PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CISOMPET
DESA SUKAMUKTI
Jl. Janggayani No 2004 Kp. Hegarmanah RT. 02/02 Desa Sukamukti Cisompet Garut
44174

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAMAT RAHMAT

Jabatan Kepala Desa Sukamukti
Nama Pemerintah Desa : Pemerintah Desa Sukamukti
Alamat/Jalan Jl. Janggayani No 20045
Desa/Kelurahan : Sukamukti
Kecamatan Cisompet
Kabupaten/Kota : Garut
Provinsi Jawa Barat
Kode Pos : 44174
No. Telp/HP 081318493406
:

:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggung
jawab penuh atas kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan
terkait pengusulan, penyaluran dan penggunaan serta pertanggungjawaban
bantuan.
Apabila di kemudian hari, dokumen yang diberikan tidak benar dan tidak
absah, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian Negara
dan/atau diproses hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan dan
penuh rasa tanggungjawab.

Sukamukti, 1 Maret 2021

Kepala Desa Sukamukti,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CISOMPET
DESA SUKAMUKTI
Jl. Janggayani No 2004 Kp. Hegarmanah RT. 02/02 Desa Sukamukti Cisompet Garut
44174

MAMAT RAHMAT

Nomor : 147/35/DS/2021 Kepada :

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Deputi Bidang Peningkatan
Perihal : Permohonan Bantuan Sarana Prestasi Olahraga
Prasarana Olahraga Bola Voli di
Jalan Gerbang Pemuda Nomor 3,
Senayan, Jakarta Pusat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAMAT RAHMAT

Jabatan : Kepala Desa Sukamukti
Alamat : Jl. JANGGAYANI No. 2004 Rt. 02/02
Kecamatan Cisompet – Kab. Garut 44174
Dalam rangka mendukung peningkatan sarana prasarana olah raga di Desa
Kami, bersama ini Kami mengajukan usulan Bantuan Sarana Prasarana Olahraga
Tahun 2022 kepada Bapak Menteri Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Usulan Bantuan
2. Surat Rekomendasi dari DPRD II Kabupaten Garut
Atas perhatian Bapak Menteri, Kami ucapkan terima kasih.

Sukamukti, 1 Maret 2021

Kepala Desa Sukamukti,

MAMAT RAHMAT
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CISOMPET
DESA SUKAMUKTI
Jl. Janggayani No 2004 Kp. Hegarmanah RT. 02/02 Desa Sukamukti Cisompet Garut
44174

SURAT KESANGGUPAN PENYELESAIAN PEKERJAAN BANTUAN

PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA OLAHRAGA TAHUN 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAMAT RAHMAT

Jabatan Kepala Desa Sukamukti
Nama Pemerintah Desa : Pemerintah Desa Sukamukti
Alamat/Jalan Jl. Janggayani No 2004
Desa/Kelurahan : Sukamukti
Kecamatan Cisompet
Kabupaten/Kota Garut
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos 44174
No. Telp/HP : 081318493406

:
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab

penuh atas :
1. Penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan Bantuan Prasarana Olahraga Tahun
2022;
2. Dokumentasi dan penyimpanan dokumen dan pelaksanaan serta penggunaan
bantuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CISOMPET
DESA SUKAMUKTI
Jl. Janggayani No 2004 Kp. Hegarmanah RT. 02/02 Desa Sukamukti Cisompet Garut
44174
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan
kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi mengembalikan kerugian
Negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan dan
penuh rasa tanggungjawab.

Sukamukti, 1 Maret 2021

Kepala Desa Sukamukti,

Materai Rp. 6.000

MAMAT RAHMAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENIADAKAN DAN/ATAU

MENGALIHFUNGSIKAN PRASARANA OLAHRAGA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAMAT RAHMAT

Jabatan Kepala Desa Sukamukti
Nama Pemerintah Desa : Pemerintah Desa Sukamukti
Alamat/Jalan Jl. Janggayani No. 2004
Desa/Kelurahan : Sukamukti
Kecamatan Cisompet
Kabupaten/Kota : Garut
Provinsi Jawa Barat
Kode Pos : 44174
No. Telp/HP 081318493406
:

:
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CISOMPET
DESA SUKAMUKTI
Jl. Janggayani No 2004 Kp. Hegarmanah RT. 02/02 Desa Sukamukti Cisompet Garut
44174

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggung

jawab penuh atas Tidak Meniadakan dan/atau Mengalihfungsikan Prasarana
Olahraga.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan
kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi mengembalikan kerugian
Negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan dan
penuh rasa tanggungjawab.

Sukamukti, 1 Maret 2021

Kepala Desa Sukamukti,

MAMAT RAHMAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN / KESEDIAAN MEMELIHARA

PRASARANA OLAHRAGA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAMAT RAHMAT

Jabatan Kepala Desa Sukamukti
Nama Pemerintah Desa : Pemerintah Desa Sukamukti
Alamat/Jalan Jl. Janggayani No. 2004
Desa/Kelurahan : Sukamukti
Kecamatan Cisompet
Kabupaten/Kota : Garut
Provinsi Jawa Barat
Kode Pos : 44174
No. Telp/HP 081318493406
:
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CISOMPET
DESA SUKAMUKTI
Jl. Janggayani No 2004 Kp. Hegarmanah RT. 02/02 Desa Sukamukti Cisompet Garut
44174

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggung

jawab penuh atas Kesanggupan/Kesediaan Memelihara Prasarana Olahraga.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan
kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi mengembalikan kerugian
Negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan
danpenuh rasa tanggungjawab.

Sukamukti, 1 Maret 2021

Kepala Desa Sukamukti,

MAMAT RAHMAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAMAT RAHMAT

Jabatan Kepala Desa Sukamukti
Nama Pemerintah Desa : Pemerintah Desa Sukamukti
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CISOMPET
DESA SUKAMUKTI
Jl. Janggayani No 2004 Kp. Hegarmanah RT. 02/02 Desa Sukamukti Cisompet Garut
44174
Alamat/Jalan Jl. Janggayani No. 2004
Desa/Kelurahan : Sukamukti
Kecamatan Cisompet
Kabupaten/Kota : Garut
Provinsi Jawa Barat
Kode Pos : 44183
No. Telp/HP 081318493406
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggung

jawab penuh atas Kesanggupan/Kesediaan Memelihara Prasarana Olahraga.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan
kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi mengembalikan kerugian
Negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan
danpenuh rasa tanggungjawab.

Sukamukti, 1 Maret 2021

Kepala Desa Sukamukti,

MAMAT RAHMAT
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CISOMPET
DESA SUKAMUKTI
Jl. Janggayani No 2004 Kp. Hegarmanah RT. 02/02 Desa Sukamukti Cisompet Garut
44174

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAMAT RAHMAT

Jabatan : Kepala Desa Sukamukti
Alamat : Jl. Janggayani No 2004 Kp. Hegarmanah Rt. 02/02
Kecamatan Cisompet - Kabupaten Garut - Jawa Barat

Dalam rangka pekerjaan Bantuan Prasarana Olahraga Tahun 2022, pada

Satuan Kerja Deputi Bidang Peningkatan Prestasi Olahraga, kementrian Pemuda
dan Olahraga, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses penyaluran bantuan ini;
3. Tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada siapapun yang
terkait dengan Bantuan Prasarana Olahraga Tahun 2021;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Sukamukti, 1 Maret 2021

Kepala Desa Sukamukti,

Materai Rp. 6.000

MAMAT RAHMAT