NOREG

2022022 F-1.03
1_103 FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK
NOMOR : SKPWNI/..../......../....
1. Nomor Kartu Keluarga
2. NIK Pemohon
3. Nama Lengkap

Tlp :
Email :

DATA KEPINDAHAN
3.Keamana
1. Pekerjaan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah n
2. Pendidikan 4.Kesehatan 6. Keluarga ………………………
R
T RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan
d. Provinsi
Kode Pos
3. Jenis Kepindahan
1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbagian Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK

Petugas
, Pemohon

........................................... ...........................................