Tanggal :

SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Ahli waris yang sah dari Almarhum
……………………………… Meninggal dunia pada hari ………………. Tanggal …………………. di ………………………………….
berdasarkan surat kematian penduduk No ………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan Almarhum adalah sebagai berikut :

1. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-1)

Alamat : ……………………………………………………..(NIK/TTL) ……………………………………………………………….....
2. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-2)
Alamat : ……………………………………………………..(NIK/TTL) ……………………………………………………………….....
3. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-3)
Alamat : ………………………………………………………(NIK/TTL)…………………………………………………………………..
4. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-4)
Alamat : ……………………………………………………..(NIK/TTL) ……………………………………………………………….....
5. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-5)
Alamat : ……………………………………………………..(NIK/TTL) ……………………………………………………………….....
6. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-6)
Alamat : ……………………………………………………..(NIK/TTL) ……………………………………………………………….....
7. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-7)
Alamat : ……………………………………………………..(NIK/TTL) ……………………………………………………………….....

Memberi kuasa kepada …………..Untuk menihilkan rekening simpanan……….Nomor Rekening

…………………….. Atas Nama ………………… Rp ………………………..
(…………………………………………………………………………………………………) di Bank Rakyat Indonesia
Unit………………………………………Kanca Jombang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, Oktober 2021

Yang menyatakan

Yang diberi kuasa 1. …………………….. (1) ……………………..

2. …………………….. (2) ……………………..

3. …………………….. (3) ……………………..

4. …………………….. (4) ……………………..

5. …………………….. (5) ……………………..

6. …………………….. (6) ……………………..

( ) 7. …………………….. (7) ……………………..

Mengetahui :
Kepala Desa

KAISAR ASADI
 Tanggal :

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Ahli waris yang sah dari Almarhum
……………………………… Meninggal dunia pada hari ………………. Tanggal …………………. di ………………………………….
berdasarkan surat kematian penduduk No ………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan Almarhum adalah sebagai berikut :

1. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-1)

Alamat : ……………………………………………………(NIK/TTL)……………………………………………………………………
2. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-2)
Alamat : ……………………………………………………(NIK/TTL)……………………………………………………………………
3. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-3)
Alamat : ……………………………………………………(NIK/TTL)……………………………………………………………………
4. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-4)
Alamat : ……………………………………………………(NIK/TTL)……………………………………………………………………
5. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-5)
Alamat : ……………………………………………………(NIK/TTL)……………………………………………………………………
6. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-6)
Alamat : ……………………………………………………(NIK/TTL)……………………………………………………………………
7. Nama : ……………………………………………………. (anak ke-1)
Alamat : ……………………………………………………(NIK/TTL)……………………………………………………………………

Memberi kuasa kepada ……………. Untuk menihilkan rekening simpanan……….Nomor Rekening

…………………….. Atas Nama ………………… Rp ………………………..
(…………………………………………………………………………………………………) di Bank Rakyat Indonesia
Unit………………………………………Kanca Jombang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, Oktober 2021

Yang menyatakan

1. …………………….. (1) ……………………..

2. …………………….. (2) ……………………..

3. …………………….. (3) ……………………..

4. …………………….. (4) ……………………..

5. …………………….. (5) ……………………..

6. …………………….. (6) ……………………..

7. …………………….. (7) ……………………..

Mengetahui :
Camat Kepala Desa
( ………………………………………. ) KAISAR ASADI