SKRINING PENYAKIT TIDAK MENULAR

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

1. RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR

N NAMA PENYAKIT YA TIDAK

O
1 HIPERTENSI ( DARAH TINGGI)

2 DIABETES ( KENCING MANIS)

3 ASMA

4 JANTUNG

5 STROKE

6 KOLESTEROL

2. FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

NO FAKTOR RESIKO YA TIDAK

1 MEROKOK

2 MINUM ALKOHOL

3 KURANG OLAH RAGA ( 30 menit/ Hari)

4 KURANG MAKAN BUAH DAN SAYUR 5

PORSI /HARI ( 3 porsi sayur/hari dan
2 potong buah /hari

3. PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

NO PENGUKURAN HASIL PENGUKURAN

1 BERAT BADAN

2 TINGGI BADAN

3 LINGKAR PERUT

4 TEKANAN DARAH

5 KADAR GULA DARAH