Jalan Warung Sila RT 006 RW 04 Gudang Baru, Ciganjur, Jagakarsa,

Jakarta Selatan, Telp. : 021-7863408, 021-78880852, Fax : 021-7874612

FORMULIR PERMOHONAN CUTI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Unit :

Ingin mengajukan permohonan cuti selama ……………………………………………..…(……..………………………..) hari

Sejak tanggal …………………………………………………….. s/d tanggal ………………………..……………………………………..

Sehubungan dengan ………………………………………………………………………………………………………………………………

Pengganti selama cuti
Alamat dan nomor telephone yang dapat dihubungi selama saya cuti :
Alamat :

No. Telp / HP :

Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Jakarta,……………………………….
Pemohon, Menyetujui, Mengetahui,

(…………………..) ( Ka Unit/Manajer ) ( Direktur/Dirut )

Diisi Oleh Bagian HRD

Sudah/Belum memiliki Hak Cuti
Bila Sudah :
Tahun Hak Cuti Terpakai Sisa Cuti Diambil Sisa Paraf Keteranga
n

Form SDM RSU ANDHIKA 012

Rev. 00