KUESIONER PENELITIAN

“HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TEKANAN DARAH

PADA LANSIA PENDERITA HIPERTENSI DI PUSKESMAS
SINDANGKASIH KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2021”

No. Responden : ……. (diisi oleh peneliti)

A. Idntitas Responden
1. Nama (Inisial) :
2. Umur : tahun
3. Suku :
4. Jelis Kelamin : Laki-laki Perempuan
5. Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D3/S1
6. Rumah yang lansia tempati sekarang adalah…
a. Rumah sendiri
b. Rumah anak
c. Rumah cucu
d. Lainnya, sebutkan
7. Siapakah orang yang paling dekat dengan bapak/ibu?
a. Suami/istri
b. Anak
c. Menantu
d. Cucu
e. Lainnya, sebutk
8. Apakah tekanan darah bapak/ibu lebih dari 140/90 mmHg?
Ya Tidak
 B. Dukungan Keluarga (diisi oleh lansia)
Jawablah pertanyaan beriku dengan tanda check list (√) sesuai yang
dilakukan oleh keluarga.

Selalu : Jika pertanyaan tersebut selalu dikatakan oleh keluarga

Sering : Jika pertanyaan tersebut serig dikatakan oleh keluarga

Jarang : Jika pertanyaan tersebut jarang dikatakan oleh keluarga

Tidak pernah : Jika pertanyaan tersebut tidak pernah dikatakan oleh keluarga

No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak

pernah
Dukungan Penghargaan
1. Keluarga mendengarkan saran yang
diberikan bapak/ibu ?
2. Keluaga menerima bapak/ibu dengan
segala keterbatasan ?
3. Keluarga mengajak bapak/ibu apabila
ada acara keluarga diluar rumah ?
Dukungan Instrumental
4. Keluarga meluangkan waktu untuk
mendengarka keluh kesah yang ingin
disampaikan bapak/ibu ?
5. Keluarga menemani olahraga ?
6. Keluarga mempersiapkan dana khusus
untuk biaya berobat bapak/ibu ?
7. Keluarga membawa bapak/ibu unuk
berobat ?
Dukungan Informasi
8. Keluarga menjelaskan keppada
 bapak/ibu tentang pentingnya
melakukan control tekanan darah secara
teratur ?
9. Keluarga menjelaskan tentang
pentingnya minm obat secara teratur ?
10. Keluarga menjelaskan tentang bahaya
minum kopi bagi penderita hipertensi ?
11. Keluarga menjelaskan kepada lansia
tentag pentingnya sayur bagi kesehatan
lansia hipertensi ?
Dukungan Emosional
12. Keluarga merawat bapak/ibu dengan
penuh kasih saying ?
13. Keluarga mau membantu bapak/ibu
dengan tulus dan iklas ?
14. Keluarga sering menanyakn keluhan
yang bapak/ibu rasakan ?
15. Keluarga mengetahui jadwal
pemeriksaan kesehatan bapak/ibu ?