I.

Berangkat dari : Korwil pagelaran

(tempat kedudukan)
Ke :1
Pada tanggal : 27/10/2021

P A M U J I,S.Pd.M.Pd
Pembina Tk.I
NIP. 19680416 199201 1 001

II. Tiba di : Dinas Pendidikan Kab. MalangBerangkat dari :

Pada tanggal : 16/12/2021 (tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

……………………………………..

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (tempat kedudukan)
Ke : Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di : Korwil Pagelaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal singkatnya.
: 16/11/2021

P A M U J I,S.Pd.M.Pd
Pembina Tk.I
NIP. 19680416 199201 1 001

V Catatan lain- lain :

.

V Perhatian :
I.
Pejabat yang Berwenang dan Pejabat/Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh Negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud.