Lampiran 18

FORMULIR PERMOHONAN ALIH KREDIT

DARI PERGURUAN TINGGI LAIN

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi Lain

Lamp : berkas

Yth. Dekan Fakultas

Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe. Telp. 7490941, pes.1340, 1339, Fax. 021-7490158
Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tamara Carolin Fitrisia

NIM : 042734612

Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 22 November 1998

Alamat : Jl. Pemuda No 25, RT/RW:02, Sumbersari
Wonosari, Kabupaten Malang
Kode Pos : 65161
No. Telepon :- /HP. 083834569842

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialihkreditkan

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal)
dan distempel pada setiap lembar.***)
3. Fotocopy ijazah/surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah
dilegalisasi. *)
4. Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi. *)

5. Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi. *)

6. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke system SKS dan nilai berupa
huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka).
7. Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.
8. Surat Pengangkatan menjadi guru, untuk yang masuk ke Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan.

Pemeriksa Yang Mengajukan

……………….. Tamara Carolin Fitrisia

Keterangan : Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum
disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat.
***) Coret yang tidak perlu