CONFIDENTIAL

PT YONG KURNIAWAN AKSELERA

FORM APLIKASI KARYAWAN

Employee Application Form Pas Foto
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. 3x4
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter )

I. DATA DIRI (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap (Full Name)

Tempat / Tgl & thn Lahir

(Place & Date of Birth)

Alamat sekarang & Kode Pos

(Permanent Address)

Telepon & HP (Phone)

Alamat E-mail (E-mail Address)

Alamat Tinggal Orang Tua& Kode

Pos (Parents Permanent Address)

Agama (Religion)

No KTP/SIM/Passport (ID/Driving Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu / please choose one)
License/Passport Number)

Kewarganegaraan Hobby/Minat (Hobby) :

(Nationality)
(pilih salah satu / please choose one)

□ Belum menikah /single

Status Pernikahan (Marital
Status)
□ Menikah/ married sejak tanggal ..........................

□ Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

1
 CONFIDENTIAL

PT YONG KURNIAWAN AKSELERA

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN (Occupation)

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education)

Suami / Istri (Spouse)

Anak ke 1(Children)

Anak ke 2 (Children)

Anak ke 3 (Children)

Anak ke 4 (Children)

Anak ke 5 (Children)

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):

Nama (Name) : Hubungan dengan Anda (Relationship) :

.

Alamat :
(Adress)

Telp (Phone Number) : .

Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father)

Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)

Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi (please mention your contact person)

1
 CONFIDENTIAL

PT YONG KURNIAWAN AKSELERA

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F (Address) (Phone No) (Relationship) (Occupation)
)
Keluarga 1
(Family 1)
Keluarga 2
(Family 2)
Keluarga 3
(Family 3)
Teman 1
(Friend 1)
Teman 2
(Friend 2)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERINGKAT
PERIODE (Period) JURUSAN (Major)
(Level of Education) (Institution) (Grade)

Sekolah Dasar (Elementary School)

Sekolah Menengah Pertama
(Junior High School)
Sekolah Menengah Atas (High
School)

Diploma (Diplome)

Universitas (University)

Master (Master Degree)

Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut (Please describe why do choose your major) :

1
 CONFIDENTIAL

PT YONG KURNIAWAN AKSELERA

IV. PENGALAMAN ORGANISASI/ORGANIZATIONAL EXPERIENCE

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT

(Organization) (Title in Organization) (Period)

V. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/TRAINING & COURSES EXPERIENCE

NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

(Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)
NO
1
2
3

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang) / LANGUAGE(excellent,good,poor)

NO JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Written)
1
2

VII. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company

Address)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

1
 CONFIDENTIAL

PT YONG KURNIAWAN AKSELERA

Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company

Address)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company

Address)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir (Please describe duties and
responsibilities in your current or last position):

Apa 3 keunggulan Anda yang dapat Anda berikan bagi Perusahaan ini? (Please describe 3 of your strengths that can maximize
your contribution for this company?)

Jelaskan 3 kelemahan Anda yang perlu diperbaiki? (Please describe 3 of your weaknesses that need to be improved?)

Jelaskan mengapa Anda ingin bergabung dengan YK? (Please describe why you want to join YK?)

1
 CONFIDENTIAL

PT YONG KURNIAWAN AKSELERA

VIII. LAIN-LAIN/OTHERS

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

(QUESTION) (YES) (NO) (REMARKS)
1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan &
sebagai apa? (Have you previously applied to this company / group? If
so when & what position?)
2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa?
(Are you also aply to other company? If yes please mention the
company & in what position?)
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda
saat ini? (Are you under any contract agreement with other company ?)
4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa?
(Do you have any part time job?Please specify the name of the
company & position held?)
5 Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan
anda sebelumnya? (Do you have any objection if we contact your
previous employer for background checking?)
6 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group /
perusahaan ini? Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you
have any acquintance or relative employed by our company or group?
Please mention your relationship)
7 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di industri
rokok dan distribusi rokok atau sejenis? Sebutkan nama, nama
perusahaan, jabatan dan hubungan dengan anda (Do you have any
acquintance or relative employed by other ciggarette company or
group? Please mention your relationship)
8 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan
yang intensif? Bila ya, kapan dan sebutkan penyakitnya (Have you ever
got serious illness or take intensive care? If yes please mention the
time and kind of illness)
9 Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan apa
akibat yang anda rasakan sekarang?(Have you ever got accident or
surgeries? If yes, when have you had it? Is it affect to your health
condition right now?)
10 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bilamana,
dimana dan untuk tujuan apa? (Have you ever undergone psychological
examination before? If so, when, where, for what purpose?)
11 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu?
(Have you ever been involved in any administrative civil or criminal
case?)
12 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? (If you accepted
by this company do you agree to out of Jakarta assignment?)
13 Apakah anda bersedia lembur? (Are you willing to work overtime? If
no, why?)
14 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (If you accepted by
this company when can you start to work?)
15 Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary)

16 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di

atas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya Jakarta............................

1
 CONFIDENTIAL

PT YONG KURNIAWAN AKSELERA

bertanggung jawab penuh atas akibatnya (Thereby certify the

information given above is true & if under any circumstances any
misreprensentation of omission of information is tound, I understand
that I shall fully be held responsible) (Pelamar/Applicant)