SURAT PERSETUJUAN BERSEDIA DI VAKSIN COVID-19

Saya Yang Brtanda Tangan di Bawah ini

Nama : FAUZAN
Tempat/ tgl Lahir/ Umur : LHOKSEMAWE. 01-05-1981 / 40 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Nomor HP : 0822 1131 9506
Alamat : Jln. SM RAJA Lr. Delima 2 no.1. Lampulo Banda Aceh

Bahwa Saya Selaku orang Tua/ Wali Siswa/ i dari :

Nama : ALIFAH AUREL AZZAHRA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kelas : 7.3
Nomor HP : 0822 6719 3824
Hubungan Keluarga Dengan
Siswa : Anak Kandung

Alamat : Jln. SM RAJA Lr. Delima 2 no.1. Lampulo Banda Aceh

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa Saya Selaku Orang Tua/ Wali Dari Siswa/i Yang Namanya
Tersebut diatas SETUJU* Anak Saya Untuk Di Vaksin COVID-19 Oleh Tenaga KesehatanYang difasilitasi
Oleh Tim satgas COVID-19 Kecematan Kuta Alam Banda Aceh , Dalam Rangka Mendukung Kegiatan
Proses Belajar Mengajar Secara Tatap Muka di MTsN 1 Banda Aceh

Demikian Surat Pernyataan ini Saya Buat Dengan Sebenarnya Dan Dengan Penuh Rasa Tanggung Jawab
Tampa Paksaan Dari Pihak Manapun .

Banda Aceh, 24 sep-2021

FAUZAN