KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

JURUSAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMPUTER
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 280, Buketrata – Lhokseumawe, 24301 PO.BOX 90
Telepon: (0645) 42670, 42785 Fax: 42785 Ext. 9
Laman: www.pnl.ac.id

SURAT KETERANGAN IZIN

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Dosen Pengajar
Di, -
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putri Ariza Ardani
Nim : 2020903430037
Prodi : TRKJ
Kelas : 2A TRKJ

Dengan ini mohon IZIN untuk tidak mengikuti mata kuliah pada tanggal 07 Desember 2021
karena :
_____Dalam keadaan sakit ( demam) ___

Demikian surat permohonan IZIN ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksi/tindakan
yang akan diambil oleh Politeknik Negeri Lhokseumawe.
Mengetahui : Lhokseumawe, 07 Desember 2021
PA/WALI/ORTU

Putri Ariza Ardani

Ardhavi Wahyuni
(_________________________) (_________________________)
Nip. Nim. 2020903430037

NOTE :
- SURAT IZIN BERLAKU 1 HARI
- LAMPIRKAN SURAT DOKTER JIKA SAKIT
082338915490
- CANTUMKAN NO.HP WALI./ORTU (_________________________)