KEMENTRIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

FRATERNITY OF BIDIKMISI AND KIP-KULIAH STUDENTS (FRADIKSI)
Sekretariat: Perum Graha Kencana Blok MM No. 07 Larangan Tokol, Pamekasan
Email: fradiksi.iainmadura@gmail.com Hp: 085230397209

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Orang tua dari :

Nama :

Prodi :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan Training

New Members of KIP-Kuliah Students yang diselenggarakan oleh Fraternity of Bidikmisi and

KIP-Kuliah Students (Fradiksi) Institut Agama Islam Negeri Madura sejak tanggal 21 Desember

2021 hingga 24 Desember 2021 di Yayasan Sosial dan Pendidikan Islam Miftahul Ulum, Babato

Barat, Kertagena Tengah, Kadur, Pamekasan.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pamekasan, 14 Desember 2021

Orang Tua/Wali

________________________