1 | Page

PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM RUJUKAN PASIEN ALODOKTER

No Perjanjian : 1020/PKPRP/LGL/STS-ASSYIFATGR/2021

Perjanjian Kerjasama Program Rujukan Pasien Alodokter ini untuk selanjutnya disebut
dengan (“Perjanjian”) dibuat dan ditandatangani, pada hari Kamis tanggal 29 Juli 2021, oleh
dan antara:

I. PT Sumo Teknologi Solusi, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum
Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Noble House Lt. 21, Jalan Ide Anak Agung
Gde Agung Kav. E4 No. 2 RT 05 RW 02, Kuningan, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia,
dalam hal ini diwakili oleh Suci Arum Sari, bertindak selaku Presiden Direktur, dari dan
oleh karena itu, sah mewakili untuk dan atas nama PT. Sumo Teknologi Solusi, untuk
selanjutnya disebut ”Alodokter”dan;

II. Rumah Sakit Ibu dan Anak Assyifa suatu perseroan terbatas terbuka yang didirikan
berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Jl Paus Raya No.1
Perumnas Karawaci Baru Kota Tangerang, yang mengelola rumah sakit yang bernama dr.
Yulitha Firdaus yang beralamat di Jl Paus Raya No.1 Perumnas Karawaci Baru Kota
Tangerang, memiliki nomor NPWP 01.477.708.0-402.000, bertindak selaku Direktur, dari

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
2 | Page

dan oleh karena itu, sah mewakili untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak
Assyifa, untuk selanjutnya disebut ”Rumah Sakit”.

Alodokter dan Rumah Sakit secara sendiri - sendiri selanjutnya disebut Pihak dan secara
bersama - sama selanjutnya disebut Para Pihak.

Bahwa Para Pihak dalam kedudukannya sebagaimana disebut di atas menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa Rumah Sakit adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang usaha
pelayanan dan penyelenggaraan fasilitas kesehatan yang berbentuk Rumah Sakit.
2. Bahwa Alodokter adalah Perusahaan yang bergerak dalam bidang kesehatan yang
memilik platform digital yang berbentuk website yaitu www.alodokter.com dan
berbentuk aplikasi yang bernama Alodokter.
3. Bahwa Alodokter melaksanakan pekerjaan yaitu merujuk pasien yang membutuhkan
pelayanan kesehatan yang dimiliki oleh Rumah Sakit.

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
3 | Page

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
4 | Page

PASAL 1
DEFENISI

1. Pasien Rujukan (referred patient) adalah pasien yang menggunakan layanan

kesehatan Alodokter dimana pasien rujukan membutuhkan pelayanan kesehatan
dari Rumah Sakit.

2. Surat Konfirmasi adalah surat yang dikirimkan Alodokter kepada Rumah Sakit yang
berisi informasi tentang biodata pasien rujukan yang dirujuk.

3. Referral Fee adalah fee yang dibayarkan Rumah Sakit kepada Alodokter atas pasien
yang dirujuk ke Rumah Sakit.

PASAL 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal penandatanganan Perjanjian sampai

dengan salah satu pihak memberitahu untuk tidak memperbarui Perjanjian
setidaknya sembilan puluh (90) hari sebelum tanggal efektif berakhirnya Perjanjian.

2. Para Pihak maupun salah satu Pihak dapat mengajukan pengakhiran Perjanjian
dalam hal tidak dipenuhinya salah satu dan atau seluruh ketentuan dibawah ini:

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
5 | Page

a. Terdapat pernyataan atau jaminan didalam Perjanjian ini yang terbukti tidak
benar atau salah ketika dibuat; atau
b. Salah satu Pihak lalai atau melakukan pelanggaran atas salah satu atau beberapa
ketentuan dari Perjanjian ini (termasuk pelanggaran atas pernyataan atau
jaminan salah satu pihak, dan tidak mampu untuk memperbaiki pelanggaran
tersebut (apabila dimungkinkan untuk dapat diperbaiki) dalam jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kerja setelah tanggal pemberitahuan pelanggaran tertulis dari
Pihak lainnya; atau
c. Salah satu Pihak dicabut izin usahanya, dilikuidasi atau karena alasan apapun
tidak dapat menjalankan usahanya secara sebagian atau keseluruhan, atau
menjadi insolven atau pailit atau permintaan, tuntutan atau gugatan untuk
dinyatakan insolven, penundaan pembayaran hutang atau pailit diajukan
terhadap Pihak tersebut baik oleh Pihak tersebut sendiri maupun oleh
krediturnya; atau
d. Adanya peraturan perundang – undangan di kemudian hari yang bersifat
memaksa yang menyebabkan salah satu Pihak tidak dapat meneruskan
kerjasama dengan Pihak lainnya berdasarkan perjanjian ini, maka perjanjian ini
dapat diakhiri dengan menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada
Pihak lainnya dengan menyampaikan tanggal efektif pengakhiran perjanjian
yang dikehendaki.

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
6 | Page

3. Pemberitahuan pengakhiran sebagaimana disebutkan dalam ayat (2) Pasal ini wajib
diserahkan selambat - lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal efektif
pengakhiran yang dikehendaki.

4. Apabila pada saat Perjanjian ini berakhir masih terdapat hak - hak dan kewajiban –
kewajiban yang telah timbul dan belum di laksanakan atau dipenuhi oleh Para Pihak
sampai perjanjian ini berakhir, maka hak dan kewajiban Para Pihak tersebut wajib
dipenuhi atau diselesaikan oleh Para Pihak.

5. Untuk pengakhiran Perjanjian, Para Pihak dengan ini sepakat untuk melepaskan
berlakunya ketentuan - ketentuan yang dimaksudkan dalam Pasal 1266 Kitab
Undang - Undang Hukum Perdata Indonesia sepanjang diperlukannya suatu putusan
pengadilan untuk mengakhiri suatu Perjanjian.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN ALODOKTER

Hak Alodokter

Mendapatkan pembayaran Referral fee dari Rumah Sakit yang besarannya sesuai dengan
ketentuan Pasal 6 ayat 1 Perjanjian ini.

Kewajiban Alodokter

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
7 | Page

1. Menampilkan profil Rumah Sakit di website dan aplikasi Alodokter.

2. Membantu pasien rujukan yang membutuhkan pelayanan kesehatan dari Rumah
Sakit.
3. Mengirimkan Surat Konfirmasi kepada Rumah Sakit sesuai lampiran 1 Perjanjian ini.
4. Mengirimkan laporan rekapitulasi yang berisi jumlah pasien rujukan sebagai dasar
pembayaran biaya jasa rujukan (referral fee) kepada Rumah Sakit selambat –
lambatnya setiap tanggal 5 (lima) di awal Bulan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN RUMAH SAKIT

Kewajiban Rumah Sakit

1. Memberikan laporan rekapitulasi pasien rujukan sesuai Lampiran 2 di dalam

Perjanjian ini.

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
8 | Page

2. Mengkonfirmasikan laporan rekapitulasi jumlah pasien rujukan kepada Alodokter

selambat - lambatnya setiap tanggal 20 bulan berjalan.
3. Membayar Referral fee kepada Alodokter yang besarannya sesuai dengan ketentuan
Pasal 6 ayat 1 Perjanjian ini.

Hak Rumah Sakit

1. Mendapatkan profil rumah sakit yang akan ditampilkan di website dan aplikasi
Alodokter.
2. Menerima pasien rujukan yang membutuhkan pelayanan kesehatan dari Alodokter.

3. Menerima laporan setiap bulan yang berisi daftar nama pasien rujukan yang dirujuk
Alodokter.

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
9 | Page

PASAL 5
EKSKLUSIVITAS

1. Rumah Sakit hanya akan menggunakan Alodokter untuk layanan kerjasama booking
platform dan rujukan pasien komersial.
2. Untuk setiap promosi digital / digital activation, Rumah Sakit akan berkolaborasi /
bekerjasama dengan platform Alodokter

3. Rumah Sakit diperbolehkan mengembangkan dan menggunakan platform digital

yang dimilikinya termasuk web, aplikasi, dan media sosial.

PASAL 6
REFERRAL FEE DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
10 | Page

1. Rumah Sakit akan memberikan referral fee kepada Alodokter sebesar Rp 40.000
(empat puluh ribu) Rupiah untuk setiap pasien yang dirujuk Alodokter dan ditandai
dengan Surat Pengantar Rujukan dari Alodokter. Fee ini juga termasuk PCR.
2. Khusus untuk pasien Rapid Test Antigen, biaya referral fee Rp. 25.000 (dua puluh
lima ribu rupiah).
3. Biaya referral fee belum termasuk PPN.
4. Alodokter akan menerbitkan invoice kepada Rumah Sakit setiap akhir bulan.
5. Rumah Sakit akan membayar Referral Fee kepada Alodokter dalam 20 hari calender
setelah Rumah Sakit menerima invoice secara lengkap dan benar dari Alodokter.
4. Pembayaran atas referral fee oleh Rumah Sakit kepada Alodokter akan dilakukan
dengan cara bank transfer ke rekening sebagai berikut:

Nama Bank : Bank Mandiri

Cabang Bank : KCP Jakarta Kuningan City
Nomor Rekening : 102.00.1111117.3
Pemilik Rekening : PT. Sumo Teknologi Solusi

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
11 | Page

PASAL 7
KORESPONDENSI

1. Seluruh pemberitahuan, permintaan atau jenis komunikasi lainnya berdasarkan

Perjanjian ini harus dilakukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa
Inggis melalui pos tercatat, faksimili, surat eletronik (e-mail) atau kurir, dengan biaya
pengiriman ditanggung sepenuhnya oleh Pihak yang bersangkutan dan dikirimkan ke
alamat-alamat di bawah ini:

Dalam hal Alodokter: Dalam hal Rumah Sakit:

PT. SUMO TEKNOLOGI SOLUSI
Noble House Lt. 21, Jl. Ide anak Agung
Gde Agung Kav. E4 No.2 RT 05 RW 02
Kuningan – Jakarta Selatan 12950
Contact Person : Agustin Gunawan
Position : VP Partnerships
Nomor Telepon: (021) 2598 1930
Hp : 08176536873
Alamat email :
agustin@alodokter.com
RSIA Assyifa
Marketing
Contact Person : Firas Firdaus Ramadhan
Nomor Telepon : 0812-1900-0052
Alamat email : assyifamarketing@gmail.com
Fronliner Head
Contact Person : 021-5512296
Nomor Telepon : 021-5512296
Alamat email : assyifamarketing@gmail.com

Dr Ruth
Email : ruth@alodokter.com

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
12 | Page

HOTLINE
Telp : (021) 80625508
HP/WA: 081219471158 Finance:
Email : medicalsupport@alodokter.com Contact Person : Ega Yulianti
  Nomor Telepon : 021-5512296
TelesalesManager:   Alamat email : assyifamarketing@gmail.com
Arief.Prasetya@alodokter.com
 

2. Pemberitahuan-pemberitahuan harus dianggap telah diterima pada Hari Kerja yang

sama apabila dikirimkan langsung kepada penerima yang sah atau dalam hal
pengiriman melalui faksimili dikirimkan pada bukti laporan transmisinya atau surat
elektronik, dengan memberitahukan tanggal pengiriman melalui surat elektronik,
atau dalam hal pengiriman lewat pos, pada 5 (lima) Hari Kerja sejak tanggal
pengiriman.

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
13 | Page

3. Masing-masing Pihak dapat mengubah alamat atau nomor telepon dengan

pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Pihak lainnya.

PASAL 8
KERAHASIAAN DATA

1. Rumah Sakit sepakat bahwa setiap data yang dikirimkan oleh Alodokter selanjutnya
akan menjadi milik Alodokter kecuali dokumen – dokumen informasi medis atau
resume medis pasien rujukan yang tidak dapat dimiliki atau diakses oleh Alodokter
tanpa adannya kuasa dari pasien terkait.

2. Para Pihak mengakui bahwa oleh karena hubungan mereka, baik Aldokter dan
Rumah Sakit mungkin memiliki akses ke produk tertentu dan bahan-bahan informasi
yang berkaitan dengan bisnis bagian lain, yang mungkin termasuk rencana bisnis,
pelanggan, perangkat lunak teknologi, pemasaran dan rencana yang rahasia dan
besar dari nilai untuk setiap Pihak. Masing-masing dan nilai yang signifikan apabila
diungkapkan kepada Pihak Ketiga. Maka Para Pihak setuju bahwa Para Pihak tidak

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
14 | Page

menggunakan cara apapun baik untuk keuntungan sendiri maupun untuk

kepentingan Pihak lainnya informasi yang diperolehnya tersebut.

3. Masing-masing Pihak (termasuk komisaris, direktur, karyawannya) dilarang, tanpa

persetujuan tertulis dari Pihak lainnya, memberitahukan, membuka atau
memberikan informasi, keterangan dan atau yang sejenisnya mengenai Informasi
Rahasia kepada Pihak lain, kecuali:

a. Telah menjadi milik umum tanpa melanggar Perjanjian ini atau kewajiban
kerahasiaan terhadap Pemberi Informasi;
b. Diungkapkan untuk kepentingan peradilan/arbitrase/mediasi atau lembaga
pemerintah/negara yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
15 | Page

c. Diberikan kepada penasihat profesional, pemeringkat, penjamin, kreditur dan

pemegang saham pengendali dari salah satu Pihak. Pihak–pihak tersebut tetap
terikat dengan kewajiban menjaga kerahasiaan pasal ini.

4. Informasi Rahasia hanya akan digunakan untuk pelaksanaan dan tujuan dari
Perjanjian ini dan tidak akan digunakan untuk tujuan lain tanpa persetujuan tertulis
sebelumnya dari Pemberi Informasi.

5. Para Pihak setelah berakhirnya perjanjian ini tidak akan menggunakan atau
memperlihatkan informasi rahasia milik Pihak lainnya, dan semua dokumen rahasia
akan dikembalikan ke pemilik yang berhak, atau dihancurkan.

6. Ketentuan kerahasiaan dimaksud Pasal ini berlaku terus-menerus sekalipun

Perjanjian ini telah berakhir dengan sebab apapun.

PASAL 9
KEADAAN KAHAR ATAU FORCE MAJEURE

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
16 | Page

1. Apabila karena suatu keadaaan kahar (selanjutnya disebut FORCE MAJEURE), salah
satu Pihak tercegah untuk, atau tidak dapat, melaksanakan kewajibannya dalam
Perjanjian, maka FORCE MAJEURE tersebut tidak boleh menjadi alasan bagi setiap
Pihak untuk tidak memenuhi kewajibannya yang timbul sebelum terjadinya FORCE
MAJEURE. Namun demikian, Para Pihak dapat membicarakan secara musyawarah
dan menyepakati secara tertulis tentang syarat dan kondisi baru yang diberlakukan
kepada para Pihak setelah timbulnya FORCE MAJEURE tersebut dan syarat dan
kondisi tersebut akan menjadi satu kesatuan adan bagian yang tidak terpisahkan
dalam perjanjian ini.

2. Para Pihak sepakat bahwa untuk keperluan Perjanjian ini, FORCE MAJEURE diartikan
sebagai suatu kondisi yang timbul diluar kekuasaan Pihak yang mengalaminya,
termasuk tetapi tidak terbatas pada bencana alam, kebakaran, perang, embargo,
kecelakaan, permasalahan perburuhan, dan atau perubahan peraturan perundang –
undangan, yang mencegah atau menghalangi sama sekali Pihak yang mengalaminya
untuk melaksanakan kewajibannya dalam Perjanjian ini.

3. Dalam hal terjadi FORCE MAJEURE, Para Pihak menyepakati bahwa para Pihak yang
tidak mengalami FORCE MAJEURE tidak dapat mengajukan tuntutan hukum apapun

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
17 | Page

terhadap Pihak yang mengalami FORCE MAJEURE karena tidak melaksanakan

kewajibannya dalam Perjanjian ini selama berlangsungnya FORCE MAJEURE.

4. Dalam hal terjadi FORCE MAJEURE, Pihak yang mengalami FORCE MAJEURE wajib
memberitahu Pihak lainnya secara tertulis dalam jangka waktu paling lama 14
( empat belas ) hari kerja kalender terhitung sejak tanggal timbulnya FORCE
MAJEURE mengenai penangguhan pelaksanaan kewajibannya, alasan dari
penangguhan tersebut, dan perkiraan lamamnya penangguhan.

5. Pihak yang mengalami FORCE MAJEURE wajib berusaha semaksimal mungkin untuk
melaksanakan kembali kewajibannya dalam Perjanjian ini yang terhalang FORCE
MAJEURE, dan wajib untuk tetap melaksanakan kewajibannya yang lain dalam
Perjanjian ini yang tidak terhalang oleh FORCE MAJEURE.

PASAL 10
SURAT PEMBERITAHUAN DAN PERINGATAN

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
18 | Page

1. Alodokter akan mengirimkan surat pemberitahuan pertama melalui surat elektronik

(e-mail) kepada Rumah Sakit, apabila Rumah Sakit tidak memberikan respon atas
laporan rekapitulasi pasien selama empat (4) bulan sejak laporan dikirimkan oleh
Alodokter. Rumah Sakit berkewajiban untuk memberikan tanggapan atas surat
pemberitahuan selambat lambat nya tujuh (7) hari kalender sejak surat
pemberitahuan pertama diterima oleh Rumah Sakit. Alodokter akan menurunkan
peringkat rumah sakit ranking sebesar lima puluh (50)% pada platform Alodokter
apabila rumah sakit tidak memberikan tanggapan atas surat pemberitahuan pertama
tersebut.

2. Alodokter akan mengirimkan surat pemberitahuan kedua melalui surat elektronik (e-
mail) kepada Rumah Sakit, apabila Rumah Sakit tidak memberikan response atas
laporan rekapitulasi pasien selama enam (6) bulan sejak laporan dikirimkan oleh
Alodokter. Rumah Sakit berkewajiban untuk memberikan tanggapan atas surat
pemberitahuan selambat lambat nya tujuh (7) hari calender sejak surat
pemberitahuan pertama diterima oleh Rumah Sakit. Alodokter akan menurunkan
peringkat rumah sakit pada platform Alodokter sebesar lima puluh (75) %apabila
rumah sakit tidak memberikan tanggapan atas surat pemberitahuan kedua tersebut.

3. Alodokter akan mengirimkan surat pemberitahuan ketiga melalui surat elektronik (e-
mail) kepada Rumah Sakit, apabila Rumah Sakit tidak memberikan respon atas
laporan rekapitulasi pasien selama delapan (8) bulan sejak laporan dikirimkan oleh
Alodokter. Rumah Sakit berkewajiban untuk memberikan tanggapan atas surat

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
19 | Page

pemberitahuan selambat lambat nya tiga puluh (30) hari kalender sejak surat
pemberitahuan pertama diterima oleh Rumah Sakit. Apabila Rumah Sakit tidak
memberikan tanggapan maka Alodokter akan mendeaktivasi Rumah sakit dari
platform Alodokter.

PASAL 11
KETENTUAN PENGGANTI

Perjanjian ini menggantikan dan membatalkan setiap perjanjian atau kesepakatan

yang sebelumnya, baik yang dibuat secara lisan atau tertulis, di antara para Pihak
sehubungan dengan pokok materi Perjanjian ini. Dalam hal ada pertentangan antara
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dan ketentuan-ketentuan dalam
lampirannya, ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini yang akan berlaku

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
20 | Page

PASAL 12
PERUBAHAN DAN PENAMBAHAN

1. Para Pihak sepakat bahwa apabila dikemudian hari setelah tanggal

ditandatanganinya dan diberlakukannya Perjanjian ini, Para Pihak akan melakukan
perubahan, baik sebagian maupun keseluruhan atas isi Perjanjian ini, maka
diperlukan persetujuan secara tertulis dari Para Pihak.

2. Para Pihak sepakat bahwa setelah ada persetujuan tertulis dari Para Pihak, maka
semua perubahan, tambahan dan/atau pengurangan atas isi dan maksud dari
Perjanjian ini dianggap berlaku setelah ditandatanganinya perubahan Perjanjian ini
dan, merupakan satu kesatuan dan tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.

PASAL 13

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
21 | Page

PENYELESAIAN SENGKETA

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan

ketentuan-ketentuan dari Perjanjian ini, Para Pihak sepakat untuk terlebih dahulu
menyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila dalam jangka waktu 15 (lima belas) Hari Kerja penyelesaian secara
musyawarah sebagaimana tersebut pada ayat (1) pasal ini tidak menghasilkan kata
sepakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan sengketa yang timbul dari
Perjanjian ini melalui arbitrase sesuai Peraturan Badan Arbitrase National (BANI).

3. Tidak ada Pihak yang berhak untuk memulai atau mengajukan klaim terlebih dahulu
di pengadilan berkaitan dengan sengketa apapun sampai masalah ini ditentukan oleh
arbitrase sebagaimana diatur pada Pasal ini dan hanya untuk penegakan putusan
arbitrase tersebut.

4. Setiap keputusan arbiter dalam hal apapun dalam Pasal ini akan bersifat final,
mengikat dan tidak dapat dipertentangkan.

5. Arbitrase dilakukan oleh Majelis Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) arbiter. Tempat
arbitrase adalah di Jakarta, Indonesia.

PASAL 14
LAIN – LAIN

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
22 | Page

1. Lampiran-lampiran dari Perjanjian ini merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti halnya pasal-
pasal lain dari Perjanjian ini.

2. Dalam hal terdapat perbedaan (perbedaan) antara satu Lampiran dengan suatu
ketentuan dalam Perjanjian ini, maka yang berlaku adalah ketentuan-ketentuan
Perjanjian ini.

3. Apabila terdapat satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini menjadi tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan peraturan yang berlaku atau
keputusan pengadilan (“Ketentuan Tidak Berlaku”), maka Para Pihak sepakat bahwa
ketentuan-ketentuan yang lain dari Perjanjian ini tetap berlaku dan mengikat Para
Pihak. Dalam hal tersebut, Para Pihak sepakat untuk membuat ketentuan baru untuk
menggantikan Ketentuan Tidak Berlaku hanya sepanjang untuk mencapai maksud
dan tujuan dari Ketentuan Tidak Berlaku tersebut.

4. Segala ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini berlaku serta mengikat bagi
Para Pihak, pengganti-penggantinya dan/atau penerusnya.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap dengan materai
cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, pada tempat dan
tanggal sebagaimana tersebut pada awal Perjanjian ini.

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
23 | Page

PT SUMO TEKNOLOGI SOLUSI RSIA Assyifa

Suci Arum Sari dr. Yulitha Firdaus

Presiden Direktur Direktur

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
24 | Page

Lampiran 1 – Surat Konfirmasi

Berikut Surat Konfirmasi untuk jadwal konsultasi di rumah sakit rekanan kami, ...........................
Berdasarkan permintaan pasien tersebut di bawah ini:

Nama Pasien : ……………………

Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Tanggal lahir : ……………………
Domisili : ……………………
Telp/Mobile : ……………………
Nomor Referral Alodokter : ……………………
Metode Pembayaran :Cash/Asuransi / Tanggungan Perusahaan / Kombinasi

Telah mendapatkan jadwal konsultasi / tindakan …………………… di rumah sakit rekanan ALODOKTER
dengan keterangan sebagai berikut:

Konsultan : ……………………

Departmen : ……………………

Rumah Sakit : ……………………

Hari / Tanggal : ……………………

Jam Konsultasi : ……………………

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
25 | Page

Bila Anda memiliki pertanyaan lebih lanjut, silakan hubungi kami via email di
medicalsupport@alodokter.com atau akun WhatsApp kami di 0857-2066-8398.

Best regards,

Telemedika Alodokter
Phone number +62 2180625508
WhatsApp number +62 857 2066 8398
Website www.alodokter.com

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
 26 | Page

Lampiran 2 – Contoh Laporan Rekapitulasi Pasien Rujukan

   
No Nama Alodokte Alodokter Rumah DOB Nama Dokter Koreksi Referral fee Komentar
r Nomor pasien ID Sakit / Dokter/ Tgl ( diisi
Rumah Alodokter )
Sakit
1 Fristica 16426 2DQUPZM   05/03/1 dr. Puji      
Putri L 990 Windarini,
Sp.OG
2 Nuraini 16668 2LAMRZM   07/02/1 dr. Fitri      
R 976 Sholihati,
Sp.THT-KL,
M.Kes
3 Ferry 17762 2TJUQTCO   13/03/1 dr. Subagio,      
Trimadan 990 Sp.PD
i
4 Ana 18982 29STJQE8   23/01/1 drg. Rina      
Khoiru 996 Simamora,
Nikmah Sp.BM
5 Luter 20324 2EY4I6MM   22/12/1 dr. Charles      
king 973 Johanes, Sp.U
hasugian
6 Iin 20802 2YG1ACB   29/04/1 dr. Fitri      
Setiawati K 992 Sholihati,
Sp.THT-KL,
M.Kes
7 Ni'matul 21576 15O942XG   17/05/1 dr. Etty      
Uulaa 995 Budiasni, Sp.M
8 Seftiara 21904 28LPGNTE   15/09/2 drg. Rina      
suryaning 000 Simamora,
Arifin Sp.BM
9 Muhamm 24678 299VITSG   01/09/1 dr. Astrid      
ad Iqbal 990 Rizkya Aniza
Salendri, Sp.KK

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit
 27 | Page

10 Catur 24852 23ZEQJMW   03/02/1 dr. Reygais      

wahyu 995 Razman, Sp.OT,
ramadhan M.Kes

Paraf Paraf
Alodokter Rumah
Sakit