PROSEDUR PELAPORAN PASIEN MASUK

RUMAH SAKIT Ke PT PRIMA SARANA JASA (PSJ)

PRUDENTIAL ( 021-50845410 ) 24 HRS
Email: case.management@globalexcel.co.id
FAX : +62 21 5084 5413 / 5084 5414

A Pelaporan pasien masuk Rawat inap

( Maximum 2 x 24 Jam ) Menelpon
ke nomer atau mengirimkan EMAIL
diatas

Menginformasikan detail perawatan :

Ø Nomer Polis pasien/asuransi
Ø Tanggal pasien masuk
Ø diagnosa pasien

B
Ø Tanggal lahir pasien,No HP Pasien/
No HP keluarga pasien yg bisa
dihubungi.
Ø Dokter yang merawat
Ø Kelas perawatan pasien ;
beserta extension keperawatannnya
Ø Nomer rekam medis pasien
Ø Alamat email RS/ atau nomer Fax

Dilanjutkan Mengirimkan document berikut

dalam waktu ( Maximum 1 x 24 jam ):

Ø LAPORAN MEDIS AWAL yang di isi dengan lengkap

dan jelas oleh dokter yang merawat, dengan
mencantumkan nama dokter dan CAP RUMAH
SAKIT.Jika DPJP tidak di tempat, boleh di isi oleh
dokter pengganti dengan nama jelas.
Ø Mengirimkan semua hasil pemeriksaan penunjang
(bila ada)
Ø Jika kasus Kecelakaan, Kirimkan LAPORAN MEDIS

C
AWAL KECELAKAAN. Khusus KLL harus disertai
dengan kronology kecelakaannya (Kuesioner)
Ø SURAT PERNYATAAN DIATAS MATERAI 6000
dan ditanda tangani ( HARUS Keluarga yang
mengisi atau pasien sendiri )
Ø KARTU ASURANSI pasien ( Bila tidak ada ; silahkan
mengirimkan RINGKASAN POLIS pasien )
Ø KTP (SIM/PASSPORT * ) yang masih berlaku.
*pilih salah satu bila tidak ada KTP
( Bila anak dibawah umur 17 thn, mengirimkan KTP
Orang tua pasien yang masih berlaku)

Hospital workflow: March 3' 2021 IInternal Used Only: This Process flow is for PSJ’s providers usage and not be circulated to any party outside of your hospital
 PROSEDUR PELAPORAN PASIEN PULANG
RUMAH SAKIT Ke PT PRIMA SARANA JASA (PSJ)
PRUDENTIAL ( 021-50845410 ) 24 HRS
Email: case.management@globalexcel.co.id
FAX : +62 21 5084 5413 / 5084 5414

A Pelaporan pasien pulang Rawat inap :

Silahkan menelpon ke nomer
atau mengirimkan EMAIL diatas

PENTING: Dokumen dibawah ini harus

dikirimkan lengkap bersamaan:
Ø BILLING PULANG ( Billing Rawat Inap, rincian biaya
/semua item biaya yang ditagihkan HARAP diberi
tanggal , rincian visit dokter, rincian obat-obatan
& Billing UGD )
Ø Billing di kamar Operasi dipisahkan atau diberi tanda

B Ø

Ø
RESUME MEDIS AKHIR Lengkap dengan CAP RS,
tanda tangan dokter yang merawat dan diagnosa
ditulis dengan jelas .Jika DPJP tidak di tempat,
boleh di isi oleh dokter pengganti dengan nama jelas.
LAPORAN OPERASI / Surgery Report ( Bila ada )
Ø Hasil TINDAKAN yang dilakukan pasien seperti :
Semua Hasil LAB, semua hasil konsul, XRAY, Thorax,
MRI, Biospi, Hasil PA dan lain lain * bila ada
Ø RINCIAN PENGGUNAAN FISIOTHERAPY
( Harga Tindakan, Obatnya , alatnya dan lain lain )
Ø SEMUA PENGGUNAAN NON MEDIS
harap dibayarkan langsung di RS

CATATAN : Setelah semua dokumen

dikirimkan dengan lengkap, PSJ akan
memproses perhitungan biaya akhir.
Jaminan dan perhitungan akhir akan
dikirimkan bersamaan.

Hospital workflow: March 3' 2021 IInternal Used Only: This Process flow is for PSJ’s providers usage and not be circulated to any party outside of your hospital