DATA PENGKAJIAN PASIEN

A. Identitas pasien

1. Nama pasien : Tn. S

2. TTL / Usia : 05 maret 1970 (51 tahun)

3. Jenis kelamin : Laki-Laki

4. Status marital : Menikah

5. Jumlah anak :2

6. Pendidikan : SMP

7. Pekerjaan :-

8. Agama : Islam

9. Warga negara : Indonesia

10. Suku bangsa : sunda

11. Bahasa yang digunakan : Indonesia

12. No RM : 00-28-6882

13. Diagnosa medis : efusi pleura, TB paru, DM tipe 2

14. Dokter penanggung jawab : Dr. F

B. Keadaan Umum

1. Keluhan utama : sesak nafas, batuk

2. Kategori pasien : Partial care

3. Kesadaran

a. Kualitatif : Composmentis

b. Kuantitatif / GCS : E4M6V5

4. TTV
 a. Tekanan darah : 120/85 mmHg

b. CRT : < 3 detik

c. Nadi : 93x/menit

d. Suhu : 36,0C

e. Pernafasan : 26x/menit
C. Riwayat Penyakit

1. Riwayat penyakit sekarang : Pada saat dilakukan pengkajian, hasil pemeriksaan

TTV pasien TD : 120/85 mmHg N : 93x/menit RR:

26x/menit Suhu : 36.0C . nafas terasa sesak, batuk,

Pasien terpasang oksigen nasal kanul.

2. Riwayat penyakit dahulu : TB paru, DM
D. Pengkajian Pola Kesehatan

1. Pola Persepsi Kesehatan : Pasien mengatakan ia mengabaikan kesehatan nya

jika ia memiliki penyakit TB Paru, dan tetap aktifitas,

Namun saat ini pasien mengatakan jika ia ingin taat

dalam pemberian obat karena ingin sembuh.

2. Aktifitas dan Latihan : Pasien mengatakan sebelum sakit semua aktivitas

dilakukan sendiri tanpa bantuan keluarga, saat ini

untuk aktivitas ringan seperti ke kamar mandi atau

berjemur diarea ruangan dibantu oleh anak nya.

3. Pola Istirahat dan Tidur : Pasien mengatakan pola tidurnya sebelum sakit

tidurnya pukul 22.00 terbangun pada pagi hari pukul

05.00 tidurnya pulas tanpa terganggu atau merasakan

sakit. Namu setelah sakit pasien kesulitan untuk

memulai tidurnya dikarenakan merasa sesak nafas.

4. Pola Nutrisi dan Metabolik : Pasien sebelum sakit tidak memiliki keluhan dalam
 aktifitas makan nya. Saat sakit, sedikit tidak nafsu

tetapi dengan pelan-pelan pasien juga menghabiskan

makanan dari rumah sakit.

5. Pola Eliminasi : Pasien mengatakan BAB 1 hari sekali, utk BAK 4-6

kali sehari.
6. Pola Kognitif dan Sensori : Pasien masih bisa melakukan aktivitas berbicara

dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan oleh

orang lain.
7. Pola Konsep Diri

a. Gambaran diri : Pasien mengatakan merasa badannya sangat kurus

selama dirs.
b. Identitas diri : Pasien mengatakan bersyukur diciptakan sebagai

laki-laki utk bias menafkahi anak dan istrinya

c. Peran diri : Pasien sebagai kepala rumah tangga dan ayah dari

anak-anaknya
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh supaya

bisa beraktifitas dan kembali kumpul dengan

keluarga dirumah.
e. Harga diri : Pasien mengatakan senang diperhatikan oleh teman

dan serta keluarga.

8. Pola Tolerasi Stresss – Koping : Pasien mengatakan sebelum sakit selalu terbuka

dengan istri ketika ada masalah dan selalu

diselesaikan secara bersama sehingga setiap masalah

dapat terselesaikan dengan baik. Pasien mengatakan

selama sakit masih bisa terbuka dengan keluarga dan

mengatakan setiap masalah pasti ada solusinya.

9. Pola Reproduksi dan Seksualitas : Pasien mengatakan sebelum sakit masih bisa

melakukan hubungan suami-istri dan tidak memiliki

 keluhan pada daerah kemaluan. Saat sakit, pasien

mengatakan tidak bisa melakukan hubungan suami-

istri karena berada dirumah sakit.

10. Pola Hubungan Peran : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien masih

berhubungan baik dengan keluarga. Pasien juga

mengatakan selama sakit masih berhubungan baik

dengan keluarga dan tidak dijauhi oleh keluarga dan

orang sekitar.
11. Pola Nilai dan Keyakinan : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melaksakan

shalat 5 waktu . Pasien mengatakan selama sakit

tetap melakukan ibadah shalat tetapi di tempat tidur,

pasien mengatakan berkeyakinan dirinya segera

sembuh.

E. Pemeriksaan Fisik

Kepala
Warna rambut : Hitam
Distribusi rambut : Merata
Kondisi kulit kepala : Ada kotoran rambut karena pasien
belum mencuci rambut
Bengkak / memar : Tidak ada
Pusing / sakit kepala : Pusing saat bangun dari tempat tidur
Alopesia : Tidak ada
Benjolan / massa : Tidak ada

Mata
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Ketajaman penglihatan : Pasien bisa membaca name tag
perawat dalam jarak 1 meter
Reaksi pupil : Mengecil
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Edema palpebral : Tidak ada
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Lesi : Tidak ada

Hidung
Keluaran / secret : Tidak ada
Lecet / lesi : Tidak ada
Epitaksis : Tidak pernah
Pernapasan cuping hidung : Ada

Bibir / mulut
Lesi / lecet : Tidak ada
Membran mukosa : Tampak kering
Penggunaan gigi palsu : Tidak ada
Edema pada gusi : Tidak ada
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Stomatitis : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak

Telinga / pendengaran
Lesi : Tidak ada
Keluaran serumen / cairan : Tidak ada
Fungsi pendengaran
 Test weber : Baik
 Test rine : Baik
 Test swabach : Baik
 Test bisik : Baik
Fungsi keseimbangan : Baik

Leher
Kulit : Kulit leher pasien tampak kering

Sirkulasi
Distensi JVP : Tidak ada
Suara jantung : S1 dan S2 Lup dup
Suara jantung tambahan : Tidak ada
Nyeri dada : Ada, skala 5
Edema : Tidak ada
Clubbing finger : Tidak
Rasa pusing : Kadang-kadang saat bangun dari
tempat tidur
CRT : <3 detik
Rasa kesemutan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Tanda sianosis : Tidak ada
Tanda phlebitis : Tidak ada
Akral dingin : Tidak
Pernapasan
Suara paru : Ronchi
Pola napas : Dispnea
Sputum : Ada
Nyeri dada : Ada, skala 5
Batuk : Ada
Penggunaan otot pernapasan tambahan : Ya
Frekuensi : 26 x / menit
Hasil rotgen : infiltrasi lesi awal pada area paru
atas,pada tahap ini tampak gambaran
bercak-bercak awan dengan batas tidak
jelas pada kavitas bayangan, pada
klasifikasi tampak bayangan bercak
bercak padat dengan densitas tinggi
Pernapasan cuping hidung : Ya
Riwayat merokok : tidak

Muskuloskeletal
Nyeri : Tidak ada
Deformitas / kelainan bentuk : Tidak ada

Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Baik
Lesi luka : tidak ada
Letak luka : tidak ada

Abdomen / Pencernaan
Asites : Tidak ada
Spidernavy : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Bising Usus : 8x/menit
Nyeri tekan : Tidak ada
Pembesaran hati : Tidak ada
Mual / muntah : Tidak ada

Reproduksi
Pemakaian kontrasepsi / vasektomi : Tidak
Pembesaran prostat : Tidak
Impotensi : Tidak

Imunologi
Riwayat alergi : Tidak ada
 Jenis allergen :-
Reaksi alergi yang muncul :-

Perkemihan
Kesulitan BAK : Tidak
Perubahan frek BAB : Tidak

F. Laboratorium

1. Hemoglobin :10.5 g/dl

2. Lekosit :14.92 ul

3. Hematokrit :32 %

4. Trombosit :390 ul

5. Ereum :10 mg/dl

6. Creatinin :0.4 mg/dl

7. CtHb :36.7 g/dl

8. Ph (T) :7.428

G. Terapi Medis

1.Ceftriaxone 1x2
2. Insulin kelipatan 5
3.
 DATA FOKUS PASIEN

DO DS
- Batuk pasien tidak efektif - Pasien mengatakan mudah merasa

- Pernafasan pasien dispnea lelah

- Auskultasi dada ronchi - Pasien mengatakan sesak saat nafas

- Pengembangan dada tidak optimal - Pasien mengatakan sesak saat duduk

- RR : 26x/menit - Pasien mengatakan dahak nya sulit

- Saturasi oksigen : 93% dikeluarkan

- Pasien terpasang WSD - Pasien mengatakan sering gemetar

- GDS : 285 mg/dL - Pasien mengatakan mudah merasa

lapar

- Pasien mengatakan mudah

mengantuk
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

Ds : infeksi saluran nafas Bersihan jalan napas tidak efektif

- Pasien mengatakan sesak saat nafas

- Pasien mengatakan batuk terus menerus Penumpukan secret

- Pasien mengatakan dahak nya sulit keluar

Do : Bersihan jalan napas tidak efektif

- Tampak ada nya retraksi dinding dada pada

pasien

- Auskultasi dada ronchi

- Pola napas dispnea

- Pola napas berubah

- Pasien terpasang alat bantu nafas (nasal

kanul)

- RR : 26x/menit
 DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
Resistensi insulin Ketidaksatbilan kadar glukosa darah

Ds :

- Pasien mengatakan mudah merasa ngantuk penumpukkan gula dalam darah

- Pasien mengatakan sering lapar

- Pasien mengatakan pusing ketika berjalan Ketidaksatbilan kadar glukosa darah

- Pasien mengatakan sering lelah

Do :

- Pasien tampak kesulitan berbicara

- Pasien tampak gemetar

- GDS : 285

Ds : Terpasang WSD Risiko Infeksi

Do :

- Terpasang WSD Efek prosedur invansif

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

Risiko infeksi
PRIORITAS MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan ditandai dengan

batuk tidak efektif (D. 0149 hal : 18)

2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b/d Resistensi insulin ditandai dengan

kadar glukosa darah tinggi (D. 0027 hal 71)

3. Risiko infeksi b/d efek prosedur invansif ditandai dengan terpasang WSD (D.

0142 hal : 304)

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Usia : 51 Tahun DPJ : Dr. f

NRM : 00286882 Ruangan : Flamboyan Dx medis : TB Paru, Dm tipe 2

Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI
Bersihan jalan napas tidak Setelah Bersihan Jalan Napas (L.01001) Latihan batuk efektif

efektif (D. 0149) b/d dilakukan - batuk efektif saat ini skala 2 (I.01006)

Sekresi yang tertahan. intervensi cukup memburuk ke - Identifikasi - Setelah dilakukan

keperawatan meningkat 5 kemampuan tindakan latihan

selama 3 x 24 - Produksi sputum saat ini batuk batuk efektif

jam, sedang skala 3 ke cukup - Monitor adanya pasien merasa

diharapakan menurun skala 4 resistensi lebih lega dan

jalan nafas - Dyspnea cukup memburuk sputum tidak terlalu sesak

kembali efektif 2 ke cukup membaik 4 - Monitor tanda

- Pola nafas cukup gejala infeksi

memburuk 2 ke cukup saluran nafas

Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI
membaik 4 Manajemen jalan napas

(I.14509)

- Monitar pola

napas

(frekuensi,kedal

aman, usaha

napas)

- Posisikan semi

fowler atau

fowler

- Berikan oksigen,

jika perlu

Pemberian obat inhalasi

(I.01015)
Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI
- Identifikasi - Menyiapkan alat

kemungkinan dengan benar

alergi, intraksi, - Memastikan

dan kontra kembali tindakan

indikasi obat yang diberikan

- Verifikasi order - Posisi yang

obat sesuai membuat pasien

dengan indikasi nyaman dan rileks

- Periksa tanggal - Pasangkan masker

kadaluwarsa uap pada pasien

obat dan anjurkan nafas

Terapi Oksigen (I. panjang agar obat

01026) dapat terhirup

- Monitor - Matikan nebulizer

Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI
kecepatan aliran ketika tindakan

oksigen selesai

- Monitor

intergritas

mukosa hidung

akibat

pemasangan

oksigen

- Kepatenan jalan

napas
Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI

Manajemen

hiperglikemia (I.03115)

- Monitor kadar
Ketidakstabilan Kadar
Setelah Ketidakstabilan kadar glukosa glukosa darah
Glukosa Darah b/d (D. dilakukan darah (L.05022) - Anjurkan
0027) Resistensi insulin tindakan - Mengantuk meningkat menghindsri - Kadarglukosa pada

ditandai dengan kadar keperawatan skala 5 ke sedang sakala 3 olahraga saat darah dapat

glukosa darah tinggi. selama 3x24 - Pusing cukup meningkat kadar glukosa terkontrol

jam diharapkan skala 1 ke cukup menurun darah lebih dari

Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI
masalah skala 4 250 mg/dL

ketidaksatbilan - Lelah/lesu cuckup - Ajarkan

kadar glukosa meningkat skala 2 ke cukup pengelolaan

darah teratasi menurun skala 4 diabetes

- Gemetar cukup meningkat (mis.penggunaan

skala 2 ke cukup menurun insulin)

skala - Kolaborasi

pemberian

insulin, jika

perlu

- Kolaborsi

pemberian

cairan IV, jika

perlu
Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI
Pemberian obat

(I.02062)

- Identifikasi

kemungkinan

alergi, interaksi, - Memberikan obat

dan melalui intravena

kontraindikasi kepada pasien

obat - Melakukan

- Verifikasi order pngecekan 6 benar

obat sesuai - Mengidentifikasi

dengan indikasi pengaruh obat

- Periksa tanggal pada pasien

kadrluwarsa

- Monitor tanda
Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI
vital dan nilai

laboratorium

sebelum

pemberian obat,

jika perlu

- Monitor efek

terapetik obet
Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI
Pencegahan infeksi

(I.14539)

- Monitor tanda

gejala infeksi
Risiko infeksi (D.
Setelah Intergritas Kulit dan jaringan lokal dan
0142 ) b/d efek prosedur
dilakukan (L.14125) sistemik
invansif ditandai dengan
tindakan - Kerusakan jaringan cukup - Berikan
terpasang WSD
keperawatan meningkat skala 2 ke cukup perawatan kulit - Melakukan

selama 3x24 menurun skala 4 pertahankan perawatan luka

jam diharapkan - Kerusakan lapisan kulit teknik aseptik pada pasien

masalah risiko cukup meningkat skala 2 ke pada pasien - Mengganti balutan

infeksi dapat cukup menurun skala 4 berisiko tinggi luka pasien

teratasi - Kemerahan cukup - Jelaskan tanda

meningkat skala 2 ke cukup gejala infeksi

Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI
menurun skala 4 Perawatan Luka

- Luka parut sedang skala 3 (I.14564)

ke menurun skala 5 - Monitor

karakteristik

luka

- Monitor tanda-

tanda infeksi

- Berikan salep

yang sesuai ke

kulit atau lesi,

jika perlu

- Kolaborasi

pemberian

antibiotik, jika
Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI
perlu
Tgl Dx Kep & Do, Ds Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan / Rasional

SLKI intervensi

SIKI
 CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Tn. S
Ruangan : Flamboyan

Hari/Tanggal/Wakt No Dx Implementasi Hasil Paraf

u
Kamis / 25 Melakukan pemeriksaa GDS pada pasien - Dengan hasil : 284 mg/Dl

November 2021 /

11.00 WIB
kamis / 25 November Memberikan suntikan insulin dengan kelipatan 5 pada - Mengurangi keluhan pusing

2021 / 11.30 WIB pasien - Mengurangi keluhan mengantuk

pada pasien

- Pasien mengatakan setelah diberikan

insulin rasa laparnya tertahan

 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. S
Ruangan : Flamboyan

Hari/Tanggal/Waktu No. Dx Evaluasi Paraf

Jum’at / 26 November S:

2021 / 13:00 WIB - Pasien mengatakan tidurnya nyenyak

- Pasien mengatakan merasa lebih segar

- Pasien mengatakan tidak merasa pusing

O:

- GDS : 194 mg/Dl

A:- Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi sepenuhnya

- Nafsu makan pasien belum menurun

P : Lanjutkan intervensi

- Memantau kadar glukosa darah pada pasien

- Melatih pasien menahan lapar

Hari/Tanggal/Waktu No. Dx Evaluasi Paraf
- Melatih diet dan olahraga pada pasien