BUKU PANDUAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

GIZI KLINIK

PROGRAM STUDI GIZI S1

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
2021

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah atas tersusunnya Buku Panduan Praktik Kerja
Lapangan (PKL) Gizi Klinik Program Studi Gizi Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat
Universitas Negeri Semarang Tahun 2021. Gizi Klinik dikenal sebagai Asuhan Clinical
Nutrition yang menjadi salah satu kompetensi yang harus dikuasai oleh seorang ahli gizi.
Pandemi COVID-19 mengharuskan institusi penyelenggara pendidikan melakukan
berbagai terobosan berkaitan dengan pelaksanaan PKL. Mahasiswa tetap diwajibkan
memenuhi capaian kompetensi dengan kondisi yang ada. Program Studi Gizi memiliki
komitmen untuk menjaga kualitas lulusan dengan tetap menerapkan standar kompetensi
nutrisionis di bidang Gizi Klinik yakni melakukan asuhan gizi klinik.
Panduan ini memuat informasi mengenai kegiatan wajib yang harus dikerjakan
selama proses PKL Gizi Klinik meliputi jumlah kasus yang harus dipenuhi, mekanisme
dan rancangan, rubrik penilaian, tata tertib, sanksi, sistematika penulisan laporan dan
format penulisan laporan. Panduan ini diharapkan dapat dijadikan pegangan bagi
mahasiswa, pembimbing akademik dan pembimbing lapangan selama pelaksanaan PKL.
Kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
proses penerbitan panduan ini. Kami menyadari bahwa panduan ini masih terdapat
kekurangan, sehingga masukan dan kritik yang membangun sangat kami harapkan demi
tersusunnya panduan yang lebih baik.

Semarang, September 2021

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ................................................................................. i
HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................. iii
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. iv
A. PENDAHULUAN ............................................................................. 1
B. DEFINISI .......................................................................................... 2
C. KOMPETENSI .................................................................................. 2
D. TUJUAN ............................................................................................ 2
E. MANFAAT ....................................................................................... 3
F. PESERTA .......................................................................................... 3
G. PENGAMPU ..................................................................................... 3
H. PEMBIAYAAN ................................................................................ 4
I. PEMBIMBING .................................................................................. 4
J. URAIAN TUGAS ............................................................................. 4
K. RUANG LINGKUP MATERI .......................................................... 5
L. URAIAN TEKNIS KEGIATAN ....................................................... 5
M. RANGKAIAN KEGIATAN ............................................................. 6
N. TIM PKL ........................................................................................... 9
O. PENILAIAN ...................................................................................... 9
P. TATA TERTIB ................................................................................. 15
Q. SISTEMATIKA LAPORAN............................................................. 16
R. FORMAT PENULISAN LAPORAN ............................................... 18
LAMPIRAN .................................................................................................. 21

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Laporan Kasus .............................................................. 21

Lampiran 2. Contoh Format Laporan Kasus ................................................. 22
Lampiran 3. Formulir Kasus.......................................................................... 40
Lampiran 4. Format Laporan Konseling/ PKMRS ........................................ 42
Lampiran 5. Contoh Halaman Sampul .......................................................... 43
Lampiran 6. Contoh Pengesahan Laporan Kasus .......................................... 44
Lampiran 7. Contoh Halaman Sampul Penelitian ......................................... 46

iv
A. PENDAHULUAN
Seorang ahli gizi diharuskan memiliki kompetensi dalam pengelolaan gizi yang
profesional dengan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif berdasarkan
ilmu pangan, gizi dan kesehatan. Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia bagi
tenaga gizi memiliki tujuan utama untuk memberikan pelayanan gizi berupa asuhan
gizi masyarakat, asuhan gizi klinik, penyelenggaraan makanan banyak di institusi,
gizi olahraga dan gizi pada situasi bencana serta penelitian di bidang gizi. Standar
kompetensi ahli gizi terdiri atas tujuh area kompetensi dengan harapan akan
dilahirkannya ahli gizi yang memiliki profesionalitas luhur, mawas diri, mampu
berkomunikasi dan memiliki ketrampilan gizi dengan berlandaskan keilmuan gizi.
Salah satu ketrampilan yang harus dimiliki oleh ahli gizi yang mengacu pada
area kompetensi 6 yakni ketrampilan gizi masyarakat, food service dan clinical
nutrition. Asuhan clinical nutrition yang harus dikuasai oleh seorang calon ahli gizi
diantaranya pengukuran antropometri, penentuan status gizi, mampu membaca hasil
laboratorium dan prosedur medis, mampu melakukan penilaian fisik klinis serta
melakukan pengukuran riwayat makan.
Mahasiswa perlu memahami praktik menjalankan asuhan gizi rumah sakit sejak
skrining gizi di rawat inap dan rawat jalan, pengkajian gizi, menentukan masalah gizi
dan intervensi sampai melakukan monitoring dan evaluasi. Pandemi COVID-19
menyebabkan institusi pendidikan tinggi harus memiliki langkah strategis untuk
menjaga kualitas lulusannya. Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Semarang sebagai
institusi penyelenggara pendidikan yang meluluskan sarjana gizi bertanggung jawab
untuk mengakomodir kompetensi calon ahli gizi ini. PKL Gizi Klinik yang dirancang
selama pandemi COVID-19 menggunakan kasus riil di rumah sakit tetapi dengan cara
simulasi. Berbagai kasus yang diberikan tetap menuntut mahasiswa untuk mampu
untuk melakukan skrining gizi, pengkajian gizi, menetapkan diagnosis gizi,
melakukan intervensi gizi sekaligus monitoring dan evaluasi gizi pada saat PKL Gizi
Klinik.

1
B. DEFINISI
PKL adalah kegiatan intrakurikuler terstruktur berupa kegiatan praktik kerja
mahasiswa Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu
Keolahragaan UNNES di lapangan dengan bobot sebesar 3 SKS (Satuan Kredit
Semester) dengan tahapan:
1. Asuhan Gizi Klinik
2. Konseling Gizi
3. Interprofesionalisme Collaboration

C. KOMPETENSI
Kompetensi yang ingin dicapai dalam PKL Gizi Klinik adalah area kompetensi
6 yakni asuhan clinical nutrition. Daftar ketrampilan ahli gizi bidang gizi klinik
meliputi:
1. Merencanakan, menyelenggarakan, mengembangkan, dan mengevaluasi
penyuluhan, pelatihan, dan edukasi gizi kepada individu, kelompok, dan
masyarakat
2. Merencanakan, menyelenggarakan, mengembangkan, dan mengevaluasi
intervensi gizi dan diet pada individu, kelompok, dan masyarakat sebagai upaya
promotif dan preventif
3. Melakukan penelitian di bidang gizi, pangan, dan kesehatan
4. Merencanakan, menyelenggarakan, dan mengembangkan nutripreneurship

D. TUJUAN
Tujuan Umum
Menghasilkan mahasiswa gizi yang mampu melakukan dan mengelola kegiatan
asuhan gizi pasien/ klien di rumah sakit.
Tujuan Khusus
Pada akhir PKL Gizi Klinik, mahasiswa diharapkan mampu :

2
 1. Mengkaji mekanisme pelayanan gizi untuk pasien di ruang rawat inap dan rawat
jalan rumah sakit, meliputi tugas ahli gizi dan mekanisme kerja pelayanan
makanan
2. Melakukan skrining gizi pada awal pasien masuk RS
3. Menilai status gizi pasien berdasarkan (Food and Nutrition-Related History
(FH), Antropometry Data (AD), Biochemical Data (BD), Nutrition-Focused
Physical Findings (PD), client history (CH)
4. Membuat kesimpulan diagnosis gizi pasien
5. Merencanakan terapi diet, parameter yang dimonitor dan konseling gizi pasien
6. Mengimplementasikan terapi diet dan konseling gizi pasien
7. Memonitor dan mengevaluasi status gizi dan terapi diet pasien
8. Menyusun laporan kasus dan mempresentasikan kasus
9. Interprofesional education

E. MANFAAT
Mahasiswa Program Studi Gizi Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Ilmu Keolahragaan UNNES mendapatkan pengalaman dan ketrampilan
mengaplikasikan ilmu gizi klinik berdasarkan simulasi kasus.

F. PESERTA PRAKTIK
Peserta PKL Gizi Klinik adalah mahasiswa Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan semester VII yang mengambil
mata kuliah Praktik Kerja Lapangan dalam rencana studi (RS).

G. PENGAMPU
PKL melibatkan beberapa pengampu diantaranya:
1. Tim PKL
2. Pemateri pembekalan PKL yang terdiri dari praktisi/ Register Dietesien
3. Pembimbing Lapangan yakni ahli gizi rumah sakit
4. Fasilitator

3
H. PEMBIAYAAN
Biaya kegiatan PKL yang meliputi biaya akomodasi, biaya yang timbul di
lapangan dan proses belajar di lokasi PKL Gizi Klinik ditanggung oleh peserta PKL.

I. PEMBIMBING
1. Pembimbing Lapangan
Pembimbing lapangan PKL adalah Ahli Gizi rumah sakit (praktisi) dengan
pendidikan minimal D4 Gizi/ S1 Gizi.
2. Fasilitator
Fasilitator PKL adalah dosen Program Studi Gizi Jurusan Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan UNNES yang ditetapkan dalam Surat
Tugas FIK UNNES.

J. URAIAN TUGAS
1. Tugas Peserta PKL
• Mengikuti pembekalan PKL
• Membaca dan memahami Panduan PKL Gizi Klinik Program Studi Gizi
Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan UNNES
• Konsultasi dengan pembimbing akademik dan pembimbing lapangan
• Melaksanakan kegiatan PKL sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
dengan kehadiran 100%
• Menyusun laporan PKL yang diserahkan ke Program Studi Gizi Jurusan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan UNNES
2. Tugas Pembimbing Lapangan
• Memberikan bimbingan teknis terkait simulasi kasus
• Menghadiri ujian bersama dengan pembimbing akademik
• Memberikan penilaian terhadap pelaksanaan PKL sesuai dengan format
penilaian
• Bersama dengan pembimbing akademik melakukan koordinasi dan evaluasi
pelaksanaan PKL

4
 3. Tugas Fasilitator
• Melakukan supervisi dan memberikan umpan balik kepada mahasiswa dalam
pelaksanaan seluruh rangkaian kegiatan asuhan gizi klinik melalui daring
sesuai dengan surat tugas
• Menghadiri ujian bersama dengan pembimbing lapangan
• Memberikan penilaian terhadap pelaksanaan PKL sesuai dengan format
penilaian
• Bersama dengan pembimbing lapangan melakukan koordinasi dan evaluasi
pelaksanaan PKL

K. RUANG LINGKUP MATERI

Dalam menjalankan kegiatan PKL, peserta perlu membekali diri dengan
penguasaan materi Asuhan Gizi dan Konseling Gizi

L. URAIAN TEKNIS KEGIATAN

Kegiatan PKL Gizi Klinik dilaksanakan dengan berpedoman pada kompetensi
yang harus didapatkan mahasiswa sesuai dengan kurikulum yang berlaku. Kondisi
pandemi COVID-19 menuntut adanya perubahan sistem PKL. Alokasi waktu
kegiatan PKL Gizi Klinik selama 4 minggu dengan rincian 3 minggu sebagai periode
kegiatan simulasi kasus dan 1 minggu periode kasus mendalam yang berasal dari CI
Rumah Sakit.

M. RANGKAIAN KEGIATAN
Rangkaian kegiatan PKL Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Ilmu Keolahragaan UNNES dilaksanakan selama 4 minggu yang terbagi
menjadi 3 minggu sebagai periode simulasi kasus dan satu minggu berupa kasus
mendalam yang berasal dari CI Rumah Sakit (diharapkan kasus pasien secara langsung
di masing-masing RS). Kegiatan PKL Gizi Klinik meliputi kegiatan assessment;
diagnosis gizi; intervensi; monitoring dan evaluasi.

5
Catatan tambahan bagi mahasiswa dengan tema skripsi gizi klinik yang telah disetujui
Program Studi Gizi Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat diwajibkan untuk menghasilkan
luaran tambahan berupa proposal skripsi. Mahasiswa dapat melanjutkan proposal
penelitian yang telah disetujui dosen pembimbing pada mata kuliah seminar proposal dan
pembimbingan dilakukan oleh dosen pembimbing skripsi.

Tabel 1. Rincian Penilaian Berdasarkan Kompetensi dan Capaian Pembelajaran

No Program Kegiatan Learning Outcome Bukti
kegiatan
1 Assesment dan a. Mengawasi skrining gizi a. Melakukan skrining gizi Laporan kasus
untuk individu dan secara mandiri
diagnosis gizi
kelompok b. Melaksanakan
b. Mengawasi penilaian gizi pengkajian data riwayat
klien dengan kondisi kesehatan, pengobatan,
kesehatan umum sosial, ekonomi, dan
c. Menilai status gizi individu pendidikan pasien
dengan kondisi kesehatan c. Melakukan, memilih,
kompleks dan mengkaji
pengukuran
antropometri yg sesuai
untuk pasien/klien secara
mandiri
d. Menilai masalah gizi
berdasarkan data
biokimia
e. Melakukan pengkajian
data fisik dan klinik
pasien
f. Memilih metode
penilaian konsumsi
makan yang sesuai
secara mandiri
g. Melakukan
pengumpulan data
riwayat makan di rumah
dan di rumah sakit
h. Menilai asupan makaan
pasien dan
membandingkan dengan
kebutuhan/ standar
i. Membuat kalimat
diagnosis gizi yang
sesuai dengan hasil
pengkajian data dan
masalah gizi
2 Intervensi Gizi a. Merancang dan menerapkan a. Menentukan Laporan kasus
rencana pelayanan gizi rekomendasi dan

6
 sesuai dengan kesehatan perekripsi diet yang
klien meliputi jenis diet,
b. Mengawasi penerjemahan bentuk makanan, cara
kebutuhan gizi melalui pemberian, tujuan diet,
menu makanan untuk prinsip, dan syarat diet
kelompok sasaran b. Menghitung kebutuhan
c. Mengawasi rancangan menu energi dan zat gizi sesuai
sesuai dengan kebutuhan dengan keadaan pasien
dan status kesehatan klien c. Mengevalusi pemberian
d. Mengawasi dokumentasi diet dan kecukupan gizi
pengkajian dan intervensi pasien dari rumah sakit
gizi d. Menerjemahkan
preskripsi diet menjadi
deskripsi diet ( menu,
jumlah makanan, jenis
makanan, serta jadwal
pemberian) dengan
memperhatikan siklus
menu di rumah sakit
e. Menentukan parameter
yang harus dimonitor
f. Membuat rekomendasi
pemesanan diet pasien ke
bagian instalasi gizi
rumah sakit
3 Monitoring dan a. Mengelola pemantauan a. Menilai asupan gizi Laporan kasus
asupan makanan dan gizi selama pasien dirawat
Evaluasi Gizi
klien b. Menilai perkembangan
b. Mengembangkan dan data antropometri pasien
menerapkan rencana c. Menilai perkembangan
pemberian makan peralihan data fisik dan klinik
c. Memilih, menerapkan, dan pasien yang terkait
mengevaluasi standar dengan masalah gizi
makanan enteral dan d. Menilai perkembangan
parentetal untuk memenuhi data laboratorium pasien
kebutuhan gizi yang yang terkait masalah gizi
dianjurkan termasuk zat gizi e. Membuat preskripsi diet
mikro baru (bila diperlukan)
yang sesuai dengan
kondisi dan
perkembanagan pasien
saat monitoring
f. Membuat dokumentasi
asuhan gizi
4 Konseling Gizi a. Memberikan pendidikan a. Mereview bahan-bahan Laporan
gizi dalam praktik kegizian konseling dan
Video
b. Mengawasi konseling, pendidikan gizi
pendidikan, dan/atau b. Mengkaji kebutuhan Media
intervensi lain dalam pasien dan pendamping
promosi kesehatan atau yang berhubungan
pencegahan penyakit yang dengan konseling dan
diperlukan dalam terapi gizi pendidikan gizi

7
 untuk keadaan penyakit c. Mendesain perencanaan
umum konseling dan
pendidikan gizi
d. Melakukan komunikasi
dengan baik dengan
pasien/klien mulai dari
pembukaan, tujuan,
materi inti,dan penutup

N. TIM PKL PROGRAM STUDI GIZI S1

Tim PKL Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Ilmu Keolahragaan sebagai berikut:
Pengarah : Dr. Irwan Budiono, S.KM., M.Kes (Epid)
Mardiana, S.KM., M.Si
Penanggung Jawab : Sofwan Indarjo, S.KM., M.Kes
Koordinator Lapangan : Natalia Desy Putriningtyas, S.Gz., M.Gizi
Anggota : Yanesti Avianda Lestari, S.Gz., M.Gizi
Mursid Tri Susilo, S.Gz., M.Gizi
Latifah Rachmawati, S.Gz

O. PENILAIAN
Komponen penilaian yang dituangkan ke dalam Formulir Penilaian terdiri dari
beberapa aspek sebagai berikut:

KEHADIRAN (BOBOT TOTAL 20 POIN)

No Kegiatan Bobot Skor 3 Skor 2 Skor 1
1 Kehadiran dan 20 Menghadiri tatap Menghadiri tatap Tidak
partisipasi muka daring 100% muka daring 50% menghadiri tatap
mahasiswa daam muka daring
tatap muka daring sama sekali

8
 KEGIATAN MAHASISWA (BOBOT TOTAL 100 POIN)
No Kegiatan Bobot Skor 3 Skor 2 Skor 1

1. Assesment 10 poin - Laporan Laporan Skrining

Skrining dan nutrition
Skrining dan assessment sesuai
nutrition kasus tidak
assessment lengkap
sesuai kasus
yang diberikan
(lengkap)
2. Diagnosis Gizi 15 point - Laporan Laporan
pengkajian pengkajian
masalah gizi, masalah gizi,
penyebab mengumpulkan
masalah, tanda informasi masalah
dan gejala gizi
masalah gizi
Mengumpulkan
informasi
masalah gizi
(data primer dan
atau data
sekunder terkait)
3. Intervensi 25 poin Kegiatan Kegiatan Kegiatan
dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
dengan dengan dengan
menghasilkan menghasilkan menghasilkan
luaran luaran luaran
• Laporan • Laporan • Laporan
kegiatan kegiatan kegiatan
intervensi intervensi intervensi
• Menyajikan • Menyajikan
hasil menu hasil menu
berupa makan berupa makan
utama + snack utama + snack
• Video proses
penyajian
makanan

4 Monitoring dan 20 poin Kegiatan Kegiatan Kegiatan

Evaluasi dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
dengan dengan dengan
menghasilkan menghasilkan menghasilkan
luaran berupa luaran berupa luaran berupa
• Laporan • Laporan • Laporan
monitoring monitoring monitoring
evaluasi evaluasi evaluasi
• Rencana Tindak • Rencana
Lanjut Tindak Lanjut

9
 • Infografis
perubahan
kondisi pasien
berdasarkan
kasus
5. Konseling Gizi 30 poin Kegiatan Kegiatan Kegiatan
dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
dengan dengan dengan
menghasilkan menghasilkan menghasilkan
luaran luaran luaran
• Laporan • Laporan • Laporan
konseling gizi konseling gizi konseling gizi
• Video simulasi • Video
proses simulasi
konseling proses
• Media gizi yang konseling
wajib berupa
leaflet dan satu
media gizi lain
yang digunakan

SOFT SKILL MAHASISWA (BOBOT TOTAL 100 POIN)

No Kegiatan Bobot Skor 4 Skor 3 Skor 2 Skor 1

1 Berpikir 40 1. Mampu 1. Mampu 1. Mampu 1. Mampu

inovatif menghadirkan berbagai menghadirkan menghadirkan menghadirkan
informasi sebagai dasar cukup informasi informasi yang informasi sebagai
ide untuk pemecahan sebagai dasar ide terbatas sebagai dasar ide untuk
masalah untuk pemecahan dasar ide untuk pemecahan masalah
masalah pemecahan
masalah
2. Mampu 2. Mampu 2. Mampu 2. Mampu
mengidentifikasi, mengidentifikasi, mengidentifikasi, mengidentifikasi
menganalisis, dan menganalisis, dan menganalisis, dan tanpa menganalisis
mengevaluasi mengevaluasi mengevaluasi dan mengevaluasi
permasalahan secara permasalahan permasalahan permasalahan
sangat logis secara cukup logis kurang sangat secara logis
logis
3. Mampu menemukan 3. Mampu 3. Mampu 3. Tidak mampu
cara yang lebih baik menemukan cara menemukan cara menemukan cara
untuk mendekati yang cukup baik yang terbatas untuk mendekati
masalah melalui untuk mendekati untuk mendekati masalah melalui
sintesis data dan masalah melalui masalah melalui sintesis data dan
menata ulang informasi sintesis data dan sintesis data dan menata ulang
seakurat mungkin menata ulang menata ulang informasi
informasi seakurat informasi seakurat
mungkin mungkin
4. Menggunakan ide 4. Menggunakan 4. Menggunakan 4. Tidak
baru yang sangat ide baru yang ide baru yang menggunakan ide
handal untuk cukup handal untuk lemah untuk baru untuk
memecahkan masalah

10
 memecahkan memecahkan memecahkan
masalah masalah masalah

2 Kemampuan 35 1. Mampu 1. Mampu 1. Mampu 1. Tidak mampu

memecahkan mengidentifikasi mengidentifikasi mengidentifikasi mengidentifikasi
masalah masalah, menggunakan masalah, masalah, masalah,
metode dan sumber menggunakan menggunakan menggunakan
yang sangat beragam metode dan sumber metode dan metode dan sumber
dalam menganalisis yang cukup dalam sumber yang daya tertentu dalam
masalah menganalisis terbatas dalam menganalisis
masalah menganalisis masalah
masalah
2. Mampu 2. Mampu 2. Mampu 2. Tidak mampu
memunculkan beragam memunculkan ide memunculkan ide memunculkan ide
ide dalam memecahkan dalam memecahkan yang terbatas dalam memecahkan
masalah dengan masalah dengan dalam masalah dengan
menjelaskan poin menjelaskan poin memecahkan menjelaskan poin
utama dengan sangat utama dengan masalah dengan utama dengan
jelas, efektif, cukup jelas, efektif, menjelaskan poin secara efektif,
meyakinkan, dan meyakinkan, dan utama secara meyakinkan, dan
sistematis sistematis jelas, efektif, sistematis
meyakinkan, dan
sistematis
3. Mampu menampung 3. Mampu 3. Mampu 3. Tidak mampu
beragam perspektif dan menampung menampung menampung
mengimplementasikan perspektif dan perspektif yang beragam perspektif
berbagai bukti untuk mengimplementasik terbatas dan dan
mendukung an berbagai bukti mengimplementas mengimplementasik
kesimpulan dalam untuk mendukung ikan bukti untuk an bukti untuk
diskusi atau kesimpulan dalam mendukung mendukung
mengerjakan tugas diskusi atau kesimpulan dalam kesimpulan dalam
dengan sangat baik mengerjakan tugas diskusi atau diskusi atau
dengan cukup baik mengerjakan mengerjakan tugas
tugas
4. Mampu 4. Mampu 4. Mampu 4. Tidak mampu
memecahkan memecahkan memecahkan memecahkan
permasalahan yang permasalahan yang permasalahan permasalahan yang
sulit dengan membuat sulit dengan yang sulit dengan sulit dengan
perbandingan dengan membuat membuat membuat
masalah yang sama dan perbandingan perbandingan perbandingan
menemukan analogi dengan masalah dengan masalah dengan masalah
dari membaca atau yang sama dan yang sama dan yang sama dan
pengalaman sendiri menemukan analogi menemukan menemukan analogi
dengan sangat tepat dari membaca analogi dari dari membaca
dan akurat dengan tepat membaca
3 Kemampuan 25 1. Mampu bekerja 1. Mampu bekerja 1. Mampu bekerja 1. Tidak mampu
bekerjasama sama dan melakukan sama dan sama tanpa bekerja sama dan
dengan negosiasi dengan melakukan adanya negosiasi melakukan
orang lain sangat baik selama negosiasi dengan selama negosiasi dengan
pelaksanaan program cukup baik selama pelaksanaan selama pelaksanaan
pelaksanaan program program
program

11
 2. Mampu 2. Mampu 2. Mampu 2. Tidak mampu
menyelesaikan konflik menyelesaikan menyelesaikan menyelesaikan
dan memberi umpan konflik dan konflik tanpa konflik selama
balik yang sangat memberi umpan memberi umpan pelaksanaan
konstruktif selama balik yang cukup balik selama program
pelaksanaan program konstruktif selama pelaksanaan
pelaksanaan program
program

PENILAIAN PRESENTASI LAPORAN (BOBOT TOTAL 100 POIN)

No Kegiatan Bobot Skor 4 Skor 3 Skor 2 Skor 1
1 Keterampilan 30 1. Durasi presentasi Terpenuhi 4-5 dari 6 Terpenuhi 2-3 dari Terpenuhi 1-2
presentasi sesuai dengan batas kriteria tersebut 6 kriteria tersebut dari 6 kriteria
waktu yang telah tersebut
ditetapkan
2. Slide presentasi
dipersiapkan dengan
baik, informatif,
efektif, dan menarik
3. Informasi
dikomunikasikan
dengan baik
4. Menggunakan
Bahasa Indonesia
yang baik
5. Suara jelas dan
dapat didengar
6. Siap, terkendali
dan lancar dalam
memberikan
tanggapan
2 Percaya Diri 20 1. Tampil dengan 1. Tampil dengan 1. Tampil dengan 1. Tampil dengan
tenang, santai, dan cukup tenang, tidak tenang, tidak tenang,
serius dalam santai, dan serius santai, dan serius tidak serius dalam
berpendapat, dalam berpendapat, dalam berpendapat, berpendapat,
menjawab pertanyaan menjawab menjawab menjawab
atau mempertahankan pertanyaan atau pertanyaan atau pertanyaan atau
argumen mempertahankan mempertahankan mempertahankan
argumen argumen argumen
2, memberikan 2, memberikan 2, memberikan 2, Tidak dapat
jawaban tanpa ragu jawaban dengan jawaban dengan memberikan
agak ragu penuh keraguan jawaban
3. Mengambil 3. Mengambil 3. Mengambil 3. Tidak dapat
keputusan dengan keputusan dengan keputusan dengan mengambil
cepat dan tepat lambat dan kurang lambat dan tidak keputusan
terhadap masukan tepat terhadap sesuai dengan terhadap masukan
atau saran masukan atau saran atau saran

12
 masukan atau saran
yang diberikan

3 Saintifik 50 1. Memiliki konsep 1. Memiliki konsep 1. Memiliki konsep 1. Tidak memiliki

universal tentang cukup baik tentang terbatas tentang konsep tentang
hubungan sebab dan hubungan sebab dan hubungan sebab hubungan sebab
akibat akibat dan akibat dan akibat
2. Membedakan 2. Membedakan 2. Kurang mampu 2. Tidak mampu
antara fakta, teori, antara fakta, teori, membedakan membedakan
dan konsep secara dan konsep secara antara fakta, teori, antara fakta, teori,
jelas cukup jelas dan konsep secara dan konsep secara
jelas jelas
3. Bersedia dan cepat 3. Bersedia dan 3. Bersedia 3. Tidak bersedia
mengubah pendapat cukup cepat mengubah mengubah
berdasarkan bukti mengubah pendapat pendapat pendapat
Sub total Nilai 100 ilmiah berdasarkan bukti berdasarkan bukti
ilmiah ilmiah

P. TATA TERTIB PESERTA

1. Tata Tertib Umum
• Selama melaksanakan PKL Gizi Klinik secara daring mahasiswa harus selalu
mengikuti tatap muka daring sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dan
mengisi absensi yang disediakan setiap kali kegiatan tatap muka daring
dilaksanakan
• Mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan yang dijadwalkan selama PKL
Gizi Klinik berlangsung
• Mahasiswa wajib mengikuti peraturan yang ditetapkan oleh pihak Program
Studi Gizi Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan
UNNES
• Mahasiswa menjaga nama baik Universitas Negeri Semarang
• Mahasiswa harus sopan dan ramah
2. Kehadiran
• Mahasiswa wajib hadir 100% sesuai dengan jadwal pertemuan secara daring
yang telah ditentukan dan disepakati dengan pembimbing akademik
• Mahasiswa wajib melaporkan setiap kegiatan yang dilakukan kepada
pembimbing akademik melalui logbook yang dikumpulkan setiap hari

13
 • Mahasiswa wajib menghadiri presentasi yang dilaksanakan secara daring
untuk memaparkan hasil kegiatan selama melakukan kegiatan PKL
3. Sanksi
• Mahasiswa yang tidak memenuhi ketentuan tata tertib akan diberikan
peringatan sampai tiga kali oleh pembimbing akademik
• Apabila pelanggaran terus dilakukan maka Program Studi Gizi S1 Jurusan
Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan UNNES akan
menunda nilai PKL Gizi Klinik sampai yang bersangkutan menyelesaikan
permasalahan akademik
4. Laporan
Ketentuan umum laporan PKL sebagai berikut :
• Mengisi logbook kegiatan dan melampirkan dokumentasi
• Peserta PKL diwajibkan membuat luaran program sesuai dengan capaian
yang diharapkan baik dalam bentuk softcopy ataupun hardcopy
• Laporan PKL dikirimkan melalui surel email pklgiziunnes@gmail.com
dengan format .zip yang diberi nama file dan subject surel: NIM_Nama
Mahasiswa_Laporan PKL Gizi Klinik, yang berisi:
• Laporan final setelah revisi ujian dengan scan halaman pengesahan yang
sudah ditandatangani dalam format .doc/docx
• Lampiran dokumentasi kegiatan
• Lampiran instrumen
• Lampiran media
• Lampiran pindai aktivitas kegiatan PKL setiap peserta
• Lampiran pindah lembar konsultasi PKL

Q. SISTEMATIKA LAPORAN
Laporan PKL adalah karya ilmiah dengan menggunakan Bahasa Indonesia
dengan sistematika sebagai berikut:
1. Bagian Awal

14
 a. Halaman Sampul
b. Halaman Judul
c. Persetujuan atau Pengesahan
d. Prakata
e. Daftar Isi
f. Daftar Tabel
g. Daftar Gambar
h. Daftar Singkatan (jika ada)
i. Daftar Lampiran
2. Bagian Isi
a. Bab I: Pendahuluan
1 Assessment
1. Anamnesis
2. Antropometri
3. Pemeriksaan Biokimia
4. Pemeriksaan Fisik dan Klinik
5. Asupan Zat Gizi
6. Terapi Medis
2 Diagnosis Gizi
3 Intervensi Gizi
1. Planning
a. Tujuan Diet
b. Prinsip/Syarat Diet
c. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi
d. Terapi diet, bentuk makanan, dan cara pemberian
e. Rencana monitoring dan evaluasi
f. Rencana konseling gizi
2. Implementasi
a. Kajian terapi diet RS (standar diet yang diberikan di RS)

15
 b. Rekomendasi Diet (mahasiswa boleh memberikan tambahan dengan
izin ahli gizi yang berwenang)
c. Penerapan Diet berdasarkan rekomendasi
d. Penerapan konseling
b. Bab II: Tinjauan Pustaka
Berisi dasar teori yang digunakan untuk mendukung pengerjaan kasus.
c. Bab III: Pembahasan, Monitoring dan Evaluasi
Berisi paparan hasil, analisis dan pembahasan yang dikaitkan dengan teori
dan temuan sebelumnya dari setiap kegiatan. Pembahasan juga berisi
mengenai pelaksanaan intervensi sekaligus monitoring dan evaluasi yang
dikaitkan dengan terori secara komprehensif.
d. Bab IV: Penutup
Bab ini berisi Simpulan dan Saran. Simpulan berisi jawaban ringkas dari
permasalahan gizi yang dialami pasien beserta intervensi yang dipilih. Saran
berisi rekomendasi spesifik dan operasional berdasarkan simpulan dan
evaluasi.
3. Bagian Akhir
a. Daftar Pustaka
Penulisan sitasi atau kutipan dan daftar pustaka atau kepustakaan ditulis
dengan menggunakan model American Psychological Association (APA) dan
disarankan menggunakan perangkat Reference Manager, seperti Mendeley,
End Note, atau Citations & Bibliography pada Microsoft Word.
b. Lampiran
Memuat dokumentasi kegiatan, instrumen, media/teknologi tepat
guna/produk pemecahan masalah, aktivitas kegiatan PKL tiap peserta, lembar
konsultasi PKL, dan luaran kegiatan PKL.

R. FORMAT PENULISAN LAPORAN

1. Halaman Judul
• Judul harus singkat dan jelas sesuai dengan kasus yang dikerjakan.

16
2. Persetujuan
• Halaman ini memuat persetujuan laporan PKL oleh pembimbing lapangan
dan pembimbing akademik yang menyatakan laporan PKL tersebut siap
untuk diujikan dalam ujian PKL.
3. Pengesahan
• Halaman ini memuat pengesahan laporan PKL oleh pembimbing lapangan,
pembimbing akademik, dan Ketua Jurusan IKM, disertai stempel institusi,
yang menyatakan laporan PKL tersebut sudah direvisi setelah ujian PKL.
4. Prakata
• Berisi tujuan penulisan laporan PKL, ucapan syukur kepada Tuhan Yang
Maha Esa, dan ucapan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu
atas terselesaikannya laporan PKL.
5. Daftar Isi
• Memuat halaman daftar isi laporan.
6. Daftar Tabel, Daftar Gambar, Daftar Singkatan, dan Daftar Lampiran
• Memuat halaman daftar tabel, gambar, singkatan (jika ada), dan lampiran.
7. Ukuran Kertas dan Tata Tulis
• Kertas laporan berukuran A-4
• Ukuran Tata Tulis laporan
Tepi atas : 4 cm
Tepi kiri : 4 cm
Tepi kanan : 3 cm
Tepi bawah : 3 cm
• Huruf yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 pt.
• Laporan diketik dengan 2 spasi
• Judul bab ditulis dengan huruf besar (Kapital) dan dicetak tebal (Bold).
• Judul tajuk ditulis dengan model title case (awal kata didahului dengan huruf
besar) dan dicetak tebal.
• Jarak antara judul bab dan tajuk adalah 2 spasi.

17
• Jarak antara akhir alinea tajuk dengan tajuk berikutnya 2 spasi.
• Halaman pada bagian Awal ditulis dengan angka romawi kecil di tepi bawah
tengah kertas (i, ii, iii, dst) dan pada bagian Isi dan Akhir ditulis dengan angka
Arab (1, 2, 3, dst) di tepi bawah tengah kertas (pada halaman yang memuat
bab) dan di tepi atas kanan kertas (pada halaman yang tidak memuat bab).
• Ketentuan lain yang tidak dijelaskan pada buku panduan ini mengikuti
Pedoman Penyusunan Skripsi Program Studi Gizi Jurusan Ilmu Kesehatan
Masyarakat Universitas Negeri Semarang Tahun 2021.

18
Lampiran 1. Format Laporan Kasus Mendalam

FORMAT LAPORAN KASUS

BAB I PENDAHULUAN
1 Assessment
1.1 Anamnesis
1.2 Antropometri
1.3 Pemeriksaan Biokimia
1.4 Pemeriksaan Fisik dan Klinik
1.5 Asupan Zat Gizi
1.6 Terapi Medis
2 Diagnosis Gizi
3 Intervensi Gizi
3.1 Planning
3.2 Tujuan Diet
3.3 Prinsip/Syarat Diet
3.4 Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi
3.5 Terapi diet, bentuk makanan, dan cara pemberian
3.6 Rencana monitoring dan evaluasi
3.7 Rencana konseling gizi
4 Implementasi
4.1 Kajian terapi diet RS (standar diet yang diberikan di RS)
4.2 Rekomendasi Diet (mahasiswa boleh memberikan tambahan dengan izin ahli gizi yang
berwenang)
4.3 Penerapan Diet berdasarkan rekomendasi
4.4 Penerapan konseling
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB III PEMBAHASAN, MONITORING, DAN EVALUASI
BAB IV PENUTUP
1 Simpulan
2 Saran
DAFTAR PUSTAKA

19
Lampiran 2. Contoh Format Laporan Kasus Harian

CONTOH FORMAT LAPORAN KASUS

BAB I. PENDAHULUAN

1 ASSESSMENT
1.1 ANAMNESIS
a. Identitas Pasien

Nama : Ny. Sr No RM : 523974

Umur : 62 tahun Ruang : Bougenville/A2
Sex : Perempuan Tgl Masuk : 20 Februari 2010
Pekerjaan : Pedagang/ibu rumah tangga Tgl Kasus : 22 Februari 2010
Pendidikan : SD Alamat : Kaligondang 2/1, Purbalingga
Agama : Islam Diagnosis medis : Observasi ascites ec susp Cirosis
Hepatis, sups peritonitis TB

b. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Perut membesar, perut sakit, mual

Riwayat Penyakit Perut membesar sejak ±½ bulan yang lalu,mual (+), muntah (-)
Sekarang

Riwayat Penyakit Gejala typhus (+) ± 1 bulan yang lalu (opname di RS), sakit kuning (-),
Dahulu Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-)

Riwayat Penyakit Tidak ada

Keluarga

c. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosio ekonomi Penghasilan : sosial ekonomi menengah ke atas

Jumlah anggota keluarga : tinggal bersama 2 anak, 1 cucu
Suku : Jawa
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : 2-3 jam Jumlah jam tidur sehari : 7-8
jam
Jenis olahraga : Jarang berolah raga Frekuensi : -
Alergi makanan Tidak ada alergi makanan atau diet khusus yang selama ini dijalankan
Masalah Nyeri ulu hati (ya), Mual (ya), Muntah (ya, kadang-kadang),
gastrointestinal Diare (tidak), Konstipasi (tidak ), Anoreksia (ya)
Perubahan pengecapan/penciuman (tidak )
Penyakit kronik Jenis penyakit : - Modifikasi diet : -
Jenis dan lama pengobatan : -
Kesehatan mulut Sulit menelan (tidak), Stomatitis (tidak), Gigi lengkap (tidak)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : -

20
 Frekuensi dan jumlah : -
Perubahan berat Berkurang sebesar ± 5-10 kg dalam 1 bulan yang lalu
badan Tidak disengaja

Mempersiapkan Fasilitas memasak (akses makan) : pasien lebih banyak makan makanan yang
makanan dimasak sendiri di rumah, jarang membeli makanan di luar
Fasilitas menyimpan makanan : tudung saji, almari makan

Riwayat / pola Pola makan 2-3x/hari

makan Makanan pokok
(1 bulan yg lalu, Nasi 2-3x/hr @ ½-1 centong
pada saat pasien
mulai sakit) Lauk hewani :
Daging ayam 1-2x/mg, cara pemasakan digoreng,disemur @1/2-1 ptg sdg
Telur 2-3x/mg, digoreng, direbus, @1 ptg sdg

Lauk nabati :
Tahu 1-2x/hari, cara pemasakan digoreng, dibacem, @1ptg sdg
Tempe 1-2x/hari, cara pemasakan digoreng, dibacem, @1ptg sdg

Sayur : bening sayuran 2-3x /mg,1-3sdm (jarang mengkonsumsi sayur

bersantan)

Minuman : teh manis 4-5x/mg @1gls, kopi 2-3x/mg @1 gls, susu (-), minum
< 8gls/hari, jamu-jamuan 2-3x/mg @ 1gls

Snack : jarang mengkonsumsi snack

Riwayat minum jamu-jamuan (+), sebanyak 2-3x/mg@ 1 gls, mengkonsumsi

obat-obatan dalam jangka waktu lama (-), alkohol (-).
Semenjak sakit ( 1 bln yll) nafsu makan pasien turun, kadang makan hanya 1-
2x per hari, kadang diselingi dengan mual dan muntah.

Kesimpulan dan Pembahasan

Dihadapkan pada pasien perempuan, berusia 62 tahun tahun dengan diagnosis medis
observasi ascites et causa suspect cirosis hepatis, suspect peritonitis TB. Pasien termasuk
sosial ekonomi menengah ke atas dengan aktivitas ringan di rumah sebagai ibu rumah tangga
dan pedagang di pasar. Semenjak ±1/2 bulan yang lalu perut pasien membesar dan
mengalami mual, kadang muntah, dan nafsu makan berkurang. Menurut keterangan
keluarga, pasien mempunyai riwayat minum jamu-jamuan yang sering dibeli di pasar ketika
pasien masih berdagang. Pasien tidak mempunyai riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam
jangka panjang serta akohol. Sekitar 1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit
dengan penyakit gejala typhus, semenjak itu nafsu makan pasien turun serta kadang hanya
makan 1-2x/hari dengan porsi kecil.
Ascites adalah akumulasi dari cairan (biasanya cairan serous yang berwarna kuning
pucat dan bening) dalam rongga perut (peritoneal). Ascites terdiri dari 2 macam yaitu 1).
uncomplicated ascites dan 2). refractory ascites. Ascites tak kompleks adalah ascites yang

21
tidak menginfeksi dan tidak berhubungan dengan adanya syndrome hepatorenal. Ascites
terdiri dari 3 tingkatan yaitu ringan, sedang, dan berat. Ascites ringan hanya terdeteksi dari
pemeriksaan USG, ascites sedang menyebabkan sistensai symmetrical pada perut, serta
ascites berat menyebabkan distensi perut yang jelas. Refractori ascites adalah ascites yang
tidak bisa dimobilisasi atau kambuh pada awalnya tidak dapat secara tuntas dicegah dengan
terapi medis. Refractory ascites terdiri dari 2 jenis yaitu ascites yang resisten diuretic
(mencerminkan pembatasan Na (< 90 mmol garam /hari atau 5,2 g garam /hari) dan treatmen
diuretic seperti spironolactone dan furosemid). Selain itu ada tipe diuretic intractable ascites
yang mencerminkan pada terapi yang berdasarkan perkembangan komplikasiyang
menginduksi terapi sehingga mencerminkan penggunaan dosis diuretic yang tepat (Moore
dan Aithal, 2006).
Adanya ascites dapat merupakan tanda adanya penyakit hati, kanker, gagal jantung
congestif, atau gagal ginjal. Penyebab yang paling umum dari ascites adalah penyakit hati
yang telah lanjut atau cirrhosis. Kira-kira 80% dari kasus-kasus ascites diperkirakan karena
cirrhosis. Terdapat dua factor kunci pada pathogenesis ascites yaitu retensi natrium dan air
serta adanya hipertensi portal (Moore dan Aithal, 2006). Meskipun mekanisme yang tepat
dari perkembangan tidak dimengerti sepenuhnya, kebanyakan teori-teori menyatakan bahwa
hipertensi portal (tekanan yang meningkat adalam aliran darah hati) sebagai penyumbang
utama. Adanya hipertensi portal menyebabkan vasodilatasi arterial, sehingga menyebabkan
volume sirkulasi darah artei berkurang, hal ini akan mengaktifkan system rennin angiotensin
di ginjal (pelepasan antidiuretik hormone) serta system saraf simpatik sehingga ginjal akan
meretensi natrium dan air dan terjadi hipervolemia. Kejadian ini terus berulang sehingga
dapat terbentuk ascites. Faktor-faktor lain yang mungkin berkontribusi pada ascites adalah
retensi garam dan air. Volume darah yang bersirkulasi mungkin dirasakan rendah oleh sensor-
sensor dalam ginjal-ginjal karena pembentukan dari ascites mungkin menghabiskan beberapa
volume dari darah. Ini memberi sinyal pada ginjal-ginjal untuk menyerap kembali lebih
banyak garam dan air untuk mengkompensasi volume yang hilang.
Sirosis adalah kemunduran fungsi liver yang permanen yang ditandai dengan
perubahan histopatologi. Perubahan histopatologi yang terjadi menyebabkan peninggian
tekanan pembuluh darah pada sistem vena porta. Sebagai akibat dari peninggian tekanan vena
porta, terjadi varises esophagus dan bila pecah terjadi muntah darah warna hitam
(hematemesis). Sirosis hepatic adalah penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi seluruh
pembuluh darah besar dan seluruh system arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak
teratur dan terjadi penambahan fibrosis disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi
(Heidelbaugh, 2006)
Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral
yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat penyakit ini juga
sering mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastroinbtestinal, mesenterium dan
organ genetalia interna. Bentuk eksudatif peritonitis TB dikenal juga sebagai bentuk yang
basah atau bentuk asites yang banyak, gejala menonjol ialah perut membesar dan berisi cairan
(asites) (Sutadi, 2003).
Penurunan nafsu makan pasien dapat disebabkan karena adanya ascites. Pasien dengan
ascites biasanya merasa “penuh” dalam perutnya sehingga lebih cepat kenyang daripada
orang tanpa ascites. Keadaan yang terus-menerus tersebut dapat menyebabkan penurunan
berat badan pasien. Apalagi sebelumnya pasien juga pernah di rawat di rumah sakit dengan
diagnosis gejala typhus. Hal ini membuat penurunan berat badan pasien yang lebih cepat.

22
2.1 ANTROPOMETRI
LLA : 22 cm
RL : 71 cm

Estimasi TB berdasarkan RL = 63,18 + (0,63 x RL) – (0,17 x umur) cm

= 63,18 + (0,63 x 142) – (0,17 x 62) = 142,1 cm
Status gizi berdasarkan LLA : (LLA aktual/LLA standar) x 100 %
: (22/30,3)x 100% = 72,6 %
Kesimpulan :
Status gizi pasien berdasarkan LLA termasuk status gizi kurang karena 70 -85 % LLA
standar (Sumber........)

3.1 PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Awal masuk Kategori

Nilai Normal (20-2-2010)
WBC 4.8-10,8. 103/UL 12,81. 103/UL Tinggi
RBC 4,2-5,4.106/UL 5,66.106/UL Tinggi
HGB 12-16 g/dl 15,5 g/dl Normal
HCT 37-47 % 46,7 % Normal
MCV 79-99 fL 82,5 fL Normal
MCH 27-31 pg 27,4 pg Normal
MCHC 33-37 g/dl 33,2 g/dl Normal
PLT 150-450. 103/UL 497.103/UL Tinggi
RDW-CV 11,5-14,5 % 13,3 % Normal
RDW-SD 35-47 fL 39,8 fL Normal
Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Awal masuk Kategori
Nilai Normal (20-2-2010)
PDW 9-13 fL 9,9 fL Normal
MPV 7,2 – 11,1 fL 9,4 fL Normal
P-LCR 15-25 % 19,7 % Normal
NEUT # 1,8-8.103/UL 10,9.103/UL Tinggi
LYMPH # 0,9-5,2. 103/UL 0,81. 103/UL Rendah
MONO# 0,6-1. 103/UL 1,00.. 103/UL Normal
EO # 0,045-0,44. 103/UL 0,01. 103/UL Turun
BASO # 0-0,2. 103/UL 0,00. 103/UL Normal
NEUT % 50-70& 85,8 % Tinggi
LYMPH % 25-40 % 6,3 % Rendah
MONO% 2-8 % 7,3 % Normal
EO % 2-4 % 0,1 % Rendah
BASO % 0-1 % 0,0 % Normal
Glucose 74-106 mg/dL 107 mg/dL Normal
SGOT 1-31 U/L 40 U/L Tinggi
SGPT 10-28 24 U/L Normal
Urea 10-50 m/dl 79 mg/dl Tinggi

23
 Creatinin 0,6 -1,1 mg/dl 1,35 mg/dl Tinggi
Na 135-155 mmol/l 127 mmol/l Rendah
K 3,6 – 5,5 mmol/l 5,1 mmol/l Normal
Cl 94-111 mmol/l 88 mmol/l Rendah
HBsAg Negative
Cholesterol 0-200 mg/dl 206 mg/dl Tinggi
Trigliserid 0-200 mg/dl 181 mg/dl Normal
Total Protein 6,6-8,8 g/dl 6,17 g/dl Rendah
Alb 3,8-5,1 g/dl 3,93 g/dl Normal
Glob 2,24 g/dl

Kesimpulan :
Data lab yang ada hanya data tanggal 20 Februari 2010. Pasien diduga mengalami
gangguan fungsi hati, hal ini ditunjukkan dengan meningkatnya SGOT, colesterol, glucose.
SGOT atau aspartate aminotransferase (AST) biasanya kadarnya dapat meningkat jika
terdapat kerusakan atau kematian jaringan pada organ seperti pada hati, jantung,otot skelet,
dan ginjal. Selain itu pasien juga diduga mengalami infeksi yang ditandai dengan
peningkatan WBC serta neutrofil. Penurunan kadar elektrolit seperti Na, dan Cl mungkin
disebabkan karena malnutrisi dan riwayat muntah yang sering. Peningkatan kadar Na pada
pasien ascites juga dapat terjadi karena adanya hipovolemia. Status gizi kurang pasien
membuat total protein juga kurang dari normal. (Sumber .................)
Pasien juga diduga mengalami peritonitis TB. Pada pemeriksaan darah tepi pada
peritonitis TB biasanya sering dijumpai leukositosis ringan ataupun leukopenia .
trombositosis, serta gangguan faal hati (Sutadi, 2003) Tingginya nilai neutrofil
mencerminkan bahwa pada pasien terjadi peradangan serta rendahnya limfosit
mencerminkan status imunitas pasien sedang turun. Rasio albulin dan globulin = 3,93 :
2,24 = 1 : 0,6 masih normal karena kadar albumin lebih tinggi disbanding globulin

4.1 PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIK (riwayat pemeriksaan juga ditulis)

Tanggal : 22 Desember 2009
1. Kesan Umum : CM,sedang
2. Vital Sign : - Tensi : 130/100 mmHg - Respirasi : 28x/menit
- Nadi : 100 x/menit - Suhu : 36,5 0C
3. Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : JVP =
Th : c/dbn, p/dbn
Abd : ascites (+), H/L dbn
Ektrimitas : edema -/-
4. Pemeriksaan penunjang :
Tanggal 13 Februari : Ro thorax ( RS lain) : kesan ascites (+), kesan cirrosis
hepatis
Tanggal 22 Februari : Ro thorax : pulmo dan besar cor dalam batas normal
Sinus dan diagfragma baik, sistema tulang intak.
Tanggal 23 Februari : USG : Kesan chronic liver disease dengan ascites
Vesica fellea, kedua ren dan lien dbn
Tidak tampak massa
Kesimpulan :

24
 Vital sign pasien dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang terdapat kesan
chronis liver disease dengan ascites. Keasaan fisik pasien tidak menunjukkan
adanya sklera ikterik ataupun conjuctiva anemis.

5.1 ASUPAN ZAT GIZI.

Hasil Recall 24 jam diet : rumah sakit
Tanggal : 21 Februari 2010
Diet RS : NTDH (Nasi Tim DH )
Implementasi Energi (kcal) Protein (gr) Lemak KH (gr)
(gr)
Asupan oral 277,5 7.09 5,4 47,3
Infus D 5% 16 tpm 307,2 - - 76,9
Standar Rumah Sakit 1593 56,73 43,36 216,8
% Asupan 36,7 12,5 12,5 57,28

Kesimpulan :
Asupan energi, protein, lemak dan karbohidrat pasien, menurut Supariasa (2002)
termasuk kategori defisit karena < 70 % kebutuhan. Hal ini karena nafsu makan pasien
turun dan adanya mual dan rasa penuh pada perut pasien

6.1 TERAPI MEDIS

Terapi medis yang diberikan pada saat kasus (tgl 22 Februari 2010)

Jenis Obat/tindakan Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Laxadin Laxadin merupakan pencahar Gangguan gastrointestinal
yang tidak mengiritasi mukosa
usus. Bekerja dengan cara
merangsang usus besar,
menghambat reabsorpsi air dan
melicinkan jalannya feses

25
 Furosemid Obat yang termasuk golongan Hipotensi ortostatik,
diuretik kuat. Mekanisme kerja hiperglikemia, hiperurisemia,
obat ini adalah menghambat hipokalemia, hipokloremia,
penyerapan kembali natrium, alkalosis _etabolic, hipokalsemia,
kalium, dan klorida dari ginjal, hipomagnasemia, hiponatremia,
serta meningkatkan pengeluaran kenaikan BUN sementara.
air lewat urin
Spironolacton Mengurangi penimbunan cairan. Gangguan pada saluran
Merupakan potassium-sparing pencernaan
diuretic yang dapat mencegah
tubuh untuk mengabsorbsi
garam berlebihan dan menjaga
kadar potassium agar tidak
turun. Spironolactone juga
digunakan pada kondisi dimana
seseorang memproduksi banyak
hormone aldosteron.
Propanolol Secara umum merupakan
penghambat beta (beta blocker)
yang bekerja di otot polos (otot
jantung, bronkus or saluran
pernafasan, pembuluh darah dan
otot polos lain di tubuh)
curcuma Membantu memperbaiki nafsu
makan

Ranitidin Mengurangi produksi asam Gangguan GI

lambung
Infus
D 5% Membantu memenuhi
kebutuhan energi

Sumber : (.....................,.........)

2 DIAGNOSIS GIZI

1. Pembatasan kebutuhan kolesterol dan natrium berkaitan dengan gangguan fungsi hati
dibuktikan dengan adanya peningkatan SGOT, hipercholestrolemia, serta hasil USG
yang menyatakan kesan chronic liver disease dengan ascites
2. Kebiasaan makan yang kurang baik berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
dibuktikan dengan riwayat konsumsi jamu-jamuan yang tinggi pada pasien.
3. Status gizi kurang berkaitan riwayat asupan makan di rumah yang kurang, penurunan
nafsu makan, serta riwayat mual muntah dibuktikan dengan LLA 72,6 %, penuruan TP,
Na, dan Cl.

26
 Pembahasan Diagnosis Gizi :
Pasien dengan ascites biasanya mengalami penambahan berat badan palsu, perut
membengkak, perut terasa penuh dan kembung, merasa berat, susah mencerna, mual, muntah
oleh karena itu asupan makan menjadi tidak adekuat sehingga menyebabkan status gizi kurang.
Status gizi kuirang juga disebabkan oleh riwayat asupan makan di rumah yang sedikit karena
gangguan nafsu makan serta adanya rasa mual. Adanya kenaikan kolesterol mengindikasikan
adanya gangguan fungsi hati, kolesterol yang berasal dari makanan yang nantinya tidak dapat
dimetabolisme oleh hati sebagai kolesterol dan pembentuk garam empedu.

3 INTERVENSI GIZI

3.1 Planning
3.2 Tujuan diet:
1) memberikan makanan yang dapat mendukung fungsi hati yang masih tersisa.
2) mencegah penurunan status gizi dan berat badan lebih lanjut.
3) mengurangi penimbunan cairan (ascites)
4) mengurangi beban kerja hati dengan memberikan makanan rendah kolesterol

3.3 Syarat / Prinsip diet:

1) energi tinggi sesuai kebutuhan
2) protein cukup 1 g/kgBB, diutamakan yang mengandung AARC (leusin, isoleusin
dan valin) yang banyak terdapat pada lauk nabati.
3) lemak cukup 25 % energi total dengan pembatasan kolesterol < 200 mg/hari
4) makanan disajikan dalam porsi kecil dan sering
5) natrium < 2 g/hari

3.4 Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi

BB aktual dengan ascites : 41 kg
Estimasi kelebihan cairan pada pasien ascites ringan : 3 - 5 kg (Krenitsky,J. 2003).
Estimasi BB aktual tanpa ascites : 41 – 3 kg = 39 kg
1).Kebutuhan Energi
BEE : 655,1 + 9,56 (BB) + 1,85 (TB) – 4,68 (U)
: 655,1 + 9,56 (39) + 1,85 (142.1) – 4,68 (62)
: 1000,67 kcal
TEE : BEE x faktor aktivitas x faktor stres
: 1052,03 x 1,2 x 1,2
: 1514,92 kcal
2).Kebutuhan Protein
Protein : 1 g/kgBB
: 1 x 39
: 39 g
3).Kebutuhan Lemak
Lemak : 25 % x energi total
: 25 % x 1514,92 kcal = 378,73 kcal = 42,08 g
4).Kebutuhan Karbohidrat
Karbohidrat : 1514,92 – (156+ 378,73) = 980,19 kcal =245,05 g

27
3.5 Terapi Diet, Bentuk Makanan, dan Cara Pemberian
Terapi Diet : Diet hati, rendah garam, rendah kolesterol
Bentuk makanan : tim
Cara pemberian : oral

b. Rencana monitoring dan evaluasi

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi/ target
Antropometri BB Saat pasien memungkinkan BB tetap (tidak terjadi penurunan
untuk diukur BB atau penambahan BB karena
ascites)
LLA Saat akhir kasus LLA tetap (tidak berkurang)

Biokimia SGOT,cholesterol, TP,Na, Cl, Kolaborasi (menyesuaikan Dalam batas normal

dengan jadwal medis)
Klinik Ascites, mual,muntah, nafsu Setiap hari Ascites berkurang, mual,muntah
makan berkurang
Nafsu makan naik
Asupan zat gizi Energi, protein, lemak, Setiap hari Minimal memenuhi kebutuhan
karbohidrat basal
Natrium < 2 g/hari
Kolesterol < 200 mg/hari

c. Rencana Konsultasi Gizi :

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan
Pembatasan Memberikan a. Bahan makanan Tempat konseling
kebutuhan informasi kepada yang dianjurkan di bangsal, sasaran
kolesterol keluarga tentang dan tidak keluarga pasien,
diet hati, makanan dianjurkan media leaflet dan
yang dibatasi dan b. Pentingnya food model
dan makanan yang mengkonsumsi
dianjurkan terutama makanan rendah
makanan rendah lemak dan
lemak dan kolesterol
kolesterol
Status gizi kurang Memberikan a. Penyebab status Tempat konseling
edukasi pada gizi kurang pada di bangsal, sasaran
keluarga pasien pasien berkaitan keluarga pasien,
untuk mencegah dengan penyakit media leaflet dan
penurunan berat b. Pentingnya food model
badan dan status meningkatkan
gizi lebih lanjut. asupan
Kebiasaan makan Memberikan Efek dari konsumsi Tempat konseling
yang kurang baik informasi kepada jamu-jamuan yang di bangsal, sasaran
pasien untuk belum tersertifikasi keluarga pasien,
mengubah dalam jangka waktu media leaflet dan
kebiasaan yang yang lama food model
kurang baik (minum
jamu-jamuan yang
terlalu sering).

28
 Pembahasan Preskripsi Diet :
Protein nabati memberikan keuntungan karena kandungan serat yang dapat mempercepat
pengeluaran amoniak melalui feses. Namun, sering timbul keluhan berupa rasa kembung dan
penuh. Diet ini dapat mengurangi status ensefalopati, tetapi tidak dapat memperbaiki
keseimbangan nitrogen. Menatalaksanakan ascites pada pasien-pasien dengan cirrhosis secara
khas melibatkan pembatasan pemasukan sodium makanan dan penggunaan diuretics (pil-pil air).
Membatasi pemasukan sodium (garam) makanan kurang dari 2 gram per hari adalah sangat
praktis, dengan sukses, dan secara luas direkomendasikan untuk pasien-pasien dengan ascites.
Pada kebanyakan dari kasus-kasus, pendekatan ini perlu dikombinasikan dengan penggunaan
diuretics karena pembatasan garam sendirian umumnya bukan cara yang efektif untuk merawat
ascites. (Moore dan Aithal, 2006).
Penanganan pertama pada pasien sirosis dengan ascites adalah dengan pembatasan Na
(tidak lebih dari 2000 mg/hari) dan penggunaan diuretic (oral spironolactone (Aldactone),
furosemide (Lasix)). (Heidelbaugh dan Sherbondy, 2006). Pada ascites jenis diuretic resistant
ascites, diperlukan adanya diet pemtasan Na dan treatmen diuretic( spironolactone 400 mg/hari
and furosemide 160 mg/hari paling tidak satu minggu, dan pembatasan diet Na kurang dari 90
mmol/day (5.2 g of garam)/hari) (Moore dan Aithal, 2006).

2. IMPLEMENTASI (HANYA UNTUK KASUS BESAR)

a. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit (yang sudah diberikan kepada pasien)
▪ Jenis Diet/Bentuk Makanan/Cara Pemberian : Diet Hati III, RG III
▪ Paranteral nutrisi : D 5% 16 tpm
Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Standar diet RS 1593 56,73 43,36 216,8
Infus 307,2 - - 76,9
Kebutuhan 1514,92 39 42,08 229,43
(planning)
% standar/kebutuhan 125 145 103 128
Pembahasan Diet RS:
Diet yang diberikan rumah sakit untuk protein tergolong berlebihan karena tingkat
persenan terhadap kebutuhan terlalu tinggi (misalnya protein mencapai 145 %).
Kelebihan energi dan karbohidrat berasal dari infus D 5%. Untuk mengurangi
mengurangi persen protein yang terllau tinggi maka diet perlu dimodifikasi dengan
pengurangan sumber protein.

b. Rekomendasi Diet :
- Standar diet
STANDAR DIET RS REKOMENDASI STANDAR DIET
DH III DH III RG III (Baru)
Makan Pagi Nasi tim 200 g Nasi tim 200 g
Lauk hewani 1 ptg Lauk hewani 1 ptg
Lauk nabati 2 ptg Lauk nabati 1 ptg → dkurangi 1 penukar
Sayur ¾ Sayur ¾
Minyak 5 g Minyak 5 g

Selingan pagi Snack 1 bh Snack 1 bh

29
 Makan siang Nasi tim 200 g Nasi tim 200 g
Lauk hewani 1 ptg Lauk hewani 1 ptg
Lauk nabati 2 ptg Lauk nabati 1 ptg-→ dikurangi 1 penukar
Sayur ¾ Sayur ¾
Minyak 5 g Minyak 5 g
Buah 100 g Buah 100 g
Selingan siang Snack 1 bh Snack 1 bh
Buah 100 g Buah 100 g
Makan sore Nasi tim 200 g Nasi tim 200 g
Lauk hewani 1 ptg Lauk hewani 1 ptg
Lauk nabati 2 ptg Lauk nabati 2 ptg
Sayur ¾ Sayur ¾
Minyak 5 g Minyak 5 g
Buah 100 g Buah 100 g
Energi 1900,2 kcal (125 %) 1740 kcal (114%)
Protein 56,73 g (145 %) 44,73 g (114%)
Lemak 43,36 g (103 %) 37,36 g ( 90%)
Karbohidrat 293,7 g (128 %) 277,7 g (121 %)
(+infus D5%
16tpm)

Kajian Rekomendasi Diet :

Energi Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
(kcal)
Rekomendasi Diet 1740 114 37,36 277,7
Kebutuhan 1514,92 39 42,08 229,43
(planning)
% rekomendasi 114 114 90 121
/kebutuhan

c. Penerapan Diet Berdasarkan Rekomendasi

- Pemesanan Diet : diet hati III, R chol, RG III
Berdasarkan data di atas, dapat diketahui bahwa standar diet RS berbeda dengan
rekomendasi diet yang disarankan. Untuk mencukupi kebutuha pasien, maka standar
diet RS sedikit diubah (dilakukan pemorsian) yaitu dengan mengurangi 1 porsi lauk
nabati baik pada makan pagi dan makan siang. Pemilihan diet RG III karena natrium
harus dibatasi kurang dari 2 g/hari sehingga dirt RG III yang mengandung 1000-1200
mg Na yang dipilih.

d. Penerapan Konseling
1).Sasaran konseling : keluarga pasien
2).Tujuan konseling :
a) Memberikan informasi kepada keluarga tentang diet hati, makanan yang dibatasi
dan dan makanan yang dianjurkan terutama makanan rendah lemak dan
kolesterol

30
 b) Memberikan edukasi pada keluarga pasien untuk mencegah penurunan berat
badan dan status gizi lebih lanjut.
c) Memberikan informasi kepada pasien untuk mengubah kebiasaan yang kurang
baik (minum jamu-jamuan yang terlalu sering).
3). Target konseling :
a). Keluarga pasien memahami materi yang diberikan
b). Keluarga dapat memberikanmotivasi kepada pasien
4). Waktu konseling :
Waktu yang dibutuhkan untuk kosneling adalah sekitar 30 menit
5).Metode konseling :
Metode yang digunakan untuk konseling adalah ceramah dan tanya jawab
6). Media konseling :
Media atau alat bantu yang digunakan untuk konseling adalah leaflet, food model,
timbanga berat badan, dan pita LLA
7). Materi konseling
a. Bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
b. Pentingnya mengkonsumsi makanan rendah lemak dan kolesterol
_Penyebab status gizi kurang pada pasien berkaitan dengan penyakit
c. Pentingnya meningkatkan asupan_
d. Efek dari konsumsi jamu-jamuan yang belum tersertifikasi dalam jangka waktu
yang lama

31
 BAB III. PEMBAHASAN, MONITORING , EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
TGL DIAGNOSIS MONITORING DAN EVALUASI ABCD KESIMPULAN
Antropometri Biokimia Fisik & klinis Asupan (ASSESMEN, DIAGNOSIS GIZI, INTERVENSI
GIZI)
22 Des Observasi ascites LLA 22 cm ( WBC 12,81.103/UL Klinis : Vital signs Energi : 1073,2 kcal • Assessment :
09 ec susp Cirosis 72,6 %) status (T) baik (58,9 %) • A (status gizi kurang),
Hepatis, sups gizi kurang RBC 5,66.106/UL Fisik : CA (-/-), SI Protein :21 g (55%) • B (Peningkatan SGOT, cholesterol menunjukkan
peritonitis TB (T) (-/-), Abd : ascites Lemak : 21,8 g (52%) adanya gangguan pada hati. Adanya leukositosis dan
PLT 497.103/UL (+), Ektrimitas : KH : 162, 3g (53%) peningkatan neutrofil menunjukkan adanya
(T) edema -/- infeksi/peradangan. Penurunan lymphosit
NEUT 10,9.103/UL Pemeriksaan Chol < 200 mg menunjukkan penurunan system imun serta
(T) penunjang : Na < 2 g/hari penurunan TP, Na, dan Cl mungkin disebabkan
LYMPH Ro thorax ( RS lain) karena status gizi pasien kurang serta adanya mual
0,81.103/UL (R) : kesan ascites dan muntah. )
SGOT 40 U/L (T) (+),kesan cirrosis • C (terdapat ascites, mual +, muntah -, nafsu makan
Urea 79mg/dl (T) hepatis turun),
Crea 1,35 Ro thorax : pulmo • D ( asupan E,P,L,KH defisit karena < 70%).
mmol/l(T) dan besar cor dalam • Diagnosis :
Na 127 mmol/l (R) batas normal Pembatasan kebutuhan kolesterol dan natrium berkaitan
Cl 88 mmol/l (R) Mual (+), muntah (- dengan gangguan fungsi hati dibuktikan dengan adanya
Chol 206 mg/dl (T) ), nafsu makan peningkatan SGOT, hipercholestrolemia, serta hasil USG
turun yang menyatakan kesan chronic liver disease dengan
ascites
Sinus dan Kebiasaan makan yang kurang baik berkaitan dengan
diagfragma baik, pengetahuan yang kurang dibuktikan dengan riwayat
sistema tulang konsumsi jamu-jamuan yang tinggi pada pasien.
intak.Tanggal 23 Status gizi kurang berkaitan riwayat asupan makan di
Februari : USG : rumah yang kurang, penurunan nafsu makan, serta
Kesan chronic liver riwayat mual muntah dibuktikan dengan LLA 72,6 %,
disease dengan penuruan TP, Na, dan Cl.
ascites
• Intervensi : Diet hati III RG III

32
23 Observasi ascites Sda (sama dengan Sda KU : CM, lemah Energi : 1093,2 kcal Assessment : A (sda), B (sda), C (Ascites (+), mual
Februa ec susp Cirosis atas) Tidak ada nilai lab TD : 120/80 mmHg (60 %) (+),muntah (+), nafsu makan turun (sama seperti hari
ri 2010 Hepatis, sups yang baru N : 84x/mnt Protein :21,45 g kemarin, USG : Kesan chronic liver disease), D ( asupan
peritonitis TB Suhu : 36 0C (55,2%) E,P,L,KH defisit karena < 70%).
Ascites (+), mual Lemak : 22,1 g Diagnosis : sda
(+),muntah (+), (52,6%) Intervensi dan tindak lanjut: diet diteruskan, motivasi
nafsu makan turun KH : 164,2 g (53,6 %) keluarga untuk menyuapi makanan porsi kecil dan sering
(sama seperti hari
kemarin) Chol < 200 mg
USG : Kesan Na < 2 g/hari
chronic liver
disease dengan
ascites, vesica
fellea, kedua ren
dan lien dbn, tidak
tampak massa

24 Observasi ascites Sda (sama dengan Sda KU : CM, lemah Energi : 1129,7 kcal Assessment : A (sda), B (sda), C (Ascites (+), mual
Februa ec susp Cirosis atas) Tidak ada nilai lab TD : 110/70 mmHg (62 %) (+),muntah (-), nafsu makan turun (sama seperti hari
ri 2010 Hepatis, sups yang baru N : 84x/mnt Protein :22,03 g kemarin), D ( asupan E,P,L,KH defisit karena < 70%).
peritonitis TB Suhu : 36,7 0C (56,5%) Diagnosis : sda
Ascites (+), mual Lemak : 22,68 g Intervensi dan tindak lanjut : diet diteruskan, motivasi
(+),muntah (-), (53,9%) keluarga untuk menyuapi makanan porsi kecil dan sering
nafsu sama seperti KH : 165,4 g (54%)
hari kemarin Na < 2 g/hari
Chol < 200 mg
25 Observasi ascites ec Sda (sama dengan Sda KU : CM, lemah Energi : 1120 kcal (61,5 Assessment : A (sda), B (sda), C (Ascites (+), mual (+),muntah
Februar susp Cirosis atas) Tidak ada nilai lab TD : 110/70 mmHg %) (-), nafsu makan turun (sama seperti hari kemarin), D ( asupan
i 2010 Hepatis, sups yang baru N : 80x/mnt Protein :21,84 g (56%) E,P,L,KH defisit karena < 70%).
peritonitis TB Suhu : 36,7 0C Lemak : 22,26 g Diagnosis : sda
Ascites (+), mual (52,9%) Intervensi dan tindak lanjut: diet diteruskan, motivasi
(+),muntah (-), nafsu KH : 165,1 g (53,9%) keluarga untuk menyuapi makanan porsi kecil dan sering,
sama seperti hari Na < 2 g/hari dilakukan konseling tentang diet hati pada keluarga pasien.
kemarin Chol < 200 mg
26 Observasi ascites ec Sda (sama dengan Sda KU : CM, lemah Energi : 1166,15 kcal Assessment : A (sda), B (sda), C (Ascites (+), mual (+),muntah
Februar susp Cirosis atas) Tidak ada nilai lab TD : 120/80 mmHg (64 %) (-), nafsu makan turun (sama seperti hari kemarin, D ( asupan
i 2010 yang baru N : 80x/mnt Protein :22,62g (58%) E,P,L,KH defisit karena < 70%).

33
Hepatis, sups Suhu : 37,2 0C Lemak : 23,14 g (55%) Diagnosis : sda
peritonitis TB Ascites (+), mual KH : 165,4 g (54%) Intervensi dan tindak lanjut: diet diteruskan, motivasi
(+),muntah (-), nafsu Na < 2 g/hari keluarga untuk menyuapi makanan porsi kecil dan sering
sama seperti hari Chol < 200 mg
kemarin

34
 DAFTAR PUSTAKA

Heidelbaugh, J.J., Sherbondy, M., 2006, Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part II.
Complications and Treatment, University of Michigan Medical School, Ann Arbor,
Michigan

Krenitsky, J., 2003, Nutrition for Patients with Hepatic Failure, University of Virginia Health
System, Digestive Health Center of Excellence, Charlottesville, VA.

Moore, K.P., Aithal, G.P., 2006, Guidelines on the management of ascites in cirrhosis, Institute
of Hepatology, Royal Free and University College Medical School, UCL, Rowland Hill
St, London.

Sutadi, S.M., 2003, Tuberkulosis Peritoneal, Fakultas Kedokteran, Bagian Ilmu Penyakit
Dalam Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3. Format Laporan Konseling

FORMAT LAPORAN KONSELING

SATUAN ACARA PENYULUHAN/ DLL .......(JUDUL)

PADA.......(SASARAN) DI.....(TEMPAT)

Pokok Bahasan : ................................

Sasaran : .................................
Target : .................................
Waktu : ..............(menit/jam)
Hari/Tanggal : ....................................
Tempat : ...................................

A. Latar Belakang
B. Tujuan Instruksional Umum (TIU)
C. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
D. Garis Besar Materi
E. Metode
F. Media
G. Pengorganisasian (penyuluh dll.)
H. Rincian Kegiatan
Contoh :
No Tahap Waktu Kegiatan Penyuluh Kegiatan Audience
1. Pembukaan 2 menit o Mengucapkan salam o Menjawab salam
o Perkenalan o Memperhatikan
o Menjelaskan tujuan
2. Dll. 10 menit o Menyampaikan materi diet o Memperhatikan
rendah purin

I. Materi (terlampir)
J. Hasil
K. Evaluasi
L. Daftar Pustaka
M. Lampiran (dokumentasi, laporan, dll.)
Lampiran 4. Contoh Halaman Sampul Laporan Kasus

ASUHAN GIZI PADA KASUS..............................

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat untuk PKL Gizi Klinik

Disusun oleh :

NAMA
NIM

PROGRAM STUDI GIZI

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
2021
Lampiran 5. Contoh Pengesahan Laporan Kasus

PENGESAHAN

Laporan Kasus PKL Gizi Klinik dengan judul Asuhan Gizi pada Kasus … yang disusun oleh
Nama Mahasiswa, NIM 123456 telah diterima dan mendapatkan persetujuan pada tanggal ….
2021.

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Lapangan,

Nama lengkap dan gelar Nama lengkap dan gelar

NIP/ NIK NIP/ NIK