Anda di halaman 1dari 1665

PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NO FASKES P3205130201 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES BANJAR WANGI DESA

ALAMAT Jl. Raya Banjarwangi, Ds. Banjarwangi, Kec. Banjarwangi TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029417784 M SAHDAN FAUZI / KOKON Usia Dini L 01-04-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

2 121000029450615 ARJI / OEN Usia Dini L 06-07-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

3 121000029570777 SALSA NABILA / EUIS Usia Dini P 18-08-2018 1 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

4 121000029573728 ALIKA NATASA PUTRI / UKUK Usia Dini P 07-10-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

5 121000029697083 NENENG / IKOH Usia Dini P 01-07-2012 7 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

6 201521000222178 M RASKA BILQIS MAULANA / SANTI Usia Dini L 04-05-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

7 201521000222196 FITRI / IDIH Usia Dini P 01-03-2018 1 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

8 201521000222199 IRPAN / DADAH Usia Dini L 06-07-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

9 201521000222205 BUDI / IKA ATIKAH Usia Dini L 10-10-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

10 201521000222210 MUHAMMAD FADLAN / WIDA Usia Dini L 19-10-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

11 201521000222214 M KHOIRUL WAFA / INA Usia Dini L 12-04-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

12 201521000222214 MUHAMMAD ALI NURDIN / INA Usia Dini L 17-04-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

13 201521000222215 RAHMA NUR AULIA / EUIS Usia Dini P 19-10-2018 1 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

14 201521000222218 RAMDAN PAJAR PURNAMA / ITI Usia Dini L 01-09-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

15 201521000222224 SITI ROJIAH / DIDIH Usia Dini P 03-03-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

16 201521000222231 SITI AISYAH / TETI Usia Dini P 19-10-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

17 201521000222237 MIMAH / LOLON Usia Dini P 02-06-2018 1 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

18 201521000222238 AMELIA / OYOM Usia Dini P 19-10-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

19 201521000222239 AFWAN MIYYAZ AWWAB / IMAS Usia Dini L 12-04-2018 1 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

20 201521000222241 RENDI MAULANA / DIDIH Usia Dini L 19-10-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

21 201521000222244 ALIPAH RIZKIANI / ENUR Usia Dini P 08-08-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

22 201521000222248 RIAN / EEN Usia Dini L 12-09-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

23 201521000222253 HASBI MUHAMMAD NURFADILAH / ISAH Usia Dini L 22-12-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

24 201521000222263 CANTIKA PUTRI / PUPU Usia Dini L 01-10-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

25 201521000222266 ROBI / ROHMAH Usia Dini L 19-10-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

26 201521000222276 RENDI / IMAT Usia Dini L 19-10-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

27 320513016300001 WILDAN / LIA Usia Dini L 02-07-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

28 320513016300006 ABILAL MAULUDIN / MIMAS Usia Dini L 27-12-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513016300007 AIM / HELIM Usia Dini L 02-01-2018 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

30 320513016300159 SALWA SITI SAADAH / LELIS Usia Dini P 13-05-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
MUHAMAD FAISAL MAULADI / ENENG
31 320513016300236 Usia Dini L 11-01-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
HENI MULYATI
32 320513016300549 MUHAMAD IKBAL FAUZI / JENAB Usia Dini L 15-02-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

33 320513016300550 EMUL / IHAT Usia Dini L 01-03-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

34 320513016300631 ILHAM ABDUSSALAM / ELIN Usia Dini P 18-08-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

35 320513016300705 MUHAMAD ILYAS / DEDE MAHMUDAH Usia Dini L 04-12-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

36 320513016300709 FAZIZ ARDA AL GHIFARI / SITI KOMALIAH Usia Dini L 27-02-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

37 320513016300710 ALMIRA NISA MAULIDA / IMIH Usia Dini P 05-10-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

38 320513016300799 PANJI PANDITA / IYET KORYATINI Usia Dini L 10-05-2018 1 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

39 320513016300802 SITI AISYAH / PATIM Usia Dini P 17-08-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

40 320513016300888 SAPUTRI / DEDE Usia Dini P 04-09-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
MAURA RAHMA AGUSTINA / SASAY
41 320513016300972 Usia Dini P 23-08-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
SADIAH
42 320513016301056 PIKI SENA BAHRI / BIAH Usia Dini L 12-12-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

43 320513016301059 ADISTI DELISA SETIAWAN / LILIS Usia Dini P 01-08-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

44 320513016301060 SITI MASRIFA / ENUNG Usia Dini P 07-11-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

45 320513016301061 ZAHRA SITI AISYAH / MIMIN Usia Dini P 01-02-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

46 320513016301141 SITI NURJANAH / NONENG Usia Dini P 07-12-2012 7 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

47 320513016301147 YOGA / ATIK Usia Dini L 12-04-2018 1 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

48 320513018010002 SOLAHUDIN AL AYUBI / DIAH Usia Dini L 20-08-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

49 320513018010003 ROPI AHMAD MAULUDIN / AYI Usia Dini L 11-01-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

50 320513018010006 AGIL ABDUL AZIS / LILIH Usia Dini L 26-03-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

51 320513018010009 PILKI / TIKA SUKMAWATI Usia Dini L 06-04-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

52 320513018010009 RAFAEL / TIKA SUKMAWATI Usia Dini L 23-06-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

53 320513018010014 WILDA NURJANAH / TIKA Usia Dini P 27-08-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

54 320513018010023 MASRIPAH / IMAS Usia Dini P 02-08-2012 7 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

55 320513018010036 HESTI / IHAT Usia Dini P 01-01-2013 7 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

56 320513018010042 PIA NURAZIZAH / MUMUH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

57 320513018010046 SOHIBUL BAYAN / IMAS Usia Dini P 16-04-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

58 320513018010050 RAIHAN ABDUL KAHPI / IMAS Usia Dini L 27-03-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

59 320513018010051 SANI / ENUR Usia Dini L 20-12-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

60 320513018010076 MUHAMMAD HAIKAL / ISIH Usia Dini L 07-03-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

61 320513018010097 SITI ELSA PATMAWATI / ENTUM Usia Dini P 25-02-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

62 320513018010097 RIRIN INDRIYANI / ENTUM Usia Dini P 12-05-2012 7 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

63 320513018010108 AHMAD ROKIBUL AGNI / TATI Usia Dini L 28-02-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

64 320513018010115 SIPA NURHAYATI / MOMOY Usia Dini P 26-04-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

65 320513018010116 GINA NURHAYATI / TITIN Usia Dini P 01-01-2015 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

66 320513018010119 RIZAL MAULANA / WIDIAWATI Usia Dini L 29-03-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

67 320513018010119 AAL ALDIANSYAH / WIDIAWATI Usia Dini L 25-03-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

68 320513018010123 LINA SITI MARLINA / TUTI Usia Dini P 19-03-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

69 320513018010123 MUHAMAD WAWAN SUTIAWAN / TUTI Usia Dini L 19-03-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

70 320513018010125 RAHMI SITI MARYAM / LELA Usia Dini P 17-03-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

71 121000031643326 IPAN YUNUS / OPEN Usia Dini L 16-12-2011 8 Th AGUS KOSWARA

72 121000031947826 IIS WANDA / INA DIANA Usia Dini P 30-09-2012 7 Th AGUS KOSWARA

73 121000029825341 NAZMA HIDAYATUL HIKMAH / ENENG Usia Dini P 26-07-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

74 121000029825341 AI NUR / ENENG Usia Dini L 02-11-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

75 121000031068963 M FAISAL / WATI Usia Dini L 30-12-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

76 121000031097189 DELISKA PUTRI A / KOKOM Usia Dini P 15-04-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

77 121000031099478 NENG ULPAH / SITI NURJANAH Usia Dini P 30-06-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

78 121000031102808 KALIPA MAULUDIA / IMAS Usia Dini P 28-12-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

79 121000031129201 SITI ROHMAH / IMAS NURJANAH Usia Dini P 04-04-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

80 121000031129201 SALMAN / IMAS NURJANAH Usia Dini L 29-01-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

81 121000031162177 RADITIA ALFI R / EEN Usia Dini L 09-06-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

82 121000031164329 RIZKI SAEPUL M / YATI ROHAYATI Usia Dini L 01-11-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

83 121000031239822 AI RANI NURBAYANTI / ENTIT Usia Dini P 06-12-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

84 121000031239822 RIZKA MUZDALIPA / ENTIT Usia Dini P 10-10-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

85 121000031281055 SITI WAHYUNI R / SUNARSIH Usia Dini P 10-03-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

86 121000031312142 HAMDAN / HENI Usia Dini L 01-02-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

87 121000031312142 TASKIA / HENI Usia Dini P 07-01-2016 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

88 121000031324466 ABDAN MUDAKIR / JAMILAH Usia Dini L 06-10-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

89 121000031331276 MUHAMAD RIJKI / DEDE NASRIAH Usia Dini L 12-01-2019 0 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

90 121000031334726 AHMAD SALIMAN / EUIS TUTI Usia Dini L 15-10-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

91 121000031357125 MUHAMAD ZAKI ALFALAH / ODAH Usia Dini P 23-02-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

92 121000031358106 M RAMDAN / ANI Usia Dini L 24-07-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

93 121000031362011 QALISAH AULIA FUTRI / EUIS AISAH Usia Dini P 29-03-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

94 121000031445712 NENG LAILA N / ELIS SUMIATI Usia Dini P 20-06-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

95 121000031449902 DELIS AIDAH TUROHMAH / IIS AISAH Usia Dini P 16-06-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

96 121000031475476 RISKI / ILIS Usia Dini P 02-12-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

97 121000031475476 HERMANSYAH / ILIS Usia Dini L 17-03-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

98 121000031475476 SITI AISYAH / ILIS Usia Dini P 02-01-2016 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

99 121000031475476 RISKA / ILIS Usia Dini P 02-12-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

100 121000031476005 ANDINI / NIA Usia Dini P 18-10-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

101 121000031477988 REINA PUTRI / ITA PURNAMASARI Usia Dini P 20-10-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

102 121000031481652 SAKILA / WEDAH Usia Dini P 08-11-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

103 121000031481652 SAKIRA / WEDAH Usia Dini P 08-11-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
AHMAD LUTPI RAMDAN / EUIS
104 121000031508825 Usia Dini L 03-07-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
JUBAEDAH
105 201521000223415 SITI AISAH / NAENI Usia Dini P 13-01-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

106 201521000223417 MARWAH / CUCU Usia Dini P 22-10-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

107 201521000223418 FITRI AULIA / NOPI NURLATIPAH Usia Dini P 20-07-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

108 201521000223421 HERU HAERUL P / MILA MURHAYATI Usia Dini L 27-06-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

109 201521000223422 AI MAULIDA / EPOK Usia Dini P 10-05-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

110 201521000223426 M GIBRAN AK / EPA Usia Dini L 12-10-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

111 201521000223432 AHMAD PADIL / MAEMUNAH Usia Dini L 12-08-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

112 201521000223439 AGUS RAMDANI / ENUNG Usia Dini L 14-08-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

113 201521000223443 NENG SYIFA NUR FADILAH / ETI SUMIATI Usia Dini P 06-07-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

114 201521000223446 MUHAMAD REJA / SITI KEHODIZAH Usia Dini L 29-07-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

115 201521000223455 ALWI MUAHMMAD / AI WIWIN Usia Dini L 25-09-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

116 201521000223457 KEVIN / NENG NURHAYATI Usia Dini L 04-08-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

117 201521000223459 RAHMAWATI / II TALIA Usia Dini P 28-07-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

118 201521000223461 AGUS / SATIAH Usia Dini L 07-03-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

119 201521000223461 DEDE / SATIAH Usia Dini L 14-02-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

120 201521000223464 ASRI NAILAWATY / TATI Usia Dini P 13-12-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

121 201521000223478 MUHAMAD IHSAN PAUJI / AI SUSANTI Usia Dini L 30-10-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

122 201521000223479 ACEP HERLIANSYAH / AI RUSWATINI Usia Dini L 25-12-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

123 201521000223484 RESTI WULAN SARI / KOMASIH Usia Dini P 20-11-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
SULPARHAN ATTAUPIK / AI
124 201521000223489 Usia Dini L 28-10-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
MUNAWAROH
125 201521000223492 SITI HOLIPAH / DEDEH Usia Dini P 12-03-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

126 201521000223494 FARHAN MALIK / IIS HENI Usia Dini L 16-09-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

127 201521000223499 AKBAR / NENDAH Usia Dini L 15-10-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

128 201521000223499 ADILA / NENDAH Usia Dini P 05-12-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

129 201521000223500 REHAN ADITIA PUTRA / RISMA Usia Dini L 09-11-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

130 201521000223501 SITI ALAWIAH / AI HARTETI Usia Dini P 01-07-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

131 201521000223502 NISYA NURAISYAH / AI ROKAYAH Usia Dini P 12-05-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

132 201521000223505 MUHAMMAD MIDTAH FIRDAUS / AISAH Usia Dini L 06-12-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

133 201521000223506 AZKI SAPUTRA / NINING YUNINGSIH Usia Dini L 25-07-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

134 320513016005342 MUHAMAD JAPAR SIDIK / YOYOH Usia Dini L 31-05-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

135 320513016005342 ABDUL AZIZ / YOYOH Usia Dini L 19-09-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

136 320513016007105 MEISYA RAHMA NURHASANAH / YANI Usia Dini P 21-05-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

137 320513016007698 KELVIN ARDIANSYAH / RINA NURAENI Usia Dini L 30-05-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

138 320513016009073 SASKIA NUR P / NANI SUMARNI Usia Dini P 31-07-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

139 320513016009482 M BACHTIAR NASIR / NURLATIPAH Usia Dini L 23-05-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
ILHAM MUHAMAD RIDWANI / SITI
140 320513016011451 Usia Dini L 18-02-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
MASITOH
141 320513016011676 DINI RISTIANI / PARIDA Usia Dini P 05-03-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

142 320513016016131 JAKILA WINDARA / IWIN Usia Dini L 24-06-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

143 320513016022760 AKBAR ALAWI / AI NURJANAH Usia Dini L 16-09-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

144 320513016050191 MUHAMAD JAHDAN / DADAH Usia Dini L 27-03-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
RAFKA MUHAMAD ALIANUR / WINDA
145 320513016050194 Usia Dini L 27-05-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
WIDIYAWATI
146 320513016050196 ALWAN / RINI Usia Dini L 25-07-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

147 320513016050197 MUHAMAD RIJKI AL GIFARI / IMAS Usia Dini L 13-01-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

148 320513016050198 NAJMIL QORI / EVI Usia Dini P 20-06-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

149 320513016050199 AREPAN ABDUL AZIZ / RISNA Usia Dini L 07-07-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

150 320513016050200 NURAPIPAH / SITI SAROH Usia Dini P 15-12-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

151 320513016050201 AHMAD MAULANA / LOMRAH Usia Dini L 20-09-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
NENG JJIHAN BURPAIJAH / AI
152 320513016050202 Usia Dini P 19-12-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
NURAISYAH
153 320513016050204 AZRIL BASITUL AHKAM / ENUNG Usia Dini L 15-04-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

154 320513016050205 SALSABILA PUTRI / IING Usia Dini P 22-06-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

155 320513016050206 TESA NURAENI / ENA Usia Dini P 02-09-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

156 320513016050207 HALIPA / TINI Usia Dini P 14-04-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

157 320513016050213 MUHAMAD RIJKI MAULANA / APONG Usia Dini L 24-12-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

158 320513016050218 TIARA ANGGRAENI / JUJU Usia Dini P 14-08-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

159 320513016050223 TIARA AULIA / NURJANAH Usia Dini P 04-11-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

160 320513016050227 NESYA SAPITRIA / NEKA Usia Dini P 12-09-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

161 320513016050229 RISKI ADITIA / AI RANI Usia Dini L 10-04-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

162 320513016050229 RISKA AJURA / AI RANI Usia Dini P 10-04-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

163 320513016050230 SANSAN MAULANA / IIM Usia Dini L 17-02-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

164 320513016050231 MUHAMAD NURUL ADITIA / TETI Usia Dini L 24-03-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
MUHAMAD GILAANG ARIANDA
165 320513016050232 Usia Dini L 21-11-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
ANGGARA / ELIS LISNAWATI
166 320513016050233 RIDHO SOBUR / LILIS Usia Dini L 19-11-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

167 320513016050234 SALMA NURPITRIANI / AYI DADAH Usia Dini P 13-08-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

168 320513016050235 RUMAIZA / DADAH Usia Dini P 30-05-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

169 320513016050236 TRIA MAULANA / APONG Usia Dini P 08-08-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

170 320513016050240 FEBRI ALDIANSYAH / AI MARYATI Usia Dini L 02-09-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

171 320513016050244 RAFA ALPIANSYAH / IMAS Usia Dini L 11-04-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

172 320513016050248 ALMIRA ADHANI / ITA DANIATI Usia Dini L 30-08-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

173 320513016050250 RAISA RAHMA / IIS Usia Dini P 28-06-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

174 320513016050250 PITRI NURAENI / IIS Usia Dini P 28-06-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

175 320513016050255 SINTA NABILA / OTIM Usia Dini P 15-01-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

176 320513016050259 REGI HUSNUL WAFI / UCU Usia Dini L 17-07-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

177 320513016050259 REGA HUSNUL WAFA / UCU Usia Dini L 17-07-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

178 320513016050266 NANDA MUHAMAD HOIRULNIDA / UCU Usia Dini P 04-09-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

179 320513016050269 TINA RISTIANI / ETIK SUMIATI Usia Dini P 26-05-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

180 320513016050274 RINA / JANAH Usia Dini P 16-08-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

181 320513016050275 PARID M MUNAWAR / IIN KARTINI Usia Dini L 19-05-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

182 320513016050277 MUHAMAD MUSTAPA KAMIL / ENENG Usia Dini L 20-11-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
RAISA AROBUQA ALDAWIYAH / PIPIT
183 320513016050278 Usia Dini P 06-05-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
KUSMIATI
184 320513016050279 M RIZWAN / SITI NIRJANAH Usia Dini L 25-01-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

185 320513016050283 ZULAIKA AZ ZAHRA / AI EVA HAJAR Usia Dini P 16-06-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

186 320513016050287 CITRA AMELIA / IMAS SUNARSIH Usia Dini P 04-04-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

187 320513016050295 SILVI PAUJIAH / AI ROHMAH Usia Dini P 14-07-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

188 320513016050300 NENG RARA ASRIANI / NUNUNG Usia Dini P 09-10-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

189 320513016300059 RANI NUURUL AINI / TITIN MARTINI Usia Dini P 19-02-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

190 320513016300139 ADAM FAIZ AL ARKHAN / SITI MARYAM Usia Dini L 17-06-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
MUHAMAD PAISAL AQBAR / USU
191 320513016300142 Usia Dini L 19-02-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
SOFIATUL HISNI
192 320513016300213 DZIKRI / ELIS SUMIYATI Usia Dini L 01-11-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

193 320513016300214 RESTIANI / AI ROHMATIN Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

194 320513016300303 AGNI PAUJIAH / ROPI Usia Dini L 02-06-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

195 320513016300305 HILMI / SITI AISAH Usia Dini P 16-04-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

196 320513016300305 PARID / SITI AISAH Usia Dini L 26-11-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

197 320513016300392 SINTA JIHAN HOPIPAH / IMAS RUROH Usia Dini P 21-11-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

198 320513016300464 ARSYA / LILIS MAESAROH Usia Dini P 10-09-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

199 320513016300533 MUHAMAD NURAISAL HAPIT / SUPIAH Usia Dini L 30-08-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

200 320513016300607 RAISA ADIRA / NURHAYATI Usia Dini P 22-07-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

201 320513016300681 RIKI RAMDANI / AI MULYATI Usia Dini L 12-05-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

202 320513016300682 JUWITA SALSA AULIA / AI AISYAH Usia Dini P 18-03-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

203 320513016300683 DINA SITI AISAH / TIKA APRILIANI Usia Dini P 01-04-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

204 320513016300687 INTAN SALIVAH / EMPAT Usia Dini P 22-05-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

205 320513016300860 MUHAMAD RAMDANI / SITI SAADAH Usia Dini P 08-07-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

206 320513016300948 MUHAMAD DIKA SAPUTRA / ENTIT Usia Dini L 29-08-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

207 320513016301041 ARSYID M FAHMI / AI TINI SAJAAH Usia Dini L 24-01-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

208 320513016301043 AI NURATIFAH / IPIT Usia Dini P 20-01-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

209 320513016301209 RERE PADILATUL HUMAEROH / WINARTI Usia Dini P 30-08-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

210 121000030715281 APONG / APONG Ibu Hamil P 01-02-1984 35 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

211 201521000222856 UCU / UCU Ibu Hamil P 15-04-1997 22 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

212 201521000222901 MINTARSIH / MINTARSIH Ibu Hamil P 10-02-1981 38 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

213 201521000223071 IPAH / IPAH Ibu Hamil P 15-09-1984 35 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

214 320513016300520 LILIS / LILIS Ibu Hamil P 31-03-1995 24 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

215 320513016300922 SITI SOBARIAH / SITI SOBARIAH Ibu Hamil P 31-03-1985 34 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

216 121000030269767 WIDIA ROPIKOH / TITIN Usia Dini P 20-07-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

217 121000030419154 MUHAMAD NUR FADILAH / LALA Usia Dini L 08-01-2016 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

218 121000030444428 LUTFI FATHUL HUDA / MUNAWAROH Usia Dini L 02-11-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

219 121000030446596 RISKI KHOIRUNNAPA / EEM Usia Dini L 25-03-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

220 121000030447687 MUHAMAD HASAN ALJAWAD / YAYAH Usia Dini L 10-04-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

221 121000030462325 SALWA / MUSTIKA Usia Dini P 20-09-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

222 121000030542789 ABIL MUHAMMAD RESKI / ANIH Usia Dini L 23-12-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

223 121000030565414 HADIAN / AAM Usia Dini L 15-12-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

224 121000030624949 ROYAN / EMIN Usia Dini L 09-06-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

225 121000030626884 ASSYIFA YUSFINA RAMADHANI / OOM Usia Dini P 17-05-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

226 121000030657244 DESITA / SUMIATI Usia Dini P 10-05-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

227 121000030662642 IRWAN PAUZI / TIKA ROSTIKAWATI Usia Dini L 31-03-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

228 121000030690043 M AGUS IRAWAN / IYAM Usia Dini L 22-01-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

229 121000030704988 IKBALLUL HOER / LATIPAH Usia Dini L 05-05-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

230 121000030707081 NAURA OKTAPIANI / IDAH MASIDAH Usia Dini P 24-01-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

231 121000030712607 DALI MUTIARA / NURHASANAH Usia Dini P 26-03-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

232 121000030801855 AJRIL / ETI Usia Dini L 04-01-2016 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

233 121000030826806 RAKA PURNAMA / AMIN Usia Dini L 18-09-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

234 121000030858059 HASNI HIMIATUL ULA / IIM Usia Dini P 21-04-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
HELDA NANDA SASQIA / SOLIHAH
235 121000030859824 Usia Dini P 20-10-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
PATIMAH
236 121000030924275 IDO SAPUTRO / DIAH Usia Dini L 08-08-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

237 201521000222833 SITI / ENGKOM Usia Dini P 02-09-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

238 201521000222834 M ILYASA / LATIP Usia Dini L 09-04-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

239 201521000222845 SITI MARIAM / SITI RAHMAWATI Usia Dini P 25-10-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

240 201521000222851 IDA PUTRI MUZAKI / DEA PITRIANI Usia Dini P 28-05-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

241 201521000222856 RAFIQI ILYAS FAJRIAN / UCU Usia Dini L 05-01-2018 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

242 201521000222859 M ALWI ZAOHARI / ADE ESAH Usia Dini L 11-08-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

243 201521000222865 SILVI AULIA RAHMAH / ANAH SURYANAH Usia Dini P 02-03-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

244 201521000222869 SIPA / YANI Usia Dini P 26-08-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

245 201521000222877 MUHAMMAD FADHIL ASYIBLY / IIM Usia Dini L 22-04-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

246 201521000222879 ALTAZ TSABIT / SANTI Usia Dini L 22-05-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

247 201521000222880 ALPI SIBIAN NABAWI / NENEH Usia Dini L 25-09-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

248 201521000222883 AI SILPI / AAN Usia Dini P 18-11-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

249 201521000222884 ASILA SITI AISYAH / AWAT Usia Dini P 25-09-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

250 201521000222888 EPA / KOMALA Usia Dini P 04-06-2012 7 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

251 201521000222889 NAJWA NUR HOLIPAH / NINING Usia Dini L 24-10-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

252 201521000222894 SAKIB AL FAQIH / ATING Usia Dini L 04-08-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

253 201521000222899 ALDI REPALDI / TITING Usia Dini L 23-02-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

254 201521000222899 ANGGARA REPANKA / TITING Usia Dini L 23-02-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

255 201521000222907 ZAENAL AKMALUDIN / IDAH Usia Dini L 23-03-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

256 201521000222916 NENG DINDA / YUYUN Usia Dini P 26-10-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

257 201521000222918 SALSABILA / EUIS Usia Dini P 21-06-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

258 201521000222927 WIDYA ROPIKOH / ROSITA Usia Dini P 03-04-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
MUHAMMAD RIZKI FADILAH / DEUIS
259 201521000222941 Usia Dini L 28-01-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
SRIASIH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

260 201521000222941 MILADI NURASYIAH / DEUIS SRIASIH Usia Dini L 12-01-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

261 201521000222942 SITI H / ROSITA Usia Dini P 15-01-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

262 201521000222947 ADITYA NAUFAL ABIYU / HENI RUHAENI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

263 201521000222952 NADIRA / PIPIH SOPINAH Usia Dini P 27-04-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

264 201521000222957 ALDI ARDIANA / IIN Usia Dini L 05-06-2003 16 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
MUHAMMAD RAFFI TAZQIROH / YANI
265 201521000222960 Usia Dini L 30-01-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
SURYANI
266 201521000222962 SHBILA KHALIPAH / AI NUNUNG Usia Dini P 26-08-2012 7 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

267 201521000222962 HANIFAH RASYIDA / AI NUNUNG Usia Dini L 01-03-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

268 201521000222966 FEBRIYANTI / SITI Usia Dini P 01-02-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

269 201521000222968 AIRA ZAHRA / ETI Usia Dini P 11-11-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

270 201521000222973 M ARIL / TITA Usia Dini L 03-04-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

271 201521000222976 RESTI / ENCED Usia Dini P 10-10-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

272 201521000222979 MAULANA / MARYAM Usia Dini L 28-11-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

273 201521000222982 ULPAH AWALIYAH / CICIH Usia Dini P 03-09-2012 7 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

274 201521000222983 ARSYILA SIT AISYAH / AWAT Usia Dini P 24-09-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

275 201521000222987 MUHAMMAD FAISAL / PIPIH Usia Dini L 26-02-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

276 201521000222988 AINUN NURUL QOLBI / ROHAYATI Usia Dini L 12-04-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

277 201521000222995 RENDI SAPUTRA / NURJANAH Usia Dini L 17-10-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

278 201521000222997 ASEP AHMAD ABDUL ZAKI / MUMUN Usia Dini L 18-04-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

279 201521000222999 DINA KHAILA ZULFA / MAYA DAMAYANTI Usia Dini P 11-11-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

280 201521000223006 REISA AMELIA P / YANI Usia Dini P 26-04-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

281 201521000223021 SENDI / DEDA Usia Dini L 19-04-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

282 201521000223025 HUSNA ZAHROTUL HYATI / ONILAH Usia Dini P 26-12-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

283 201521000223027 SITI AULIAH / ENGKOM Usia Dini P 21-12-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

284 201521000223031 MUHAMMAD APRILIANSAH / IMAS Usia Dini L 06-04-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

285 201521000223032 NAJWA HUMAIRA / ADAH Usia Dini P 14-02-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

286 201521000223039 AMEL / EEN Usia Dini P 23-10-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

287 201521000223077 NURUL ANISA / ILIT Usia Dini P 28-01-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

288 201521000223079 SALWA ASPIAH / SITI NUR ASIYAH Usia Dini L 09-03-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

289 201521000223089 RAI RAISUL / EUIS BADRIAH Usia Dini L 21-04-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

290 320513016005110 CEP HILMAN FEBRIANSYAH / OTI Usia Dini L 17-03-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

291 320513016005320 MUHAMAD NURJAMAN / ICE Usia Dini L 04-02-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

292 320513016007686 SITI RAHMA / IKA Usia Dini P 17-08-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MIKYAL FADHIL SHIDQIA MUHTAR /
293 320513016016113 Usia Dini L 31-07-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
DEDE PATHONAH
294 320513016300038 CLARISSA ALMAIRA / BIBAH Usia Dini P 05-07-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

295 320513016300112 NURFAJRINA / UAH Usia Dini L 03-05-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

296 320513016300114 NABILA SASKIA / OLEH Usia Dini P 11-11-2012 7 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
MUHAMAD ANWAR IBRAHIM /
297 320513016300278 Usia Dini L 05-02-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
ROHMAWATI
298 320513016300279 SITI AISAH PATMAWATI / ALIT ROHAYATI Usia Dini P 13-07-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

299 320513016300358 YOGA / IKA Usia Dini L 03-04-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

300 320513016300359 MUHAMAD JAENUDIN / ENUR Usia Dini L 31-12-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

301 320513016300366 NENG SILPI SINTA / IROS Usia Dini P 30-06-2012 7 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
MUHAMAD ARFA MUBAROK / SITI
302 320513016300368 Usia Dini L 10-12-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
HALIMAH
303 320513016300446 RIPKI PADILAH / MAOLIDAH Usia Dini L 01-10-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

304 320513016300516 RIPKI MAOLUDIN / ELOMRAH Usia Dini L 15-12-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

305 320513016300517 AZKA NURDAFFA / DEDE ELOM Usia Dini L 24-04-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

306 320513016300519 KAVIANA TASYA AULIA / LILIS SUPRIATNA Usia Dini P 10-03-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

307 320513016300520 AZIZAH / LILIS Usia Dini P 03-03-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

308 320513016300653 KALISA SEFLIANI / LIA HERMAWATI Usia Dini P 01-11-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

309 320513016300741 MIRA AULIA / NURHAYATI Usia Dini P 05-10-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

310 320513016300745 GINA MULQIAH / II SOLIHAT Usia Dini P 28-10-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

311 320513016300750 MOCH RAIHAN ANSORI / ADE HORIDAH Usia Dini L 31-10-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

312 320513016300751 SEKAR SRI RAHAYU / ANDRIS Usia Dini P 16-03-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

313 320513016300752 ROVI ALI SAFARUDIN / SAROH Usia Dini L 03-11-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

314 320513016300831 KEISHA PUTRI NURLATIPAH / POPON Usia Dini P 28-11-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

315 320513016300839 RANDI / RENI NURAENI Usia Dini L 27-01-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

316 320513016300925 AULIA AZAHRA / IMAS PURWASIH Usia Dini P 03-04-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

317 320513016300930 ZAINAL ABIDIN / EVI Usia Dini L 04-05-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

318 320513016301019 YUSUF MUNAWAR / NURHAYATI Usia Dini L 19-11-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

319 320513016301020 JIDAN MUHAMAD PAUJI / INA Usia Dini L 30-04-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

320 320513016301024 ALDO / NENG SUSI Usia Dini L 31-03-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

321 320513016301097 ANISA MAULIDA RAMDANI / LALA LAILA Usia Dini P 16-06-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

322 320513016301183 VISEL / OKOY Usia Dini L 11-04-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

323 320513016301191 UJANG / EVA Usia Dini L 28-02-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

324 320513016301268 SOFIA FADILA PUTRI / ENTIN FARIDHA Usia Dini P 23-07-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

325 320513018010971 RESTI MAUDI / DEDE WIDAYANI Usia Dini P 11-01-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

326 320513018011071 SITI SAADAH / IMUN Usia Dini P 16-03-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
RIPAL HUSNI MUBAROK / NENG SUSI
327 320513018011211 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
SUSANTI
328 320513016300013 NURHAYATI / NURHAYATI Ibu Hamil P 10-07-1981 38 Th HASANUDIN, S.Hi

329 121000029802829 ABDUL LATIF / EMPANG Usia Dini L 27-02-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

330 121000029802829 ABDUL MANAF / EMPANG Usia Dini L 01-09-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

331 121000029818952 MELSA NURAJIJAH / ATIKAH Usia Dini P 01-09-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi
MUHAMAD ZAHRON FAIZ AL ANSORY /
332 121000029856163 Usia Dini L 15-03-2019 0 Th HASANUDIN, S.Hi
MARYAM
333 121000029858818 M RAFI ARDIANSYAH / IIM Usia Dini L 14-11-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

334 121000029863287 HUDA KHOIRUL DZIKRI / POPOY Usia Dini L 10-01-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

335 121000029885307 MUGNI / DEDE Usia Dini L 01-01-2015 5 Th HASANUDIN, S.Hi

336 121000029908232 ISAN MAULANA / MARYATI Usia Dini L 18-10-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

337 121000029968931 M NURUL FAHMI / AISAH Usia Dini L 01-09-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi
NAJWA KHOERUNISA / WIWI WIDIAWATI
338 121000029970611 Usia Dini P 17-09-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi
WIWIN
339 121000029999996 FAUJI NAWAWI / TETI Usia Dini L 01-01-2015 5 Th HASANUDIN, S.Hi

340 121000030002379 IJAD NURJAMAN / KOKON Usia Dini L 13-04-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

341 121000030002379 SAEPUL ROHMAN / KOKON Usia Dini L 08-02-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

342 121000030036039 TIARA AGUSTINA / NIA Usia Dini P 14-07-2018 1 Th HASANUDIN, S.Hi

343 121000030054042 NURIN MUNAWAROH / YATI Usia Dini P 25-06-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi

344 121000030054042 ISNI SANIAH / YATI Usia Dini P 01-09-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

345 121000030061334 KAPA HOERUL U / DEDE AHAT Usia Dini L 11-09-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

346 121000030068069 RENA MULYANI / IYET Usia Dini P 26-10-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi

347 121000030087755 FASYA SYAPUTRA / ESIH NURHAYATI Usia Dini L 21-09-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi

348 121000030089229 NAJWA / IYET Usia Dini P 23-03-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

349 121000030124174 SITI NAIS ASIPA / ANING Usia Dini P 26-03-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi

350 121000030148544 BILKIS / JUJUM Usia Dini P 14-12-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

351 121000030152285 RIPA NAJILA / NINING Usia Dini L 17-07-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

352 121000030211631 AMIRA AINUN / ROHMAH Usia Dini P 27-07-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

353 121000030270129 RAHMI / AKOY Usia Dini P 04-12-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

354 121000030271533 ULUL AZMI / ITA Usia Dini L 01-09-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

355 201521000222373 HANIP / EROS Usia Dini L 01-02-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

356 201521000222373 SITI HOPIPAH / EROS Usia Dini P 30-10-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi

357 201521000222384 NABIL MUAFFAQ / NUR HAYATI Usia Dini L 18-06-2019 0 Th HASANUDIN, S.Hi

358 201521000222389 DINDIN / KANAH Usia Dini L 03-05-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

359 201521000222390 ABDUL LATIP ILYASIN / SUSILAWATI Usia Dini L 08-11-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

360 201521000222391 ANISA APRILIA / IIP RAHMAWATI Usia Dini P 01-04-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

361 201521000222395 NAJMA / EULIS NURHAYATI Usia Dini P 18-05-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

362 201521000222397 LAILA NATALIANI / ATIN Usia Dini P 13-07-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

363 201521000222401 SULIS SAFA NUR ARAFILAH / DEDEH Usia Dini P 18-07-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

364 201521000222409 TEDI MAHA RIZKI / LASMANAH Usia Dini L 06-08-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

365 201521000222415 ALPIN / IMAS MASIDAH Usia Dini L 01-07-2018 1 Th HASANUDIN, S.Hi

366 201521000222415 WILDANSYAH / IMAS MASIDAH Usia Dini L 14-03-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

367 201521000222423 AFIFA NAHDA / ADE SUHARTINI Usia Dini L 07-04-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi

368 201521000222429 MAULANA ARIPIN / KOMALA Usia Dini L 04-01-2015 5 Th HASANUDIN, S.Hi

369 201521000222433 SITI NURPADILAH / PARIHAH Usia Dini P 03-02-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

370 201521000222447 MUHAMAD BILAL / AI SITI NURLELA Usia Dini L 07-11-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

371 201521000222459 NOVITA / AAT Usia Dini P 02-03-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

372 201521000222461 WIVA FAUZATUN / SITI KOMARIAH Usia Dini P 04-03-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi
ULPA PAUJIATUN AULIA / SITI
373 201521000222461 Usia Dini P 04-03-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi
KOMARIAH
374 201521000222462 MUHAMAD ALFI SOPWAN / AAN Usia Dini L 10-06-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

375 201521000222464 HUSAUL MUBAROK / ENIH Usia Dini L 12-05-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi
AI SOFA AGNIYATUL MUKAROMAH /
376 201521000222466 Usia Dini P 30-10-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi
KARMILAH
377 201521000222478 AZWAR ABIDIL M / AYI Usia Dini L 28-06-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

378 201521000222479 GISELA PUTRI RAHAYU / KARIDAH Usia Dini P 16-05-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

379 201521000222480 REZA MUTAKIN / ONASIH Usia Dini L 15-11-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

380 201521000222483 INDRA / IDA PARIDA Usia Dini L 03-09-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

381 201521000222483 ANDRI / IDA PARIDA Usia Dini L 03-09-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

382 201521000222494 MUHAMAD ABDUL ROFFI / IKA Usia Dini L 01-01-2015 5 Th HASANUDIN, S.Hi

383 201521000222495 RENALDI SAPUTRA / LILIS MARLINA Usia Dini L 22-04-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

384 320513016004896 RENA / JAAH Usia Dini P 15-01-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

385 320513016004896 PUTRI REPI N / JAAH Usia Dini P 17-09-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

386 320513016005098 RESTI NOVITASARI / NENA Usia Dini P 08-11-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

387 320513016005302 NAFISA AZHARA / CUCU Usia Dini P 26-02-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi

388 320513016006690 MILA ANJANI / SITI AISYAH Usia Dini P 11-06-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

389 320513016006695 SITI HALWA / EHA JULAEHA Usia Dini P 18-01-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

390 320513016006842 NADIRA / IKA Usia Dini P 11-03-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

391 320513016011429 SIDKIA HASANAH / USAN Usia Dini P 28-06-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

392 320513016011430 SALMA / UCU KOYIMAH Usia Dini P 12-12-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

393 320513016011633 RIJAL MAULANA / TIRAH Usia Dini L 16-12-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

394 320513016016095 M NAUFAL PATIR / PURNAMASARI Usia Dini L 06-03-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi

395 320513016020451 AHMAD RIPKI MAULANA / KIKI SUKIAH Usia Dini L 10-11-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

396 320513016025306 RIFALDI / ENGKOY KOYIMAH Usia Dini L 06-03-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

397 320513016300011 PUTRI SEPTIANI / EUIS MUNAWAROH Usia Dini P 20-07-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi

398 320513016300171 NAFISAH NURFADILAH / ROHAYATI Usia Dini P 30-08-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

399 320513016300334 ABDAL AZIZ / SITI MUNAWAROH Usia Dini L 18-03-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi

400 320513016300635 M FARHAN / AAT SITI PATIMAH Usia Dini L 26-11-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

401 320513016300638 PADIL / WATI Usia Dini L 18-06-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

402 320513016300813 DINDA ARAFAH / ENUR Usia Dini P 29-08-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

403 320513018010247 NUR ALAM / EROS Usia Dini L 21-10-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

404 320513018010250 MUHAMAD PAIZ / APONG Usia Dini L 27-02-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

405 320513018010251 DARA DAKIRA HOLWATUNISA / ADAH Usia Dini P 11-02-2018 1 Th HASANUDIN, S.Hi

406 320513018010254 SITI SINTA RAHMAWATI / ELIS Usia Dini P 21-05-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

407 320513018010256 SANDI / NENI Usia Dini L 03-03-2018 1 Th HASANUDIN, S.Hi

408 320513018010275 ANGGI HAERUL SALAM / ENTIN Usia Dini L 26-06-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi
RAHMA SITI NUR CAHYA / ANAH
409 320513018010284 Usia Dini P 30-07-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi
NURIANAH
410 320513018010290 ADAM FIRMAN MAULANA / LILIS Usia Dini L 01-11-2016 3 Th HASANUDIN, S.Hi

411 320513018010293 AZMI FADHLUL ULUM / KARYATI Usia Dini L 02-04-2018 1 Th HASANUDIN, S.Hi

412 320513018010300 AHMAD TORIK / DIAN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi
MUAMAD SOPAN ABDUL MUID / SITI
413 320513018010303 Usia Dini L 20-07-2018 1 Th HASANUDIN, S.Hi
ROHMAH
414 320513018010310 M PAJMI FAIZ / HILDA Usia Dini L 24-04-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

415 320513018010315 ANISA SALPIAH / ANIH Usia Dini P 28-10-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

416 320513018010317 NAURA RIPASA / IMAS Usia Dini P 15-11-2018 1 Th HASANUDIN, S.Hi

417 320513018010319 RISTI ADIPA / AISAH Usia Dini P 20-01-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

418 320513018010323 PULAN / ANING Usia Dini L 01-07-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

419 320513018010325 SANIA RAHMA DANI / DIN DIN Usia Dini P 06-07-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

420 320513018010329 ROLITA ALINSKI / LIA Usia Dini P 05-11-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

421 320513018010333 YANI NURAENI / KOKOM Usia Dini P 29-08-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

422 320513018010355 NINA / LINA Usia Dini P 09-03-2015 4 Th HASANUDIN, S.Hi

423 320513018010356 RAISA AYU PUTRI / IMAS Usia Dini P 14-07-2014 5 Th HASANUDIN, S.Hi

424 320513016050412 SITI MARYAM / SITI MARYAM Ibu Hamil P 19-08-1989 30 Th IRSAN ALPIANSAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

425 320513018011527 WAWAT SARI / WAWAT SARI Ibu Hamil P 20-07-1977 42 Th IRSAN ALPIANSAH

426 121000031283093 HERLAN MAULANA / IKA Usia Dini L 08-01-2016 4 Th IRSAN ALPIANSAH

427 121000031285498 ROSI ROYANTI / TITI Usia Dini P 14-04-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

428 121000031347703 SAEPUL JAMIL / TETI Usia Dini L 17-06-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

429 121000031369261 M YUSUP / CUCU Usia Dini L 16-01-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

430 121000031380969 RAMDAN PAESAL / IIN Usia Dini L 14-07-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

431 121000031381995 M ANDRE / AI HENI Usia Dini L 16-01-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

432 121000031395977 BILQIS / DEDE S Usia Dini P 08-10-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

433 121000031403934 ZAKI / SITI Usia Dini L 12-05-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

434 121000031404849 ARSADABDUL AZIZ / IIM Usia Dini L 18-03-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

435 121000031426595 DARRA NUR AFIFA / YANI Usia Dini P 23-02-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

436 121000031437074 NAJWATUL HASANAH / EUIS Usia Dini P 04-10-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

437 121000031473507 ADITIA / DEDEH Usia Dini L 22-02-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

438 121000031488442 ASEP MUHAMAD ANGGA / OMAH Usia Dini L 09-08-2017 2 Th IRSAN ALPIANSAH

439 121000031491235 ANSOR MAULANA / NURHAYATI Usia Dini L 03-04-2017 2 Th IRSAN ALPIANSAH

440 121000031491235 AMIN AL GIFARI / NURHAYATI Usia Dini L 22-05-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

441 121000031492245 SITI FATIMAH / EMPAT Usia Dini P 14-08-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

442 121000031515137 WALFA FATMAWATI / ENUNG Usia Dini P 12-01-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

443 121000031515137 MIRA / ENUNG Usia Dini P 01-02-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

444 121000031570482 ILHAM ALPARIJI / MALA Usia Dini L 05-02-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

445 121000031579756 SITI MARYAM / DEDAH Usia Dini P 11-11-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

446 121000031640685 NIRWANA / NURJANAH Usia Dini L 14-12-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

447 121000031659293 SABILA NURUL NADIPA / ISOH Usia Dini P 25-06-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

448 121000031659293 REPAN MUPRON / ISOH Usia Dini L 05-11-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

449 121000031669677 HAFIZ FIRMANSYAH / AI SITI ROKAYAH Usia Dini L 11-05-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

450 121000031669677 RAYA PITRIYANI / AI SITI ROKAYAH Usia Dini P 06-07-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

451 121000031690479 M ARIPIN / ADAH Usia Dini L 30-04-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

452 121000031722427 TASYA RAHMAWATI / ROHIMAH Usia Dini P 23-05-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

453 121000031726744 DENA HAMBALI / ONENG Usia Dini L 14-02-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

454 121000031757411 SOPIAH / ADE TATIN Usia Dini P 04-09-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

455 121000031847458 SITI AISAH / ELIS Usia Dini P 22-10-2017 2 Th IRSAN ALPIANSAH

456 121000031940261 LAIS PITRIA / MINAH Usia Dini P 25-08-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

457 201521000223523 AI NUR FITRI / EMAR Usia Dini P 28-07-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

458 201521000223528 LISTIA / JUMANAH Usia Dini P 31-05-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH


MUHAMMAD DIPA MAULANA /
459 201521000223528 Usia Dini L 04-07-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH
JUMANAH
LATIPAH NURUL NURUL KAROMAH /
460 201521000223529 Usia Dini P 10-10-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH
IMAS
461 201521000223536 TIARA PUTRI / EDAH Usia Dini P 03-08-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

462 201521000223540 SIPA NURINA PUTRI / NURHAYATI Usia Dini P 28-06-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

463 201521000223541 ADILA AULIA ZAHRA / ETI Usia Dini P 30-09-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

464 201521000223541 INTAN PERMATA SARI / ETI Usia Dini P 19-01-2019 0 Th IRSAN ALPIANSAH

465 201521000223542 NAILA NUR ROMADONA / NANI Usia Dini P 15-07-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

466 201521000223542 FIRMAN AL HIKMAH / NANI Usia Dini L 02-11-2012 7 Th IRSAN ALPIANSAH

467 201521000223544 JEMIL ALGIPARI / DEDE NURYATI Usia Dini L 21-03-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

468 201521000223546 ANGGA MUHAMMAD SAPUTRA / JEJE Usia Dini L 23-12-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

469 201521000223550 NURUL MUTATIM / UCU OTIH K Usia Dini L 03-11-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

470 201521000223550 AHSAN ANAPI / UCU OTIH K Usia Dini L 12-06-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

471 201521000223551 ULPA SAPUTRA / MAROH Usia Dini L 18-08-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

472 201521000223552 PUTRA ROMADONI / EUIS MARYANI Usia Dini L 13-07-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

473 201521000223556 MUHAMAD ABDUL AZIZ / SARI Usia Dini L 22-04-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

474 201521000223562 TIARA PUTRI / EDAH Usia Dini P 03-08-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH
ANANDA ZAKIA MAULIDA / A MAULA
475 201521000223563 Usia Dini P 03-03-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH
HASANAH
ADINDA FITRIA MAULIDA / A MAULA
476 201521000223563 Usia Dini P 03-03-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH
HASANAH
477 201521000223568 SITI ASIAH / ENUR Usia Dini P 16-03-2017 2 Th IRSAN ALPIANSAH

478 201521000223568 DINA HERLINA PUTRI / ENUR Usia Dini P 29-12-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

479 201521000223579 SERLI MELYANI / ADAH Usia Dini P 01-05-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

480 201521000223590 AGIS NAWAWI / E SOBARIAH Usia Dini L 19-01-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

481 201521000223590 NUR AULIA / E SOBARIAH Usia Dini P 28-01-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

482 201521000223599 ANNISA RAHMAWATI / ISAH Usia Dini P 05-03-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

483 201521000223599 AQILA / ISAH Usia Dini P 14-05-2019 0 Th IRSAN ALPIANSAH

484 201521000223602 NURI MAULIDA / ELIS Usia Dini P 09-12-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

485 201521000223606 DELA SABILA / NURMAWATI Usia Dini P 28-12-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

486 201521000223622 DEWI DIPA LESTARI / ITA Usia Dini P 11-04-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

487 201521000223626 D SHANTI APRIANI / NIA Usia Dini P 11-04-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

488 201521000223627 FASYA FAUJIAH / NYANYAH Usia Dini P 28-03-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

489 201521000223630 LALA / IBON Usia Dini P 16-06-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

490 201521000223638 IMAM MAULANA / ILIS Usia Dini L 30-05-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

491 201521000223641 DEDE AQILA / LILIS Usia Dini L 21-11-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

492 201521000223643 DEDE / RISMAYANTI Usia Dini P 10-01-2019 0 Th IRSAN ALPIANSAH

493 201521000223646 AGNI MUPLIHAH / EMUN D Usia Dini L 14-05-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

494 201521000223648 RIPA / ENING Usia Dini P 05-11-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

495 201521000223654 HASANUDIN / IPAH Usia Dini L 09-05-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

496 201521000223670 HANIPAH / II Usia Dini P 24-08-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

497 201521000223670 PUTRI / II Usia Dini P 05-11-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

498 201521000223670 SIPA / II Usia Dini P 02-03-2010 9 Th IRSAN ALPIANSAH

499 201521000223674 SINTIA / AMIN Usia Dini P 08-03-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

500 201521000223682 NURAIDAH / IIM Usia Dini P 18-03-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

501 201521000223682 AISAH / IIM Usia Dini P 08-12-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

502 201521000223683 PAJAR / AI KARTIKA Usia Dini L 21-09-2012 7 Th IRSAN ALPIANSAH

503 201521000223685 MUHAMAD IHKSAN SEPTIAN / ASIH Usia Dini L 20-11-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

504 201521000223696 SINDI YULIANTI / CUCU Usia Dini P 03-09-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH
MUHAMAD PADIL PAELANI / IIS
505 201521000223705 Usia Dini L 02-11-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH
HOLIMAH
506 201521000223705 M PAJAR SIDIK / IIS HOLIMAH Usia Dini L 24-02-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

507 201521000223714 M LUPI NASIHIN / ALIT Usia Dini L 07-04-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

508 201521000223714 M ARKA AL MISBAH / ALIT Usia Dini L 27-06-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

509 201521000223722 SAPIRA AL MAULIDIAH / UCU Usia Dini P 04-11-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

510 201521000223726 RATIH / JUA Usia Dini P 05-11-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH


YOGI MUHAMMAD HAQIQI / IMAS
511 201521000223734 Usia Dini L 06-11-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH
MASITOH
512 201521000223741 SAIDATUL MARWAH / NURHAYATI Usia Dini P 10-10-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

513 201521000223741 ASRUL / NURHAYATI Usia Dini L 20-07-2019 0 Th IRSAN ALPIANSAH

514 320513016004944 HASNAH PITRYANI / KIKI Usia Dini P 09-06-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

515 320513016005134 ARIYA RESMANA / KOMAH Usia Dini L 17-10-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

516 320513016007705 HAFIZ / EULIS Usia Dini L 07-08-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

517 320513016009078 A NUR RAMADHAN / SITI AMINAH Usia Dini L 08-07-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH
DIMAS ADIANSYAH PUTRA / ADE
518 320513016009490 Usia Dini L 16-10-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH
WALIDA
519 320513016020494 MUHAMMAD ILYASA SATYA / TETE Usia Dini L 21-06-2019 0 Th IRSAN ALPIANSAH

520 320513016022768 NENG SITI NURALIFA / ELIS WINARTI Usia Dini P 17-07-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

521 320513016050304 SERLI PUTRI MELATI / IIM Usia Dini P 16-09-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

522 320513016050305 BELA KHOIRUNISA / TETI Usia Dini P 07-09-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

523 320513016050307 NENG RINA / MILA Usia Dini P 25-03-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

524 320513016050309 SARAH ALIANI / UCU Usia Dini P 07-07-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

525 320513016050349 PAISAL / MUMU Usia Dini L 24-04-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

526 320513016050349 ASIPA / MUMU Usia Dini P 07-04-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

527 320513016050351 DENDI / NENGSIH Usia Dini L 22-10-2019 0 Th IRSAN ALPIANSAH

528 320513016050354 BAGUS MAULANA / NURHAYATI Usia Dini L 07-09-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

529 320513016050355 RISMA NUR FATIHA / IMAS Usia Dini P 20-11-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

530 320513016050372 RIJKI ARDIANSYAH / NENG RENA Usia Dini L 10-07-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

531 320513016050373 SINDI WULANDARI / WINI WINDARI Usia Dini P 17-04-2017 2 Th IRSAN ALPIANSAH

532 320513016050390 SITI ASYILA / UCU Usia Dini P 25-07-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

533 320513016050394 DIAN / ROTIMAH Usia Dini L 15-01-2019 0 Th IRSAN ALPIANSAH

534 320513016050400 LISTIA AMALIA NURAINI / IMAS Usia Dini P 26-05-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

535 320513016050400 M RIZKI NURSADAD / IMAS Usia Dini L 09-07-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

536 320513016050401 HELSA / IMAS Usia Dini P 24-05-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

537 320513016050406 NIKA / KOKOM Usia Dini P 19-05-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

538 320513016050407 ICA MULYANI / ENI Usia Dini P 01-01-2013 7 Th IRSAN ALPIANSAH
ISMAIL MUKSIT MUBAROK / SITI
539 320513016050412 Usia Dini L 10-10-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH
MARYAM
540 320513016050463 NENENG AISYAH AZAHRA / SUSANTI Usia Dini P 06-02-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

541 320513016050465 DERI / IMAS Usia Dini L 16-12-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

542 320513016050471 MUHAMAD KAISAL / ASIH Usia Dini L 17-01-2019 0 Th IRSAN ALPIANSAH

543 320513016050473 DINDA SALSABILA / TOTIN Usia Dini P 01-06-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

544 320513016050475 AI SITI NURJANAH / ENAH Usia Dini P 10-05-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

545 320513016050479 M HANIP / AI NROHIMAH Usia Dini L 13-05-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

546 320513016050479 NANA / AI NROHIMAH Usia Dini P 09-09-2019 0 Th IRSAN ALPIANSAH

547 320513016300061 RISKA NURAENI / SANTI Usia Dini P 02-02-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

548 320513016300215 M HAFIZ AL FARUK / EULIS Usia Dini L 03-09-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

549 320513016300219 RADEN RIZKI AL HADI / YATI Usia Dini L 27-10-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

550 320513016300220 RAFA NURDIANSYAH / AI SUMARNI Usia Dini L 08-09-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

551 320513016300222 YARIS HERGIYANA / PIPIH Usia Dini L 29-09-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

552 320513016300309 NOVA SAPUTRA / ONIH Usia Dini L 26-11-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

553 320513016300395 CITRA AMELIA / HASANAH Usia Dini P 22-01-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

554 320513016300470 AL HANDIANSAH / LILIS Usia Dini L 21-12-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

555 320513016300690 M NOVI AZIZIROHIM / ANDRIANI Usia Dini L 26-11-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

556 320513016300690 MUHAMMAD NOPI / ANDRIANI Usia Dini L 26-11-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

557 320513016300691 M RESTU WIDIANTO / YULI Usia Dini L 10-06-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

558 320513016300693 SIPA PURWANTI / ENDE NURJANAH Usia Dini P 04-09-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

559 320513016300696 FARHAN / LISNAWATI Usia Dini L 22-11-2019 0 Th IRSAN ALPIANSAH


MUHAMAD HILMAN MAULANA / KEKEN
560 320513016300780 Usia Dini L 24-12-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH
KARTIKA
561 320513016300954 LENDRA ARIYAWAN / ADE M Usia Dini L 21-05-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

562 320513016301047 MILDA NURFADILA / NINING Usia Dini P 09-10-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

563 320513016301211 M RUDI ADITIA / NYAI SUMIATI Usia Dini L 08-03-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH

564 320513016301211 HANAFI AL MUZAKI / NYAI SUMIATI Usia Dini L 20-01-2018 1 Th IRSAN ALPIANSAH

565 320513016301213 AIDA / EUIS Usia Dini P 13-09-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH

566 320513016301213 AHMAD MAULANA / EUIS Usia Dini L 19-12-2012 7 Th IRSAN ALPIANSAH

567 320513018011508 M AZAM / JOJOH Usia Dini L 22-08-2019 0 Th IRSAN ALPIANSAH

568 320513018011539 MUHAMAD RIJAL / ETI Usia Dini L 01-01-2015 5 Th IRSAN ALPIANSAH

569 320513018011540 TASYA / IKAH Usia Dini P 29-08-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

570 320513018011543 AERZIKEI CAHAYA LENGGANA / AI TITA Usia Dini L 28-09-2013 6 Th IRSAN ALPIANSAH

571 320513019000020 NANDA / AAN Usia Dini L 01-10-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH


MUHAMAD PAUJAN PADILAH / RINI
572 320513019000171 Usia Dini L 22-04-2015 4 Th IRSAN ALPIANSAH
SUHARTINI
573 320513019000175 JIDAN SAEPUL ROBI / ENDE Usia Dini L 09-06-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH

574 320513019000176 REVA NURAZIZAH / RENI Usia Dini P 23-11-2016 3 Th IRSAN ALPIANSAH
RAISUL UMAM AL MUGNI / YAYU
575 320513019000180 Usia Dini L 02-03-2014 5 Th IRSAN ALPIANSAH
HANIPAH
576 201521000222659 WARNI / WARNI Ibu Hamil P 21-08-1982 37 Th IRWAN, S.Pd

577 320513018010694 LILIS / LILIS Ibu Hamil P 11-02-1986 33 Th IRWAN, S.Pd

578 320513018010922 LILIS / LILIS Ibu Hamil P 03-11-1987 32 Th IRWAN, S.Pd

579 121000030011938 SITI MARIYAM / ISON Usia Dini P 09-12-2012 7 Th IRWAN, S.Pd

580 121000030017875 ACENG SILIMAN ARDI / AI YANTI Usia Dini L 25-01-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

581 121000030017875 ACENG KAIS ABIL MATOR / AI YANTI Usia Dini L 22-03-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

582 121000030112354 UJANG WAHYU / AAN Usia Dini L 12-10-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

583 121000030161106 M ABURIZAL SIDIQ / TATI Usia Dini L 12-02-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

584 121000030166198 JAJANG HAPID RAHMAT / HOLILAH Usia Dini L 26-11-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

585 121000030175354 ASOF ROVAL RIZIK / MUTIKAH Usia Dini L 30-12-2014 5 Th IRWAN, S.Pd
M IRSYAD ABDUL AZIZ / IYET SITI
586 121000030195439 Usia Dini L 04-07-2017 2 Th IRWAN, S.Pd
HUZAEMAH
587 121000030196092 SITI NURAISAH / TETI Usia Dini P 14-04-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

588 121000030201055 ALIPAH / IKA Usia Dini L 12-10-2012 7 Th IRWAN, S.Pd

589 121000030233817 TIARA / HOER Usia Dini P 06-10-2012 7 Th IRWAN, S.Pd


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

590 121000030258153 M HASBI HIDAYATULLOH / IROS Usia Dini L 28-10-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

591 121000030258153 M HASMI ASY ARI / IROS Usia Dini L 28-03-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

592 121000030258153 HASBI ALBAR / IROS Usia Dini L 16-06-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

593 121000030262879 YUDA / ISAH Usia Dini L 01-01-2016 4 Th IRWAN, S.Pd

594 121000030314532 IHWANAL FAZRI / ADE Usia Dini L 05-08-2017 2 Th IRWAN, S.Pd
MUHAMMAD BINTANG MALIK
595 121000030317915 Usia Dini L 03-02-2018 1 Th IRWAN, S.Pd
PURNAMA / ENGKOY
596 121000030321219 HILMAN / KOKOM Usia Dini L 08-09-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

597 121000030348336 SIDQIA RAHMA / DEDE LATIFAH Usia Dini P 07-09-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

598 121000030350535 ASEP HENDI / ACAH Usia Dini L 07-11-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

599 121000030353741 NOVAL NAWARUDIN / TITIN Usia Dini L 26-12-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

600 121000030355179 SITI HOLIPAH / HOLIDAH Usia Dini P 05-10-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

601 121000030378034 CECEP AKMAL / AI ROSITA Usia Dini L 01-01-2016 4 Th IRWAN, S.Pd

602 121000030383206 ERTA RAHAYU / ROHANAH Usia Dini P 30-08-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

603 121000030394223 WILDAN NUGRAHA / KARMILAH Usia Dini L 06-03-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

604 121000030399017 AZIS / SAODAH Usia Dini L 11-03-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

605 121000030399017 M RIDWAN / SAODAH Usia Dini L 03-08-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

606 121000030400098 RESA SETIAWAN / ETI Usia Dini L 25-05-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

607 121000030407086 ANDI ALMUZIZ / EDEH Usia Dini L 30-12-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

608 121000030428024 SUHARNA M FAUZAN / SAEPURROHMAN Usia Dini L 04-08-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

609 121000030430789 DELIS / IPAH SARIPAH Usia Dini P 01-01-2015 5 Th IRWAN, S.Pd

610 121000030434404 SOPIAH SUKMAWATI / MILAH Usia Dini P 07-05-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

611 121000030434404 JUJUN / MILAH Usia Dini L 01-01-2016 4 Th IRWAN, S.Pd

612 121000030458078 NISA / UCAH Usia Dini P 07-01-2015 5 Th IRWAN, S.Pd

613 121000030460009 MIRNA LATIPAH / RATIH Usia Dini P 18-07-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

614 121000030485117 AIPAN / ENUR Usia Dini L 17-11-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

615 121000030490532 ADIT / ETI Usia Dini L 01-03-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

616 121000030492674 MINA LAILA MUZDALIFAH / AI LISTIANA Usia Dini P 24-10-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

617 121000030492674 CEP AZIZ DARUSALAM / AI LISTIANA Usia Dini L 03-05-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

618 121000030492674 AKBAR QORIB BASRI / AI LISTIANA Usia Dini L 10-11-2012 7 Th IRWAN, S.Pd

619 121000030493328 LATIPAH / RIHANAH Usia Dini P 13-12-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

620 121000030549479 FAHRIL / ENUNG Usia Dini L 08-01-2014 6 Th IRWAN, S.Pd

621 121000030553723 SALWA / IIM Usia Dini P 27-10-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

622 121000030580063 RIJAL BAKRI / EUIS RUHAYAH Usia Dini L 07-11-2015 4 Th IRWAN, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

623 121000030641657 RINI / JIAH Usia Dini P 01-09-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

624 121000030674426 SALWA / RAHMANAH Usia Dini P 09-01-2014 6 Th IRWAN, S.Pd

625 121000030675449 MUHAMMAD KHOLBI / ITOH Usia Dini L 13-04-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

626 201521000222610 SITI ROBIAH / ENUR Usia Dini P 11-07-2018 1 Th IRWAN, S.Pd
FIQQI ANSHAR AL ASAYID / LILIS
627 201521000222619 Usia Dini L 26-11-2012 7 Th IRWAN, S.Pd
ROSMAWATI
SABIQ ABDULAH SYAM / LILIS
628 201521000222619 Usia Dini L 14-11-2015 4 Th IRWAN, S.Pd
ROSMAWATI
629 201521000222627 LIYA HOERUNISA PAOJIAH / SARI Usia Dini P 03-12-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

630 201521000222632 ELIZA ALPINA SAGILA / IKA Usia Dini L 25-05-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

631 201521000222633 M. SAKTI AL MULKI / NYINYI Usia Dini L 23-09-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

632 201521000222633 ASISKA HOIRUNISA / NYINYI Usia Dini P 13-11-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

633 201521000222638 ULUM / YOYOM Usia Dini P 01-10-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

634 201521000222639 RESTI / LALA Usia Dini P 14-04-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

635 201521000222650 SUSI LISTIYANI / SOBARIAH Usia Dini P 03-01-2019 1 Th IRWAN, S.Pd

636 201521000222651 KEYSA ALBI RAMADHAN / RUMANAH Usia Dini P 06-06-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

637 201521000222653 ARGA RAMDANI / I AT KOMAYATI Usia Dini L 09-06-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

638 201521000222659 SILVIA LAILA PUTRI / WARNI Usia Dini P 23-04-2016 3 Th IRWAN, S.Pd
ADINDA SAHIRA AZMIA HOLIK / ATING
639 201521000222660 Usia Dini P 29-12-2017 2 Th IRWAN, S.Pd
YULIANTI
DEDE RIZKI NUGRAHA PUTRA / ETI
640 201521000222661 Usia Dini L 04-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd
ROHAYATI
641 201521000222666 FADILA / ILAH Usia Dini P 18-01-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

642 201521000222668 ABDUL LATIF / IIM ADAWIYAH Usia Dini L 21-10-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

643 201521000222697 LINA / ROSITA Usia Dini P 14-04-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

644 201521000222705 MUHAMAD NURIL YASIR / HENI Usia Dini L 18-12-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

645 201521000222708 PANI AZKIYA / CUCU Usia Dini P 27-12-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

646 201521000222709 AKSANA / KOMIDAH Usia Dini P 03-12-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

647 201521000222713 AZKA SALIMUDIN / TETI Usia Dini L 20-09-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

648 201521000222716 INTAN SRI ANJANI / TATI Usia Dini P 07-10-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

649 201521000222723 ADE BASOR / MARPUAH Usia Dini L 16-10-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

650 201521000222725 NAURI / TUTI Usia Dini P 06-12-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

651 201521000222727 AZKA TASLIMI / HASONAH Usia Dini L 05-02-2019 0 Th IRWAN, S.Pd

652 201521000222727 ODANG / HASONAH Usia Dini L 02-01-2013 7 Th IRWAN, S.Pd

653 201521000222735 ALIKA APRILIA PUTRI / ESIN Usia Dini L 02-04-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

654 201521000222741 SILVANA AULIYA RAHMA / ENONG Usia Dini P 20-10-2015 4 Th IRWAN, S.Pd
FIKRI MUHAMMAD FAUZI / POPON
655 201521000222757 Usia Dini L 20-10-2015 4 Th IRWAN, S.Pd
SBARIAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

656 201521000222758 AULIA / ANI SUMARNI Usia Dini P 06-09-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

657 201521000222766 RIFA NUR SITTA RAMADANI / UCU Usia Dini P 06-06-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

658 201521000222771 IRA YULIANI / LINA KARLINA Usia Dini P 13-07-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

659 201521000222773 NAZWA SAKILA / TINI Usia Dini P 03-03-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

660 201521000222776 AGUNG / OCAH Usia Dini P 12-10-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

661 201521000222780 HERU NUGRAHA / LILIS Usia Dini L 07-02-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

662 201521000222782 ASKA / BAEDAH Usia Dini L 13-12-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

663 201521000222788 DEDE MUHAMMAD RIZKI / ENCED Usia Dini P 13-05-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

664 201521000222795 AULIA / TATI Usia Dini P 17-02-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

665 201521000222805 NURUL AZMI / MASITOH Usia Dini L 22-09-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

666 201521000222810 RISTIANI / SITI Usia Dini P 02-10-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

667 201521000222820 SILPI / IIM Usia Dini P 29-11-2013 6 Th IRWAN, S.Pd


MUHAMMAD KHOIRUL IMAM /
668 201521000222829 Usia Dini L 10-10-2013 6 Th IRWAN, S.Pd
ROHAYATI
669 201521000222830 YANI / ODAH Usia Dini P 21-10-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

670 320506000500021 MUHAMAD HILMI / ANI FITRIANI Usia Dini L 30-10-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

671 320513016004912 ISMAIL / AMAT Usia Dini L 28-01-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

672 320513016004914 INDRA LESMANA / ROSIDAH Usia Dini L 24-09-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

673 320513016004914 INDRI LESTARI / ROSIDAH Usia Dini P 24-09-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

674 320513016004917 IRPAN / DEDE JANAH Usia Dini L 21-10-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

675 320513016005103 SOPIA AFIFAH / ROBIAH Usia Dini P 06-02-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

676 320513016005315 REYHAN ERLANGGA / ENENG Usia Dini L 12-06-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

677 320513016005315 KINANTI CANTIKA PUTRI / ENENG Usia Dini P 13-04-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

678 320513016006711 RAMDANANI / PURWANAH Usia Dini L 07-07-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

679 320513016006711 A NISPI NURUSOHA / PURWANAH Usia Dini P 28-01-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

680 320513016006860 AKBAR SAFAWI / NUNUNG Usia Dini L 13-04-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

681 320513016007064 KESA INDRIANI / KORIDAH Usia Dini P 21-04-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

682 320513016007485 FELITA KHUSUMA AZZARNI / DIYAN Usia Dini P 27-02-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

683 320513016007491 SERIN AULIA / ROHIMAT Usia Dini P 06-04-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

684 320513016007492 ILYAS AWALUDIN / SARIPAH Usia Dini L 15-12-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

685 320513016007677 FATHAN NAUPAL PARIZ / AI YUYUN Usia Dini L 25-09-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

686 320513016007682 HILMAN / NESAH Usia Dini L 16-06-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

687 320513016009042 SITI MAESAROH / KOMANAH Usia Dini P 15-05-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

688 320513016009046 ANDI / HALIMAH Usia Dini L 22-11-2013 6 Th IRWAN, S.Pd


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

689 320513016009464 SILPA / IPAT PATIMAH Usia Dini P 12-02-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

690 320513016011438 MUHAMMAD NURUL IHSAN / IMUN Usia Dini L 07-12-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

691 320513016020466 MUHAMAD RIFKI / EMAR Usia Dini L 20-12-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

692 320513016020471 PAHMI JALALUDIN / EROS Usia Dini L 23-10-2012 7 Th IRWAN, S.Pd

693 320513016300099 M YUSUF AL GHIFARI / SITI KULSUM Usia Dini L 20-02-2019 0 Th IRWAN, S.Pd

694 320513016300100 PUTRI JULIANTI / JUJU Usia Dini P 02-09-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

695 320513016300101 AJMI / WINA Usia Dini L 12-12-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

696 320513016300101 RAFA / WINA Usia Dini L 06-05-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

697 320513016300186 ARYA SAPUTRA / SUKMANAH Usia Dini L 21-08-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

698 320513016300187 RAHMA / ETI Usia Dini P 18-07-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

699 320513016300188 ROMADONI HIDAYATULOH / SUMYATI Usia Dini L 16-07-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

700 320513016300191 WILDANSAH / ILAH SUTILAH Usia Dini L 09-03-2013 6 Th IRWAN, S.Pd
MUHAMAD AZKA DWI NUGRAHA / DEWI
701 320513016300257 Usia Dini L 13-12-2015 4 Th IRWAN, S.Pd
S
702 320513016300258 ZAHRA NURUL WAPA / IIM MUBRUROH Usia Dini P 14-03-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

703 320513016300261 JAJANG IHSAN FAUZI / SITI KULSUM Usia Dini L 19-09-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

704 320513016300263 ZAM ZAM MAULANA / DARWATI Usia Dini L 12-01-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

705 320513016300346 AULIA / RUKIAH Usia Dini P 31-01-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

706 320513016300348 BAYU SAPUTRA / UYUN Usia Dini L 20-08-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

707 320513016300437 RISKA SETIA RAHAYU / ROSITA LESTARI Usia Dini P 18-08-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

708 320513016300503 SUHENDRA / HOHO Usia Dini L 27-11-2012 7 Th IRWAN, S.Pd

709 320513016300505 HAIKAL PERMANA / NURLINA Usia Dini L 04-04-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

710 320513016300505 SITI / NURLINA Usia Dini P 08-07-2019 0 Th IRWAN, S.Pd


NENG AMELIA PUTRI / SITI
711 320513016300506 Usia Dini P 19-08-2013 6 Th IRWAN, S.Pd
NURHASANAH
712 320513016300511 RIZQI FADILAH / YANA MULYANA Usia Dini L 10-06-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

713 320513016300574 AQILA AULIA PUTRI / EUIS Usia Dini P 31-07-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

714 320513016300577 MUIHAMAD ALAWI / HOHO Usia Dini L 31-03-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

715 320513016300648 M ARGIA AZKA PUTRA / NIYA Usia Dini L 04-10-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

716 320513016300649 RIFKI SETIAWAN / SITI HODIJAH Usia Dini L 11-06-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

717 320513016300730 ZAHRA CANTIKA PUTRI / IDAH R Usia Dini P 20-10-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

718 320513016300731 JAJANG / HOTIMAH Usia Dini L 23-05-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

719 320513016300822 MUHAMAD FAKIH / PURWATI Usia Dini L 11-09-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

720 320513016300823 ANISA NUR PADILAH / ALIT NURLATIFAH Usia Dini P 16-10-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

721 320513016300907 WINDY MEILIA AMARANY / I YUNINGSIH Usia Dini L 31-05-2014 5 Th IRWAN, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

722 320513016300909 DEDE IRSYAD ALPAHRI / JENAB Usia Dini L 29-09-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

723 320513016300998 ASEP RIDWAN / AAY Usia Dini L 29-09-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

724 320513016301002 DEDE RAMDANI / RUSMANAH Usia Dini L 09-01-2015 5 Th IRWAN, S.Pd

725 320513016301013 RISNA / INA Usia Dini P 05-02-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

726 320513016301016 PUTRI NURUL AZKIYA / HOLISOH Usia Dini P 13-05-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

727 320513016301017 AI LATIFAH / EROS Usia Dini P 21-05-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

728 320513016301081 SHERIL NURFAUJIAH / TITIN Usia Dini P 17-06-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

729 320513016301082 SILVI RAHMA / DEWI AZKIA Usia Dini P 05-12-2012 7 Th IRWAN, S.Pd

730 320513016301087 PUTRI / ELIS NURLINDA Usia Dini P 06-06-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

731 320513016301170 MUHAMAD DIKI / EMPAT Usia Dini L 01-02-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

732 320513016301171 NURI MAULIDA / DEWI Usia Dini P 12-11-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

733 320513016301177 NURUL ULFAH / JUARIAH Usia Dini P 28-01-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

734 320513016301178 PUTRI KHOERUNNISA / ENCEP Usia Dini P 10-07-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

735 320513016301256 MAU PARHAN / ICEU Usia Dini L 28-02-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

736 320513018010553 RISA ULKODARIAH / IIP LATIPAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

737 320513018010557 ASEP SAEPUL ROHMAN / DINI INDRIYANI Usia Dini L 01-05-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

738 320513018010559 HILDA PUTRI ALPINA / KARTINI Usia Dini P 25-05-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

739 320513018010564 N RAHMA / SITI M Usia Dini P 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

740 320513018010565 DEDE RIPKI / IYAM Usia Dini L 05-08-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

741 320513018010567 AYU LELITA / ERNA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd
MUHAMMAD ERANGGA SATRIDI / TITIN
742 320513018010570 Usia Dini L 09-01-2013 7 Th IRWAN, S.Pd
PATIMAH
743 320513018010575 DIKRI ALMUBAROK / SITI ROHIMAH Usia Dini L 11-12-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

744 320513018010575 MAJI BAJATUSIDIK / SITI ROHIMAH Usia Dini L 23-06-2018 1 Th IRWAN, S.Pd
MUHAMAD AL GIAS PRAYOGA /
745 320513018010576 Usia Dini L 04-01-2019 1 Th IRWAN, S.Pd
SOBARIAH
746 320513018010577 M RIZKI ADITIA / IRAN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

747 320513018010582 IRPAN ARGANA / NONENG Usia Dini L 17-09-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

748 320513018010583 BAGAS JABAIKA FATWA / SITI HINDUN Usia Dini L 12-08-2013 6 Th IRWAN, S.Pd
EMBUN ZAHRATUL TSAMAIRA / SITI
749 320513018010583 Usia Dini L 08-02-2019 0 Th IRWAN, S.Pd
HINDUN
750 320513018010590 ALIVIA BILQIS / IRMA Usia Dini P 31-08-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

751 320513018010590 ANINDIYA RAHMA HAFIDZAH / IRMA Usia Dini P 28-04-2019 0 Th IRWAN, S.Pd

752 320513018010591 NAFIZA WAFA ALUDRA / ELIN KARLINA Usia Dini P 26-10-2014 5 Th IRWAN, S.Pd
MUHAMMAD ZIDAN AL GAISAN / SUSI
753 320513018010593 Usia Dini L 28-03-2014 5 Th IRWAN, S.Pd
SULASTRI
IKHSAN MUHAMAD IBRAHIM / DEDE
754 320513018010599 Usia Dini L 14-05-2017 2 Th IRWAN, S.Pd
NUR LAELA
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

755 320513018010599 KAISA MUTMAINAH / DEDE NUR LAELA Usia Dini P 20-06-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

756 320513018010605 M APANDI / MELANI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

757 320513018010606 DASTIRA WILDANSAH / SITI NURAISAH Usia Dini L 17-05-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

758 320513018010609 AL MUSA / IKAH Usia Dini L 21-08-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

759 320513018010610 AKSAN ARIPIN / PATIMAH Usia Dini L 01-08-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

760 320513018010613 MUHAMAD REZA / PATIMAH Usia Dini L 24-12-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

761 320513018010617 RIZKY FEBRIANSYAH / ETI ROHAETI Usia Dini L 09-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

762 320513018010620 IRNA FAUJIAH / SOLIHAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

763 320513018010620 RISMAWATI / SOLIHAH Usia Dini P 04-10-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

764 320513018010623 YUSNA APRILLIA / DIAH Usia Dini P 14-04-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

765 320513018010627 ANISA JABALUL HASANAH / UKUN Usia Dini P 19-08-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

766 320513018010631 AI SAPITRIANI / LALA Usia Dini P 06-11-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

767 320513018010635 MUHAMMAD R / IBAH Usia Dini L 01-07-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

768 320513018010638 AISA ALFIYATU RAHMA / WATI Usia Dini P 26-08-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

769 320513018010646 FAHRI AGUSTIN / YUNINGSIH Usia Dini L 08-08-2015 4 Th IRWAN, S.Pd
MUHAMMAD ABU MANSUR /
770 320513018010648 Usia Dini L 20-06-2017 2 Th IRWAN, S.Pd
NURJANAH
771 320513018010651 EGI MUHAMAD IKHSAN / ENUNG Usia Dini P 31-07-2012 7 Th IRWAN, S.Pd

772 320513018010653 TASA PUTRI SAKILA / HOLISOH Usia Dini P 31-07-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

773 320513018010664 AI FITRIANI / IMAS Usia Dini P 01-03-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

774 320513018010671 NURUL JAMI / MASITOH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

775 320513018010691 NURUL AJMI / LILIS Usia Dini P 04-10-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

776 320513018010695 RAFKA HERMAWAN / SUMINAR Usia Dini L 16-08-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

777 320513018010699 NAURA / SITI ROHMAH Usia Dini P 06-12-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

778 320513018010703 AI SIFFATUL KARIMAH / YUNINGSIH Usia Dini P 04-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

779 320513018010710 SALSA NURAENI / IMAS SITI HAJAR Usia Dini P 05-07-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

780 320513018010711 IDA / SITI AISAH Usia Dini P 10-03-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

781 320513018010713 IYAS MUHAMAD RAMDANI / NUNUNG Usia Dini L 06-11-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

782 320513018010725 MUHAMAD IRPAN PAUZI / SUHAY Usia Dini L 29-01-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

783 320513018010735 RINA / NUNUR Usia Dini P 06-02-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

784 320513018010737 CEP RIDWAN / IIM Usia Dini L 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

785 320513018010738 JAHRA HOERUNNISA / SUKANAH Usia Dini P 06-10-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

786 320513018010751 MUHAMAD REFAN / MUNAWAROH Usia Dini L 21-12-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

787 320513018010763 KAMELIA ZAHRA / AI YAYAH Usia Dini P 14-03-2013 6 Th IRWAN, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

788 320513018010773 BAYU JATMIKA / JUJU Usia Dini L 26-07-2012 7 Th IRWAN, S.Pd

789 320513018010776 APRILIA SAHIRA / LALA Usia Dini P 04-04-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

790 320513018010776 OKTAVIANI SAPIRA / LALA Usia Dini P 10-04-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

791 320513018010777 AJI SAPUTRA / ENAH Usia Dini L 15-05-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

792 320513018010778 ADITIA ALIMULLOH / AISAH Usia Dini L 22-11-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

793 320513018010789 ISNA / SITI MARYAM Usia Dini P 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

794 320513018010790 MUHAMAD ARSIL SIDIK / AI LINA AMELIA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

795 320513018010811 HILMAN MAULANA / NURHAYATI Usia Dini L 16-05-2013 6 Th IRWAN, S.Pd

796 320513018010813 SOPI ADAWIYAH / WIWIN Usia Dini L 22-10-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

797 320513018010817 RISTI AULIA / LILIS Usia Dini L 05-08-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

798 320513018010820 ISAN / EUIS Usia Dini L 01-04-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

799 320513018010828 UJANG IMAN / HENI Usia Dini L 02-03-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

800 320513018010844 HANIFAH / ENTIN Usia Dini P 01-04-2014 5 Th IRWAN, S.Pd


PAIZ SYAIDUL UMAM / AI LILIS
801 320513018010879 Usia Dini L 16-03-2016 3 Th IRWAN, S.Pd
LISNAWATI
NENG NAZLA MUTMAINAH M.R / AIH
802 320513018010885 Usia Dini P 31-07-2013 6 Th IRWAN, S.Pd
NURHASANAH
803 320513018010886 IMAM FIRMANSAH / YATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

804 320513018010888 MUHAMAD FAUZUL HAQ / OLIS SOLIHAH Usia Dini L 14-05-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

805 320513018010899 AULIYA AMELIA / TUTI Usia Dini P 03-03-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

806 320513018010901 DINA MUBAROK / SITI MARIYAM Usia Dini P 24-04-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

807 320513018010904 ARYANTI NUR LATIPAH / MUNAWAROH Usia Dini P 29-10-2018 1 Th IRWAN, S.Pd
MUHAMMAD NAZRIL AL AZIZ / DEDEH
808 320513018010913 Usia Dini L 29-12-2014 5 Th IRWAN, S.Pd
PADILAH
DRKHANZA SYAFIA SALSABILA /
809 320513018010914 Usia Dini P 09-12-2014 5 Th IRWAN, S.Pd
MUPLIHAH
810 320513018010921 HUSNI MIFTAH FAUJI / NONI Usia Dini L 05-05-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

811 320513018010936 MUHAMMAD IKBAL / ESIN Usia Dini L 05-03-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

812 320513018010941 AZKA FAUZI SIDIQ / NURYANI Usia Dini L 07-03-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

813 320513018010941 PUTRI NURUL AZKIA / NURYANI Usia Dini P 17-09-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

814 320513018010953 MUHAMAD ALI MUGNI / TITIN Usia Dini L 13-01-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

815 320513018010954 HISAM MAULANA / ERAT Usia Dini L 16-08-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

816 320513018010959 DINI SRI RAHMA ALYA / MARYATI Usia Dini P 03-09-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

817 320513019000038 MUHAMAD RIDWAN / IKOH Usia Dini L 25-12-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

818 320513019000040 RAFI FIRMANSYAH / KOKOM Usia Dini L 01-02-2019 0 Th IRWAN, S.Pd

819 320513019000094 M RIVKI MAULANA / NURJANAH Usia Dini L 13-11-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

820 320513019000101 RAHMA PAOJIAH / ETI SURYATI Usia Dini P 12-09-2013 6 Th IRWAN, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

821 320513019000103 SYAKILA NUR MAULIDIA / EINING Usia Dini P 09-11-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

822 121000030876346 ARKA SAEPUL MALIK / ADE SOPIAH Usia Dini L 10-12-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

823 201521000223301 MUHAMAD RIZKI AL GIFARI / MANAH Usia Dini L 12-04-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

824 201521000223335 RANI YULIANI / AI HINDARSAH Usia Dini P 06-11-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

825 121000031378678 IROS / IROS Ibu Hamil P 01-01-1981 39 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

826 121000031554993 NEULIS / NEULIS Ibu Hamil P 25-01-1978 41 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

827 320513016016135 FITRI / FITRI Ibu Hamil P 06-02-1983 36 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

828 320513018011533 NURHAYATI / NURHAYATI Ibu Hamil P 01-01-1985 35 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

829 121000031133398 NENG ZIHAN / SITI SAODAH Usia Dini P 26-09-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

830 121000031189294 MUHAMAD PADIL / SUKMANAH Usia Dini L 26-06-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

831 121000031224564 M IRSYAD / LILIS AAS Usia Dini L 10-03-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

832 121000031256649 RAPI FADILA / IIM Usia Dini L 12-01-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

833 121000031284778 ROHMAT FAUZI / IPOK Usia Dini L 13-07-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

834 121000031286986 M ILHAM / YAYAH Usia Dini L 21-11-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

835 121000031286986 THORIK ZALIFUNAS MUSAFA / YAYAH Usia Dini L 15-04-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

836 121000031288311 PAHRI / ETI Usia Dini L 29-04-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

837 121000031338881 TINA MARINTAN / ENTIN Usia Dini P 16-03-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
MUHAMAD GILANG RAMADHAN /
838 121000031339645 Usia Dini L 19-06-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
MANAH
839 121000031373651 SHASYA SITI MARIAM / YANI SURYANI Usia Dini P 21-04-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

840 121000031393134 ADITIYA PUTRA / NENENG Usia Dini L 08-09-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

841 121000031393134 SIFA AULIA / NENENG Usia Dini P 07-10-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

842 121000031397404 PAJAR PADILAH / SUMIATI Usia Dini L 08-03-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

843 121000031398208 REHAN MAULANA / TATI Usia Dini L 24-04-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

844 121000031399169 ADE NITA ANGGRAENI / KORYATI Usia Dini P 15-02-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

845 121000031434727 LASTRI / APOK Usia Dini P 08-08-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

846 121000031439377 ISPI AISIYAH / IMAS Usia Dini P 06-10-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

847 121000031466821 DILA MUTMAINAH / EET NURHAYATI Usia Dini P 11-02-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

848 121000031487193 RAYSA SUCI LESTARI / AI ADAH Usia Dini P 24-12-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

849 121000031489545 RIPAL PAOJAN / TITIN Usia Dini L 31-10-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

850 121000031489545 NADIPA KHOERUNISA / TITIN Usia Dini P 08-03-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

851 121000031489545 ILHAM RAMDANI MUBAROK / TITIN Usia Dini L 12-06-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

852 121000031510128 NAZWA S AZAHRA / ALIT RUHYANI Usia Dini P 05-04-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

853 121000031518672 RAISA SYAKIRA HUMAIRA / ITAT Usia Dini P 12-11-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

854 121000031524497 SULISTIYANI / SURYANI Usia Dini P 14-07-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

855 121000031524497 ULUM AHMAD NAWAWI / SURYANI Usia Dini L 07-12-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

856 121000031546161 ANISA BILA / UYUN Usia Dini P 05-08-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

857 121000031554993 ELSA MAESAROH / NEULIS Usia Dini P 03-05-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

858 121000031554993 LESTIANI / NEULIS Usia Dini P 04-04-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

859 121000031556549 M ARPA AL QUDSI / LINDASIH Usia Dini L 01-11-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

860 121000031588796 MUHAMAD BILAL M / ENTIN Usia Dini L 05-09-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
MUHAMAD RIJKI AS-SA'BAN / UCU
861 121000031605068 Usia Dini L 14-06-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
RUKOYAH
AZMI SAWALUDIN AL AYUBI / UCU
862 121000031605068 Usia Dini L 23-07-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
RUKOYAH
863 121000031670268 MUHAMAD LUTFI HASAN / AAH Usia Dini L 28-04-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

864 121000031670268 MEIDA KAILA SITI SARIPAH / AAH Usia Dini P 02-11-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

865 121000031692411 ALISYA MARIA ULPAH / AI KURNIASIH Usia Dini P 05-09-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

866 121000031693016 SAEPUL ALIMAN MUKAROM / IPAH Usia Dini L 17-10-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

867 121000031698742 HARIS MAULANA / SATIAH Usia Dini L 29-11-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

868 121000031786515 ASEP MUBAROK / ENTI SANTI Usia Dini L 06-11-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

869 121000031876389 SITI RAHMAWATI / IIS Usia Dini P 17-11-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

870 121000031876389 M SOFYAN SAURI / IIS Usia Dini L 29-08-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

871 121000031878469 M RIZKI MAULANA / SETIANI Usia Dini L 05-10-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
GUMILAR RAMADHAN / HANI
872 121000031907441 Usia Dini L 18-05-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
HANDAYANI
873 121000031907441 NAZMA GUMILANG / HANI HANDAYANI Usia Dini P 23-01-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

874 121000031939541 AL PIKRI / EMIN Usia Dini L 14-02-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

875 121000031939541 M RAMDAN / EMIN Usia Dini L 07-06-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

876 201521000223520 WILDAN T M / YUYU Usia Dini L 05-10-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

877 201521000223532 ANDI AZKA RAFASYA / ENUNG Usia Dini L 15-08-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

878 201521000223543 WULAN DARI / N LATIPAH Usia Dini P 06-09-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

879 201521000223543 AINUL MASDIAH / N LATIPAH Usia Dini P 27-11-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

880 201521000223555 AZZAHRA DZIKRIANA / SUSILAWATI Usia Dini P 08-12-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

881 201521000223557 MUHAMMAD RAFLI ALABIYYU / NIAH Usia Dini L 21-07-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
MAYANG NUR SYIFA LATIF / DEWI
882 201521000223564 Usia Dini P 27-02-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
MUSTIKA
883 201521000223566 ADIT GANJAR WIJAYA / NONENG Usia Dini P 13-08-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
DEDE FARHAN RAMADHAN / ICEU
884 201521000223569 Usia Dini L 18-06-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
MELIANI M
885 201521000223570 DINA MARLINA / TITIN Usia Dini P 20-11-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

886 201521000223578 DENI SANDIKA / NINING Usia Dini L 11-11-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

887 201521000223578 DEWI MIRNA WATI / NINING Usia Dini P 01-06-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

888 201521000223587 YUSMAN ARIF RAHMAN / ATIK Usia Dini L 02-06-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

889 201521000223591 ALDINA AULIA FITRIYANI / SITI MASITOH Usia Dini P 05-07-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

890 201521000223591 ALVI ALAMSYAH / SITI MASITOH Usia Dini L 29-09-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

891 201521000223596 JANG RUSTIAWAN / KOMANAH Usia Dini L 29-05-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

892 201521000223597 MUHAMAD AKIL MAULANA / IIN Usia Dini L 08-02-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

893 201521000223598 RIZKI PRIBADI SIDIK / DEDE SETIAWATI Usia Dini L 30-07-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

894 201521000223604 ASEP HAPID ISMAIL KURNIAWAN / ATI Usia Dini L 28-08-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

895 201521000223612 NURUL MUJAHIDAH / HENI Usia Dini P 01-09-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

896 201521000223618 SALWA AULIA / IKOK SUTIANAH Usia Dini P 20-10-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
DIRGA HERDIANA PUTRA / NENI
897 201521000223620 Usia Dini L 21-12-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
SUHAMAH
NABILA WINDI WILDAINI / WIKA
898 201521000223632 Usia Dini P 24-03-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
WIDIYAWATI
899 201521000223644 YUDA GIBRAN MAULANA / ADE NARTI Usia Dini L 04-04-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

900 201521000223645 HILMI SAIPUL MILAH / AI NURJANAH Usia Dini L 17-02-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

901 201521000223651 NAZRIL HALIM / LILIS SETIAWATI Usia Dini L 11-02-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

902 201521000223652 RIFKI AHMAD SAPUTRA / SUMIATI Usia Dini L 19-06-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

903 201521000223656 ZAINI YASMIANDINI / IMAS AISAH Usia Dini P 09-12-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
WARWAH APRILIA AULIANTI / DEDE
904 201521000223660 Usia Dini P 26-04-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
SUSANTI
905 201521000223665 FARHAN MAULANA / IAM Usia Dini L 01-04-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

906 201521000223666 IKBAL AL FALAH / TINI MARLINA Usia Dini L 13-11-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

907 201521000223673 ABDUL PAHRI / ENTIM Usia Dini L 25-02-2019 0 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

908 201521000223673 ULPAH AINUROHMAH / ENTIM Usia Dini P 01-10-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

909 201521000223673 ELI RAHMAWATI / ENTIM Usia Dini P 10-12-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

910 201521000223686 AULIA SAGITA NUR AZIZAH / NUNUNG Usia Dini P 02-09-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

911 201521000223692 SHALMA PITRI AULLIA / AI NENI Usia Dini P 12-06-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
RIZKI MUHAMAD HERMAWAN /
912 201521000223698 Usia Dini L 30-01-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
SUMARNI
913 201521000223704 MUHAMAD ABDUL MALIK / SAROH Usia Dini L 27-07-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

914 201521000223704 NIDA NAFISATUL AISYAH / SAROH Usia Dini P 22-10-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

915 201521000223707 SHENA AFIJAH NURMALA / ENGKOR Usia Dini P 28-06-2019 0 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

916 201521000223710 RAPI MUHAMAD / NIA SITI HASANAH Usia Dini L 27-05-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

917 201521000223713 MUHAMAD CANDRA SAPUTRA / TIAH Usia Dini L 15-03-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

918 201521000223715 NABILA AULIA / CUCU ROHIMAH Usia Dini P 28-06-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

919 201521000223723 MOCH PAHRI ROJI / NURYANI Usia Dini L 09-05-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

920 201521000223723 AIRA MAULIDANI / NURYANI Usia Dini P 30-12-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

921 201521000223731 MUHAMAD RIZKI / NENDEN Usia Dini L 05-01-2014 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

922 201521000223733 SITI KHODIJAH / UUM Usia Dini P 12-10-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
MUHAMAD FAISAL / INAY GIANA
923 201521000223735 Usia Dini L 24-03-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
HARIANI
924 320506000200082 RISANDIY NURFADLAH / ELIN MARLINA Usia Dini L 15-03-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

925 320513016005138 RAHMI SRI LESTARI / DEWI Usia Dini P 10-10-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

926 320513016007110 SALSA PUTRI MAESA J / LILIS Usia Dini P 20-12-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

927 320513016007516 PAJAR / OCIH Usia Dini L 13-02-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

928 320513016007702 ALIFYA NAHLA SYAFITRI / NANI SUMARNI Usia Dini P 15-06-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

929 320513016007706 AISYAH NUR SANTI / WATI HERAWATI Usia Dini P 30-03-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
MUHAMAD RAMDHAN YUSUF AL AYUBI
930 320513016009489 Usia Dini L 20-05-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
/ AI MARLINA
931 320513016011458 SYIVA RAMADANI / NURHAENI Usia Dini P 03-07-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

932 320513016011681 MUHAMAD ILHAM IBRAHIM / ELEN Usia Dini L 01-04-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

933 320513016016135 DALPI / FITRI Usia Dini L 06-11-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

934 320513016022767 SALSA / ENENG Usia Dini P 15-05-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

935 320513016022767 SOPA RAHMAWATI / ENENG Usia Dini P 24-10-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

936 320513016025349 RIZKY NUR IKHWAN / SUMINAR Usia Dini L 17-12-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

937 320513016050319 KANZA AQILA KHOERUNISA / APRIYANI Usia Dini P 20-02-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

938 320513016050321 AZKA ZINAN AL GIFARI / YENI ESTI RIANI Usia Dini L 05-10-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

939 320513016050323 ADIT GANJAR WIJAYA / IIM Usia Dini L 13-08-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

940 320513016050356 AISYAH AYUDIA INARA / ELA Usia Dini P 02-01-2018 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

941 320513016050379 DASEP HIDAYAT / ANI Usia Dini L 03-05-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

942 320513016050380 YAYANG PUTRI LESTARI / ENUR AISAH Usia Dini P 11-05-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

943 320513016050381 DEWI ANGGRAENI / RINA ROHAENI Usia Dini P 06-08-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

944 320513016050421 NENG NADILA / DEDE ROSITA Usia Dini P 29-04-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

945 320513016050434 RAISYA PUTRI NADIA SARI / TETI SUMIATI Usia Dini P 18-11-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

946 320513016050439 M PAUZI RAMDANI / AI SURYANI Usia Dini L 18-11-2013 6 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

947 320513016050444 MIA AMELIA / SUMIATI Usia Dini P 09-05-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

948 320513016050444 SIFA HESTIANI / SUMIATI Usia Dini P 30-03-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

949 320513016050448 POPI NAZAR PATIMAH / ADE MARYATI Usia Dini P 06-11-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
ANINDA PUTRI RAMADAN / RINA
950 320513016050450 Usia Dini P 14-06-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
MARINA
ZAKIYA PUTRI DARMAWAN / RINI
951 320513016050454 Usia Dini P 02-05-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
MARINI
952 320513016050456 CAHYA NUR FAISAL / ROHAYATI Usia Dini P 03-04-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
RIZKI MUHAMAD FADIL / HENI WITA
953 320513016050491 Usia Dini L 08-05-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
SARI
954 320513016050494 M SAEPURAHMAN / AYI LINA Usia Dini L 03-10-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

955 320513016300538 RIPAN FAIZUL IZAZ / AISAH Usia Dini L 11-05-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

956 320513016300618 TASYA ALIMATUSSANIAH / IMAS KAMILA Usia Dini P 13-05-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

957 320513016300779 SITI ROHMAH / YETI SUMIATI Usia Dini P 12-08-2018 1 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
SYAKILA AZKA MUJAHIDAH / ENI
958 320513016300871 Usia Dini P 04-08-2016 3 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd
SUMARNI
959 320513016301212 SANDI MUHAMAD AKBAR / DIANA CITRA Usia Dini L 21-10-2014 5 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

960 320513018011499 DAFA IBNU HAPIZ / AI KARTINI Usia Dini L 17-04-2015 4 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

961 320513018011499 MUHAMMAD KADAFI / AI KARTINI Usia Dini L 01-07-2019 0 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

962 320513018011514 MUHAMMAD YUSUF / SUROH Usia Dini L 23-03-2017 2 Th KUKUH FAJAR HARYADI, S.Pd

963 121000030599507 MITA / DASIH Usia Dini L 11-06-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

964 121000030608468 MUJAHID SIDIK / JOJOH HODIJAH Usia Dini P 26-06-2012 7 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

965 121000030634886 NILAM FATIYAH / PATIMAH Usia Dini P 01-01-2015 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

966 121000030693934 ALIPAH / CUCU Usia Dini P 18-07-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

967 121000030698585 YOGI AGUSTIAN / IIT HAYATI Usia Dini L 02-08-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

968 121000030763393 JALALUDIN / PATIMAH Usia Dini L 22-06-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

969 121000030774825 RIZKI SURYA FAJRI / IWANG Usia Dini L 20-03-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

970 121000030835407 NAZKA NARAYA / KURNIATI Usia Dini P 14-01-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

971 121000030926502 CUCU HODIJAH / SITI AMINAH Usia Dini P 01-01-2014 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

972 121000030931884 ADINDA SAPIRA ALFATUNISA / LILIS Usia Dini P 28-06-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

973 121000030959407 DEA / EUTIK Usia Dini P 01-09-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

974 121000030994953 KEYSA ANANDITA / ROHMAWATI Usia Dini P 26-06-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

975 121000031074344 HAMKA ADAM MALIK / SUSILAWATI Usia Dini L 06-07-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

976 121000031110407 SITI FATIMAH / NINING Usia Dini P 29-09-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

977 201521000223091 MIKAILA OKTAPIANI / EMPONG Usia Dini P 13-10-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

978 201521000223092 REVAN RAMDANI / NIA Usia Dini L 23-06-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

979 201521000223096 ALIFA LIANA / ELA SINTIAWATI Usia Dini P 19-10-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

980 201521000223110 FAIZA NAYYARA AZALFA / NOPIYANTI Usia Dini P 29-10-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
ARSIL AZNAN KHAIRIL GIBRAN / AI SITI
981 201521000223119 Usia Dini L 22-06-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURJANAH
982 201521000223122 MUHAMAD PADLI / RANI NURANI Usia Dini L 24-03-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

983 201521000223124 RAPA / YUYUN YUNARSIH Usia Dini L 08-07-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

984 201521000223125 FATHAN ABDUL HAMID / APAT Usia Dini L 15-05-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

985 201521000223151 M KAHFI / NURHALIMAH Usia Dini L 14-11-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

986 201521000223153 SITI MARYAM / ENI SUMARNI Usia Dini P 01-04-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

987 201521000223156 MILA NURASIA / DEDAH Usia Dini P 07-02-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

988 201521000223176 M AZKA AL GHIFARI / AI SARI BANON Usia Dini L 30-03-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

989 201521000223180 SELVI AULIA / NONAH ROHANAH Usia Dini P 24-01-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

990 201521000223184 AMELIA NAURA / SITI SAADAH Usia Dini P 16-05-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

991 201521000223185 M ALBI LUTPI RAHMANI / MAESAROH Usia Dini L 04-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

992 201521000223186 DESTIANI MAULIDASARI / NURTIKA SARI Usia Dini P 20-12-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
SITI ARSILA NAWAWIAH / NENENG
993 201521000223194 Usia Dini P 03-08-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
RUHAYATI
994 201521000223194 M IRSAL NAWAWI / NENENG RUHAYATI Usia Dini L 23-04-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MUHAMMAD YUSUF A RIZQI / YANTI
995 201521000223195 Usia Dini L 10-02-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MARYANI
MUHAMMAD FAUZAN HAFIS / YANTI
996 201521000223195 Usia Dini L 11-04-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MARYANI
ADZKIA SOLIHATUN NISSA / YANTI
997 201521000223195 Usia Dini P 21-04-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MARYANI
998 201521000223196 M ARFA R / TETI NURAENI Usia Dini L 26-12-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

999 201521000223200 FATHIA RAHMATILAH / MILA KARMILA Usia Dini P 13-08-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MUFTI RAMDANI AL ANSOR / IKA
1000 201521000223203 Usia Dini L 07-07-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
KARTIKA
1001 201521000223211 SITI NASILA MUZDALIFAH / IYAM Usia Dini P 03-01-2015 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1002 201521000223215 KAFFA AGNIA SIDQI / DEDE DARMAWATI Usia Dini P 06-03-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1003 201521000223227 ANASYA SYAFA NAFEERA / NUR APRIANI Usia Dini P 14-10-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NAIRA FATIMAH AZZAHRA / NUR
1004 201521000223227 Usia Dini P 07-02-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
APRIANI
1005 201521000223232 SATRIA / SAROH Usia Dini L 14-08-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
KHANAYA AZIZAH AMELIA RAHMAN /
1006 201521000223235 Usia Dini P 08-09-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
ULPA AMELIA
MUHAMMAD NAFIS AL GHIFARI / EPI
1007 320513016004922 Usia Dini L 02-02-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
YULIANTI
1008 320513016004925 SALMA NURFADILAH / EBAH Usia Dini P 07-03-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1009 320513016004931 M SAHRUL AZIS / UUM MULYATI Usia Dini L 17-12-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1010 320513016005114 ABIZAR ALGIFARI / LALA LATIPAH Usia Dini L 03-04-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1011 320513016005327 AGI AHMAD SABIL / ADE ROHALAH Usia Dini L 16-08-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1012 320513016005328 CAHYA RAMDANI / AI ROHIMAH Usia Dini L 28-06-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1013 320513016006723 RIZAL SEPUROHMAN / IMAS Usia Dini L 01-07-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1014 320513016006871 ARIS / UCU SUMIATI Usia Dini L 28-12-2012 7 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1015 320513016006871 LAKISA NADIRA / UCU SUMIATI Usia Dini P 21-06-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1016 320513016006873 FATWA HUSNUL FATIMAH / NURHAYATI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1017 320513016007083 QILA RINA / AI MARYATI Usia Dini P 09-04-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1018 320513016007090 NENG PANI SRI AJIZAH / LILIS ERNASARI Usia Dini P 02-05-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
M RANGGA SYAHPUTRA / IDA
1019 320513016007504 Usia Dini P 23-04-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
YUNINGSIH
1020 320513016009059 AJAM M PARHAN / ALIT FATIMAH Usia Dini L 05-10-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MUHAMMAD NIZAM SANDIKA / SITI
1021 320513016011445 Usia Dini L 13-02-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MUNAWAROH
1022 320513016011446 RIJKI FADILAH / SITI SOPIAH Usia Dini L 02-01-2015 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
SOFIA NURUL HIKMAH / DEDE
1023 320513016020481 Usia Dini P 03-08-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
LISNAWATI
1024 320513016050003 ALIKA FATYA K / DIAN DIAWANTI Usia Dini P 01-11-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1025 320513016050004 DELA MAHARANI NUR WENDA / DELIS Usia Dini P 04-07-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1026 320513016050013 FATIH RIZKI MUBAROK / RISMAWATI Usia Dini L 19-10-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1027 320513016300047 MUHAMMAD ZIO RAMDHANI / YANTI Usia Dini L 12-07-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
HASBI SIDKI ADNAN KHOLBI / LILIS
1028 320513016300123 Usia Dini L 03-05-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
ROHAYATI
MUTHIA ELYSIA ILMAN NAFIA / ELIS SITI
1029 320513016300199 Usia Dini P 14-11-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURJANAH
1030 320513016300370 ALVI ALVIANSYAH / DEWI Usia Dini L 13-04-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1031 320513016300371 FARDHAN NUR FADILAH / LENI Usia Dini L 28-04-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
BINTAN ALIPIYA NAZWA / UUM SITI
1032 320513016300375 Usia Dini P 25-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
UMAMAH
SITI HILWA ROHIMIAH / NENG
1033 320513016300525 Usia Dini P 26-02-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURJAMILAH
SITI AULIA FARHANIAH / NENG
1034 320513016300525 Usia Dini P 03-07-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURJAMILAH
1035 320513016300525 SITI AINA SOLIHAH / NENG NURJAMILAH Usia Dini P 27-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1036 320513016300527 AGNIA NURFITRIA / IKA Usia Dini P 17-07-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1037 320513016300591 REHAN ALPARIZI / LELA NURMILAWATI Usia Dini L 13-04-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
ZIHAN VEGA FAHIRA / LELA
1038 320513016300591 Usia Dini P 01-04-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURMILAWATI
1039 320513016300597 ALFIAN AFKAR / UCU Usia Dini L 07-12-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1040 320513016300600 GINA NURALIFA / CUCU SUMIYATI Usia Dini P 08-04-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1041 320513016300661 BAYU RAMDANI / AI LISNAWATI Usia Dini L 27-06-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1042 320513016300664 ZULFAN KANZA DEFATAN / LIA ULPA Usia Dini L 27-11-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1043 320513016300755 SITI SOPIAH / KIYAH Usia Dini P 12-12-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1044 320513016300756 DILA HIKMAT / NOPI AGESTI Usia Dini P 24-07-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1045 320513016300846 HERLINA ASSIDQIYAH / LIA Usia Dini P 10-10-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1046 320513016300933 MUHAMMAD PARHAN / ETI SUMYATI Usia Dini L 01-10-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1047 320513016300936 RAHMA APRILIANTI / YANI Usia Dini P 28-04-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1048 320513016300937 NENG MELYANI PUTRI / RORO ROHAYATI Usia Dini P 11-01-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
HILYATI RUMASYA RAMADANI /
1049 320513016301031 Usia Dini P 09-06-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
ROSMIATI
1050 320513016301031 M NASRI ROBY MUZTAHID / ROSMIATI Usia Dini L 11-10-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

1051 320513016301032 AYUPITA YINDRI / AI YETI Usia Dini P 21-11-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD ALDI APIANSYAH / IIN
1052 320513016301101 Usia Dini L 06-01-2015 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
ROHAYATI
1053 320513016301196 NAZLA RAHMADINA / AYI YANTI Usia Dini P 26-01-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
ASEP ABDUL MULYANA / YOPI
1054 320513016301197 Usia Dini L 06-02-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURBAYANTI
KAILA LESTI ANGGRAENI / TATA
1055 320513016301275 Usia Dini P 10-06-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
TARMUDIN
1056 121000029819738 IRMA MAHARANI / AAS Usia Dini P 25-10-2017 2 Th NOPAL FAUZI

1057 121000029860762 MOH RAIHAN / DIAN MARDIANA Usia Dini L 01-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1058 121000029888925 ALIMAN MAULANA / IMAS Usia Dini L 01-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1059 121000029933628 M SAYID AFDAL AL GHIFARI / ENUNG Usia Dini L 12-05-2016 3 Th NOPAL FAUZI

1060 121000029941925 RAMDAN / UMINAH Usia Dini L 01-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1061 121000029980185 ANGGI / IYET Usia Dini L 01-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1062 121000030056946 HALIMAH / OPON Usia Dini P 01-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1063 201521000222378 AIRA PAIJA MUTIA / KULSUM Usia Dini P 07-08-2017 2 Th NOPAL FAUZI

1064 201521000222394 ARI RIANDI / HONI Usia Dini P 24-12-2013 6 Th NOPAL FAUZI

1065 201521000222405 SERA ANJANI / LINA Usia Dini P 11-01-2016 3 Th NOPAL FAUZI

1066 201521000222451 MUHAMAD KHOERUL ROHMAN / APONG Usia Dini L 02-08-2017 2 Th NOPAL FAUZI

1067 201521000222457 MUHAMAD AGAN ABDILAH / TINGTING Usia Dini L 09-10-2015 4 Th NOPAL FAUZI

1068 201521000222460 LIONA SITA AZZAHRA / KOMANAH Usia Dini P 04-08-2015 4 Th NOPAL FAUZI

1069 201521000222467 FAHMI / IMAS Usia Dini L 17-01-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1070 201521000222484 WULAN RAHAYU / ENUR Usia Dini P 16-07-2016 3 Th NOPAL FAUZI

1071 201521000222500 ALVIN / IKA Usia Dini L 11-04-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1072 320513016006845 DINUL AKBAR / AI KULSUM Usia Dini L 28-05-2015 4 Th NOPAL FAUZI

1073 320513016006847 SRI NURAENI / IIM Usia Dini P 03-04-2016 3 Th NOPAL FAUZI

1074 320513016007055 PARIDA / ADAH Usia Dini P 25-04-2016 3 Th NOPAL FAUZI

1075 320513016007056 DALPA / AISYAH Usia Dini P 02-06-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1076 320513016007056 NADIPATUL MUWAHIDAH / AISYAH Usia Dini P 30-10-2016 3 Th NOPAL FAUZI

1077 320513016011432 AI NAFISAH / ROSITA Usia Dini P 23-08-2016 3 Th NOPAL FAUZI

1078 320513016011634 ISMI ANGGRAENI NURAGUSNI / AI SUMI Usia Dini P 19-04-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1079 320513016022735 ADE SAEPUL MALIK / UNYI MAESAROH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th NOPAL FAUZI

1080 320513016022735 IKBAL NURHAKIM / UNYI MAESAROH Usia Dini L 09-09-2017 2 Th NOPAL FAUZI

1081 320513016022736 SALWA / ANISAH Usia Dini P 09-08-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1082 320513016025310 M ALPIN ALDIANSYAH / TAUPIK Usia Dini L 14-12-2016 3 Th NOPAL FAUZI

1083 320513016300014 SITI NURLELA / YULI Usia Dini P 02-10-2015 4 Th NOPAL FAUZI

1084 320513016300015 ADLAN / DEDE AISYAH Usia Dini L 29-02-2016 3 Th NOPAL FAUZI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1085 320513016300172 SIPA / ATIH Usia Dini P 31-05-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1086 320513016300249 ARKA MAULANA / IIM Usia Dini L 25-12-2015 4 Th NOPAL FAUZI
ADIFA ZAYINA MUFIA / AI SITI
1087 320513016300338 Usia Dini P 31-07-2016 3 Th NOPAL FAUZI
KHOERIYAH
1088 320513016300497 PARID RAMDANI / ENDE SALAMAH Usia Dini L 06-06-2017 2 Th NOPAL FAUZI

1089 320513016300497 IQBALUDIN / ENDE SALAMAH Usia Dini L 27-12-2015 4 Th NOPAL FAUZI

1090 320513016300497 AZIZ MAULANA / ENDE SALAMAH Usia Dini L 01-02-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1091 320513016300641 ERVAN / SITI HAJAROH Usia Dini L 30-01-2016 3 Th NOPAL FAUZI

1092 320513016300641 M FAKRUR / SITI HAJAROH Usia Dini L 16-06-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1093 320513016301250 PURI VERISA / NENENG ROSITA Usia Dini P 22-01-2015 4 Th NOPAL FAUZI

1094 320513018010244 AYU AZHARI / DUDAH Usia Dini P 11-03-2014 5 Th NOPAL FAUZI

1095 320513018010260 AI RAHMAWATI / IIS SOPIAH Usia Dini P 16-03-2015 4 Th NOPAL FAUZI

1096 320513018010383 LIA / SITI AISYAH Usia Dini P 20-05-2015 4 Th NOPAL FAUZI

1097 320513018010415 ENCEP MAULANA / LALA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

1098 320513018010428 SISKA / IMAS Usia Dini P 06-06-2015 4 Th NOPAL FAUZI

1099 320513018010441 LANI / AISAH Usia Dini P 10-05-2015 4 Th NOPAL FAUZI

1100 320513018010446 SRI MULYANI / HASANAH Usia Dini P 11-04-2016 3 Th NOPAL FAUZI

1101 320513016022738 VIRA MEILANI / NIA JUARIAH Usia Dini P 04-05-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

1102 320513016300571 ARI KOSASIH / ITA Usia Dini L 17-03-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

1103 121000031014937 AQILLAH FARIZA MUFIA / ETI ROHAYATI Usia Dini P 03-06-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

1104 121000031015504 RIPA NURAENI / PATIMAH Usia Dini P 30-01-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

1105 121000031077254 YUSUP / JULAEHA Usia Dini L 11-06-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

1106 121000030915026 IMAS MASRIAH / IMAS MASRIAH Ibu Hamil P 04-10-1971 48 Th SITI HAJAR BELADINI

1107 201521000223297 DEDE SAROH / DEDE SAROH Ibu Hamil P 12-02-1982 37 Th SITI HAJAR BELADINI

1108 320513016004938 AI ELI / AI ELI Ibu Hamil P 12-12-1987 32 Th SITI HAJAR BELADINI

1109 320513016050043 RINI / RINI Ibu Hamil P 06-04-1996 23 Th SITI HAJAR BELADINI

1110 320513016050108 NIA NURLAELA / NIA NURLAELA Ibu Hamil P 15-06-1986 33 Th SITI HAJAR BELADINI

1111 320513016050150 NURHOPIPAH / NURHOPIPAH Ibu Hamil P 05-07-1982 37 Th SITI HAJAR BELADINI

1112 320513016050182 NUNUNG / NUNUNG Ibu Hamil P 15-07-1983 36 Th SITI HAJAR BELADINI

1113 121000030780641 ALSI SAPUTRI / IMAS Usia Dini P 23-07-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

1114 121000030784762 SITI RAISA / SUMARNI Usia Dini P 13-04-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1115 121000030848526 GINAN FAUZIAH / TUTI Usia Dini P 03-08-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1116 121000030848526 ANISA / TUTI Usia Dini P 05-06-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

1117 121000030851095 M ARIPIN PATUROHMAN / JUJU Usia Dini L 16-10-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1118 121000030907286 SINDI ALINA / JENAB Usia Dini P 29-08-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1119 121000030911932 RESTI SUSILAWATI / YENI K Usia Dini P 12-02-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1120 121000030911932 RADITIA SAPUTRA / YENI K Usia Dini P 27-07-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

1121 121000030915026 M LATIF / IMAS MASRIAH Usia Dini L 01-07-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1122 121000030915026 NASILA NURSAMSI / IMAS MASRIAH Usia Dini P 16-09-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

1123 121000030971459 PARAH NURCAHYANI / SITI NINING Usia Dini P 27-12-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1124 121000030972499 ISMI / AI NURLATIPAH Usia Dini P 01-01-2017 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1125 121000030972499 DIKRA / AI NURLATIPAH Usia Dini P 01-01-2017 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1126 121000030975882 GIZA MURSIDA / DEDAH R Usia Dini P 29-11-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1127 121000030996977 FAISAL ILHANSAH / PATIMAH Usia Dini L 13-06-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1128 121000030996977 DAVA INDRA NURIZKI / PATIMAH Usia Dini L 08-03-2019 0 Th SITI HAJAR BELADINI

1129 121000030998225 HILMAN NURSYAMSI / ATIK Usia Dini L 19-08-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1130 121000030999069 FINA OKTAFIANI / NURUL LINDA Usia Dini P 19-10-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1131 121000030999069 NAYRA YASAWARA H / NURUL LINDA Usia Dini P 20-04-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1132 121000031001957 SITI SOFIAH / NINA Usia Dini P 04-08-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1133 121000031004768 ALIN / ONENG Usia Dini P 26-01-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1134 121000031005365 DAFA HAMIJAN / SUSILAWATI Usia Dini P 16-09-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1135 121000031028255 ABDUL JABAR / SITI NURHIKMAH Usia Dini L 27-06-2019 0 Th SITI HAJAR BELADINI

1136 121000031031057 HUSNA MUTMAINAH / DEDE NURAISAH Usia Dini P 17-05-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1137 121000031031057 ZAHIDA QOLBY N / DEDE NURAISAH Usia Dini P 05-05-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1138 121000031041412 AKBAR JAENUDIN / RINI Usia Dini L 01-12-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

1139 121000031041412 IQBAL WAHYUDI / RINI Usia Dini L 19-06-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1140 121000031053018 DEPI A HADAD / AYI SITI NURJANAH Usia Dini L 13-04-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1141 121000031053018 AJI / AYI SITI NURJANAH Usia Dini L 10-04-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

1142 121000031055246 AJRIEL / YUYUN APONG Usia Dini L 27-06-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

1143 121000031062241 NAUFAL SAKHA ARSENIO / OMAH Usia Dini L 26-07-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1144 121000031126007 ARIJAL SAPUTRA / CUCUM Usia Dini L 08-07-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1145 121000031139545 NURHAYATI / YUYUN Usia Dini P 19-09-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1146 121000031142076 KANSA HUSNA Z / DEDE R Usia Dini P 21-07-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1147 121000031170483 FITRI SITI PATIMAH / MAESAROH Usia Dini P 05-08-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1148 121000031174861 M FIQRI AR RIFAI / AI WINARNI Usia Dini L 07-04-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1149 121000031179495 ALYA SITI AMINAH / CUCU Usia Dini P 16-08-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1150 121000031206472 M RESTU / IWANG Usia Dini L 13-09-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1151 121000031206472 RAISA REGINA PUTRI / IWANG Usia Dini P 10-11-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1152 121000031295434 AKILA / CUCU Usia Dini P 02-09-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1153 121000031353024 IRPAN AHMAD R / JULAEHA Usia Dini L 31-05-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

1154 121000031353024 ELIS SILVIA / JULAEHA Usia Dini P 24-03-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI
TSANA HUMAIRA AMIROH / SITI SA
1155 121000031413638 Usia Dini P 04-10-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI
ADAH
1156 201521000223250 FADHLY AMALUL ARIFN / TETI Usia Dini L 30-09-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1157 201521000223263 ABDUL MUIZ / SOPIAH Usia Dini L 01-03-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1158 201521000223263 ABDUL PAIZ / SOPIAH Usia Dini L 16-03-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1159 201521000223263 AZIZUL KHAFA / SOPIAH Usia Dini P 05-12-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI
ALIPAH KHOIRUNNISA AZKIYAH / ROROH
1160 201521000223272 Usia Dini P 25-09-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI
ROHAYATI
MUHAMAD ALFATIH SABIT ALBANAN /
1161 201521000223272 Usia Dini L 02-11-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI
ROROH ROHAYATI
1162 201521000223286 RISMA AULIA AZAHRA / ENI Usia Dini P 24-08-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1163 201521000223300 LINTANG AKBAR / TATI Usia Dini L 15-01-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1164 201521000223302 MUHAMAD FAHMI / NINDAH S Usia Dini L 26-03-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1165 201521000223311 ALIPIA SITI LATIPAH / SURYATI Usia Dini P 25-12-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1166 201521000223311 SALSA AKILA / SURYATI Usia Dini P 19-11-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1167 201521000223312 ALIFAH / ACIH Usia Dini P 09-08-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1168 201521000223312 WIZIANI ALFIANI / ACIH Usia Dini P 06-05-2019 0 Th SITI HAJAR BELADINI

1169 201521000223318 RISMA AULIA / NURJANAH Usia Dini P 23-12-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1170 201521000223318 DANU R / NURJANAH Usia Dini L 13-06-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1171 201521000223321 MILKA / DEDEH Usia Dini P 02-05-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

1172 201521000223321 MILA ANJANI / DEDEH Usia Dini P 06-01-2019 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1173 201521000223330 RESTI MIKAILA / PAPAT Usia Dini P 25-06-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1174 201521000223339 YASA AULIA / IFIT FITRI Usia Dini P 22-10-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1175 201521000223339 HASBI MUHAMAD HANAFI / IFIT FITRI Usia Dini L 17-08-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1176 201521000223347 RIFA F / NURIYANTI Usia Dini P 12-05-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1177 201521000223362 M PADIL / ENEM Usia Dini L 04-11-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1178 201521000223363 RIZKI K / ENI Usia Dini L 22-03-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1179 201521000223368 WITRI ALIMATUL / NURAENI Usia Dini P 24-04-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1180 201521000223388 DEA WATI / CUCU Usia Dini P 26-06-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1181 201521000223398 ADE PAJAR / USAH Usia Dini L 06-08-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1182 201521000223402 AHMAD SOLEH / LILIS NURLATIPAH Usia Dini L 25-08-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1183 201521000223407 AYLA AZZAHRA / IMAS MASRIAH Usia Dini P 14-12-2012 7 Th SITI HAJAR BELADINI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1184 201521000223413 SIFA NURAIDAH / ONENG Usia Dini P 14-01-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1185 320513016005129 SAHRUL RAMDAN / LIA ARYANI Usia Dini L 15-05-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1186 320513016005337 SITI NURAISYAH / ILAH Usia Dini P 06-09-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1187 320513016005337 AHMAD HUJAENI / ILAH Usia Dini L 24-01-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1188 320513016005337 SITI HAJAR / ILAH Usia Dini P 25-11-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1189 320513016007696 JIHAN SALSABILA / NENDEN AYUNINGSIH Usia Dini L 18-01-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1190 320513016009481 RIDWAN AZ ZAKI / DESITI Usia Dini L 01-07-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1191 320513016009481 AZZAHRA ALLYATUNISA / DESITI Usia Dini P 31-08-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1192 320513016050042 M PAHRUL NURUSAHID / SITI JAMILAH Usia Dini L 23-04-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1193 320513016050042 RAIHAN / SITI JAMILAH Usia Dini L 28-09-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1194 320513016050043 MUHAMAD YUNANI / RINI Usia Dini L 19-01-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1195 320513016050108 MUHAMAD HASBI / NIA NURLAELA Usia Dini L 22-06-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1196 320513016050108 LAILI NURUL FITRIANI / NIA NURLAELA Usia Dini P 09-08-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1197 320513016050113 AYLA ARBIAT UNNISA / YETI YUNIATI Usia Dini P 08-01-2014 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1198 320513016050132 MUHAMAD HERIYANSYAH / IMAS Usia Dini L 17-10-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1199 320513016050150 FANI CANDRAWATI / NURHOPIPAH Usia Dini P 20-02-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1200 320513016050151 NURUL HASNA M / SITI MUNAWAROH Usia Dini P 03-02-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1201 320513016050152 RIKA PITRIANI SUNDARI / LILIS Usia Dini P 03-08-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1202 320513016300048 NURUL RAHMAWATI / LINA Usia Dini P 19-10-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1203 320513016300135 SALSA BILA / ITA SUSILAWATI Usia Dini P 06-05-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

1204 320513016300208 M PAKIH / ADE SITI FATIMAH Usia Dini L 10-10-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1205 320513016300301 AZRA RAIHAN MUJAHID / EVA PATONAH Usia Dini L 05-03-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

1206 320513016300301 HANIA SYAKIRA / EVA PATONAH Usia Dini P 30-10-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

1207 320513016300388 NAZRIL RAHANDIKA / NENDA Usia Dini L 30-01-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

1208 320513016300605 LUTHFI YAZID RABBANI / SITI MASITOH Usia Dini L 28-11-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

1209 320513016300605 MUHAMAD MIKYAL / SITI MASITOH Usia Dini L 29-09-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1210 320513016300605 AZMIA RAHMANIA / SITI MASITOH Usia Dini P 20-05-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI
SITI HUMAIRA FATHATUL BAROKAH / AYI
1211 320513016300668 Usia Dini P 06-11-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI
JAMILAH
1212 320513016300668 NAJMA / AYI JAMILAH Usia Dini P 02-05-2019 0 Th SITI HAJAR BELADINI

1213 320513016301038 SRI ALIANTI / UCU SITI MARYATI Usia Dini P 01-09-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1214 320513016301279 ANGGITA / IKA SUPARTINI Usia Dini P 20-06-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

1215 320513018011427 SALMA MAHARANI / DEDE SUMIATI Usia Dini P 04-11-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

1216 320513018011439 KAILA PATU RAHMI / INA SITI NURALIAH Usia Dini P 21-02-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1217 320513018011439 MUHAMAD / INA SITI NURALIAH Usia Dini L 10-04-2019 0 Th SITI HAJAR BELADINI

1218 320513018011455 NAJWA AULIA / AMINAH Usia Dini P 24-03-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300049001 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU SEDAP MALAM 1 KEC BANJARWANGI DESA BANJARWANGI

ALAMAT KP. BANJARWANGI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030303102 IKA / IKA Ibu Hamil P 04-07-1987 32 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

2 201521000222510 HENI / HENI Ibu Hamil P 15-10-1989 30 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

3 320513016300426 AYI SUSANTI / AYI SUSANTI Ibu Hamil P 16-03-1981 38 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

4 121000029832138 M AKBAR / LALA Usia Dini L 01-01-2015 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

5 121000029943327 SANDI SETIAWAN / ENUR NURHAYATI Usia Dini L 02-12-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

6 121000029946017 MAYANG / JUJU Usia Dini P 09-02-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

7 121000030007222 ANISA Z / AI NURHAYATI Usia Dini P 01-09-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

8 121000030007222 NAZIRA BARKAH / AI NURHAYATI Usia Dini P 08-04-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

9 121000030134387 WILDAN ZAILA / LALA Usia Dini L 06-08-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

10 121000030143208 M RAFIANSYAH / SALAMAH Usia Dini L 07-02-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

11 121000030193933 MUHAMAD ALAWI / IIT Usia Dini L 17-08-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

12 121000030218915 ALVI ARBANI / NURLELA Usia Dini L 10-05-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

13 121000030274181 HANSA / ANI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

14 121000030301794 MUHAMMAD LATIF / TATI Usia Dini L 03-02-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

15 121000030304037 MUHAMMAD ROFI / IIS ISNAWATI Usia Dini L 08-12-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

16 121000030332058 DE NURDIN / NENI Usia Dini L 09-11-2012 7 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

17 121000030335355 AHMAD PAUJI RAMADAN / POPON Usia Dini L 23-05-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

18 121000030339333 ERVINA / YULI Usia Dini P 10-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

19 121000030953039 MUHAMAD HABIBI / YANI Usia Dini L 10-06-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

20 201521000222510 SALSABILA / HENI Usia Dini L 01-06-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

21 201521000222517 RIZKI MUBAROQ / HETI KUSWATI Usia Dini L 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

22 201521000222520 MUTIA / FATIMAH Usia Dini P 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

23 201521000222529 RAYA AMELIA ANJANI / IMAS Usia Dini P 01-05-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

24 201521000222529 MUKTI / IMAS Usia Dini L 03-02-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

25 201521000222543 WAHYU / IMAS MASTUROH Usia Dini L 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

26 201521000222549 APRILIA MEILANI A / KOYAH Usia Dini P 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

27 201521000222551 ALMIRA YUMNA H / ANAH NURJANAH Usia Dini P 04-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

28 201521000222559 MUHAMMAD RIDO / AI SITI HODIJAH Usia Dini L 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 201521000222560 M PADLIL REIHAN / NENENG Usia Dini L 02-01-2017 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

30 201521000222565 HABIBI ABDUL WAHID / ROSIDAH Usia Dini L 23-08-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

31 201521000222574 ADAM RAMADANI / ENTIN Usia Dini L 13-05-2019 0 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

32 201521000222577 PUTRI ANDINI MAULIDA / MILA Usia Dini P 26-03-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

33 201521000222586 MAULA AZAHRA / YAYAN Usia Dini P 22-11-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
RAYA AMELIA ANJANI / IMAS
34 201521000222587 Usia Dini P 01-05-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
NURFATIMAH
MUHAMMAD NABIL ABDILAH / NANI
35 320513016007674 Usia Dini L 19-02-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
MULYANI
MUHAMMAD NAVIE AHSAN / YAYAN
36 320513016009038 Usia Dini L 15-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
DARWATI
37 320513016011434 ALDI APRIANSYAH / ENGKOY Usia Dini L 22-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

38 320513016300018 NADIA ZAHRA FAUZIAH / LIMAR MAYA Usia Dini P 18-08-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

39 320513016300179 SINTA RAHMAWATI / RASTUTI Usia Dini P 02-06-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

40 320513016300179 MUHAMMAD RAFA FAUZI / RASTUTI Usia Dini L 27-11-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

41 320513016300566 AI MUZDALIFAH / EMI Usia Dini P 27-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

42 320513016301079 AJRIEL RAPIP SYAPUTRA / YANTI DANIATI Usia Dini L 15-08-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

43 320513016301251 RIAN / NENI MULYANI Usia Dini L 29-03-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

44 320513018010467 WILDAN ADITIA PUTRA / MASITOH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

45 320513018010476 MUHAMAD RIFAL / SUMIRAH Usia Dini L 20-03-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

46 320513018010488 RINRIN SITI M / IIN ROHAENA Usia Dini P 23-11-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

47 320513019000013 NAYA AMBARWATI / LIA Usia Dini P 31-07-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

48 320513019000013 ASYPA PITRIANI / LIA Usia Dini P 19-09-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
PADLAN WAISAR HASBIANSYAH / DEDEH
49 320513019000031 Usia Dini L 01-07-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
SADIAH
PADLI WAISAR HASBIANSYAH / DEDEH
50 320513019000031 Usia Dini P 01-07-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
SADIAH
FAJRIL HALIPARDIANSYAH / DEDEH
51 320513019000031 Usia Dini L 27-02-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
SADIAH
52 320513019000084 SHANUM LADYSAR SAPALUNA / AI DEPI Usia Dini P 18-03-2019 0 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

53 320513019000084 YUMNA HUMAIRA QALBU / AI DEPI Usia Dini P 22-06-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

54 320513019000092 KAMIL MALIK / MIMIN NURYETI Usia Dini L 17-01-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

55 320513019000093 SITI HALWA / ATIM FATIMAH Usia Dini P 20-01-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300049002 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU SEDAP MALAM 2 KEC BANJARWANGI DESA BANJARWANGI

ALAMAT KP CITALAKSANA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029945102 NURALIFFAH / JAMILAH Usia Dini P 23-10-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

2 121000030096986 SAPA AULIA / ADAH Usia Dini P 27-07-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

3 121000030219166 M DIAN FADLAN ISKANDAR / IYAM Usia Dini L 29-01-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

4 121000030219166 M TIAN FADLI ISKANDAR / IYAM Usia Dini L 29-01-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

5 121000030305125 SAKILA ARI / AAN Usia Dini P 01-09-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

6 320513016011638 RISWAN ALPARIZI / IIS Usia Dini L 26-07-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

7 320513016016102 IRA ANDINI / AWAT Usia Dini P 23-10-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

8 320513016300021 KIKI ADAWIYAH / EKAWATI Usia Dini P 17-10-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

9 320513018010473 AZKA ADELIA / UCUM Usia Dini P 05-03-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

10 320513018010522 WANDA / RENI Usia Dini P 31-01-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

11 320513018010524 SILVI AZIZAH / HENI Usia Dini P 07-05-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

12 320513018010548 RISMAN ABDUL AJIJ / INA Usia Dini L 28-02-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

13 320513018010548 RISKI / INA Usia Dini L 02-09-2012 7 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

14 320513019000082 PARID MAULANA / EROS Usia Dini L 16-11-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300049003 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU SEDAP MALAM 3 KEC BANJARWANGI DESA BANJARWANGI

ALAMAT KP PASIR POGOR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513016300900 TINA RIANTI / TINA RIANTI Ibu Hamil P 05-09-1992 27 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

2 121000030275613 M AFNAN / NANI SURYANI Usia Dini L 22-06-2019 0 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

3 121000030309286 MASPUPAH / DEDE AISAH Usia Dini P 13-05-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

4 201521000222541 NATALIA SYIFA / MALA Usia Dini P 27-06-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

5 320513018010475 SALMA ASYIFA / UCU KORIAH Usia Dini P 03-10-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

6 320513018010534 RISKA AULIYA ANUGRAH / SITI HABIBAH Usia Dini P 05-05-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300049005 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU SEDAP MALAM 5 KEC BANJARWANGI DESA BANJARWANGI

ALAMAT KP. CIHAMPELAS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029922918 AI IPUR / TITIN Usia Dini P 01-09-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

2 121000030004775 IRA AULIA / RINI Usia Dini P 31-03-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

3 121000030105753 M FAQIH RIZQI / AI MAESAROH Usia Dini L 25-11-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

4 121000030135921 RASTI / AI RASTUTI Usia Dini P 14-09-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

5 121000030307672 DEDE SAMPURNA / ROHMAH Usia Dini L 01-09-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

6 121000030341556 ALIYA HERAWATI / EMIN Usia Dini P 08-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

7 121000030343234 SRI HERMAWATI / IIM Usia Dini P 29-01-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

8 201521000222528 SYARA RAMADANTI / IMAS MASPUPAH Usia Dini P 10-06-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

9 201521000222536 INTAN / TINA Usia Dini P 10-03-2019 0 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

10 201521000222536 ARYA / TINA Usia Dini L 20-05-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

11 201521000222536 MUHAMAD RIDWAN AL FARIZI / TINA Usia Dini L 15-04-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
MUHAMMAD SYAFIQ / AI ULPA
12 201521000222596 Usia Dini L 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
HASANAH
13 201521000222600 IKMAL MUBAROK / NURJANAH Usia Dini L 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

14 320513016004903 FIRA AULIA DEWI / MAYA Usia Dini P 31-01-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
MUHAMMAD SAHID HARDIANSYAH / NIA
15 320513016022738 Usia Dini L 03-10-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
JUARIAH
16 320513016300341 RAISYA FITRIA RAMADHANI / AI ROHAENI Usia Dini P 27-07-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

17 320513016300571 MAYA RAMADANI / ITA Usia Dini P 29-05-2019 0 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

18 320513016301163 KAYLA NAZWA BAIHAKI / LIA LISTIANA Usia Dini P 29-05-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
MUHAMMAD ALIF BAIHAQI / LIA
19 320513016301163 Usia Dini L 23-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
LISTIANA
20 320513018010510 HAFIZ RIFKI / SOPIAH Usia Dini L 11-03-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

21 320513018010517 RAINA RAHIM / YEYET Usia Dini P 16-03-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

22 320513019000032 ZULFAH AULIA SARI / ERNAWATI Usia Dini P 31-08-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
FAKHIRA NUR DEWI MAULIDA / LINA
23 320513019000090 Usia Dini P 01-01-2019 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
MARLINA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300049006 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU SEDAP MALAM 6 KEC BANJARWANGI DESA BANJARWANGI

ALAMAT KP. CIMARENA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030046215 ADINDA NURAZIZAH / ROHMAH Usia Dini P 15-01-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

2 121000030046215 KHOER APANDI / ROHMAH Usia Dini L 26-06-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

3 121000030046215 MUHAMAD AL ZAM FAUZIA / ROHMAH Usia Dini L 18-05-2019 0 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

4 121000030188232 YUSUP MUBAROK / IBAH Usia Dini L 30-08-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

5 121000030311031 ADITIA NURJAMAN / SUMINAR Usia Dini L 20-12-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

6 201521000222509 CANTIKA / EEM SUKMAWATI Usia Dini P 12-11-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

7 201521000222533 REHAN AL FIKRI / IRA MAYA SOPA Usia Dini L 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

8 201521000222538 RIFA PUTRI NUR HAKIKI / ENUR Usia Dini P 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

9 201521000222538 ALICIA PUTRI AULIA NAPISAH / ENUR Usia Dini P 29-03-2017 2 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

10 201521000222547 HAFIDUROHMAN / ETI Usia Dini L 04-11-2012 7 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

11 201521000222579 SYAKIRA RAMADANI / NUR ENDAH Usia Dini P 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

12 320513016004902 ZAHWA AULIA SUMIATI / AI SUMINAR Usia Dini P 28-12-2013 6 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

13 320513016016104 HANA M / SITI KULSUM Usia Dini P 15-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

14 320513016016104 HANIFA SABRINA / SITI KULSUM Usia Dini P 07-09-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

15 320513016301075 ZAHRA / ENING KURNIASIH Usia Dini P 01-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

16 320513018010504 DEDE SISKA / UCU Usia Dini P 17-03-2018 1 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

17 320513018010504 SAEPUL AKBAR / UCU Usia Dini L 03-03-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
RAKHA YUSUF ANUGRAH / DEDE
18 320513018010546 Usia Dini L 05-12-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI
SUMINAR

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300049007 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU SEDAP MALAM 7 KEC BANJARWANGI DESA BANJARWANGI

ALAMAT KP. CISADAP TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029918807 DAFA / IDA Usia Dini L 10-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

2 121000029918807 MAUZAN / IDA Usia Dini L 10-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

3 121000029989047 MUHAMMAD GIFAR / ENUR Usia Dini L 11-03-2014 5 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

4 121000030275613 AZMI BASIR MUHLIS / NANI SURYANI Usia Dini L 10-10-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

5 201521000222588 SIPA / IIM Usia Dini P 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

6 201521000222588 PISA / IIM Usia Dini P 22-10-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

7 320513016011436 PIA ALPIANI / IIS SOPYATUL M Usia Dini P 11-06-2015 4 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

8 320513016301164 ALIF MUHAMAD RIFKI / ATING Usia Dini L 02-04-2016 3 Th RINI APRIYANI PRIMA DEWI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300042001 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES PUSKESMAS BANJARWANGI DESA BANJARWANGI

ALAMAT DS. BANJARWANGI, JL. RAYA BANJARWANGI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030660055 SIFA HIKMATUL / EMAY Usia Dini P 30-12-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

2 201521000222880 NENG HALWI / NENEH Usia Dini P 27-10-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

3 201521000222955 AGUS RAMDANI / POPON Usia Dini L 17-08-2012 7 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

4 201521000222965 ADE KHOHAR / IBAH Usia Dini L 13-11-2012 7 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

5 201521000222984 FAHRILUKMANUL HAKIM / IHAH Usia Dini L 01-10-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

6 201521000223022 AZIS / ENTIN Usia Dini L 21-10-2012 7 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

7 201521000223023 TESA LONIKA / SUMIATI Usia Dini P 20-11-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

8 201521000223030 DEDE RINI / ODAH Usia Dini P 07-12-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

9 201521000223050 UJANG ADITIA PUTRA / IYOM Usia Dini L 10-01-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

10 201521000223056 ELIPA SILVIANI / NURHALIMAH Usia Dini P 02-09-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

11 201521000223078 PUTRI PAUZIAH / RESTI Usia Dini P 19-11-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

12 201521000223079 ZAWAD ATTAQWA / SITI NUR ASIYAH Usia Dini L 08-05-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

13 201521000223087 NAJRIL NURJAMAN / YANTI MARYANA Usia Dini L 24-09-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

14 320513016300035 PARHAN AL ANSORI / ENDEH Usia Dini L 30-04-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

15 320513016300748 AHMAD FAREL / YANI Usia Dini L 03-06-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

16 320513016300835 NAJMI SALSABILA / ENENG SOBARIAH Usia Dini P 15-10-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

17 320513016301024 MAULIDA SHAPUTRI / NENG SUSI Usia Dini P 04-12-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

18 320513018010974 AMNI AUNISA / NURJANAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

19 320513018010980 JANG GALA / SILFI Usia Dini L 24-11-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

20 320513018010982 ELSA / ETI Usia Dini P 16-03-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

21 320513018010982 MUHAMAD HAKI MAULANA / ETI Usia Dini P 03-12-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

22 320513018011084 JANG ILYAS NURLATIF / DADAH Usia Dini L 11-11-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

23 320513018011086 RAMDANI / IDAH Usia Dini L 06-08-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

24 320513018011118 ANDESTI / ENAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

25 320513018011147 DEDE AKBAR / IBAH Usia Dini L 01-10-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

26 320513018011167 JANG RIDWAN / POPON Usia Dini L 10-06-2012 7 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

27 320513018011182 DIMAS / DIYAH Usia Dini L 20-05-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

28 320513018011199 ALI MARUP / EEM NURJANAH Usia Dini L 03-06-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ACENG MAULANA HAKIM / YUYUN
29 320513018011209 Usia Dini L 05-03-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
YUNINGSIH
30 320513018011243 ADE MIR AJ / DEDE WAROH Usia Dini L 06-08-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

31 121000029821949 MASROPAH / MASROPAH Ibu Hamil P 21-05-1985 34 Th HASANUDIN, S.Hi

32 121000030150353 ENGKOY / ENGKOY Ibu Hamil P 15-07-1983 36 Th HASANUDIN, S.Hi

33 201521000222459 AAT / AAT Ibu Hamil P 01-07-1990 29 Th HASANUDIN, S.Hi

34 320513016016095 PURNAMASARI / PURNAMASARI Ibu Hamil P 16-12-1990 29 Th HASANUDIN, S.Hi

35 320513016300986 SITI RUHAYATI / SITI RUHAYATI Ibu Hamil P 18-08-1991 28 Th HASANUDIN, S.Hi

36 320513018010324 PATIMAH / PATIMAH Ibu Hamil P 16-03-1980 39 Th HASANUDIN, S.Hi

37 320513016301017 EROS / EROS Ibu Hamil P 01-07-1981 38 Th IRWAN, S.Pd

38 201521000222672 SAHID / ADE Usia Dini L 02-12-2018 1 Th IRWAN, S.Pd


NENG PUTRI YASMIN AL MAHIRA /
39 320513016007679 Usia Dini P 22-08-2017 2 Th IRWAN, S.Pd
UCUM
40 320513016020468 REPAN / TIAH Usia Dini L 09-11-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

41 320513016300106 MUHAMAD RIZKI / UPIT Usia Dini L 07-07-2015 4 Th IRWAN, S.Pd

42 320513018010889 KAILA NUR AJIZAH / SANTI RAHMAWATI Usia Dini P 24-11-2017 2 Th IRWAN, S.Pd
MUHAMAD PAIS PATUROHMAN /
43 320513018010894 Usia Dini L 13-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd
ELISNAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300039001 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA 1 KEC. BANJARWANGI DESA BOJONG

ALAMAT KP. BOJONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029904863 MILA KARMILA / AMIN Usia Dini P 14-03-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

2 201521000222420 RAHMA SRI RAHAYU / ELIN HARYANI Usia Dini P 27-01-2019 0 Th HASANUDIN, S.Hi

3 320513018010272 ERNI SURYANI APANDI / IBAH Usia Dini P 18-05-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

4 320513018010321 RISMAN / NIA Usia Dini L 10-01-2017 2 Th HASANUDIN, S.Hi

5 201521000222421 SANI PUTRI NAPISA / ELIS RUMAENI Usia Dini P 01-12-2013 6 Th NOPAL FAUZI

6 320513018010368 NENG NOPIA AZARA / UCU Usia Dini P 30-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300039002 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA 2 KEC BANJARWANGI DESA BOJONG

ALAMAT KP. SINGKRUNG RT 5 RW 3 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030271533 PITRIANI / ITA Usia Dini P 24-08-2019 0 Th HASANUDIN, S.Hi

2 320513016005097 DIMAS RIPAN SAPUTRA / IMAS Usia Dini L 17-10-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

3 320513016005097 REIYNA EZELIYA SAPUTRI / IMAS Usia Dini P 02-09-2019 0 Th HASANUDIN, S.Hi

4 320513016005302 AGI HAIKAL AZKA / CUCU Usia Dini L 24-07-2013 6 Th HASANUDIN, S.Hi

5 121000030029981 M ARFA K / UYUN Usia Dini L 01-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI

6 121000030029981 M ARFI H / UYUN Usia Dini L 01-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI

7 201521000222482 IRA PADILA PUTRI / FITRI Usia Dini P 02-02-2014 5 Th NOPAL FAUZI

8 201521000222497 ANGGA SAPUTRA / ATIKAH Usia Dini L 19-02-2017 2 Th NOPAL FAUZI

9 320513016004894 WAPIK NAOPAL / ENGKOY Usia Dini L 29-08-2016 3 Th NOPAL FAUZI

10 320513016020456 PURWANA / HOTIMAH Usia Dini L 09-02-2014 5 Th NOPAL FAUZI

11 320513016020456 M SOPYAN / HOTIMAH Usia Dini L 06-04-2017 2 Th NOPAL FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300039003 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA 3 KEC BANJARWANGI DESA BOJONG

ALAMAT KP SINGKRUNG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513016004895 FARID FAUZI / MAEMUNAH Usia Dini L 15-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

2 320513016004895 RIDWAN / MAEMUNAH Usia Dini L 15-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

3 320513016004895 RIDWAN MAULANA / MAEMUNAH Usia Dini L 15-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

4 320513016016098 FAHAT NAILA / LILIH HOLILAH Usia Dini P 30-09-2018 1 Th NOPAL FAUZI

5 320513016301247 HASAN / KOKOM Usia Dini L 17-08-2014 5 Th NOPAL FAUZI

6 320513018010365 M PATIH ALPADLI / ATIK Usia Dini L 23-06-2017 2 Th NOPAL FAUZI

7 320513018010369 ALPA / ETI Usia Dini L 24-11-2014 5 Th NOPAL FAUZI

8 320513018010369 ALPI / ETI Usia Dini P 24-10-2014 5 Th NOPAL FAUZI

9 320513018010376 ALIKA NURAHMA / NIA Usia Dini P 12-05-2013 6 Th NOPAL FAUZI

10 320513018010386 LISNA NUR AINI / SITI NURJANAH Usia Dini P 24-06-2015 4 Th NOPAL FAUZI

11 320513018010386 RESTI NURLATIPAH / SITI NURJANAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

12 320513018010388 ROSA RENJANI / IPAH Usia Dini P 14-11-2017 2 Th NOPAL FAUZI

13 320513018010388 KIKIM RAMDANI / IPAH Usia Dini L 08-07-2014 5 Th NOPAL FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300039004 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA 4 KEC. BANJARWANGI DESA BOJONG

ALAMAT KP CIPADUNG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029798543 DEDE IRPAN / IDAH Usia Dini L 01-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI

2 121000029933628 ASROFIL HULKI / ENUNG Usia Dini L 01-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI

3 121000029975361 NURI / NENENG KARMILAH Usia Dini P 01-01-2015 5 Th NOPAL FAUZI

4 121000029984713 SIFA LAILA AZHAR / AAS Usia Dini P 01-09-2013 6 Th NOPAL FAUZI

5 121000030182831 M ROBI SAPATRA / SANTI Usia Dini L 10-10-2016 3 Th NOPAL FAUZI

6 201521000222374 HAEPI AZHARI / TATI Usia Dini L 20-03-2013 6 Th NOPAL FAUZI

7 201521000222377 PARIZ / HALIMAH Usia Dini L 25-03-2013 6 Th NOPAL FAUZI

8 201521000222386 SINTIA / MIMIN Usia Dini P 23-07-2013 6 Th NOPAL FAUZI

9 201521000222398 GILANG / ADE Usia Dini L 31-10-2014 5 Th NOPAL FAUZI

10 201521000222414 DEDE HERMAN / MARYATI Usia Dini L 10-05-2017 2 Th NOPAL FAUZI

11 201521000222439 HANIPAH / ERNA Usia Dini P 16-08-2014 5 Th NOPAL FAUZI

12 201521000222449 EMPI / KOKOM Usia Dini P 05-08-2014 5 Th NOPAL FAUZI

13 201521000222474 MUHAMAD RIZKI / TATI Usia Dini L 20-11-2013 6 Th NOPAL FAUZI

14 201521000222492 MARSEL / ISOH Usia Dini L 28-11-2016 3 Th NOPAL FAUZI

15 201521000222504 MARDIANSYAH / KARMILA Usia Dini L 06-10-2014 5 Th NOPAL FAUZI

16 320513016004897 MIKDAD SAEPUL NIJAM / POPOH Usia Dini L 01-08-2014 5 Th NOPAL FAUZI

17 320513016004897 BAYU ADITIA / POPOH Usia Dini L 02-03-2016 3 Th NOPAL FAUZI

18 320513016007477 JUAN REHAN / ADIS Usia Dini L 29-05-2015 4 Th NOPAL FAUZI

19 320513016009036 MIPTAHUL RIZAL / ELIN HERLINA Usia Dini L 30-04-2014 5 Th NOPAL FAUZI

20 320513016016098 AGIS ABDUL LATIF / LILIH HOLILAH Usia Dini L 02-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI

21 320513016025309 MUHAMAD RIZKI SAPUTRA / DEWI Usia Dini L 25-09-2016 3 Th NOPAL FAUZI

22 320513016025309 INDRA / DEWI Usia Dini L 01-07-2013 6 Th NOPAL FAUZI

23 320513016300174 M KOHAR / ATIN Usia Dini L 03-04-2016 3 Th NOPAL FAUZI

24 320513016300639 MIDA / ETI Usia Dini P 28-08-2014 5 Th NOPAL FAUZI

25 320513016300639 RANI / ETI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th NOPAL FAUZI

26 320513018010246 NISA / ANAH Usia Dini P 05-12-2014 5 Th NOPAL FAUZI

27 320513018010261 ADE ILYAS / EPON Usia Dini L 28-11-2014 5 Th NOPAL FAUZI

28 320513018010261 ALPAJRIN / EPON Usia Dini L 04-02-2013 6 Th NOPAL FAUZI


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513018010262 M PAJAR ASKARI / ERUK Usia Dini L 04-03-2014 5 Th NOPAL FAUZI

30 320513018010262 ABDUL SULAEMAN / ERUK Usia Dini L 11-04-2016 3 Th NOPAL FAUZI

31 320513018010398 PAHMI / IYET Usia Dini L 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

32 320513018010404 DIMAS / IMAS Usia Dini L 04-03-2015 4 Th NOPAL FAUZI

33 320513018010404 DIPA TASTILA HOERUN NISA / IMAS Usia Dini P 10-04-2017 2 Th NOPAL FAUZI

34 320513018010405 M RASID NURSYABAN / INTAN Usia Dini L 06-05-2018 1 Th NOPAL FAUZI

35 320513018010407 M DAFFA IBRAHIM / IMAS MASRIPAH Usia Dini L 24-07-2016 3 Th NOPAL FAUZI
PUTRI DINDA MAHARANI / IMAS
36 320513018010407 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI
MASRIPAH
37 320513018010410 DINDA ADRIANA / IIN Usia Dini L 28-04-2019 0 Th NOPAL FAUZI

38 320513018010413 APIP AHWAL SAID / UCU Usia Dini L 11-08-2016 3 Th NOPAL FAUZI

39 320513018010417 DEDE RIVALDIO / ADENG Usia Dini L 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

40 320513018010458 SIGIT / ELIN Usia Dini L 09-05-2015 4 Th NOPAL FAUZI

41 320513018010462 VINESA AULIA RAHMAWATI / IBAH Usia Dini P 13-10-2016 3 Th NOPAL FAUZI

42 320513018010463 9ARFI NAJMUDIN / LANI MAELANI Usia Dini L 04-01-2018 2 Th NOPAL FAUZI

43 320513018010464 SAHID RIJAL HAKI / ATIK Usia Dini L 02-05-2014 5 Th NOPAL FAUZI

44 320513018010464 SOFA SOFIYA TULRAHMAN / ATIK Usia Dini P 05-05-2016 3 Th NOPAL FAUZI

45 320513018010464 MARWA SOFIATULRAHMAN / ATIK Usia Dini P 05-05-2016 3 Th NOPAL FAUZI

46 320513018010465 KEYLA NAZMI ALPIAH / SITI NURHAYATI Usia Dini P 25-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI
M SAYID ARSIL RAMADAN / SITI
47 320513018010465 Usia Dini L 21-05-2019 0 Th NOPAL FAUZI
NURHAYATI
48 320513019000071 HERDI / SUMIATI Usia Dini L 02-04-2015 4 Th NOPAL FAUZI

49 320513019000077 RAHMA ANDRA YANI / SANTI Usia Dini P 08-02-2016 3 Th NOPAL FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300039005 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA 5 (CIWINDU) KEC BANJARWANGI DESA BOJONG

ALAMAT KP. CIWINDU TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029703991 NURUL LINTANG / MIMIN Usia Dini P 01-09-2014 5 Th NOPAL FAUZI

2 121000029936787 ALIPA ALPA KAMALA / KOKOM Usia Dini P 18-03-2016 3 Th NOPAL FAUZI

3 121000029936787 ARPAN PAUZAN ALAKBARI / KOKOM Usia Dini L 24-02-2018 1 Th NOPAL FAUZI

4 121000029969672 ULPA / JUJU Usia Dini P 01-01-2014 6 Th NOPAL FAUZI

5 121000030056946 MAULANA / OPON Usia Dini L 16-10-2016 3 Th NOPAL FAUZI

6 201521000222445 AI SITI MARYAM / ERAS Usia Dini P 28-06-2015 4 Th NOPAL FAUZI

7 201521000222486 AZMI MUBAROK / SITI HODIJAH Usia Dini L 09-07-2017 2 Th NOPAL FAUZI

8 201521000222486 ASIM MIRA AULIA / SITI HODIJAH Usia Dini P 16-01-2016 3 Th NOPAL FAUZI

9 201521000222486 ILYAS / SITI HODIJAH Usia Dini L 13-07-2013 6 Th NOPAL FAUZI

10 201521000222488 JAHIRA AULIYA / SITI HAMIDAH Usia Dini P 10-03-2015 4 Th NOPAL FAUZI

11 201521000222488 SAHID MAULANA / SITI HAMIDAH Usia Dini L 07-07-2013 6 Th NOPAL FAUZI

12 320513016005307 ABDUL AJID / RUKIYAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th NOPAL FAUZI

13 320513016007055 HAMDAN / ADAH Usia Dini L 13-02-2013 6 Th NOPAL FAUZI

14 320513016007480 ADE ZAKI / NURQOYYIMAH Usia Dini L 12-01-2014 5 Th NOPAL FAUZI

15 320513016007480 MIFTAH FAUZI / NURQOYYIMAH Usia Dini L 28-05-2013 6 Th NOPAL FAUZI

16 320513016009035 NENG HILDA / IMAS ROSADIYAH Usia Dini P 03-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

17 320513016011431 RAHAYU PUTRI W / DEDE Usia Dini P 17-08-2018 1 Th NOPAL FAUZI

18 320513016011431 NIJAM / DEDE Usia Dini L 08-07-2014 5 Th NOPAL FAUZI

19 320513016011431 ALIKA / DEDE Usia Dini P 25-09-2015 4 Th NOPAL FAUZI

20 320513016011635 PAJAR SAEPUL MALIK / N SULIAH Usia Dini L 21-10-2015 4 Th NOPAL FAUZI

21 320513016016100 SITI AULIA / ALIT SAODAH Usia Dini L 21-09-2016 3 Th NOPAL FAUZI

22 320513016020459 MUHAMAD HASBI RAMADAN / MUMUN Usia Dini L 24-06-2015 4 Th NOPAL FAUZI

23 320513016020460 NURHAYATI / ROHIMAH Usia Dini L 04-04-2013 6 Th NOPAL FAUZI

24 320513016020460 CECEP / ROHIMAH Usia Dini L 05-05-2015 4 Th NOPAL FAUZI

25 320513016300247 MUHAMAD JIDAN AL GIFARI / KASIAH Usia Dini L 02-08-2017 2 Th NOPAL FAUZI

26 320513016300247 MAULANA IBRAHIM / KASIAH Usia Dini L 14-10-2013 6 Th NOPAL FAUZI

27 320513016300249 RIPAN PAUJI / IIM Usia Dini L 30-10-2016 3 Th NOPAL FAUZI

28 320513016300497 SAKILA MUJAHIDAH / ENDE SALAMAH Usia Dini L 20-04-2019 0 Th NOPAL FAUZI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513018010263 RIFKI / ITOH Usia Dini L 07-01-2018 2 Th NOPAL FAUZI

30 320513018010263 RIPAL / ITOH Usia Dini L 17-08-2013 6 Th NOPAL FAUZI

31 320513018010263 RIPA / ITOH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

32 320513018010263 PEBI / ITOH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

33 320513018010264 ASBIL / AI UPAH Usia Dini L 15-01-2014 5 Th NOPAL FAUZI

34 320513018010265 RISKA / II PARIDA Usia Dini P 31-03-2014 5 Th NOPAL FAUZI

35 320513018010265 KAILA / II PARIDA Usia Dini P 24-04-2017 2 Th NOPAL FAUZI

36 320513018010268 URPAH / NIA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

37 320513018010270 NENG NURUL AENI / ENUNG Usia Dini P 12-05-2017 2 Th NOPAL FAUZI

38 320513018010383 ALDIANSYAH / SITI AISYAH Usia Dini L 07-03-2019 0 Th NOPAL FAUZI

39 320513018010384 ANISA YULIANTI / NURJANAH Usia Dini P 24-06-2018 1 Th NOPAL FAUZI

40 320513018010384 ULFA / NURJANAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

41 320513018010419 DEDE ALIYA / SITI ROHAYATI Usia Dini P 05-03-2013 6 Th NOPAL FAUZI

42 320513018010419 ADITIA M RIPKI / SITI ROHAYATI Usia Dini L 03-03-2015 4 Th NOPAL FAUZI

43 320513018010419 ABDUL KUDUS / SITI ROHAYATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

44 320513018010423 AROBI / DEDE SILPI Usia Dini L 25-06-2015 4 Th NOPAL FAUZI

45 320513018010423 NAPISA / DEDE SILPI Usia Dini P 16-05-2017 2 Th NOPAL FAUZI

46 320513018010426 SANTI / KANAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

47 320513018010427 TASYA / EUIS Usia Dini P 10-01-2016 3 Th NOPAL FAUZI

48 320513018010429 YUSI / ENTIT Usia Dini P 01-01-2017 3 Th NOPAL FAUZI

49 320513018010430 SILVI NURHASANAH / SITI Usia Dini P 17-09-2015 4 Th NOPAL FAUZI

50 320513018010433 HARIS / NIA Usia Dini L 08-03-2015 4 Th NOPAL FAUZI

51 320513018010433 BILKIS / NIA Usia Dini P 10-09-2017 2 Th NOPAL FAUZI

52 320513018010433 WILDAN / NIA Usia Dini L 01-04-2013 6 Th NOPAL FAUZI

53 320513018010436 MUHAMAD FARDAN / KOYATI Usia Dini L 11-07-2017 2 Th NOPAL FAUZI

54 320513018010436 AZKA / KOYATI Usia Dini L 26-12-2014 5 Th NOPAL FAUZI

55 320513018010440 IRJAL SAPRIADIN / AAH Usia Dini L 17-09-2016 3 Th NOPAL FAUZI

56 320513018010443 RIZKI MUHAMMAD AROBI / IYAM Usia Dini L 30-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

57 320513018010445 SAHRUL ROMDON / JUJU Usia Dini L 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

58 320513018010445 RISKA RAHMAWATI / JUJU Usia Dini P 10-03-2015 4 Th NOPAL FAUZI

59 320513018010451 NURUL HASANAH / MIDAH Usia Dini P 28-06-2016 3 Th NOPAL FAUZI

60 320513018010451 ANISA AINUL ZANNAH / MIDAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

61 320513019000068 PADIL / AISAH Usia Dini L 09-10-2015 4 Th NOPAL FAUZI


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

62 320513019000068 LANI ALAWIAH / AISAH Usia Dini P 26-11-2013 6 Th NOPAL FAUZI

63 320513019000079 RIZKY MUHAMAD AROBI / IYAM Usia Dini L 30-03-2017 2 Th NOPAL FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300019001 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU TULIP 1 KEC BANJARWANGI DESA DANGIANG

ALAMAT KP. DANGIANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029422591 DARIL SETIANA / HOTIAH HOTIMAH Usia Dini P 27-03-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

2 121000029688632 NADILA NURAENI / ENOB Usia Dini P 15-03-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

3 121000029693213 REHAN / TINI Usia Dini L 01-01-2013 7 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

4 121000029693213 RIZKI / TINI Usia Dini L 01-01-2013 7 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

5 121000029838442 SITI FULANAH / MAO Usia Dini P 06-08-2019 0 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

6 201521000222178 SASKIA / SANTI Usia Dini P 19-10-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

7 201521000222231 SITI FULANATUL KHOIRIAH / TETI Usia Dini P 10-09-2019 0 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
FULANATUL KHOIRIAH / LALAH
8 320513016004886 Usia Dini P 01-10-2019 0 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
NURJAMILAH
RISKA SITI NURLATIFAH / EMIM
9 320513016005295 Usia Dini P 11-12-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
MASRIRAH
10 320513016005296 MULYADI / ERUK Usia Dini L 11-12-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

11 320513016009449 SALSA / MASPUPAH Usia Dini P 03-05-2018 1 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

12 320513016011620 OPIK / AAS Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

13 320513016020443 SITI FATIMAH / NUNUR Usia Dini P 03-03-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

14 320513016300238 IMAM PADILAH / IIS AISYAH Usia Dini L 14-12-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

15 320513016300415 AHMAD PAJRI / OOM Usia Dini L 15-08-2012 7 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

16 320513018010007 SITI MUFLIHAH / HOHOM HAMISAH Usia Dini P 28-05-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

17 320513018010015 FIA SITI SAPINATUSOPIAH / DEDE Usia Dini P 04-04-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

18 320513018010056 MUFLIHAH FULANAH / SUSI Usia Dini P 04-06-2019 0 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

19 320513018010083 AFIFA NAHDA RAFANDA / ENUNG Usia Dini P 18-12-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

20 320513018010101 SITI AYUMI / IIS Usia Dini P 20-03-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
MUHAMAD ALWI AWALULU ARIPIN / SITI
21 320513018010104 Usia Dini L 10-04-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
MARYAM
22 320513019000003 SENSEN AULIA / AI WINI Usia Dini L 19-11-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

23 320513019000003 ZIA NURLATIPAH / AI WINI Usia Dini P 02-05-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

24 320513019000041 MUHAMMAD MALKI / ETI Usia Dini L 28-08-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300019002 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU TULIP 2 KEC BANJARWANGI DESA DANGIANG

ALAMAT KP. CIKONENG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513016007466 M NADIF PERDANA DZIKRI / NENAH Usia Dini L 17-06-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

2 320513016300164 ELMA SITI SADIAH / OOY Usia Dini P 22-10-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300019003 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU TULIP 3 KEC BANJARWANGI DESA DANGIANG

ALAMAT KP. CISEREH / BABAKAN SALAM TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029664506 AIDA / UMU Usia Dini P 15-05-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

2 121000029698588 SINTA NURMALASARI / IDAH Usia Dini P 25-05-2018 1 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

3 121000029720558 M MUSTOFA N / IPIH Usia Dini L 01-07-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

4 121000029721506 RIRIN / IJOH Usia Dini P 12-12-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

5 121000029804267 SITI RAHMAWATI / IIS Usia Dini P 24-04-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

6 201521000222171 MUHAMMAD FAISAL / MOMOY Usia Dini L 19-10-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

7 201521000222184 INA / ADE PATIM Usia Dini P 19-10-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

8 320513016007659 REHAN MUHAMAD RAMDAN / SOPI Usia Dini L 05-06-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

9 320513016301058 MUHAMAD KANA / ELA Usia Dini L 11-03-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

10 320513016301146 RIRIN / MUMOH Usia Dini P 22-12-2012 7 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

11 320513018010063 M UMAR HASAN BASRI / NURLAELA Usia Dini L 06-05-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

12 320513018010066 NURJANAH / IPAH Usia Dini P 23-08-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

13 320513018010067 QANSA KHAIRA TRIANI / NENENG Usia Dini L 23-06-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

14 320513018010086 AHMAD ZAKI SAPUTRA / SITI ROHMAH Usia Dini L 07-06-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

15 320513016016092 ALPINA TIHANI / PATIMAH Usia Dini P 12-04-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300019004 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU TULIP 4 KEC BANJARWANGI DESA DANGIANG

ALAMAT KP. CIKOLEANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000222181 REVA FADILAH / EPI Usia Dini P 19-10-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

2 320513018010022 ATEP WILDAN MUZAKI / WIWIN Usia Dini L 13-08-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

3 320513018010028 ABIL / APONG Usia Dini L 17-07-2019 0 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300019005 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU TULIP 5 KEC BANJARWANGI DESA DANGIANG

ALAMAT KP. SARONGGE TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029690616 MUHAMMAD ALWI / OOP Usia Dini L 31-07-2015 4 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

2 121000029808591 HORIJA SATIPA / ERUK Usia Dini P 27-03-2013 6 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

3 320513018010049 ABDUL FATAH / JEJEH Usia Dini L 02-08-2014 5 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG

4 320513018010121 SALSABILA / IMAS Usia Dini P 17-07-2017 2 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
MUHAMAD SYAHRUL RAMADHANI /
5 320513019000043 Usia Dini L 13-06-2016 3 Th ABDUL FATTAH, SS, M.AG
NITA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300029001 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK 1 KEC BANJARWANGI DESA JAYABAKTI

ALAMAT KP CIPARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029451145 SALAM / JEJEM Usia Dini L 17-12-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

2 121000029489824 RIKA NURIZKI / IBAH Usia Dini P 29-06-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

3 121000029672004 ALIT / WATI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

4 121000029727454 FAHMI R / IIP Usia Dini L 08-10-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

5 121000029750127 NABIL ADZKAN / RANI Usia Dini L 01-01-2016 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

6 121000029760892 M HIKAM / EET Usia Dini L 21-08-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

7 121000029879343 AZKA NANDA ALBIANSYAH / ITING Usia Dini L 24-06-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

8 201521000222280 SALSA APRILIA / EMUR Usia Dini P 01-04-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

9 201521000222287 M DIAN PEBRIANSAH / IIT Usia Dini L 16-01-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

10 201521000222296 TANTAN KURNIAWAN / SAPTI Usia Dini L 05-05-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

11 201521000222301 NOPI / IKOH Usia Dini P 22-09-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

12 201521000222301 ABI ALBIANSYAH / IKOH Usia Dini L 08-02-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

13 201521000222311 MUHAMMAD FAISAL RAMDANI / SARIAH Usia Dini L 07-09-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

14 201521000222312 ANDINI SINTIA DEWI / ASOH Usia Dini P 10-10-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

15 201521000222318 JIKRI / SITI Usia Dini L 14-02-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

16 201521000222339 DEA RADITIA YUDA / ETI ROHAETI Usia Dini L 10-07-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

17 201521000222341 ROFI ABDUL AZIZ / EUIS Usia Dini L 03-03-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

18 201521000222349 M ERLAN / SUSILAWATI Usia Dini L 07-09-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

19 201521000222364 ADELIA / HANI Usia Dini P 07-08-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

20 201521000222369 M RAIHAN SYAPARI / OTIH Usia Dini L 11-12-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

21 320513016004891 FITRI HERMAWATI / UU Usia Dini P 13-02-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

22 320513016004891 RIPKI / UU Usia Dini L 12-06-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

23 320513016005300 HASAN ALI / NINA Usia Dini L 08-10-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

24 320513016007666 M RIDWAN NUROJAB / YULI NURHAYATI Usia Dini L 28-04-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

25 320513016011624 AINUN / EMAY Usia Dini P 30-08-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

26 320513016011624 NURI / EMAY Usia Dini P 24-07-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

27 320513016020450 RESTI AGUSTINA / SITI WITA HANDAYANI Usia Dini P 17-08-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

28 320513016300080 DAFI ARDIANSYAH / SRI KURNIA Usia Dini L 16-08-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SILPINA ANINDITA PUTRI / NOLIS WIDIA
29 320513016300169 Usia Dini P 16-06-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd
TANTRI
30 320513016300169 NATALIA SUTISNA / NOLIS WIDIA TANTRI Usia Dini P 26-12-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

31 320513016300492 ARSA FEBIAN / ETI Usia Dini L 25-01-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

32 320513016300803 MUHAMAD ISAN / MAYA Usia Dini L 10-11-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

33 320513016300892 MUHAMAD BILAL RAMDANI / DAYAH Usia Dini L 24-06-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

34 320513016300894 SALSABILA / TITA Usia Dini P 21-12-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

35 320513016300984 ZAHRA PUTRI SAKILA / IIM Usia Dini P 16-12-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

36 320513016300984 RADITYA / IIM Usia Dini L 12-01-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

37 320513016301071 SITI APIPAH / IMAS Usia Dini P 10-01-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

38 320513016301071 VINA ALPIANI / IMAS Usia Dini P 15-04-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

39 320513016301151 SYAKIRA MUNAWAR / ENENG PATIMAH Usia Dini P 09-03-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

40 320513018010185 SILVI / BEDAH Usia Dini P 02-11-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

41 320513018010221 ZAMZAM / MIMIN Usia Dini L 12-10-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

42 320513018010223 RIZQIA / IPAH Usia Dini P 28-05-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

43 320513018010224 KHALID M RAMADHAN / IWAT Usia Dini L 18-07-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

44 320513018010225 NURIJAL / ATIK Usia Dini L 13-04-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

45 320513018010228 SITI AIDA / ENTIN Usia Dini P 22-02-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

46 320513018010234 SEPTI / ONIH Usia Dini P 06-09-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

47 320513019000055 MUHAMAD RIFAN / ENDA Usia Dini L 05-01-2016 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300029002 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK 2 KEC BANJARWANGI DESA JAYABAKTI

ALAMAT KP CINTABAKTI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029754156 EUIS / EUIS Ibu Hamil P 26-06-1975 44 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

2 121000029842634 ADE / ADE Ibu Hamil P 30-06-1967 52 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

3 201521000222363 ENUNG / ENUNG Ibu Hamil P 12-03-1985 34 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

4 320513016006838 IPAH / IPAH Ibu Hamil P 11-06-1990 29 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

5 320513018010135 YANI / YANI Ibu Hamil P 04-02-1993 26 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

6 121000029455186 AZIS KURNIAWAN / ERUK Usia Dini L 22-02-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

7 121000029506157 SITI NURUL FAUJIAH / IPUR Usia Dini P 10-08-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

8 121000029514138 SIPA SULISTIAWATI / IPAH Usia Dini P 10-10-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

9 121000029517113 ANGGI RIJANA / EMAR Usia Dini P 21-09-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

10 121000029611626 AHMAD RIJAL / APSIH Usia Dini L 07-10-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

11 121000029611626 CUCU HIDAYAT / APSIH Usia Dini L 04-05-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

12 121000029612284 MUTIA SITI JULPAH / KOKOY Usia Dini P 01-01-2016 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

13 121000029669782 SANTIA BELA / AKOY Usia Dini P 03-06-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

14 121000029729445 MUJIB / UBE JUBAEDAH Usia Dini L 12-01-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

15 121000029731718 AZRIL / ERUK Usia Dini L 05-05-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

16 121000029734852 SITI HANIFAH / ENAH Usia Dini P 26-09-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

17 121000029754156 NITA PUTU R / EUIS Usia Dini P 01-09-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

18 121000029842634 RIPALDI / ADE Usia Dini L 29-01-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

19 121000029847603 AL MAIDA / JUJU Usia Dini P 01-01-2016 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

20 121000029869445 RIZKI MOH YUSUF / ILOH Usia Dini L 17-01-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

21 121000029874023 DAFA / UUM Usia Dini L 19-03-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

22 201521000222281 AHMAD EKI NURHAKIM / AI RODIAN Usia Dini L 22-03-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

23 201521000222284 NIDA HUSWATUN HASANAH / OOM Usia Dini P 18-03-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

24 201521000222285 HUSNUL / IBAH Usia Dini L 24-11-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

25 201521000222289 M FAUJI / SITI ROHALAH Usia Dini L 21-10-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

26 201521000222305 DIMAN / ISAH Usia Dini L 05-12-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

27 201521000222309 ATEP SANTA NUGRAHA / WAWA Usia Dini L 29-01-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

28 201521000222314 NAYILA / OOH Usia Dini P 06-07-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 201521000222315 RIAN M REPANDI / RIANTI Usia Dini L 26-09-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

30 201521000222322 INDA SITI NURFADILAH / SITI Usia Dini P 11-10-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

31 201521000222340 PAIS SAFITRI / IDAH Usia Dini P 27-07-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

32 201521000222343 AI / ADUN Usia Dini P 15-03-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

33 201521000222345 ULFAH SITI FATONAH / UCU Usia Dini P 04-09-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

34 201521000222364 AISAH / HANI Usia Dini P 04-08-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

35 201521000222366 SALMA / DIDAH Usia Dini P 03-05-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

36 320513016005299 SILVI / TOAH Usia Dini P 03-06-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

37 320513016006681 ANISA / YEYEN Usia Dini P 03-11-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd


SALSABILA ZAHRA ANISA / SITI SRI
38 320513016009450 Usia Dini P 04-11-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd
MULYANI
39 320513016011626 MELNI SITI LATIFAH / NANI SUMARNI Usia Dini P 12-01-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

40 320513016300331 AJMI / EUIS AISAH Usia Dini P 30-01-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

41 320513016300634 PUTRI MUTIARA AJAHRA / DIAN HERLINA Usia Dini P 29-05-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

42 320513016300714 AHMAD YUSUF FAUZZI / APTI Usia Dini L 26-04-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

43 320513016300978 NYIMAS NUR AIN / ARI Usia Dini P 19-09-2019 0 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

44 320513016300980 M RIZKI NURFADILAH / WASIT Usia Dini L 06-07-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

45 320513018010134 M AZKA NURZAMAN / HOTIMAH Usia Dini L 30-10-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

46 320513018010137 NABILA / ENUR Usia Dini P 30-05-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

47 320513018010146 MUHAMAD RIDWAN / IIN Usia Dini L 09-12-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

48 320513018010150 WINDA YANI / ODAH Usia Dini P 26-12-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

49 320513018010151 SITI SUSILA MULYANI / IMAS Usia Dini P 25-02-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

50 320513018010152 SITI NURAIMAN / TITIN Usia Dini P 13-06-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

51 320513018010152 JESIKA / TITIN Usia Dini P 15-07-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

52 320513018010154 MIRA OKTAPIANI / IMAS Usia Dini P 30-10-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

53 320513018010168 SITI NURAENI / MOMOH Usia Dini L 29-08-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

54 320513018010171 SITI NURPAUJIA / APONG Usia Dini P 12-03-2019 0 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

55 320513018010171 NOPAL / APONG Usia Dini L 14-04-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

56 320513018010172 DINDIN MUHIBUDIN / ENUR Usia Dini L 24-05-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

57 320513018010174 ALIPA ZAHRA / SITI Usia Dini P 06-06-2019 0 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

58 320513018010175 WINDI PUTRI RAMDANTI / UCU Usia Dini L 02-08-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

59 320513018010177 SITI MARYAM / IMAY Usia Dini P 07-07-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

60 320513018010179 REVA NURKISWAH / AMIN Usia Dini P 30-08-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

61 320513018010181 RISMA / YATI Usia Dini P 05-06-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

62 320513018010181 AISAH / YATI Usia Dini P 08-06-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

63 320513018010185 REHAN / BEDAH Usia Dini L 03-09-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

64 320513018010188 KEVIN SANJAYA / TITIM Usia Dini P 08-12-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

65 320513019000059 FAIS SAPITRI / ITOH Usia Dini L 27-07-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

66 320513019000060 MIKAILA NURPADILAH / IIM Usia Dini P 25-12-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300029003 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK 3 KEC BANJARWANGI DESA JAYABAKTI

ALAMAT KP CIPICUNG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000222323 EEM / EEM Ibu Hamil P 15-01-1977 42 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

2 121000029513377 SITI FATIMAH / ROSIH Usia Dini P 01-07-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

3 121000029643112 NAILA PUTRI NURLAILA / JOJOH Usia Dini P 16-10-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

4 121000029733882 NURPAUJIAH / SARNAH Usia Dini P 05-08-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

5 121000029812992 PUTRI SABRINA / EPON Usia Dini P 02-09-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

6 121000029813506 LALI FAUJIAH / ENI Usia Dini L 26-01-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

7 121000029875046 SITI NURHASIFA / MIDAH Usia Dini P 18-12-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

8 121000029878854 TASYA / ATIH Usia Dini P 30-06-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

9 201521000222323 NAZWA ZAFIRA / EEM Usia Dini P 10-10-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

10 320513016007051 AMAR RAMDANI / SAENAH Usia Dini L 22-06-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

11 320513016009453 MAULAL HIKAM / IDAR Usia Dini L 12-07-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

12 320513016300083 NENG IFA ASTILA RAHMA / IIM Usia Dini P 27-06-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

13 320513016300242 M ALMAN DAPA ALPATIH / SITI JENAB Usia Dini L 16-11-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

14 320513016300490 PUTRI SUSILAWATI / POPON Usia Dini P 14-10-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd
ARFAN ABDUL HAFIDZ / ANENG SITI
15 320513016300982 Usia Dini L 19-07-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd
ROHIMAH
16 320513018010211 NADZIRA JAHRA / SURYANI Usia Dini P 22-03-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

17 320513018010213 NAWAJ MOAJAM WAHID / KHOIRIYAH Usia Dini L 29-12-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

18 320513018010213 NAURA ROHANI WAPDA / KHOIRIYAH Usia Dini L 06-10-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300029004 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK 4 KEC BANJARWANGI DESA JAYABAKTI

ALAMAT KP CIPAREUHAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029609232 LISNAWATI / ISAH Usia Dini P 30-08-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

2 201521000222288 SITI NUR AJIJAH / SUMIATI Usia Dini P 10-10-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

3 201521000222292 SUSI SUSANTI / IIS Usia Dini P 09-12-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd
DEDE RAHAYU HAMDAN MAULANA /
4 201521000222325 Usia Dini L 19-04-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd
SURYATI
5 201521000222357 ALDI SAPUTRA / AI PATIMAH Usia Dini L 10-01-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

6 320513016006686 M ANDIKA / SITI AISAH Usia Dini L 05-06-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

7 320513016006686 M RANGGA WIJAYA S / SITI AISAH Usia Dini L 02-08-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

8 320513016009029 SINTA / HATI Usia Dini P 27-09-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

9 320513016020446 ASEP / WIWIN Usia Dini L 08-07-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

10 320513016020446 NENG SANTI / WIWIN Usia Dini P 25-06-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

11 320513016301243 MUHAMAD RAPIK / NURAISAH Usia Dini L 26-07-2019 0 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

12 320513018010140 SITI NURATIKA AJZAHRA / TIKA Usia Dini P 06-09-2016 3 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

13 320513018010205 RISMA / AI SOLIHAN Usia Dini P 03-10-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

14 320513018010215 AULIA / SARIAH Usia Dini P 25-08-2014 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

15 320513019000057 LALA / EIS Usia Dini P 15-12-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300029005 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK 5 KEC BANJARWANGI DESA JAYABAKTI

ALAMAT CIKOPENG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029779475 LOLON / LOLON Ibu Hamil P 28-07-1985 34 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

2 320513016006684 ISOH / ISOH Ibu Hamil P 06-08-1977 42 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

3 121000029752262 SITI RAISA / NENAH Usia Dini P 01-01-2015 5 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

4 121000029961627 IMAN NURCAHYA / UMIN Usia Dini L 12-08-2013 6 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

5 201521000222338 SITI MARYAM PATMAWATI / ETIN Usia Dini P 28-05-2018 1 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

6 201521000222371 SYAKILA SALSABILA AZAHRA / LIA Usia Dini P 08-08-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

7 320513016009027 REPA / APONG Usia Dini P 06-07-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

8 320513016301149 SITI MUTIARA / OON Usia Dini P 06-02-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

9 320513018010145 AFREZA APRIANSYAH / AI DETI Usia Dini L 18-04-2017 2 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

10 320513018010203 SANDI / ROKAYAH Usia Dini L 03-03-2015 4 Th BUSTANIL ARIPIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300079001 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 1 KEC BANJARWANGI DESA KADONGDONG

ALAMAT KP KADONGDONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030600056 SHOPIA NURUL J / OON Usia Dini P 26-06-2012 7 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

2 121000030604478 HASNA / SITI KAMLAH Usia Dini P 30-04-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

3 121000030692371 MARYAM AL KITRIAH / TUTI Usia Dini P 23-02-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
AKLEEMA MALIKA APRILIA /
4 121000030902637 Usia Dini P 19-04-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURLELASARI
5 121000030964384 IMAN MAULANA / RODIAH Usia Dini L 24-08-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
AISYAH NURUL FITROH / LINDA
6 201521000223123 Usia Dini L 26-04-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURHALIMAH
7 201521000223128 AI RISKA OKTAPIANI / HERYATI Usia Dini L 22-10-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

8 201521000223128 NOPA / HERYATI Usia Dini P 24-11-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

9 201521000223152 AULIA / WATI Usia Dini P 02-12-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

10 201521000223158 M IRSYAD R / MIMAH Usia Dini L 29-05-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

11 320513016005114 ADAM YUSUF RAFIF / LALA LATIPAH Usia Dini L 04-01-2019 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

12 320513016007503 SUMIYANTI / ENTI Usia Dini P 27-01-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

13 320513016300290 RAISYA PUTRI / NIA RUKMIA NINGSIH Usia Dini P 16-09-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

14 320513016300757 RIHO MUHAMMAD / AI LITA Usia Dini L 14-05-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

15 320513016300847 MUHAMMAD RAMDHANI / DEDE ENI Usia Dini L 01-07-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
ALSA LIKANATUL MAHIRA / LENI
16 320513016301106 Usia Dini P 10-04-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MARLENA
17 320513018011291 HENDRA NUGRAHA / AI HERMAWANTI Usia Dini L 11-01-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

18 320513018011292 RESTU AZIS / UTAS Usia Dini L 16-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

19 320513018011312 MUHAMAD YUSUP / TITI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

20 320513018011337 NADIA AIDUL FITRI / RISMA NURHIMAH Usia Dini L 06-06-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MUHAMMAD HUDA SIMBOLON / NINA
21 320513018011341 Usia Dini L 01-03-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
HERLINA
22 320513018011342 NIZAM AL GIFARI / ENUNG NURHAYATI Usia Dini L 27-08-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
SAMSA KHOERUNNISA / EPIN
23 320513018011350 Usia Dini P 15-07-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURHAYATI
24 320513018011354 SENDI SAZIRA / UCU Usia Dini L 06-03-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

25 320513018011357 NAPISA AULIA SAFIRA / IHAN SOLIHAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

26 320513018011358 ARFAT FADILLAH / SITI AMINAH Usia Dini L 21-06-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

27 320513018011359 TALITA SASTIANI / IYAN NURYANI Usia Dini P 31-08-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300079002 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 2 KEC BANJARWANGI DESA KADONGDONG

ALAMAT KP NAJAHAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513018011322 LINA HERLINA / LINA HERLINA Ibu Hamil P 06-08-1981 38 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

2 121000030807188 AI SUKMAWATI / IMAS Usia Dini P 06-09-2012 7 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

3 201521000223151 ALISA FEBRIANTI / NURHALIMAH Usia Dini P 02-06-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

4 320513018011295 ZAHRATUN NAFISAH / MIMIN Usia Dini P 17-04-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

5 320513018011322 DIKRA ALAYUBI / LINA HERLINA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

6 320513018011352 FIKRI RIZAL MUJAHID / YULIYANTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

7 320513018011412 M ERPAN PERDIANSYAH / IYAM Usia Dini L 25-09-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

8 320513018011417 MUHAMMAD HUSNI MUBAROK / SUMI Usia Dini L 08-06-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

9 320513019000143 M ARSYA APRIANSYAH / ELIT Usia Dini L 12-04-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

10 121000030602908 JADWAL AWALIA / JADWAL AWALIA Ibu Hamil P 05-08-1982 37 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

11 320513016050030 IIS / IIS Ibu Hamil P 16-01-1992 27 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

12 320513018011424 SITI ROHMAH / SITI ROHMAH Ibu Hamil P 05-09-1973 46 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

13 121000030603278 RENDIYANSAH / DADAH Usia Dini L 01-09-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

14 121000030696224 M SAEPUL ROHMAN / IIS Usia Dini L 23-10-2012 7 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

15 121000030700967 EPA / AYOK Usia Dini P 26-03-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

16 121000030840564 USEP ROMDONI / ENTIN Usia Dini L 18-12-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

17 121000030896283 M KAHPI AL FATIH / DEDE HENI Usia Dini L 05-03-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

18 121000030993291 ALIP / DADAH Usia Dini L 01-01-2014 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

19 201521000223093 WINA APRILIANA / HENI NURJANAH Usia Dini P 29-04-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

20 201521000223095 SALWA NUR ANISA / AMI SUTIANI Usia Dini P 24-11-2012 7 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

21 201521000223100 RISKIANSYAH / SITI SAROH Usia Dini L 08-01-2016 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

22 201521000223100 RISQIYANSYAH / SITI SAROH Usia Dini L 08-01-2016 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

23 201521000223108 DENI / ALIT SUMARTINI Usia Dini L 28-02-2018 1 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

24 201521000223114 SALSA LIDIANI / LALA Usia Dini L 23-12-2012 7 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

25 201521000223118 DELIZA PUTRI SELVIA / IMAS MASRUROH Usia Dini P 29-12-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
MUHAMAD RIZQI NUR MUTAQIN /
26 201521000223126 Usia Dini L 27-04-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
NINING
27 201521000223172 RATNA JUWITA / LILIS Usia Dini P 01-07-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

28 201521000223172 AI RISKA SUSILA / LILIS Usia Dini P 22-05-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 201521000223177 SIPA NURHALIMAH / ALIT ROKAYAH Usia Dini P 01-03-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

30 201521000223212 RAISA HUMAIRA ZIDNI / OPON Usia Dini P 18-03-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

31 201521000223213 ZIDAN ALFA RIZKI / ROHMAH Usia Dini L 07-01-2015 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
AIRA CAHYA KAMILA / NUNUNG
32 320513016004929 Usia Dini P 20-04-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
NURHAYATI
33 320513016006872 ZAHRA ISMI / IIS ROSMAWATI Usia Dini P 10-04-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

34 320513016007508 SALSA SABILA / SITI SAADAH Usia Dini P 14-05-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
ALMA ALMADINA SABANI / IIS
35 320513016009475 Usia Dini P 07-06-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
NURJANAH
36 320513016020478 ALISA AFIFA FITRIYA / FITRIANI Usia Dini P 24-01-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

37 320513016022755 NAILA ZENABIAH / ALIT HOERIAH Usia Dini P 02-11-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

38 320513016022755 MUHAMMAD AKMAL / ALIT HOERIAH Usia Dini L 14-08-2012 7 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

39 320513016050006 ALWIAH / EPI SOPIPAH Usia Dini P 30-11-2012 7 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

40 320513016050010 MITA AULIA AZIZAH / IRA HANDAYANI Usia Dini P 17-03-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

41 320513016050030 ARIPIN MUHAMAD TASDIK / IIS Usia Dini L 22-07-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
RAHMA APRILIANI / TITIN
42 320513016300526 Usia Dini P 19-04-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
NURHIKMAWATI
43 320513016300667 SYAHRIL ILHAM / CUCU SUHAETI Usia Dini L 28-10-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

44 320513016300754 ARZAN FARZA MUZAKI / ALIT YUYUN Usia Dini L 22-05-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

45 320513016300762 MUHAMMAD HAKI / NINA Usia Dini L 25-05-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

46 320513018011315 SITI NURLAILA / AI RODIAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

47 320513018011317 MUHAMAD FADIL / IMAS Usia Dini L 16-03-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
MUHAMMAD ALBY AL FATIH / CUCU
48 320513018011392 Usia Dini L 17-12-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
HADISTIANI
49 320513018011393 DINDA ANGGRAENI / YETI NURYATI Usia Dini P 07-03-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

50 320513018011397 PUTRI SALSABILA / SITI SAADAH Usia Dini P 04-04-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

51 320513018011398 RIPAN SABILI / YANI Usia Dini L 04-11-2018 1 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

52 320513018011419 FAHIRA FAUZIAH / NENG REPA Usia Dini P 03-11-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

53 320513018011419 MUHAMAD PAOJAN / NENG REPA Usia Dini L 18-04-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

54 320513018011421 AQIL SYIAGUL MUKMININ / SUMIATI Usia Dini L 05-04-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

55 320513018011422 M HASBI AL GIFARI / LILIS SUPARTINI Usia Dini L 18-01-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
NAYILA KARIMATUL MAULA / LILIS
56 320513018011422 Usia Dini P 27-12-2018 1 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
SUPARTINI
57 320513018011425 ABIZAR ALTAN MUTAQIN / IIS Usia Dini L 01-01-2019 1 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300079003 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 3 KEC BANJARWANGI DESA KADONGDONG

ALAMAT KP CISIIH TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030730461 SALSA JULIANTI / ENUR Usia Dini P 06-07-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MUHAMMAD IRPAN RAMDHANI / IMAS
2 121000031075609 Usia Dini L 30-05-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MASIAH
3 121000031105008 CANTIKA NADA F / DADAH Usia Dini P 25-11-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MUHAMAD FADLAN AL HABSYI / DEDE
4 201521000223106 Usia Dini L 04-11-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
HOPIP
M ANGGI AL FARIZ SYAHPUTRA / IDA
5 320513016007504 Usia Dini L 09-10-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
YUNINGSIH
6 320513016300664 RESKA AZKA RAMADHAN / LIA ULPA Usia Dini L 23-03-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

7 320513016300849 ALISHA AZAHRA ALFATUNISA / ILOT Usia Dini P 21-04-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

8 320513018011308 RAFKA ADITIA PARISWAN / IIS Usia Dini L 06-03-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

9 320513018011310 M DZIKRI MAULUDIN / NURHAYATI Usia Dini L 20-01-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
ISTIKOMAH MARATUS SOLIHAH /
10 320513018011310 Usia Dini P 18-12-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURHAYATI
11 320513018011313 KAYRA NUR LATIFATUNNISA / KOKOM Usia Dini P 12-01-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

12 320513018011382 HILMA OKTAPIA / SITI NURHASANAH Usia Dini P 03-10-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MUHAMMAD IRSYAD AL FATIH / SITI
13 320513018011382 Usia Dini L 04-08-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURHASANAH
14 320513018011383 ANDIKA SEPTIANA / OHA Usia Dini L 20-01-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

15 320513018011384 DIANA NUR FADILAH / ALO ERNI Usia Dini L 04-12-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

16 320513018011386 SITI NURHASANAH / EUIS WULANDARI Usia Dini P 01-05-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

17 320513018011408 MUHAMAD HAZWAN / SAROH Usia Dini L 22-05-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

18 121000030728198 KHOIRUL INSAN / ITA JUWITA Usia Dini L 04-12-2018 1 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

19 121000030773757 MUHAMAD ARIFIN / HOPIPAH Usia Dini L 28-12-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

20 121000030927859 M FADLI MAOLUDIN / TUTI Usia Dini L 25-12-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

21 201521000223135 ALPI SIPAUL KOLBI / ATIKAH Usia Dini L 01-10-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
MUHAMAD RESTU PRATAMA / AI
22 201521000223144 Usia Dini L 30-11-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
LATIFAH
23 201521000223157 RAHMA / IMAS Usia Dini P 20-04-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

24 201521000223160 RISMAWATI / WATI Usia Dini P 12-06-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
ARSYL RAMADHAN / AI RIKA
25 201521000223223 Usia Dini L 21-05-2019 0 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
NURHASANAH
26 201521000223224 ALIF ABDUL HAKIM / RINI Usia Dini L 19-02-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

27 320513016009479 UHAMMAD YUSUP / MAE MAESAROH Usia Dini L 26-01-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
M FAZAR HANDIKA PRATAMA / ALIT SITI
28 320513016020479 Usia Dini L 17-04-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
AISAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513016020480 MUHAMAMD HILMI / AYI SUSILAWATI Usia Dini L 24-02-2019 0 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

30 320513016300040 MUHAMAD FERDIANSAH / ITA ROSITA Usia Dini L 03-08-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

31 320513016300374 IHSAN PADILAH / SITI MASRUROH Usia Dini L 09-08-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

32 320513016300453 INTAN RAMADANI / SITI MASRUROH Usia Dini P 07-07-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

33 320513018011314 DEDE YUSUP / ENGKOM Usia Dini L 16-03-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

34 320513018011330 FITRAH KHOERUN NISA / ETI Usia Dini P 05-06-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300079004 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 4 KEC BANJARWANGI DESA KADONGDONG

ALAMAT KP PADA AWAS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000223225 HERMINA / HERMINA Ibu Hamil P 02-03-1976 43 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

2 121000030575562 AZKA KINAN DESTIANI / MUMUN Usia Dini P 12-12-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

3 121000031012428 HUSNA NURHASANAH / NAPISAH Usia Dini P 11-10-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

4 121000031012428 ILAHM NURWAHAB / NAPISAH Usia Dini L 06-02-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

5 201521000223125 M PATWA SYAWALUDIN / APAT Usia Dini L 20-06-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

6 320513016006873 FATMA FF / NURHAYATI Usia Dini P 12-02-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

7 320513016300452 SITI SOPIANI / SUHAEMI Usia Dini L 02-04-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

8 320513016300525 RIYADUL HUDA / NENG NURJAMILAH Usia Dini L 03-05-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

9 320513018011302 NASILA / ELIS SUMARLIAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

10 320513018011305 RASYA MUHAMMAD ATAHYA / MARTINI Usia Dini L 20-11-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

11 320513018011305 RESYI ANITA / MARTINI Usia Dini P 21-09-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

12 320513018011307 AHMAD RISKIANSAH / IMAS Usia Dini L 09-09-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

13 320513018011307 MUHAMMAD RAPANSA MUZAKI / IMAS Usia Dini L 15-03-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

14 320513018011324 M ALIP AL GIPARI / MUMUN YULIANTI Usia Dini L 11-02-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
M RASYA NURIL AL GIPARI / MUMUN
15 320513018011324 Usia Dini L 28-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
YULIANTI
16 320513018011373 NINA / ATIK Usia Dini P 16-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

17 320513018011373 AMIRAH AZKA / ATIK Usia Dini P 21-08-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

18 320513018011395 ZAHRA MAULIDA / DEWI ARYANTI Usia Dini P 14-12-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300079006 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 6 KEC BANJARWANGI DESA KADONGDONG

ALAMAT DARIAWAS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000223876 SITI AULIA / ROHAN Usia Dini P 08-08-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

2 201521000223876 MUHAMAD FAHRI ALFARIZI / ROHAN Usia Dini L 10-04-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

3 320513016050012 ITA ROSITA / ITA ROSITA Ibu Hamil P 23-05-1990 29 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

4 320513016301028 ANDITA KAILA / YUYUN JUARIAH Usia Dini P 06-11-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

5 320513018011335 CIKA AULIA SARI / ICEU HERLINA Usia Dini P 08-05-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
RIZKI MUHAMMAD AL FAQIH /
6 320513018011348 Usia Dini L 10-08-2015 4 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURHAYATI
7 320513016009063 YANI / YANI Ibu Hamil P 28-10-1987 32 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

8 121000030482715 DERI / ENTIN Usia Dini L 26-06-2012 7 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

9 121000030482715 INDRA B / ENTIN Usia Dini L 26-06-2012 7 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

10 121000030482715 UJANG HERMAWAN / ENTIN Usia Dini L 26-06-2012 7 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

11 121000030484549 NURAENI / MUNAWAROH Usia Dini P 01-01-2015 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

12 121000030574038 NURMAOLIDAH / ELAS Usia Dini P 17-03-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

13 121000030598255 M IBNU SUZA / NURHAYATI Usia Dini L 25-07-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

14 121000030637016 M RIZKI / MAESAROH Usia Dini L 14-12-2012 7 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

15 121000030699766 SITI MARWAH / LALA Usia Dini P 24-01-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

16 121000030699766 MUHAMMAD FIKRI / LALA Usia Dini L 05-01-2018 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

17 121000030757409 ADE ARUNIA / ENUR Usia Dini L 31-03-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

18 121000030757409 LISNAWATI / ENUR Usia Dini P 31-03-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

19 121000030810229 SAKIR IMAM NAWAWI / ILAH Usia Dini L 01-01-2015 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

20 121000030897934 M FIRMAN RASYD / ROROH Usia Dini L 01-12-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

21 121000030899482 M FATHAN DONGGALA / ENGKAN Usia Dini L 23-05-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

22 121000030906197 ADIFA DAAFIAH / HOPIAH Usia Dini P 12-09-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

23 121000030986783 NURUL AGNIA / WATI Usia Dini P 18-11-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

24 121000030987656 MUHAMMAD PAUJI / NURJANAH Usia Dini L 25-04-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

25 121000030987656 MUHAMMAD FAUJI / NURJANAH Usia Dini L 25-04-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

26 201521000223192 SALWA A / ALIT LISNAWATI Usia Dini P 21-05-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

27 201521000223219 MUGNI ALFAIZ / ATING Usia Dini L 22-10-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
AZRIL FATIHUL AMJAD / LIA
28 201521000223228 Usia Dini L 19-05-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
PURNAMASARI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
DILA MIFTAHUL FAUZIYAH / LIA
29 201521000223228 Usia Dini P 23-03-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I
PURNAMASARI
30 201521000223236 AGNI ASSIDIQ / FITRI NURDIANA Usia Dini L 13-05-2016 3 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

31 320513016007085 RAMDAN / DEDE Usia Dini L 04-06-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

32 320513016007085 AKILA HOIRIYA PUTRI / DEDE Usia Dini P 01-09-2018 1 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

33 320513016050016 SITI RESTIANI / ADE Usia Dini P 01-04-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

34 320513016050022 AZZAM / WIWIN MURDIAWATI Usia Dini L 06-06-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

35 320513016050023 AULIYA / ENUR Usia Dini P 05-01-2014 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

36 320513016050024 SALSABILA / SITI ROHMAH Usia Dini P 11-10-2014 5 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

37 320513016050024 ALIKA NAILA PUTRI / SITI ROHMAH Usia Dini P 30-05-2019 0 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

38 320513016300120 SILMI ASTUTI / TUTI SUMARNI Usia Dini P 24-03-2017 2 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

39 320513016300120 NIRMALA MEGA NANDA / TUTI SUMARNI Usia Dini P 17-04-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

40 320513016300200 SYAIRA AGNINA ILMA / TETI Usia Dini P 13-12-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

41 320513016300204 MUHAMMAD FARHAN / YANTI Usia Dini L 24-04-2015 4 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

42 320513016300592 AI SILVIA / IDA LAELA Usia Dini P 10-08-2013 6 Th SALMAN MUGNI AZIZ, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300119003 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA 1 KEC BANJARWANGI DESA MULYAJAYA

ALAMAT DS MULYAJAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000031736526 DEDE IMAS / DEDE IMAS Ibu Hamil P 12-02-1981 38 Th AGUS KOSWARA

2 320513016008328 TATI SURYATI / TATI SURYATI Ibu Hamil P 31-10-1983 36 Th AGUS KOSWARA

3 320513016050521 YANTI S / YANTI S Ibu Hamil P 04-08-1981 38 Th AGUS KOSWARA

4 320513016300399 OOM SETIANI / OOM SETIANI Ibu Hamil P 12-04-1984 35 Th AGUS KOSWARA

5 201521000223872 MUHAMAD ARIZAL PIKRI / ENIH Usia Dini L 03-07-2014 5 Th AGUS KOSWARA

6 320513016008328 FAHRUK KHAIRUL IKHSAN / TATI SURYATI Usia Dini L 30-06-2012 7 Th AGUS KOSWARA
ARPI MUHAMMAD PADILAH / DEDE
7 320513016009082 Usia Dini L 24-06-2018 1 Th AGUS KOSWARA
ROHAETI
8 320513016018236 SAKILA PARISA MUPIA / LILIS NURYANI Usia Dini P 01-01-2016 4 Th AGUS KOSWARA

9 320513016020502 NUNANG / SITI HAJAR Usia Dini L 16-06-2015 4 Th AGUS KOSWARA

10 320513016020503 INDRI MELANI / YANI MULYANI Usia Dini P 04-05-2016 3 Th AGUS KOSWARA

11 320513016050521 DIVA SRI MAULIDA / YANTI S Usia Dini P 10-12-2017 2 Th AGUS KOSWARA

12 320513016050524 ULVA NURUL QOLBI / ROHMAH Usia Dini P 05-01-2017 3 Th AGUS KOSWARA

13 320513016050537 LINDA SITI NURAMELIA / TIA Usia Dini P 15-05-2018 1 Th AGUS KOSWARA

14 320513016050593 MIKAILA PUTRI / RISNAWATI Usia Dini P 04-01-2018 2 Th AGUS KOSWARA

15 320513016300069 RIDWAN / POPONG Usia Dini L 25-09-2015 4 Th AGUS KOSWARA

16 320513016300397 M RIFA NURFADILAH / IRMA BUDIARTI Usia Dini L 23-01-2016 3 Th AGUS KOSWARA

17 320513016300877 SIFA SRI RAMADANI / ENUR Usia Dini P 29-05-2018 1 Th AGUS KOSWARA
MUHAMAD RESTU RAHAYU / RORO
18 320513016300958 Usia Dini L 14-03-2015 4 Th AGUS KOSWARA
AWALIYAH
19 320513016301128 M AGUNG ROHIMAT / UCUM SUMARNI Usia Dini L 22-08-2018 1 Th AGUS KOSWARA

20 320513016301218 SITI KIRANA AZZAHRA / DEDE HAMIDAH Usia Dini P 10-04-2016 3 Th AGUS KOSWARA

21 320513018011556 SITI S / KOKOM KOMALASARI Usia Dini P 20-05-2012 7 Th AGUS KOSWARA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300119011 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA 2 KEC BANJARWANGI DESA MULYAJAYA

ALAMAT DS MULYAJAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000031593003 FATMA NURASIYAH HIDAYAT / SAROH Usia Dini L 03-05-2016 3 Th AGUS KOSWARA

2 121000031671735 DEWI PERMANA / HAYATI Usia Dini P 09-05-2014 5 Th AGUS KOSWARA

3 121000031672049 JULIA PUSPITA / CUCU Usia Dini P 12-07-2013 6 Th AGUS KOSWARA

4 121000031861815 ZAM ZAM JAMALUDIN / DEWI KULSUM Usia Dini L 26-04-2013 6 Th AGUS KOSWARA

5 121000031947826 SITI ROHMAH / INA DIANA Usia Dini P 11-06-2014 5 Th AGUS KOSWARA

6 201521000223745 DALFIAN MUHAMAD ALPARIZI / JUJU Usia Dini L 21-07-2016 3 Th AGUS KOSWARA

7 201521000223760 RAMA PUTRA PRATAMA / AI ROHAYATI Usia Dini L 29-10-2014 5 Th AGUS KOSWARA

8 201521000223767 PITRI NURAENI / NANI Usia Dini P 14-02-2014 5 Th AGUS KOSWARA


SHIN SHIN SYAMSIAH / NYAI TETI
9 201521000223773 Usia Dini P 14-04-2014 5 Th AGUS KOSWARA
SUKMAWATI
10 201521000223815 RISYA NAIFAH SALIMI / YULI PRIANTI Usia Dini P 30-08-2017 2 Th AGUS KOSWARA

11 201521000223831 RANDI PERMANA / NURHAYATI Usia Dini L 23-05-2012 7 Th AGUS KOSWARA

12 201521000223836 PUTRI ROBIATUL SILPIA / TUTI Usia Dini P 26-10-2016 3 Th AGUS KOSWARA

13 201521000223836 MUHAMMAD REZA FIRMANSYAH / TUTI Usia Dini L 11-05-2018 1 Th AGUS KOSWARA

14 201521000223875 AISIAH HUSNUL / YENI Usia Dini P 19-10-2017 2 Th AGUS KOSWARA

15 201521000223891 RESALDI AL MUBAROK / AI UCU Usia Dini L 11-07-2018 1 Th AGUS KOSWARA

16 201521000223891 MUHAMAD HANHAN ALPARIJI / AI UCU Usia Dini L 24-10-2014 5 Th AGUS KOSWARA

17 320513016005141 WIDI K / DEWI Usia Dini L 31-05-2013 6 Th AGUS KOSWARA

18 320513016007129 M RIFA NURHIDAYAT / RODIAH Usia Dini L 31-08-2017 2 Th AGUS KOSWARA

19 320513016009081 AI DINDA LISNAWATI / KOKON Usia Dini P 18-10-2016 3 Th AGUS KOSWARA

20 320513016009081 SITI ASIAH / KOKON Usia Dini P 31-07-2012 7 Th AGUS KOSWARA

21 320513016050513 SITI AZQIA MAULIDA / SANTI Usia Dini P 03-12-2017 2 Th AGUS KOSWARA

22 320513016050515 NAZWA NAKILA / LATIPAH Usia Dini P 02-02-2013 6 Th AGUS KOSWARA

23 320513016050516 MUHAMMAD FAIZ ARBANI FAZA / EVI Usia Dini L 05-10-2014 5 Th AGUS KOSWARA
AGNI AKBAR HUSAENI / ENUR
24 320513016050518 Usia Dini P 24-04-2017 2 Th AGUS KOSWARA
NURJANAH
BILKIS MAULIDA SALMA / ENUR
25 320513016050518 Usia Dini P 15-01-2015 4 Th AGUS KOSWARA
NURJANAH
26 320513016050528 RIZKY / EVI LATIPAH Usia Dini L 12-10-2013 6 Th AGUS KOSWARA

27 320513016050529 RIJAL MAULANA / WAWANG Usia Dini L 07-07-2015 4 Th AGUS KOSWARA

28 320513016050542 RAFI ALFARIZI / ATIK Usia Dini L 16-12-2015 4 Th AGUS KOSWARA


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513016050542 M RIZAL SAPUTRA / ATIK Usia Dini L 30-09-2013 6 Th AGUS KOSWARA

30 320513016050544 WULAN SITI NUR PAUZIAH / YULIANTI Usia Dini P 29-07-2013 6 Th AGUS KOSWARA

31 320513016050547 KANZA SABIA UTAMI / TINA Usia Dini P 30-12-2016 3 Th AGUS KOSWARA

32 320513016050548 SITI DINAJMA / NONOK Usia Dini P 24-05-2017 2 Th AGUS KOSWARA

33 320513016300227 YUMNA / YANI HANDAYANI Usia Dini P 25-11-2018 1 Th AGUS KOSWARA

34 320513016300227 SITI MAOLIDAH / YANI HANDAYANI Usia Dini P 25-11-2018 1 Th AGUS KOSWARA

35 320513016300318 MUHAMAD AZKA / AI ROHANAH Usia Dini L 21-01-2014 5 Th AGUS KOSWARA

36 320513016300544 M ABDUL LATIF / CICI Usia Dini L 11-04-2016 3 Th AGUS KOSWARA

37 320513016300701 FAUJI AKHMAD HIDAYAT / AI JUARIAH Usia Dini L 27-03-2015 4 Th AGUS KOSWARA

38 320513016300785 SITI RESIL AWALIAH / DEDE SAJAAH Usia Dini P 29-12-2016 3 Th AGUS KOSWARA

39 320513016300879 MUHAMAD ANGGA M / DEDE JUBAEDAH Usia Dini L 21-11-2013 6 Th AGUS KOSWARA
HAFIZA KHAIRA LUBNA / YEYEN
40 320513016301129 Usia Dini P 09-12-2015 4 Th AGUS KOSWARA
YULISTINA
41 320513018011558 ADE RIDWAN / DEDE Usia Dini L 12-02-2015 4 Th AGUS KOSWARA
ARFA AL GHANI MUBAROK / AINEU
42 320513018011565 Usia Dini L 23-11-2017 2 Th AGUS KOSWARA
INDAH SARI
MUHAMMAD RAIHAN ARDIANSAH /
43 320513018011573 Usia Dini L 30-08-2015 4 Th AGUS KOSWARA
DEDE BIBAH
44 320513018011573 AYUDITA OLIVIA NURALIA / DEDE BIBAH Usia Dini P 20-07-2012 7 Th AGUS KOSWARA

45 320513018011573 M RIZKI / DEDE BIBAH Usia Dini L 01-05-2018 1 Th AGUS KOSWARA

46 320513018011582 NUR ARSYRA / JAJANG R Usia Dini P 17-10-2017 2 Th AGUS KOSWARA

47 201521000223474 WATI / WATI Ibu Hamil P 15-04-1977 42 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300119001 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA 3 KEC BANJARWANGI DESA MULYAJAYA

ALAMAT DS MULYAJAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000223820 AYI AMINAH / AYI AMINAH Ibu Hamil P 03-07-1981 38 Th AGUS KOSWARA

2 201521000223884 ANI / ANI Ibu Hamil P 18-01-1981 38 Th AGUS KOSWARA

3 320513016050550 YENI / YENI Ibu Hamil P 25-05-1985 34 Th AGUS KOSWARA


RENI DEWI SARTIKA / RENI DEWI
4 320513019000195 Ibu Hamil P 09-12-1986 33 Th AGUS KOSWARA
SARTIKA
5 121000031502469 NAZLA NURLATIPA / YANI Usia Dini P 07-11-2013 6 Th AGUS KOSWARA

6 121000031646587 SAPARI JAELANI / KOKOM Usia Dini L 05-12-2014 5 Th AGUS KOSWARA

7 121000031736526 MUHAMAD RAMDANI / DEDE IMAS Usia Dini L 11-11-2013 6 Th AGUS KOSWARA

8 121000031916718 WISNU NUGRAHA / IPAH Usia Dini L 15-09-2014 5 Th AGUS KOSWARA


M ZEN ATTURMUDZI / ENUNG
9 201521000223759 Usia Dini L 03-10-2018 1 Th AGUS KOSWARA
SOBARIAH
NYIMAS HOPIPAH NURSAMSI / ENIH
10 201521000223780 Usia Dini P 17-03-2014 5 Th AGUS KOSWARA
KARTINI
11 201521000223820 RUSDAN SAWALUDIN / AYI AMINAH Usia Dini L 21-08-2014 5 Th AGUS KOSWARA

12 320513016009496 ALMIRI / CUCU ULPAH Usia Dini L 04-01-2019 1 Th AGUS KOSWARA

13 320513016050554 M FARIJ AL MUHAJIR / SITI ROSMIATI Usia Dini L 18-10-2016 3 Th AGUS KOSWARA

14 320513016300321 FITRI RAHMADANI / ELIS LISNAWATI Usia Dini P 27-06-2015 4 Th AGUS KOSWARA
MUHAMAD FADLI ATAMIMI / AI
15 320513016301223 Usia Dini L 04-03-2016 3 Th AGUS KOSWARA
HIDAYATI
16 320513018011568 TITIN PATIMAH / DEDE ELI Usia Dini P 08-01-2019 1 Th AGUS KOSWARA

17 320513018011568 SAKILA NURUL AZKIA / DEDE ELI Usia Dini P 26-01-2019 0 Th AGUS KOSWARA

18 320513019000191 ARINI NURFADILAH / SUGIATI Usia Dini P 11-10-2017 2 Th AGUS KOSWARA

19 320513019000193 SITI NABILA RAHMA / NENG SITI JAMILAH Usia Dini L 21-04-2015 4 Th AGUS KOSWARA
ZAHRA DEWI SAPUTRA / RENI DEWI
20 320513019000195 Usia Dini P 04-04-2017 2 Th AGUS KOSWARA
SARTIKA
MUHAMAD FADLAN ANNABAWI / WATI
21 320513019000207 Usia Dini L 21-08-2016 3 Th AGUS KOSWARA
ROSMIATI
MUHAMMAD LATIF HIDAYATULLOH / A
22 320513019000209 Usia Dini L 14-06-2018 1 Th AGUS KOSWARA
WANTI
23 320513019000212 DINA SRI MULYANI / DEWI SARTIKA Usia Dini P 14-06-2013 6 Th AGUS KOSWARA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300119009 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA 4 KEC BANJARWANGI DESA MULYAJAYA

ALAMAT DS MULYAJAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513016050538 IIS NURHAYATI / IIS NURHAYATI Ibu Hamil P 18-01-1987 32 Th AGUS KOSWARA

2 320513016050572 SUMIATI / SUMIATI Ibu Hamil P 04-06-1979 40 Th AGUS KOSWARA

3 320513019000198 TITIN SOLIHAH / TITIN SOLIHAH Ibu Hamil P 28-05-1982 37 Th AGUS KOSWARA

4 121000031620346 CICA MAULIDA / RATNASIH Usia Dini P 27-02-2014 5 Th AGUS KOSWARA

5 121000031769219 AMANDA FITRIANI / ALIT Usia Dini P 22-03-2018 1 Th AGUS KOSWARA

6 201521000223806 AZAHRA / ELIS MARYANI Usia Dini P 10-03-2016 3 Th AGUS KOSWARA

7 201521000223810 AHMAD KURNIAWAN / ETI ROHAETI Usia Dini L 01-09-2016 3 Th AGUS KOSWARA
ROHMAT HIDAYAT MAULANA / NIA
8 201521000223816 Usia Dini L 12-06-2013 6 Th AGUS KOSWARA
KARTINA
9 201521000223845 NUR PADILATUL J / TUTI RAHMAWATI Usia Dini P 02-05-2016 3 Th AGUS KOSWARA
SRI HALIMAH NUR HIDAYAH / TUTI
10 201521000223845 Usia Dini P 27-05-2013 6 Th AGUS KOSWARA
RAHMAWATI
11 320513016005142 HANAFI NUR RIZKI / MULYATI Usia Dini L 07-04-2016 3 Th AGUS KOSWARA

12 320513016005142 MUHAMMAD TAOPIK / MULYATI Usia Dini L 04-03-2019 0 Th AGUS KOSWARA

13 320513016009496 NAZWA FAHIRA / CUCU ULPAH Usia Dini P 30-09-2013 6 Th AGUS KOSWARA

14 320513016011462 MUHAMAD RIFAL / AAN Usia Dini L 16-06-2015 4 Th AGUS KOSWARA


AI SAROH NURASIAH JAMIL / ENUNG
15 320513016025351 Usia Dini P 31-12-2012 7 Th AGUS KOSWARA
RAHMAWATI
16 320513016050562 M YUSUF ABDUL ROHMAN / SUSI Usia Dini L 13-11-2013 6 Th AGUS KOSWARA

17 320513016050572 AZKIA / SUMIATI Usia Dini P 01-01-2019 1 Th AGUS KOSWARA

18 320513016050573 DESI / UNDANG Usia Dini P 07-04-2019 0 Th AGUS KOSWARA

19 320513016050581 MUHAMMAD MAOLANA / ROHANAH Usia Dini L 20-12-2016 3 Th AGUS KOSWARA

20 320513016050584 YUSUP PURNAMA / IDA SITI ROHIDA Usia Dini L 25-04-2016 3 Th AGUS KOSWARA

21 320513016300151 M FATAN / NUNUNG Usia Dini L 14-01-2019 0 Th AGUS KOSWARA


HUSNI ABDUL JABAR / DEWI NUR
22 320513016300540 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th AGUS KOSWARA
FAUZIAH
23 320513016300541 REYNA MUTIARA / ELIS SOLIHAH Usia Dini P 27-06-2017 2 Th AGUS KOSWARA

24 320513018011574 M KHOIRIL / NUR NGALIYANTI Usia Dini L 29-05-2015 4 Th AGUS KOSWARA

25 320513019000206 SELA SITI FATIMAH / LISNAWATI Usia Dini P 04-03-2016 3 Th AGUS KOSWARA

26 320513019000211 ALISA KAILA WILDA / NIAH Usia Dini P 04-02-2017 2 Th AGUS KOSWARA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300119002 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA 5 KEC BANJARWANGI DESA MULYAJAYA

ALAMAT KP TAMAN SARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
FATIH RIZKI MUBAROK / EKA KARTIKA
1 320513019000190 Usia Dini L 06-09-2017 2 Th AGUS KOSWARA
NELAWATI
2 320513016300074 TATI KUSMIATI / TATI KUSMIATI Ibu Hamil P 04-05-1985 34 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

3 121000031594129 ALDIYANSYAH / EMA MAELANI Usia Dini L 29-04-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

4 121000031622688 AHMAD NURDIN / DEDE ATIK Usia Dini L 04-12-2019 0 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

5 121000031700701 NENENG RERE / LILIS HASANAH Usia Dini P 16-04-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
PUTRY RAHMA NUR ANGGRAENI /
6 121000031732077 Usia Dini P 04-11-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUMUN MUNAWAROH
7 121000031946169 MUHAMAD ARKA ALFARIZI / CUCU Usia Dini L 08-02-2019 0 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
AMIRA AINUN MAHYA / OOM
8 201521000223749 Usia Dini P 13-08-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
KOMALASARI
9 201521000223758 ZIAN RAPINDRA IBRAHIM / KOKOM Usia Dini L 01-05-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

10 201521000223769 KAYLA AZAHRA / EA UPU Usia Dini P 09-05-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUHAMAD TEGAR HIDAYAT / SITI
11 201521000223803 Usia Dini L 28-11-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUNAWAROH
12 201521000223818 SALSABILA LESTARI / ENENG HALIMAH Usia Dini P 16-06-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

13 201521000223825 PURWA KHOIRUN NIZAM / IIS AISAH Usia Dini P 27-03-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

14 201521000223825 LANGLANG ARYA NABAWI / IIS AISAH Usia Dini L 09-11-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

15 201521000223864 HILYA KASTURI NAIM / JALILAH Usia Dini P 16-12-2019 0 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

16 201521000223864 SALMA AFIPAH / JALILAH Usia Dini P 07-05-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

17 201521000223864 KAMILA FAUZIAH MUFIDOH / JALILAH Usia Dini P 20-05-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

18 320513016007133 SITI ALIFAH / SUMIATI Usia Dini P 05-05-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

19 320513016007133 REPAN ADITYA / SUMIATI Usia Dini L 11-11-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

20 320513016011463 SAKIRA / LINA MARLINA Usia Dini P 10-10-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUHAMAD NIZAM AL YASIN / AI IMAS
21 320513016011466 Usia Dini L 04-11-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
WINARTI
22 320513016017561 DONI RAMADAN / YAYAN Usia Dini L 07-07-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

23 320513016020504 RAFI PRAYOGI / RINI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

24 320513016022772 MUHAMD IRPAN ALPAUJI / SUMIYATI Usia Dini L 24-06-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

25 320513016025352 SALSA ABILA LESTARI / INA KURNASIH Usia Dini P 02-09-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

26 320513016050508 DIKI MUHAMAD FIRLI / LINA ROSTENTI Usia Dini L 15-05-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

27 320513016050508 ALYA NUR AFIFAH / LINA ROSTENTI Usia Dini P 05-05-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

28 320513016050588 MUHAMAD RAIHAN / SITI NURJANAH Usia Dini L 15-08-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513016050592 APRILIA / ROHAYATI Usia Dini P 28-04-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE


MUHAMAD PAJAR ALPARUQI / AI SITI
30 320513016050596 Usia Dini L 19-02-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MASPUPAH
31 320513016050618 AIRA RANIA MARYAM / SITI AMINAH Usia Dini P 27-04-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

32 320513016050621 MUHAMAD FAQIH ARASYID / UKMALIAH Usia Dini L 14-11-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUHAMAD YUSNY MUBAROK /
33 320513016050621 Usia Dini L 01-01-2019 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
UKMALIAH
34 320513016050622 DINI PAUJIAH / INEU Usia Dini P 04-02-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

35 320513016050622 WINDI YULIYANTI / INEU Usia Dini P 01-05-2019 0 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUHAMAD RIZKI ADITIA / CUCU
36 320513016050623 Usia Dini L 06-08-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
ROHAYATI
MUHAMAD HAIKAL SUBAGJA / TATI
37 320513016300074 Usia Dini L 26-03-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
KUSMIATI
PUTRI ARAFAH ESTIANTI / ENENG SITI
38 320513016300231 Usia Dini P 08-08-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
ROHALA
39 320513016300479 GIAN HILMI / ASTUTI Usia Dini L 18-03-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

40 320513016300545 NAURA AQILA PUTRI / WIJAYANTI Usia Dini P 28-11-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

41 320513016300545 NAILA PITA PERMATA / WIJAYANTI Usia Dini P 28-04-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
ARSYILA WANDA KAYLA / ENGKUS
42 320513016300789 Usia Dini L 27-07-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
KUSTINI P K
43 320513018011576 MUHAMAD YASVI PIRDAUS / NENI Usia Dini L 13-07-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

44 320513018011580 ALBY RIFA RAMDANI / AI SARAH Usia Dini L 20-11-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300119010 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA 6 KEC. BANJARWANGI DESA MULYAJAYA

ALAMAT DS MULYAJAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000223805 NURAENI / NURAENI Ibu Hamil P 13-05-1990 29 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

2 320513016050506 ENUNG / ENUNG Ibu Hamil P 22-07-1985 34 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE


ELIN IRMA SURYANI / ELIN IRMA
3 320513016050620 Ibu Hamil P 06-09-1998 21 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
SURYANI
4 320513016300792 SELI / SELI Ibu Hamil P 16-06-1996 23 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

5 201521000223804 MUHAMAD RAFIF / ENTIN Usia Dini L 28-07-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

6 201521000223804 ANDIKA YANSYAH / ENTIN Usia Dini L 21-11-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

7 201521000223805 SHEILA NADIA PUTRI / NURAENI Usia Dini P 13-05-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

8 201521000223835 NAQILA SALSABILA / WARIAH Usia Dini P 08-11-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
DARISA ILMA MUJAHIDA / NENI
9 201521000223846 Usia Dini P 09-04-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
SUMARNI
10 201521000223846 GAISA / NENI SUMARNI Usia Dini P 09-04-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
ASEP AZKA SAEPUROHMAN / ATE
11 201521000223851 Usia Dini L 22-10-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
SUARTINI
12 201521000223859 ALIF ARKHAN MUHAMAD / LILIS Usia Dini L 13-04-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

13 201521000223860 JAHRA AZIZAH FAUZIAH / HARTATI Usia Dini P 30-05-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

14 320513016005144 NOVI RAHMAWATI / SITI HOERIAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

15 320513016007922 PARIDA ALMA BIANTI / INA Usia Dini P 14-09-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

16 320513016009499 MUHAMAD PAHRI / ATE Usia Dini L 10-08-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

17 320513016011465 ASIYLA NURMALA / BUDI Usia Dini P 11-05-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

18 320513016050503 NIZAM AL ZAM ZAMI / IPAH Usia Dini L 22-09-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

19 320513016050504 MUHAMAD AKBAR RAMDANI / SULASTRI Usia Dini L 27-05-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

20 320513016050505 ARIN ASFIA / CEPI Usia Dini P 20-12-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

21 320513016050506 SITI HASNA AULIA / ENUNG Usia Dini P 14-03-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

22 320513016050507 MUHAMAD PARHAN / ENUNG Usia Dini L 16-09-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

23 320513016050536 MUHAMAD SULTAN / CUCU SUMIATI Usia Dini L 12-05-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

24 320513016050606 ALIKA KHUMAIRA BALQIS / AI IMAS Usia Dini L 21-05-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

25 320513016050610 HISYAM IBNU LATIP / JUWITA Usia Dini L 21-06-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

26 320513016050614 M HILMAN HIDAYATULLOH / LIA AMELIA Usia Dini L 14-10-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

27 320513016050615 RINELDA HANY BAROKAH / AI SAADAH Usia Dini P 22-12-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

28 320513016050616 MUHAMAD ZIKRA ALPADILA / NANIH Usia Dini L 21-09-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513016050617 JAJANG PARMI / IMAS Usia Dini L 08-04-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

30 320513016050619 NAISILA MAHARANI / ITA ROSITA Usia Dini P 22-04-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

31 320513016050619 M ARFAN AL GIFARI / ITA ROSITA Usia Dini L 08-08-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
ZIHAN MIKAILA KAIZIA / ELIN IRMA
32 320513016050620 Usia Dini P 08-10-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
SURYANI
33 320513016300792 WILDA / SELI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

34 320513016301228 RAISA AGNIA / SITI HAJAR Usia Dini P 24-05-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

35 320513016301230 MOCH BANIYAN / DETI Usia Dini L 11-05-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

36 320513016301230 M BIMA AKBAR / DETI Usia Dini L 06-02-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300119004 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA 7 KEC BANJARWANGI DESA MULYAJAYA

ALAMAT DS MULYAJAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513019000209 SETIANI / A WANTI Ibu Hamil P 17-04-1988 31 Th AGUS KOSWARA

2 320513019000192 SITI ZAHRA PATIMAH / ALIS Usia Dini P 17-03-2015 4 Th AGUS KOSWARA

3 320513016050522 SITI SUMIYATI / SITI SUMIYATI Ibu Hamil P 09-04-1992 27 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

4 320513016050637 IIS / IIS Ibu Hamil P 05-07-1985 34 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

5 121000031650185 M BANIYAN / ILAH DEDEH Usia Dini L 11-05-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

6 201521000223774 TANIA QUROTA AYUN / MARTINI Usia Dini P 17-09-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

7 201521000223791 MUHAMAD HANIP ASSOBARI / RORO Usia Dini L 20-12-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

8 320513016005145 MUHAMAD ZIDNI / IDAD Usia Dini L 06-07-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

9 320513016007922 MUHAMAD IBNU GIBAN / INA Usia Dini L 28-11-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

10 320513016009085 SITI BALQIS SAPUTRI / FITRI FEBRIANTI Usia Dini P 24-10-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

11 320513016018243 ARI MAULANA / SUMINAR Usia Dini L 31-12-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

12 320513016050522 ALYA NADIRA / SITI SUMIYATI Usia Dini P 31-12-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

13 320513016050624 SANI MULYANI / MIMIN Usia Dini P 21-12-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

14 320513016050636 ASTI LIA NINGSIH / DEDE EMPOK Usia Dini P 29-12-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

15 320513016300233 AINI NURIL PADHILAH / SITI JULAEHA Usia Dini P 02-06-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

16 320513016300323 SITI DAENA KAMILA / INA Usia Dini P 06-08-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

17 320513016300885 MUHAMAD AKSAL / TIRA Usia Dini L 13-11-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

18 320513016300885 DERA FEBRIANTI / TIRA Usia Dini P 19-02-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

19 320513016301229 M RIZKI ADRIAN / HENI Usia Dini L 05-04-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

20 320513018011581 M ABDUL LATIF / LILIS MARYAM Usia Dini L 24-08-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300119015 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA 8 KEC BANJARWANGI DESA MULYAJAYA

ALAMAT DS MULYAJAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513019000203 AULIA MULYANI / EEN Usia Dini P 24-07-2016 3 Th

2 121000031566818 M LUTPI SAKI SAIDAN / ADEH PATIMAH Usia Dini L 10-03-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

3 201521000223756 LUTFI SAKI ZAIDAN / SAROH Usia Dini L 25-10-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

4 201521000223763 KHIRAN JULIANA SYAPUTRA / LATIPAH Usia Dini L 26-07-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

5 201521000223782 HAFIS ALAWI / RUKMINI Usia Dini L 10-10-2014 5 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUHAMAD ABDILAH KHOERUL AJAM /
6 201521000223801 Usia Dini L 05-10-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
ONENG
7 201521000223807 SAKILA NUR AROPAH / EMPONG Usia Dini P 02-09-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

8 201521000223855 MUHAMAD ALWI SAPUTRA / ITA Usia Dini L 23-07-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

9 201521000223877 ANDIKA SAPUTRA / JUBAEDAH KULSUM Usia Dini L 05-01-2014 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

10 201521000223881 ALYFA SIDQIYA HISAN / IDA WATI Usia Dini L 07-07-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

11 320513016007136 M HIKAM ROJABI / OLIDAH Usia Dini L 14-05-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

12 320513016007927 ZIDAN MUHAMAD ALSAFARI / ATIN Usia Dini L 04-10-2019 0 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

13 320513016017563 PUJI NUR AISYAH / ENTANG Usia Dini P 21-08-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUHAMMAD SIDDIQ FAUZI AKBAR / INA
14 320513016022776 Usia Dini L 08-01-2019 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MARLINA
15 320513016050510 BAGAS ARDIANSAH / ALIS Usia Dini L 11-12-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUHAMAD AMZAR ALIMUAFA / PIPIT
16 320513016050545 Usia Dini P 31-12-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
PITRIATI
MUHAMAD ALDIAN WIBOWO / DEWI
17 320513016050549 Usia Dini L 14-11-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
YULIYANTI
18 320513016050628 M. RIZKI RAMDANI / ENCENG Usia Dini L 03-10-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

19 320513016050639 UJANG ARIS / SURIYADI Usia Dini P 19-03-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUMTAZ IBRAHIM FATAWI / EVA
20 320513016050641 Usia Dini L 18-11-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
WULANSARI
21 320513016050650 KESA AGUSTIN / AI IRMAYANTI Usia Dini P 26-06-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

22 320513016050656 MUHAMAD RAIHAN / ELIS Usia Dini L 28-08-2013 6 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

23 320513016050656 NEISYA SYAHLA SYARIFAH / ELIS Usia Dini P 11-11-2017 2 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

24 320513016300628 RINDU MAYJAZ RAMADANI / SUNING Usia Dini P 24-05-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

25 320513016300704 SITI ALIA / NINGSIH Usia Dini P 29-10-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUHAMAD FAQIH MUJAHID / ELIS
26 320513016300966 Usia Dini L 09-11-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
NURTIKASARI
27 320513016300968 M ALFAN MAULANA / SITI MAESAROH Usia Dini L 02-11-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE

28 320513016300968 M ALFIN MAULANA / SITI MAESAROH Usia Dini L 02-11-2015 4 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513016301127 HANA ASHOLINA YUMNA / ELIS Usia Dini P 04-02-2018 1 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
MUHAMAD RAFA AZKA ROJABI / IMAS
30 320513016301231 Usia Dini L 22-04-2016 3 Th GEMI SETIA WIJAYA, SE
PARIDA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300069002 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU ASTER 1 KEC BANJARWANGI DESA PADAHURIP

ALAMAT DESA PADAHURIP TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513016300659 MARYANI / OOMARYANI Ibu Hamil P 31-05-1982 37 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

2 121000030572803 SABIL AL AFKARI / ATIK Usia Dini L 20-07-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
NAFISHA RAMADHANI / YAYAH
3 201521000222847 Usia Dini P 29-05-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
ROHAYATI
MUHAMAD ADRIAN ADIPTA AMZARI /
4 201521000222972 Usia Dini L 14-11-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
EVA MUNAWAROH
5 201521000222998 AI LESTARI / IIN Usia Dini P 06-06-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

6 201521000223066 SILPIANI / KOMAYATI Usia Dini P 24-10-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

7 320513016300193 DZIKRI MUHARAM AMRULOH / ELA Usia Dini L 02-11-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

8 320513016300193 HASBI WAHYU SYABANI / ELA Usia Dini L 17-06-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

9 320513016300272 KIRANI ZAHRA KHOERUNISA / ITA Usia Dini P 08-12-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

10 320513018010968 MH FAHRY RAMDANI / NINING Usia Dini L 15-07-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

11 320513018010989 MUHAMAD ABDULLOH / LILIS Usia Dini L 12-10-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

12 320513018010997 RIZKI RAMADHAN / IRMAWATI Usia Dini L 12-09-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

13 320513018010999 AGELINA CALLISTA PUTRI / ROHIMAH Usia Dini P 24-07-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

14 320513018011006 AGIS MUSRI JAYA / IMAS PUPAH Usia Dini L 20-12-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

15 320513018011007 SANDI / AULIYAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

16 320513018011016 SILVI NAURA / MIMIN Usia Dini P 06-05-2019 0 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

17 320513018011026 DEDE RISNAWATI / ELOM Usia Dini P 22-08-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

18 320513018011028 NENG LISMAWATI / ELIS Usia Dini P 23-08-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

19 320513018011035 AZIZA ALTAFUNISA / SANTI Usia Dini P 18-09-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

20 320513018011039 NAURA SEPTIA / RASTUTI Usia Dini P 05-10-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

21 320513018011040 AINA NURUL FADILA / SITI AMINAH Usia Dini P 31-07-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

22 320513018011045 M FARDAN AL GHIFARI / EPUROHMAH Usia Dini L 07-07-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

23 320513018011045 RIFAN NUR RIZKI / EPUROHMAH Usia Dini L 08-09-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

24 320513018011052 REVAN / NURHAYATI Usia Dini L 05-02-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

25 320513018011061 KHALIANA FUTARI AMARULLOH / WATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

26 320513018011067 YUNI / ENI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

27 320513018011100 REHAN ANDIRA / ITI Usia Dini L 17-05-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

28 320513018011114 DEVI HANDAYANI / KOKOM Usia Dini P 04-04-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513018011175 UJANG / ROSIDAH Usia Dini P 20-05-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
M GIBRAN RAMDAHAN / IKA
30 320513018011192 Usia Dini L 05-07-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
FATMAWATI
31 320513018011233 AI / LALA LATIPAH Usia Dini P 04-10-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

32 320513018011244 MARIAM ULFA / IMAS Usia Dini P 22-05-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

33 320513018011254 MUHAMMAD AZAM / LIA JUWITA Usia Dini L 12-05-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

34 320513019000135 NAZMI SURYA ALPIAH / PIPIH ANDRIANI Usia Dini P 27-06-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300119016 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU ASTER 2 KEC BANJARWANGI DESA PADAHURIP

ALAMAT DS PADAHURIP TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030512586 YOGI / MARNI Usia Dini L 22-01-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

2 121000030589817 ASEP SUPRIYADI / IDAH Usia Dini L 21-10-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

3 320513016301188 DEDE LATIFAH / ENUR Usia Dini P 09-03-2019 0 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

4 320513018011178 INDRI YANI / AISAH Usia Dini P 20-05-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

5 320513018011205 SANDI / AWAT Usia Dini L 16-01-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

6 320513019000137 SANTI RAHMAWATI / AMIN Usia Dini P 29-04-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300069014 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU ASTER 3 KEC BANJJARWANGI DESA PADAHURIP

ALAMAT KP BUNGBULANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030474926 ASEP ABDULKHOHAR / MARNI Usia Dini L 13-06-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

2 121000030583689 RUSLAN MUTAKIN / IIS Usia Dini L 22-02-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

3 201521000222895 ADIT / NENEH Usia Dini L 15-04-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

4 201521000223032 M RIZKY FADILAH / ADAH Usia Dini L 04-05-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

5 201521000223032 HUSNI / ADAH Usia Dini L 11-10-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300069006 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU ASTER 4 KEC BANJARWANGI DESA PADAHURIP

ALAMAT DS PADAHURIP TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030582384 TINI SUMARTINI / TINI SUMARTINI Ibu Hamil P 11-05-1983 36 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

2 201521000222953 NATASYA / KORIYAH Usia Dini P 09-06-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

3 320513019000132 RAMA BILAL PRATAMA / IAN PRIADI Usia Dini L 01-07-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300069009 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU ASTER 4 PADAHURIP DESA PADAHURIP

ALAMAT DS PADAHURIP TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000222954 M ADE MUGNI / IPAH Usia Dini L 15-02-2017 2 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300069018 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU ASTER 5 KEC BANJARWANGI DESA PADAHURIP

ALAMAT DS PADAHURIP TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030461039 SITI NURAINA / EPI Usia Dini P 17-04-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

2 121000030555787 GILANG ANGGITA / ENUR NURHAYATI Usia Dini L 09-08-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
PUTRI NURASYIAH YULIAWATI /
3 320513018011099 Usia Dini P 16-09-2012 7 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
LIDIYAWATI
4 320513018011099 PUTRA YUSUF WAHYUDIN / LIDIYAWATI Usia Dini L 05-05-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
MUHAMMAD SIGIT ASSHIDDIQ / NENG
5 320513018011124 Usia Dini L 26-09-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
EVA
MUHAMAD DAFFA AL BAROKAH /
6 320513018011195 Usia Dini L 13-07-2014 5 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
ENENG ANISAH
MUHAMAD ARKAN YUSUF SUGRIWA /
7 320513018011201 Usia Dini L 10-05-2016 3 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
LALA LATIPAH
8 320513018011247 SITI NAISYA SOFIAH / KOKOM Usia Dini P 08-10-2015 4 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
MUHAMMAD RASYID NUR RAHMAN / AI
9 320513018011251 Usia Dini L 09-05-2018 1 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
NURHAYATI
SAMUDERA PUTERA NATADIPURA / AI
10 320513018011251 Usia Dini L 27-07-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip
NURHAYATI
11 320513018011257 NAZWA KHOERUNISA / LALA LATIFAH Usia Dini P 23-03-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

12 320513018011261 NUN GARSELA / MUJIATI SUMARNI Usia Dini P 03-06-2013 6 Th GIN GIN JANUAR, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300069012 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 01 KEC BANJARWANGI DESA PADAHURIP

ALAMAT DESA KADONGDONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030693934 AHMAD NURODIN / CUCU Usia Dini L 26-09-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

2 121000030926502 M RIZKY SAPUTRA / SITI AMINAH Usia Dini L 03-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
HAPIT MUHAMMAD SOPYUDIN /
3 320513016004924 Usia Dini L 14-07-2018 1 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
LISMAWATI
4 320513016007087 DEA NURLISTIANI / YUMI Usia Dini P 12-10-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
FATIMAH AULIA SAKINAH / WIDIA
5 320513018011293 Usia Dini P 04-05-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MAWADAH
NAZWA KHOERUL UMMAH / WIDIA
6 320513018011293 Usia Dini P 19-09-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MAWADAH
7 320513018011297 ALBY AL-PARIZQI / AI NURAENI Usia Dini L 13-10-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

8 320513018011298 REPI SOPIANI / NURHAYATI Usia Dini P 20-11-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

9 320513018011301 RENDI YANSAH / PATIMAH Usia Dini L 08-02-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
FADLAN MUHAMMAD FADILAL / RISMA
10 320513018011337 Usia Dini L 18-01-2019 0 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURHIMAH
11 320513018011340 MUHAMMAD FIKRI HAIKAL / NUR WATI Usia Dini L 25-03-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
MUHAMMAD RIZKY RAMDANI /
12 320513018011343 Usia Dini L 14-06-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
KOMARIAH
MUHAMMAD RIZKI AL AMIN / LALA
13 320513018011345 Usia Dini L 08-02-2013 6 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I
NURLATIFAH
14 320513018011357 DIKI MAULANA / IHAN SOLIHAH Usia Dini L 28-09-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

15 320513018011361 ASEP MUTAMAR / SITI KULSUM Usia Dini L 26-07-2014 5 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

16 320513018011361 M AZKA / SITI KULSUM Usia Dini L 01-08-2016 3 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

17 320513018011362 ALISA APRILIANI / AI ROSDIANI Usia Dini P 10-04-2017 2 Th NIA KURNIATI, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300099001 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU KAMBOJA 1 KEC BANJARWANGI DESA TALAGAJAYA

ALAMAT KP. CIPARAY TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000031127625 HODIJAH / HODIJAH Ibu Hamil P 10-11-1980 39 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

2 201521000223458 AI KADAR MILAH / AI KADAR MILAH Ibu Hamil P 15-06-1979 40 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

3 320513016050196 RINI / RINI Ibu Hamil P 20-10-1995 24 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

4 320513016050292 IMAS / IMAS Ibu Hamil P 01-08-1992 27 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

5 121000031241273 SANTI DAMAYANTI / YUNINGSIH Usia Dini P 04-12-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

6 121000031304444 YULISTIANI / PIPIN SUPINI Usia Dini P 20-05-2019 0 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

7 121000031333967 RAISYA KEYLA NURAFIFAH / JUBAEDAH Usia Dini P 12-09-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

8 121000031359714 IKBAL / ENUNG Usia Dini L 20-06-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

9 121000031359714 ANISA / ENUNG Usia Dini P 12-03-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

10 201521000223439 PIRA NURUL HUSNA / ENUNG Usia Dini P 26-02-2019 0 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

11 201521000223447 ALDIYAN SAH / SURYANI Usia Dini L 03-11-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

12 201521000223455 PAZRI RAMADANI / AI WIWIN Usia Dini L 30-04-2019 0 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

13 201521000223469 RIZKI MUHAMAD FAHRI / SOLI Usia Dini L 17-04-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

14 201521000223507 DEDE RAMDANI / LISNA Usia Dini L 08-04-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

15 320513016011676 WINI MULYANI / PARIDA Usia Dini P 20-10-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

16 320513016022761 TARI NURAENI / YENI TNI Usia Dini P 28-02-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

17 320513016050270 KEYLA / ELIN Usia Dini P 02-09-2019 0 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

18 320513016050271 LISMI ANADA / LILIS Usia Dini P 05-06-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
SAKIRA AGNI SETIWAN / YAYANG
19 320513016050276 Usia Dini P 21-09-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
SARIYANTI
20 320513016050284 RIZKI NAWAWI ABDI / NUR PATIMAH Usia Dini L 09-09-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

21 320513016050292 PUTRI / IMAS Usia Dini P 03-11-2019 0 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

22 320513016300771 KAELA PRAMESTA / SINTA Usia Dini P 01-08-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

23 320513016300771 KEYSA / SINTA Usia Dini P 18-09-2019 0 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

24 320513018011467 KAYLA SALSABILA / ENONG Usia Dini P 04-01-2018 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

25 320513018011469 KAMILA PUTRI TSANIA / ENENG KARTIKA Usia Dini P 18-11-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
MUHAMAD LUTFHI SETIAWAN / AGUS
26 320513018011471 Usia Dini L 09-12-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
SETIAWAN
27 320513019000167 DEDE ABDUROHIM / YATI Usia Dini L 20-10-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

28 320513019000167 SITI NURHALIMAH / YATI Usia Dini P 18-05-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513019000167 SITI ALAWIYAH / YATI Usia Dini P 16-07-2014 5 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300099004 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU KAMBOJA 2 KEC BANJARWANGI DESA TALAGAJAYA

ALAMAT KP. KUBANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513016009484 YANI / YANI Ibu Hamil P 31-07-1986 33 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

2 320513016016131 IWIN / IWIN Ibu Hamil P 31-05-1983 36 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

3 320513016050257 AI MARLINA / AI MARLINA Ibu Hamil P 10-03-1988 31 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

4 320513016300059 TITIN MARTINI / TITIN MARTINI Ibu Hamil P 05-03-1985 34 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

5 121000031506934 AI NURAJIJAH / IMAS Usia Dini P 08-11-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

6 320513016007699 RANI NURHASANAH / SURYATI Usia Dini P 01-10-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300099003 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU KAMBOJA 3 KEC BANJARWANGI DESA TALAGAJAYA

ALAMAT KP. SINDANGSARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000223418 NOPI NURLATIPAH / NOPI NURLATIPAH Ibu Hamil P 15-11-1993 26 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

2 201521000223490 TINI / TINI Ibu Hamil P 15-07-1981 38 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

3 201521000223491 UCU SUMIATI / UCU SUMIATI Ibu Hamil P 15-08-1984 35 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

4 320513016050227 NEKA / NEKA Ibu Hamil P 08-03-1985 34 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

5 320513016050249 NURAJIJAH / NURAJIJAH Ibu Hamil P 03-10-1988 31 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

6 320513016300607 NURYANTI / NURHAYATI Ibu Hamil P 28-02-1986 33 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

7 121000031162177 RIYAN ALPARIZKI / EEN Usia Dini L 10-12-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

8 121000031239822 AI RANI NURBAYANTI / ENTIT Usia Dini L 12-06-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

9 121000031239822 RIZKA MUZDALIPA / ENTIT Usia Dini P 15-01-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

10 201521000223451 MUHAMAD JAKIATUL AKBAR / SOPIAH Usia Dini L 17-07-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

11 320513016005131 M AXHSAN IMANI ABDUL MITI / UCU Usia Dini L 17-03-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

12 320513016050198 RACHEL QORII / EVI Usia Dini P 01-08-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

13 320513016050205 SABIL / IING Usia Dini P 09-10-2019 0 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

14 320513016050224 ALINA AMELIA / DEDE KOMALASARI Usia Dini P 05-11-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

15 320513016050242 LESA AULIA / UCU JAMILAH Usia Dini P 07-05-2015 4 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

16 320513016050249 LAILA SALSABILA / NURAJIJAH Usia Dini P 03-09-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

17 320513016300302 HOPIPAH / AI MARYATI Usia Dini P 19-03-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
MUHAMAD FAUZI AKBAR / AGUS
18 320513018011471 Usia Dini L 15-07-2019 0 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
SETIAWAN
19 320513018011475 CICI PITRIANI / ADE HALIMAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

20 320513018011484 M AUPAR R / NURJANAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300099002 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU KAMBOJA 4 KEC BANJARWANGI DESA TALAGAJAYA

ALAMAT KP. CISADAP TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000031312142 HENI / HENI Ibu Hamil P 16-04-1983 36 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

2 121000031476005 NIA / NIA Ibu Hamil P 05-06-1980 39 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

3 320513016011670 AISAH / AISAH Ibu Hamil P 30-11-1988 31 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

4 121000031238697 AI NURPADILAH / IYAM Usia Dini P 01-08-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

5 121000031313903 SISKA ROSTIKA / ALIT Usia Dini P 12-01-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

6 121000031358106 M RIZKI / ANI Usia Dini L 25-10-2017 2 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

7 121000031387065 M BAEHAKI / ILAH Usia Dini L 31-08-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

8 320513016050192 MUHAMAD SAHRUL SUBAN / ANI Usia Dini L 04-05-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
DEVI PEBRIANI UTAMI / UCU SRI
9 320513016300138 Usia Dini P 14-02-2018 1 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
SUSANTI
10 320513018011465 SILPA / SITI MASITOH Usia Dini P 17-11-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300099005 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU KAMBOJA 5 KEC BANJARWANGI DESA TALAGAJAYA

ALAMAT KP LEMAH DUHUR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513019000169 RIKA PAHMI / RIKA PAHMI Ibu Hamil P 28-01-1989 30 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

2 121000031385886 AGUS RAHMAT / LILIS Usia Dini L 16-08-2016 3 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
MUHAMMAD RAEHAN / HANI SITI
3 320513016009485 Usia Dini L 05-03-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd
NURHALIMAH
4 320513016050300 RAMA / NUNUNG Usia Dini L 11-10-2019 0 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

5 320513019000165 AI / ANIH Usia Dini P 13-09-2013 6 Th ELA NURLELA SAPITRI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300059004 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU PLAMBOYAN 1 KEC BANJARWANGI DESA TALAGASARI

ALAMAT KP. BABAKAN KONDANG/ PASIR HAMERANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000029956783 MUHAMAD MUGNI MUNAROM / MIDAH Usia Dini L 15-09-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

2 121000030288386 SITI H / KOKOM Usia Dini P 01-07-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

3 121000030396276 AI NUR ASRI / YAYAN Usia Dini P 21-04-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

4 201521000222714 AZKIA NURFADILAH / WATI TRISNAWATI Usia Dini P 09-08-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

5 320506000500021 MUHAMMAD HILMAN / ANI FITRIANI Usia Dini L 01-07-2019 0 Th IRWAN, S.Pd

6 320513016006707 NAILA ABRORI / NUNUNG Usia Dini P 01-02-2019 0 Th IRWAN, S.Pd

7 320513016007064 FIRZI SAPUTRA / KORIDAH Usia Dini L 06-02-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300059005 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU PLAMBOYAN 2 KEC BANJARWANGI DESA TALAGASARI

ALAMAT KP GUNUNG BATU/PARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513018010574 DEDE DADAN / DEDAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300059006 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU PLAMBOYAN 3 KEC BANJARWANGI DESA TALAGASARI

ALAMAT KP CIAWITEMEN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513018010733 LELA / SITI MASITOH Usia Dini P 01-03-2019 0 Th IRWAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300059007 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU PLAMBOYAN 4 KEC BANJARWANGI DESA TALAGASARI

ALAMAT KP NAGRAK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513018010593 NAILA / SUSI SULASTRI Usia Dini P 01-07-2019 0 Th IRWAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300059009 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU PLAMBOYAN 6 KEC BANJARWANGI DESA TALAGASARI

ALAMAT KP PASIR HAUR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513018010822 RONI / SAHMINAN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th IRWAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300059010 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU PLAMBOYAN 7 KEC BANJARWANGI DESA TALAGASARI

ALAMAT KP MARIUK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513018010578 ELIN / ELIN Ibu Hamil P 11-07-1983 36 Th IRWAN, S.Pd

2 320513018010636 AAM / AAM Ibu Hamil P 16-03-1983 36 Th IRWAN, S.Pd

3 121000030111173 ALDI / MARYANI Usia Dini L 15-02-2016 3 Th IRWAN, S.Pd

4 121000030613199 RIZKI MUHAMMAD FAISAL / TITA Usia Dini L 13-02-2018 1 Th IRWAN, S.Pd

5 121000030613199 GILANG SAPUTRA / TITA Usia Dini L 25-03-2014 5 Th IRWAN, S.Pd

6 121000030613199 LIA LAILA PUTRI / TITA Usia Dini P 28-07-2019 0 Th IRWAN, S.Pd

7 320513018010717 TITA ALIFA AZNI / NURLAELA Usia Dini P 12-03-2019 0 Th IRWAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300059011 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU PLAMBOYAN 8 KEC BANJARWANGI DESA TALAGASARI

ALAMAT KP PASIR JENGKOL TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513016300106 IQBAL / UPIT Usia Dini L 08-04-2019 0 Th IRWAN, S.Pd

2 320513018010938 AI ADAWIYAH / SUHANAH Usia Dini P 23-12-2012 7 Th IRWAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300109013 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI 03 KEC BANJARWANGI DESA TANJUNGJAYA

ALAMAT KP CINTA RAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320512016050358 NUR ROSID / AI KURNIATI Usia Dini L 31-10-2014 5 Th DEDI SETIAWAN, S.HI

2 320512016050361 ASILA RUNAJAH / PITRIANI Usia Dini P 24-03-2013 6 Th DEDI SETIAWAN, S.HI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300089003 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA 1 KEC BANJARWANGI DESA WANGUNJAYA

ALAMAT KP CIKONDANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000030789391 RIJKI SAEPUROHMAN / AYI Usia Dini L 13-03-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

2 121000030789391 ADIBAH SHAKILA ATMARINI / AYI Usia Dini L 26-08-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

3 121000030850714 NURI / ENENG Usia Dini P 05-11-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

4 121000030850714 AGUNG NUGRAHA / ENENG Usia Dini L 02-07-2019 0 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

5 121000030912594 TASYA / OMAH Usia Dini P 25-02-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
NAZWA LATIFATUL MZ / MUMUN
6 121000030946396 Usia Dini P 24-05-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MUNAWAROH
MUHAMAD FAWAZ LATIFATUL
7 121000030946396 Usia Dini L 09-07-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MUBAROK / MUMUN MUNAWAROH
8 121000031087346 RAIHAN ASHAR / POPONG R Usia Dini L 15-06-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

9 121000031121757 RAFIFAH ALFI / ETIK S Usia Dini P 30-07-2018 1 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

10 121000031182951 SAPNA AZIZAH / YATI Usia Dini P 16-07-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

11 121000031299126 SANI SITI NURLATIFAH / DEDE Usia Dini P 01-08-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

12 121000031351443 MIPTAHUL PARID / IIS AISAH Usia Dini L 17-01-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

13 121000031351443 NAZMI MAULANA / IIS AISAH Usia Dini L 07-05-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

14 121000031354252 NURI NURISMAYANTI / IDAH Usia Dini P 29-01-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

15 201521000223278 MUHAMAD SYAHRIL LAKSANA / WIWIN Usia Dini L 20-04-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

16 201521000223292 PUTRI SITI PATIMAH / WIWIN Usia Dini P 05-04-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

17 201521000223304 AGA MUHAMAD SYAH / NURPAIJAH Usia Dini L 14-04-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MUHAMAD IQBAL ARROFI / CUCU IIN
18 201521000223308 Usia Dini L 11-02-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
SUMINAR
ARSIL ZULFIKAR HIDAYATULLOH
19 201521000223334 Usia Dini L 20-01-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
ALGAFIKI / ROHAYATI
20 201521000223336 DARIN PUSPA RANI / IBAH BADRIAH Usia Dini P 15-12-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
SELA SITI NURPADILAH / UCU
21 201521000223370 Usia Dini P 30-01-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
NURHAYATI
22 201521000223373 KIKI AMELIA OKTAPIANI / DEDE SURYANI Usia Dini P 13-10-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
RIANI MUTIA AZZAHRA / ENENG SITI
23 201521000223395 Usia Dini P 09-03-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
RODIAH
24 201521000223412 MUHAMAD MAULANA / IIM Usia Dini L 23-04-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MUHAMAD REPAN RADITIA NUGRAHA /
25 320513016004933 Usia Dini L 04-08-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
ATI KOMANAH
26 320513016005123 MUTIARA NOOR ARSY / ITA ROSMAWATI Usia Dini P 01-02-2018 1 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

27 320513016005332 IMAM MUHAMMAD SYARIF / TEUIS Usia Dini L 21-05-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
AMIRA SABILA PUTRI / AYI NUR
28 320513016009065 Usia Dini P 24-02-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
HASANAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513016009065 ASEP SAEPUL MILAH / AYI NUR HASANAH Usia Dini L 28-08-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

30 320513016009065 SITI NURHASANAH / AYI NUR HASANAH Usia Dini P 27-12-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

31 320513016050033 ANNISA MAULIDA / ENUR Usia Dini P 30-09-2018 1 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

32 320513016050034 ALIFA MARWAH APRIANI / DEWI Usia Dini P 27-04-2018 1 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

33 320513016050048 MOCH ROBBY ADI RAMDANI / HENI Usia Dini L 21-01-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

34 320513016050052 NAYLA SRI AYUNDA / YATI Usia Dini P 27-01-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

35 320513016050056 HURRIYATUL ALIYAH / NURHAYATI Usia Dini P 27-08-2019 0 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

36 320513016050056 ROPI SITI ROBIAH / NURHAYATI Usia Dini P 05-06-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

37 320513016050058 MUHAMAD PAZAR RAMDANI / YANI Usia Dini L 13-07-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

38 320513016050060 DIDA ZAHIDAH / AI SARIMAH Usia Dini P 03-09-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

39 320513016050062 ALIFAH / YENI KARTIKA SARI Usia Dini P 05-08-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

40 320513016050066 RAFKA ARDIAN / SITI PATIMAH Usia Dini L 06-12-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MUHAMAD FAHRUL ROZIA / SITI
41 320513016050066 Usia Dini L 07-10-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
PATIMAH
MUHAMAD SAPTA ALPATONI / SITI
42 320513016050066 Usia Dini L 03-01-2015 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
PATIMAH
43 320513016050066 ULFI FITRIA / SITI PATIMAH Usia Dini P 17-07-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

44 320513016050072 SRI WULAN PURNAMA / YANTI Usia Dini P 17-12-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

45 320513016050116 ABIAN SYAMS MAULANA / IPAH Usia Dini L 23-04-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

46 320513016300127 RUDI RAMDANI / KOKOM Usia Dini L 14-02-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

47 320513016301035 WILTA INTAN PURNAMA / NANI Usia Dini P 06-07-2018 1 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

48 320513016301112 SAKILLA PUTRI NURAZIZAH / SITI IMAS Usia Dini P 29-10-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300089006 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA 2 KEC BANJARWANGI DESA WANGUNJAYA

ALAMAT KP CIPARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513016050040 IDA PARIDA / IDA PARIDA Ibu Hamil P 07-09-1988 31 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

2 121000031007557 MUAHAMAD FAJRI / ADE JAMILAH Usia Dini L 21-03-2018 1 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MUHAMAD AGNI ASSIDIQ / TUTI
3 121000031029979 Usia Dini L 15-05-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
AIAWIYAH
4 121000031089785 SAHLAN / WIWIN WINARSIH Usia Dini L 23-06-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
HAFSAH HUSNA AULIA / WIWIN
5 121000031089785 Usia Dini P 22-02-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
WINARSIH
PARHAH NURUL ASPIA / WIWIN
6 121000031089785 Usia Dini P 06-07-2018 1 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
WINARSIH
7 121000031125054 MUHAMAD SAEPUL MALIK / ENI N Usia Dini L 10-03-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

8 121000031145712 RANIA RIZKA A / SINTA A Usia Dini P 08-05-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

9 121000031289055 YUSUP MAULANA / ENTIN Usia Dini L 13-11-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

10 121000031289055 M SUPYAN SAURI / ENTIN Usia Dini L 17-06-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

11 121000031289055 NENG SAPIRA NURALAWIYAH / ENTIN Usia Dini P 07-10-2019 0 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

12 201521000223245 REHAN FAUZI MUBAROK / LILIS MARYATI Usia Dini L 18-02-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

13 201521000223350 ARDI NURDIANSAH / SITI JULAEHA Usia Dini L 18-07-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MUHAMAD HALIM JAELANI / ENOK
14 201521000223375 Usia Dini L 09-01-2018 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MULYATI
15 320513016005124 FAUZIYAH AZIZAH / AI SUMARNI Usia Dini P 10-06-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

16 320513016006727 AYU MAHARANI / SYAIDAH Usia Dini P 07-09-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

17 320513016007096 DILA NUR KHOFIFAH / IBAH HABIBAH Usia Dini P 12-06-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

18 320513016011659 MUHAMAD ZIDAN ALBAHAQI / RUSMINI Usia Dini L 07-03-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

19 320513016025336 ZULHAM PAMUNGKAS / ERNA Usia Dini L 17-10-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

20 320513016025337 MIRA NURAENI / ADE ANIAH Usia Dini P 15-07-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

21 320513016050039 NINDI SITI HOPIPAH / SITI SAADAH Usia Dini P 03-08-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

22 320513016050040 MUHAMAD AZKA / IDA PARIDA Usia Dini L 03-09-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

23 320513016050082 RAJAB KHOIRUL SIDIQ / ENUR HASANAH Usia Dini L 02-04-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
RIFQI MUHAMAD ABDUR ROFI / ENUR
24 320513016050082 Usia Dini L 22-09-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
HASANAH
25 320513016050085 ARDIYANSAH / NANI Usia Dini L 22-02-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

26 320513016050088 AMANDA SESYLIA PUTRI / SUMSUSM Usia Dini P 15-04-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

27 320513016050089 SRI RAHAYU / DEDE Usia Dini P 21-05-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
ADNAN ARDIANSYAH MUSTOFA / YANTI
28 320513016300383 Usia Dini L 06-04-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
YULIANTI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
LUCFI MUHAMAD ADLAN / ATIN
29 320513016300459 Usia Dini L 02-09-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
SUPRIATIN
MUHAMAD ADZAM RAHADZIAN / RIN
30 320513016300853 Usia Dini L 28-09-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
RIN WIDIANINGSIH
31 320513016301203 KHAISA SALSABILA DESTIYANTI / AISYAH Usia Dini P 07-12-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

32 320513018011433 ZIAN ABQORI ABIDZAR SAKIL / HENI Usia Dini L 14-01-2019 0 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

33 320513019000008 ALIA DESWITA / DEDE NURJANAH Usia Dini P 06-07-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

34 320513019000022 NENDEN NURHASANAH / SITI SUHAEDAH Usia Dini P 20-05-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

35 320513019000164 ZIAN ARDIASYAH / DETI KURNIA Usia Dini L 13-11-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300089002 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA 3 KEC BANJARWANGI DESA WANGUNJAYA

ALAMAT KP KADU LEMPENG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
CUCU SITI NURJANAH / CUCU SITI
1 320513016005126 Ibu Hamil P 09-08-1981 38 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
NURJANAH
2 121000031176226 DILA AMELIA / ELIS Usia Dini P 06-06-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

3 121000031268163 MUHAMAD YUSUF ROMDONI / YAYAH Usia Dini L 01-06-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
SALWA KHOIRUNISA NURINDAH /
4 121000031444835 Usia Dini P 13-07-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
SUMARNI
5 121000031444835 WISNU ALBUKHORI / SUMARNI Usia Dini L 13-05-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MUHAMAD ILHAM UBAIDILLAH / SITI
6 201521000223259 Usia Dini L 22-10-2018 1 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MUNAWAROH
MUHAMAD WILDAN FRIADY / IMAS
7 320513016005125 Usia Dini L 22-06-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
CUCU ROHANAH
NABILA SITI SABILILAH / CUCU SITI
8 320513016005126 Usia Dini P 24-03-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
NURJANAH
9 320513016007692 SITI NURAZIZAH / AYIN NENI Usia Dini P 05-01-2014 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
ZAHRAN SHABIR DZIKRILLAH / SITI
10 320513016050090 Usia Dini L 19-08-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MAESAROH
11 320513016050094 PARIS RAHMAN / EMPONG SARIPAH Usia Dini L 31-05-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

12 320513016050095 MUHAMAD SANDI SEPTIANA / IDAH Usia Dini L 07-10-2019 0 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
KHOERUNISA NURUL PADILAH /
13 320513016050098 Usia Dini P 04-03-2018 1 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
KARWATI
MUHAMAD RAIHAN ATOILAH / MITA
14 320513016050107 Usia Dini L 30-05-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
WARTIKA
15 320513016300130 MUHAMAD ADRIAN ZAELANI / IKA Usia Dini L 07-05-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

16 320513016300673 LUSY MAILA KAYASARI / UCU ROKAYAH Usia Dini P 04-11-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

17 320513016300674 MUHAMAD WIRA / RITA NURSAMSIAH Usia Dini L 01-02-2018 1 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MUHAMAD ALFAT FADILAH / YULI
18 320513018011430 Usia Dini L 29-11-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
NURUL ULPA
19 320513018011438 IBNU IMRAN / NANIH Usia Dini L 10-12-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300089005 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA 4 KEC BANJARWANGI DESA WANGUNJAYA

ALAMAT KP CIJAHA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513018011427 AHMAD / DEDE SUMIATI Usia Dini L 08-09-2019 0 Th SITI HAJAR BELADINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300089007 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA 5 KEC BANJARWANGI DESA WANGUNJAYA

ALAMAT KP CILENGKENG DS WANGUNJAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320513016005336 KIKI FITRI YANI / KIKI FITRI YANI Ibu Hamil P 15-05-1988 31 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

2 121000030949237 MUHAMAD YASIR / DEDE NURHIKMAH Usia Dini L 29-11-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
NAWA RABIATUTASIAH / DEDE
3 121000030949237 Usia Dini P 03-01-2017 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
NURHIKMAH
MUHAMMAD RAFA AZHKA PUTRA / SITI
4 121000031271193 Usia Dini L 24-09-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
MASADAH
5 201521000223242 GAISAN AHISAM KUSAERI / TETE USTIATI Usia Dini L 06-11-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

6 201521000223257 SITI SALPA R / SITI SOPISH R Usia Dini P 29-11-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

7 201521000223285 MUHAMAD GIFA ALGIFARI / IMAS Usia Dini L 16-09-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
RAFISQY EVANO ARIANTO / MELI SITI
8 201521000223384 Usia Dini L 02-03-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
NURAMDHINI
9 320513016004937 DEDE KAKAH / IMAS ROHAYAH Usia Dini P 07-03-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

10 320513016004937 AHMAD NURHAYAT / IMAS ROHAYAH Usia Dini L 07-03-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

11 320513016007100 ASILA RAISA RAMADANI / NINING Usia Dini P 18-07-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

12 320513016050035 NADIA PUTRI / YUNI ANGGRAENI Usia Dini P 17-11-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

13 320513016050037 ALIFA SAFIRA / TETI Usia Dini P 15-12-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

14 320513016050135 AISHA PRAHANA / IBAH Usia Dini P 29-08-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

15 320513016050136 RAFI SAFIQ / KUSMINI Usia Dini L 01-09-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

16 320513016300460 YASA ELISA ZAINA / ELIS LESTARI Usia Dini P 09-03-2019 0 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

17 320513016300767 SAFIYA PUTRI KURNIA / ANITA RAHAYU Usia Dini P 05-12-2018 1 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

18 320513016300767 HAFIZ KAMIL KURNIA / ANITA RAHAYU Usia Dini L 15-11-2014 5 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

19 320513016301280 LISDI NURAENI / ADE SUMIATI Usia Dini P 14-12-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
RAIHAN ABDUL MANAN / TITIN
20 320513018011436 Usia Dini L 26-06-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd
SUPARTINI
21 320513018011451 HANA NUR AULIA / NURHAYATI Usia Dini P 21-02-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

22 320513016050125 YATI / YATI Ibu Hamil P 04-07-1982 37 Th SITI HAJAR BELADINI

23 320513016022756 NAYSILABAYYANIAH / CUCU HOPIPAH Usia Dini P 04-03-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

24 320513016050041 REHAN M / MIRA Usia Dini L 16-01-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

25 320513016050041 M RIDWAN MUDAZKIR / MIRA Usia Dini L 09-09-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI

26 320513016050125 AHMAD FAUZI / YATI Usia Dini L 02-02-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

27 320513016050127 ADITIA RIZKI / NURHAYATI Usia Dini L 07-08-2018 1 Th SITI HAJAR BELADINI

28 320513016050127 SAHILA / NURHAYATI Usia Dini P 19-03-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320513016050132 HUSNA SITI HOLIPAH / IMAS Usia Dini P 16-02-2019 0 Th SITI HAJAR BELADINI

30 320513016050160 MUHAMAD RISQI / DEWI Usia Dini L 23-09-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

31 320513016050186 SINTIA AMELIA / TITIN Usia Dini P 21-09-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI
RAMA SURYA SAPUTRA AKBAR / ENUR
32 320513016300052 Usia Dini L 30-07-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI
HASANAH
NENG LUTPI MUDRIKATULMILAH /
33 320513018011429 Usia Dini P 23-04-2014 5 Th SITI HAJAR BELADINI
HUDAIPAH
MUHAMAD PARHAN ATIRMIDI /
34 320513018011429 Usia Dini L 01-02-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI
HUDAIPAH
SALSABILA NURAZKA / ENENG SITI
35 320513018011448 Usia Dini P 28-10-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI
MAOLUDIYAH
AHMAD DAFA ALMAHADI / ENENG SITI
36 320513018011448 Usia Dini L 31-03-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI
MAOLUDIYAH
37 320513019000162 DE ZAHIRA FAUZIYAH / SITI MAESAROH Usia Dini P 27-01-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300089004 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA 6 KEC BANJARWANGI DESA WANGUNJAYA

ALAMAT KP KAREO TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000223356 MUHAMAD DIRGA AGUSTIN / ONAH Usia Dini L 17-08-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

2 320513016007098 AHMAD MIRZA / HILIM NURSYAHID Usia Dini L 15-08-2019 0 Th SITI HAJAR BELADINI

3 320513016007697 DENDI M / IPAH Usia Dini L 16-12-2017 2 Th SITI HAJAR BELADINI

4 320513016007697 MUHAMAD RIZAL / IPAH Usia Dini L 04-09-2013 6 Th SITI HAJAR BELADINI

5 320513016016124 M FADLAN ALHASAN / A KOMANAH Usia Dini L 01-12-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

6 320513016050041 MUHAMAD / MIRA Usia Dini L 11-10-2019 0 Th SITI HAJAR BELADINI

7 320513016050158 MUHAMAD AKMAL / RINA SOLIHAT Usia Dini L 29-12-2016 3 Th SITI HAJAR BELADINI

8 320513016300137 ILMI HIRAHMAT / SITI ROHIMAH Usia Dini L 23-07-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

9 320513016300301 ENENG / EVA PATONAH Usia Dini P 08-02-2019 0 Th SITI HAJAR BELADINI

10 320513016300531 LISNA SITI JENAB / KAMILAH Usia Dini P 17-03-2015 4 Th SITI HAJAR BELADINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051300089008 KECAMATAN BANJARWANGI

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA 7 KEC. BANJARWANGI DESA WANGUNJAYA

ALAMAT KP. CIHANTAP TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000223298 IDA SITI AMINAH / IDA SITI AMINAH Ibu Hamil P 15-06-1988 31 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

2 121000030878611 SITI MARIAM SAPITRI / IMAS MASITOH Usia Dini P 01-07-2016 3 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

3 121000031207437 HASBI ILYASA / ELIS NURLAELASARI Usia Dini L 08-08-2019 0 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

4 121000031233596 SAHIRA AGISTA / YATI Usia Dini P 11-08-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

5 121000031297764 SINTIA / CUCU AMINAH Usia Dini P 01-01-2014 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

6 201521000223249 AXSA ABDY NAYA / NEULIS LISNAWATI Usia Dini L 11-02-2017 2 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

7 201521000223287 ROJANAH / NURHAYATI Usia Dini P 08-04-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

8 201521000223298 DIFA ULANDARI / IDA SITI AMINAH Usia Dini P 07-03-2015 4 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

9 320513016050078 ALVIN RUSDIANSYAH / IMAS MASITOH Usia Dini L 16-08-2013 6 Th JORA RESTU HARGIANTO, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES P3205230202 KECAMATAN BANYURESMI

NAMA FASKES BAGENDIT DESA

ALAMAT Ds. Sukamukti, Kec. Banyuresmi TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ARIP ZAHINA HAPIZ / AI CUNCUN
1 320515016050329 Usia Dini L 26-11-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
PRADINA
2 320515016300011 DIMAS / MASITOH Usia Dini L 01-07-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

3 320515018011016 HOTIMAH / HOTIM FATIMAH Ibu Hamil P 15-01-1993 26 Th ABDUL MANAF, AMD

4 121000033414478 REGITA GUNAWAN / SUSANTI Usia Dini P 07-07-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

5 121000033416029 SHABIHAH LAYLA ZULFA / SITI JENAB Usia Dini P 13-05-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

6 121000033482067 FAHMI AL GIFARI / JUJU JUARIAH Usia Dini L 13-10-2018 1 Th ABDUL MANAF, AMD

7 121000033570435 DADAN ADRIANSAH / AAS Usia Dini L 27-11-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD

8 121000033629332 MOCH ZAKIE MUFAKHIR / AMINAH Usia Dini L 26-09-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD

9 121000033656563 MUHAMAD SENDI / IYAH SOPIAH Usia Dini L 16-01-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

10 121000033751168 SANTIKA APRILIYA / YANTI SUSANTI Usia Dini P 05-04-2018 1 Th ABDUL MANAF, AMD

11 121000033776067 RICKY AKBAR / TITIN Usia Dini L 02-02-2016 3 Th ABDUL MANAF, AMD

12 121000033805376 RIZKY ADRIANSYAH / SITI MARYAM Usia Dini L 16-02-2016 3 Th ABDUL MANAF, AMD

13 121000033806876 TANA / SAROH Usia Dini L 29-11-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

14 121000033807622 SITI RESTARI / NENAH Usia Dini P 11-04-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

15 201521000225662 RIZKI RAMDANI / YANI Usia Dini L 01-08-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD

16 201521000225669 AFIFA NANDA RAFANDA / AAN HANI Usia Dini P 07-03-2016 3 Th ABDUL MANAF, AMD

17 201521000225670 PUTRI LESTARI / DARIAH Usia Dini P 18-01-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

18 201521000225686 SARIP FIRMANSYAH / CUCU KARYATI Usia Dini L 12-12-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

19 201521000225688 HASNA FITRI SAKINAH / IKEU Usia Dini P 15-06-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD

20 320515016007838 MUHAMAD ILYASA / NURAISAH Usia Dini L 20-06-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

21 320515016007839 RESTYANA NURUL AINI / NENI SURYANI Usia Dini P 17-09-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD
YASMIN TATIANA ALSHA / ANI
22 320515016008056 Usia Dini P 06-09-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD
SUHARTINI
M FACHRI FAHLEVI AKBAR / WIWIN
23 320515016008460 Usia Dini L 08-08-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD
WIDANINGSIH
ARISMA NURMALASARI / OKOY
24 320515016008811 Usia Dini P 08-07-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD
ROKAYAH
25 320515016009233 RINI ANGGRAINI / KOKON KONAAH Usia Dini P 04-11-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

26 320515016009237 M FARJAN NURJAMAN / ADE SAROH Usia Dini L 10-11-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

27 320515016010221 ITSNA AGISNA RAHAYU / IMAS SAADAH Usia Dini P 17-08-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

28 320515016011003 NUSVIA RAHMAWATI / IIN Usia Dini P 15-02-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
LAYLA NAZMA HAPIJA / YAYAH
29 320515016012189 Usia Dini P 08-08-2019 0 Th ABDUL MANAF, AMD
ROHAYATI
30 320515016012190 HERA KHOERUNISA / HAMIDAH Usia Dini P 21-11-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD
MUHAMAD PIRMANSYAH / WIWIN
31 320515016014606 Usia Dini L 04-03-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD
WIDANINGSIH
AQILLA FARIZA MUFIA / WIWIN
32 320515016014606 Usia Dini P 28-02-2019 0 Th ABDUL MANAF, AMD
WIDANINGSIH
33 320515016014607 HALWA / AIN Usia Dini P 04-10-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

34 320515016017703 NADIA SITI SYARQIYA / SUMIATI DEWI Usia Dini P 30-06-2019 0 Th ABDUL MANAF, AMD

35 320515016017706 M SAOPIK PAHRUDIN / ADAH SAADAH Usia Dini L 06-10-2016 3 Th ABDUL MANAF, AMD
MUHAMAD FAJAR PEBRIANSAH / IRAH
36 320515016022974 Usia Dini L 13-02-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD
RUSIAH
37 320515016022975 PUJA RAHAYU / AJENG WILDA APRIATNA Usia Dini L 01-10-2018 1 Th ABDUL MANAF, AMD
BAGJA PUTRA SETIA / AJENG WILDA
38 320515016022975 Usia Dini L 19-08-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD
APRIATNA
39 320515016022978 M FAHRI RAMDANI / RAHMAWATI Usia Dini L 17-06-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD
MUHAMMAD AZKHA ALDIANSYAH /
40 320515016022978 Usia Dini L 12-06-2019 0 Th ABDUL MANAF, AMD
RAHMAWATI
41 320515016300067 ALIFAH ALIYAH / RENI ANGGRAINI Usia Dini L 21-12-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

42 320515016300156 ELISA LAILA HUSNA / ODAH SAODAH Usia Dini P 29-03-2017 2 Th ABDUL MANAF, AMD
IQBAL MAULANA MUBAROK / DEDEH
43 320515016300228 Usia Dini L 20-06-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD
JUBAEDAH
44 320515016300307 LISA NURJAHWA / NUNUNG Usia Dini P 21-06-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD

45 320515016300307 IDAN / NUNUNG Usia Dini L 21-06-2016 3 Th ABDUL MANAF, AMD


MOCH SYAHDAN AL GHIFARI / RITA
46 320515016300388 Usia Dini L 26-11-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD
LISHERLIYANI
47 320515016300393 M ADAM HERMAWAN / NURYANTI Usia Dini L 05-12-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

48 320515016300455 ATHAF ARZ HIZAM O / KOKOY Usia Dini L 26-03-2018 1 Th ABDUL MANAF, AMD

49 320515016300609 AFIQA ZAYNA HANANIA / WINI ROHWINI Usia Dini P 16-12-2017 2 Th ABDUL MANAF, AMD

50 320515016300756 AZIZ MUSLIM / SITI ANGGITA SAADAH Usia Dini L 18-04-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

51 320515016300757 YULIANI PEBRIANI / ETI NURHAYATI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

52 320515016300846 RAIHAN PUTRA SALMAN / NENI SURYANI Usia Dini L 10-02-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

53 320515016300936 AGISTI WAFA RUMAISYA / IIS SUNARSIH Usia Dini P 07-08-2019 0 Th ABDUL MANAF, AMD
RIZKI AHMAD MAULANA / LALA KOMALA
54 320515016300938 Usia Dini L 07-01-2019 1 Th ABDUL MANAF, AMD
SARI
55 320515016301020 PAHIRA INDAH FAZARINI / ETI NURANTI Usia Dini P 13-01-2017 2 Th ABDUL MANAF, AMD

56 320515016301021 TARRI NURLESTARI / ERMAWATI Usia Dini P 30-11-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD

57 320515016301260 ZEPANIA ALIANDRA PUTRI HALWAN / EVI Usia Dini P 19-09-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

58 320515016301261 AGNI SALSABILA / SOLIHAT Usia Dini P 12-10-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

59 320515016301261 FIKRI / SOLIHAT Usia Dini L 04-12-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD

60 320515018011000 M FAUZI / KOKOM Usia Dini L 30-01-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

61 320515018011003 SAIDATI ZAHRA / AISYAH Usia Dini P 06-09-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

62 320515018011003 M NURHIKAM / AISYAH Usia Dini L 08-04-2017 2 Th ABDUL MANAF, AMD

63 320515018011004 SIDQI / SITI RAHMAWATI Usia Dini L 17-06-2018 1 Th ABDUL MANAF, AMD

64 320515018011005 PANCA / MAE HAYATI Usia Dini P 01-10-2013 6 Th ABDUL MANAF, AMD

65 320515018011007 RINA SARTIKA / DEDEH Usia Dini P 25-07-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

66 320515018011008 NOPI JULIA / AI ROSITA Usia Dini P 21-07-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

67 320515018011009 M RAIHAN / NURJANAH Usia Dini L 05-07-2017 2 Th ABDUL MANAF, AMD

68 320515018011010 DINAR / ENTI SUMIATI Usia Dini L 03-04-2017 2 Th ABDUL MANAF, AMD

69 320515018011014 WIDIANI NIZMA RIZKIA / DEDEH Usia Dini L 08-11-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

70 320515018011014 WIDIARMA NADHIF R / DEDEH Usia Dini L 08-11-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

71 320515018011036 M HASBI FATUROHMAN / SITI HALIMAH Usia Dini L 10-03-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD
SEPTIAN AHMAD NUGRAHA / HESTI
72 320515018011037 Usia Dini L 01-09-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD
SULASTRI
73 320515018011039 NAZWA KHOLIF / NAIH NURYANTI Usia Dini L 20-11-2016 3 Th ABDUL MANAF, AMD

74 320515018011042 APDA MUBAROK / IPAH MASRIPAH Usia Dini L 11-09-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

75 320515018011049 NURHIKAM MAULANA / TATI Usia Dini L 26-09-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

76 320515018011050 ANINDIA FAUZIAH / UUS SAROPAH Usia Dini P 05-07-2017 2 Th ABDUL MANAF, AMD

77 320515018011050 SILVI YANI KHOIRUNISA / UUS SAROPAH Usia Dini P 25-07-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

78 320515018011051 AHMAD ALMUHYI / SRI AYU Usia Dini L 15-01-2017 2 Th ABDUL MANAF, AMD

79 320515018011051 WAHYUDIN / SRI AYU Usia Dini L 14-02-2014 5 Th ABDUL MANAF, AMD

80 320515019000141 MARLA AULIA / YATI ROPIYATI Usia Dini P 06-12-2015 4 Th ABDUL MANAF, AMD

81 121000031824342 EMPON / EMPON Ibu Hamil P 06-02-1976 43 Th DADAN DARANA, S.Pd

82 121000031832637 ELA / ELA Ibu Hamil P 16-04-1980 39 Th DADAN DARANA, S.Pd

83 201521000223974 MASIN / MASIN Ibu Hamil P 01-07-1976 43 Th DADAN DARANA, S.Pd

84 320515018010011 YUYUN / YUYUN Ibu Hamil P 16-03-1988 31 Th DADAN DARANA, S.Pd

85 121000031530334 ALIF M RIZKI / JUA Usia Dini L 14-06-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

86 121000031656693 AI FAUZIAH / TIKA Usia Dini P 08-08-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

87 121000031686589 INTAN APIPA FITIA / AI AISAH Usia Dini P 29-05-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

88 121000031795425 DINI ANDAYANI / ETI Usia Dini P 01-01-2014 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

89 121000031868641 HAFIZ AFRIZAN / IDAY Usia Dini L 05-02-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

90 121000031888044 ILMA ELFIANA / ELIS NURAENI Usia Dini P 15-06-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

91 121000031888044 HAIFA NADILA / ELIS NURAENI Usia Dini P 13-03-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

92 121000031920887 PAHRA PARDIANA / HOTIJAH Usia Dini L 24-01-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

93 121000031921323 AHMAD MAULANA / YANTI Usia Dini L 16-06-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

94 121000031925459 SITI ALIYAH / ENUR Usia Dini P 02-08-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

95 121000031953267 RAMA SAPUTRA / MUMU Usia Dini L 06-02-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

96 121000032033327 RAISA NURAENI / ENIN Usia Dini P 02-12-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

97 121000032033327 PIPIK NURAISYAH / ENIN Usia Dini P 07-01-2014 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

98 121000032034483 M KAMALUDIN / IROH Usia Dini L 16-04-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

99 121000032035431 ARFAN ABDUL AZIS / IMAS SYAMSIYAH Usia Dini L 03-06-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

100 121000032040653 NADILA SALSA FITRI / DIAH Usia Dini P 16-06-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

101 121000032044049 LUKMANUL HAKIM / YAYAH Usia Dini L 12-04-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

102 121000032097764 DILA SEPTIANI / WAIDAH Usia Dini P 10-09-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

103 121000032125429 ANJANI HUMAIRA / ENUR NURHAYATI Usia Dini P 15-05-2019 0 Th DADAN DARANA, S.Pd

104 201521000223907 RAISA / ADE Usia Dini P 07-01-2019 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

105 201521000223908 NIZAM MAULAN / MASIROH Usia Dini L 23-04-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

106 201521000223912 SYARIPA SILMI HILMIATI / MILAH Usia Dini P 04-06-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

107 201521000223915 LARAS NURAHAYU / SITI ROHMAH Usia Dini P 13-08-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

108 201521000223925 HASBI MUTAKIN / NURHAYATI Usia Dini L 15-03-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

109 201521000223961 REZA SAPUTRA / OMAH Usia Dini L 03-03-2019 0 Th DADAN DARANA, S.Pd

110 201521000223964 FITRIANI / HENI Usia Dini P 19-09-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

111 201521000223979 ANISA SAWALA ZAHRO / MUMUN Usia Dini P 02-07-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

112 201521000223981 REGA / NENI HAYATI Usia Dini L 12-12-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd
WINA KHAERUNNISA / IDOH NENI
113 201521000223992 Usia Dini P 17-07-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd
MARYATI
114 201521000224003 WULANDARI / ENUR Usia Dini P 02-07-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

115 201521000224011 AINAYA / ERNAWATI Usia Dini P 06-05-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

116 201521000224025 NAMIRA / NURLAILA Usia Dini P 21-03-2019 0 Th DADAN DARANA, S.Pd

117 201521000224038 RAI ALAMSYAH / UUM Usia Dini L 27-08-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

118 201521000224039 ASEP SAEPUDIN / KARTINI Usia Dini L 27-08-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

119 320515016007790 HAFIZ MOCH RAMADHAN / RUKOYAH Usia Dini L 20-07-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

120 320515016018317 NUR KHALIF AHMAD MAULIDIN / ALIT Usia Dini L 28-03-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

121 320515016050035 AINUN / DEDE IRMAYANTI Usia Dini P 06-08-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

122 320515016050053 HENDI MUHAMAD / ALIT Usia Dini P 03-12-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

123 320515016050083 MELATI / KOMARIAH Usia Dini P 01-07-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

124 320515016050100 NUGI NUGRAHA / LILIS Usia Dini L 12-08-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

125 320515016050107 SRI DEVI / YANI SUMARNI Usia Dini P 06-07-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

126 320515016300166 LAURA NADIA / SITI R Usia Dini P 08-03-2019 0 Th DADAN DARANA, S.Pd

127 320515016300166 NAUVA NADIA / SITI R Usia Dini P 08-03-2019 0 Th DADAN DARANA, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD ANDRI SUGIMAN / ANI
128 320515016300950 Usia Dini L 06-10-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd
RUKMINI
129 320515018010040 GADIS NN / RATNINGSIH Usia Dini P 09-07-2019 0 Th DADAN DARANA, S.Pd
NATASYA NADILLA MULYANI / DEDE
130 320515018010061 Usia Dini P 03-09-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd
EROS
131 320515019000005 PAJAR / AI YETI SUMIATI Usia Dini L 12-10-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

132 320515019000024 ABIJAR / WIWIN Usia Dini L 07-07-2017 2 Th DADAN DARANA, S.Pd

133 320515019000024 MUHAMAD FAIJAR / WIWIN Usia Dini L 25-05-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

134 320515019000026 MIDAN RAMDHAN / EPAH Usia Dini L 29-05-2017 2 Th DADAN DARANA, S.Pd

135 320515019000027 SINTA SABILA / YAYAH Usia Dini P 15-01-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd
MUHAMAD FIKRI ALDIANSYAH / SITI
136 320515019000028 Usia Dini L 10-09-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd
ROHIMAH
137 320515016050299 IKA / IKA Ibu Hamil P 08-02-1986 33 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

138 320515016050300 EMPONG / EMPONG Ibu Hamil P 12-08-1991 28 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

139 121000032111871 AZZAHRA NURASILAH / IKA KARTIKA Usia Dini P 11-01-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

140 121000032117482 AHSAN ABDUL FATAH / DADAH Usia Dini L 04-03-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

141 121000032118422 AZKA / ANI NURAENI Usia Dini P 27-10-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

142 121000032142465 KANIA NURAZIZAH / IMAS Usia Dini P 27-11-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

143 121000032259599 NABA / IMAS Usia Dini P 16-09-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
MUHAMAD ALIF ALAMSYAH / JUJU
144 121000032352818 Usia Dini L 24-04-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
JUBAEDAH
145 121000032410636 MELANI PUTRI / MASITOH Usia Dini P 11-12-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

146 201521000224225 ALENA PUTRI AZAHRA / NINA Usia Dini P 08-09-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

147 201521000224225 AKBAR PAJAR RAMADAN / NINA Usia Dini L 25-06-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

148 201521000224228 BAYU ERLANGGA / IDA Usia Dini L 29-09-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

149 201521000224228 GIAN / IDA Usia Dini L 13-04-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

150 201521000224248 SALWA / KOKOM Usia Dini P 04-10-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

151 201521000224256 RAFADYA / SUSAN Usia Dini L 14-10-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

152 201521000224275 LUTFHY ZAQI ZAIDAN / DEDE Usia Dini L 21-10-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

153 201521000224276 ABDUL LATIP / INA Usia Dini L 02-06-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

154 201521000224287 AZKIYA / EVA HIMAWANDINI Usia Dini P 13-05-2019 0 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

155 201521000224292 ALBI / AISYAH Usia Dini L 21-10-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

156 201521000224292 REGINA / AISYAH Usia Dini P 02-12-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

157 201521000224302 NASHWA / ELIS Usia Dini P 11-11-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

158 201521000224309 DITA / IMAS Usia Dini P 05-05-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

159 201521000224316 AZIS KURNIAWAN / AI AI Usia Dini L 02-11-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

160 201521000224320 KHANSA SYAKIRA / EUIS SITI SAADAH Usia Dini P 17-02-2019 0 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

161 201521000224321 AZIZAH / JUMIAH Usia Dini P 03-09-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

162 201521000224328 LUSI SEPTIANI / FITRIYANI Usia Dini L 16-09-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

163 201521000224335 BILQIS NURFADILAH / SIPA Usia Dini P 12-09-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

164 201521000224335 ABDUL SIDIQ / SIPA Usia Dini L 13-09-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

165 201521000224338 FARID AS-SYAKUR / IIS CAHYANI Usia Dini L 09-05-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

166 201521000224338 FIRLY DEWI ANDINI / IIS CAHYANI Usia Dini P 29-03-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

167 201521000224340 MUHAMAD FIKRI MUBAROK / RIKA Usia Dini L 20-08-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

168 201521000224340 HANA KHOIRUNNISA / RIKA Usia Dini P 20-03-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

169 320515016025428 ABDUL RAHMAN AS SYIDIK / NURLELA Usia Dini L 10-09-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

170 320515016050245 REVAN ARDIANSYAH / YANI SRI MULYANI Usia Dini L 14-08-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

171 320515016050247 BAGASKARA / JUWITA SARI Usia Dini L 31-10-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

172 320515016050247 RIKA MUSTIKA / JUWITA SARI Usia Dini P 18-11-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

173 320515016050251 ABI SOPIYAN / ANI Usia Dini L 15-05-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

174 320515016050259 WAHDAN M MUBAROK / DEDE MARYATI Usia Dini L 21-03-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

175 320515016050259 RIZKI / DEDE MARYATI Usia Dini L 10-03-2019 0 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

176 320515016050261 SILVANIA RAMADAN / SUPARTINI Usia Dini P 10-07-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

177 320515016050280 AIVY / EVI SELVIA Usia Dini P 28-04-2019 0 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

178 320515016050283 CEP ANGGI / NAI LINDA HERLINA Usia Dini L 09-09-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

179 320515016050286 ALBAR SOPARI / YANI ANGGAENI Usia Dini L 03-12-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

180 320515016050288 ASRI NUR / IIS SUGIANTO Usia Dini P 20-08-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

181 320515016050291 ANITA RAHAYU / ROHAYATI Usia Dini P 18-03-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

182 320515016050293 ZULFATUL ATQIYA / SITI SAADAH Usia Dini P 16-09-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
KHOERUL ABDUL MANAF / ADE SITI
183 320515016050296 Usia Dini L 28-01-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
ZENAB
184 320515016050300 SUSANTI ROHAENI / EMPONG Usia Dini P 05-02-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

185 320515016050302 MEYSA AULIA PUTRI / DADAH Usia Dini P 24-09-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

186 320515016050303 SUCI NUR HOLIPAH / ITA Usia Dini P 06-06-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

187 320515016050312 DANIA MARWA / JAMILAH Usia Dini P 21-04-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

188 320515016050313 PADLAN NUR SA BAN / LINA PARLINA Usia Dini L 06-03-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

189 320515016050319 NABILA LATIFAH / ANE Usia Dini P 03-02-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
MUHAMAD YUSUP FIRDAUS / YOYOH
190 320515016050321 Usia Dini L 25-03-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
YOHANA
191 320515016050326 DEDE RAHMAN AL FARUK / HENI Usia Dini L 01-07-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

192 320515016300470 SIGIT MAULUDIN / IKA RIKA Usia Dini L 15-01-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

193 320515016300472 KHANZA MAULIDA / IROS ROSITA Usia Dini P 31-01-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

194 320515019000055 REJA SAPUTRA / ELIS Usia Dini L 23-05-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

195 121000032800591 ABIL / CUCU Usia Dini L 07-07-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

196 121000032858727 MUHAMAD RIDHO AL YASIN / EPON Usia Dini L 07-01-2014 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

197 121000033031471 KAIDA HILYANI / IMAS MARYANI Usia Dini L 02-08-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

198 201521000224937 MUHAMAD AHSAN PARIZI / KOKOM Usia Dini P 28-07-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

199 201521000224948 ISMI NURAZIZAH / ATEH Usia Dini L 24-01-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

200 201521000224949 ZIHAN GISTIA / DEDE Usia Dini P 11-05-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

201 201521000224949 ZAHRA NUR RADITIYA PUTRA / DEDE Usia Dini P 11-01-2019 0 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

202 201521000224949 RIYANI NURMALA / DEDE Usia Dini P 11-12-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

203 201521000224960 DIKRI FATUROHMAN / DEDE SUMIATI Usia Dini L 18-01-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

204 201521000224986 NADA FAJRIA / JUJU NURAIDAH Usia Dini P 05-05-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

205 201521000225000 RIZKI MAULANA / POPONG Usia Dini L 21-06-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

206 320515016008788 PITRIYA AUMIL SAKINAH / JUJU JULAEHA Usia Dini P 18-01-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

207 320515016022957 JAJA CAKRA / CUCU SUMIATI Usia Dini L 01-11-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

208 320515018010330 DEA SALMA / TITIN WARTINI Usia Dini P 17-12-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

209 121000031874889 UPIT / UPIT Ibu Hamil P 14-02-1978 41 Th NENG RUKMINI, S.Pd

210 201521000224107 UCU SUSANTI / UCU SUSANTI Ibu Hamil P 06-07-1987 32 Th NENG RUKMINI, S.Pd

211 320515016050145 NINING / NINING Ibu Hamil P 11-08-1988 31 Th NENG RUKMINI, S.Pd

212 320515016050195 NURHAYATI / NURHAYATI Ibu Hamil P 16-10-1991 28 Th NENG RUKMINI, S.Pd

213 121000031745667 HILDA ALFIA R / HENTI Usia Dini P 17-04-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

214 121000031800191 PANJI SAPUTRA / WATI Usia Dini L 05-09-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd

215 121000031801765 APIPA NAHDA ROPANDA / KARMILAH Usia Dini P 12-02-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

216 121000031801765 FIRDA QINAYAH AZHARI / KARMILAH Usia Dini P 23-01-2019 0 Th NENG RUKMINI, S.Pd
RAHMAT NURHAKIM / OKOM
217 121000031837218 Usia Dini L 10-10-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd
KOMARIAH
218 121000031842899 SITI JAMILLAH / IPIT Usia Dini P 12-07-2019 0 Th NENG RUKMINI, S.Pd

219 121000031842899 SITI NURJANAH / IPIT Usia Dini P 26-12-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd

220 121000031871235 ROSNAWATI / SURYANI Usia Dini P 02-10-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

221 121000031873995 BILI ASEP DERMAWAN / AI KULSUM Usia Dini L 10-07-2017 2 Th NENG RUKMINI, S.Pd

222 121000031874889 SEPTIA PUTRI / UPIT Usia Dini P 12-08-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd

223 121000031875138 AHMAD ZAKI / ENUR Usia Dini L 24-05-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd

224 121000031895269 SAHILA WALIYULMATIN / OTIM PATIMAH Usia Dini P 19-11-2017 2 Th NENG RUKMINI, S.Pd

225 121000031896413 M FADLI MALIKAL HIKAM / KARTIKA Usia Dini L 13-03-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

226 121000031896413 ANDINI NURUL ASYIFA / KARTIKA Usia Dini L 12-07-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

227 121000031896413 MALIKA / KARTIKA Usia Dini P 24-12-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd

228 121000031897224 M HIKAL PAUJI / MIMIH MINTARSIH Usia Dini L 13-03-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

229 121000031934509 ANISA FITRI RIZKIYANI / SITI MARYAM Usia Dini P 10-08-2017 2 Th NENG RUKMINI, S.Pd

230 121000031987218 JAHIDA / OOM Usia Dini L 04-12-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd
CASILDA ALEEYA SARAH / YANTI DWI
231 121000032102049 Usia Dini P 26-04-2019 0 Th NENG RUKMINI, S.Pd
ASTUTI
232 121000032105929 SIFA SITI M / YUYUN SITI YUNINGSIH Usia Dini P 20-06-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

233 121000032158299 SELPIA ANGGRAENI / SITI NURMAIDAH Usia Dini P 15-05-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

234 121000032158299 PIPIH NURHOFIAH / SITI NURMAIDAH Usia Dini P 20-10-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd

235 121000032218049 KHOLISAH KHOERUNISA / SITI ROHMAH Usia Dini P 17-08-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd

236 121000032887206 RIFKI NURJAMAN / UYUN SRI WAHYUNI Usia Dini L 03-11-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

237 201521000223935 FANI AULIA / SITI SAADAH Usia Dini P 20-09-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

238 201521000224057 NIDA AULIA / EPI Usia Dini P 14-03-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

239 201521000224059 REFI YULIANI / YANI Usia Dini P 16-01-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

240 201521000224059 FANIA HASNA NABILA / YANI Usia Dini P 20-07-2017 2 Th NENG RUKMINI, S.Pd

241 201521000224077 HUSNA PARHA ARIFA / IIM HALIMAH Usia Dini P 11-07-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd
AZKA MUHAMMAD NURHOLIS /
242 201521000224082 Usia Dini L 16-02-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd
JUBAEDAH
243 201521000224082 ALPI MUHAMMAD FAISAL / JUBAEDAH Usia Dini L 03-12-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

244 201521000224082 NOVI ARIANI / JUBAEDAH Usia Dini P 16-01-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd

245 201521000224085 HILDA MUKHBITAH / YEYET Usia Dini P 18-10-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd

246 201521000224086 M ZIDAN RAFISQI / DEWI KARTIKA Usia Dini L 03-12-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd

247 201521000224089 MUHAMAD FAJRI / MASPUPAH Usia Dini L 04-02-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

248 201521000224094 ZAHIRA LATIFA INAYAH / ROSMIATI Usia Dini P 21-03-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd

249 201521000224094 HANIFAH TAZKIA / ROSMIATI Usia Dini P 14-05-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

250 201521000224094 M FATHAN AMRULLOH / ROSMIATI Usia Dini L 18-02-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd
INDRIYANI CAHAYA SALSABILA / MIMIN
251 201521000224097 Usia Dini P 29-10-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd
KUSMINAR
FAKHRA FAUZIAH MAJRDATUL ISLAMI /
252 201521000224098 Usia Dini P 18-05-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd
HERMAWATI
FAHRI FAUZAN ARRAFATUL ISLAMI /
253 201521000224098 Usia Dini L 18-05-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd
HERMAWATI
254 201521000224098 FAWWAZ ATHARIZ CALIEF / HERMAWATI Usia Dini L 29-07-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

255 201521000224115 MIRA AULIA AGUSTIN / YIYIH Usia Dini P 09-09-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

256 201521000224120 MUHAMMAD FAIZ FAISAL / ADE IDAH Usia Dini L 08-06-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

257 201521000224125 PADIL AL PARIJKI / ALIT INDRIANI Usia Dini L 07-06-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

258 201521000224134 KINARA FITRIANI / ENUR Usia Dini P 01-06-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd

259 201521000224136 SITI JAENAB / FITRIANI Usia Dini P 10-06-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

260 201521000224140 ARSYA KAMIL PUTRA / NANI AISAH Usia Dini L 19-07-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd

261 201521000224153 M PANDU PRATAMA / RISNAWATI Usia Dini L 14-12-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd

262 320515016007792 RIZAL MUHAROM / IIS Usia Dini L 07-10-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd

263 320515016007792 MUHAMMAD ARSAL FAUZI / IIS Usia Dini L 17-12-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

264 320515016008001 IYAN NURDIAN / TINIE Usia Dini L 16-06-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd

265 320515016017644 ZULVIKAR ALPATIRA / IIS SUSILAWATI Usia Dini L 08-11-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

266 320515016017645 HELMI GUNAWAN / TATI HAYATI Usia Dini L 17-11-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

267 320515016018319 AI NURHASANAH / OPON HOTINIAH Usia Dini P 22-03-2017 2 Th NENG RUKMINI, S.Pd

268 320515016018320 DINA ANGGRAENI / OKOM Usia Dini P 25-06-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

269 320515016018322 FIRNI RAHMAWATI / ESIN Usia Dini P 04-02-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

270 320515016025420 TRI AYU NINGSIH / ROHAENI Usia Dini P 19-06-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd
AGNAN KHOERUL ANWAR / HILMA
271 320515016050124 Usia Dini L 05-05-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd
AULIA
MUHAMAD ASRIL MAULANA / HILMA
272 320515016050124 Usia Dini L 18-06-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd
AULIA
KHAULAH HUMAIRA SYAKIRA / HILMA
273 320515016050124 Usia Dini P 28-01-2019 0 Th NENG RUKMINI, S.Pd
AULIA
274 320515016050126 HILDA FARIDA OKTAVIA / ENGKAS Usia Dini P 05-10-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

275 320515016050129 NURA NADIA AFSHIN / SITI NURYANI Usia Dini P 10-09-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd

276 320515016050131 HASBI ABDUL SALAM / ENGKOY Usia Dini L 10-11-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd
MUHAMAD GINAN ABDUL WAHAB /
277 320515016050132 Usia Dini L 24-11-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd
KOKOM KOMALASARI
278 320515016050140 NAILA SITI NURAENI / RENI Usia Dini P 31-05-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

279 320515016050141 SINTA NURHASANAH / IA KURNIASIH Usia Dini P 20-07-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd
AYI MUHAMAD HANAPI / ADAH
280 320515016050143 Usia Dini L 06-09-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd
HAMIDAH
MUHAMMAD RAMDHANI ALALWI /
281 320515016050149 Usia Dini L 02-08-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd
INDRI ANGGRAENI
282 320515016050149 SINDI SILPIA RAHMA / INDRI ANGGRAENI Usia Dini P 05-08-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

283 320515016050151 NAZLA HUSNA SHADIRA / SRI LESTARI Usia Dini P 21-06-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

284 320515016050151 NIZAM HUSNI EFENDI / SRI LESTARI Usia Dini L 21-05-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

285 320515016050151 SHIDQI RIZQULLAH / SRI LESTARI Usia Dini L 06-02-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd
HAMZAH RAHANDIKA AL FARIQ / KOKOM
286 320515016050153 Usia Dini L 05-12-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd
KOMARIAH
SITI MARYAM KHOERUNISA / NENDEN
287 320515016050158 Usia Dini P 16-06-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd
HERAWATI
288 320515016050162 MUHAMAD ALPIANSAH / ANAH Usia Dini L 29-01-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

289 320515016050167 MEILANI RIDATUL JANNAH / AI Usia Dini P 22-05-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd
JAJA MUHAMAD PAISAL ALHOIRI / ADE
290 320515016050175 Usia Dini L 13-02-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd
YUNINGSIH
MUHAMAD ZAKY AL MUBAROK / ADE
291 320515016050175 Usia Dini L 01-01-2019 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd
YUNINGSIH
292 320515016050186 RAHMAT NURSOPANDI / ENIH Usia Dini L 25-01-2017 2 Th NENG RUKMINI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

293 320515016050193 PAIDAH MUAMALAH / DEDE MARYAM Usia Dini P 14-04-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

294 320515016050195 DAFFA MUHAMAD RASYID / NURHAYATI Usia Dini L 02-07-2019 0 Th NENG RUKMINI, S.Pd

295 320515016300003 HALYA NUR SYAHIDA / AI SRI WAHYUNI Usia Dini P 06-06-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd
NANDA MUHAMAD RIDHO / ENUR
296 320515016300084 Usia Dini L 30-04-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd
JANAH
297 320515016300626 RANI RAHAYU / ATIN Usia Dini P 31-10-2013 6 Th NENG RUKMINI, S.Pd

298 320515016300627 SAHRUL RAMDAN / DEDE Usia Dini L 28-06-2016 3 Th NENG RUKMINI, S.Pd

299 320515016300776 ANJANI PUTRA ZANI / SUMARNI Usia Dini L 07-10-2017 2 Th NENG RUKMINI, S.Pd

300 320515016300776 KAMIL PUTRA JANI / SUMARNI Usia Dini L 21-08-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd

301 320515016300860 ABDUL SALIM / INAH Usia Dini L 12-10-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd

302 320515016300863 AHMAD FAUZI / SUSILAWATI Usia Dini L 13-04-2014 5 Th NENG RUKMINI, S.Pd

303 320515016300954 HANA ILMANAFI A / HANIPAH Usia Dini P 31-01-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd

304 320515016300955 MUHAMMAD ARSYIL / LILIS SUHAETI Usia Dini L 12-08-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd
MUHAMAD ROFIK AL FARIZI /
305 320515016301034 Usia Dini L 04-07-2017 2 Th NENG RUKMINI, S.Pd
ROSTIAWATI
306 320515016301041 RAHMA PITRIANI / NURHOTIMAH Usia Dini P 21-06-2017 2 Th NENG RUKMINI, S.Pd

307 320515016301041 ANISA KHOERUN NAZMI / NURHOTIMAH Usia Dini P 23-08-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd

308 320515016301113 FANI MUGNI NURAINI / NURHAYATI Usia Dini P 31-12-2012 7 Th NENG RUKMINI, S.Pd

309 121000033545007 SURYATI / SURYATI Ibu Hamil P 20-06-1986 33 Th PUSPITA LAELASARI

310 201521000225615 NIA KURNIA / NIA KURNIA Ibu Hamil P 06-06-1981 38 Th PUSPITA LAELASARI

311 320515016300601 ANISAH / ANISAH Ibu Hamil P 26-05-1996 23 Th PUSPITA LAELASARI

312 320515018010908 MIMIN / MIMIN Ibu Hamil P 23-05-1980 39 Th PUSPITA LAELASARI

313 320515018010947 SINTA / SINTA Ibu Hamil P 21-07-1988 31 Th PUSPITA LAELASARI

314 320515018010976 MIMAH / MIMAH Ibu Hamil P 16-03-1982 37 Th PUSPITA LAELASARI

315 320515019000127 KASWATI / KASWATI Ibu Hamil P 10-04-1992 27 Th PUSPITA LAELASARI

316 121000033239092 ALI AHMAD RAMDANI / MARYATI Usia Dini L 28-06-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

317 121000033268037 MUHAMMAD HIKAM / SUMIATI Usia Dini L 16-10-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

318 121000033451308 AMELDA AMELIA / NURJANAH Usia Dini P 22-05-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

319 121000033472327 ARAFAH ZAHRATAUL DJULHZAH / WIWIN Usia Dini P 25-09-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

320 121000033507195 ELSA SAFITRI / ELIN Usia Dini P 12-02-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI

321 121000033543227 M RIDHO / NUR Usia Dini L 01-01-2018 2 Th PUSPITA LAELASARI

322 121000033543227 MULKI SOHIBUL ANSORI / NUR Usia Dini L 31-08-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

323 121000033560925 DHYA SHOPHYA / CUCUM SUMIATI Usia Dini L 27-05-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI

324 121000033560925 AHMAD FAIZ / CUCUM SUMIATI Usia Dini L 12-02-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI

325 121000033564363 MUH RAFA H / AAH RODIAH Usia Dini L 01-05-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

326 121000033622036 MUH ALBI ALMALIK / SITI MARLIAH Usia Dini L 12-02-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

327 121000033650782 HASNA / ANIH Usia Dini L 12-02-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI

328 121000033650782 MUHAMMAD AZRIL / ANIH Usia Dini L 13-04-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

329 121000033679351 ANJELICA DESI RAHMAN PUTRI / ENOK Usia Dini P 28-12-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI

330 121000033680192 SAHRIL S / IYAM Usia Dini L 12-08-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

331 121000033708462 RAISA NUR ADHA FITRIANI / KOKOM Usia Dini P 02-10-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

332 121000033737844 MALKI MUSTOFA / DEDE Usia Dini L 12-02-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI

333 121000033737844 MUH DIMAS / DEDE Usia Dini L 12-02-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

334 121000033741869 REFA NURUL AISYAH / ANI Usia Dini P 28-07-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI
MUHAMMAD ALWI KAMALUL HIDAYAH /
335 121000033743502 Usia Dini L 23-05-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI
SITI MASROPAH
336 121000033743502 MUHAMAD SONHAJ / SITI MASROPAH Usia Dini L 12-04-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

337 121000033800938 FATIMAH AZZAHRA / IIS Usia Dini P 07-10-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI

338 121000033800938 KEYSA / IIS Usia Dini P 12-02-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

339 121000033800938 RAHMAT / IIS Usia Dini L 12-12-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

340 201521000225564 NADIYA AZKIYATUN NISA / SITI HABIBAH Usia Dini P 03-12-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

341 201521000225564 D MURSID ROJAUL HAQ / SITI HABIBAH Usia Dini L 18-02-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI

342 201521000225566 DEA RAHMADANI / DEDAH Usia Dini P 09-07-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI

343 201521000225568 DIANA ARYANINGSIH / INA Usia Dini P 20-12-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI
MOCH NURRIZKY RADIANSYAH / DINA
344 201521000225570 Usia Dini L 29-10-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI
RESTIANA
345 201521000225571 RIMA / ROHIMAH Usia Dini P 21-08-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

346 201521000225575 AHMAD FADILAH / ADE SAADAH Usia Dini L 14-05-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

347 201521000225579 M MALIK ALSYABANI / RENI ROHAYATI Usia Dini L 09-05-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

348 201521000225580 GALIH RAMADAN / LILIS Usia Dini L 31-07-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

349 201521000225592 NABILA AGUSTINA / MARYAM Usia Dini P 29-08-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

350 201521000225599 NOVITA / HENI NURYANTI Usia Dini P 22-02-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI
FARZAN MUHAMMAD RAYHAN / ATAT
351 201521000225602 Usia Dini L 28-02-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI
LATIPAH
AHMAD FAISAL RAMDANI / NIA
352 201521000225606 Usia Dini L 10-07-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI
KURNIATI
353 201521000225611 HANNISA NURDINI / YANAH SURYANAH Usia Dini P 30-04-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

354 201521000225612 SRI NUR ALIFAH / ROROS Usia Dini P 10-11-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI
NAZILA ZIADATUL KAROMAH / NIA
355 201521000225615 Usia Dini P 30-04-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI
KURNIA
356 201521000225618 ZASKIA NURAZIZAH / SITI JUBAEDAH Usia Dini P 27-06-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI

357 201521000225622 EKA SAEPUL HIDAYAT / JUA JUARIAH Usia Dini L 30-03-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

358 201521000225623 FATIMAH AZZAHRA / DEDAH Usia Dini P 02-02-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

359 201521000225623 SIDIK RAMADAN / DEDAH Usia Dini L 07-08-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

360 201521000225623 SULTON APANDI / DEDAH Usia Dini L 23-01-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI

361 201521000225624 SADAN FAUZI / SUMARNI Usia Dini L 07-01-2013 7 Th PUSPITA LAELASARI

362 201521000225626 DIANA AULIA LESTARI / ITA ROSITA Usia Dini P 20-06-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

363 201521000225627 ALI / SUKMA Usia Dini L 14-06-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI

364 201521000225628 SITI SALMA MAULIDA / SUMI Usia Dini P 26-01-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

365 201521000225633 INAYATUL FADILAH / AAH Usia Dini P 01-06-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

366 201521000225633 VIRNA KHOERUNISA / AAH Usia Dini P 22-02-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI
ADITYA NAUFAL ABIYYU / DEWI
367 201521000225635 Usia Dini L 12-11-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI
NURHAYATI
368 201521000225636 ZAHRA NURJANAH / SOPIAH Usia Dini P 24-01-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

369 201521000225642 KEYLA AULIA / CUCU Usia Dini P 02-02-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

370 201521000225645 YULIA NUR AENI / DEDE DEWI Usia Dini P 20-05-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

371 201521000225647 DAFFA AHSAN REYNAND / ENUNG Usia Dini L 28-11-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

372 201521000225648 M RIZAL ABDUL ROHMAN / HANI Usia Dini L 23-02-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI
MUHAMMAD FIRDAN MAULANA / IDA
373 201521000225649 Usia Dini L 09-12-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI
ROYANI
374 320515016007835 DAPA MAULANA / YENI MULYANI Usia Dini L 02-07-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

375 320515016007836 AJRIL AURIL ALBAB / SANTI SUSANTI Usia Dini P 14-08-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI
AI SILMI NUZILATUL KURANIAH / AI
376 320515016012183 Usia Dini P 14-07-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI
KULSUM ADAWIAH
377 320515016013592 AZKA ZULFAN MAHARDIKA / AI LIA WATI Usia Dini L 15-11-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI

378 320515016013593 DEWI SRI RAHAWATI / ROSITA Usia Dini P 04-09-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI

379 320515016013593 CICA CITRIA / ROSITA Usia Dini P 06-12-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI

380 320515016018366 D HENDRI LESMANA / LESTARI Usia Dini L 07-04-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI

381 320515016018367 YULIANTI / UMU Usia Dini P 01-05-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

382 320515016022971 FAHAD ABDUL MANAN / AAM AMINAH Usia Dini L 07-03-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

383 320515016022971 PAHRI ABDUL AZIZ / AAM AMINAH Usia Dini L 19-01-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI

384 320515016300152 NADZIFA RAISA HAFIYA / NUR LAELA Usia Dini P 31-03-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI

385 320515016300386 HELMA AULIA / APONG HASANAH Usia Dini P 17-03-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI

386 320515016300601 SITI ARFAH / ANISAH Usia Dini P 09-10-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

387 320515016300604 AI RAHMA FAZRIYAH / KOKOM Usia Dini P 06-12-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

388 320515016300604 SANDI FIRMANSYAH / KOKOM Usia Dini L 04-06-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI
AKMAL MAJID ALFARUK / TIARA
389 320515016300752 Usia Dini L 13-07-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI
YUNINGSIH
AHSAN MUNAWARKHOLIQ / TIARA
390 320515016300752 Usia Dini L 26-11-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI
YUNINGSIH
391 320515016301015 PAHRUL ABDUL RAPI / YATI Usia Dini L 31-12-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

392 320515016301171 HALIMATUNNISA / SITI AISYAH Usia Dini P 01-01-2016 4 Th PUSPITA LAELASARI
ALWI MUHAMAD NAWAWI / TITIN
393 320515016301259 Usia Dini L 20-11-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI
SUMARNI
394 320515018010900 MAULIDA YULIANINGSIH / CUCU HAYATI Usia Dini P 21-11-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI
AQEEL ADLAN DIAURAHMAN / SITI
395 320515018010902 Usia Dini P 07-02-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI
KHOTIMAH
SHIDQIA NAFISATU ULYA / IPAH
396 320515018010903 Usia Dini P 08-07-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI
MASRIPAH
397 320515018010904 ADELIA SAVIRA PUTRI / NURJANAH Usia Dini P 26-06-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

398 320515018010907 SILVA OKTAVIANTI / IIM Usia Dini P 17-10-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI

399 320515018010908 BARKAH RAMADAN / MIMIN Usia Dini L 17-07-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI

400 320515018010909 JAKI RIZKI TRIYADI / ETI Usia Dini L 10-04-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

401 320515018010910 SULTAN / IMAS Usia Dini L 07-07-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

402 320515018010913 DE RAISYA SALSABILA / SARI Usia Dini P 26-11-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI

403 320515018010915 NAYA SIFA NURLATIFAH / ANI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

404 320515018010916 MUHAMAD HISAM / KOKOM KOMARIAH Usia Dini L 21-01-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

405 320515018010918 ZAHRA / ETI Usia Dini P 19-05-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

406 320515018010919 SISKA / IMAS Usia Dini P 12-09-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

407 320515018010923 ABIYAN GHAIS / ENIH Usia Dini P 03-12-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI
DRIKZA FRASETYA ANUGRAH / SITI
408 320515018010929 Usia Dini L 03-05-2019 0 Th PUSPITA LAELASARI
MARYAM
409 320515018010931 TRI P / PIPIN KOMALASARI Usia Dini P 16-12-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

410 320515018010931 DREYA / PIPIN KOMALASARI Usia Dini P 11-10-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI

411 320515018010936 ALFIN M HAFIZ / MIMIN SUMARNI Usia Dini L 05-03-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

412 320515018010937 MUHAMMAD SETIAZI / WINDAYANI Usia Dini L 07-01-2014 6 Th PUSPITA LAELASARI
MUHAMAD LATIF AL FAUZI / DEDI
413 320515018010938 Usia Dini L 09-03-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI
MULYANA
414 320515018010945 SEVIAN AL AZIZ / SUMIATI Usia Dini L 03-09-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

415 320515018010947 ADILLA NURI ASYIFA / SINTA Usia Dini P 08-11-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

416 320515018010947 HAFIDZ ABDUSYAKUR / SINTA Usia Dini L 27-09-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI
GINAN KHOERUL HAYAT / YUYUN
417 320515018010956 Usia Dini L 28-11-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI
YUNIARSIH
418 320515018010962 RIDHO AFRIANSYAH / ROSMIATI Usia Dini L 04-04-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

419 320515018010963 RAI NUGRAHA / KOKOM Usia Dini L 09-03-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

420 320515018010965 M DALFI AZMZRI HAQIQI / CUCU Usia Dini L 23-02-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI

421 320515018010965 M DALFA AZMARI HAQIQI / CUCU Usia Dini L 23-02-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI
MUHAMAD RAFI ALPINSYAH / ITA
422 320515018010969 Usia Dini L 25-09-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI
ROSITA
MUHAMAD RAFA ALPIANSYAH / ITA
423 320515018010969 Usia Dini L 25-09-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI
ROSITA
424 320515018010985 INDRI ALFIYA / TATI Usia Dini P 13-09-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

425 320515018010987 ALBI M REVAN / ROHAELIN Usia Dini L 08-02-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI

426 320515018010987 RAISA / ROHAELIN Usia Dini P 18-09-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI

427 320515018010988 MUHAMAD YOSEP KURNIAWAN / LILIS Usia Dini L 30-05-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

428 320515018010988 RAMDANI / LILIS Usia Dini L 21-07-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

429 320515018010989 AZKI MUHAMAD RISWAN / NIA Usia Dini L 27-03-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI

430 320515018010992 MUHAMAD IHSAN BAHTIAR / AI SITI Usia Dini L 09-01-2016 4 Th PUSPITA LAELASARI

431 320515018010993 AKIFA NAILA / NENI NURAENI Usia Dini P 29-10-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

432 320515018010994 MUHAMMAD ARGANSYAH / AI RIDA Usia Dini L 08-12-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

433 320515018010994 NENG NAZLA / AI RIDA Usia Dini P 17-01-2019 0 Th PUSPITA LAELASARI
MUHAMMAD RISWANDI SANDY / SANDI
434 320515019000126 Usia Dini L 29-03-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI
SUHERMAN
435 320515019000127 M IRFAN / KASWATI Usia Dini L 07-04-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI

436 320515019000128 RIAN NURHARDIANSYAH / UCU Usia Dini L 04-11-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI

437 320515019000129 RISKA AULIA FAUZIAH / SUSI SUSANTI Usia Dini P 29-07-2016 3 Th PUSPITA LAELASARI
TALITA HASNA HAILA / IRA
438 320515019000132 Usia Dini P 09-09-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI
WIDANINGRAT
ADHA AHMAD NAJIB MUBARAK / DEDAH
439 320515019000133 Usia Dini L 15-10-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI
HOLIDAH
440 320515019000135 FADLI KAMALUDIN / MARLIAH Usia Dini L 27-04-2013 6 Th PUSPITA LAELASARI

441 320515019000136 RAYNA RISMA MAULIDA / IIS AISAH Usia Dini P 29-11-2018 1 Th PUSPITA LAELASARI

442 320515019000137 SITI NUR HALIMAH / SUPRIATIN Usia Dini L 11-08-2015 4 Th PUSPITA LAELASARI

443 320515019000138 SURYA MULYANA / KAMALUDIN Usia Dini L 03-07-2014 5 Th PUSPITA LAELASARI

444 320517100500019 MUHAMMAD HAFIZ FEBRIANTI / ROPAH Usia Dini L 08-02-2017 2 Th PUSPITA LAELASARI

445 121000033306208 MUHAMAD MUBAROK / INA Usia Dini L 11-12-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P

446 320515016007244 ALIFAH NUR KAMILA / EMI SAOMI Usia Dini P 15-06-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P

447 121000032526705 CHIKO / EUIS SUKMAWATI Usia Dini L 30-12-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

448 121000032527126 SILMI MAULIDA / SITI MASITOH Usia Dini P 22-12-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

449 121000032579755 RIJKI AHMAD FAUZI / SITI NURHAYATI Usia Dini L 01-01-2008 12 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

450 121000032663265 MUHAMAD RAMDAN / DEDE SOLIHAT Usia Dini L 20-10-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

451 121000032699345 RAYA RAMDANI / MASKAH Usia Dini L 12-02-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

452 121000032699345 MUHAMAD TULUS / MASKAH Usia Dini L 13-11-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

453 121000032739454 HANI MARIA / SITI LATIFAH Usia Dini P 05-07-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

454 121000032754996 MUHAMMAD NAZID / WIDA FARIDA Usia Dini L 05-02-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

455 121000032759141 RAISA / TATI Usia Dini P 24-05-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

456 121000032762845 ABDUL RAHIM / IIS Usia Dini L 15-05-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

457 121000032813264 REZA ADKIA / DAMILAH Usia Dini L 08-01-2016 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

458 121000032814317 ISTI SAIDAH / HOTIMAH Usia Dini P 12-02-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

459 121000032850104 WAWAN / WIDA Usia Dini L 12-02-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

460 121000032883509 TANIA PUTRI / NARTI Usia Dini P 24-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

461 320515016009197 SALSA BILA HERMAWAN / FITRI Usia Dini L 02-09-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

462 320515016009198 ADE JIHAN / HENI ANGGRAINI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

463 320515016010190 ARIS SOPIANDI / NURJANAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

464 320515016010191 KENZI MAULANA / DEWI YULIANI Usia Dini L 04-01-2015 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MUHAMAD ABIAN ARIP / NINA
465 320515016012170 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
ANGGRAENI
HERDIYANSAH GUSTIANA PUTRA / LINA
466 320515016013562 Usia Dini L 08-08-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MARLINA
467 320515016017671 CUCU SAHAYA / ALIT RUSMINI Usia Dini L 23-01-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

468 320515016017672 REZA / ENCIN Usia Dini P 19-12-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

469 320515016018341 FAJAR / YATI ROHAYATI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

470 320515016018344 NASRULLOH JAMALUDIN / SUMIYATI Usia Dini L 11-03-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

471 320515016022944 BELA SAFITRI / LASMANAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

472 320515016025443 RADIA PUTRI RAHAYU / NIA SURYANI Usia Dini P 23-09-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

473 320515016050620 FADLI MUBAROK / RATNASARI Usia Dini L 30-09-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

474 320515016050621 FAWAZ SAEPUL MILAH / ADE LISNA Usia Dini L 02-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
RAMA MUHAMAD BARKAH / NENG RENI
475 320515016050622 Usia Dini L 16-12-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
GUSTINI
476 320515016050625 ANDRIANSYAH / MARNI Usia Dini L 12-01-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

477 320515016050626 RAMDAN / SITI SOLIHAH Usia Dini L 28-08-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

478 320515016050627 KEYLA NURKHOLIFAH / ROSIDAH Usia Dini P 27-10-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

479 320515016050632 KALITAHILIAH HAFIJA / AI NENDAH Usia Dini P 15-09-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
ALISIA PUTRI LAPOPITA / IPIT SITI
480 320515016050635 Usia Dini P 30-06-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
NURJANAH
481 320515016050640 M FAHRI / SUMARNI Usia Dini L 03-04-2018 1 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

482 320515016300022 DEVI SITI SOFARIYAH / IIS NOVISA Usia Dini P 20-11-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

483 320515016300030 ILHAMUDIN / ELI HERLINA Usia Dini L 21-07-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

484 320515016300105 TAREH SABIL ZEN / YETTY SYARIFAH Usia Dini L 31-07-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

485 320515016300105 TARAH SABILA ZEN / YETTY SYARIFAH Usia Dini P 31-07-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

486 320515016300110 ARRIJAL AMIRULHAQ / ITA ROSITA Usia Dini L 10-01-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

487 320515016300264 SYIFA OKTA AMELIA / YULI YULIANTI Usia Dini P 31-10-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

488 320515016300265 RAMDAN KUSUMA / IMAS SUMARNI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

489 320515016300266 PUTRI / LIA Usia Dini P 08-05-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

490 320515016300352 TIARA / YUYUN YUNINGSIH Usia Dini P 04-07-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD NURMANSYAH / YUYUN
491 320515016300352 Usia Dini L 21-11-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
YUNINGSIH
492 320515016300353 RIZKI / LISNAWATI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

493 320515016300429 RIZA M AZHAR / AI SITI ROHIMAH Usia Dini L 02-03-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

494 320515016300431 HAIKAL / ROHAYATI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

495 320515016300563 FIDA PUSPA YOGA / ELIS ROSMIYATI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

496 320515016300643 AI SINTA / HENI Usia Dini P 30-06-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

497 320515016300645 SRI / AAN Usia Dini P 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

498 320515016300718 DESTIA NURAZIZAH / BUNGA HAYATI Usia Dini P 21-12-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

499 320515016300719 MUHAMAD FAQIH / SURYATI Usia Dini L 31-01-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

500 320515016300721 MAULIDA NUR ANGGRAENI / JUHARTINI Usia Dini P 20-12-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

501 320515016300800 SITI WAHDATUL SAADAH / EEN ROHAENI Usia Dini P 20-07-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

502 320515016300802 WIDIA / AAN DARWATI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

503 320515016300895 DIMAS AL RIZKY / TUTI Usia Dini L 30-04-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

504 320515016300896 TEGUH / KURNIAWATI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

505 320515016300980 ZAHRAN / AI DEDEH MARDIAH Usia Dini L 22-09-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

506 320515016301063 MUHAMAD SA DAN / MEGAWATI Usia Dini L 16-06-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

507 121000032243068 NENTI / NENTI Ibu Hamil P 28-01-1977 42 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

508 121000032455256 HAYAT / HAYAT Ibu Hamil P 01-03-1976 43 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

509 121000032684202 IIP / IIP Ibu Hamil P 07-08-1983 36 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

510 320515016050506 AI TITA / AI TITA Ibu Hamil P 01-07-1986 33 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

511 121000032180092 DIVA OKTAVIA / IPAH Usia Dini P 17-10-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

512 121000032183826 ANWAR ROMADONA / ENUNG Usia Dini P 05-06-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

513 121000032183826 DEWI UTAMA / ENUNG Usia Dini P 08-05-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

514 121000032216536 M RIZKI ALHAFSI / RINA MARLINA Usia Dini L 12-06-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

515 121000032217626 RAISA NURHAFIZAH / ADAH Usia Dini P 08-03-2018 1 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

516 121000032243068 MUHAMAD FIKRI / NENTI Usia Dini L 17-01-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

517 121000032248791 AZHAR RIFQI NURFADILAH / ADE Usia Dini L 11-09-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

518 121000032271002 WINDA PUSPITA SARI / SUMIATI Usia Dini P 23-08-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

519 121000032334324 NAILA NURHAPSOH / MAESAROH Usia Dini P 12-02-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

520 121000032338774 MUHAMMAD WAHIDIN / TATI Usia Dini L 21-11-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

521 121000032340368 SAHFA RAHAYU / RANI Usia Dini L 31-05-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
MUHAMAD WILDAN MUBAROK / AI
522 121000032372498 Usia Dini L 18-03-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
MUSTIKA
523 121000032428731 ALWI PERMANA / ANI SUMARNI Usia Dini L 16-04-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

524 121000032428731 ISMAYA PERMATA DEWI / ANI SUMARNI Usia Dini P 12-02-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

525 121000032461578 KEYLA ASYILA / ENTIN SUPARTINI Usia Dini P 15-10-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

526 121000032464128 SIDKI RIZKI / CAHYATI Usia Dini L 04-08-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

527 121000032484956 HANIF ALTARIS / NUR SAWITRI Usia Dini L 28-02-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

528 121000032513086 ZAENAL ABIDIN / EMPAT Usia Dini L 07-08-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

529 121000032536928 RINDU IFATUL ADHA / DEDEH Usia Dini P 12-09-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

530 121000032563659 HAMDI / EVI MUSPIROH Usia Dini L 14-04-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

531 121000032591125 DEVI ANANDA DEWI / ENAH Usia Dini P 23-02-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

532 121000032595992 DAVA AL FARIZI / IPAH Usia Dini L 12-02-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

533 121000032596057 AI TANIA RAHAYU / AYI DALILAH Usia Dini P 23-09-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

534 121000032596057 SATRIA WIRAWAN / AYI DALILAH Usia Dini L 30-12-2018 1 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
MUHAMAD HASBI MAULANA / ENUR
535 121000032621659 Usia Dini L 14-04-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
SUSILAWATI
536 121000032622183 ALDA PARIDA / IIM Usia Dini P 20-12-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

537 121000032622183 TAHRONI HIDAYAT / IIM Usia Dini L 13-05-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

538 121000032683127 AYU CANTIKA R / SITI HAMIDAH Usia Dini L 12-02-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

539 121000032683127 HABIBI / SITI HAMIDAH Usia Dini L 28-12-2018 1 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

540 121000032684202 CAHYA RAMDANI / IIP Usia Dini L 30-06-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

541 201521000224440 MUHAMMAD FAJAR / KOKOM Usia Dini L 06-07-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

542 201521000224443 RIFA RIFATUL HASANAH / SITI SUMIATI Usia Dini L 17-05-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

543 201521000224444 KAFA AHYA NADHIROH / SITI ROHAYAH Usia Dini L 23-02-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

544 201521000224452 AI SALSA AULIA / ROROH ROHMAH Usia Dini P 14-08-2018 1 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

545 201521000224455 DENIS ADITIA / TINTIN KASMIA Usia Dini L 08-10-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

546 201521000224457 AI LIA / ATIK Usia Dini P 08-06-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

547 201521000224459 MUHAMAD RAFIF / NURHAYATI Usia Dini L 15-02-2019 0 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

548 201521000224464 AIDA NINGSIH / ROHMAT Usia Dini P 14-11-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

549 201521000224473 NADIVA ALIFATUNNISA / AI SURYANI Usia Dini P 23-07-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

550 201521000224475 ARIP SARIPUDIN / AI SAODAH Usia Dini L 26-09-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

551 201521000224484 ANGGUN RAHMANIA / AI MINTARSIH Usia Dini P 28-02-2019 0 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

552 201521000224485 TATA WILDANI / POPON KARTIWI Usia Dini L 13-07-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

553 201521000224488 DAPA MUHAMMAD FAUJI / NONENG Usia Dini L 20-02-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
MUHAMAD CANDRA AL FARIJI / AI
554 201521000224497 Usia Dini L 27-09-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
SALAMAH
555 201521000224502 RAFA RAMADANSYAH / OOM KOMARIAH Usia Dini L 30-06-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

556 201521000224507 DEPAN ADI FANDYA / DIAH Usia Dini L 25-05-2019 0 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMMAD GILANG ANANDA /
557 201521000224508 Usia Dini L 11-05-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
NURHAYATI
558 201521000224509 DEDE AAM / ETI Usia Dini L 29-11-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

559 201521000224510 M FAIZ RAMADANI / ADE MUSTIKA Usia Dini L 10-06-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

560 201521000224515 SAPUTRA AL FARIZI / ENO ROHAENI Usia Dini L 29-03-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

561 201521000224516 INTAN / NIA KARIMAH Usia Dini P 07-04-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

562 201521000224529 SAEPUL ANWAR / ELIT Usia Dini L 05-02-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

563 201521000224540 ZAMZAM ABDUL ROHMAN / ENTANG Usia Dini L 13-02-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

564 201521000224543 KINANTY ANINDIYA / IROS ROSIDA Usia Dini P 02-08-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
MUHAMAD RIZIK MAULANA / NUNUNG
565 201521000224548 Usia Dini L 01-01-2016 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
NURJANAH
566 320515016008008 AI HIKMAH / IIS SUDIANTI Usia Dini P 16-05-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

567 320515016008420 ZAKI MUHAMAD RAMDAN / ADE YETI Usia Dini L 24-06-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

568 320515016008422 FAHRI AL GANIA FAUZI / SANTI SUSANTI Usia Dini L 17-01-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

569 320515016008423 PASKA RAMADANI / AI HALIMAH Usia Dini L 19-07-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

570 320515016008423 RIZAL PAUJI / AI HALIMAH Usia Dini L 11-12-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

571 320515016010967 LIDYA LESTARI / DAMILAH Usia Dini P 11-01-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

572 320515016010968 SHAKA SHAKILA / IDA Usia Dini P 08-01-2014 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

573 320515016012165 RAISYA NUR FITRIYANI / LILIS CAHYATI Usia Dini P 17-06-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

574 320515016013549 HERAWATI / TITO KURNIATI Usia Dini P 06-07-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

575 320515016014577 SAKTI NURHAKIM / FATIMAH Usia Dini L 04-05-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

576 320515016022931 ULFA ZAFIR / WINA Usia Dini P 07-11-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
NAURA WULANDARI AL MALIKI / SITI
577 320515016022935 Usia Dini P 01-05-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
LAELA NURJANAH
578 320515016050410 DINI NADIYAH / DEDE MUHIBAH Usia Dini P 13-03-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

579 320515016050413 HERA RAHMAWATI / INA Usia Dini P 07-09-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

580 320515016050414 WALIYAH SADIYAH / SITI KOMARIAH Usia Dini P 19-04-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

581 320515016050414 MUHAMAD FARHAN / SITI KOMARIAH Usia Dini L 09-06-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
RISTI HANUM AINUR RAHMA / SITI
582 320515016050433 Usia Dini P 22-12-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
ROHMAH
583 320515016050439 RASYA RASELA / RINA FITRIANI Usia Dini P 14-12-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

584 320515016050442 AKIFAH NURHASANAH / WINI Usia Dini L 04-08-2018 1 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

585 320515016050457 ARSHYFA SALSABILA / NIA KURNIAWATI Usia Dini P 16-01-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

586 320515016050461 SEPTIANI / TITIN EFRIANI Usia Dini P 09-09-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

587 320515016050469 ASEP RIJALDI / ROSMANAH Usia Dini L 30-10-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

588 320515016050470 NENG SITI NURAENI / ISAH Usia Dini P 12-04-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

589 320515016050474 MUHAMAD RIJAL PAUZI / NENIH Usia Dini L 10-11-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

590 320515016050485 MAESAROH / SAADAH Usia Dini P 17-03-2019 0 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

591 320515016050498 SHAFIA RAMADHANI / KHAPIDOH Usia Dini P 09-07-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

592 320515016050511 ALIYA ZAHROTUSIFA / HALIMAH Usia Dini P 23-04-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

593 320515016050515 VIONA / NIA KURNIASIH Usia Dini P 14-03-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

594 320515016050515 ELVIRA KHOIRUN NISA / NIA KURNIASIH Usia Dini L 25-04-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

595 320515016050518 IZVA RAMADHANI / LILIS MAESAROH Usia Dini P 30-06-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

596 320515016050522 SALWA SRI HUMAIRA / WIDANINGSIH Usia Dini P 04-08-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

597 320515016050524 NUR TIARA PUTRI / JAMILAH Usia Dini P 18-06-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
ELVIRA SALSA SIDKIA ALFATUNNISA / IIS
598 320515016050525 Usia Dini P 06-09-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
NURLAELA
599 320515016050527 DEDE KAMILAH / POPON Usia Dini P 18-02-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
AQILA RAMADHANTY HARTONO / AI
600 320515016050528 Usia Dini P 10-07-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
HODIJAH
601 320515016050529 M ALWI ALFARIZI / ANI NURLELA Usia Dini L 16-02-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

602 320515016050530 AZKA NURUL ZAKIAH / MAESAROH Usia Dini P 22-11-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

603 320515016050532 M ILYAS ABDUL GHONI / RINA MARLINA Usia Dini L 19-11-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

604 320515016050532 IQBAL ALAWI / RINA MARLINA Usia Dini L 15-02-2018 1 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
ALMEIRA HURIYAH NURJANAH / IIN
605 320515016050535 Usia Dini P 04-08-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
ROSITA
606 320515016050543 DHIYAULHAQ M ARSYAHILLAH / RISMA Usia Dini L 21-10-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

607 320515016050546 WAPI MUNADIL / NANI NURHAYATI Usia Dini L 05-12-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

608 320515016050547 ANISA SRIWAHYUNI / IMAS MASIDAH Usia Dini P 26-11-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

609 320515016050552 ROBI AZI NURFADIL / ELI PATIMAH Usia Dini L 24-11-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

610 320515016050554 ZULFANI KARLA PUTRI / IDA NURAIDA Usia Dini P 16-04-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

611 320515016050558 HASBY DZIKRI ALBAITS / IMAS SAADAH Usia Dini L 28-01-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

612 320515016050558 AZKA YASMIN ARDILLAH / IMAS SAADAH Usia Dini P 08-04-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

613 320515016050559 HISYAM KHOIRUL AZAM / SITI HAJAR Usia Dini L 12-07-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

614 320515016300015 MUHAMAD RIZKI FADILAH / SUMARNI Usia Dini L 21-08-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

615 320515016300262 HAPIDZ / EEN ROHAENI Usia Dini L 27-06-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

616 320515016300262 RIDWAN MALIK / EEN ROHAENI Usia Dini L 30-04-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

617 320515016300334 ARDI ADAM MAULANA / ANY SUMARNY Usia Dini L 02-04-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

618 320515016300343 PAJAR NUR RAMDANI / AAN ROHAYATI Usia Dini L 16-05-2018 1 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

619 320515016300343 IMAM ROSYADI / AAN ROHAYATI Usia Dini L 28-02-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

620 320515016300343 HILMI BADRU ZAMAN / AAN ROHAYATI Usia Dini L 05-01-2016 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
ZULPAN SABIL HIDAYAH / SISKA LUKMAN
621 320515016300345 Usia Dini L 11-10-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
DAYANI
622 320515016300480 ANNISA / DASIPAH Usia Dini P 08-06-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

623 320515016300480 ABDUL AZIZ / DASIPAH Usia Dini L 30-09-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

624 320515016300481 YUSRIL SUDAYA / TUTI TRISNAWATI Usia Dini L 11-09-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

625 320515016300482 MUHAMAD RAMA RAMADANI / KOMALA Usia Dini L 04-07-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

626 320515016300711 QEYLA WAHYUNI / AI SITI ROHMAWATI Usia Dini P 27-12-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

627 320515016300793 MALQI MUHAMAD RIJKI / SITI JUARIAH Usia Dini L 29-05-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

628 320515016300976 RAMA / ANITA AGUSTINA Usia Dini L 31-12-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

629 320515016301055 AZMI HILMI FADILAH / ELA NURHAYATI Usia Dini P 30-06-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

630 320515016301127 AI RAHMAWATI / HOTIMAH Usia Dini P 07-01-2014 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

631 320515016301130 NAILA ABIDAH / AI WIAH Usia Dini P 17-02-2018 1 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

632 320515016301132 TATAN TAJIRI / ROHMAH Usia Dini L 21-07-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

633 320515016301135 PUTRA ADHA ADHIYASA / LENI SUSANTI Usia Dini L 08-03-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

634 320515016301136 WIDA NURAENI / TETI SURYATI Usia Dini P 14-10-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

635 320515016301137 KAMILA PUTRI MAULIDA / ENTI CAHYATI Usia Dini P 11-12-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
MOCH PADIL SYAHPUTRA / ENTI
636 320515016301137 Usia Dini L 20-12-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
CAHYATI
637 327807016050037 AQILA NURAENI / SUSILAWATI Usia Dini P 06-10-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES P3205150202 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES CILIMUS DESA

ALAMAT Jl. Raya Bayongbong, Ds. Sukarame, Kec. Bayongbong TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000225358 EUIS / EUIS Ibu Hamil P 15-07-1981 38 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

2 320515016300214 HENI NURHAENI / HENI NURHAENI Ibu Hamil P 17-07-1986 33 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

3 320515018010689 YETI / YETI Ibu Hamil P 07-09-1977 42 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

4 320515018010710 SITI ROHMAH / SITI ROHMAH Ibu Hamil P 26-12-1988 31 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

5 320515019000116 NURAENI / NURAENI Ibu Hamil P 22-07-1987 32 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep


MUHAMAD ANGGARA SAPUTRA /
6 121000033195737 Usia Dini L 19-06-2019 0 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
NURHAYATI
7 121000033288313 LAILI NURIL MAWA / IDA Usia Dini P 03-02-2019 0 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

8 121000033314139 ADILA NISA ARDINI / ENUNG N Usia Dini P 22-02-2019 0 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

9 121000033374192 M MUGNI AL FAQIH / NURJANAH Usia Dini L 25-03-2019 0 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

10 121000033376211 ALIP AFRIZAN / NINA Usia Dini L 24-02-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

11 121000033431464 SYAHLA FITRIA / TATI Usia Dini P 11-03-2019 0 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

12 201521000225351 PUTRI SOPHIA NURLIANI / PUPUN Usia Dini P 28-03-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

13 201521000225356 KAISYA M ALFARO / ENDAH Usia Dini L 08-02-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

14 201521000225358 NURLELA / EUIS Usia Dini P 19-10-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

15 201521000225367 TARIEKH HURIEN / YETI KUSTINI Usia Dini P 27-02-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

16 201521000225370 NURI NUR AINI / KOKOM Usia Dini P 16-05-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
MUHAMMAD SEHAN ALPARIJI / IMAS
17 201521000225372 Usia Dini L 27-11-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
PATIMAH
18 201521000225375 LIA MIRANDA / ROHIMAH Usia Dini P 06-04-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

19 201521000225377 FITYAN ALIYUDDIN / SITI HODIJAH Usia Dini L 16-04-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

20 201521000225378 SAINA / SETIAWATI Usia Dini L 12-06-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

21 201521000225378 DALIPA / SETIAWATI Usia Dini P 23-09-2017 2 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

22 201521000225380 SITI HALWA / ENUR PAUJITUL HUDA Usia Dini P 16-04-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
AHMAD WAFA LIDINILHAQI / ENUR
23 201521000225380 Usia Dini L 08-04-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
PAUJITUL HUDA
24 201521000225382 NAHOP AL MUZIB / AAT KARMILA Usia Dini L 04-12-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

25 201521000225387 ALMAN SAFUTRA / ENTI Usia Dini L 26-05-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

26 201521000225388 SANIA / IIM Usia Dini P 30-03-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

27 201521000225389 DINI / ELIS Usia Dini P 12-09-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

28 201521000225390 FITRI NURUNNAZILAH / AYI KUSMIATI Usia Dini P 13-01-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 201521000225391 FIRAZ NAUFAL / ATIN Usia Dini L 09-10-2017 2 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

30 201521000225404 SITI NAZWA NURHALISA / SRI HARTINI Usia Dini P 31-10-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

31 201521000225406 AGNIA SAFAATUL ZAKIRA / AI TITA Usia Dini P 04-05-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
MOCHAMMAD FARDAN NUGRAHA /
32 201521000225407 Usia Dini L 26-06-2012 7 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
SARININGSIH
33 201521000225409 WINA APRILIA / EUIS Usia Dini P 02-06-2017 2 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

34 201521000225410 ZABAR ALIF / RIKA Usia Dini L 12-09-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

35 201521000225411 MUSTA IN RUSYDAN A / SOFA Usia Dini L 11-04-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

36 201521000225413 IKSAN HANAPI / ELI Usia Dini L 15-08-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
RAFANI AYUNDA PUTRI / AYI
37 201521000225416 Usia Dini P 01-02-2017 2 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
NURLATIPAH
38 201521000225416 RAMA QISTINA JAYAN / AYI NURLATIPAH Usia Dini L 16-07-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

39 201521000225419 HILMA MUFTI ALYA / LILIS Usia Dini P 30-07-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

40 201521000225424 M ZIDAN HIDAYATULOH / IIM Usia Dini L 27-02-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

41 320515016007829 AAB ABDUL TTAWWAB / SITI KULSUM Usia Dini L 10-05-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

42 320515016007830 AHMAD NAWAWI Z / AI HERLINA Usia Dini L 03-12-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

43 320515016008042 SAFINA RUJIKA / NURLELA Usia Dini P 28-02-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

44 320515016008044 VANIA MAOLIDA / AIDA Usia Dini P 20-02-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

45 320515016009222 REIFAN / CUCUM Usia Dini L 14-01-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

46 320515016009224 M ADI PUTRA / FARIDA Usia Dini L 16-06-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
NOVEL KASHIP BAHIR / AULIA ST
47 320515016010987 Usia Dini L 07-09-2017 2 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
ROHMAH
48 320515016010988 PITRA AL HASAN / MAEMUNAH Usia Dini P 07-08-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

49 320515016013583 ANTON ABIYASA / OPON Usia Dini L 12-08-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

50 320515016017697 ASILA RAHMI / NURHASANAH Usia Dini P 22-04-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

51 320515016017698 MUHAMAD YUDA / IIS Usia Dini L 19-10-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

52 320515016018362 ZAKKI MAULIDIN / NAFISAH Usia Dini L 06-10-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

53 320515016024017 SALWA MARATU SHOLIHAH / AAS Usia Dini P 13-05-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

54 320515016024017 ABDUL BASITH ASSAYUTI / AAS Usia Dini L 16-05-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
MUHAMAD RIKI FITRA AKBAR / IDA
55 320515016300048 Usia Dini L 25-06-2017 2 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
ROYANI
56 320515016300049 YUSUF WILDANSYAH / DEVI SAPITRI Usia Dini L 23-07-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

57 320515016300050 RIKA RAHAYU / AI SUMIYATI Usia Dini P 18-02-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

58 320515016300051 NAZRILNARSULLOH / NIA Usia Dini L 24-06-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

59 320515016300138 ANGGIT PRAYUDA / AI SURYATI Usia Dini L 03-05-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

60 320515016300138 SEFTIA ASIFA HARTIANI / AI SURYATI Usia Dini P 13-10-2012 7 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

61 320515016300215 LUQI LEDI MAULIDI / UCU SITI ROKAYAH Usia Dini L 13-05-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ZAINA TSAMROTUL FUADAH / WILDA
62 320515016300517 Usia Dini P 19-12-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
NUR SAPALILAH
M TEGUH MAULANA RIZKI / DEWI
63 320515016300519 Usia Dini L 15-11-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
ROHAYATI
PUTRI RUWINA HUMAYIRA / IIM
64 320515016300917 Usia Dini P 22-06-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
ROHIMAH
RADIANSYAH NUGRAHA / DEDE SINTA
65 320515018010687 Usia Dini L 07-10-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
MULYATI
66 320515018010690 DAFFA KHOLIFATUL JAYA / RITA ROSITA Usia Dini L 20-03-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

67 320515018010696 DAENI DEWI RATNASARI / YANI Usia Dini P 10-08-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

68 320515018010696 RAHMAD DENI S / YANI Usia Dini L 04-11-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

69 320515018010697 AMIRA / MAYA RUMANTIR Usia Dini P 19-12-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

70 320515018010701 AGNIA RAUDATUL JANAH / SITI FATIMAH Usia Dini P 24-06-2017 2 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
MIKAILA NUR BARKAH / AI SITI
71 320515018010704 Usia Dini P 18-02-2017 2 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
MAESAROH
72 320515018010707 ERVAN SETIAWAN / LILIS ARSIAH Usia Dini L 09-01-2017 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
PAIQIH PASIHULLISAN / SIFA SITI
73 320515018010720 Usia Dini L 02-11-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
PATONAH
74 320515018010722 SAHAR HARIANSYAH / MIRA Usia Dini L 18-05-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

75 320515018010723 FAISAL ABDUL AZIZ / IMAS MASPUPAH Usia Dini L 03-09-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

76 320515018010723 SALIS SITI ROHMAH / IMAS MASPUPAH Usia Dini P 03-09-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

77 320515018010736 FATIN NAILA / ATIN SURIANTI Usia Dini P 17-11-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

78 320515018010738 SRI AULIA ANATASYA / IMAS MARYANI Usia Dini P 09-05-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

79 320515018010748 AFIFAH MAULIDA / HODIJAH Usia Dini P 13-01-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

80 320515018010755 HANA MARDIANA / DIAH Usia Dini P 23-03-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

81 320515018010759 REVIA OKTAVIANI / SITI SADIAH Usia Dini P 17-10-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

82 320515018010764 SEYLA ALMAHIRA / RINA Usia Dini P 06-03-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
HUMAIRA NIHAYATUL ADAWIYAH / YETI
83 320515018010767 Usia Dini L 26-10-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
MULYATI
84 320515018010769 RANIA PUTRI AQILA / NIA KURNIASIH Usia Dini P 11-03-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

85 320515018010773 MUHAMAD RAID MUZAKI / MARANI Usia Dini L 08-10-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
YUSUP ABDUL MALIK / NENG TINA
86 320515019000106 Usia Dini L 24-05-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
NURLINA
AYUNDA AZMIATUNISA / EUIS YEYEN
87 320515019000118 Usia Dini P 30-09-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
YUNINGSIH
URPAN AHMAD SYAKIB / RIKA
88 121000032584443 Usia Dini L 21-03-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH
NURJAMILAH
89 121000032618844 SAEFULROHMAN / DEDE Usia Dini L 20-03-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

90 121000032672573 MUHAMAD FIRZA / ALO WARLIAH Usia Dini P 07-07-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

91 121000032740864 ABDUL MUJIB NASRUDIN / TATI SUMIATI Usia Dini L 09-07-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

92 121000032742765 RAMDAN / ROSITA Usia Dini L 13-07-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

93 121000032768136 SITI FATIMAH / ITOH Usia Dini P 26-12-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

94 121000032795342 SUSANTI YULIANI / MIMI Usia Dini P 11-01-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

95 121000032822443 GISNA MEGA NAFISA / TATI Usia Dini P 03-11-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

96 121000032828665 AHMAD MUSTOPA AL PATONI / KULSUM Usia Dini L 30-01-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

97 121000032829736 TAOPIKUL MANAH / SALIMAH Usia Dini L 12-07-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

98 121000032867372 TANIA FEBRIANTI / ICAH Usia Dini P 12-02-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

99 121000032896494 SITI JULAEHA / AAN Usia Dini P 10-08-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

100 121000032921178 AZMIA ASAPIRA / SUSILAWATI Usia Dini L 16-01-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

101 121000032996417 SISKA AMELIA / YENI Usia Dini P 26-01-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

102 121000033057012 HAYYIN SAHL FITRIANO / AAN Usia Dini L 15-06-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

103 121000033057012 EL ISLA PIQUE HAQ / AAN Usia Dini P 07-09-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

104 121000033062448 RATNI DARA PUSFITA / CUCU HERLINA Usia Dini P 14-03-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

105 121000033062448 RATNA AYU PUSFITA / CUCU HERLINA Usia Dini P 14-03-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

106 121000033062448 FAJAR NUGRAHA / CUCU HERLINA Usia Dini L 27-02-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH
DARTI SITI RAHMAWATI / SITI
107 121000033063205 Usia Dini P 22-05-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH
DAMAYANTI
108 121000033087325 MUHAMAD IRFAN / IMAS Usia Dini L 04-08-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

109 121000033087325 SITI AISYAH / IMAS Usia Dini P 09-03-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

110 121000033088035 HAILA SITI WAHIDAH / ETI Usia Dini P 11-12-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

111 121000033090909 SILMI KAFFAH / SITI HAJAR Usia Dini P 15-11-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

112 121000033150111 MUHAMAD IHSAN / TATI Usia Dini P 25-12-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

113 121000033150111 RISKA FITRIAYNI / TATI Usia Dini P 03-08-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

114 121000033150111 MUHAMAD HASBI / TATI Usia Dini L 21-05-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

115 201521000224830 ARSILA APRIYANI / AI SAADAH Usia Dini P 22-09-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

116 201521000224832 SYAHRIL IRWAN / DEDAH Usia Dini L 08-04-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

117 201521000224835 PUTRI NAURA / CUCU Usia Dini P 12-08-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH
SYAKIRA NURYUDI ADIBAH / AI
118 201521000224836 Usia Dini P 24-04-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH
NURHASANAH
119 201521000224845 ROSILAWATI / ASILAH Usia Dini P 18-04-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

120 201521000224847 INDRA RUKMANA / ISAR Usia Dini L 17-06-2019 0 Th DE ULFAH KHOERIDAH

121 201521000224851 DEA NISA SEPTIANI / ASEP Usia Dini P 31-05-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

122 201521000224864 ROBI ABDUL JABAR / DEDE IDA Usia Dini L 20-09-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

123 201521000224865 ILYAS HANDIKA / ELIS Usia Dini L 23-11-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

124 201521000224866 FADLI MUHAMMAD HALIM / IPAH Usia Dini L 25-08-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

125 201521000224869 ERIN ELBI / YATI Usia Dini P 06-09-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

126 201521000224876 SABHIDA NABHILA / METI Usia Dini P 23-07-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

127 201521000224892 ABDUL MUIN / SITI Usia Dini L 09-06-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

128 201521000224892 SELA NURHASANAH / SITI Usia Dini L 21-03-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

129 201521000224898 ALBI JAFRAN AL KALIFI / CUCU SUMARNI Usia Dini L 11-06-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

130 201521000224901 RAHSAN FATUROHMAN / HENI Usia Dini L 24-10-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

131 201521000224911 TOPAN ALIANSYAH / RINA Usia Dini L 14-02-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

132 201521000224928 HABIB ALBI / EROS Usia Dini L 08-05-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

133 201521000224936 MIRA APRILIANISA / HALIMAH Usia Dini P 02-04-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

134 201521000224940 NAJLA ROSYIDATUNNISA / EVA Usia Dini P 06-10-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

135 201521000224940 REVAN PATHURROHMAN / EVA Usia Dini L 18-04-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

136 201521000224981 MEGA LESTARI RAMADANI / NURJANAH Usia Dini P 28-07-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

137 201521000224982 RADEN RATNA / NENG NENI Usia Dini P 01-07-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

138 201521000224988 M RASID RIDO / KOKOM Usia Dini L 25-10-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

139 201521000224990 ARSYAD FADILLAH / IIN INDASAH Usia Dini L 06-11-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

140 201521000224994 AQIL AL GIFARI / NENI Usia Dini P 07-10-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

141 201521000224995 ALBI SYA BAN / INING Usia Dini L 17-05-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

142 201521000225003 AFIF AHWAL SAID / AISYAH Usia Dini L 17-05-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

143 201521000225013 ABIZAR ARFAN RAMDANI / IMAS Usia Dini L 03-02-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

144 201521000225018 ABDULLAH MUBARAQ / IYAM Usia Dini L 25-12-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

145 201521000225038 ALYA DEWINA MARYANA / ELIT Usia Dini P 27-04-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

146 320510000200002 RIDHO ROBI / POPON Usia Dini L 16-10-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

147 320515016007267 MUHAMAD IQBAL / NANI SUMIATI Usia Dini L 26-12-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

148 320515016008789 M RAFI / SITI MASITOH Usia Dini P 04-12-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

149 320515016008820 SITI ZAHRA AULIA / ENUR Usia Dini P 01-08-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

150 320515016008820 VANI NUR BAETI / ENUR Usia Dini P 23-11-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

151 320515016009202 FIRMAN / TITA ROSITA Usia Dini L 29-05-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

152 320515016009209 WILIA / LAELA Usia Dini P 23-05-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

153 320515016009209 WINDA ANGGRAENI / LAELA Usia Dini P 01-01-2017 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

154 320515016010199 M AZMI RIZAL / AAH Usia Dini L 08-04-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

155 320515016013573 MUHAMMAD ATEP ALFARIZA / AI CUCU Usia Dini L 05-01-2015 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

156 320515016013575 RISQI PRASETIYO / JUBAEDAH Usia Dini L 03-01-2014 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH
RIVALDO AL GHIFARI / LISNA
157 320515016017685 Usia Dini L 12-07-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH
RAHMAWATI
158 320515016018346 WILDAN BADRU SABAN / TATI RUSTATI Usia Dini L 07-06-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

159 320515016018347 DEDEN M RAMDAN / AI WALIAH Usia Dini L 24-07-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH
MUHAMAD HAIKAL AL GIFARI / SITI
160 320515016022949 Usia Dini L 08-08-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH
HAJAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

161 320515016022953 SITI NUR AIDA / DIDAH ROSIDAH Usia Dini P 03-03-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

162 320515016022953 SYAFA NUR ATIFA / DIDAH ROSIDAH Usia Dini P 30-11-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

163 320515016022953 DEVI WIHADATUL / DIDAH ROSIDAH Usia Dini P 24-12-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

164 320515016024003 RESTIYANA / NENA Usia Dini L 26-03-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

165 320515016025444 HADYANSYAH RAMADAN / YANAH Usia Dini L 04-07-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH
MUHAMAD DILAN RAMADHAN / ENTI
166 320515016300033 Usia Dini L 21-05-2019 0 Th DE ULFAH KHOERIDAH
ROHAETI
DINDA ROMANSYAH PUTRI / TETI
167 320515016300244 Usia Dini P 19-02-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH
HAYATI
168 320515016300273 AZKIA NAHDA SAKILA / DEDEH NIDAH Usia Dini P 12-07-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

169 320515016300273 SALMAN ALPARISI / DEDEH NIDAH Usia Dini L 08-10-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

170 320515016300273 MUHAMAD ALFAN / DEDEH NIDAH Usia Dini L 28-12-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

171 320515016300274 ARSI NUR RAMADANI / KURAESIN Usia Dini P 16-07-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

172 320515016300275 SADHAN SEPTI AL FAIZ / SUMINAR Usia Dini L 27-09-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

173 320515016300317 GERRY KUSUMA SOPANDI / NURHAYATI Usia Dini L 19-09-2019 0 Th DE ULFAH KHOERIDAH

174 320515016300432 RAIHAN R / ROHAYANI Usia Dini L 07-01-2018 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

175 320515016300567 WINI REBIA / DEDE ERNAWATI Usia Dini P 01-07-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH
HAIPA ALHAMI JUNAEDI / IMAS SURYANI
176 320515016300726 Usia Dini P 03-09-2019 0 Th DE ULFAH KHOERIDAH
YAYA
177 320515016300726 DAUD PERMANA / IMAS SURYANI YAYA Usia Dini P 23-05-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

178 320515016300770 DAFA DARIZ ALPA RIZKI / TITI SUMAETI Usia Dini L 11-01-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

179 320515016300771 MUHAMAD / ESIH Usia Dini L 06-11-2019 0 Th DE ULFAH KHOERIDAH

180 320515016300804 ALDIANSYAH / AI DEDEH Usia Dini L 16-03-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

181 320515016300805 ANNISA / NURAENI Usia Dini P 05-05-2019 0 Th DE ULFAH KHOERIDAH

182 320515016300807 ELVAN HISAM MAULANA / ELIS SANASAH Usia Dini P 21-08-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

183 320515016300859 ARSILA / KOKOM Usia Dini P 01-07-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

184 320515016300899 NANDA ALIVIA PUTRI / EMA Usia Dini P 03-07-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

185 320515016300986 ALFANDI AZRIL GUNAWAN / OOM Usia Dini L 26-08-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH
KEISYA GRECKILA MILKA / NINA
186 320515016301150 Usia Dini P 05-07-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH
SUMARTINI
187 320515016301190 WAPIK AL GIFARI / SUMIATI Usia Dini L 26-02-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

188 320515016301191 SILVA AULIA PUTRI / LUSI Usia Dini P 10-09-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

189 320515018011246 HAYA HABIBI / SITI JULAEHA Usia Dini L 17-05-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH
SALSA BILA RAHAMDANI / WAWAT
190 320515018011247 Usia Dini P 06-08-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH
ANGGRAENI
191 320515018011247 ABIYYU YUSUF / WAWAT ANGGRAENI Usia Dini L 22-04-2019 0 Th DE ULFAH KHOERIDAH

192 320515018011256 RIFA NURLATIFA / RINA KURNIAWATI Usia Dini P 30-10-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

193 320515018011258 AKBAR MUQOFFA PRATAMA / DEDE ATIK Usia Dini L 29-11-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

194 320515018011272 TASYA PITRIYANI / IDA Usia Dini P 06-06-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH

195 320515018011272 REZA MUHAMAD ILYAS / IDA Usia Dini L 24-02-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

196 320515018011278 FADLI ALFAQIH / AI RITA Usia Dini L 22-03-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

197 320515018011283 SATRIA ANGGARA / LINDA LIDIAWATI Usia Dini L 30-04-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

198 320515018011284 NADIA LESTARI / AI ROHIMAH Usia Dini P 12-03-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

199 320515018011303 ASEP MALKI / AI SUNDARI Usia Dini L 26-07-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH
NADHIVA SAKHWA NABILLA / AI
200 320515018011303 Usia Dini P 04-09-2019 0 Th DE ULFAH KHOERIDAH
SUNDARI
201 320515018011319 AI YETI / ANITA Usia Dini P 15-10-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH
MUHAMAD FATIR HAFIYYAN / IAH
202 320515018011340 Usia Dini L 03-12-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH
ROBIAH
203 320515018011351 RAYSHA NADIA GUSTIANI / SENI Usia Dini P 20-08-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

204 320515018011351 ALLVINO DAFFA / SENI Usia Dini P 01-02-2019 0 Th DE ULFAH KHOERIDAH

205 320515018011360 ILVA LATIPAH / DEDEH Usia Dini P 17-08-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

206 320515018011366 D LISA PUTRI / DANIATI Usia Dini P 24-01-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

207 320515018011372 IQBAL ARKAB GHOPUR / LIA YULIANTI Usia Dini L 04-10-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

208 320515018011373 AULIA NOVIANTI / ENJU JULAEHA Usia Dini P 09-11-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

209 320515018011375 AISYA FARHANA / IIS IDA HERLINA Usia Dini P 24-04-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

210 320515018011377 NAUVAL ZAHRA / ADE ISMAYA Usia Dini L 13-12-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH
NASHWA SAFARINA AZ ZAHWA /
211 320515018011378 Usia Dini P 12-11-2016 3 Th DE ULFAH KHOERIDAH
YULIANTI
212 320515018011378 ZALWA HALIMAN SURTIKA / YULIANTI Usia Dini P 28-07-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

213 320515018011379 HILMA TAZKIATUL AZIZAH / AI NINGSIH Usia Dini P 10-10-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

214 320515018011380 ANITA CLARA / ENI KARMINI Usia Dini P 06-07-2013 6 Th DE ULFAH KHOERIDAH

215 320515018011383 FAIHA NURUNNAZIHAH / NENIN HAYATI Usia Dini P 09-09-2017 2 Th DE ULFAH KHOERIDAH

216 320515018011385 MUHAMAD ZIHAN RAMDAN / CUCU Usia Dini L 20-06-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

217 320515018011385 MIROJUL ILHAM / CUCU Usia Dini L 10-04-2018 1 Th DE ULFAH KHOERIDAH

218 320515018011386 TEJA ALI / DEWI MAELANI Usia Dini L 24-12-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

219 320515019000160 HOLIPAH / MAMAH Usia Dini P 09-12-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

220 320515019000162 AYU SULASTRI / UU KARWATI Usia Dini P 28-02-2014 5 Th DE ULFAH KHOERIDAH

221 320515019000163 NURUL KHOPIPAH / MASPUPAH Usia Dini P 25-04-2015 4 Th DE ULFAH KHOERIDAH

222 121000032897057 ADA SAADAH / ADA SAADAH Ibu Hamil P 10-05-1978 41 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

223 320515018010269 AI DIAN ROSMAYATI / AI DIAN Ibu Hamil P 01-07-1984 35 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

224 320515018010325 IMAS MARLINA / IMAS MARLINA Ibu Hamil P 16-03-1994 25 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

225 320515018010328 TINA MARIA / TINA MARIA Ibu Hamil P 16-03-1996 23 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

226 320515018010345 HANI / HANI Ibu Hamil P 16-03-1991 28 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

227 121000032766238 HANI / HETI Usia Dini P 07-07-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

228 121000032769384 MARSANDA / MASPUPAH Usia Dini P 17-05-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

229 121000032798772 ADRIYAN FERDIANSYAH / DELIS MARLINA Usia Dini L 25-11-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

230 121000032798772 ERLINA NOVIANTI / DELIS MARLINA Usia Dini P 17-01-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

231 121000032819665 M KAHFI / NONIH Usia Dini L 30-03-2019 0 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

232 121000032819665 RANI ANINDITA / NONIH Usia Dini P 14-05-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

233 121000032823648 M IRSYAD / NENI Usia Dini L 01-06-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

234 121000032897057 M RIPQI / ADA SAADAH Usia Dini P 07-07-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

235 121000033031471 PARHAN FADILA / IMAS MARYANI Usia Dini L 18-07-2019 0 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

236 121000033061896 KANZA NAPISA / IMAS TINI Usia Dini P 07-07-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

237 201521000224834 RAMADHANI / IDA AIDA Usia Dini L 24-05-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
BILKIS ASIDQI AZZAHRA / DEDEH
238 201521000224842 Usia Dini P 25-12-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
FATIMAH
239 201521000224856 MAMAD FAJAR ANIKOI / NANI Usia Dini L 18-05-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

240 201521000224857 DILA APRILIA / JUWITA Usia Dini P 12-04-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

241 201521000224879 ABLBIYUN RAKA PRATAMA / ROHILAH Usia Dini L 05-06-2019 0 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

242 201521000224908 RIKI YANDI / UREH Usia Dini L 30-12-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

243 201521000224926 SALMA / KOKOM Usia Dini P 21-09-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
NAYLA ANGGARENI SARASWATI / ATE
244 201521000224933 Usia Dini P 16-09-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
AYATI
245 201521000224949 RIZKI NURYADI PANCA PUTRA / DEDE Usia Dini L 07-07-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

246 201521000225031 M REHAN / RINA Usia Dini L 09-09-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

247 201521000225033 DE SALWA RAHAYU / LILIS ROHANI Usia Dini P 26-10-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

248 320515016007231 MUHAMAD ALIF / WULAN Usia Dini L 03-03-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

249 320515016007819 SINTIA ANGGRAENI / SANTI Usia Dini P 10-09-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

250 320515016009207 YAZDA / NUNUNG Usia Dini L 06-04-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

251 320515016024004 RANI / ANENG RITA Usia Dini L 08-11-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

252 320515016025447 ASEP AKBAR MUHAMMAD SIDIQ / SANTI Usia Dini L 16-09-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

253 320515016025447 SABILA AMARIA / SANTI Usia Dini P 20-12-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
MOCHAMAD IBNU YUSUF RAMADAN /
254 320515016300113 Usia Dini L 17-06-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
HANI LESTARI
255 320515016300268 NASRI AL FAJRI / ETI HERMAWATI Usia Dini L 26-09-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

256 320515016300362 RIYANTO / NURHASANAH Usia Dini L 04-04-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

257 320515016300435 AYU KAILA / YAYANG YULIANI Usia Dini P 08-03-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
HIKAM MUHAMAD FATHIR / UCU
258 320515016300651 Usia Dini L 05-08-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
SULASTRI
259 320515016300803 ABIZAR ALTAF / DEWI SURYANTI Usia Dini L 14-01-2019 0 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
RAGAWIBAWA MUKTI / ATIN SITI
260 320515016301226 Usia Dini L 10-08-2019 0 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
NURWAPA
261 320515018010226 AL GHUAMAISA CAHYA PUTRI / IKA Usia Dini P 09-07-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

262 320515018010230 DIRA MUHAMAD RAQIN / LILIS SURYANI Usia Dini L 12-02-2019 0 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

263 320515018010243 DIMAS M FAZRI / ADE AISAH Usia Dini L 21-07-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

264 320515018010243 RAYA AINUS SIFA / ADE AISAH Usia Dini P 16-03-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

265 320515018010248 RIDA YULIANI / ITA SITI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
KHAIFA ANNISA AULIA AJJAHIDAH / IRMA
266 320515018010256 Usia Dini P 15-01-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
SUKMAWATI
267 320515018010259 INDRI / DEDAH Usia Dini P 04-08-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

268 320515018010261 PEBRIANTI / NENA Usia Dini P 02-02-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

269 320515018010263 DILLA KUSMIATI / IMAS MASITOH Usia Dini P 05-03-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

270 320515018010268 M SAHDAN / SUSI MARYATI RAHMAT Usia Dini L 24-06-2019 0 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

271 320515018010269 AHMAD SALMAN / AI DIAN Usia Dini L 11-04-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

272 320515018010270 SALWA ALAWIYAH / BADRIAH Usia Dini P 19-06-2019 0 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

273 320515018010271 ELSA RAISANI / EUIS TIKA Usia Dini L 14-10-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

274 320515018010286 HAYFA PUTRI AURA SAFIRA / ATIKAH Usia Dini P 08-06-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

275 320515018010286 HADI HASAN PERMANA / ATIKAH Usia Dini L 30-04-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

276 320515018010299 ALISA NURAENI / ELIN Usia Dini P 11-07-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

277 320515018010300 SYARIF / TITA Usia Dini L 20-05-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

278 320515018010301 RADITYA MAHARDIKA / YETI Usia Dini L 18-09-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

279 320515018010304 YULIA NURFITRIANI / ELIS Usia Dini P 18-07-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

280 320515018010307 GILANG / LILIS Usia Dini L 20-06-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
SALWA SEPTA SALSABILA / RATNA
281 320515018010308 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
NINGSIH
282 320515018010312 M RIDWAN ADSIKI / YATI Usia Dini L 04-03-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

283 320515018010315 RESTA FIZA / WIWIN Usia Dini L 26-10-2012 7 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

284 320515018010320 RAFA ADITIYA / TATI Usia Dini L 12-02-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

285 320515018010331 SILMA SILVIA / WINA WINARTI Usia Dini L 01-06-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

286 320515018010331 ADIBAH ADAWIYAH / WINA WINARTI Usia Dini P 11-06-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

287 320515018010339 IRPAN / MASITOH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

288 320515018010342 RIZKI FIRMANSYSH / DIAN Usia Dini L 22-10-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

289 320515018010345 RAMA / HANI Usia Dini L 04-09-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

290 320515019000087 DEWI MENTARI NUR AINI / LINA AMALIA Usia Dini P 25-01-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

291 320515018010781 ALO / ALO Ibu Hamil P 22-08-1991 28 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

292 121000033177304 RARA PUTRI / NAPISAH Usia Dini P 12-02-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

293 121000033204097 SALMA SRI RAHAYU / WIWIN WINARTI Usia Dini P 22-01-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

294 121000033235904 RIFKI / EMPIT HARYATI Usia Dini L 20-07-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

295 121000033236384 SITI MARYAM / AI KARIMAH Usia Dini P 10-05-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
PIQHA DINA NAILA NIMA / MAMAH
296 121000033262524 Usia Dini P 11-03-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
HALIMAH
297 121000033264081 IMAN SULAEMAN / SUKMAWATI Usia Dini L 11-12-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

298 121000033295684 SALSABILA / WIWIN WINARTI Usia Dini P 12-02-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

299 121000033295684 SALMA NURHAJIJAH / WIWIN WINARTI Usia Dini P 01-01-2016 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

300 121000033297768 RAPI JILANI / HENI NURHAYATI Usia Dini L 01-04-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

301 121000033298242 MUHAMAD SEFTIAN ALFARO / AI DEDAH Usia Dini L 17-09-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

302 121000033321165 REHAN / ETIK Usia Dini L 12-02-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

303 121000033321165 RAIHAN / ETIK Usia Dini L 12-02-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

304 121000033357302 RAYA AGUSTIN / AAM Usia Dini L 26-10-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
HASBI JAMAN MAARIF / DEDE
305 121000033358142 Usia Dini L 03-04-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
SUPRIANTINI
306 121000033362124 ILHAM JULIANSAH / CICAH Usia Dini L 10-07-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

307 121000033385768 SITI SALWA / ROHAENI Usia Dini P 01-01-2014 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

308 121000033385768 MUH NAZRIL / ROHAENI Usia Dini L 12-02-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

309 121000033387657 AHMAD ABDUL MANAN / ATI Usia Dini L 01-10-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

310 121000033393249 DEVIANA PUTRI / YATI SURYATI Usia Dini P 17-03-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

311 121000033395298 NAURA MUHTARI / ELIS MULYATI Usia Dini P 11-11-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

312 121000033405006 MOH ILHAM / AISAH Usia Dini L 20-10-2012 7 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

313 121000033464981 TSABIQ MAULANA / TIKA Usia Dini P 12-02-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

314 121000033468968 SABRINA RUBI / DADAH Usia Dini P 01-02-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

315 121000033498501 NENG TAMIMAH / ZAKAH Usia Dini P 12-02-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

316 121000033530469 FATIMAH / ILAH Usia Dini P 12-12-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

317 121000033530469 FAHMI MAULANA / ILAH Usia Dini L 12-07-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

318 121000033531853 DZAKIRA PERMANASARI / YANTI Usia Dini P 08-10-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

319 121000033587716 IMAS WALIYAH / WIWIN YUNANINGSIH Usia Dini P 25-07-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

320 121000033590556 HILMANSAH / HASANAH Usia Dini L 12-12-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST


MUHHAMAD NOVAL ALFARIZY / AI
321 121000033613162 Usia Dini L 28-11-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MASITOH
322 121000033616082 REGINA AULIA PUTRI / ROHIMAH Usia Dini P 25-11-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

323 121000033618022 MUHAMMAD HASYIM / MIMIN Usia Dini L 12-02-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

324 121000033649695 NURHALIMAH / KOMASIH Usia Dini P 02-01-2015 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

325 201521000225430 HANA MARWAH SAFITRI / NUNUNG Usia Dini P 30-03-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

326 201521000225432 MUHAMAD ZEEN ALBIRA / LILIS Usia Dini L 10-04-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

327 201521000225433 SITI ALDA ALAWIYAH / EMAR SUMARNI Usia Dini P 17-03-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

328 201521000225442 IRHAM FAUZI / UTIT FAUZIAH Usia Dini L 06-01-2014 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MUHAMAD AKBAR SADIKIN / ADE
329 201521000225449 Usia Dini L 03-10-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
ROHAYATI
330 201521000225461 SRI RAHMAWATI / WIWIN SURYANI Usia Dini P 05-11-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MUHAMAD ABDUL AL SABAR /
331 201521000225462 Usia Dini L 17-06-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
KHONIPAH
332 201521000225468 DHE NURKHALIFAH / LINA MARLINA Usia Dini P 20-01-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

333 201521000225472 MUHAMAD FAJAR / CUCU Usia Dini L 09-08-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

334 201521000225472 INTAN NURAENI / CUCU Usia Dini P 09-12-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

335 201521000225473 ZAHRA NUR ASYIFA / NINA HERLINA Usia Dini P 10-01-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

336 201521000225478 SAKILA AZAHRA / EUTIK MASITOH Usia Dini P 25-10-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
HUWAINA HUMAYA SALAM / IIS
337 201521000225481 Usia Dini P 01-06-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
SYARIPAH
338 201521000225481 AL HAZ SYAFIQ SALAM / IIS SYARIPAH Usia Dini L 04-03-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

339 201521000225481 FAHIRA HUAIDA SALAM / IIS SYARIPAH Usia Dini P 09-12-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

340 201521000225484 MUSTHAFA AL MUBAROK / ROHILAH Usia Dini L 16-10-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

341 201521000225484 NADIA FAKIHATUN RIZKIAH / ROHILAH Usia Dini P 17-02-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
AMALYA NURULI IZZATI ROSADA / LILIS
342 201521000225486 Usia Dini P 25-06-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MARYANI
343 201521000225490 PAWAZ HANAN / LILIS RODIAH Usia Dini L 12-03-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

344 201521000225491 RIDHO SUBAGJA / AI SITI SALAMAH Usia Dini L 01-04-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

345 201521000225491 AHMAD FAUZI / AI SITI SALAMAH Usia Dini L 16-01-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

346 201521000225493 INTAN RIZKI NURAFIFAH / ALIT ROSITA Usia Dini P 01-01-2017 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

347 201521000225494 MUHAMAD ALBARI / IHAT Usia Dini L 03-12-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

348 201521000225496 GHANI YAZID K / SIVA Usia Dini L 01-01-2017 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

349 201521000225496 ABDAL HAFIZ IZKI / SIVA Usia Dini L 21-10-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

350 201521000225498 AGIS NUGRAHA / ADE MARYAM Usia Dini L 01-02-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MUHAMAD RIZKI RAMADHAN / ATI
351 201521000225500 Usia Dini L 31-07-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
CAHYATI
352 201521000225507 FADLAN MAULANA / DEDE SAODAH Usia Dini L 28-02-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

353 201521000225511 JESSI RATU AMANAH / DEWI WIDIANTI Usia Dini P 04-10-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

354 201521000225520 SITI RAHMADANI / HENI Usia Dini P 21-05-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

355 201521000225528 SALMA NURMALASARI / TUTI Usia Dini P 08-10-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

356 201521000225530 IKBAL ABDURAHMAN / RENI Usia Dini L 19-09-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MUHAMMAD NUFAIL / DEDE SRI
357 201521000225531 Usia Dini L 07-10-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MULYANI
358 201521000225536 SAHID NURJAMAN / EMAY Usia Dini L 05-03-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

359 201521000225543 AKIFA NAILASARI / AI NURJANAH Usia Dini P 21-09-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MUHAMAD RAIS ABDUL ROJAK / AAN
360 201521000225544 Usia Dini L 15-10-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
ROHANAH
361 201521000225546 SARAH MUVLIDIYAH / SITI HANI Usia Dini P 01-01-2017 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

362 201521000225548 PARHAN ABBAS / ROKAYAH Usia Dini L 23-12-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

363 201521000225559 RIHANA / JUJUN Usia Dini P 01-01-2017 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

364 201521000225559 NENG HANI / JUJUN Usia Dini P 06-01-2014 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

365 320515016007253 RIDWAN PERMANA / DEWI Usia Dini L 22-08-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

366 320515016007253 AHMAD NUROHMAN / DEWI Usia Dini L 24-04-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

367 320515016007833 DONI SAHDONI / HOPSAH Usia Dini L 09-07-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

368 320515016008046 AQILLAH HAFFIZAH / JAKIAH Usia Dini P 19-08-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

369 320515016008051 BENTAR WIJAYA KUSUMA / MIRA Usia Dini L 21-09-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

370 320515016008455 SULIS NURUL KAROMAH / ALIT SOLIHAT Usia Dini P 08-02-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

371 320515016008806 JIHAN TALITA ULFA / AINA Usia Dini P 18-04-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

372 320515016009228 KEYSA ANANDITA ZAHRA / ENDE Usia Dini P 01-01-2015 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
NAFA NAILAH NURSHABIRAH / LILIS
373 320515016009230 Usia Dini P 15-11-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
WINARSIH
374 320515016010992 ARYA / ROSNAWATI Usia Dini L 08-06-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

375 320515016010992 VANIA NUR CAHYANI / ROSNAWATI Usia Dini P 04-04-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

376 320515016013586 RESA TIARA / JENAB DASTIKA Usia Dini P 02-04-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

377 320515016013586 ALISKA ZIHAN FAHIRA / JENAB DASTIKA Usia Dini P 18-05-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

378 320515016013589 SRI RAHAYU / SOLIHAH Usia Dini P 22-07-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

379 320515016014598 AI RESTI / ENIH Usia Dini P 02-02-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

380 320515016018363 AVIA KAMILA / ENI ROHAENI Usia Dini P 13-07-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

381 320515016022970 SRI SALSABILA / SITI ROSITA Usia Dini P 16-09-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

382 320515016024019 MUHAMAD DENDI ADITYA / ELIS KURNIA Usia Dini L 21-08-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

383 320515016300052 SYAKIRA SYIFA KAMILA / ANI SUSANTI Usia Dini P 28-04-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

384 320515016300053 ANDINI / DEDE HAMIDAH Usia Dini P 27-01-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
NADIRA PUTRI MAHARANI / HERNI
385 320515016300054 Usia Dini P 11-07-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
SAPITRI
386 320515016300142 ILHAM MAULANA / MASIROH Usia Dini L 18-03-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

387 320515016300144 AHMAD MULYANA / KOMALA Usia Dini L 15-10-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

388 320515016300145 EGA / IMAS KOKOM Usia Dini L 13-06-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

389 320515016300147 RENDI / MARI Usia Dini L 07-01-2013 7 Th MOKHAMAD MASKUN, ST


FAHMI ADITIYA MAULANA / SITI
390 320515016300219 Usia Dini L 24-09-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
NURAZIZAH
391 320515016300219 UJANG / SITI NURAZIZAH Usia Dini L 01-04-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

392 320515016300295 RINZANI SOPIANI / EMPI SOPIAH Usia Dini L 03-10-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

393 320515016300381 RAHMAT HIDAYAT / LILIS SITI MARIAM Usia Dini L 28-09-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

394 320515016300448 NAZILA / TITI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

395 320515016300520 YARISYA SAKILA A / ABAD BADRIAH Usia Dini P 06-05-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

396 320515016300521 MUHAMAD FAHRI / KARMILAH Usia Dini L 18-01-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

397 320515016300522 NAURA HASNA ANNIDA / RINA Usia Dini P 18-04-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

398 320515016300522 RAHMAT HIDAYAT / RINA Usia Dini L 11-02-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

399 320515016300589 SANIA ZAELANY / MASITOH Usia Dini P 04-03-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

400 320515016300590 BAGJA / JEJEH Usia Dini L 11-06-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

401 320515016300593 AMELIA / IIS SOFIANI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

402 320515016300600 INDAH / YANI Usia Dini P 11-11-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

403 320515016300600 GANIA ANGGRAENI / YANI Usia Dini P 30-12-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

404 320515016300748 INTAN AYU LESTARI / YENI SURYANI Usia Dini P 05-04-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

405 320515016300748 TRIA WULAN DARI / YENI SURYANI Usia Dini P 27-06-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

406 320515016300749 REZA MAULANA ALAWI / EUTIK AMINAH Usia Dini L 12-10-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MUHAMAD ABDEE NUGRAHA / ENUNG
407 320515016300827 Usia Dini L 15-09-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
KURNIASIH
AQILA NAJMI NADZIFA / NONENG
408 320515016301012 Usia Dini P 15-12-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MASFIROH
409 320515016301085 NENG HASNA SAIDA / IMAS KARTIKA Usia Dini P 16-06-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

410 320515016301085 ARGIAN TAQIYYUDDIN / IMAS KARTIKA Usia Dini L 09-09-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

411 320515016301090 AUPA / ENTIN Usia Dini P 14-09-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

412 320515018010776 HILPA NAZPAH / ENUNG CACIH Usia Dini P 19-03-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

413 320515018010777 AHMAD RASDIANSYAH / ELIN Usia Dini L 19-03-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

414 320515018010777 ALDI MUHAMAD TAHER / ELIN Usia Dini L 22-06-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

415 320515018010778 ABDUL MANAN / NURHAYATI Usia Dini L 11-11-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MUHAMMAD SAYID HANZALAH /
416 320515018010780 Usia Dini L 17-11-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MIFTAHUL BAROKAH
417 320515018010782 ABDUL HAPID / KOMALASARI Usia Dini L 18-05-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

418 320515018010782 ABDUL HOPID / KOMALASARI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

419 320515018010786 MUHAMAD HASBY / SITI PATIMAH Usia Dini L 13-12-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

420 320515018010788 NIZAM MAULANA / AI HARYANTI Usia Dini L 27-06-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

421 320515018010794 TASYA FATIYATU RAHMA / IMAS Usia Dini P 10-01-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

422 320515018010795 MUHAMMAD ABDI ABDILAH / NINA Usia Dini L 26-10-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

423 320515018010796 SAILA SALSABILA / LENI Usia Dini P 04-02-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

424 320515018010797 AMALIA ASIAH / YUYUN Usia Dini P 18-01-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

425 320515018010799 CITRA AYU / YUNINGSIH Usia Dini P 01-01-2018 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
ZAM ZAM AL MUBAROK / ENUR
426 320515018010802 Usia Dini L 04-10-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
DELVIANA
427 320515018010808 DIKDIK FIRMASNYAH / ENUNG Usia Dini L 16-03-2017 2 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

428 320515018010817 MUHAMAD IKHSAN ALFARIZI / ERNI Usia Dini L 05-01-2017 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

429 320515018010819 ATHIFA / NENI SAIDAH Usia Dini P 01-10-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

430 320515018010838 TIARA ANGGRAENI / ATI Usia Dini P 17-02-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

431 320515018010840 KAIRA NABIRA / TINI Usia Dini P 11-04-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

432 320515018010847 SHAFA SHOFIA TURRAHMAN / AI SOPI Usia Dini P 19-05-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MARWAH MAWADDATU ROHIMAH / AI
433 320515018010847 Usia Dini P 29-03-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
SOPI
434 320515018010847 ARAFAH AULIA RAHMAN / AI SOPI Usia Dini P 03-05-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

435 320515018010864 AI NUR AZIZAH / NAPISAH Usia Dini P 08-05-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

436 320515018010865 AZKIA NADHIPA MAULANA / ZAKIAH Usia Dini P 18-04-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

437 320515018010870 LOLITA NURAENI / DADAN SUHENDRA Usia Dini P 16-09-2014 5 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

438 320515018010874 RAISA ALMIRA / SUMI SUMIATI Usia Dini P 09-02-2019 0 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

439 320515018010878 MOCH FAISAL SLAMET / CUCU SUMIATI Usia Dini L 25-06-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
MOHAMAD GIBRAN FAWZI / HENI
440 320515018010882 Usia Dini L 20-08-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST
ROHAENI
441 320515018010888 ADIBA SIDQIA MAHARANI / SUMIATI Usia Dini P 23-11-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

442 320515018010889 SITI AMALIA / NURJANAH Usia Dini P 04-08-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

443 320515018010889 AWAL MUHAMAD BAGJA / NURJANAH Usia Dini L 23-07-2015 4 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

444 320515019000120 HASNA NAZIFA / AI HOERIAH Usia Dini L 20-10-2018 1 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

445 320515019000123 FAHIRA PEBRIANA / DINA Usia Dini P 12-02-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

446 320518200500004 MOCH KHASYF ARRAMDANI / IHAH Usia Dini L 20-08-2013 6 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

447 320519016050828 MIMAH MUSLIMAH / DEDEH Usia Dini P 19-05-2016 3 Th MOKHAMAD MASKUN, ST

448 121000033218602 NIK NIK / NIK NIK Ibu Hamil P 01-01-1981 39 Th SOFWAN HAKIM, S.P

449 121000033428249 TITIN / TITIN Ibu Hamil P 01-01-1977 43 Th SOFWAN HAKIM, S.P

450 201521000225142 DEDE HAMIDAH / DEDE HAMIDAH Ibu Hamil P 11-04-1989 30 Th SOFWAN HAKIM, S.P

451 201521000225149 ELI / ELI Ibu Hamil P 07-05-1983 36 Th SOFWAN HAKIM, S.P

452 201521000225193 DEDE TATI / DEDE TATI Ibu Hamil P 10-06-1980 39 Th SOFWAN HAKIM, S.P

453 201521000225241 UUM / UUM Ibu Hamil P 14-07-1982 37 Th SOFWAN HAKIM, S.P

454 201521000225322 HELI / HELI Ibu Hamil P 15-07-1991 28 Th SOFWAN HAKIM, S.P

455 320515016017692 SITI KHODIJAH / SITI KHODIJAH Ibu Hamil P 18-07-1988 31 Th SOFWAN HAKIM, S.P

456 320515016300820 EDAH / EDAH Ibu Hamil P 16-06-1982 37 Th SOFWAN HAKIM, S.P

457 320515016300823 TUTI SUMARLIA / TUTI SUMARLIA Ibu Hamil P 31-07-1985 34 Th SOFWAN HAKIM, S.P
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

458 320515016301157 WINDA SUSANTI / WINDA SUSANTI Ibu Hamil P 16-03-1989 30 Th SOFWAN HAKIM, S.P

459 320515018010453 RESTI FAUZIAH / RESTI FAUZIAH Ibu Hamil P 12-12-1988 31 Th SOFWAN HAKIM, S.P

460 320515018010460 TATI / TATI Ibu Hamil P 01-07-1978 41 Th SOFWAN HAKIM, S.P

461 320515018010609 CUCU / CUCU Ibu Hamil P 01-07-1984 35 Th SOFWAN HAKIM, S.P

462 320515018010610 AI SITI SUHAEMI / AI SITI SUHAEMI Ibu Hamil P 19-08-1993 26 Th SOFWAN HAKIM, S.P

463 320515018010618 SITI JUMASIH / SITI JUMASIH Ibu Hamil P 01-03-1990 29 Th SOFWAN HAKIM, S.P

464 320515019000099 RIMA / RIMA Ibu Hamil P 08-08-1993 26 Th SOFWAN HAKIM, S.P

465 121000032806185 ABDUL MALIK / CUCU Usia Dini P 20-11-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

466 121000032806185 SOPI NUR HIKMAH / CUCU Usia Dini P 06-07-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

467 121000032806185 USMAN / CUCU Usia Dini L 21-03-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

468 121000032835928 SINTIA NURAINA / SUSI SINTIAWATI Usia Dini P 28-12-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

469 121000032837797 ADI NUGRAHA / LILIS Usia Dini L 05-11-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

470 121000032955814 SATRIA AHMAD RAMDAN / HENI Usia Dini L 17-05-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

471 121000032955814 M ILYAS LUKMANUL HAKIM / HENI Usia Dini L 05-12-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

472 121000032957614 DIANDRA / DEDE Usia Dini P 18-08-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

473 121000032957614 RENATA RAMADHAN / DEDE Usia Dini P 11-05-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P

474 121000032960623 MUHAMAD HERDIANSYAH / IDAH Usia Dini L 18-06-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

475 121000032979709 CECEP ISKANDAR / TITIN Usia Dini L 07-04-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

476 121000032980404 M ZAKI FIRMANSYAH / IIM MASRIYAH Usia Dini L 05-05-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

477 121000032981243 DIMAS RADITIA / EUIS Usia Dini P 06-11-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

478 121000032984244 NURUL ZULFA / ONENG Usia Dini P 19-04-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

479 121000032987386 WIDI ROMADHON / DIAH RODIAH Usia Dini L 13-07-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

480 121000032992719 MUHAMAD BADAR / ARNI Usia Dini L 23-08-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

481 121000033018359 RAHMA AGUSTIN / ENUNG Usia Dini L 05-08-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

482 121000033042243 REINA AMIRA / DIAN HAERANI Usia Dini P 08-04-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

483 121000033043646 WINA / UMUN Usia Dini P 21-07-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

484 121000033044829 AFNAN MUHAMAAD AZHAR / SITI Usia Dini L 17-10-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

485 121000033051434 SIDKI AHMAD / SUNAENAH Usia Dini P 29-10-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P

486 121000033070195 SASKIA SRI MAULIDA / WINI Usia Dini P 12-01-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

487 121000033071965 MUHAMAD AL HAFIZ / SITI Usia Dini L 16-04-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

488 121000033076249 RAHMA ANGGRAENI / ENUR Usia Dini P 19-10-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

489 121000033077205 RAISA / PIPIH Usia Dini P 26-06-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MUHAMAD RAGIL MUFFADILAH /
490 121000033079891 Usia Dini L 16-11-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P
ROHMAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

491 121000033080441 MUHAMAD ILHAM / NIA Usia Dini L 31-05-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

492 121000033100294 NIRA NUR AZIZAH / SANIAH Usia Dini P 10-01-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

493 121000033101369 RITA ADIRAHMA / AAS Usia Dini P 05-09-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

494 121000033105228 KUSMIATI / MAMAD Usia Dini P 29-05-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

495 121000033105228 NONENG / MAMAD Usia Dini P 23-06-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

496 121000033110543 FADLAN ADITIA / DEDE Usia Dini L 14-05-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

497 121000033159784 BILQIS SYABANI PUTRI / CUCU Usia Dini P 23-06-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

498 121000033162043 FIRMAN R / SUHAYANI Usia Dini L 06-07-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

499 121000033163137 NAMIA HISANA / TITA Usia Dini P 22-10-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MUHAMAD NABIL KURNIAWAN /
500 121000033165107 Usia Dini P 26-04-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
ROHAENI
501 121000033186066 M HILAL AL HAMDI / YATI LESTARI Usia Dini L 17-01-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

502 121000033218602 ARIF MUHAMAD RIANDI / NIK NIK Usia Dini P 09-06-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

503 121000033218602 DINDA SRIKANDI / NIK NIK Usia Dini P 23-02-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

504 121000033218602 FERA CAMELIA / NIK NIK Usia Dini P 22-10-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

505 121000033221857 FARIZ ALBANANI / AI ROHAYATI Usia Dini L 31-05-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

506 121000033246018 ANISA NURASIFA / YAYAH Usia Dini P 18-06-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P
HOLANS PUTRA PRAMUDYA / AI IMAS
507 121000033248056 Usia Dini L 08-09-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P
ROSATI
HOLINS OUTRA BRAMASTA / AI IMAS
508 121000033248056 Usia Dini L 08-09-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P
ROSATI
509 121000033249108 SALMA / IDA Usia Dini L 23-10-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

510 121000033249108 M SOFA BADRUZAMAN / IDA Usia Dini P 13-11-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

511 121000033250075 SRI NANDA / INAN Usia Dini L 18-06-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

512 121000033276861 FAIZ / LALA Usia Dini L 25-03-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

513 121000033278072 KHAIRA LUTFIA / NUR HASANAH Usia Dini L 18-04-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P

514 121000033279117 MUHAMAD HASAN BISRI / LILIS Usia Dini L 01-08-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

515 121000033281025 MUHAMAD ZAKARIYA / TINI Usia Dini L 29-09-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

516 121000033303036 ASTRI LESTARI / KOYIMAH Usia Dini P 21-08-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

517 121000033335115 RINDIANTI / AI NENAH Usia Dini P 06-01-2014 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

518 121000033336334 JAZIRA / DWI Usia Dini L 15-03-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

519 121000033336334 AULIA NUR QOLBI / DWI Usia Dini P 22-05-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

520 121000033337648 IZA NUR RAYASARI / IIS Usia Dini P 09-11-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P

521 121000033339657 AI RAHMAWATI / ALIT AIH Usia Dini P 15-12-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

522 121000033340058 AHMAD DEJAN / SINTA Usia Dini L 25-10-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

523 121000033342681 PUJA / ATIH Usia Dini L 06-08-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

524 121000033342681 PUJI / ATIH Usia Dini L 06-08-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

525 121000033343859 HERLINA SITI SANIAH / TITIN Usia Dini P 12-05-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

526 121000033344549 MUHAMAD FAHRI / NESAH Usia Dini P 04-07-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

527 121000033345216 AJAR MUHAMAD FIKIH / AI MULYATI Usia Dini L 26-12-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

528 121000033345216 ASNA NUR / AI MULYATI Usia Dini P 07-10-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

529 121000033367186 AJENG SAKILA / YANI Usia Dini P 30-11-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P

530 121000033369368 JIFIANA / TATI Usia Dini P 13-07-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

531 121000033396086 NENG P / ENUNG Usia Dini P 11-08-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

532 201521000225108 AZKA APRILIA / NONENG Usia Dini P 28-04-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

533 201521000225133 TANTRI AZKIA NANDIFA / AI ROHAYATI Usia Dini L 25-07-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

534 201521000225134 SOPI NURHAYATI / ALIT Usia Dini L 16-03-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

535 201521000225136 RIDWANSYA / ANAH Usia Dini L 19-10-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

536 201521000225137 RANGGA SAPUTRA / HENI Usia Dini L 02-01-2016 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

537 201521000225137 MUHAMAD FAHRUL / HENI Usia Dini L 08-02-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P

538 201521000225144 SOFYAN HADI / ENUN Usia Dini L 17-05-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

539 201521000225145 RISAN FAUZI / ENUNG Usia Dini L 30-12-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

540 201521000225150 KARDIA AZKIA / SANTI Usia Dini P 12-06-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

541 201521000225153 MAISYA ANGGRAENI / AAH Usia Dini L 22-05-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

542 201521000225158 BILAL PAMUNGKAS / IMAS Usia Dini L 30-03-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

543 201521000225163 ABDUL ROHMAN / ISUM Usia Dini L 20-01-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

544 201521000225166 YUSUP / YANI Usia Dini L 03-03-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

545 201521000225167 ADILA CAHYA PUTRI / AAH Usia Dini L 06-08-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

546 201521000225169 M ARSYAD / KUSWATI Usia Dini L 08-04-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

547 201521000225175 WAHID SAEPUL ANWAR / DEWI Usia Dini L 13-09-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

548 201521000225178 DE RIZKI ALDIYANSAH / RORO Usia Dini L 19-06-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

549 201521000225179 BILQIS ALYA S / IIM Usia Dini P 12-05-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

550 201521000225183 SYAILLA AQILA PUTRI YARA / NIETA ALYA Usia Dini P 23-02-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
FATHIA NAFISHA RAMADHAN / NIETA
551 201521000225183 Usia Dini P 07-05-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P
ALYA
552 201521000225187 M HIKAM / IIS Usia Dini L 08-06-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

553 201521000225187 FATIMAH HASNA JAHIRA / IIS Usia Dini P 04-04-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P

554 201521000225191 AINA / UYUN Usia Dini L 06-10-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

555 201521000225192 AZRIL MAULANA / IHAH Usia Dini P 18-04-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P

556 201521000225193 KANIA ZAHRA / DEDE TATI Usia Dini P 21-01-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

557 201521000225194 PUTRI MAARUP FA / HENI Usia Dini P 29-03-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P

558 201521000225203 MUHAMMAD ILHAM / SITI HAMIDAH Usia Dini L 21-01-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

559 201521000225205 AHMAD SYAKIB AL FAHROJI / ULFA Usia Dini L 23-06-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

560 201521000225205 M SOFWAN / ULFA Usia Dini L 10-07-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

561 201521000225206 MUHAMMAD ASRIL / MAMAT Usia Dini L 30-08-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

562 201521000225209 MUHAMAD RIZAL MAULANA / RODIAH Usia Dini L 18-12-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

563 201521000225216 MUHAMAD SAKIS AKWAR / ENTIN Usia Dini L 19-10-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

564 201521000225220 NANDA FITRIANI / TATI Usia Dini P 28-07-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

565 201521000225221 MUHAMMAD AL FARIZI / ELI Usia Dini L 01-05-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P

566 201521000225224 DAVITA / YANI Usia Dini P 12-01-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

567 201521000225224 M AFAN / YANI Usia Dini L 16-10-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

568 201521000225225 NABILA A / AI T Usia Dini P 25-12-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

569 201521000225229 REKI MUHAMAD FAHREZI / IGRIS Usia Dini L 20-11-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

570 201521000225229 WANDY FAQRI AL ZABARI / IGRIS Usia Dini L 14-04-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

571 201521000225235 FAISAL MUHAMAD RIFKI / HENI LESTARI Usia Dini L 12-08-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

572 201521000225240 RAHMA ANGGRAENI / ENUR Usia Dini P 19-10-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

573 201521000225241 NAZWA ASILAH MUNIFAH / UUM Usia Dini P 21-04-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

574 201521000225244 ABDULOH MARGANI / ENUR Usia Dini L 04-11-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

575 201521000225245 JOHAR SARIF / ADE JUARIAH Usia Dini L 25-11-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

576 201521000225253 ANGGI APRILIA / JUWITA Usia Dini P 07-05-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

577 201521000225258 RAVA / ALO SAADAH Usia Dini P 15-11-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

578 201521000225269 AKILA / LINA G Usia Dini P 24-05-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

579 201521000225269 MUHAMMAD AZKA / LINA G Usia Dini L 14-07-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

580 201521000225269 ALIKA / LINA G Usia Dini P 18-10-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

581 201521000225276 IRGI JAMILAH / LILIS KOMALASARI Usia Dini P 19-10-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

582 201521000225280 RAMDAN MULYA / LINA HERLINA Usia Dini L 14-01-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

583 201521000225291 SILVI ANJANI / ESIN Usia Dini P 08-12-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

584 201521000225291 JAMIL / ESIN Usia Dini L 09-02-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P

585 201521000225291 JAMAL / ESIN Usia Dini L 09-02-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P

586 201521000225295 SANI AWALIYAH / KOKOM KOMARIAH Usia Dini P 25-11-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

587 201521000225301 MITA MULYANI / MASITOH Usia Dini P 12-09-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

588 201521000225304 ISMI MARYANI / YATI NURHAYATI Usia Dini P 30-05-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P

589 201521000225305 LAILI CAHYATI / TATI MARYATI Usia Dini L 12-05-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
NENG SASKIA MUNIGAR / YOSI
590 201521000225306 Usia Dini P 11-04-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P
SUPRIATIN
591 201521000225306 SADAM AJI SAMUDRA / YOSI SUPRIATIN Usia Dini L 19-10-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

592 201521000225311 KENJI SG / JUARIAH Usia Dini L 17-10-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

593 201521000225314 SEPTI SULASTRI / SRI Usia Dini P 29-09-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

594 201521000225316 RIYADH / LINDA Usia Dini L 10-04-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

595 201521000225323 ADE RAIHAN PARIDA / MARNI Usia Dini P 08-06-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

596 201521000225324 RISKA R / AKAH Usia Dini P 23-11-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

597 201521000225325 RIZKI P / ISAH Usia Dini L 23-04-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

598 201521000225329 SAHIDA NURALAMA / ALIT Usia Dini P 16-09-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

599 201521000225331 ANDIKAGANI ANSYAR / SUSAN Usia Dini L 05-08-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

600 201521000225337 MUHAMMAD RISKI R / WIWIN Usia Dini L 22-07-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
AFKHAR MUNZIR ALSHAKIB / SITI
601 320514018013082 Usia Dini L 23-09-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MARYANI
602 320515016007243 RINI NUR CAHYANI / DEDE KARYATI Usia Dini P 18-07-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

603 320515016007245 ABRISAN / IJAH HODIJAH Usia Dini L 26-10-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

604 320515016008032 ELFARITA D / CITRA PRISNAWATI Usia Dini L 16-07-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MOCH RAJJI SAID HAQI / CITRA
605 320515016008032 Usia Dini L 31-05-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P
PRISNAWATI
606 320515016008038 HAILA NAJWA / IDAH ROSIDAH Usia Dini P 15-10-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

607 320515016008038 FAUZI ALIMUDIN / IDAH ROSIDAH Usia Dini L 30-03-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P
SAHDAN NURAHMMAN / ENUNG
608 320515016008442 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P
SULASTRI
609 320515016008442 RIAD CAHYADI / ENUNG SULASTRI Usia Dini L 08-04-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

610 320515016008444 HERI AHMAD / ECIN Usia Dini L 02-10-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P

611 320515016008445 NURASIFA / TUTI Usia Dini P 09-04-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

612 320515016008445 JAJANG RAFKI / TUTI Usia Dini L 01-07-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P

613 320515016008797 PITRI AULIYA / ENUR HAISAH Usia Dini P 25-04-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

614 320515016008797 PARID PIRMANSAH / ENUR HAISAH Usia Dini L 23-05-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P

615 320515016010209 AJI RUDIANA PANGESTU / ROHIMAT Usia Dini L 08-11-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
ARBANI ARIB MUSTAFA / DEDE
616 320515016010981 Usia Dini L 15-03-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MARDIANA
AYRA ZAHRAN FARIDAH / DEDE
617 320515016010981 Usia Dini P 01-12-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MARDIANA
618 320515016010981 NASILA / DEDE MARDIANA Usia Dini P 03-10-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

619 320515016010983 GHIZA / SRI REINA AMBARSARI Usia Dini L 23-07-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P
GHAIDA FAHIRA MAULIDA JULPIA / SRI
620 320515016010983 Usia Dini P 24-12-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
REINA AMBARSARI
621 320515016010985 RANI NUR ASYIPA / TITIN KURNIASIH Usia Dini P 29-12-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

622 320515016010985 RIYADH / TITIN KURNIASIH Usia Dini P 14-03-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

623 320515016012176 NAILA ZAARA QISTINA / AI MARIYAM Usia Dini P 16-06-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

624 320515016012176 SUCI NURZAKIA / AI MARIYAM Usia Dini P 26-03-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

625 320515016012177 NADIRA FEBRITA / LENI MUNIAR Usia Dini P 01-02-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

626 320515016013579 SAYIRA NOPIA / AI K Usia Dini P 28-10-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MUHAMAD NIZAL AL IPARI / ALO
627 320515016014591 Usia Dini L 12-03-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P
KARMILAH
628 320515016014593 AULIA A / AI EVA SYARIFAH Usia Dini P 10-07-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

629 320515016017692 TANDI NUR RIZKI / SITI KHODIJAH Usia Dini L 05-08-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

630 320515016017696 REZA PURNAMA / DEDE MRYANI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

631 320515016018359 RAINA SEPTIANA / YETI SURYANI Usia Dini P 10-09-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

632 320515016022961 FAOZ SAKIDUL ARIP / SITI NURSAADAH Usia Dini L 11-12-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

633 320515016022963 TALITA FAZRIA ZAHRANI / ANI MULYANI Usia Dini P 26-08-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

634 320515016022963 TALITA MULYANI / ANI MULYANI Usia Dini P 26-08-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

635 320515016022966 ILHAM AKBAR / APUN SARIPAH Usia Dini L 08-10-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

636 320515016024010 AZHA / MAYA Usia Dini P 06-06-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

637 320515016024014 PUPUT NADIA / LIA Usia Dini L 01-06-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

638 320515016025452 SITI ASILA / HODIJAH Usia Dini P 12-05-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MUHAMAD AL FARIJI MUBAROK /
639 320515016025452 Usia Dini L 27-12-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
HODIJAH
640 320515016300045 ALFI FAUZI RAMADHAN / NENG YAYAT Usia Dini L 13-07-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

641 320515016300133 NURAINI / LENI Usia Dini P 05-04-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

642 320515016300133 HILMA BAAITS ALWASIH / LENI Usia Dini P 22-07-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

643 320515016300133 HILMI SAYID AL JAALIL / LENI Usia Dini L 22-07-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

644 320515016300133 TASIYA / LENI Usia Dini P 01-12-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

645 320515016300134 NURLATIFAH / UJER Usia Dini P 16-06-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

646 320515016300203 ERSA / USI Usia Dini L 03-01-2018 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P
FARHAN MALIK ALBAIHAQI / JUJU
647 320515016300205 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P
JUARIAH
648 320515016300206 HERDI MAULANA AKBAR / NANA Usia Dini L 11-11-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P

649 320515016300289 ARPAN MUHAMAD GIBRAN / SOLEHAH Usia Dini L 16-04-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

650 320515016300374 MUHAMAD HILMI / INOK Usia Dini L 03-05-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

651 320515016300440 M HILMI / AIDAH Usia Dini L 05-05-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

652 320515016300440 NENG SRI CAHYANI / AIDAH Usia Dini P 15-05-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P

653 320515016300441 SITI MARIAM / DEDE SUMIATI Usia Dini P 10-07-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

654 320515016300442 SAHILA NATASYA / YAYAH ROKAYAH Usia Dini P 10-01-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

655 320515016300506 KEPIN / SUARSIH Usia Dini L 05-11-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

656 320515016300507 NENG DIANA / WIDA NINGSIH Usia Dini P 28-02-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

657 320515016300507 LIDIYA NURAENI / WIDA NINGSIH Usia Dini P 31-12-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

658 320515016300513 CICA S / EROS Usia Dini P 14-03-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

659 320515016300515 SALMAN PATHUROHMAN / SADIAH Usia Dini L 14-07-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

660 320515016300584 MUHAMAD RIZKI / SUMINAR Usia Dini L 30-08-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

661 320515016300584 SITI LUTFI KHOERIAH / SUMINAR Usia Dini P 13-05-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

662 320515016300584 HIKAM / SUMINAR Usia Dini L 19-08-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

663 320515016300585 ANISA NUR AENI / ANI KARYATI Usia Dini P 31-05-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

664 320515016300814 SITI NUR INTAN / AI SURYANI Usia Dini P 07-07-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P
RODHIFA HASNA KAMILA / SILVI
665 320515016300816 Usia Dini P 31-12-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P
NURMALASARI
666 320515016300818 DIKI PIRMANSYAH / NUROHAYATI Usia Dini L 14-12-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MUHAMMAD ISKANDAR FAUZI / SITI
667 320515016300819 Usia Dini L 18-06-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
SUMINAR
RAISYA NIZZAR NUR AZIZAH / TUTI
668 320515016300823 Usia Dini P 30-09-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
SUMARLIA
669 320515016300914 GILSA ALFIRNA PUTRI / NENG NIA Usia Dini P 19-11-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

670 320515016301003 MUHAMAD RIZKI / SANTI Usia Dini L 24-10-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

671 320515016301005 HAFIDZ RAFIE RABBANI / DEDE KARTINI Usia Dini L 25-06-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

672 320515016301005 ISMAIL / DEDE KARTINI Usia Dini L 04-04-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

673 320515016301157 M ARKAN / WINDA SUSANTI Usia Dini L 28-12-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
FATMA ARSYA NURSYABILA / WINDA
674 320515016301157 Usia Dini P 30-07-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P
SUSANTI
675 320515016301229 ARUM / CUCUM Usia Dini L 07-09-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

676 320515016301229 ARUMI NAZHA / CUCUM Usia Dini P 07-09-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

677 320515018010450 RIDHO ROHMAT FADILAH / SUKMAYA Usia Dini L 07-06-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

678 320515018010459 SILFIA ROSMAWATI / ROSMINI Usia Dini P 05-11-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

679 320515018010462 FAHMI MUHAMMAD RIZKI / DEDE Usia Dini L 27-12-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

680 320515018010490 VEGA FAUZIA / OMAY Usia Dini P 01-05-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

681 320515018010491 SISKA AULIA / DEDE ANI Usia Dini P 06-11-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
UJANG AGUSTIAN RAMDHANI / AI
682 320515018010493 Usia Dini L 07-09-2012 7 Th SOFWAN HAKIM, S.P
KOMALA
683 320515018010499 ZAEMAL ARIPIN / SITI Usia Dini L 01-01-2017 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
KAFKA DEVISKAMUBAROK / ELIS
684 320515018010502 Usia Dini L 05-08-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P
YULIANTI
685 320515018010506 RAISA / IMAS Usia Dini P 08-05-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

686 320515018010507 ABIJAR PARAS RAUPA / AISAH Usia Dini L 23-01-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MUHAMAD DENIS NUGRAHA / NINING
687 320515018010509 Usia Dini L 09-05-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P
HERALISA
688 320515018010549 MUTIA / FITRI Usia Dini L 22-03-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

689 320515018010550 LUTHFIYA ANNINDIYA / RIA NOVIANI Usia Dini P 10-07-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MOCH ABBINIIYA AARGANI / YANI
690 320515018010556 Usia Dini L 03-02-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
HANDAYANI
ALKHALIFI ZIKRI AQILA RAYYAN / EUIS
691 320515018010564 Usia Dini L 30-09-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P
YENI
692 320515018010564 ARBANI MUZA IBRAHIM / EUIS YENI Usia Dini L 19-10-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P
SYADZA HUWAIDA TAUFIQAH / MELA
693 320515018010566 Usia Dini P 28-09-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MELIYANI
694 320515018010569 PANDU M MALIK / POPON Usia Dini L 12-01-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

695 320515018010576 NAYYA HUMEISA / NONENG Usia Dini P 03-05-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

696 320515018010582 ALAIKA NURASYIFALANI / MINI RUKMINI Usia Dini P 17-06-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
ALMIRA FATHIANA PUTRI / MINI
697 320515018010582 Usia Dini P 21-08-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P
RUKMINI
698 320515018010595 VITRIA PUSPITA DEWI / EVI SUSANTI Usia Dini L 02-04-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
SYAKILA MAULIDA FADILAH / ETI
699 320515018010598 Usia Dini P 10-12-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
NURYATI
700 320515018010598 RIZKI MUHAMMAD HAFIZ / ETI NURYATI Usia Dini L 07-09-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

701 320515018010601 RINI PRATIWI / DEDE KARMANAH Usia Dini P 07-10-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

702 320515018010606 BILQIS / NURHAYATI Usia Dini P 14-04-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

703 320515018010607 SELI ALDA PUTRI / HANI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

704 320515018010608 ALIPA NIDA FITRIA / AAS Usia Dini P 05-08-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

705 320515018010609 ASKA SAPUTRA / CUCU Usia Dini L 11-09-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

706 320515018010610 TAZKIA NURFADILAH / AI SITI SUHAEMI Usia Dini P 20-08-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

707 320515018010610 SAEPUDIN / AI SITI SUHAEMI Usia Dini L 20-08-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

708 320515018010610 MUHAMAD FATIR / AI SITI SUHAEMI Usia Dini L 13-03-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

709 320515018010626 SYAHLA SYRA AQILA / IMAS Usia Dini P 28-05-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

710 320515018010628 WISNU AGUNG / NURJAMILAH Usia Dini L 10-05-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

711 320515018010630 ASEP ZAKI / LELA Usia Dini L 03-09-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

712 320515018010631 FAIZAN MIYAZ FAEZA / YULIANTI Usia Dini L 21-12-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

713 320515018010632 ARYA DIPANGGA / ENENG HENI Usia Dini L 05-07-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
FAIZAL ELYAWAN WAHID / ALYA
714 320515018010633 Usia Dini L 07-06-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P
NURHASANAH
715 320515018010644 ROBI KURNIAWAN / TATI HERAWATI Usia Dini L 24-09-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

716 320515018010655 HANI RAHMATILAH / YANI Usia Dini P 08-03-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P

717 320515018010657 MUHAMAD NIZAM FIRMANSYAH / RENI Usia Dini L 22-01-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

718 320515018010661 SITI WULAN MIRJANI / RISKA Usia Dini P 09-03-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

719 320515018010662 HANI NURHAFIZAH / MASITOH Usia Dini P 05-01-2016 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

720 320515018010663 KHALIF TASLIM RUKMAN / LIA JULAEHA Usia Dini L 04-12-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P
DZAKIRA ASSABIYA RUKMAN / LIA
721 320515018010663 Usia Dini P 05-06-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
JULAEHA
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

722 320515018010666 DILAN AMDILAH / ENOK HOLILAH Usia Dini L 06-10-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

723 320515018010667 WILDA HINDASAH / IIM Usia Dini P 05-03-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

724 320515018010675 ZAHRA / ITA ROSITA Usia Dini P 05-04-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

725 320515018010683 ICHA ANJANHI / SANTI Usia Dini P 31-08-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

726 320515018010684 FAUSAL NABAWIAH / SINTA Usia Dini L 30-06-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

727 320515018010684 AUPA PIRMALIA / SINTA Usia Dini P 24-04-2019 0 Th SOFWAN HAKIM, S.P
HANIF SIDQI HAYATUL ADYAN / NONENG
728 320515019000013 Usia Dini L 20-09-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
AFRIYANI
729 320515019000099 ULFA NUR FAUZIAH / RIMA Usia Dini P 25-03-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

730 320515019000101 RIDWAN NUR HAKIM / AYI Usia Dini L 23-08-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

731 320515019000103 ADELIA FITRIANI / NURSYAHADAH Usia Dini P 17-10-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

732 201521000224656 IPAH / IPAH Ibu Hamil P 15-07-1986 33 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

733 201521000224688 ELIS / ELIS Ibu Hamil P 15-07-1973 46 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

734 201521000224703 AYI ROSITA / AYI ROSITA Ibu Hamil P 15-09-1975 44 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

735 201521000224725 NURUL KAROMAH / NURUL KAROMAH Ibu Hamil P 15-01-1980 39 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

736 201521000224744 YENI RAHMAWATI / YENI RAHMAWATI Ibu Hamil P 15-11-1971 48 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

737 201521000224760 JUHRIAH / JUHRIAH Ibu Hamil P 15-11-1972 47 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

738 201521000224763 SITI AMINAH / SITI AMINAH Ibu Hamil P 15-06-1980 39 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

739 201521000224784 ADE NURAENI / ADE NURAENI Ibu Hamil P 15-08-1987 32 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

740 320515016010191 DEWI YULIANI / DEWI YULIANI Ibu Hamil P 30-01-1996 23 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

741 320515016010972 IMAS SAROH / IMAS SAROH Ibu Hamil P 23-10-1981 38 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

742 320515016010973 SITI FITRIANI / SITI FITRIANI Ibu Hamil P 01-07-1983 36 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

743 320515016022944 LASMANAH / LASMANAH Ibu Hamil P 20-01-1986 33 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

744 320515016024007 ROSITA / ROSITA Ibu Hamil P 20-07-1985 34 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

745 320515016050635 IPIT SITI NURJANAH / IPIT SITI NURJANAH Ibu Hamil P 15-12-1983 36 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
AI DEDEH MARDIAH / AI DEDEH
746 320515016300980 Ibu Hamil P 16-06-1991 28 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MARDIAH
747 320515018010148 RINA / RINA Ibu Hamil P 01-03-1982 37 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

748 121000032608522 M HAPID / ENTAT Usia Dini L 20-12-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

749 121000032612965 NILAM / MAMAH SALIMAH Usia Dini L 13-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

750 121000032638271 PUTRI INTAN / JUARIAH Usia Dini P 04-02-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

751 121000032643154 MUHAMAD FARID / NURJANAH Usia Dini L 27-06-2019 0 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

752 121000032647463 M RIZKI / AISYAH Usia Dini P 29-08-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

753 121000032649551 BILQIS / NURAENI Usia Dini P 02-02-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

754 121000032650306 RAHMA / ROHIMAH Usia Dini P 24-11-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

755 121000032650306 DIVI ATIA / ROHIMAH Usia Dini P 22-01-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

756 121000032650306 RIZKI / ROHIMAH Usia Dini L 27-08-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

757 121000032669343 ADI ARYA / TOYAH Usia Dini L 23-02-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

758 121000032730559 SALMAN / CASWATI Usia Dini L 05-02-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

759 121000032882001 NAILA / TUTI Usia Dini P 12-12-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

760 201521000224680 YUYUS / DEDE Usia Dini P 26-01-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

761 201521000224684 RUDI / YATI YULIANTI Usia Dini L 24-05-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MUHAMAD DARUL ABDUL GANI / MIMIN
762 201521000224685 Usia Dini L 04-08-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
P
763 201521000224686 DAHLIA / KOMASIH Usia Dini P 26-04-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

764 201521000224693 KUNKUN KURNIAWAN / ROKAYAH Usia Dini L 22-10-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

765 201521000224703 ADRESIA / AYI ROSITA Usia Dini P 04-05-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

766 201521000224704 ZULFA / DEWI SAADAH Usia Dini L 13-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

767 201521000224707 TASLIMAN / YUYUN YUHAENI Usia Dini L 20-02-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

768 201521000224708 SYAHRINI / MARYATI Usia Dini P 24-05-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

769 201521000224716 LAISA MAULUDINA / SOPIAH Usia Dini L 23-12-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

770 201521000224719 MUHAMAD AZKIA / WIDANINGSIH Usia Dini L 25-05-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

771 201521000224725 RAMDAN HANAPI / NURUL KAROMAH Usia Dini L 18-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

772 201521000224729 A ALRA ALPARIZ / CICA SURYANI Usia Dini L 28-11-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MUHAMAD FIKRI FIRMANSYAH /
773 201521000224730 Usia Dini L 14-11-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
JULAEHA
774 201521000224737 HILDA MUSTAQIMAH / EUIS NURHAYATI Usia Dini P 07-04-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

775 201521000224739 KAHFI RIFANO / ENTIN Usia Dini L 03-08-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

776 201521000224744 HANI CITRA / YENI RAHMAWATI Usia Dini P 04-03-2019 0 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
SITI FATHIMAH MAULA AZIZAH / SITI
777 201521000224745 Usia Dini P 20-07-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
ZAINAB MARDIAH
778 201521000224748 TIRTA TRIONO / LILIS Usia Dini L 28-11-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

779 201521000224749 APRILIA / KOKOM Usia Dini P 24-04-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

780 201521000224750 AISYAH / IIS Usia Dini P 22-10-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

781 201521000224751 JAJANG SURAHMAN / TITA Usia Dini L 26-10-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

782 201521000224757 MUHAMAD HUSNI NABAWI / YUYU Usia Dini L 12-09-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

783 201521000224760 FATIH SABANUR KHAIR / JUHRIAH Usia Dini L 07-07-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

784 201521000224763 DINI ASYIFA / SITI AMINAH Usia Dini P 25-06-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

785 201521000224766 CAHYA SAPUTRA / ROHATI Usia Dini L 07-04-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

786 201521000224778 SYUKUR MUHAMAD ABDALLAH / YANI Usia Dini L 05-11-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

787 201521000224780 SASA SETIA / KASMALA Usia Dini L 12-12-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

788 201521000224782 SILVIA PANIA / ENUNG Usia Dini P 07-05-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

789 201521000224788 RAHMA SABINA / YUSTI Usia Dini P 06-01-2014 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MUHAMAD ROUFNASRUL FARZ / IHAT
790 201521000224791 Usia Dini L 30-03-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
SOLIHAT
791 201521000224801 WANGSA SAPUTERA / WULAN WINARTI Usia Dini L 21-08-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

792 201521000224807 PINA PIDYANININGSIH / YUNI YUNINGSIH Usia Dini P 19-11-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

793 201521000224812 INDA NAZWA SAPUTRA / WIWIN Usia Dini L 27-01-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

794 201521000224815 NENG SIFA NURFADILAH / AI SAADAH Usia Dini P 02-02-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

795 201521000224817 RIVAN NURDIN / NUR AISAH Usia Dini L 11-01-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

796 320515016007226 IMA RISMAYANTI / DEDEH SUMIATI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

797 320515016007228 HISYAM MUHAMAD ATIP / SITI HALIMAH Usia Dini L 29-06-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

798 320515016007812 LAURA KAHISA NAJWA / YATI SUHARTI Usia Dini P 14-11-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

799 320515016008014 WIDIAWATI PUTRI / RANI ANGGRAENI Usia Dini P 03-08-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

800 320515016008016 DEDEN KURNIAWAN / ROPIAH Usia Dini L 09-06-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
BUNGA ALIYA KHOERUNISA / DEDEH
801 320515016008426 Usia Dini P 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
SOPIANITA
802 320515016008783 ARSILA / YULI HARDIANTI Usia Dini P 11-11-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MUHAMAD HAZKI FADILAH / YULI
803 320515016008783 Usia Dini P 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
HARDIANTI
804 320515016008784 RISKA BADRIAH / NONENG SETIAWATI Usia Dini P 07-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MUHAMAD RIDWAN FAUZI / LIINDA
805 320515016008785 Usia Dini L 10-01-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
KARLINDA
806 320515016014583 RAFA ABIYASA / DEDE Usia Dini L 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

807 320515016017669 JAJANG / DEDE SADIAH Usia Dini L 13-04-2018 1 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

808 320515016018341 ALFI / YATI ROHAYATI Usia Dini P 05-03-2019 0 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

809 320515016022941 ARFAN NAUFAL / CITRA ROSITA Usia Dini L 03-07-2019 0 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

810 320515016024007 NIDA AULIA / ROSITA Usia Dini P 09-05-2019 0 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

811 320515016050625 MUHAMMAD DIZKRI / MARNI Usia Dini L 02-02-2019 0 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

812 320515016050628 RAHMA NURAJIZAH / YATI Usia Dini P 26-05-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

813 320515016050629 KANIPA ZAHRA / NENAH Usia Dini P 11-01-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

814 320515016050636 REJAL / APON Usia Dini L 04-07-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

815 320515016050641 RIYANDI ALI / FITRI ANDRIANI Usia Dini L 04-04-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

816 320515016300107 AZKIA DESTI SM / YANI YULIANI Usia Dini P 18-12-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

817 320515016300799 AULIYA RAHAYU / SAROPAH Usia Dini P 06-03-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

818 320515016301141 AI SITI / SARIAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

819 320515016301142 MUHAMAD ZIKRI / KOKOM KOMARIAH Usia Dini L 01-01-2017 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

820 320515016301142 ANDIEN / KOKOM KOMARIAH Usia Dini P 20-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

821 320515016301145 RAMDAN / TINAH Usia Dini L 12-06-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

822 320515016301214 ZAHRA AZIZAH / RENI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

823 320515016301217 ICHA SALASABILA / IMAS MAELANI Usia Dini P 31-12-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MUHAMMAD IRSA AL HANAFI / IMAS
824 320515016301217 Usia Dini L 23-05-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MAELANI
825 320515016301219 AL MIRA LIVA / AI NURHAYATI Usia Dini P 18-11-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

826 320515016301220 AHMAD KURNIAWAN / NIA DANYATI Usia Dini L 07-10-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

827 320515016301220 MUHAMAD AL FATHA / NIA DANYATI Usia Dini L 28-02-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

828 320515016301220 RAIS RIADHUL JINAN / NIA DANYATI Usia Dini L 02-01-2017 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

829 320515018010106 FAISAL / OMIH MARYAMAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

830 320515018010107 M AZKA / AANG Usia Dini L 30-01-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

831 320515018010111 MUHAMAD RAFA / IMAS SITI SAROH Usia Dini L 16-04-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

832 320515018010112 SITI RUGOYAH NARAZHA / ADE SULASTRI Usia Dini P 11-11-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

833 320515018010112 M ROHMATUL AL FATIR / ADE SULASTRI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

834 320515018010113 SALSA BILA / ENUNG Usia Dini P 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

835 320515018010119 UJANG TAOFIK / AAS SRIWIANTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

836 320515018010120 ARSYILA ZAINA / ROHADIN Usia Dini P 26-09-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

837 320515018010123 SITI NURAENI / TASLIAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

838 320515018010124 ALDI EKA SAPUTRA / MAKSUS Usia Dini L 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

839 320515018010127 ANDI / SITI AISAH Usia Dini L 05-04-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
RIZKA ADAWIYATUN NAFSI / SITI
840 320515018010129 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
RUKOYAH
841 320515018010130 M IRSYAD A / IIS CAHYANI Usia Dini L 29-05-2018 1 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

842 320515018010130 BILAL SAEFUL MILLAH / IIS CAHYANI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

843 320515018010136 TASYA SITI ADAWIYAH / SITI UMAMAH Usia Dini P 15-04-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MUHAMAD IKHSAN MUSTOFA / SITI
844 320515018010136 Usia Dini L 29-09-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
UMAMAH
845 320515018010138 MUHAMMAD FAHREZI / NURHAYATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

846 320515018010138 KEYSHA RAHMALASARI / NURHAYATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

847 320515018010143 ZAHRA / YANTI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

848 320515018010143 SYIFA / YANTI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

849 320515018010148 ALIF NANDA / RINA Usia Dini L 04-05-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

850 320515018010148 DIAN / RINA Usia Dini L 17-03-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

851 320515018010151 BILAL UMAR QASAM / KARWATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

852 320515018010152 ASEP / UAN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
KAISAL MUHAMAD LATANSA /
853 320515018010157 Usia Dini L 06-06-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
NURHAYATI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

854 320515018010160 DIKRI DEA MAULANA / NURHAYATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

855 320515018010161 CHAERUL RAMADHAN / LASTRIANI Usia Dini L 07-07-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

856 320515018010162 AMELIA / CUCU Usia Dini P 01-12-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

857 320515018010162 TIARA AMANDA / CUCU Usia Dini P 07-05-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

858 320515018010163 RIFQI MUHAMAD NAZRIL / UPI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

859 320515018010164 APRILIYA AULIA PUTRI / NONI Usia Dini P 29-04-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

860 320515018010167 HILVA ANISA / MIMIH Usia Dini P 01-01-2013 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

861 320515018010167 TAZBIYATUL AZIZAH / MIMIH Usia Dini P 17-08-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

862 320515018010168 DINA / DEDEH Usia Dini P 04-04-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

863 320515018010169 WIKA NUSRIPA / AYUH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

864 320515018010172 TRISNO / WIDA NINGSIH Usia Dini L 01-08-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

865 320515018010174 GHIBRAN / SURYANI Usia Dini L 24-10-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

866 320515018010177 RINA RAHAYU / CUCU Usia Dini P 23-05-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

867 320515018010184 ALIPA DEWI / YAYAH Usia Dini P 17-09-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

868 320515018010185 JIAN ALFADILAH / ELA Usia Dini P 17-09-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

869 320515018010192 ADIKRI / PILA SUNARTI Usia Dini L 09-07-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

870 320515018010193 MUHAMAD RAFA / WALADIAH Usia Dini L 10-06-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

871 320515018010210 NITA NUR JAMILAH / IYET Usia Dini P 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
AHMAD TAUFIK NUR ROHMAN / DEDE
872 320515018010211 Usia Dini L 04-01-2017 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MULYATI
873 320515018010213 PAJAR ILHAM MUNAWAR / SAADAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

874 320515018010213 NENG BILQIS ALFI / SAADAH Usia Dini P 31-07-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

875 320515018010213 NENG RADINA ANGGRAENI / SAADAH Usia Dini P 28-12-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

876 320515018010215 NAILA NUR LATIFAH / IMAS ROSTIKA Usia Dini P 18-12-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

877 320515018010217 M ALWI / UDIN NURODIN Usia Dini L 12-09-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

878 320515018010219 M ZAKI ANSORI / TUTI MULYATI Usia Dini L 19-07-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

879 320515018010221 NURI ZASKIA MIKAILA / ENUR Usia Dini P 03-04-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
SOFIA BADRIATUSOLIHAH / SILPA
880 320515019000081 Usia Dini P 02-05-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
PAUJIAH
881 320515019000082 RANI FITRI RAHAYU / ANI Usia Dini P 13-10-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
882 320515016301072 ROSITA / ROSITA Ibu Hamil P 19-05-1984 35 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
883 121000032557107 AISYAH NUR HAIFA / ANI Usia Dini P 04-04-2019 0 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
884 121000032679575 RIDO IRWANSYAH / ASIH Usia Dini L 08-10-2017 2 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
885 121000032712834 ALFARA M FIRISKI / IDA Usia Dini L 12-02-2016 3 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
886 121000032951907 FAHMI MAHARDIKI / RENI Usia Dini L 12-12-2013 6 Th
S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
887 121000032976706 ALQIO / EUNYI Usia Dini L 12-02-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
888 121000033014044 RAFI HAMZAH / IDA Usia Dini L 07-09-2016 3 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
889 121000033094938 CECEP RADIANSYAH / SANI Usia Dini L 26-09-2016 3 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
890 121000033098156 AISA NAILA / IMAS Usia Dini P 09-07-2013 6 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
891 121000033125861 WILDAN GUFAR / KARTIKA Usia Dini L 12-02-2014 5 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
892 121000033153003 PUTRI AULIA / IPAH Usia Dini P 06-07-2018 1 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
893 121000033153003 SAHDAN MAULANA / IPAH Usia Dini L 12-02-2016 3 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
894 121000033154427 FAUZAN DAIFULLOH / IIM MASITOH Usia Dini L 10-08-2016 3 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
895 121000033156091 AULIA / LILIS NURAISIAH Usia Dini P 06-10-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
896 121000033181702 RAMADHAN IBRAHIM ALINDRA / SITI Usia Dini L 03-01-2018 2 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
897 121000033181702 HILDAN / SITI Usia Dini L 21-05-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
898 121000033182221 A RAHMAWAN / IMAS Usia Dini L 28-08-2017 2 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
899 201521000225042 JAMAL / TUTI Usia Dini L 30-05-2014 5 Th
S.Pd.I
SEPTA AL FATTAH RAHMATUL LATIF / UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
900 201521000225043 Usia Dini P 14-09-2014 5 Th
ENUNG S.Pd.I
SEPTI AL HAKIM RAHMATUL LATIF / UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
901 201521000225043 Usia Dini P 21-10-2015 4 Th
ENUNG S.Pd.I
MUHAMMAD YUNUS SYAHRIZAH / IDAH UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
902 201521000225044 Usia Dini L 10-11-2015 4 Th
FARIDAH S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
903 201521000225054 FARJAN MAULANA / CUCU Usia Dini L 17-02-2016 3 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
904 201521000225055 MUHAMMAD ABIZAR / TUTI Usia Dini L 24-10-2018 1 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
905 201521000225059 NANZIL IZULHAK / EUIS Usia Dini L 16-12-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
906 201521000225061 RESTA SITI LESTARI / IPAH SARIPAH Usia Dini P 29-11-2017 2 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
907 201521000225062 SAVANA FAHRA MAULIDA / NURYANTI Usia Dini P 18-12-2017 2 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
908 201521000225063 DEDE MARIAM / EUIS AMINAH Usia Dini P 15-08-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
909 201521000225066 AHMAD / YUNINGSIH Usia Dini L 11-05-2018 1 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
910 201521000225081 NENG SITI RUBAYA / ROHILAH Usia Dini P 08-05-2013 6 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
911 201521000225084 NADILA NURAENI / YENI Usia Dini P 13-11-2013 6 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
912 201521000225092 ELSA MARGALINA / KOMALA Usia Dini P 05-02-2013 6 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
913 201521000225094 RESTU MUHAMAD APRIJAL / ATIN Usia Dini L 05-04-2016 3 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
914 201521000225096 DEVA / NOLIS Usia Dini P 11-06-2018 1 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
915 201521000225098 ROSYANA PUTRI / NENI Usia Dini P 07-09-2016 3 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
916 201521000225099 MUHAMAD AHSAN / YAYU RAHAYU Usia Dini L 20-03-2018 1 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
917 201521000225101 MUTIARA NUR ASYIFA / IMAS TUTI Usia Dini P 14-10-2014 5 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
918 201521000225107 ASSYFA ALIFIANI ZAHRA KIRANA / UCU Usia Dini P 11-10-2017 2 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
919 201521000225111 MUHAMAD ALIP ANAS SUBHAN / POPON Usia Dini L 15-08-2015 4 Th
S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
920 201521000225119 RASYA ARRASYID / HANI HADIANTI Usia Dini L 21-10-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
921 201521000225122 SALMAN RAHAYU FAUZIAH / SANTI Usia Dini L 07-03-2018 1 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
922 201521000225124 APNAN ABDUL SAID / ENUR Usia Dini L 25-02-2018 1 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
923 320428016024360 REVIN DWI PUTRA / AI WANGSIH Usia Dini L 04-02-2019 0 Th
S.Pd.I
KASYPA AQILATUL PADILA / KIKI ZAKI UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
924 320515016007240 Usia Dini L 13-02-2014 5 Th
ALAWIYAH S.Pd.I
NAJWA KARIMATUL MAULIDA / KIKI ZAKI UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
925 320515016007240 Usia Dini P 19-11-2019 0 Th
ALAWIYAH S.Pd.I
RIFAL FAUZHI AL GHIPARI / ENDE UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
926 320515016007825 Usia Dini P 03-08-2016 3 Th
NURAENI S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
927 320515016007825 SEFANI ARINNI HAQ / ENDE NURAENI Usia Dini P 09-03-2018 1 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
928 320515016007826 DINAR NURHIKMAH / AI NURHAYATI Usia Dini P 30-11-2013 6 Th
S.Pd.I
MUHAMAD RAIHAN HAIKALRADANI / UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
929 320515016008792 Usia Dini L 31-08-2013 6 Th
SUMARTINI S.Pd.I
DEVINA NUR HAZIZAH / DEDE UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
930 320515016009210 Usia Dini P 10-08-2017 2 Th
NURHAYATI S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
931 320515016010206 MOHAMAD RADAFA / WATI Usia Dini L 30-06-2013 6 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
932 320515016010979 MUHAMAD ZAKI / HENI R Usia Dini L 21-06-2014 5 Th
S.Pd.I
MUHAMAD SYAKIR FAHRUROJI / TIKTIK UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
933 320515016012173 Usia Dini L 02-06-2015 4 Th
ROHAYATI S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
934 320515016013576 GANI YAZID KHAIRI / TATI SUM IATI Usia Dini L 28-02-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
935 320515016013576 FAKIH HAIRIL RAHMAN / TATI SUM IATI Usia Dini L 31-03-2017 2 Th
S.Pd.I
SALSA SIDQIA ZAFIRA NURFARIHAH / ELIS UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
936 320515016018354 Usia Dini P 23-04-2015 4 Th
LISNA S.Pd.I
MUHAMAD HABIB RIZKI RAMDANI / UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
937 320515016018355 Usia Dini L 31-07-2013 6 Th
YUYUN SUMIATI S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
938 320515016024008 SYEILA NAJWA KHAIRA / WIWIN KARLINA Usia Dini P 16-06-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
939 320515016300040 YASYRIL AHMAD R / SITI MARYAM Usia Dini L 09-09-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
940 320515016300041 MUHAMAD RENO / ATIN KURNIA Usia Dini L 15-04-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
941 320515016300202 NURAINI SETIAWATI / SANTI Usia Dini P 03-08-2014 5 Th
S.Pd.I
AIRA FATIMAH AZZAHRA / UMI UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
942 320515016300280 Usia Dini P 26-03-2016 3 Th
QUDARIAH S.Pd.I
MUHAMMAD RIZKI RAMDANI / AI UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
943 320515016300363 Usia Dini L 16-06-2017 2 Th
JAMILAH S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
944 320515016300363 RAISA PUTRI RAHAYU / AI JAMILAH Usia Dini P 03-08-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
945 320515016300364 SANIA AGUSTINA / KOMARIAH Usia Dini L 05-08-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
946 320515016300366 TALITHA SYAHDA / TITIN Usia Dini P 29-03-2014 5 Th
S.Pd.I
MUHAMAD FIKRI AL GAZALI / TUTI UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
947 320515016300369 Usia Dini L 13-05-2017 2 Th
ROSMIATI S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
948 320515016300369 IBNU SABIL ASYAHID / TUTI ROSMIATI Usia Dini L 30-06-2014 5 Th
S.Pd.I
NADHIFA LATIFA ALMAIRA / UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
949 320515016300437 Usia Dini P 24-11-2018 1 Th
ROSMAWATI S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
950 320515016300438 DZAKIYYA TALITA SAKHI / IIS SUGIARTI Usia Dini P 07-02-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
951 320515016300577 NABILA ALFATUNNISA / NURHASANAH Usia Dini P 29-06-2017 2 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
952 320515016300578 M FAHRIZAL DZULKARNAEN / YANTI Usia Dini L 10-08-2013 6 Th
S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
953 320515016300578 FATHAN IBADUL ROHMAN / YANTI Usia Dini L 26-02-2019 0 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
954 320515016300734 RAFKI AMRULLAH / DEDE KOMALASARI Usia Dini L 13-03-2019 0 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
955 320515016300735 BILKIS BINA LESTARI / MANISAH Usia Dini P 26-08-2013 6 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
956 320515016300735 M AZQIASYAH PUTRA / MANISAH Usia Dini L 13-01-2016 3 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
957 320515016300737 MUHAMMAD FADILAH / AI SOLEHAH Usia Dini L 25-12-2014 5 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
958 320515016300810 RAYIKA PUTRA / SUSILAWATI Usia Dini L 05-04-2019 0 Th
S.Pd.I
FAHRIL IBANATUL AHKAM / YANTI ARIS UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
959 320515016300811 Usia Dini L 08-08-2018 1 Th
YULIANTRI S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
960 320515016300906 LIA APRILIANI / IYAN Usia Dini P 06-04-2014 5 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
961 320515016300994 AIRA / YANTI Usia Dini L 01-06-2018 1 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
962 320515016300996 MUHAMMAD NAFIS / NUR SYAADAH Usia Dini L 02-11-2016 3 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
963 320515016300997 M PAISAL ALFAHREJA / N WATI Usia Dini P 13-10-2019 0 Th
S.Pd.I
AQILA RINDI AULIA PUTRI / RINRIN UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
964 320515016301074 Usia Dini P 24-01-2014 5 Th
SRIMULYANI S.Pd.I
IRSAD ABDULLAH FAQIH / RINRIN UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
965 320515016301074 Usia Dini L 17-04-2016 3 Th
SRIMULYANI S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
966 320515016301227 HAERUL AZAM / TITI Usia Dini L 31-12-2014 5 Th
S.Pd.I
MUHAMAD RIZKI MAULANA / IWAN UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
967 320515018010356 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
RIDWAN S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
968 320515018010377 SITI AZKIA / SENI NURHAYATI Usia Dini P 25-08-2017 2 Th
S.Pd.I
AGNI RIZQIYAH SALIMAH / LINA UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
969 320515018010379 Usia Dini P 16-06-2016 3 Th
MARLINA S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
970 320515018010383 ZALFA AZZAHRA / MILATI HANIFAH Usia Dini P 12-04-2017 2 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
971 320515018010387 AZKIA NUR AZIZAH / KARTINI Usia Dini P 14-10-2014 5 Th
S.Pd.I
ATHIRA NAFISA AZZAKIAH / SITI UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
972 320515018010396 Usia Dini P 30-01-2015 4 Th
FATONAH S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
973 320515018010401 KHALID IKHAWNUL AMRI / NURYANTI Usia Dini L 30-03-2014 5 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
974 320515018010401 SHABRINA NAZEEFAH QALBI / NURYANTI Usia Dini P 12-05-2017 2 Th
S.Pd.I
MOCH FAWAZ ALGHIFARI SUDIRMAN / UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
975 320515018010408 Usia Dini L 15-12-2015 4 Th
NURHAYATI S.Pd.I
IRSYAD SYAFIK AL MUBAROQ / AI UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
976 320515018010409 Usia Dini L 03-06-2018 1 Th
ROHAENI S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
977 320515018010409 HAZKA PURNAMA / AI ROHAENI Usia Dini L 20-11-2013 6 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
978 320515018010410 FHATIR AL FATH / SUSANTI Usia Dini P 31-03-2013 6 Th
S.Pd.I
RAIHAN PADILAN PUTRA YUSANI / YANI UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
979 320515018010411 Usia Dini L 11-06-2016 3 Th
SUPRIANI S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
980 320515018010413 SILVI / CACIH Usia Dini P 01-06-2013 6 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
981 320515018010414 ZAHRA ALMUSTAVIDAH / MINA Usia Dini P 05-12-2014 5 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
982 320515018010414 AZMI AINUR SHAHADA / MINA Usia Dini P 05-03-2018 1 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
983 320515018010417 YANDI FIRMANSYAH / ENGKOM Usia Dini L 26-10-2017 2 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
984 320515018010421 INDAH NADIA RAHAYU / N HENI Usia Dini P 18-09-2015 4 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
985 320515018010422 NAFISHA ADIA SHAZFA / DARIAH Usia Dini P 07-08-2016 3 Th
S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
986 320515018010426 M RAHIM EFANDI / AI ROSITA Usia Dini L 05-11-2014 5 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
987 320515018010428 NIZHAM SEPTI ARRAZAK / SITI SUMIATI Usia Dini L 16-10-2016 3 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
988 320515018010433 PAISAL TANJUNG / AI NIA Usia Dini L 23-08-2014 5 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
989 320515018010434 MUHAMMAD FAIZ / AI MARIAH Usia Dini L 10-05-2019 0 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
990 320515018010435 AI NURAINI / SURYANI Usia Dini P 02-07-2017 2 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
991 320515018010439 RAHMA AULIA / PARIDA Usia Dini P 02-12-2013 6 Th
S.Pd.I
LUTHFI IMAM NURNAWAWI / NURUL UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
992 320515018010440 Usia Dini L 13-01-2013 6 Th
ADHULUL S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
993 320515018010443 ADELA PADILA NURSAKILA / RINI LESTARI Usia Dini P 14-01-2014 5 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
994 320515019000091 MALQI AHMADUL ZADAIN / IIS Usia Dini L 01-01-2015 5 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
995 320515019000094 ANITA PUTRI RAMADHANI / HERAWATI Usia Dini P 07-05-2019 0 Th
S.Pd.I
UMMI KHOLIFAH SULTHONUDIN,
996 320515019000094 MUHAMAD YUDI MAULANA / HERAWATI Usia Dini L 19-04-2013 6 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500179003 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU AL BAROKAH DESA

ALAMAT KP SALAKURAY DESA SALKURAY TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
VERUZ ADDAILMI JUNDULOH /
1 121000033193268 Usia Dini L 07-07-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
MASRUROH
2 121000033293117 ULBA MUBAROK / MASROH Usia Dini L 07-03-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

3 121000033444077 SAILA NUR HUSNA / SITI AISYAH Usia Dini P 17-03-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

4 121000033493788 DAFA / TITING Usia Dini L 07-07-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

5 121000033520209 WULAN YULIANA / DEDE H Usia Dini P 07-07-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

6 121000033551913 NAJMUDIN / IMAS MASITOH Usia Dini L 01-03-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
MUHAMAD RIZKI RAMDANI / ETIK
7 320515016300824 Usia Dini L 10-07-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
SUMIATI
MUHAMAD FATHUL KHOIR / DESI SRI
8 320515016301007 Usia Dini L 26-02-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
RAHAYU
MOH ILHAM ABD HAKIM / CUCU
9 320515016301008 Usia Dini L 12-04-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep
MARYATI
10 320515016301081 AHMAD NIZAM ALGIFARI / ALISYAH Usia Dini L 05-11-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

11 320515016301162 PAIZNI KHAIRIN AGUSTIN / NURLATIPAH Usia Dini P 01-08-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

12 320515018010709 RIZKI SOLEHADIN / NIA Usia Dini L 22-11-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

13 320515018010709 SAMSUL ARIPIN / NIA Usia Dini L 11-03-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500179002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU AL HIDAYAH DESA

ALAMAT KP BOJONGLOA SALAKURAY TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033355947 ABDUL HAFID A / UMINAH Usia Dini L 05-05-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500179006 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU AL IKHLAS DESA

ALAMAT KP SALAKURAY DESA SALAKURAY TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033197567 SIDKIA SABIRA / ELI NURLELI Usia Dini P 17-05-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

2 121000033197567 ANGGIA SYAHILA / ELI NURLELI Usia Dini P 09-12-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

3 121000033309657 MAISA LUTPATUN / EEN Usia Dini P 07-07-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

4 121000033315533 YULIANTI RAMADANI / AI ZAHRO Usia Dini P 07-07-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

5 121000033373591 SABI MUHAMMAD / NUR WAHIDAH Usia Dini L 07-05-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

6 121000033382197 YASINTA FATIMAH / ROHMAH Usia Dini P 03-01-2016 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

7 121000033382197 YUNA SAUL AZMI / ROHMAH Usia Dini P 06-03-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

8 121000033430514 NIJAM ANSHORI / YAYAH Usia Dini L 07-07-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

9 121000033441903 SAFANA AINA ZAHRAN / SUSANTI Usia Dini P 22-08-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

10 121000033523774 AHMAD WARIS / CUCU R Usia Dini L 07-07-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

11 320515016300445 AZMY NUR AVRILIA / SITI ROBIAH Usia Dini P 30-04-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

12 320515018010692 MUHAMAD JUHANA / HOLILAH Usia Dini L 01-01-2016 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

13 320515018010693 M ZALDAN MUBAROK / ADE KOMALA Usia Dini L 16-02-2017 2 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

14 320515018010693 M. RIZKI FAUZI / ADE KOMALA Usia Dini L 25-02-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

15 320515018010694 RSYID BAQI HIDAYAT / ELIS ANISA Usia Dini L 10-09-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

16 320515018010710 HILMAN NUR HAKIKI / SITI ROHMAH Usia Dini L 28-01-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

17 320515018010711 KAMALUL PIKAR / SITI MARDIYAH Usia Dini P 31-01-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

18 320515018010715 BAIS / ENTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

19 320515018010718 ZAKI AKBAR / SUMINAR Usia Dini L 29-11-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

20 320515018010719 ABDILAH ABKARI AGAM / ITA YUNITA Usia Dini L 01-12-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500179004 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ASTER KEC BAYONGBONG DESA

ALAMAT KP LEGOK RINGGIT SALAKURAY TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033140809 RIANI / DEDE BETI Usia Dini P 03-03-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

2 121000033227005 SILVIA CANTIKA SYAFANA / ANIS Usia Dini P 27-03-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

3 121000033256136 MUH FERDIANSYAH / DETI Usia Dini L 01-05-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

4 121000033288313 AZKAL / IDA Usia Dini L 07-07-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

5 320515016300825 SAFIA FARHANI SALSABILA / SUSILAWATI Usia Dini P 11-11-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500169016 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU CERIA KEC BAYONGBONG DESA

ALAMAT CIMUNCANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515016301165 SYAKIRA / AI LATIFAH Usia Dini P 22-10-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

2 320515016301165 M ABIZAR PAMUNGKAS / AI LATIFAH Usia Dini L 01-02-2018 1 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500179005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU SUKADAMANG DESA

ALAMAT KP CIKAREO DESA SALAKURAY TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033233744 NITA NURBAETI / SURYATI Usia Dini P 09-03-2015 4 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

2 121000033526493 RIZKI RAMADAN / APONG Usia Dini L 07-06-2016 3 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

3 320515016300920 NAWAF AUFA / NENG WIDANINGSIH Usia Dini L 27-10-2013 6 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

4 320515016301083 FAJAR NURJAMAN / ODAS Usia Dini L 20-06-2014 5 Th ANIS FAUZIAH, S.Kep

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500219001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK BANJARSARI DESA BANJARSARI

ALAMAT KP. CIBODAS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515018011097 VINA LISTIA / VINA LISTIA Ibu Hamil P 16-03-1993 26 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 320515018011104 MUTOHAROH / MUTOHAROH Ibu Hamil P 14-04-1994 25 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 320515018011110 YEYEN / YEYEN Ibu Hamil P 15-10-1980 39 Th DENI MULYANA, S.Ip


AFNAN ATMA PUTRA BASARAH / ISUM
4 201521000225731 Usia Dini L 26-05-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
SUMARNI
MUHAMAD JAFAR SHODIQ / DEDAH
5 201521000225782 Usia Dini L 15-01-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
AMSIR
6 320515016008468 RIQI SUPRIYATNA / DIDAH HARYATI Usia Dini L 27-10-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

7 320515016009240 MAYA FEBBYAN / TOTIH SULASTRI Usia Dini P 04-02-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

8 320515016012192 SITI NISA ROHIMAH / IIS MASITOH Usia Dini P 07-06-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

9 320515016300071 RAFINA ADINU MUSLIMAH / IIM SUMIATI Usia Dini P 12-11-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

10 320515016300159 NURUL LATIFAH / IDA LAELA Usia Dini P 02-06-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

11 320515016300942 NURUL SITI FAUZIAH / IDAH Usia Dini P 30-10-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

12 320515018011094 EVA SOPIAH / HENA Usia Dini P 12-12-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

13 320515018011099 FEBI AZJAHRA NUR QOLBI / TINI Usia Dini P 25-02-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

14 320515018011110 AISYAH SITI ZAHRA / YEYEN Usia Dini P 07-11-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

15 320515018011113 KANZA / VINA APRIYANI Usia Dini L 11-08-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500219006 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ASOKA DESA BANJARSARI

ALAMAT KP. CIBODAS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033424417 NOVIYA NURHAYATI / ENA Usia Dini P 12-02-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033868589 WAHAB HULBI / IDAH JUMAIDAH Usia Dini L 13-08-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 320515016010231 CACA PEBRIYANTI / JAKAH Usia Dini P 27-02-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 320515016024023 JIHAN PADILAH / ENONG SURYATI Usia Dini P 04-07-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 320515016024024 RIKKY JANUAR / RATNA SUMINAR Usia Dini L 28-01-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
SALWA NIDIA ALHUMAIRA / RIKA
6 320515016300534 Usia Dini P 20-04-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
KARTINA
ANGGUN MUTIA RAHAYU / RIKA
7 320515016300534 Usia Dini P 05-01-2019 1 Th DENI MULYANA, S.Ip
KARTINA
8 320515019000152 SITI RUKIYAH / SITI HAJAR Usia Dini P 27-04-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

9 320515019000153 MIFTAHUL ARIFIN / DEDE KOMARIAH Usia Dini L 16-08-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500219005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA BANJARSARI DESA BANJARSARI

ALAMAT KP. CILOA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033550651 PANI PADILAH / DEDE Usia Dini L 12-12-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033752748 NAZRIL ARIFIN / ANIH Usia Dini L 26-06-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 121000033752748 MUHAMAD RESTU / ANIH Usia Dini L 12-02-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 121000033813417 SITI FATIMAH / HANIPAH Usia Dini P 02-06-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 121000033893378 SABILA HAERUNNISA / IDA Usia Dini P 02-08-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
SILVIA MARWAH NURFADILAH /
6 201521000225717 Usia Dini P 08-06-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
EMPONG SOPIAH
7 201521000225729 FIRMAN ALFARIZI / ATIKAH Usia Dini L 10-05-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

8 320515016012193 ALBIAN SUBAGJA / LALAH SITI SARAH Usia Dini L 12-03-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

9 320515016018374 ALYA PUTRI RAHMADANI / YETI Usia Dini P 15-07-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

10 320515016025465 KURNIA MAULANA / UMI KULSUM Usia Dini L 20-12-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
WIRDA TRI HAPSARI / POPI SITI
11 320515016300160 Usia Dini P 07-06-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
MASPUPAH
12 320515016300160 WANDA HAMIDA / POPI SITI MASPUPAH Usia Dini P 20-02-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

13 320515016300400 NISA MAULIDA / SITI AMINAH Usia Dini P 12-11-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip
KAHFI BAHRUL ULUM / WIWIN
14 320515016300459 Usia Dini L 17-05-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip
YUNINGSIH
15 320515016300850 NIRMA LAILA / NIA KURNIASIH Usia Dini P 18-06-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

16 320515016301096 ALESHIA LATHIFAH / JAJAM JAMMILAH Usia Dini P 24-04-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
KHEISA FAUZIAH RAHMAT / YULI
17 320515016301099 Usia Dini P 14-03-2019 0 Th DENI MULYANA, S.Ip
YUNINGSIH
18 320515016301181 DARIS / RINA Usia Dini L 08-04-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

19 320515016301184 RIZKI RAHMAN / SITI SOLIHAT Usia Dini L 26-09-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

20 320515018011131 ILA RAHMAWATI / LINA MARLINA Usia Dini P 22-05-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

21 320515018011132 RAISA / NINING Usia Dini P 30-08-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500219002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA BANJARSARI DESA BANJARSARI

ALAMAT KP. PALNUNJUK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515016301179 RISMA / RISMA Ibu Hamil P 22-05-1995 24 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033811026 MUHAMAD RIZKI / WIWIN Usia Dini P 12-02-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 121000033811026 RISA RUKMAN / WIWIN Usia Dini P 04-12-2012 7 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 121000033982275 FURI INTAN / NOVI NOVETI Usia Dini P 12-12-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 201521000225781 SAHRIL / YANTI Usia Dini L 21-03-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip

6 320515016007261 JESSY MAULIDIA / NENG SANTI MARYATI Usia Dini P 01-01-2016 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

7 320515016008469 SALSABILA / AI KARTIKA Usia Dini P 20-10-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

8 320515016300069 RAIPAL ARIANSYAH / ROSITA Usia Dini L 28-12-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

9 320515016301182 MUHAMAD IQBAL N A / AYU CANTIKA Usia Dini L 10-09-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

10 320515016301183 ADILA NUR SAFITRI / AMINAH Usia Dini L 07-06-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

11 320515018011135 ASEP NURJAMAN / EUIS ROHMAH Usia Dini L 15-01-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
FATMA FATIMATUZAHRA / EUIS
12 320515018011135 Usia Dini P 23-05-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
ROHMAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500219003 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MELATI BANJARSARI DESA BANJARSARI

ALAMAT KP. CIBODAS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033865229 M YUDA / RIKA YAYAH Usia Dini L 02-06-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033865229 SALSA PUTRI RAISABILA / RIKA YAYAH Usia Dini P 11-01-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 201521000225720 FAWAZ SAHID FADILLAH / RISKA RISTIANI Usia Dini L 06-06-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 201521000225741 IKHSAN HADIANSYAH / NUR HASANAH Usia Dini L 28-09-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 201521000225741 FITRA MAULANA / NUR HASANAH Usia Dini L 16-06-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip

6 201521000225746 MUHAMAD RAEHAN / IIS SUMIATI Usia Dini L 10-10-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

7 201521000225761 ANDIKA HARDIANSYAH / NENI ROSTIANI Usia Dini L 27-10-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

8 201521000225761 PADI MARDIANSYAH / NENI ROSTIANI Usia Dini L 06-03-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip

9 201521000225761 FAJAR NUGRAHA / NENI ROSTIANI Usia Dini L 16-01-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

10 201521000225785 ASWAN KHAERUL IKWAN / SULIPAH Usia Dini L 21-10-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

11 201521000225785 ASRI IBRAHIM / SULIPAH Usia Dini L 10-07-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip

12 320515016007842 FAJAR ZAENAL MUTAQIN / LINA Usia Dini L 17-04-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
NAZRIEL MUHAMMAD ILHAM / RINI
13 320515016008465 Usia Dini L 31-08-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip
HANDRIANI
14 320515016013597 RIZKY ABDUL ROHMAN / NINA NIRMALA Usia Dini L 27-05-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

15 320515016013597 AYU RAHMADANI / NINA NIRMALA Usia Dini P 27-06-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500219008 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU RAFLESIA BANJARSARI BAYONGBONG DESA BANJARSARI

ALAMAT KP.TALUN RT 02 RW 07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000225730 DEWI NUR AISAH / DEWI NUR AISAH Ibu Hamil P 08-03-1986 33 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033514441 ARDIANSYAH / CUCU SARIPAH Usia Dini L 04-03-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 121000033663867 RIRIN AMELIA / KOKOM KOMARIAH Usia Dini P 25-05-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 121000033954971 MUHAMMAD IRSYA / AAS Usia Dini L 28-04-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 201521000225752 AQILA ALANA / SANAH Usia Dini P 21-03-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

6 201521000225757 MUHAMMAD AJAM NUWAHID / EMIN Usia Dini L 12-02-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip

7 320515016009241 DIKRI AHMAD HANAFI / EPI SOPIAH Usia Dini L 27-07-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

8 320515016011009 SIHABUDIN ZAELANI / JEJEH HODIJAH Usia Dini L 03-03-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
REVAN ARDIANSYAH / IMAS FITRI
9 320515016014613 Usia Dini L 30-08-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
JUBAEDAH
10 320515016022985 LISNAWATI / ENING Usia Dini P 11-10-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

11 320515016300234 AULIA RAHMA / ASOH Usia Dini P 16-04-2019 0 Th DENI MULYANA, S.Ip

12 320515016301104 MUHAMMAD RECEP TAYEN / SAADAH Usia Dini L 22-01-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip

13 320515018011073 RAFA RAHADIAN / ERMI SUSANA Usia Dini P 05-06-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

14 320515018011145 MUHAMAD PADIL / AISAH Usia Dini L 06-03-2019 0 Th DENI MULYANA, S.Ip

15 320515018011148 MUHAMMAD RIFA NAWAWI / EUIS Usia Dini L 09-10-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

16 320515018011150 MITA PUSPITA / LORO Usia Dini P 15-01-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

17 320515018011155 MUHAMMAD KAHFI / KURNIASIH Usia Dini L 22-09-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
M ARVI ADITYA FARHANUR HAKIM / LIES
18 320515018011156 Usia Dini L 24-01-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
MULYATI
19 320515018011156 RIESKA PUTRI AZZAHRA / LIES MULYATI Usia Dini L 10-12-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

20 320515019000149 EGI HERMANSAH / ADE Usia Dini L 25-09-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500219007 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ROS BANJARSARI DESA BANJARSARI

ALAMAT KP. CIBODAS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PIRMANSYAH ABDUL MALIK ARROZAK /
1 121000033549587 Usia Dini L 11-09-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
NURHAYATI
2 201521000225706 AINEU MAHARANI / DEDE SOLIHAT Usia Dini P 30-10-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 201521000225709 MUHAMAD ARKA / SANTI Usia Dini L 17-05-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 201521000225713 DARUL HUDA / CUCU SURYANI Usia Dini L 10-11-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 201521000225716 AHMAD ATITIYA FAHRAJA JAELANI / PUJI Usia Dini L 03-05-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
RAFA IBNU HAFIS / OOM
6 201521000225760 Usia Dini L 01-02-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip
ALMUKAROMAH
7 320515016018370 SANI RAMADAN / YATI ROSMAWATI Usia Dini L 22-06-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

8 320515016024021 HASBI SAHRONI / ENENG MARWIAH Usia Dini L 27-07-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

9 320515016300308 KINANTI / IIS ROSWATI Usia Dini P 17-07-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

10 320515016300394 AHMAD MAULANA / PIPIH SOPIAH Usia Dini L 30-01-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

11 320515018011079 NAURA SUCI HAYATI / RENI Usia Dini P 10-12-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

12 320515018011080 HUMAMI / ISOP SOPIAH Usia Dini L 06-04-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500219009 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU TULIP BANJARSARI KEC BAYONGBONG DESA BANJARSARI

ALAMAT BANJARSARI KEC BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515018011165 DEWI / DEWI Ibu Hamil P 12-07-1987 32 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033722758 TINI SUPRIATI / SOLIHAT Usia Dini P 12-12-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 121000033722758 SITI TAJHIAH / SOLIHAT Usia Dini P 26-01-2019 0 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 201521000225715 ZAHID RAMDAN RABANI / SUMI SUMIATI Usia Dini L 22-07-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 320515016010234 ROSA ALFIAH / ENCIH Usia Dini P 28-03-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

6 320515016012196 AHMAD RIAD / YAYA ROHAYATI Usia Dini L 19-08-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

7 320515016012196 AHMAD JILAN / YAYA ROHAYATI Usia Dini L 07-09-2012 7 Th DENI MULYANA, S.Ip
SHOBIHAN JAHWA AL AQILA / RINA
8 320515016024026 Usia Dini P 10-05-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
CHOTIMAH
MUHAMMAD HUDA TASLIMI / ANE
9 320515016301105 Usia Dini L 02-11-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip
ROHAENI
10 320515018011166 MIFTAHUL ARIFIN / DEDE KOMARIAH Usia Dini L 16-08-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
M FAQIHMAUZA MAULANA / NOVA
11 320515018011169 Usia Dini L 07-10-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip
MARDIANA
12 320515018011170 HALIDA NUR NAZMI / TATI Usia Dini P 23-05-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500099001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK PUTIH KEC BAYONGBONG DESA BAYONGBONG

ALAMAT KP. CIAWITALI WETAN RW 09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000031904736 WITA NUR ASIPA / TARMINI Usia Dini P 27-08-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

2 121000032060792 RAISA ZAHRA YASIN / DAWIAH Usia Dini P 21-02-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

3 121000032467112 ALFARIZI / EUIS TITIN Usia Dini L 25-05-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

4 201521000224240 ANDI MUHAMAD / ADE Usia Dini L 08-08-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

5 201521000224242 SAKA MAULANA / DEDE Usia Dini L 21-06-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

6 201521000224243 LILIS NURHAYAT / TETI Usia Dini P 20-03-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
AGUNG MOCHAMAD RIZKI / HENI
7 320515016013544 Usia Dini L 15-10-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
NURLATIFAH
8 320515016013544 NIZAM / HENI NURLATIFAH Usia Dini L 02-11-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

9 320515016017650 SALSA APRIYANI / NIA KOMALA Usia Dini P 29-04-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

10 320515016017650 MISCEL PUTRI / NIA KOMALA Usia Dini P 05-04-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

11 320515016300874 DILA PURNAMA NENGSIH / MARNI Usia Dini P 07-09-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500099003 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KARYAASIH KEC BAYONGBONG DESA BAYONGBONG

ALAMAT KP JAMBANSARI RW 04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
HIZRUL ZAOSANDI PUTRA NURJAMAN /
1 121000031812075 Usia Dini L 31-07-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
SULASTRI
SALWA NUR FITRIANI / MIMING
2 121000032119748 Usia Dini P 29-08-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
MINTARSIH
MUHAMMAD FIKRI NUR RAHMAN /
3 121000032436471 Usia Dini L 03-10-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
WATI SUTINAH
4 320515016014571 MUHAMMAD RESTU / IPAH SARIPAH Usia Dini L 18-08-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

5 320515016300257 MARWAH AULIA / EUIS SITI MASRIFAH Usia Dini P 07-04-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

6 320515016301117 NOVA NOVIYANTI / ENUNG Usia Dini P 16-06-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500099011 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KUNCUP MEKAR KEC BAYONGBONG DESA BAYONGBONG

ALAMAT KP DAWUAN RW 02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
NENDEN YUSTIA NINGSIH / WAWAN
1 320515016300008 Ibu Hamil P 31-07-1982 37 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
GUNAWAN
2 201521000224266 NAYYARA RAHMAH KARSA DEWI / WIDA Usia Dini P 13-08-2019 0 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
ASSYIFA NAUFALYN FIKRIA RABBANI /
3 201521000224329 Usia Dini P 06-10-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
HERAWATI
MUHAMAD IRPAN MUJAHID / ELIS
4 320515016023988 Usia Dini L 19-06-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
NURHASANAH
5 320515016025427 AMANDA KHOERUNISA / APONG PONIA Usia Dini P 23-10-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
RAFLI HERMAWAN / WAWAN
6 320515016300008 Usia Dini L 09-01-2014 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
GUNAWAN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500099009 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MANGSA BAKTI KEC BAYONGBONG DESA BAYONGBONG

ALAMAT KP SUKAHEJO RW 07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032259599 DARUL ADRIL / IMAS Usia Dini L 14-09-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

2 121000032293517 RAHMAWATI / AAH Usia Dini P 03-08-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

3 121000032443069 ALWI FAHRU ROZI / YANTI Usia Dini L 17-11-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

4 121000032443069 ARDANI ZAKI HAIDAR / YANTI Usia Dini L 15-06-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

5 201521000224260 SITI ZAHWA / IPAH HANIPAH Usia Dini P 21-07-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

6 201521000224298 RAIKI SATRIADI / ILAH Usia Dini L 26-06-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

7 201521000224310 KANZA / UTAS Usia Dini P 21-02-2019 0 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

8 201521000224324 RAHMAT MAULANA / MIMIN Usia Dini L 21-10-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

9 201521000224327 ZAHWA ANISA / ATIM PATIMAH Usia Dini P 03-05-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

10 320515016008412 SALFA SYAHIDATUL MARWAH / ADE S Usia Dini P 21-05-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

11 320515016013541 HIJAR / RISNAWATI Usia Dini L 15-07-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

12 320515016013542 RIDWAN AL FARIZQI / RUSTIKAWATI Usia Dini L 24-01-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

13 320515016050284 VANESA / IPAH Usia Dini P 09-02-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

14 320515016050289 TIARA PADILA / ADAH ADIDAH Usia Dini P 25-07-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

15 320515016301207 SHIRA SYAKILA PUTRI / TINA KARTINA Usia Dini P 23-03-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
AURA CANTIKA NURMADANIYAH / TINA
16 320515016301207 Usia Dini P 24-11-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
KARTINA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500099002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MELATI 02 KEC BAYONGBONG DESA BAYONGBONG

ALAMAT KP CIAWITALI RW 08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ANJANI NURISLAMI PUTRI GUNAWAN /
1 121000032348363 Usia Dini P 11-05-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
RENI ANGGRAENI
2 121000032348363 M RAFA / RENI ANGGRAENI Usia Dini L 18-07-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

3 121000032377119 ARIZA MUHAMAD HAPID / YAYAH Usia Dini L 04-10-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

4 121000032466902 NENG MELISA / HENI Usia Dini P 04-05-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

5 201521000224342 HILAL MUHAMAD AROJI / KASWATI Usia Dini L 21-10-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
SALSA ARFAH SABILAH / IMAS NUR
6 320515016022927 Usia Dini P 21-08-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
HAMIDAH
7 320515016050298 MUHAMMAD HAFIZ ALFARIZI / ROSITA Usia Dini L 22-03-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

8 320515016050298 GAISAN / ROSITA Usia Dini L 22-11-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

9 320515016300963 HIKMAH / CICAH SARIPAH Usia Dini L 20-05-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500099006 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MUSTIKA PERMAI KEC BAYONGBONG DESA BAYONGBONG

ALAMAT KP SUKAMULYA RW 06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
NAILA SHAWATUL ISLAMI / EVI SITI
1 121000031810312 Usia Dini P 06-06-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
SOPIAH
2 121000032232216 ROBI / AI ATIN Usia Dini L 13-06-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

3 121000032232216 ALDI / AI ATIN Usia Dini L 11-03-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

4 121000032232216 ALINA / AI ATIN Usia Dini P 11-07-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

5 121000032325241 INDRA WIJAYA / II NURHAYATI Usia Dini L 16-06-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

6 121000032376297 ILHAM / ELAS Usia Dini L 01-10-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd


ZULAIKHA HAIKAL AL HIKAM / SITI
7 121000032411226 Usia Dini L 29-07-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
FATIMAH
8 121000032411226 ZENA / SITI FATIMAH Usia Dini P 20-06-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500099005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU NUSAINDAH 01 KEC BAYONGBONG DESA BAYONGBONG

ALAMAT KP SIPON RW 10 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
RIDA NASRULOH HAKIM / RIDA
1 320515016050311 Ibu Hamil P 22-09-1983 36 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
NASRULOH HAKIM
2 201521000224304 JIHAN ALMIRA / NIA Usia Dini P 25-07-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

3 320515016007798 RAIKSAN RAMADAN / POPON SADIAH Usia Dini L 01-06-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

4 320515016012161 M BILAL / IMAS MASITOH Usia Dini L 20-07-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
RIDHO MUJJAHIDDIN / RIDA NASRULOH
5 320515016050311 Usia Dini L 13-06-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
HAKIM
6 320515016301049 SALSABILA AULIA PUTRI / IMAS NENI Usia Dini P 18-02-2017 2 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500099004 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU NUSAINDAH 02 KEC BAYONGBONG DESA BAYONGBONG

ALAMAT KP BBK CARINGIN RW 11 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032435823 YANZU YARZUNA / EVI HASBIA Usia Dini L 15-05-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

2 320506016050569 NURAENI AZAHRA / SYKAESIH Usia Dini P 20-05-2016 3 Th HIKMAT NURFAJRI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500099008 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU PUSPA SARI KEC BAYONGBONG DESA BAYONGBONG

ALAMAT KP SINDANGHEULA RW 12 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032258883 SIVA N SAKINAH / ELIN Usia Dini P 26-10-2013 6 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

2 121000032258883 ULUL AZMI AHMAD PAUJI / ELIN Usia Dini L 10-03-2016 3 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
HANIF MUHAMMAD HAIKAL AL
3 121000032292151 Usia Dini L 18-08-2015 4 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd
MAULAWI / LENI MARLINA
4 201521000224285 SEPTIANI RAHAYU / HERAWATI Usia Dini P 13-09-2014 5 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

5 201521000224285 SALSA / HERAWATI Usia Dini P 27-11-2018 1 Th FAISAL RAHMAN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500079003 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA PUTIH CIBURUY DESA CIBURUY

ALAMAT KP. SINDANG SERANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515019000004 GALIH / NURMA Usia Dini L 02-02-2015 4 Th NENG RUKMINI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500079002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA CIBURUY DESA CIBURUY

ALAMAT KP. BEBEDAHAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515016300167 FIKRI MUHAMMAD RASYID / RIMAYANTI Usia Dini L 30-06-2019 0 Th NENG RUKMINI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500079005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MATAHARI CIBURUY DESA CIBURUY

ALAMAT KP. TEGAL PARUNG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515016050128 MUHAMAD ISNAENI / IIS AISYAH Usia Dini L 01-01-2013 7 Th NENG RUKMINI, S.Pd
MUHAMAD RIJALUL AJMI L / YULI
2 320515019000019 Usia Dini L 06-06-2018 1 Th NENG RUKMINI, S.Pd
WIDIYANTI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500109001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU BABAKAN CINTA DESA CIELA

ALAMAT KP.CIPAGENGAN - BYB TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515016013553 SITI AINUN BADRIAH / LIHA Usia Dini P 19-02-2015 4 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

2 320515016013553 MUHAMAD HALIP NUGRAHA / LIHA Usia Dini L 12-12-2012 7 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
AL ZAHIRA KHORIDATUNNISA / IIS
3 320515016300560 Usia Dini P 31-03-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
SUSILAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500119005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU CIKAHURIPAN DESA CIELA

ALAMAT KP.CIELA - DS. CIELA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032594082 GIAN ADITYA ARDANI / AI KOMALA Usia Dini L 11-03-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

2 320515016018334 KAMAL LUDIN NUGRAHA / RELAH LAELA Usia Dini L 24-11-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
AZKA MUHAMAD RAMADHAN / IIN
3 320515016050432 Usia Dini L 26-07-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
PARLINA
4 320515016050459 RADITIYA HANDAR AKBAR / NURYANTI Usia Dini L 24-05-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

5 320515016050462 HASBIANA PRAYOGA / ILAH Usia Dini L 30-05-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

6 320515016300881 DINDA ROSMAYANTI / AISAH Usia Dini P 30-04-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500119001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU DIANA - CIELA DESA CIELA

ALAMAT DS.CIELA - BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MAHABBATUL QOLBI BAGUS SAMUDRO
1 121000032628907 Usia Dini L 26-07-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
/ SITI
2 121000032628907 FATOUR ROZAQ SAMUDRO / SITI Usia Dini L 20-12-2018 1 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500119003 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA CIELA DESA CIELA

ALAMAT KP.NANGERANG - CIELA - BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032512174 BAYU ALDIRA / WIWIN WINARTI Usia Dini L 30-08-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
KURNIA SANDI WINARDI / WIWIN
2 121000032512174 Usia Dini L 20-07-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
WINARTI
3 320515016022938 WAHDAN RAMDANI / WIWIN WASILAH Usia Dini L 03-08-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

4 320515016050412 NABILA AYUNDA AZHARY / ADE CACIH Usia Dini P 16-11-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
DELISA NUR PUTRI AL YAUMUL SAUM /
5 320515016050533 Usia Dini P 02-08-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
YANI NURBAYANI
6 320515016050539 M ALBIYANSYAH / ADE MASPUPAH Usia Dini L 12-09-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

7 320515016050539 SALSABILA / ADE MASPUPAH Usia Dini P 23-03-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500119006 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MELATI CIELA DESA CIELA

ALAMAT DS.CIELA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000224485 DUROHMAN / POPON KARTIWI Usia Dini L 29-03-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
SIGIT ZAENAL MUTTAQIN / DEWI
2 201521000224513 Usia Dini L 16-10-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
KARTINI
3 201521000224536 ABDUL JALALUDIN / WATI ROHMAWATI Usia Dini L 26-08-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

4 320515016018333 WILDAN FIRMANSYAH / YANI NURLENI Usia Dini L 14-09-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

5 320515016018333 RASTIA NURI YANTI / YANI NURLENI Usia Dini P 06-08-2018 1 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500119004 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU PUSPITA - CIELA DESA CIELA

ALAMAT KP.CIELA LEBAK - CIELA - BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000224454 AYU HANDAYANI / KANAH Usia Dini P 14-09-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

2 201521000224470 AZMI OKTAVIA PUTRI / CUCUN Usia Dini P 29-10-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

3 201521000224479 RIZKI MAULANA / KOKOM Usia Dini L 28-04-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

4 320515016050466 RIFKI JAELANI / TITIN Usia Dini L 27-06-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500119002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU SAWARGI - CIELA DESA CIELA

ALAMAT DS.CIELA - BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515016050490 POPON TARSIAH / POPON TARSIAH Ibu Hamil P 01-07-1986 33 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

2 121000032341766 ABDUL AZIZ / ADAH Usia Dini L 28-05-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

3 121000032341766 ABDUL HALIM MAULANA / ADAH Usia Dini L 24-11-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

4 121000032599839 AGNI ANGGRAENI / IKOH Usia Dini P 09-06-2014 5 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

5 121000032652149 FADIL FAUZAN / SITI AISAH Usia Dini L 17-10-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

6 320515016050490 ENDAH REMBULAN / POPON TARSIAH Usia Dini P 12-10-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

7 320515016300017 PUTRI AR SINTA / ENOK SUMIANI Usia Dini P 03-06-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500119007 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU SEDAP MALAM CIELA DESA CIELA

ALAMAT DS.CIELA-BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032456576 HANA TALITA ZAKHRA / TITA ROSITA Usia Dini L 19-11-2017 2 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

2 121000032456576 SALMA HAULA PUTRI / TITA ROSITA Usia Dini P 28-04-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy

3 201521000224527 SAYYIDAH / MAMAH ROHAMAH Usia Dini P 19-07-2016 3 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
HASBI ABDUL QUDUS / MAMAH
4 201521000224527 Usia Dini L 01-09-2013 6 Th TAUPIK ABDULAH, S.Sy
ROHAMAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500109004 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU BAHAGIA CINISTI DESA CINISTI

ALAMAT KP.KALIKI DS.CINISTI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032202727 REPIS BANGUN MULKI / MAESAROH Usia Dini L 10-10-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

2 121000032203164 RAPA / LINA Usia Dini L 21-04-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

3 121000032330617 MELATI AWALIYAH / DEDE Usia Dini P 03-12-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

4 121000032330617 ABDU SAKARI / DEDE Usia Dini L 12-12-2012 7 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

5 201521000224347 M RAFLI RIFANDI / ALIT YUKARTINI Usia Dini L 17-08-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

6 320515016009182 SIFA / SITI HALIMAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

7 320515016009182 MI RAJ / SITI HALIMAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

8 320515016009182 LUTFI FAHRUROZI / SITI HALIMAH Usia Dini L 07-05-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

9 320515016300474 FAHRI ZAKARIA BURHAN / ENCANG Usia Dini L 30-04-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

10 320515016300474 FUL ZAN / ENCANG Usia Dini L 09-07-2019 0 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

11 320515019000006 PUTRA MINTARSIH / MIMIN MINTARSIH Usia Dini L 23-08-2019 0 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MUHAMAD WILDAN ALAWI / MIMIN
12 320515019000006 Usia Dini L 14-01-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MINTARSIH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500108001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA CINISTI DESA CINISTI

ALAMAT CINISTI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515016050363 TITIN / TITIN Ibu Hamil P 10-02-1988 31 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

2 320515016300556 TIKA / TIKA Ibu Hamil P 30-11-1983 36 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

3 121000032385832 ABDUL MAJID / MOMOH Usia Dini L 04-03-2019 0 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

4 201521000224349 M FAISAL / ENGKON Usia Dini L 02-04-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

5 201521000224396 M SEPTIYANA / ATIKAH Usia Dini L 04-01-2014 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I


MUHAMAD RAFA PAUJAN KAMIL /
6 201521000224427 Usia Dini P 01-07-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
DIANA
7 320515016050331 DEDE SANTI / NANI Usia Dini P 01-01-2014 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

8 320515016050333 SIFA / IIM Usia Dini L 25-05-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

9 320515016050333 CANDRA / IIM Usia Dini L 21-05-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

10 320515016050365 RAISA RAMADANI / DEDE ATIN Usia Dini P 06-04-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

11 320515016300180 WIGUNA / ENING Usia Dini L 11-02-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

12 320515016300420 DEVIANIAULIA AVRILIANI / INA MARLINA Usia Dini P 12-04-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MAULANA MALIK IBRAHIM / RITA
13 320515016300477 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
SOPIAWATI
14 320515016300636 DIPA PUSPITA DEWI / DINI INDIYANI Usia Dini P 31-05-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

15 320515019000062 HAFIDZ MUHAMMAD RAHMAN / IMAS Usia Dini L 13-01-2019 0 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500109002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU CINISTI DESA CINISTI

ALAMAT KP.CINISTI DS.CINISTI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032234498 ROSITA / ROSITA Ibu Hamil P 26-06-1974 45 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

2 201521000224346 NENDA / NENDA Ibu Hamil P 15-02-1980 39 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

3 121000032413966 ILHAM ALFARIZI / SARI Usia Dini L 30-03-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

4 201521000224421 GITA SAPITRI / IDAH Usia Dini P 18-03-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

5 201521000224424 AI ULFA SELSI SELFIA / OOP Usia Dini P 20-01-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

6 320515016050370 MALKI PAJAR SIDIK / ATIKAH Usia Dini L 27-06-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

7 320515016050373 ZAHRA HAFIZAH RAHMAWATI / RANI Usia Dini P 11-12-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

8 320515016050405 RIAN KURNIAWAN / ENI Usia Dini L 09-11-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

9 320515016300012 DIMAS ALFAREJ / SITI Usia Dini L 01-01-2016 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

10 320515016300013 RAFI MIZAR G / TITIN KARTINI Usia Dini L 31-12-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

11 320515016300971 AGINA AYU DEBBI / SITI MASITOH Usia Dini P 20-03-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

12 320515019000061 LESTIANI PUTRI / LINA MARLINA Usia Dini P 13-05-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500109008 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KARISMA CINISTI DESA CINISTI

ALAMAT KP. DS. CINISTI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032265821 LISTIANINGSIH / LILIS LIANINGSIH Usia Dini P 29-01-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MUHAMMAD AKBAR NURDIANSYAH /
2 121000032265821 Usia Dini L 06-10-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
LILIS LIANINGSIH
3 121000032298727 LAYLA KLARISA / YETI Usia Dini P 12-01-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

4 121000032298727 AISYAH SOPWATUN HASANAH / YETI Usia Dini P 23-10-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

5 121000032298727 FAHMA MUKHOPI / YETI Usia Dini L 05-11-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

6 121000032299357 NAYIA SABILA / AI TUTI Usia Dini L 12-02-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

7 121000032470409 ABDUL ROHMAN / JUJU JUBAEDAH Usia Dini L 14-05-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

8 121000032470409 IMAN / JUJU JUBAEDAH Usia Dini L 24-12-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

9 121000032471535 MALDINI NASIR / OSIH Usia Dini L 20-04-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

10 121000032475359 ALYLA ALISA / NENI MATYAN Usia Dini P 15-05-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

11 121000032475359 ASEP RIDO / NENI MATYAN Usia Dini L 12-02-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

12 121000032560086 RIDWAN YAZID / NINGSIH Usia Dini L 28-08-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

13 201521000224402 HAFID ILHAM / ROHAETI Usia Dini L 15-12-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

14 201521000224412 FAZRI MULKI MAULANA / IIN MARLINA Usia Dini L 13-05-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

15 201521000224412 AQILA SAPANA / IIN MARLINA Usia Dini P 11-10-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

16 201521000224416 AGNAN DIVAL HOER / ADE IMAS Usia Dini L 17-07-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

17 201521000224429 RESTI FAUZIYAH / HENI IRMA Usia Dini P 01-04-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MUHAMAD IHSAN NURJAMAN / YANI
18 320515016023991 Usia Dini L 16-05-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
NUR HASANAH
MUHAMMAD ABDUL AZIS / NENENG
19 320515016050343 Usia Dini L 10-11-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
ROSMAWATI
20 320515016050383 NAJMA NISA ANDINI / NOVI CAHYATI Usia Dini P 12-06-2019 0 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

21 320515016300704 NADIRA DZAKIYAH SUTISNA / IDA FARIDA Usia Dini P 10-07-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

22 320515016300972 NAUFAL AFKAR RAMDANI / IDA PARIDA Usia Dini L 08-07-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

23 320515019000059 ILMI AULIA MEGA / LINDAYANI Usia Dini P 05-10-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500109005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU LEGOK KONDANG CINISTI DESA CINISTI

ALAMAT KP.LEGOK KONDANG - CINISTI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032354438 ALWI SAUQI / TINI Usia Dini L 12-02-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

2 121000032474836 REVINA / AI FATIMAH Usia Dini P 18-04-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

3 201521000224343 AZAM RIZQI SYAQIR AL FARIJI / ENOK Usia Dini L 07-04-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

4 201521000224377 MUHAMAD IBNU SABILI / WINA Usia Dini L 16-11-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

5 201521000224377 SAWIYA MUBAROKAH / WINA Usia Dini P 05-08-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

6 201521000224384 RASYA OKTA HAERUNNISA / IMAS Usia Dini P 26-10-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

7 201521000224388 NAILA SALSABILA / WATI Usia Dini P 22-09-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

8 320515016012164 ANISA RAHMAWATI P / ATILAH Usia Dini P 15-11-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

9 320515016050350 MURNI NUR ISNAENI / NURUL WAHIDAH Usia Dini P 18-08-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

10 320515016050377 RAZIB MUHAMAD PAIQ / SUMI KURNIATI Usia Dini L 29-04-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MUHAMAD ALFIYANA RISALDI / SUMI
11 320515016050377 Usia Dini L 09-08-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
KURNIATI
12 320515016050380 YANTI PAUZIAH / ROHIMAH Usia Dini P 18-04-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MUHAMMAD JAMIL ROHMAN /
13 320515016050380 Usia Dini L 23-03-2019 0 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
ROHIMAH
14 320515016300261 SYUKUR RAHMAT SELAMET / CICAH Usia Dini L 03-03-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500109007 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU PERMATA HATI CINISTI DESA CINISTI

ALAMAT KP. DS.CINISTI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032331281 RENI NURHAYATI / RENI NURHAYATI Ibu Hamil P 27-06-1993 26 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

2 121000032381192 DEDE ROSMIATI / DEDE ROSMIATI Ibu Hamil P 26-11-1981 38 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

3 320515016010965 YUYUN YUNINGSIH / YUYUN YUNINGSIH Ibu Hamil P 06-07-1982 37 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

4 320515016050384 KIKIN / KIKIN Ibu Hamil P 03-11-1983 36 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

5 121000032121934 NAFILA SITI KHODIJAH / HINDUN Usia Dini P 12-06-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

6 121000032294975 RASYID AL FATIH / NYAI KURNIAWATI Usia Dini L 25-07-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

7 121000032300433 LILLAH FATIHATUL JANNAH / NIA Usia Dini L 02-05-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

8 121000032300433 FATHUL HUDA / NIA Usia Dini L 15-02-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
FATHA IBROHIM ISMAIL / IMAS NUR
9 121000032303598 Usia Dini L 07-12-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
BAYYINAH
10 121000032303598 REPA / IMAS NUR BAYYINAH Usia Dini L 01-07-2019 0 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

11 121000032331281 ANISA RAHMA / RENI NURHAYATI Usia Dini P 02-06-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

12 121000032332626 PANJI NURDIANSYAH / ENYI OOM Usia Dini L 02-12-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

13 121000032381192 ZIDAN RIJKI MUBAROK / DEDE ROSMIATI Usia Dini L 12-02-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

14 121000032381192 M IKBAL MUKAROM / DEDE ROSMIATI Usia Dini L 24-12-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MUHAMMAD YUSUP ARROSID / IYAM
15 121000032414828 Usia Dini L 05-04-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MARYAMAH
16 121000032414828 AGNIA HAYATUNISA / IYAM MARYAMAH Usia Dini P 06-11-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
ZULVAN MUHAMMAD KAVI / ELI
17 121000032477808 Usia Dini L 05-04-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
PATMAWATI
18 121000032562131 ADIFA ALYA JAZILA / YETI SUMIATI Usia Dini L 19-04-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MUHAMMAD YUSUF MAULANA / YETI
19 121000032562131 Usia Dini L 28-11-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
SUMIATI
20 121000032590896 MUHAMMAD ZAKIYUDIN / AI ANI Usia Dini L 13-07-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
NIJAM SULAIMAN RAIS / NUNUNG
21 201521000224355 Usia Dini L 09-07-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
KOMARIYAH
22 201521000224359 ASYIPA AMELIA PUTRI / NURAENI Usia Dini P 13-01-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

23 201521000224359 DAFA AL FATIH / NURAENI Usia Dini L 18-10-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

24 201521000224370 SYAFIYA SYAMSIYAH / HENI ANGGREANI Usia Dini P 28-04-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
KHUSNUL KHOIRUNNISA / IDAH
25 201521000224382 Usia Dini P 04-04-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
CHOLIDAH
26 201521000224398 RESKA KANITA / JURIYAH Usia Dini P 08-12-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

27 320515016007801 RAISA SITI KHALIFAH / HINDASAH Usia Dini P 14-03-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

28 320515016009185 DESTI ALIA SETIANI / HENI MARYATI Usia Dini P 15-12-2019 0 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MAULANA MALIK IBRAHIM / HENI
29 320515016009185 Usia Dini L 01-02-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MARYATI
30 320515016009185 CITRA DUI CAHYANI / HENI MARYATI Usia Dini L 01-07-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

31 320515016010961 M RIZKI / AISYAH FAUZIAH Usia Dini L 05-04-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

32 320515016010961 MILAD MUHAHMAD / AISYAH FAUZIAH Usia Dini L 25-11-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
RAISYA NURUL QOYIMAH / ENENG
33 320515016010963 Usia Dini P 30-06-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
SUGIANTI
SITI AZKIA MAULIDA / YUYUN
34 320515016010965 Usia Dini P 21-01-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
YUNINGSIH
AI SITI NURFITRIYANI / YUYUN
35 320515016010965 Usia Dini P 25-08-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
YUNINGSIH
RAFI MUHAMMAD ABDUL FATAH /
36 320515016012162 Usia Dini L 02-04-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
SOLIHAH
37 320515016012162 MOCH SANI RAPSAN JANI / SOLIHAH Usia Dini L 22-06-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

38 320515016012162 MOCH IRMAN MAULANA / SOLIHAH Usia Dini L 18-05-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MUHAMMAD RIZQY HIDAYATULLOH /
39 320515016013548 Usia Dini L 04-05-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
NINDA SULASTRI
ELVIRA KHANZA ZAHIRA / NINDA
40 320515016013548 Usia Dini P 04-02-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
SULASTRI
41 320515016018332 AZWA SAPRINA APRILIA / JAMILAH Usia Dini P 23-04-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MUHAMMAD FATAR AL GOFARI / NOVI
42 320515016050383 Usia Dini L 23-06-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
CAHYATI
MUHAMMAD FATIR AL GIFARI / NOVI
43 320515016050383 Usia Dini L 23-06-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
CAHYATI
44 320515016050384 SALMAN IMANSYAH / KIKIN Usia Dini L 28-11-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

45 320515016050384 AKTUAL KARIMAH / KIKIN Usia Dini L 06-07-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

46 320515016050386 M RIZKI AWALUDIN / ANI Usia Dini L 13-12-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

47 320515016050387 YULIANI RAHMADANI / WIWI YUNINGSIH Usia Dini P 09-07-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
M ARSIDIN NURKHOLIS / GANTINA
48 320515016050388 Usia Dini L 28-08-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
PERDIANSAH SAPUTRI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500109003 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU SEDERHANA CINISTI DESA CINISTI

ALAMAT KP.MANJAH BEREUM DS.CINISTI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032090599 M ILKA HAKIKI / IPAH Usia Dini P 10-03-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

2 121000032090599 ANA USWATUN HASANAH / IPAH Usia Dini P 23-03-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

3 121000032415596 RAFI KHOIRUL / IIS FARIDA Usia Dini L 12-06-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

4 121000032416815 ANDI / ITI Usia Dini L 11-06-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

5 121000032418859 RIAD JINAN / ALIT Usia Dini L 07-04-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MUHAMMAD SALMAN RAMADHANI /
6 121000032500657 Usia Dini L 02-02-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
SADIAH
7 121000032530315 SITI ZAQI AZQIA / UCU AISYAH Usia Dini P 09-04-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
AZ ZAHRA KHORUNNISSA /
8 201521000224348 Usia Dini P 01-11-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
NURHASANAH
9 201521000224348 RAFA SAPUTRA / NURHASANAH Usia Dini L 29-03-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
LUTFIKA KANZA HUMAIRA / YAYAH
10 201521000224354 Usia Dini P 18-07-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
ROKAYAH
SUBHAN MUHAMMAD SYABANI /
11 201521000224357 Usia Dini L 17-04-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MIMAH R JANAH
12 201521000224375 ANGGRAENI / RANI Usia Dini P 20-11-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

13 201521000224376 MUHAMAD RAPA SAPUTRA / DEDEH Usia Dini L 08-01-2013 7 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

14 201521000224381 MUHAMAD EGA / EUTIK Usia Dini L 09-01-2015 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

15 201521000224386 MOCH GALIH / UUN Usia Dini L 01-07-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

16 201521000224404 FAZAR / HALIMAH Usia Dini L 12-06-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

17 201521000224404 FARIZ ABDUL GHANI / HALIMAH Usia Dini L 07-03-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

18 201521000224417 SITI FATIMAH AZZAHRA / MILA LATIPAH Usia Dini P 08-07-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

19 201521000224417 ANINDIYA / MILA LATIPAH Usia Dini P 09-06-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

20 201521000224419 M RAPA RINDIYANI / RINA ROHIMAH Usia Dini L 27-12-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
MUHAMMAD HASIM HASANUDIN /
21 201521000224422 Usia Dini L 21-02-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
DEDEH
22 320515016010177 DEDE SRI FITRIYANI / AAS ASTRIANI Usia Dini P 16-02-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

23 320515016013547 CICI CINTIA / WIDA NINGSIH Usia Dini P 12-05-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

24 320515016050349 FAHRI AHMAD SAPUTRA / MOMOH Usia Dini L 17-03-2018 1 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

25 320515016050355 LINDA NURAENI / TIAH MARDIAH Usia Dini P 09-07-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

26 320515016050356 SITI NURHALIZA / SITI KONAH Usia Dini P 10-11-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

27 320515016050356 AISIFA / SITI KONAH Usia Dini P 02-11-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

28 320515016050358 RAHMAT HIDAYAT / ANISA Usia Dini L 12-03-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320515016300011 SIDKI / MASITOH Usia Dini L 04-03-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I


SYAHRUL KHOERUL HAKIM SABILUDIN /
30 320515100500357 Usia Dini L 05-02-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I
SUMIATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500109006 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU SEJAHTERA CIGEMBOR CINISTI DESA CINISTI

ALAMAT KP.CIGEMBOR DS.CIGEMBOR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032297373 SIFA NOVISKA JAMAN / ENGKAS Usia Dini P 22-11-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

2 121000032297373 ZAMAN BANU ZAMAN / ENGKAS Usia Dini L 08-10-2016 3 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

3 201521000224408 AI SUSILAWATI / OTIH Usia Dini P 18-04-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

4 320515016007221 NINA LARASATI / IDA ROSITA Usia Dini P 08-04-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

5 320515016009187 JUWITA / TITING Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

6 320515016009187 HANIPA / TITING Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

7 320515016050334 SANDI SULAEMAN / ANISAH Usia Dini L 25-05-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

8 320515016050375 CANDRA KUMBARA / NURHASANAH Usia Dini L 15-01-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

9 320515016050400 ARIFIN / IMAS Usia Dini L 26-01-2013 6 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

10 320515016050406 REHAN MAOLANA / IPIT Usia Dini L 25-03-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

11 320515016050408 DESI AULIA PUTRI / ALIT Usia Dini P 13-12-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

12 320515016050408 MULTI SAPIRA / ALIT Usia Dini L 20-12-2014 5 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

13 320515016050409 DESI AULIA PITRI / ENI Usia Dini L 13-12-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

14 320515016300183 GUNAWAN / SITI MAESAROH Usia Dini L 20-07-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

15 320515016300184 AI NURAINI / ALIT MAESAROH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

16 320515016300479 ERNI / DIRAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

17 320515016300479 MUHAMAD ALIT PIRMANSAH / DIRAH Usia Dini L 07-04-2017 2 Th ABDUL AZIZ, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500129005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KARYAJAYA DESA KARYAJAYA

ALAMAT KARYAJAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032747468 WAHYU / TIRA Usia Dini L 16-09-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

2 121000032783306 AQILA ULFA NAFIDA / ROSMAYANTI Usia Dini P 22-10-2018 1 Th CECEP IRPANUL BANI

3 201521000224579 ELIS PADILAH / IMAS MASITOH Usia Dini P 05-09-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
MUHAMMAD HILMI AMINUDIN / SITI
4 201521000224596 Usia Dini L 16-05-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
SOLIHAT
MUHAMMAD HUSNI ALGIFARI / SITI
5 201521000224596 Usia Dini L 21-04-2018 1 Th CECEP IRPANUL BANI
SOLIHAT
6 201521000224615 MUHAMAD AKAMAL FAUZI / TUTI Usia Dini L 12-09-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

7 201521000224628 SITI AIDI ROKAYAH / IMAS MARDIAH Usia Dini P 08-11-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

8 201521000224629 M FANZI NUGRAHA / ROHIMAH Usia Dini L 12-12-2018 1 Th CECEP IRPANUL BANI

9 320515016007223 NURUL PAUJIAH / LISNAWATI Usia Dini P 09-03-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

10 320515016008780 LINDA FEBRIANTI / SITI NURJANAH Usia Dini P 21-02-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI

11 320515016014582 SITI NURZAHWA / WIWIN WIDIANINGSIH Usia Dini P 17-02-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

12 320515016050591 MUHAMAD NIZAM ALGIFARI / YANTI Usia Dini L 18-07-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

13 320515016050592 DEDE ZAHWA / CUCUM Usia Dini P 18-06-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

14 320515016300191 DEDE NAZRIL / NONENG KARMILAH Usia Dini L 11-12-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI
MUHAMMAD RAPI ANAWAWI /
15 320515016300191 Usia Dini L 22-02-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI
NONENG KARMILAH
16 320515016300349 M. RAFA ALFIANSYAH / LIA Usia Dini L 05-05-2018 1 Th CECEP IRPANUL BANI

17 320515016300797 USI RUSMIATI / UPIT Usia Dini P 27-09-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500129002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU GELATIK KARYAJAYA DESA KARYAJAYA

ALAMAT KARYAJAYA - BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032517189 DEDE SUSI / DEDE SUSI Ibu Hamil P 08-10-1989 30 Th CECEP IRPANUL BANI
ADEN MUHAMMAD TOHA / SITI
2 121000032746985 Usia Dini L 08-10-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
MAHOERUL HASANAH
3 121000032748839 MELIA / KOKOM Usia Dini P 10-10-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

4 121000032748839 IMAN RAMADAN / KOKOM Usia Dini L 30-05-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI
MUHAMMAD ABDUL ROUF / SITI
5 121000032749946 Usia Dini L 10-10-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
KURAESIN
6 121000032875338 ABDUL RAHMAN WAHID / IHAH SOLIHAH Usia Dini L 09-05-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI

7 121000032875338 ASEP LUKMANUL HAKIM / IHAH SOLIHAH Usia Dini L 14-02-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

8 121000032875338 SITI PATIMAH AZZAHRO / IHAH SOLIHAH Usia Dini P 05-10-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

9 201521000224557 AGNIA SEPTI AMANDA / WINA Usia Dini P 05-09-2018 1 Th CECEP IRPANUL BANI

10 201521000224563 MUHAMAD HASBI TAUPIK / EROS Usia Dini L 04-03-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI

11 201521000224576 NADHIFATUL AZHAR QH / CUCUM Usia Dini L 06-04-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

12 201521000224601 RISTA SINTIA RAHAYU / JAMILAH Usia Dini P 07-08-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

13 201521000224604 ALDA FEBRIAN / MIMIN Usia Dini P 29-02-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI

14 201521000224616 HILMA NUR CAHYANI / ROHIMAH Usia Dini P 24-06-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

15 201521000224616 HALWA NURAHMAWATI / ROHIMAH Usia Dini L 23-04-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

16 201521000224616 AFIYAH HIMMATUL ALIYAH / ROHIMAH Usia Dini P 07-04-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

17 201521000224619 RIVA FAUZIAH / ROHMAT Usia Dini P 14-10-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI

18 201521000224619 WAHYU AHMAD FAUZI / ROHMAT Usia Dini L 21-03-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

19 201521000224622 AYU IRIANA SYABYANI / AI YANI Usia Dini P 21-04-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

20 320515016007222 AHMAD RIZKI ADITIYA / LISNA Usia Dini L 31-03-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

21 320515016007222 SENI / LISNA Usia Dini P 25-05-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

22 320515016007809 INDIRA MAHARANI / ROSITA Usia Dini L 21-06-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

23 320515016008012 GILANG ABADI / TATI SURYATI Usia Dini L 07-05-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

24 320515016008012 GHISA MUHAMAD / TATI SURYATI Usia Dini L 14-01-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI
RADITYA MUHAMAD ZAHDAN /
25 320515016022939 Usia Dini L 02-07-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
MASRIPAH
26 320515016050561 ARISTA LESTARI / SARI Usia Dini P 28-08-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
MUHAMAD HAMZAH FAUZI / SITI
27 320515016050583 Usia Dini L 06-06-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
MAESAROH
28 320515016050585 MEILA ASTIARA / SITI KAMILAH Usia Dini P 01-05-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320515016050587 NABIL ALIFAT / ENUR HALIMAH Usia Dini P 13-07-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

30 320515016300190 M ZAKYI ARROSYID / SITI NURJANAH Usia Dini L 03-07-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

31 320515016300484 SILVI CAHYATI / DEDE SARIAH Usia Dini P 18-06-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

32 320515016300715 ALISA AULIA / TINAH Usia Dini P 25-08-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

33 320515016300716 M LUTVI / HALWI Usia Dini L 23-11-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

34 320515016300796 FAHMI DULFIKRI SAPUTRA / MASRUPAH Usia Dini L 30-06-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

35 320515016300890 ADRIAN SEPTIANA / MASRUROH Usia Dini L 12-09-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

36 320515016300890 GHINA APRILIYANI / MASRUROH Usia Dini P 16-04-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

37 320515016301060 YURISKA / NENI Usia Dini P 01-01-2014 6 Th CECEP IRPANUL BANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500129003 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU HARMONIS 1 DESA KARYAJAYA

ALAMAT KP.HAREMPOY KARYAJAYA - BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032465172 TAPKI MUHAMAD DESTA / KOKOM Usia Dini L 06-12-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

2 121000032495148 DAPA MUHAMAD DIKRI / RENI Usia Dini L 29-11-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

3 121000032520589 AHMAD SUHADA / AAM KOMARIAH Usia Dini L 29-05-2018 1 Th CECEP IRPANUL BANI

4 121000032521704 RAPA PAUJAN K / YOYOH Usia Dini L 09-08-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

5 121000032543526 MUHAMMAD ALBI / WALIAH Usia Dini L 07-07-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

6 121000032572693 SITI ROSIDAH / WALIYAH H Usia Dini P 26-05-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

7 121000032572693 RATNA / WALIYAH H Usia Dini P 08-04-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI


MUHAMMAD JAHRONI / KOKOM
8 121000032573633 Usia Dini L 07-04-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI
KOMALA
9 121000032575257 AI WINARTI KUSUMAH / MARYANI Usia Dini P 30-04-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI

10 121000032575257 SUSANA / MARYANI Usia Dini P 13-02-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

11 121000032632945 IFFA KHALISA BALQIS / IDAH Usia Dini P 04-06-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI
NOVAL ANDRIANSYAH / SARI RATNA
12 121000032656747 Usia Dini L 29-12-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI
SELPIYANA
13 121000032750599 RINA MARDIANA / ROHANAH Usia Dini P 21-11-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

14 121000032778745 MUHAMMAD ABDUSSOBUR / JAMILAH Usia Dini L 25-10-2018 1 Th CECEP IRPANUL BANI

15 121000032782066 SITI ROSA / ADE TIWI Usia Dini P 25-06-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

16 201521000224565 ALVI FIKRI RAMDANI / WIWIN Usia Dini L 27-03-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI
MUHAMMAD ESHAN ALFARIZI / RISNA
17 201521000224575 Usia Dini L 18-05-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI
SAGITA
18 201521000224582 DAVIN NUR LAIL / ROHAENI Usia Dini L 27-06-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

19 201521000224589 HAFIZ SAEFUL HAQ / SAEPUL IMAN Usia Dini L 20-02-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
MUHAMMAD ARKA MAULANA / SITI
20 201521000224591 Usia Dini L 12-09-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
NURJAMILAH
MUHAMAD SIDQI FIRDAUS / IMAS
21 201521000224593 Usia Dini L 21-01-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI
MASRIAH
JAUZA QANITA NURHAYATI / SITI
22 201521000224600 Usia Dini P 15-01-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI
JULAEHA
23 201521000224627 HIKAM SAPUTRA / IMAS Usia Dini L 10-03-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI

24 201521000224631 MUHAMMAD TAUFIQ / IIM Usia Dini L 18-11-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

25 320515016008011 MUHAMMAD HARSYA / WIWIN WINARTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

26 320515016017664 DEDE KURNIA / RENI FEBRIANTI Usia Dini L 09-06-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI
MUHAMAD RAFFI RAMDANI / ENUR
27 320515016050570 Usia Dini L 20-06-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI
AISAH
28 320515016050575 AGUNG MUHAMAD / YATI Usia Dini L 28-09-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320515016050580 ARVA MUHAMAD RIZKI / UDIN Usia Dini L 25-11-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

30 320515016050581 SALU SALWA / LIAH WALIAH Usia Dini P 20-07-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

31 320515016050581 ADE WALIAPRIJAL / LIAH WALIAH Usia Dini L 09-04-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

32 320515016050582 M SYAHRUL / AI NURHASANAH Usia Dini L 21-09-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

33 320515016300889 NURALAM / AI KULSUM Usia Dini L 10-01-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

34 320515019000078 M PARHAN PIRMANSYAH / SAIDAH Usia Dini L 13-02-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500129001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KIARA INDAH 1 KARYAJAYA DESA KARYAJAYA

ALAMAT KP.PASIR KIARA - KARYAJAYA - BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032751354 SOPIATUN NISA / ENDA Usia Dini P 09-01-2015 5 Th CECEP IRPANUL BANI

2 121000032751354 SAWARDATUL JANAH / ENDA Usia Dini P 07-07-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

3 121000032903506 SYAHDAN FADILAH / EEN Usia Dini L 05-02-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

4 121000032903506 FAZRIL ILHAM MAULANA / EEN Usia Dini L 05-02-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

5 201521000224569 CANTIKA JAHIRA / NUNUNG Usia Dini P 08-11-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

6 201521000224580 AZKA NAPASA / LALAH Usia Dini L 10-11-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI

7 201521000224632 JAJANG ABDUL ROSID / TUTI Usia Dini L 10-02-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

8 201521000224643 MUHAMAD ALI ALFARIJI / IIS RODIAH Usia Dini L 19-09-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

9 320515016050598 NASYA ZAHRANI SHABIA / HANIPAN Usia Dini P 02-02-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

10 320515016050602 WILDAN SAPUTRA / EULIS Usia Dini L 19-10-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

11 320515016050609 AHMAD HAMDANI / LILIS SURYANI Usia Dini L 08-11-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

12 320515016300486 AINUN TRISTRIA / DEDE KOMALA Usia Dini P 16-11-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

13 320515016301062 RIDAN ALFALAH / SINDI AULIA Usia Dini L 15-04-2018 1 Th CECEP IRPANUL BANI

14 320515016301062 RAVAEL ALFARIZI / SINDI AULIA Usia Dini L 27-01-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

15 320515019000075 NELIYA RISTIANI / YUYUN Usia Dini P 19-10-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500129004 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KIARA INDAH II DESA KARYAJAYA

ALAMAT KARYAJAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032541634 HENDRA / IMIH Usia Dini L 14-05-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

2 121000032541634 ALDARA RAHMA / IMIH Usia Dini L 26-05-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI

3 121000032810591 REHAN / TITIK Usia Dini P 13-04-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

4 201521000224553 DEDE RAFI MAULANA / KOMALA Usia Dini L 27-04-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

5 201521000224558 WINDI WINDIYANI / IMAS Usia Dini P 05-10-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

6 201521000224558 DERA PUTRIANI / IMAS Usia Dini P 29-09-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

7 201521000224568 ISMI NURUL FAUZIAH / ENIS Usia Dini P 23-03-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

8 201521000224606 NAILA FITRI RAHAYU / KARYATI Usia Dini P 22-03-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

9 201521000224611 AHLAN ARDIANSYAH / IHAH SOLIHAH Usia Dini L 29-09-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

10 320515016008425 SALWA / IIS OJAH Usia Dini P 26-08-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

11 320515016018340 SAEFUL ROHMAN / AI SURYANI Usia Dini L 01-12-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

12 320515016050595 FAHMI AMINUDIN / CICIN Usia Dini L 03-10-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
MUHAMAD RIZKI NURHAKIM / WIWIN
13 320515016050596 Usia Dini L 01-09-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI
WINARTI
14 320515016050597 SITI ROPIAH / YANTI NURYANTI Usia Dini P 13-02-2018 1 Th CECEP IRPANUL BANI

15 320515016050603 SILVIA / IMAS Usia Dini P 02-03-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

16 320515016050610 NENG ALNI SUMARNI / JULIAWATI Usia Dini P 04-09-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
BUNGA ZAHRA ALHUMAIRAH / SITI
17 320515016050611 Usia Dini P 20-08-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
HANIPAH
NENG RIZKI NURFADILAH / ENUR
18 320515016050614 Usia Dini L 02-08-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI
KOMALASARI
19 320515016050614 NURI / ENUR KOMALASARI Usia Dini P 25-04-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

20 320515016050619 SOLEHADIN / IMAS Usia Dini L 25-01-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

21 320515016300427 ABDUL RIDWAN / DEDE MARIAM Usia Dini L 11-05-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

22 320515016300977 NANDA RAHMAT FAUZI / SOLIHAH Usia Dini L 04-12-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

23 320515016300977 JAJANG MUHAMAD RIZKI / SOLIHAH Usia Dini L 10-01-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500099012 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU NIRWANA KARYAJAYA DESA KARYAJAYA

ALAMAT DS.KARYAJAYA - BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032807324 MUHAMMAD MUSTAKIM / ROHANI Usia Dini L 22-02-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

2 201521000224612 REINA AMELIA / AI NURAENI Usia Dini P 03-12-2017 2 Th CECEP IRPANUL BANI

3 201521000224636 MUHAMAD SUMITRA WIJAYA / TITIN Usia Dini L 03-09-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

4 201521000224636 ABDUL SOBUR / TITIN Usia Dini L 12-09-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI

5 320428000500037 DEBI NURAMA DANI / NURJANAH Usia Dini L 10-06-2018 1 Th CECEP IRPANUL BANI

6 320515016018337 MUHAMMAD ZAKI RAMDANI / KULSUM Usia Dini L 09-07-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

7 320515016018338 M SEPTIAN RIZKI / AI HASANAH Usia Dini L 10-06-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
MUHAMMAD KAWLAM FADILAH /
8 320515016023996 Usia Dini L 24-03-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
DEDEH RAHAYU
9 320515016025442 DE SELFIYA AMALINA / DEDAH ROHMAH Usia Dini P 24-02-2015 4 Th CECEP IRPANUL BANI
TAMI MUHAMAD ARDIAN / DEDAH
10 320515016025442 Usia Dini L 27-12-2013 6 Th CECEP IRPANUL BANI
ROHMAH
DEDE HUSNI ASUBQI FAUZI / EVA
11 320515016050562 Usia Dini L 08-08-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
KOMALA SARI
ARGA ARDIANSYAH SALAHUDIN / WIDA
12 320515016050566 Usia Dini L 24-05-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
NINGSIH
ANGGIS MUHAMAD IDAN SUNIA /
13 320515016050567 Usia Dini L 13-01-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI
ROHIMAH
14 320515016050569 NAIRA NEISYA SABIL / IIS SOLIHAH Usia Dini P 15-09-2014 5 Th CECEP IRPANUL BANI

15 320515016050588 JAHIRA NURMARIZA / AI NURAENI Usia Dini P 06-04-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

16 320515016301061 KHAILA NUR SYIFA / SITI NURHASAH Usia Dini P 21-02-2019 0 Th CECEP IRPANUL BANI

17 320515016301212 SALSA / SUMI Usia Dini P 12-04-2016 3 Th CECEP IRPANUL BANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500229005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK I KEC BAYONGBONG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP KALAPA DUA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033961381 HALIPAH ANGGRAENI / ILAH Usia Dini P 09-03-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 201521000225802 RAHMA RAMADANIAH / AI HASANAH Usia Dini P 21-07-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 320515016300682 RISKA RAHMA YANTI / AI SOLIHAT Usia Dini P 07-10-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 320515016301269 MUHAMMAD MARFU ILMI / ILA HOLILAH Usia Dini L 20-04-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 320515018011191 SUSI SUSILAWATI / ENUNG Usia Dini P 08-11-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500229006 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK II KEC BAYONGBONG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP CIPANIIS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033734319 FEBY ALYAH / RODIAH Usia Dini L 23-02-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033734319 DE JIKRA JULIANTI / RODIAH Usia Dini P 29-01-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 201521000225803 PADLI NAZAR / ANENG MASIROH Usia Dini L 20-01-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 201521000225803 DERI RAMADHAN / ANENG MASIROH Usia Dini L 20-07-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 201521000225832 SADIK MAULANA / ROROH Usia Dini L 01-03-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

6 320515016007846 GIBRAN ALFIKRI / ATI ROSMAYATI Usia Dini L 21-04-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

7 320515016008818 NAZWA KHAIRA / YUYUN Usia Dini L 13-06-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

8 320515016018376 MITA MAULIDA / NONENG Usia Dini P 03-03-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
MUHAMAD TAUFIK HIDAYAT,
9 320516016301447 M RIZKI ALAMSYAH / IMAS N Usia Dini L 01-02-2015 4 Th
S.Pd.I.

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500229009 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ANGGUR KEC BAYONGBONG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP BOJONG PEUNDEUY TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033901222 YUDA YUDISTIRA / IYET YETI Usia Dini L 03-08-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033901222 AZMI / IYET YETI Usia Dini P 26-03-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 121000033907433 MEGA MUSTIKA / SITI JUMENA Usia Dini P 12-05-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
NIRMALA DARA PUSPITA / EUTIK
4 121000033934328 Usia Dini P 03-12-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
KOMALASARI
ABIMANYU PUTRA FAUZIAN RAHMAT /
5 201521000225799 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
ASMAYANTI
HUMAIRA BILQIS SYAKIRA / ANI
6 201521000225806 Usia Dini P 02-09-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip
NURHAYATI
7 320515016018381 AZKA / YULI KOMALASARI Usia Dini L 13-12-2012 7 Th DENI MULYANA, S.Ip

8 320515016300947 NURUL AENI / AI ROSITA Usia Dini P 16-06-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
AL JUPRIYANSYAH SYAHIDANI / AI
9 320515016300947 Usia Dini L 30-09-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip
ROSITA
PUTRA MEDIN RAMADHANI TANJUNG /
10 320515016300947 Usia Dini L 20-05-2019 0 Th DENI MULYANA, S.Ip
AI ROSITA
11 320515016301108 JULIANI NAZWA SHAQIRA / YUNITA Usia Dini P 02-07-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

12 320515018011240 SUWANDI / WINASARI Usia Dini L 26-09-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip


LIRA NALURI HASA ALPASANA /
13 320515018011244 Usia Dini P 30-07-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip
HERAWATI
AQILA AZALEA ARDANI RAHMAT / LINA
14 320515018011245 Usia Dini P 05-08-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
ROSITA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500229008 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU APEL KEC BAYONGBONG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP BOJONG WARU TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033728102 DINDA ALAMANDA / TINI TRIDIYANTI Usia Dini P 21-11-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033733742 MUHAMMAD REZA ALI MASA / AAN M Usia Dini L 17-03-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 121000033733742 YUSTI YULIANI / AAN M Usia Dini P 03-04-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 121000033757889 RISMA / DEDE S Usia Dini P 15-03-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 121000033757889 JIHAN NUROHMAN / DEDE S Usia Dini L 16-07-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

6 121000034073044 ARHAM ALPAQIH / ILIS SARIAH Usia Dini L 16-09-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip

7 201521000225797 AYLA WIDANI SYARIAH / ANI SURYANI Usia Dini P 25-11-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

8 201521000225812 MUHAMMAD RAFA / YULIANI Usia Dini L 20-08-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
MUHAMAD RISKI MAULANA / LILIS
9 201521000225814 Usia Dini L 21-10-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
SUMINAR
10 201521000225860 SITI KHOFIFAH MUTMAINAH / IMAS Usia Dini P 13-04-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
MUHAMAD ALIF SAEFUL RAHMAN / SITI
11 320515016301274 Usia Dini L 31-05-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
NUR ALISAH
MUHAMMAD AAD SYAIDUL RIZAL /
12 320515018011228 Usia Dini L 02-05-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
NURJANAH
13 320515018011233 CANDIKA HERDIANSYAH / DENI KUSNADI Usia Dini L 27-01-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

14 320515018011234 SHAFANA MUNIFA / IMAS MASITOH Usia Dini P 13-12-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

15 320515018011235 RISYANDI PADILLAH / JOJOH Usia Dini L 14-01-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

16 320515018011237 WANDA SOPIAH / WIWIN WINARTI Usia Dini P 19-10-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500229004 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU BOGENVILE KEC BAYONGBONG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP CIAKAR BABAKAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033824999 MARWAH PIDIA / SITI KHODIJAH Usia Dini P 06-07-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033983442 ARDI MOHAMAD MAULANA / SITI AISAH Usia Dini L 12-10-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 201521000225815 NANDA SETIAWAN / DINI MARYATI Usia Dini L 23-08-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 201521000225850 HADIAN AHMAD ZAUKI / AI SUMINAR Usia Dini L 07-02-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
NAJWA NADIA APRILIA / VERA
5 320515016012200 Usia Dini P 30-04-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
APRILIANTI
6 320515016012201 INDRA GUNAWAN / CUCU SUMIATI Usia Dini L 30-11-2012 7 Th DENI MULYANA, S.Ip

7 320515016300767 NOPIANTI NUR PAJRIN / JENAB Usia Dini P 26-11-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
CITRA SALSA RAMADANI / SITI
8 320515018011224 Usia Dini P 14-06-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip
NURJANAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500229003 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KEC BAYONGBONG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP. CIAKAR KOLOT TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033608025 RISMAN NURUL HIDAYAT / RINI MARIANI Usia Dini L 22-02-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033640928 KAILA REISA AZKIA / NURJANAH Usia Dini P 13-08-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 121000033642994 ADIVA AVIA MULKI / DINA Usia Dini P 05-05-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 121000033671358 MEGA AULIA PUTRI / DEWI NURHAYATI Usia Dini P 29-12-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 121000033731045 SITI AISYAH / ETI ROHAETI Usia Dini P 06-01-2014 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

6 121000033839986 ALYA FEBRIANI / ROLISNAWATI Usia Dini P 02-04-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip
NADIRA HIZWATUL MAULIDA / LINDA
7 121000033872519 Usia Dini P 09-11-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip
SARI
8 121000033900139 SYAKILA ANZANI / IIM MARLINA Usia Dini P 05-10-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip
MEYSA KULSUM SALAMAH / IIM
9 121000033900139 Usia Dini P 23-09-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
MARLINA
10 121000033929054 WIRDA SULISTIANI / ADE SUMARNI Usia Dini P 12-09-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

11 121000033937615 GILAR GINANJAR / NURHASANAH Usia Dini L 19-01-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

12 121000033958304 GINA GEFIRA / TATI Usia Dini P 15-11-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

13 201521000225865 MUHAMMAD ZULHAM / AI NURHAYATI Usia Dini L 18-10-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
SANI NUR ANGGRAENI / PISAH SITI
14 320515016300946 Usia Dini P 11-05-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip
AMINAH
MUHANMAD BURHAN ALFARIZI / ENDE
15 320515018011212 Usia Dini L 21-07-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
JUARIAH
MUHAMAD ABDUL LATIF / LINA
16 320515018011213 Usia Dini L 28-01-2019 0 Th DENI MULYANA, S.Ip
MARLINA
MUHAMAD ARYA RAMDANI / LINA
17 320515018011213 Usia Dini L 24-03-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
MARLINA
18 320515018011214 DARIS TAMAM / DEDE SAROPAH Usia Dini L 20-02-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

19 320515018011215 NABIL KARIMAH YUSUSP / YANTI Usia Dini P 04-10-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

20 320515018011216 IDLAN IMAMUL HAKIM / YETI MARWATI Usia Dini L 23-12-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500229002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU DURIAN 1 KEC BAYONGBONG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP CIRANYANG RW. 04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033670622 RAISA ANWALIANI / TATI NURHAYATI Usia Dini P 01-04-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 121000033670622 ALZAM AR ROJAK / TATI NURHAYATI Usia Dini L 25-04-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

3 121000033821055 PIRLI SAUKI / NUNA Usia Dini L 28-06-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 121000033826941 RIZKI MAULANA / ATE Usia Dini L 15-01-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 121000033826941 MUHAMAD AGUNG GUMILAR / ATE Usia Dini L 10-03-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

6 121000033826941 NAYLA / ATE Usia Dini P 22-10-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

7 121000033902293 MUHAMMAD HILAL ULUM / ADE ADAH Usia Dini L 23-05-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip
SUCI NURLAILATUL QADRI / YANI
8 201521000225808 Usia Dini P 03-06-2019 0 Th DENI MULYANA, S.Ip
MULYANI
9 320515016008471 ZIDAN KURNIA / ATI ROHIMAH Usia Dini L 04-09-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

10 320515016009247 NURAHMI WIDAYANTI / SRI SUNARTI Usia Dini P 31-01-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip
MUHAMAD PARHAN MAULANA / SITI
11 320515016017712 Usia Dini L 29-12-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
ALIYAH
MUHAMAD HIDAN HAMDANI /
12 320515016018375 Usia Dini L 23-02-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
NURHAYATI
13 320515016300853 SAHRA FADILA / IPAH SARIPAH Usia Dini P 30-12-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
DEISA MEGIA PERMANA / ALING
14 320515016301271 Usia Dini L 28-12-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
ENTANG
15 320515018011201 AINUN TASYFIAH / SITI KUSMIATI Usia Dini P 17-11-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
ROJA MUHAMAD ROMDONI / MELAN
16 320515018011205 Usia Dini P 31-07-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
SARIPAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500229010 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU DURIAN 2 KEC BAYONGBONG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP. CIRANYANG RW 05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515016010235 SANTI / SANTI Ibu Hamil P 31-01-1990 29 Th DENI MULYANA, S.Ip

2 320515018011208 YUNI GUSTINA / YUNI GUSTINA Ibu Hamil P 22-09-1992 27 Th DENI MULYANA, S.Ip
MUHAMAD ABDUL LATIP / SUSI
3 121000033819138 Usia Dini L 15-11-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
KURNIASARI
4 121000033870676 TEGUH MAULANAN HASAN / NURJANAH Usia Dini L 06-01-2016 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
MUHAMAD NURZAIN MUROJAB /
5 121000033873774 Usia Dini L 14-05-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
HABIBAH
6 121000033960299 CLARA AZKIA / DEDE ELI Usia Dini P 09-11-2012 7 Th DENI MULYANA, S.Ip
SAFITRI DAHLIA PUTRI / LELA
7 201521000225816 Usia Dini P 13-01-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip
SUSILAWATI
8 201521000225857 MUHAMAD SURUR / ENIH Usia Dini L 15-11-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

9 320515016009248 MUHAMAD DAPA PAUZAN / SITI HAPSAH Usia Dini L 23-07-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip

10 320515016009248 SALSA NURFADILAH / SITI HAPSAH Usia Dini P 07-02-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

11 320515016010235 ANIS NURSAWALA / SANTI Usia Dini P 31-08-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
MUHAMAD FAJAR APRIANSYAH / SITI
12 320515016300855 Usia Dini L 30-04-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
SOHIBAH
13 320515018011174 ARFA ARINAL HAQ / YANTI NURHAYATI Usia Dini P 17-04-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
MUHAMAD SYAHRUL MUBAROK / EEM
14 320515018011193 Usia Dini L 01-08-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
ROHIMAH
15 320515018011206 SALMA MAHBUBAT / IIN PARLINA Usia Dini P 06-02-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500229001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KUPING GAJAH 2 KP CIOYOD DESA MEKARJAYA

ALAMAT CIOYOD TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033602723 MUHAMAD IQBAL / IMAS ENI Usia Dini L 12-05-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
ANNISA AYUDIA INARA SEHAB / SITI
2 121000033672348 Usia Dini P 17-06-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip
NURJANAH
3 201521000225813 DANI RAMDANI / WIWIN SOPIAH Usia Dini L 28-10-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

4 201521000225822 SITI AMIRA SALAFINA / WARIAH Usia Dini P 28-03-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

5 201521000225863 ALPAN PAJRI / MULYANI Usia Dini L 10-10-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

6 320515016007262 SITI NUR AISYAH / IMAS Usia Dini P 29-08-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

7 320515016008470 ARGA / MARWATUL HASANAH Usia Dini L 16-06-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

8 320515016009244 SALWA / TUTI MARYATI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
MUHAMAD JIMLI ASSIDIKI / IHAH
9 320515016018378 Usia Dini L 24-02-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
SOLIHAH
10 320515016022987 MUHAMAD RIFA / TOTOH MASITOH Usia Dini L 14-08-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

11 320515016022988 TANIA SYAKIRA / UTAN LISTANTI Usia Dini P 30-03-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip

12 320515016025469 NOVI SUSANTI / OMAH Usia Dini P 29-12-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

13 320515016300075 AHMAD RIDWAN / AI SAHIDAH Usia Dini L 11-10-2016 3 Th DENI MULYANA, S.Ip

14 320515016300535 ADNIN FAZARIAH / SITI RODIAH Usia Dini P 16-06-2013 6 Th DENI MULYANA, S.Ip
NIJMA SANIA KHOERUNISA / ENI SITI
15 320515016300854 Usia Dini P 23-06-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip
JULAEHA
16 320515016301027 AZMI NUR ATHIFA / AI SITI ROMLAH Usia Dini P 31-01-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip

17 320515018011173 HUSNI ABDULOH / ELI SUMIATI Usia Dini L 17-08-2012 7 Th DENI MULYANA, S.Ip

18 320515018011173 ALIFYA RAHMA FADILAH / ELI SUMIATI Usia Dini L 01-08-2018 1 Th DENI MULYANA, S.Ip

19 320515018011176 YUSKI RAMADANI / ENUNG Usia Dini P 16-03-2015 4 Th DENI MULYANA, S.Ip

20 320515018011186 M DIMAS SHOEPURAHMAN / SARIYAH Usia Dini L 01-05-2014 5 Th DENI MULYANA, S.Ip
AZKA MIKHAIRA ANINDIYA / AI NUR
21 320515018011188 Usia Dini P 28-09-2017 2 Th DENI MULYANA, S.Ip
HALIMAH
22 320515019000158 ALFIRA NUR ALAWIYAH / YANI MARYANI Usia Dini P 02-01-2014 6 Th DENI MULYANA, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500089005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK KEC BAYONGBONG DESA MULYASARI

ALAMAT KP NARONGTONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032222609 SAEP SAPUTRA / OPON Usia Dini L 13-01-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500089004 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU BUNGA SEROJA KEC BAYONGBONG DESA MULYASARI

ALAMAT KP SAROJA RW 03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000224182 ALIYA / AI JAMILAH Usia Dini P 12-05-2018 1 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

2 201521000224211 QURTUBI ALI AKBAR / ELIS KARWATI Usia Dini P 28-11-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

3 201521000224220 MUSLIH RABBANI / IRA RAHMAWATI Usia Dini L 15-02-2017 2 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

4 320515016014567 IBNU NUR ALAMSAH / SUKARJA SNIY Usia Dini L 31-08-2016 3 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

5 320515016300551 DAFA ANGGARA YUSTIRA / ANI MULYANI Usia Dini L 09-06-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

6 320515016301201 DZUL FIANSYAH RAHMAT AKBAR / RINI Usia Dini L 30-09-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500089008 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA KEC BAYONGBONG DESA MULYASARI

ALAMAT KP BABAKAN SIMPANG RW 02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000224165 NURUL NURFADHILAH / PUPAH Usia Dini P 24-09-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

2 201521000224183 M. AZKA / ADE SRI MULYATI Usia Dini L 08-05-2016 3 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

3 201521000224216 KANIA / EUTIK ROSMIATI Usia Dini P 16-04-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
ADITYA MUHAMMAD RIFKI / DEDE
4 201521000224217 Usia Dini L 16-12-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
ROSWATI
5 320515016050209 GILANG AKBAR / IDA HADIYANTI Usia Dini L 23-01-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

6 320515016300170 SITI ZAKIA / AISAH Usia Dini P 10-11-2016 3 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

7 320515016300464 FITRI NURAENI / ENI SUMARNI Usia Dini P 28-10-2016 3 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500089007 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU EDELWEIS KEC BAYONGBONG DESA MULYASARI

ALAMAT KP CIKUNTEN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032059959 M ARFAN SAFARUDIN / AI RODIAH Usia Dini L 05-12-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
NAZWA RAMADANNISA TAN / SRI
2 201521000224179 Usia Dini P 28-05-2017 2 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
YUNIATI
3 201521000224194 NAWRA AZKAINA / DIDAH SAIDAH Usia Dini P 24-04-2017 2 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

4 201521000224215 SITI HOLIMAH / SUSI Usia Dini P 23-07-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

5 320515016300255 M AUPAL PALAK / NEUIS Usia Dini L 23-02-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

6 320515016300633 NAYLA NUR FAUZIAH / SRI WAHYUNI Usia Dini P 03-09-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

7 320515016300633 ASSYLA NUR AFIFAH / SRI WAHYUNI Usia Dini P 07-03-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500089009 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA KEC BAYONGBONG DESA MULYASARI

ALAMAT KP SAROHAN RW 02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032080581 ARFAN NUGRAHA / IMAS MASITOH Usia Dini L 25-12-2017 2 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

2 121000032080581 RAHMA KHOERUNISA / IMAS MASITOH Usia Dini P 28-03-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
MUHAMAD RIJKI RIJABI / LELA
3 320515016300006 Usia Dini L 17-05-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
NURHAYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500089011 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MANUNGGAL DESA MULYASARI

ALAMAT KP. NARONGTONG RW 05 DS.MULYASARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000031750278 EGA / OKOM Usia Dini P 05-07-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd


MOCHAMAD RIDWAN / ENYIM
2 121000031803528 Usia Dini L 09-10-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
YUNINGSIH
3 121000032131566 NONI SEFTIA PUTRI / ENTIN YATI Usia Dini P 01-09-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

4 121000032219528 TUTUN SALIM / YENI Usia Dini L 21-12-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

5 121000032252398 ADE ROHMAT / LAELA SARI Usia Dini L 16-03-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

6 121000032535906 MUH FATIR / TUTI Usia Dini L 13-01-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

7 121000032535906 NABILA ATAHIRAH / TUTI Usia Dini P 23-09-2018 1 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

8 201521000224172 AMRIZAL / YANTI Usia Dini L 18-01-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

9 201521000224186 AFIKA PUTRI AKBAR / SITI MACICA Usia Dini P 01-03-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

10 201521000224213 SYAFA FITRIANI AULIA / ROSITA Usia Dini P 04-07-2016 3 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

11 320515016007794 KHAIRIL RAMDANI / IIP ARIPIN Usia Dini L 19-07-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

12 320515016008765 SISKA FEBRIANI / NURAENI Usia Dini P 11-02-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

13 320515016008765 NINA ANJANI / NURAENI Usia Dini P 28-01-2019 0 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
SOBARNAS HAMJAH JAELANI / NARTI
14 320515016008766 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
SUMIARTI
15 320515016018326 SRI ANITA ANGGRAENI / DEDEH DAHLIA Usia Dini P 25-09-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

16 320515016022922 MUHAMMAD RIZKI / NINING MAIDA Usia Dini L 15-01-2018 1 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

17 320515016050200 RAYA NURAJIZAH / ALIT SUSINAH Usia Dini P 28-07-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
M RIZKI DEVRIYANSAH / TETI
18 320515016050201 Usia Dini L 21-12-2016 3 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
NURHAYATI
SALIS KHOTIMAH MUTMAINAH /
19 320515016050226 Usia Dini P 08-09-2017 2 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
MASRIPAH
20 320515016050231 MISBAH MAULANA / ELIH KARTINI Usia Dini L 15-12-2016 3 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

21 320515016050232 REVI MUHAMAD CAHYA / NINA Usia Dini L 14-01-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

22 320515016300322 ANDINI MAULIDA / NOLIS Usia Dini P 26-01-2016 3 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

23 320515016300959 LIGAR PUSPA SARI / MIMIN Usia Dini P 29-09-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500089006 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR KEC BAYONGBONG DESA MULYASARI

ALAMAT KP NARONGTONG RW 06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ZIDAN RAMDAN AL GHIFARI / IDA
1 121000032163824 Usia Dini L 13-06-2017 2 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
MULYANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500089002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MELATI 01 KEC BAYONGBONG DESA MULYASARI

ALAMAT KP ANDIR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515018010028 RAHMI FAUZIAH / MUMUN Usia Dini P 06-03-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

2 121000032029853 GENA RESKIA / NENGSIH Usia Dini P 26-06-2017 2 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

3 201521000224222 FAIZ NAJIB M / CUCU SUMIATI Usia Dini L 02-02-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

4 320515016050222 SALWA AULIA / NYAI IPONG Usia Dini P 05-02-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500089003 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MELATI 02 KEC BAYONGBONG DESA MULYASARI

ALAMAT KP ANDIR RW 08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032027853 SALMA ANJANI / IMAS MASTUROH Usia Dini P 06-02-2017 2 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

2 121000032027853 IZAN FAYAN ARIFIN / IMAS MASTUROH Usia Dini L 20-12-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
REJA ADITIA PUTRA / DEDEH RITA
3 121000032078586 Usia Dini L 10-06-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
NURSITA
HANIF MUHAMMAD RIZQI /
4 121000032081507 Usia Dini L 25-03-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
NURHASANAH
FAWAZ ZUMA ABI SOFWAN /
5 121000032081507 Usia Dini P 20-03-2017 2 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
NURHASANAH
6 121000032194261 DIMAS ADITIA ROHMAT / CICAH Usia Dini L 02-09-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

7 121000032194261 MUHAMMAD FAHRI / CICAH Usia Dini L 06-01-2014 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
AKBAR NUR DAFA PRATAMA / WIWIN
8 201521000224160 Usia Dini L 14-01-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd
WIDANINGSIH
9 201521000224168 MUHAMAD RAFA / TATI Usia Dini L 07-03-2016 3 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

10 201521000224175 MUHAMAD HAIKAL MAULANA / PIAH Usia Dini L 19-01-2014 5 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

11 201521000224196 KIRANA SUPIYANTI / KUSMIATI Usia Dini P 10-09-2016 3 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

12 201521000224198 RIZKI / YETI SUMIATI Usia Dini L 10-04-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

13 320515016300697 HABSYI RAMADHAN / HIKMAH Usia Dini L 09-06-2017 2 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

14 320515019000021 AQLAN RAMADHAN JAOHARI / SUMINAR Usia Dini L 05-06-2017 2 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500089010 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU SIMPANG ASRI KEC BAYONGBONG DESA MULYASARI

ALAMAT KP CIKUNTEN RW 07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000224192 SENDI SEPTIAN / YULIA Usia Dini L 21-10-2015 4 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

2 320515016022923 RAMDAN AGUSTIAN / YANI MULYANI Usia Dini L 28-08-2013 6 Th NOVI SITI ZAKIYYAH, S. Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500069013 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ASTER RW7 DESA PAMALAYAN

ALAMAT KP. PAMALAYAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000031657214 ALMAIRA / TITA Usia Dini P 17-08-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

2 121000031957544 HILMAN / ATIN Usia Dini L 02-04-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

3 201521000223927 GISELA INDRIANI / AI IPAH SARIPAH Usia Dini P 11-03-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

4 201521000224025 YUSFI M MUHARAM / NURLAILA Usia Dini L 17-06-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

5 201521000224033 UUS / AMI Usia Dini L 09-10-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

6 201521000224043 JAJANG NURDIN / AI Usia Dini L 16-04-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

7 320515016050112 NENTI / IMIN Usia Dini P 15-11-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

8 320515016050116 SANDI PERMANA / YATI Usia Dini L 25-10-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

9 320515016050118 AZMI JAENAB / AI KARMANAH Usia Dini P 19-02-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

10 320515016050119 RAFIK ALHASAN / TUTI Usia Dini L 12-05-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

11 320515016301033 ILHAM MAULANA / DIDAH Usia Dini L 17-03-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

12 320515018010030 YUNI HAYATUL HUSNI / KUSMIATI Usia Dini P 16-04-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

13 320515018010035 M DAFFA FAISAL / HERMAWATI Usia Dini L 22-09-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

14 320515018010098 WIDIA PRATAMI / DEDE NILA Usia Dini P 01-03-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

15 320515018010099 M RAFA RADITIA / EMA HASANAH Usia Dini L 26-04-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500069002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU BOUGENVIL RW5 DESA PAMALAYAN

ALAMAT KP. CIBURUY PAMALAYAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000224045 AROH / AROH Ibu Hamil P 01-07-1981 38 Th DADAN DARANA, S.Pd

2 121000031738467 LEVINA LAURA / SITI ASIYAH Usia Dini L 13-04-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

3 121000031772293 AFGAN HABIB M / ALIT SAROH Usia Dini L 28-07-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

4 121000031772293 MARHAMAH / ALIT SAROH Usia Dini P 04-04-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

5 121000032100997 RAISA SHIPA ALINA / DEDE EEM Usia Dini P 11-11-2017 2 Th DADAN DARANA, S.Pd

6 121000032100997 M DIKRI AL BUKHORI / DEDE EEM Usia Dini L 13-10-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd
ISMA HOPIPATUL MAKIYAH / TITA
7 201521000223896 Usia Dini L 02-10-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd
ROSITA
8 201521000223903 WINDA AYU LESTARI / ENUR Usia Dini P 19-09-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

9 201521000223930 RANI ARYANI / MINI MARYANI Usia Dini P 12-07-2017 2 Th DADAN DARANA, S.Pd
NAZWA TAZKIATUL RAHMA / PUPU
10 201521000223965 Usia Dini P 27-05-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd
PAUJIAH
11 201521000223965 AZKA MUHAMAD NASIR / PUPU PAUJIAH Usia Dini L 27-01-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd
FATIR MUHAMAD NABIL / PUPU
12 201521000223965 Usia Dini L 12-10-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd
PAUJIAH
13 201521000223968 BELA RAHAYU / NURHASANAH Usia Dini P 06-05-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

14 201521000224010 FAKIH MUHAMAD RIZIK / SUKAESIH Usia Dini L 17-11-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd
HERMAWAN HAFIDZ MAULANA / UUY
15 201521000224022 Usia Dini L 02-05-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd
ROHMAH
16 320515016010955 MUHAMAD FAISAL / LILIS SURYANI Usia Dini L 27-06-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd
MUHAMAD FADIL SYDQIA / LILIS
17 320515016010955 Usia Dini L 06-09-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd
SURYANI
18 320515016050078 NADILA CITRA AULIA / DEDE ALIYAH Usia Dini P 07-10-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

19 320515016050083 RAIS MUHAMAD / KOMARIAH Usia Dini L 24-08-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500069005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA RW6 DESA PAMALAYAN

ALAMAT KP. BEBEDAHAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000223945 FAJAR NURROHMAN / ENUNG MARLINA Usia Dini L 09-01-2016 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

2 201521000224028 M RIZAL FASA M / MASPUPAH Usia Dini P 04-12-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

3 320515016050092 DEVI TRUSNAWATI / IMAS MASRIPAH Usia Dini P 02-02-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

4 320515016050095 KURNIA / IKA Usia Dini L 05-01-2013 7 Th DADAN DARANA, S.Pd

5 320515016050100 NUGI / LILIS Usia Dini L 01-07-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

6 320515016050101 SILVA / DINA SUMARNI Usia Dini P 23-12-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

7 320515016050109 REHAN / UUM Usia Dini L 10-07-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

8 320515016050109 RAMDAN / UUM Usia Dini L 10-07-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

9 320515016300165 KASANTI / MARNI Usia Dini P 01-03-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

10 320515016300685 M ARIFIN ZAELANI / ENGKOM Usia Dini L 25-10-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

11 320515016300773 RAMDAN / EYET Usia Dini L 16-06-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

12 320515016300948 RAPA / NENGSIH Usia Dini L 30-06-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

13 320515016300948 RAPI / NENGSIH Usia Dini L 30-06-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500069003 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR RW3 DESA PAMALAYAN

ALAMAT KP. KARANGANYAR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000031687888 MAULANA SAPUTRA / TETEH ENUNG Usia Dini L 21-02-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

2 121000031828174 NAVISA / ENUNG Usia Dini P 16-04-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

3 121000031864607 RIDWAN HUSAENI / NENDAH Usia Dini L 08-02-2017 2 Th DADAN DARANA, S.Pd

4 121000031864607 SITI NURJANAH / NENDAH Usia Dini P 01-04-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

5 121000032093879 PAJAR RAMDANI / KOKOM Usia Dini L 26-06-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

6 201521000223939 ABDUL HUSEN / YANI Usia Dini L 05-05-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

7 201521000223939 SITI SOPIAH / YANI Usia Dini P 02-10-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

8 201521000223940 AHMAD SIDIQ / IYUM Usia Dini L 18-02-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

9 201521000223956 ALDI / NANI Usia Dini L 13-10-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

10 201521000223970 SELMI ARDIANSYAH / SITI SAFARIAH Usia Dini L 21-09-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

11 201521000223981 RESTI RENITA SARI / NENI HAYATI Usia Dini P 06-06-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

12 201521000224040 AGUNG ROHIMAN / WIKA KARWATI Usia Dini L 22-02-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

13 201521000224049 SANSAN / EROS Usia Dini L 01-09-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

14 201521000224051 ADAM FAUZAN / RENI PURNAMA SARI Usia Dini L 11-09-2017 2 Th DADAN DARANA, S.Pd

15 320515016010164 SITI NURAISYAH / IKA SURTIKA Usia Dini P 12-10-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

16 320515016050009 ADELIA PUTRI / CUCUM Usia Dini P 15-02-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

17 320515016050018 SELFI MAHARANI / MINI Usia Dini P 27-01-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

18 320515016050027 AI SITI F / ERAT RATNASARI Usia Dini L 12-12-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

19 320515016050030 DAFA RZKI PURNAMA / ENTIN Usia Dini L 27-01-2017 2 Th DADAN DARANA, S.Pd

20 320515016301030 PAUJI MAULANA / PIAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

21 320515016301194 BANGBANG SETIAWAN / ITOH Usia Dini L 08-03-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

22 320515018010001 APRIJAL / ANI Usia Dini L 13-03-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

23 320515018010039 MARWAN MAULANA / IMAS Usia Dini L 11-07-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

24 320515018010068 ANISA SADILA / RENI Usia Dini P 13-03-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500069001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MELATI RW 01 PAMALAYAN DESA PAMALAYAN

ALAMAT KP. PAMALAYAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000031773569 LATIFAH NURUL AZIZAH / DANAH Usia Dini P 01-01-2014 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

2 121000031773569 ASEP MAULANA / DANAH Usia Dini L 03-02-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

3 121000031836268 SILVI ANGGRAENI / NANI Usia Dini P 13-11-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

4 201521000223907 ILHAM MAULANA / ADE Usia Dini L 10-08-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

5 201521000224034 KAILA NAJWA AULIA / NINING Usia Dini P 13-11-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

6 201521000224046 TIARA KHOERUNNISA / SITI AISAH Usia Dini P 19-03-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

7 320515016300687 RADITIA RAMADANI / RISMAYA Usia Dini L 18-04-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

8 320515016300949 RANGGA PERDIANSYAH / ANIS Usia Dini L 16-11-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

9 320515018010018 AGNI / AAT Usia Dini L 05-03-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

10 320515018010018 AGNIA / AAT Usia Dini P 03-05-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

11 320515018010024 SINTA MUTIA / TITIN SURTINI Usia Dini P 12-04-2017 2 Th DADAN DARANA, S.Pd
NADIA MAULIDIA AHMAD /
12 320515018010025 Usia Dini P 23-03-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd
WIDANINGSIH
13 320515018010027 IKRIMAH NURUL ALPIAH / LINDA FITRIA Usia Dini L 14-03-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500069008 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI RW4 DESA PAMALAYAN

ALAMAT KP. CISAAT TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000223912 IFHAM FATHURRAHMAN / MILAH Usia Dini L 16-12-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

2 201521000223918 DELIA PUTRI HAMIDAH / EEN Usia Dini P 05-04-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

3 201521000223949 SISKA RIANTINI / ROHILAH Usia Dini P 17-03-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

4 201521000223971 MEGA PELANGI / AI Usia Dini P 28-07-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

5 201521000224006 DIKA HANDIKA / IMAS Usia Dini L 26-06-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

6 201521000224008 MUHAMAD IKMAL / LILIS MARDIAH Usia Dini L 25-05-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

7 201521000224044 PADDIL MAULANA / IPIT Usia Dini L 26-04-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

8 320515016050031 RISMA / NINA Usia Dini P 22-03-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

9 320515016050044 SALSA SALSABILA / PIAH Usia Dini P 15-11-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

10 320515016050046 SAHRUL SAPUTRA / IDAH Usia Dini L 16-10-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

11 320515016050051 RAFKA M ALMUKAROM / CICIH Usia Dini L 04-04-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

12 320515016050052 CAHYA / PIAH Usia Dini L 02-04-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

13 320515016050052 TIAN RAMDANI / PIAH Usia Dini L 01-07-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

14 320515016050054 ABDUL SYAHRUL ROMAN / CUCUM Usia Dini L 21-06-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

15 320515016050055 IRFAN NURHAKIM / NINING Usia Dini L 13-01-2018 1 Th DADAN DARANA, S.Pd

16 320515016050056 MUHAMAD FARIZ / DEWI Usia Dini L 10-05-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

17 320515016050057 HANI FITRIANI / IMAS Usia Dini P 17-06-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

18 320515016050061 320517 / NURHAYATI Usia Dini P 21-08-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

19 320515016300246 MIMAN / KAYAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

20 320515018010076 DEPITA / IDAH Usia Dini P 13-03-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

21 320515018010079 DEA PRATIWI / SUMIATI Usia Dini L 07-09-2016 3 Th DADAN DARANA, S.Pd

22 320515018010081 RIANI / HODIJAH Usia Dini P 11-09-2013 6 Th DADAN DARANA, S.Pd

23 320515018010085 SITI NURLAELA / IHAT Usia Dini P 04-02-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

24 320515018010088 KEVIN NUR ARIPIN / SITI YULIA Usia Dini L 15-03-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500069004 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU WIJAYAKUSUMA RW2 DESA PAMALAYAN

ALAMAT KP. PAMALAYAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000223954 KAYLA SITI FAUZIAH / IKA MULYATI Usia Dini L 25-12-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

2 320515016050006 PATIMAH AZAHRA / IWIN Usia Dini P 01-01-2016 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

3 320515016300245 RITA FEBRIANI / SITI AISYAH Usia Dini L 11-02-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

4 320515016300952 HISNA AZKIYAH / NIA Usia Dini P 18-08-2015 4 Th DADAN DARANA, S.Pd

5 320515016301193 SELBI AYU KHALIPAH / KURNIASIH Usia Dini P 22-10-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd
MUHAMAD HIKMAH MAULANA / YATI
6 320515018010038 Usia Dini L 07-03-2017 2 Th DADAN DARANA, S.Pd
NURHAYATI
7 320515018010055 DEA LESTARI / UKAESIH Usia Dini P 30-03-2014 5 Th DADAN DARANA, S.Pd

8 320515018010057 DINI OCTAVIANI / ANISA Usia Dini P 26-10-2017 2 Th DADAN DARANA, S.Pd

9 320515018010058 M ARIS AL FATIH / RITA Usia Dini L 12-04-2019 0 Th DADAN DARANA, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500137001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES PERMATA HIJAU PANEMBONG DESA PANEMBONG

ALAMAT PANEMBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032734127 DEDEN IMAN SULAEMAN / RINI Usia Dini L 26-12-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

2 320515018010195 CITRA / WIDA YANTI Usia Dini P 23-12-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

3 320515018010196 DARA WAHYUNI / NURHAYATI Usia Dini P 15-12-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

4 320515018010200 MIMAR HANDAKA / HERDI YANTI Usia Dini L 25-02-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

5 320515018010205 ZAHRA MUTIAH / RANI ANGGRAENI Usia Dini P 17-02-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

6 320515018010205 FARHA IKLILA / RANI ANGGRAENI Usia Dini P 19-11-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

7 320515018010209 MUHAMAD ALFI / AI NURLAELA Usia Dini L 25-11-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
MUHAMAD DAFA HAIKAL FIRAUS / AI
8 320515018010209 Usia Dini L 07-03-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
NURLAELA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500139015 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU CENDRAWASIH 2 PANEMBONG DESA PANEMBONG

ALAMAT PANEMBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032730559 JAJANG HERDIANA / CASWATI Usia Dini L 20-05-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

2 201521000224665 REVI NUR ALIPAL / JAMILAH Usia Dini P 19-08-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500139001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU CENDRAWASIH PANEMBONG DESA PANEMBONG

ALAMAT PANEMBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032640227 AHMAD / IIM ROHIMAH Usia Dini L 25-01-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

2 121000032640227 MUWAFIK / IIM ROHIMAH Usia Dini L 02-05-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

3 121000032694605 SAHAL KN / SITI SAADAH Usia Dini L 01-05-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

4 201521000224669 RISPI APRILIA / ADAH Usia Dini P 01-04-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

5 201521000224678 SIFA ROSIPA / LINA LISNAWATI Usia Dini P 10-02-2018 1 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500139006 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA PANEMBONG DESA PANEMBONG

ALAMAT PANEMBONG - BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032761236 DINI / PATIMAH Usia Dini P 14-04-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

2 121000032761236 KEVIN / PATIMAH Usia Dini L 05-05-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

3 121000032850104 ELSA / WIDA Usia Dini P 12-12-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

4 201521000224748 TIARA / LILIS Usia Dini P 28-11-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500139002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MERPATI PANEMBONG DESA PANEMBONG

ALAMAT PANEMBONG - BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032697861 SENDI / ONING Usia Dini L 07-11-2018 1 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

2 121000032731427 INSAN MILANISTI / AI YULIYA Usia Dini L 04-07-2018 1 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

3 121000032908163 M FADLI MUHTAR / WIDA NINGSIH Usia Dini L 12-12-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

4 121000032910922 FAHRI / IIS KARTISAH Usia Dini L 12-12-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

5 121000032911677 M ADHIL BAWAFI / ANI HANIAH Usia Dini L 12-02-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

6 121000032911677 RAIDA PARHATUL / ANI HANIAH Usia Dini P 18-07-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

7 121000032933716 MUHAMMAD ISHAK / AROPAH Usia Dini L 12-12-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

8 121000032936441 NAJMI / MARYATI Usia Dini L 17-12-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

9 121000032936441 SALAMAH ADAWIYAH / MARYATI Usia Dini P 12-02-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

10 201521000224654 MUHAMAD ALWI / IFA SYARIFAH Usia Dini L 13-12-2013 6 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
NAILA AGUSTINA RAMADANI / YENI
11 201521000224661 Usia Dini P 18-08-2012 7 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
LATIPAH
12 201521000224666 NOVAL ALFIAH / AI LISNAWATI DEWI Usia Dini P 12-05-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
NENG APRILIA NUR FADLAH / AI
13 201521000224666 Usia Dini P 16-04-2014 5 Th TATA WIKANTA, SE. MSi
LISNAWATI DEWI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500139005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU PELANGI JAYA DESA PANEMBONG

ALAMAT PANEMBONG - BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032848664 PUTRI / NONAH Usia Dini P 14-06-2017 2 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

2 121000032884745 KAILA OKTAVIANI / RUKMINI Usia Dini P 16-10-2016 3 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500139012 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU PELANGI MEKAR DESA PANEMBONG

ALAMAT BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000032965136 DAFA ALHAFIZ / ATI Usia Dini L 28-03-2018 1 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

2 201521000224659 AI RAIYSA PUTRI / SUSAN Usia Dini P 19-02-2015 4 Th TATA WIKANTA, SE. MSi

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500169007 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU BUGENVILLE SIRNAGALIH DESA SIRNAGALIH

ALAMAT KP CISITU TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
INARA AYUDHA PUTRI / DEWI
1 320515018010578 Usia Dini P 04-04-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P
KOMALASARI
RAYDHANUR ASYYIFA RAHMAN / IIT
2 320515018010581 Usia Dini P 07-11-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
RUSTINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500169013 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU CAMPAKA SIRNAGALIH KEC BAYONGBONG DESA SIRNAGALIH

ALAMAT KP. CAMPAKA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515018010519 INTAN NURSABIYA / DANIA APRIYANTI Usia Dini P 13-03-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500169017 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU CISIREUM SIRNAGALIH DESA SIRNAGALIH

ALAMAT SIRNAGALIH TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515018010658 SALSA RAINA RAHMAWATI / ROSMIATI Usia Dini P 03-12-2018 1 Th SOFWAN HAKIM, S.P

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500169001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA SIRNAGALIH DESA SIRNAGALIH

ALAMAT KP BANGBAYANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515018010446 SAHLA / DEWI MARIA ULFA Usia Dini P 09-09-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

2 320515018010457 ALEX / ROHIMAH Usia Dini L 27-07-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

3 320515018010463 ACENG SYAKIEB PAHROJHI / JUJU Usia Dini L 02-05-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P
NAHLA KHIRIL AINI / KOKOM
4 320515018010465 Usia Dini P 05-09-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
KOMALASARI
5 320515018010468 NURSIFA / MULYANI Usia Dini P 30-04-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500169004 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU EDELWEIS SIRNAGALIH DESA SIRNAGALIH

ALAMAT KP WAAS POJOK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515018010528 RINDU / RIANI Usia Dini P 01-08-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

2 320515018010530 PUTRI AKIRA / TITIN NOVIANTIN Usia Dini P 30-08-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

3 320515018010536 RIPKI NADIM UKAIL / YULI YULIANTI Usia Dini L 20-07-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

4 320515018010538 ZAHWA AULIA / WAWAH Usia Dini P 10-08-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500169009 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KAMBOJA SIRNAGALIH DESA SIRNAGALIH

ALAMAT KP BATU SUSUN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515018010452 RANI ANGGRAENI / SOPIAH Usia Dini P 15-02-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

2 320515018010608 AZMI MUHAMAD FAHRI / AAS Usia Dini L 06-09-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

3 320515018010608 ALYA ALPATUN NISA / AAS Usia Dini P 14-06-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

4 320515018010609 ABDUL JAELANI / CUCU Usia Dini L 13-06-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

5 320515018010609 MUHAMAD HAFIDZ RAMDANI / CUCU Usia Dini L 19-06-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

6 320515018010616 SELA AULIA / NENI HALIMAH Usia Dini P 16-06-2017 2 Th SOFWAN HAKIM, S.P

7 320515018010619 DEDE DENIS SANJAYA / ALIS MULYANI Usia Dini L 27-05-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

8 320515018010621 AI MIRNA / MARSIDAH Usia Dini P 23-04-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500169005 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR SIRNAGALIH DESA SIRNAGALIH

ALAMAT KP CICAANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD NAJRIL PUTRA P / AI
1 320515018010547 Usia Dini L 06-08-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
SUTIAMAH
2 320515018010549 SEPTIANA NUGRAHA / FITRI Usia Dini L 26-09-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

3 320515018010553 YUDA AL FARZI / DEDE Usia Dini L 29-04-2013 6 Th SOFWAN HAKIM, S.P

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500169003 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU MELATI SIRNAGALIH DESA SIRNAGALIH

ALAMAT KP CISEUPAN SIRNAGALIH TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515018010492 NABILA / AI WATI Usia Dini P 18-02-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

2 320515018010503 KAKA HERMAWAN / AWANG Usia Dini L 04-11-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500169002 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU SAKURA SIRNAGALIH DESA SIRNAGALIH

ALAMAT KP DEPOK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515018010474 RIYA SULISTIA SYAKINA / RIKA KARTIKA Usia Dini P 11-04-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

2 320515018010476 FITRA AGUSTIN / IMAS Usia Dini P 18-08-2015 4 Th SOFWAN HAKIM, S.P

3 320515018010479 YUDA YUDISTIRA / WIWIN Usia Dini L 19-06-2014 5 Th SOFWAN HAKIM, S.P
MUHAMMAD NAJIB PATUROHMAN /
4 320515018010489 Usia Dini L 20-08-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P
SUSILAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500169008 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU TAMAN BUNGA DESA SIRNAGALIH

ALAMAT KP SUKAMULYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515018010599 ARKHAN RIZKI AL GHIFARI / NUR YANTI Usia Dini L 18-09-2016 3 Th SOFWAN HAKIM, S.P

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500149021 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ANGGUR 1 CILIMUS DESA SUKARAME

ALAMAT KP CILIMUS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SILMI FAUZIA ANANDHIFA / TITA
1 201521000224850 Usia Dini P 01-05-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
HASANAH
2 201521000224896 TALITA AZMI ATIFA / SRI MULYATI Usia Dini P 27-06-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

3 320515016018350 JELITA MAHARANI PUTRI / AI NINA Usia Dini P 31-01-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

4 320515016300267 REYFA DWI PUTRA / SANTI Usia Dini L 31-01-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

5 320515018010224 M RAJI ABDUL GHANI / NURHAYATI Usia Dini L 03-05-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

6 320515018010224 SILWA RISWAN PERMADI / NURHAYATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
RAFANDRA REYGAN ATTALA / LIA
7 320515018010235 Usia Dini L 30-04-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
NURMALIA YULIANI
WULAN NURLAILA ASSAWIYYA / SITI
8 320515018010239 Usia Dini L 23-04-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
HALIMAH
9 320515018010249 AZQI ALBAIHAQI / NENDEN SUSILAWATI Usia Dini L 10-10-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

10 320515018010250 REGINA ALIA SANTIKA / RINI SURYANI Usia Dini P 27-12-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

11 320515018010276 TORRES AJI ARBAIN / NENAH ROHAENAH Usia Dini L 23-10-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

12 320515018010279 ZULFI NUGRAHA / WIWI ARIPIN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
DZAKARIA SALSABILA NADHIFA /
13 320515018010284 Usia Dini P 17-04-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
SUSILAWATI
RAISAL YUSUP WIJAYA / EUIS
14 320515018010287 Usia Dini L 26-12-2012 7 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
WIDIAWATI
SHAKILA SHALHA AZZAHRA / ENUNG
15 320515018010288 Usia Dini P 19-05-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
YUNINGSIH
MUHAMMAD REYHAN FAUZI / LELA
16 327807100600137 Usia Dini L 03-09-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
NURLAELA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500149014 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU ANGGUR 2 DESA SUKARAME

ALAMAT KP CILIMUS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000224924 AKIRA FITRI NURAENI / ENUNG Usia Dini P 25-10-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
ASYYANTI DAVINA DESALVAH / IPAH
2 201521000224997 Usia Dini P 21-10-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
SYARIPAH
3 320515018010225 CITRA MAULIDA PUTRI / MASRIAH Usia Dini P 10-01-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

4 320515018010225 ANITA SUCILAWATI / MASRIAH Usia Dini P 30-07-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500149010 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KIARA NUNGGAL 1 DESA SUKARAME

ALAMAT KP KALIPAKSI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
NAZWA RIZKIA SUDRAJAT / HENI
1 320515016008431 Usia Dini P 11-11-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
SRIMULYANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500149024 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU KIARA NUNGGAL 2 DESA SUKARAME

ALAMAT KP BATARA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 201521000224895 MUHAMAD RIZKI / PUPUN Usia Dini L 16-11-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

2 201521000224961 SIFA RAMDANI / SITI ROHILAH Usia Dini P 15-04-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

3 320515016300197 DIVIYA AL MAHIRA / YANTI Usia Dini P 11-11-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

4 320515016300495 PUTRI NURAINI / ADE JAMILAH Usia Dini P 30-09-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
MUHAMMAD SABIQ RAMDANI / RINRIN
5 320515018010228 Usia Dini L 06-06-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
NURHASANAH
MUHAMMAD NURUL AZMI / RINRIN
6 320515018010228 Usia Dini L 09-06-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
NURHASANAH
7 320515018010265 M PAHLAN / AI SAIDAH Usia Dini L 10-03-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

8 320515018010266 NANDA IKHSAN WAHYUDIN / ATIN Usia Dini P 16-03-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
SYAQILA NURFADILAH / SUSI MARYATI
9 320515018010268 Usia Dini P 05-03-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
RAHMAT
AHMAD FAISAL NURHAMDANI / EUIS
10 320515018010271 Usia Dini L 09-10-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
TIKA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500149023 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI 2 KEC BAYONGBONG DESA SUKARAME

ALAMAT KP GUPITAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033030169 M SIDQI SIBGOTALLAH / ANI ROHANI Usia Dini L 02-10-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

2 121000033149576 QEVIN AHMAD S / BEDAH Usia Dini L 07-03-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

3 201521000224991 HAABIL RAZIQ / NURHAYATI Usia Dini L 25-07-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

4 320515016022956 SELVI AGNIA KHOERUNNISA / AI TITIN Usia Dini P 13-10-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

5 320515016022956 M ALBI ALBAHAR JUBAER / AI TITIN Usia Dini L 11-01-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

6 320515016024005 M ALIMUL HUSNA / SITI KOKOY KOIMAH Usia Dini L 17-08-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
MUHAMMAD ADNAN KHIAR ARDANI /
7 320515016300359 Usia Dini L 27-07-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
RENI
8 320515018010298 DHEA NURHALIFAH / ATIKAH Usia Dini P 08-06-2013 6 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

9 320515018010309 SAHLA FATIMA ZAHRA / NANI Usia Dini L 26-03-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

10 320515018010313 SANDI HIDAYATULOH / TITA Usia Dini L 19-03-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

11 320515018010316 SABILA NURELISA / ENTIN Usia Dini P 08-03-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

12 320515018010317 NADIA / RINA Usia Dini P 06-06-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

13 320515018010319 DIRMAN ANGGA SAPUTRA / ROSITA Usia Dini L 15-05-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
LUTVIANO HARDIANSYAH / CUCUM
14 320515018010321 Usia Dini L 25-02-2015 4 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
SUMIATI
15 320515018010325 REHAN / IMAS MARLINA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

16 320515018010353 MUHAMAD NAVI AL IJAZI / TITA HARYATI Usia Dini L 03-07-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
RIZKI MUHAMMAD YUSUP / ELIS
17 320515018010354 Usia Dini L 01-02-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
MULYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500149013 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI 3 DESA SUKARAME

ALAMAT KP CIHANJAWAR SUKARAME TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 121000033061896 AHDAN LATIF AJIJAH / IMAS TINI Usia Dini L 01-08-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
FEBRY SHANCA SYAGUEENA / NANI
2 201521000224927 Usia Dini P 07-02-2018 1 Th JUJUN JUHANA, S.Pd
SURYANI
3 201521000224951 SIGIT AFRIJA ASIDIQ / MASLIAH Usia Dini L 30-10-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

4 320515016007231 MUHAMAD IKKHSAN / WULAN Usia Dini L 14-03-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

5 320515018010332 RIAN FAUJAN H / IPAH MASRIPAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

6 320515018010349 ZAKI ARYA PERMANA / TUTI Usia Dini L 14-10-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

7 320515018010350 SUSAN SUSANTY / WINA Usia Dini P 27-12-2014 5 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500149001 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI KEC BAYONGBONG DESA SUKARAME

ALAMAT SUKARAME KP CIHANJAWAR RT 02 RW 12 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515016007231 WULAN / WULAN Ibu Hamil P 01-07-1984 35 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

2 320515018010332 IPAH MASRIPAH / IPAH MASRIPAH Ibu Hamil P 19-06-1988 31 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

3 320515018010333 MARYATI / MARYATI Ibu Hamil P 30-10-1983 36 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32051500099013 KECAMATAN BAYONGBONG

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI -SUKARAME DESA SUKARAME

ALAMAT KP SUKARAME BAYONGBONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320515016013574 ROSE NURANISA / ALIT Usia Dini P 24-10-2016 3 Th JUJUN JUHANA, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES P3205290101 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES BALUBUR LIMBANGAN DTP DESA

ALAMAT Jl. Raya Limbangan No.119, Ds. Limbangan Tengah, Kec. Blubur Limbangan TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060817 DEDE PATONAH / DEDE PATONAH Ibu Hamil P 10-08-1983 36 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

2 320519000400163 SARAH NUR HAZIZAH / IIN ROSTINI Usia Dini P 12-04-2016 3 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

3 320529000600015 HAMJAH HALAMSAH / ENDAH Usia Dini L 05-02-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

4 320529000600016 ANDINI DWI AGATHA / ANIS KUSMIATI Usia Dini P 31-05-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

5 320529016014031 CANDRA / SUSILAWATI Usia Dini L 31-10-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd


HOYRUL NISA NURMA AMALIYAH /
6 320529016014443 Usia Dini P 28-08-2019 0 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
LOMRAH
7 320529016300157 BILI AHMAD AZAM / LIA Usia Dini L 06-08-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
RABBIL MUHAMMAD ZEN / SUSI
8 320529016300159 Usia Dini L 08-02-2017 2 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
SUSILAWATI
9 320529017060807 ANNISA ZULFA AZIZAH / AAM AMINAH Usia Dini P 30-01-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

10 320529017060809 LENA MARLINA / NANAI Usia Dini P 29-09-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

11 320529017060813 NADIN SRI WAHYUNI / YUYUN WAHYUNI Usia Dini P 16-10-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

12 320529017060817 FADLAN SYAKIR / DEDE PATONAH Usia Dini L 06-12-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

13 320529017060820 DIKA SEPTIANA / ATIKAH Usia Dini L 06-09-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

14 320529017060828 FAHRI FADILAH / ELIS ATIKAH Usia Dini L 03-10-2017 2 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
KAYLA ALYA PUTRI RAHMADANI / YANTI
15 320529017060832 Usia Dini P 31-05-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
SARTIKA
16 320529019000074 NURMALA SARI / CUCU HASANAH Usia Dini P 26-02-2017 2 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

17 320724016011130 JEJEN / YULI YULIANI Usia Dini L 08-02-2016 3 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

18 320724016011130 ANISA SYABIAN / YULI YULIANI Usia Dini P 20-04-2019 0 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

19 320529001400015 MARVIN SAPUTRA / AISAH Usia Dini L 18-03-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

20 320529001400059 RAHMAN AL GIPAR / ITA RAHMAWATI Usia Dini L 14-12-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

21 320529001400059 NANDA / ITA RAHMAWATI Usia Dini P 05-10-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

22 320529001400075 KOWIYUDIN AL FARIZI / NELI AISAH Usia Dini L 08-09-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

23 320529001400075 IMAS NURPADILAH / NELI AISAH Usia Dini P 26-07-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

24 320529001400084 JEJEN JAELANI / ENTRI SURYANI Usia Dini L 12-04-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

25 320529001400121 NENG IRMA / NUR HASANAH Usia Dini P 18-03-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

26 320529016013202 SASI NURAENI / AI SUMIYATI Usia Dini P 05-02-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

27 320529016013205 MANDA OKTAVIA / MULYANI Usia Dini P 20-10-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO


MUHAMMAD ADIKA FAQIHUL ALIM /
28 320529016014460 Usia Dini L 23-09-2016 3 Th AMRI SAFRIYANTO
NENI NURAENI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320529016015418 RAHAYU / POPON MARPUAH Usia Dini P 30-09-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

30 320529016016835 SELIYA APRILIYA / JUJU JUBAEDAH Usia Dini P 14-04-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

31 320529016019212 DIANA SEPTIANI / ENOK SITI JUBAEDAH Usia Dini P 09-09-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

32 320529016020855 NUROHIM / NENI Usia Dini L 18-02-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

33 320529016020856 RIZKI NUR ZAM ZAM / ROSIDAH Usia Dini L 31-01-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

34 320529016020857 ANDRI SOPIAN / NURAENI Usia Dini L 27-03-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

35 320529016020860 SITI MELANDA AULIA / EDAH Usia Dini P 29-04-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

36 320529016021727 ZIDAN ARJUNA PUTRA / YETI LESTARI Usia Dini L 14-06-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

37 320529016022219 SALSA NUR ANDRIYANI / DEDE ROKAYAH Usia Dini P 09-09-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

38 320529016023803 SITI AULIYAH / SITI NURJANAH Usia Dini P 16-12-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO
RAIHAN MAULANA EPENDI /
39 320529016026262 Usia Dini L 16-09-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO
WIDANINGSIH
40 320529016026262 RAFLI RAMADAN / WIDANINGSIH Usia Dini L 13-07-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

41 320529016300404 AULIA NURAJIZAH / RISMA Usia Dini P 01-06-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

42 320529016300445 RISMA NUR HALISA / SITI AMANAH Usia Dini P 12-04-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

43 320529016300446 WILDA MIKAILA PUTRI / EUIS ROSMINI Usia Dini P 09-05-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

44 320529016300446 TRISTAN / EUIS ROSMINI Usia Dini L 07-07-2016 3 Th AMRI SAFRIYANTO


MOCH ZAKIE R HUSNI / DALPA M
45 320529016300479 Usia Dini L 13-08-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO
ALAWIAH
46 320529016300482 ALDI / E SUHERMAN Usia Dini L 25-11-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

47 320529016300483 SITI FITRIANI LASTARI / TITA PUSPITA Usia Dini P 11-07-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

48 320529016300505 RIFDA NURHAKIKI / MARLINA Usia Dini L 25-07-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

49 320529016300506 RAHMA YANTI / KOMALASARI Usia Dini P 06-02-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

50 320529016300507 KAYLA NURAZIZAH / NENENG SARIPAH Usia Dini P 18-08-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

51 320529017061386 HAIKAL RAMADHAN / SUSWATI Usia Dini L 13-07-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

52 320529017061388 ANDRA HERERA / SANTI Usia Dini L 29-04-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

53 320529017061389 AL WAHAB MULYANA / YULI YANTI Usia Dini L 25-12-2016 3 Th AMRI SAFRIYANTO

54 320529017061389 JIMI PRASETIO / YULI YANTI Usia Dini L 02-04-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO
WILDAN GANJAR NUGRAHA / SITI
55 320529017061637 Usia Dini L 29-05-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO
MARFUARI
56 320529017061643 NENG NISA / AAN Usia Dini P 01-07-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

57 320529017061646 RISTIAWATI / YULIAWATI Usia Dini P 14-11-2016 3 Th AMRI SAFRIYANTO

58 320529017061648 SAMANUDIN / TINI Usia Dini L 02-05-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

59 320529017061650 RAMA BOM BOM / WATI Usia Dini L 11-02-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

60 320529017061651 RAFA KHOERUNASIRIN / ADE Usia Dini P 26-09-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

61 320529017061651 NAURA RODOTUL MUNAWAROH / ADE Usia Dini P 09-03-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

62 320529017061657 PAUJAN LATIPAN / MAMAH Usia Dini L 10-04-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

63 320529017061658 FITRI NURRAMDAN / ELIS PERAWATI Usia Dini P 07-08-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

64 320529017061659 JIYAN NURSALAMAH / YENI Usia Dini P 07-07-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

65 320529017061662 MUHAMAD GERI / LISNAWATI Usia Dini L 01-02-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

66 320529017061666 MUHAMAD ANDI SAPUTRA / ILYA Usia Dini L 18-04-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

67 320529017061724 SILPIA JUANITA / ROHAETI Usia Dini P 12-06-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO


QANITA DINILAH AL MUTIAH / EEN
68 320529017061725 Usia Dini P 28-03-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO
RATNA
69 320529017061737 M RADITIA / SINTA NURHAYATI Usia Dini L 19-03-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

70 320529017061738 FADIL SUPRIATNA / SAEPUDIN Usia Dini L 05-01-2015 5 Th AMRI SAFRIYANTO


AISYAH RIHANATUL JANNAH / LINA
71 320529017061739 Usia Dini P 01-02-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO
HERLINA
72 320529017061744 FAIZ MAULANA / ROHMAWATI Usia Dini L 01-02-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO
FAHRI MUHAMMAD HAIRI /
73 320529017061744 Usia Dini L 19-05-2016 3 Th AMRI SAFRIYANTO
ROHMAWATI
74 320529017061747 SELVIA NURAENI / TITIN ROSTINI Usia Dini P 04-07-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

75 320529017061768 TANESA AMELIA PUTRI / ONAS Usia Dini P 14-06-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

76 320529017061769 MUHAMAD MAULANA / NENI NURAENI Usia Dini L 24-05-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

77 320529017061773 IRMAN SEPTIAN / YATI Usia Dini L 30-09-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

78 320529017061774 TESYHA SEPTIA / SITI YUNENI Usia Dini P 20-09-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO
FRISTI NOVITA SARI / IMAS TETI
79 320529017061780 Usia Dini P 27-11-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO
SETIAWATI
80 320529017061785 SYAHIRA NUR AZIZAH / LASMAWATI Usia Dini P 28-09-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

81 320529017061789 SHIFA KHOIRUNISA / SUKAESIH Usia Dini P 14-03-2016 3 Th AMRI SAFRIYANTO

82 320529017061799 NINDA / SUMIATI Usia Dini P 22-05-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

83 320529017061799 NANDA / SUMIATI Usia Dini P 22-05-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

84 320529017061800 SENDI MAULANA / PIPIT Usia Dini L 15-01-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO


REVAN AEP SAPUTRA / NENI
85 320529017061801 Usia Dini L 16-01-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO
ROSMAWATI
86 320529017061811 DINI ANDIANI / AI ROSITA Usia Dini P 04-05-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

87 320529017061829 IMAM / SUMIATI Usia Dini L 13-02-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

88 320529017061834 RIKA SETIAWATI / ETI Usia Dini P 28-06-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

89 320529017061835 GILANG / UCU KOMALASARI Usia Dini L 25-02-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

90 320529017061838 RIAN TARIANA / OTING Usia Dini L 02-08-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

91 320529017061842 M. FAUZAN ARYANTO / RENI Usia Dini L 11-11-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

92 320529017061843 AHMAD JAELANI / LIAH Usia Dini L 15-06-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

93 320529017061860 PARHAN WIJAYA KUSUMA / SITI AMINAH Usia Dini L 15-03-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

94 320529017061872 AZKA ZAINI AKBAR / SITI KHOBSAH Usia Dini L 25-03-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

95 320529017061875 SAMSUL MA'ARIF / SUSAN Usia Dini L 27-09-2016 3 Th AMRI SAFRIYANTO


ANEU M SUSILAWATI / ANEU M
96 320529017061106 Ibu Hamil P 25-11-1982 37 Th BADRUZIA HANAFIAH
SUSILAWATI
97 320529017061114 IPAH SARIPAH / IPAH SARIPAH Ibu Hamil P 22-02-1978 41 Th BADRUZIA HANAFIAH
RAFIF ABDULLAH MANSYUR / SITI
98 320529000800003 Usia Dini L 22-01-2019 0 Th BADRUZIA HANAFIAH
HAMIDAH
99 320529000800014 SANDI SATRIA W / SITI HASANAH Usia Dini L 13-05-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

100 320529000800027 RENA JULIANTI / SITI KOMARIAH Usia Dini P 12-12-2012 7 Th BADRUZIA HANAFIAH

101 320529000800029 M YASIN S / NYAI NURAENI Usia Dini L 01-01-2015 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

102 320529000800036 ADISTYA PUTRI SYAHIRA / RENI PRISANTI Usia Dini P 05-04-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

103 320529001200004 REVA AULIA SUSANTI / NURHAYATI Usia Dini P 18-10-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

104 320529001200006 DITA SUKMAWATI / DEDAH JUBAEDAH Usia Dini P 04-06-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

105 320529001200015 AZRIEL HAIKAL / YATI MARYATI Usia Dini L 01-07-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

106 320529001200023 AYU HUMAIRA HAERUNNISA / YATI Usia Dini P 16-06-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH
KARLINA RUMISYANTI / ANAH
107 320529001200026 Usia Dini P 11-06-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH
ROSMANAH
ARKA ADITIYA MAULIDAN / FITRI
108 320529001200027 Usia Dini L 25-11-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH
APRIYANTI
109 320529001200050 PERA SRI RAHAYU / LILIS Usia Dini P 21-07-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

110 320529001200065 JUWITA / WULAN Usia Dini P 24-04-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH


SABIRA MUFIDA LAILUTL MUHAROMAH /
111 320529001200081 Usia Dini P 15-09-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH
IMAS SRI MULYANI
112 320529001200087 SANDI PRATAMA / AI NURHAYATI Usia Dini L 12-08-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

113 320529001200089 NURUL HUDA MAR'ATU SOLIHAH / WIDA Usia Dini L 04-09-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

114 320529001200093 NISA HAELANI / SUKAESIH Usia Dini P 15-10-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

115 320529001200094 NAZWA MIKYLA / UUM SUMIYATI Usia Dini P 14-05-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

116 320529001200094 ARKA DANISWARA / UUM SUMIYATI Usia Dini L 29-01-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH
SAFIRA NURUL HUSNA / RITA A
117 320529001200095 Usia Dini P 14-07-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH
NINGRUM
118 320529001200097 M FAHRI RAMDAN / YULIANTI Usia Dini L 12-06-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

119 320529001200099 AHMAD ROUYANI / EVA LATIFAH Usia Dini L 11-02-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

120 320529001200111 SITI HALIMAH / AI ROHANAH Usia Dini P 28-11-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

121 320529001200118 DARMAWAN / OMAH SUSILAWATI Usia Dini L 18-09-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

122 320529001200127 JULIA AROPI / HAMANAH Usia Dini P 07-02-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

123 320529001200133 FADLI ASNAWI / NUR M Usia Dini L 21-10-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

124 320529001200144 NYIMAS LIDA / OOY MARDAYA Usia Dini P 26-03-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

125 320529016013197 ZAHRA CAHYA AULIA / SARI Usia Dini P 23-06-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

126 320529016013200 ALYA MEILANI R / AMINAH Usia Dini P 31-05-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

127 320529016016818 AHMAD BASRI / SUKAENAH Usia Dini L 08-03-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

128 320529016016818 FAHRUL FIRMANSYAH / SUKAENAH Usia Dini L 08-03-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

129 320529016016820 DIAS ERLANGGA / ELI Usia Dini L 15-11-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH
MUHAMMAD KAMAL MUTTAQIN /
130 320529016016822 Usia Dini L 25-12-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH
SUNENGSIH
131 320529016016822 MUHAMMAD FAISAL / SUNENGSIH Usia Dini L 17-05-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

132 320529016016824 ISAN SETIAWAN / MURNI Usia Dini L 16-01-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

133 320529016016978 REKA MAWARNI / IKAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH
RADITIYA FAISAL ABDULOH / ATIN
134 320529016016980 Usia Dini L 09-12-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH
LIMYATI
135 320529016019208 AQILA FARIZA MUFIA / EPA PATIMAH Usia Dini P 13-02-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

136 320529016019307 M IKBAL HIDAYAT / SUSI SUSANTI Usia Dini L 25-11-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

137 320529016019307 ZAHRA NUR FADILLA / SUSI SUSANTI Usia Dini P 04-02-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH
M RIFKI DWI AKBARI PUTRA / DINA
138 320529016020845 Usia Dini L 31-12-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH
SURYATI
139 320529016020845 SELDIN RADITYA SOPIAN / DINA SURYATI Usia Dini L 27-03-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

140 320529016021072 DIANA SHALSABILA / EMA SOLIHAT Usia Dini L 13-03-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH
RASYA MUHAMAD ATHAYA / IIN
141 320529016021700 Usia Dini L 27-01-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH
APRILANI
142 320529016022185 MUHAMAD TORIQ ANSORI / SOPIAH Usia Dini L 25-03-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

143 320529016022202 REVAN AZHAR AL GHIFARI / SITI SAADAH Usia Dini L 08-05-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

144 320529016022369 SAPITRI YANI / ENI Usia Dini P 13-09-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

145 320529016050013 NOVA JULIANA / YULI Usia Dini P 08-07-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

146 320529016050568 ARGIANSYAH / MARNI Usia Dini L 07-08-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

147 320529016050578 FADLAN PRATAMA / NENIH Usia Dini L 15-03-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

148 320529016050579 KURNIAWAN / MANAH Usia Dini L 13-02-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

149 320529016050610 RIDWAN MAULANA / AAS KURNIASIH Usia Dini L 18-03-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

150 320529016050616 LALA RAISA RAHMAWATI / RINA Usia Dini P 14-03-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

151 320529016050650 MUHAMMAD RIZAL / ENUNG Usia Dini L 30-03-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

152 320529016050652 RASEL YULIS TIANI / UUN HASANAH Usia Dini P 08-03-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

153 320529016050688 IMAM ABDUL LATIF / DEDEH ROKAYAH Usia Dini L 30-07-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

154 320529016050702 AFIFA FITIA SOPIANTI / IKA RAENI Usia Dini P 08-12-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH
MUHAMMAD GIBRAN MULYANA / PITRI
155 320529016050706 Usia Dini L 04-07-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH
YANI
156 320529016050708 DUWI FLORAINA AL HUMAIRA / NENI Usia Dini P 20-08-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

157 320529016050711 RISMAWATI DEWI / ELIS SARI Usia Dini P 10-06-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

158 320529016050715 ARI WIDI SAPUTRA / SINTA SAPITRI Usia Dini L 09-11-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

159 320529016050723 RADIT / SITI SRI LESTARI Usia Dini L 20-04-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH
RAIGA GUSTIAN RAHMAWAN / NANI SRI
160 320529016050726 Usia Dini L 10-08-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH
MULYANI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

161 320529016050731 SUPRIATNA / DEDE Usia Dini L 25-05-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

162 320529016050737 YAYU FEBRI SORAYA / MAYA Usia Dini P 26-02-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

163 320529016050740 MUHAMMAD AZKA MAULANA / YUYUN Usia Dini L 21-12-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

164 320529016050740 BAYU MAULANA / YUYUN Usia Dini L 08-05-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

165 320529016050744 ANISA MAULIDA / AAS HASANAH Usia Dini P 17-12-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

166 320529016050747 RASTI RAMDHANI / TETI KUSMIATI Usia Dini P 28-06-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

167 320529016050751 ZAHIRA MEDINA / CACAH NURAENI Usia Dini P 17-04-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

168 320529016050752 SULISTIANA / NOLIS MAEMUNAH Usia Dini P 29-07-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH
ARSYLA SHAQUINA HUMAIRA /
169 320529016050754 Usia Dini P 14-04-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH
ROHAYATI
170 320529016050756 REFI NOVITA SARI / LENI Usia Dini P 16-11-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

171 320529016050774 NELA AGUSTIN / TITIN Usia Dini P 26-08-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

172 320529016050774 HERNA LISNAWATI / TITIN Usia Dini P 26-03-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

173 320529016050774 MUHAMAD NAZAR PUTRA / TITIN Usia Dini L 31-01-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

174 320529016300195 RAVAN RADIANSYAH / RATIH NURYANTI Usia Dini L 30-04-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

175 320529016300202 NARTI / ERI GUNAWAN Usia Dini P 31-08-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH
KLARA PEBRIANTI / NUNUNG
176 320529016300205 Usia Dini P 27-02-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH
PATMAWATI
177 320529016300207 MUHAMAD ARIZ IBRAHIM / ADE ADAH Usia Dini L 21-06-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

178 320529016300209 ALHAM FAYYAD FADLIANSYAH / NINGSIH Usia Dini L 31-07-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

179 320529016300215 BRYAN ADIWIGUNA / ROHAENI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

180 320529016300323 SITI AFIFAH / APUD MAHPUDIN Usia Dini P 06-02-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

181 320529016300332 EGI HARYANTO / EULIS KOMALAWATI Usia Dini L 10-04-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

182 320529016300332 REPAN / EULIS KOMALAWATI Usia Dini L 05-05-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH
M RAYHAN DAVA ALFARIZKA / AI
183 320529016300333 Usia Dini L 20-03-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH
SURYANI
184 320529016300338 SITI ROHMAH / MAESAROH Usia Dini P 19-03-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

185 320529016300338 JAHRA AZIZAH / MAESAROH Usia Dini P 08-09-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

186 320529016300345 ILYAS MUCHTAR / MIRA HATI Usia Dini L 08-05-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

187 320529016300348 MUHAMMAD RIDWAN / DEDE ROKAYAH Usia Dini L 04-11-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

188 320529016300364 ALFI ARIYANTI / NURI NUR YANTI Usia Dini L 27-11-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

189 320529016300365 PAREL ALPIANSAH / IPAH HANIPAH Usia Dini L 01-10-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

190 320529016300365 REZA KURNIAWAN / IPAH HANIPAH Usia Dini L 14-05-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

191 320529017061069 DAVA NURAQLI / NINING NURDIAH Usia Dini L 26-01-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

192 320529017061069 ALDIVA RIZKI / NINING NURDIAH Usia Dini L 18-01-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

193 320529017061079 AHMAD / NONENG KURNIAWATI Usia Dini L 15-11-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

194 320529017061086 FAHRI ZAFRAN KHAIRI / NURHAYATI Usia Dini P 08-03-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

195 320529017061087 RISKA AKIL S R / EMA TASRIMA Usia Dini P 20-06-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH
RATU MEGA S MRATU MEGA SELAMAT
196 320529017061091 Usia Dini P 17-04-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH
WIJAYA / SAPAAH AULIA
MUHAMAD CAHAYA ABDUL WAHID /
197 320529017061100 Usia Dini L 13-07-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH
NINGSIH HANDAYANI
198 320529017061106 NABILA / ANEU M SUSILAWATI Usia Dini P 06-08-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

199 320529017061114 DAMIA LUTFIA / IPAH SARIPAH Usia Dini P 16-11-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH
RIANI MUTIARA CAHYANI / ENENG
200 320529017061115 Usia Dini P 22-10-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH
MARLIAH
MUHAMMAD JULIAN RAMADHAN /
201 320529017061120 Usia Dini L 14-07-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH
WIDA NURHAYATI
202 320529017061123 M HUSNI MUBARAK / RITA MULYATI Usia Dini L 25-03-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH
WAHYU TRI NURFADILAH / RITA
203 320529017061123 Usia Dini L 16-05-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH
MULYATI
204 320529017061135 LUTHFI SAKHI ZAIDAN / SITI AMINAH Usia Dini L 30-04-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

205 320529017061135 AGHNAN ABDURRAHMAN / SITI AMINAH Usia Dini L 18-11-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

206 320529017061144 ABDUL RAHMAN / NURLAELA Usia Dini L 29-02-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH
DEVI MAULIDA / NUNUNG RATNA
207 320529017061151 Usia Dini P 20-12-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH
NINGSIH
HAIVA FAZZALIA / NUNUNG RATNA
208 320529017061151 Usia Dini P 09-07-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH
NINGSIH
209 320529001200002 MUHAMAD AKBAR / SURYATI Usia Dini L 07-02-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

210 320529001200071 NURUL HIDAYAH / YATI ROHAYATI Usia Dini P 23-03-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

211 320529001300047 ROHMAYATI / KOKOM Usia Dini P 03-05-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

212 320529001300064 JULIA SRI LESTARI / ENUNG KURNIASIH Usia Dini P 21-08-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

213 320529001300081 CAHCA N SAMET / AI ROSITA Usia Dini L 26-02-2019 0 Th DEDE MULYADI, S.Pd

214 320529001300085 MUTIA / RATNA NINGSIH Usia Dini P 28-11-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

215 320529001300085 ASEP AHMAD / RATNA NINGSIH Usia Dini L 01-06-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

216 320529001300085 REVALINA PUTRI / RATNA NINGSIH Usia Dini P 23-01-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

217 320529016019314 AHMAD TAOPIK / YANTI Usia Dini L 17-03-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

218 320529016021094 DIMAS KOSWARA / ANI Usia Dini L 06-01-2013 7 Th DEDE MULYADI, S.Pd

219 320529016022201 SELI MARSELINA / MIDAH HAMIDAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd
WIWIN PUTRI ASGARA / CINCIN
220 320529016022208 Usia Dini P 27-08-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd
SARIMANAH
221 320529016026252 RONI RENALDI / NANI SURYANI Usia Dini L 14-06-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

222 320529016050683 ALIF RAMZY / EKA WULAN SARI Usia Dini L 10-10-2012 7 Th DEDE MULYADI, S.Pd

223 320529016050685 SITI MARYAM / NANI Usia Dini P 13-01-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

224 320529016050819 MUHAMAD RAMDAN / OMIH Usia Dini L 23-09-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

225 320529016050821 MUHAMAD ALFAT / ADE TATI Usia Dini L 03-06-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

226 320529016050829 SITI KHODIJAH / GINA AYUANA Usia Dini L 14-06-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

227 320529016050829 MUHAMAD YUSUF / GINA AYUANA Usia Dini L 27-04-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

228 320529016050840 LUSI OKTOVIANI / AI HAYATI Usia Dini P 21-10-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

229 320529016300381 SALSA AMELIA / POPON SUSILAWATI Usia Dini P 15-09-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

230 320529016300397 DIKA PAHRUL KHAERULLOH / ACAH Usia Dini L 02-04-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

231 320529016300398 FAHRIJAL KURNIAWAN / SITI JUBAEDAH Usia Dini L 12-02-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

232 320529017061284 CUCU SULASTRI / CUCUN Usia Dini P 29-09-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

233 320529017061322 MUHAMMAD RAFI / AI ISAH Usia Dini L 12-12-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

234 320529017061326 TARISA / ELIS Usia Dini P 01-05-2018 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd

235 320529017061328 SELPI RAHMAWATI / NENG SUSAN Usia Dini P 15-01-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

236 320529017061340 REHAN PIRMANSYAH / AI SARI Usia Dini L 03-03-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

237 320529017061348 RENDI IRAWAN / KARTINI Usia Dini L 30-10-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

238 320529017061357 SALSA SABILA / KOKOM Usia Dini P 10-07-2018 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd

239 320529000600003 KARIN NURFADILLAH / EUIS KOMARIAH Usia Dini P 13-11-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

240 320529000600008 SAHIRA APRILIANTI / AI ROHAETI Usia Dini P 14-04-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

241 320529000600020 HERDIANSYAH / KOKOM Usia Dini L 20-08-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

242 320529000600022 ARIP SARIFUDIN / NURHAYATI Usia Dini L 13-02-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

243 320529016021693 NURHALIMAH / KODARIAH Usia Dini P 09-10-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

244 320529016026221 ADE IRMA NUR AENI / AI ROHANI Usia Dini P 24-04-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

245 320529017060744 RIAN ARDIANSYAH / YANI SURYANI Usia Dini L 25-05-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

246 320529017060751 NAZRUL AZAM M AKBAR / NINING Usia Dini L 20-10-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

247 320529017060761 M NASYRULLOH AS SYAKIR / SITI ROFIAH Usia Dini L 11-04-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

248 320529017060765 HAIDAR / UMI SAPTURINI Usia Dini L 29-04-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

249 320529017060780 LAISKA KOMALA / DEULIS JULAEHA Usia Dini P 05-03-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

250 320529016016810 AI NINA / AI NINA Ibu Hamil P 09-10-1983 36 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

251 320529016019205 KOKOY / KOKOY Ibu Hamil P 06-07-1972 47 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

252 320529016050498 AI NURHASANAH / AI NURHASANAH Ibu Hamil P 15-10-1985 34 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

253 320529016050528 AI IKA SUSILAWATI / AI IKA SUSILAWATI Ibu Hamil P 26-06-1983 36 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

254 320529001100003 ALI NUR HIDAYAT / SITI KODARIAH Usia Dini L 18-11-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

255 320529001100012 AHMAD RIZA / SITI SAADAH Usia Dini L 09-10-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

256 320529001100016 SOFI SITI SOPIAH / POPON SITI AISYAH Usia Dini P 15-03-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

257 320529001100016 NISA SITI BADRIYAH / POPON SITI AISYAH Usia Dini L 12-12-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

258 320529001100019 ROHMAH SITI SAIDAH / ETI Usia Dini P 10-07-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

259 320529001100025 HARLAN FADILAH / AI RUKOYAH Usia Dini L 01-01-2015 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

260 320529001100059 FARID JAELANI / CUCU YULIANTI Usia Dini L 01-01-2015 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

261 320529001100078 FAHMI / ELA Usia Dini L 14-03-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

262 320529001100080 RESA SITI PATONAH / ONENG Usia Dini P 05-07-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
AZKA MUHAMAD NAHROWI / KOKOM
263 320529001100147 Usia Dini L 21-03-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
KOMARIAH
264 320529001100151 LAILATUR ARAFAH / ETI Usia Dini P 16-04-2012 7 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

265 320529001100188 REJA ABDUL PAKIH / DEDE CACAH Usia Dini L 04-12-2011 8 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

266 320529001100191 LILIS MAESAROH / SITI FATIMAH Usia Dini P 03-08-2012 7 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

267 320529001100202 HANIFAH / NYAI YOYOH Usia Dini P 13-11-2012 7 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

268 320529016013195 ALWI / UTI Usia Dini L 08-05-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

269 320529016014041 REHAN / ISAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

270 320529016014042 ALYA SAHDA APRILIA / SITI NURSAIDAH Usia Dini P 09-04-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

271 320529016014043 RAHMAN HIDAYAT / SOVIA Usia Dini L 24-10-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

272 320529016014044 ARSIL AWAL SAPUTRA / IIK IKASARI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

273 320529016015407 MILDI / EHA Usia Dini P 22-01-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

274 320529016015407 ANDINI FATIMATULL / EHA Usia Dini P 27-09-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

275 320529016016810 SALMA SALSABILA / AI NINA Usia Dini P 23-07-2012 7 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

276 320529016016811 DESTI ELIA / AI MARLINA Usia Dini P 02-12-2011 8 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

277 320529016016811 NEILA AMELIA / AI MARLINA Usia Dini P 04-08-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

278 320529016016812 TIARA / EHA Usia Dini P 09-09-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

279 320529016019201 RIZKI HARDIANSYAH / RATNA Usia Dini L 31-07-2010 9 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

280 320529016019205 GAGAN / KOKOY Usia Dini L 02-12-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

281 320529016021079 NURI / LISDA Usia Dini P 03-05-2012 7 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

282 320529016023787 SITI NURASMA / SITI JULAEHA Usia Dini P 16-03-2012 7 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
RISA SAPTA SOLIHAT / ONYAS
283 320529016025017 Usia Dini P 12-04-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
KOMALASARI
HASNA SITI NUR HAFIZAH / ADAH SITI
284 320529016026244 Usia Dini P 04-06-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SAADAH
285 320529016026244 AQILA SITI SOLIHAH / ADAH SITI SAADAH Usia Dini P 23-03-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MUHAMAD FAISAL JALALUDIN / SITI
286 320529016050402 Usia Dini L 22-02-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MARPUAH
PUTRI RAISYA OKTAVIANI / SOVIA SITI
287 320529016050404 Usia Dini P 22-11-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SOVIAH
RIFQI ARDIYANSYAH MUSTOPA / SOVIA
288 320529016050404 Usia Dini L 06-01-2011 9 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SITI SOVIAH
289 320529016050406 LARAS LESTARI / HETI Usia Dini P 02-06-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

290 320529016050408 NAILA / YANI Usia Dini P 04-04-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

291 320529016050412 KAELA NANDA QIRANA / SYAMSIAH Usia Dini P 30-03-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MUHAMMAD RIZAL ABDUL JALIL /
292 320529016050476 Usia Dini L 01-05-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
NUNUNG WIDIAWATI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

293 320529016050491 SEPTIANI PRATIWI / EMPON Usia Dini P 24-09-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SAFUL HAMDI / EMPAT PATONAH
294 320529016050504 Usia Dini L 29-12-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
NURSOLIHAT
SASA SAEPUL HAMDI / EMPAT PATONAH
295 320529016050504 Usia Dini L 29-12-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
NURSOLIHAT
KHOERUL MILAH SITI ZAMZAMAH / DEDE
296 320529016050518 Usia Dini P 09-07-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SITI ROHAYATI
ARIN DALISH ROSHFA EL- BAHIYYA /
297 320529016050526 Usia Dini P 29-07-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
IMAS SITI JULAEHA
RISKI NUR MAULIDINA / AI IKA
298 320529016050528 Usia Dini P 22-12-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SUSILAWATI
SYAHIRA NUR JAMILAH / DEDE SITI
299 320529016050544 Usia Dini L 16-03-2018 1 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SOLIHAT
300 320529016300290 ADELIA NUR AZIZAH / YUYUN YULIA Usia Dini P 10-01-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
NIZAM SAEPUL MUHAROM / ELIS
301 320529016300292 Usia Dini L 13-11-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
WIDANINGSIH
YUMNA AZKIA NUR PADILAH / ANI
302 320529016300295 Usia Dini P 16-02-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
YULIANI
303 320529016300295 ALFI NURFADILAH / ANI YULIANI Usia Dini P 06-10-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

304 320529016300308 JANITA SAVIRA / DEDE PATIMAH Usia Dini P 24-01-2012 7 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

305 320529016300311 FAHMI MAULIDA YUSUF / RANAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
INDRA NURJAMAN / NANA
306 320529016300313 Usia Dini L 06-12-2012 7 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
NURHASANAH
307 320529016300313 ILA SITI FADILAH / NANA NURHASANAH Usia Dini P 03-05-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SABILATUL HASANAH / YAYAH SITI
308 320529016300316 Usia Dini P 26-04-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
ROKAYAH
309 320529019000062 ALIFAH NUR FAJRI / TINI KARTINI Usia Dini P 12-02-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
RINA SUGI HARTINA / RINA SUGI
310 320529000700010 Ibu Hamil P 10-05-1982 37 Th KORI JAMILAH, S.E
HARTINA
311 320529000700107 NURJANNAH / NURJANNAH Ibu Hamil P 02-10-1987 32 Th KORI JAMILAH, S.E

312 320529000700027 MEYSA SABRINA / AI KARMILAH Usia Dini P 01-05-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E

313 320529000700028 RIZAL FAIQ SARIP / DESI NURHAYATI Usia Dini L 01-01-2015 5 Th KORI JAMILAH, S.E
RIZKIYA KHAIRINA CAHYANI / RIEMA
314 320529000700034 Usia Dini P 10-04-2018 1 Th KORI JAMILAH, S.E
WATI
FATHIR AHMAD AZZAMY / EVI
315 320529000700040 Usia Dini L 19-07-2018 1 Th KORI JAMILAH, S.E
KOMALASARI
316 320529000700043 SALPHA NUGI RAHAYU / ELIN OKTAVIANI Usia Dini L 18-08-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E

317 320529000700045 ABDILAH ABQARI / ENENG Usia Dini L 12-06-2017 2 Th KORI JAMILAH, S.E

318 320529000700060 NENG FAHIRA / HETI SUHARTINI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th KORI JAMILAH, S.E

319 320529000700069 WILLY PERMANA / SUSAN Usia Dini L 30-12-2017 2 Th KORI JAMILAH, S.E

320 320529000700071 FAJAR NAUPAL S / RINA MARLINA Usia Dini L 14-06-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E

321 320529000700071 FAJRI FATURAHMAN / RINA MARLINA Usia Dini L 14-10-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E

322 320529000700072 SIRJA MIFTAH N / MAMAY MAEMUNAH Usia Dini P 11-04-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E
ZULVI SANTOSA SUBAGJA / MAMAY
323 320529000700072 Usia Dini L 07-12-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E
MAEMUNAH
324 320529000700077 CHINTIA RIZQI AZALIA / ERNI SUMARNI Usia Dini P 30-03-2018 1 Th KORI JAMILAH, S.E

325 320529000700080 GEYSA AULIA / NURYANI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th KORI JAMILAH, S.E
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

326 320529000700091 RAISA DWI ZAHRA / D FITRI SURYATI Usia Dini P 17-12-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

327 320529000700102 KAYLA NUR ALIFAH / DEWI KARTIKA Usia Dini P 05-01-2017 3 Th KORI JAMILAH, S.E

328 320529000700107 HIKAM JAUHAR TSANI / NURJANNAH Usia Dini L 12-11-2015 4 Th KORI JAMILAH, S.E

329 320529000700112 DEPA SRI CAHYANI / NENI Usia Dini P 14-12-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E

330 320529000900027 RAHMA PUTRI NURDIANI / NINEU Usia Dini P 29-01-2018 1 Th KORI JAMILAH, S.E

331 320529016014444 M TAMIN HATAMI / TINA SEPTIANI Usia Dini L 20-03-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E

332 320529016014445 FIKRA / SITI ROKAYAH Usia Dini L 12-03-2018 1 Th KORI JAMILAH, S.E

333 320529016016801 SUCI ANISA RAHAYU / ANI SRI WAHYUNI Usia Dini P 04-06-2017 2 Th KORI JAMILAH, S.E

334 320529016016802 DIMAS PURNAMA / AI MELI Usia Dini L 11-05-2017 2 Th KORI JAMILAH, S.E

335 320529016016805 AINUN NISA SYAFIRA / TITIN SUHARTINI Usia Dini P 20-03-2015 4 Th KORI JAMILAH, S.E

336 320529016019190 INTAN PERMATA SARI / AAM AMINAH Usia Dini P 24-04-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

337 320529016020830 DIKI PAULANA / CUCU WIDANINGSIH Usia Dini L 02-12-2015 4 Th KORI JAMILAH, S.E

338 320529016021070 MUHAMAD YUNUS / ERO ARSONAH Usia Dini L 22-12-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

339 320529016021070 PATONA TUNISA / ERO ARSONAH Usia Dini P 19-05-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E
MUHAMMAD SIDIK HATAMI / HENI
340 320529016021696 Usia Dini L 05-10-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E
HERNAWATI
341 320529016026225 ILHAM RIZKI P / ELIS LESTARI Usia Dini L 30-04-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

342 320529016026225 RIZKY WAHYU P / ELIS LESTARI Usia Dini L 20-09-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E

343 320529016026226 ARMAN RAMDANI / RITA Usia Dini L 13-07-2015 4 Th KORI JAMILAH, S.E

344 320529016300166 AFIPAH FEBRIANI / NUNUNG Usia Dini P 29-02-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E

345 320529016300174 GESYA APRILIANI / AAS NURHASANAH Usia Dini P 03-04-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E

346 320529016300174 RIO APRILIANO / AAS NURHASANAH Usia Dini L 03-04-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E

347 320529016300189 MULYA NURJANAH / KOKOM KOMARIAH Usia Dini L 11-05-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

348 320529017060846 LAILA PUTRI M / SANTI SAADAH Usia Dini P 21-08-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E

349 320529017060849 YUDHA ARIANTO / ROHMAN ARIANTO Usia Dini L 04-06-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

350 320529017060852 SHANIA SYALSABILLA / UUM Usia Dini P 07-03-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

351 320529017060876 DAFFA AFKAR SOLIHIN / RINI Usia Dini L 22-10-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E
MAULIDA TSABILA HASANAH / CUCU
352 320529017060877 Usia Dini P 24-12-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E
SOPIAH
353 320529017060878 AZAM AL-GIFARI / SUTANTI Usia Dini L 28-09-2017 2 Th KORI JAMILAH, S.E

354 320529017060898 WAHYU RAMDANI / AI AISAH Usia Dini L 23-07-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

355 320529017060898 ERVAN RAMADAN / AI AISAH Usia Dini L 14-01-2019 0 Th KORI JAMILAH, S.E
YUSUP DAPA MAULANA / DEWI
356 320529017060901 Usia Dini L 25-02-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E
YULIANTI
357 320529017060919 IDAD MAHMUDI / UUM KULSUM Usia Dini L 24-12-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

358 320529017060919 SIHAB ABDUL H / UUM KULSUM Usia Dini L 04-11-2018 1 Th KORI JAMILAH, S.E
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

359 320529017060922 M AKMAL ABDILLAH / EULIS KOMARIAH Usia Dini L 03-05-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E

360 320529017060923 NAURA HASNA ANIDA / N LIA DAHLIA Usia Dini P 16-12-2015 4 Th KORI JAMILAH, S.E
WAFA SAIDAH KHOERUNNISA / WIWI
361 320529017060927 Usia Dini P 01-03-2017 2 Th KORI JAMILAH, S.E
SITI SOPIAH
R MELY MALIHAH ALAMIAH / YANI
362 320529017060935 Usia Dini P 27-06-2015 4 Th KORI JAMILAH, S.E
ZAKIAH
MUHAMAD SULTAN ISKANDAR / YANI
363 320529017060935 Usia Dini L 18-10-2019 0 Th KORI JAMILAH, S.E
ZAKIAH
364 320529017060945 MUGNI SALWA / DEVI DEVIRIANI Usia Dini L 06-03-2019 0 Th KORI JAMILAH, S.E
KHALIZA AMIRA SABA KARIM / ETI
365 320529017060948 Usia Dini P 11-12-2017 2 Th KORI JAMILAH, S.E
ROHAETI
366 320529017060956 ARSYILA AZKADINA / IKE RUKIMIN Usia Dini P 01-02-2018 1 Th KORI JAMILAH, S.E

367 320529017060967 DERZKHA SAKTI A / ROSITA Usia Dini L 06-03-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E

368 320529017060967 SRI PUTRI ANJANI / ROSITA Usia Dini P 25-02-2019 0 Th KORI JAMILAH, S.E

369 320529017060968 LUMILA HASSI / EKA RAHMAWATI Usia Dini P 08-10-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E

370 320529017060972 SAKILA AZKA KIRANI / NENG DEVI Usia Dini P 29-03-2018 1 Th KORI JAMILAH, S.E
AMIRA RAUDATUL JANNAH / CUCU
371 320529017060980 Usia Dini P 29-10-2019 0 Th KORI JAMILAH, S.E
NURHAYATI
372 320529017060985 DEYZAN MAULANA / UNENG NESAWITRI Usia Dini L 17-11-2019 0 Th KORI JAMILAH, S.E

373 320529017060992 KEYLA FUJI LESTARI / IIM MARYANI Usia Dini P 18-01-2018 1 Th KORI JAMILAH, S.E

374 320529017060997 ASTRI KIRANA / DEWI SRI LESTARI Usia Dini P 28-04-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E
ARSHYLA SAMROTUL JANAH / AI
375 320529017061004 Usia Dini P 19-10-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E
MARYAM
376 320529017061008 MUSYAFA ABDUH KHALIDIN / NURAENI Usia Dini L 15-12-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E
AZKA LESMANA PUTRA / YUYUN IDA
377 320529017061010 Usia Dini L 25-05-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E
HAMDANI
378 320529017061012 QAYLA MAHARINI / SITI HALIMAH Usia Dini P 16-04-2018 1 Th KORI JAMILAH, S.E

379 320529017061015 NOVA INDRIYANI / EMPON Usia Dini P 14-03-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

380 320529017061022 M RAYHAN / LINA MARLINA Usia Dini L 18-11-2017 2 Th KORI JAMILAH, S.E
KEISYAQILA AFRA SHAFIQAH / ENENG
381 320529017061038 Usia Dini P 16-01-2015 4 Th KORI JAMILAH, S.E
RATNA
382 320529017061039 SILMI HIDAYANTI / IDA NURLELA Usia Dini P 17-05-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E
FADLAN TRIANDRA IKHSAN / IDA
383 320529017061039 Usia Dini L 04-04-2019 0 Th KORI JAMILAH, S.E
NURLELA
384 320529017061043 RAYSA NURUL AZIZAH / MILA KARMILA Usia Dini P 12-05-2015 4 Th KORI JAMILAH, S.E

385 320529017061045 REVAN PERMANA / RANI SUMARNI Usia Dini L 06-09-2019 0 Th KORI JAMILAH, S.E
PUTRA ANGGARA SYAHERUL AHZAM /
386 320529017061049 Usia Dini L 31-01-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E
YUSI YULIANTI
NAURA ZARATUNIDA ALMAIRA / YUSI
387 320529017061049 Usia Dini P 02-02-2019 0 Th KORI JAMILAH, S.E
YULIANTI
388 320529017061059 RAFI SEPTIAN / JUJU JUARIAH Usia Dini L 09-08-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E

389 320529019000080 HIKMAL / ATIN PRIHATIN Usia Dini L 02-02-2017 2 Th KORI JAMILAH, S.E

390 320529019000082 KANIA KAMILAH / MAMAY SUSANTI Usia Dini P 21-03-2019 0 Th KORI JAMILAH, S.E
SANTI SUSANTI UTARI / SANTI SUSANTI
391 320529017060093 Ibu Hamil P 10-08-1981 38 Th RAMDAN GUMILAR
UTARI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

392 320529016050244 DEWI KULSUM / DEWI KULSUM Ibu Hamil P 05-02-1977 42 Th RINA NURHAYANI

393 320529016050252 YATI / YATI Ibu Hamil P 05-08-1983 36 Th RINA NURHAYANI

394 320529001000001 HADIYASA / ELIS SURYANI Usia Dini L 26-07-2016 3 Th RINA NURHAYANI

395 320529001000002 FAKHRI AL-FAQIH / HENI SUSILAWATI Usia Dini L 21-09-2016 3 Th RINA NURHAYANI
ADITIA RIFKI HAMIZHAN / MILAH NUR
396 320529001000009 Usia Dini L 13-08-2016 3 Th RINA NURHAYANI
JAMILAH
397 320529001000014 GILAR GINANJAR / IYAR Usia Dini L 05-03-2013 6 Th RINA NURHAYANI

398 320529001000014 AHMAD ALPIAN / IYAR Usia Dini L 20-01-2017 2 Th RINA NURHAYANI

399 320529001000016 MUGI ALFIANI RIZKI / AI MARYATI Usia Dini L 28-08-2018 1 Th RINA NURHAYANI

400 320529001000021 ARGA SANIA RAYA / AI HANIPAH Usia Dini P 21-07-2017 2 Th RINA NURHAYANI

401 320529001000022 ERIK SALAMET / NYAI PUPU Usia Dini L 14-01-2019 0 Th RINA NURHAYANI

402 320529001000024 BINTANG KEJORA / SITI HASANAH Usia Dini P 16-11-2016 3 Th RINA NURHAYANI
MARSYA RAHMATA AULIA / CUCU
403 320529001000026 Usia Dini P 15-05-2013 6 Th RINA NURHAYANI
JUARIAH
404 320529001000027 APRILYANI / AI ROHAYATI Usia Dini P 26-04-2014 5 Th RINA NURHAYANI

405 320529001000029 SYADAN MUHAMAD / PUPU MARPUAH Usia Dini L 29-01-2013 6 Th RINA NURHAYANI

406 320529001000030 REYNA NUR APRILIA / ONENG MARDIAH Usia Dini P 01-01-2015 5 Th RINA NURHAYANI

407 320529001000032 INTAN ARAYHANA / AI KUSUMA WATI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th RINA NURHAYANI

408 320529001000032 RAFFI RIZAL KARIM / AI KUSUMA WATI Usia Dini L 27-01-2019 0 Th RINA NURHAYANI
MUHAMAD AKHSAN KAMIL / ELA
409 320529001000042 Usia Dini L 13-12-2012 7 Th RINA NURHAYANI
NURLELA SARI
410 320529001000051 ISMI NURAENI / ANING GUSTINING Usia Dini P 23-04-2016 3 Th RINA NURHAYANI

411 320529001000061 RAHMI RAHAYU / DEDEH K Usia Dini P 01-01-2015 5 Th RINA NURHAYANI

412 320529001000063 M AL KARIM / YANTI SRI SULASTRI Usia Dini L 12-12-2015 4 Th RINA NURHAYANI

413 320529001000075 DEDE RIDWAN / MASANAH Usia Dini L 28-07-2013 6 Th RINA NURHAYANI

414 320529001000076 HAMDAN MA'RUF / LILIS NENEH Usia Dini L 01-04-2015 4 Th RINA NURHAYANI

415 320529001000076 ILYAS SALIM / LILIS NENEH Usia Dini L 18-12-2017 2 Th RINA NURHAYANI

416 320529001000076 SAIDAH JAMILAH / LILIS NENEH Usia Dini P 06-05-2013 6 Th RINA NURHAYANI
AGIF MUHAMAD RIDWAN / YULIANA
417 320529001000087 Usia Dini L 01-03-2014 5 Th RINA NURHAYANI
SUSANTI
418 320529001000091 SYAKIRA NUR AZIZAH / EUIS SARAH Usia Dini P 12-06-2019 0 Th RINA NURHAYANI

419 320529001000092 RIDHONI / ENI Usia Dini L 27-10-2012 7 Th RINA NURHAYANI

420 320529001000097 YUNI NURUL AFIFAH / CUCU Usia Dini P 22-04-2015 4 Th RINA NURHAYANI

421 320529001000097 YUNA NURUL HASANAH / CUCU Usia Dini P 22-04-2015 4 Th RINA NURHAYANI

422 320529001000097 SITI ZULFA A / CUCU Usia Dini P 01-11-2013 6 Th RINA NURHAYANI
ZULFA NAZMATUL HAYYA / NANI
423 320529001000099 Usia Dini P 27-10-2018 1 Th RINA NURHAYANI
MULYANI
424 320529001000110 WIDIA TSANI / AI MAYASARI Usia Dini P 12-03-2013 6 Th RINA NURHAYANI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

425 320529001000113 NAZWA HOERUNNISA / ASIH Usia Dini P 21-05-2015 4 Th RINA NURHAYANI

426 320529016013190 RIFKI ABDUL ROHIM / NENAH Usia Dini L 29-05-2013 6 Th RINA NURHAYANI

427 320529016014448 NADIFA NURUL AZKIA / AI KOMARIAH Usia Dini P 13-01-2018 1 Th RINA NURHAYANI

428 320529016015400 IKMAL MALIK / NELIS ROSHAYATI Usia Dini L 15-10-2013 6 Th RINA NURHAYANI

429 320529016015401 PUTRI SITI HOERURILA / ANI Usia Dini P 23-04-2014 5 Th RINA NURHAYANI

430 320529016015401 RAFI MUHAMAD GIPAN / ANI Usia Dini L 21-06-2016 3 Th RINA NURHAYANI

431 320529016016807 M RIFKI HENDRIANSYAH / IMAS DEWI Usia Dini L 09-03-2014 5 Th RINA NURHAYANI

432 320529016019198 AGIS / ATIN RUSTINI Usia Dini P 07-07-2014 5 Th RINA NURHAYANI

433 320529016019298 NURI MAULIDA / UCU SITI AISAH Usia Dini P 03-01-2016 4 Th RINA NURHAYANI

434 320529016021704 RIMA RAHAYU / DEWI KULSUM Usia Dini P 25-11-2015 4 Th RINA NURHAYANI

435 320529016021705 YUNI SITI ASMILAH / ROHIMAH Usia Dini P 10-03-2014 5 Th RINA NURHAYANI

436 320529016021706 AJAM FATIHUDIN / DEDEH Usia Dini L 01-01-2019 1 Th RINA NURHAYANI
NADIA KAROMATUL HIKMAH / AI
437 320529016022190 Usia Dini P 01-01-2015 5 Th RINA NURHAYANI
NURHALIMAH
ASEP SAEPUL ROHMAN / IDAH
438 320529016022192 Usia Dini L 10-01-2013 6 Th RINA NURHAYANI
JUBAEDAH
439 320529016022362 AZIS ABDUL ROSID / SITI SAADAH Usia Dini L 02-08-2015 4 Th RINA NURHAYANI

440 320529016023783 N SITI HAJAR / E JULAEHA Usia Dini P 11-06-2014 5 Th RINA NURHAYANI
MUHAMAD SALMAN ABDUL ROHIM /
441 320529016023784 Usia Dini L 05-12-2018 1 Th RINA NURHAYANI
SUSI
442 320529016023785 PATWA / NENAH Usia Dini P 09-12-2017 2 Th RINA NURHAYANI

443 320529016023785 ASTOOPA SUJUDIN / NENAH Usia Dini L 26-03-2013 6 Th RINA NURHAYANI

444 320529016025011 RAYHAN RIZKI SYABAN / NENI Usia Dini L 01-05-2019 0 Th RINA NURHAYANI

445 320529016025012 CHAISAR HUSNUL KHATIM / AI ROMLAH Usia Dini L 21-11-2014 5 Th RINA NURHAYANI

446 320529016025014 IMEL APRILIA / OTAS Usia Dini P 16-06-2015 4 Th RINA NURHAYANI

447 320529016025015 SAYIDAM MUSTOPA / DEDE ROBI AH Usia Dini L 09-09-2014 5 Th RINA NURHAYANI
AZAM KHALIF PUTRA AHMAD /
448 320529016026238 Usia Dini L 18-12-2017 2 Th RINA NURHAYANI
SUSILAWATI
449 320529016050227 MUHAMAD ARSAKA JAELANI / WIWI Usia Dini L 05-07-2017 2 Th RINA NURHAYANI

450 320529016050228 SYIFA NAZWA NURPADILAH / ENUNG R Usia Dini P 17-02-2018 1 Th RINA NURHAYANI
FADIL MAULANA SANAULLAH / TITA
451 320529016050230 Usia Dini L 16-01-2018 1 Th RINA NURHAYANI
TRIANA
ZASKIA MAULIDA SAPUTRI / ENI
452 320529016050231 Usia Dini P 09-02-2014 5 Th RINA NURHAYANI
SUMARNI
453 320529016050236 LASTRI ELMI MUFIDAH / NUNUNG Usia Dini L 17-02-2015 4 Th RINA NURHAYANI
AZRIL MAULANA YUSUP / IKA
454 320529016050238 Usia Dini L 26-03-2018 1 Th RINA NURHAYANI
RODIAWATI
455 320529016050238 ARYA NURJAMI PUTRA / IKA RODIAWATI Usia Dini L 11-09-2014 5 Th RINA NURHAYANI

456 320529016050240 MUHAMAD NUGRAHA / SITI ROKAYAH Usia Dini L 27-03-2019 0 Th RINA NURHAYANI

457 320529016050249 ZAMZAM JAMALUDIN / MAESAROH Usia Dini L 17-03-2015 4 Th RINA NURHAYANI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

458 320529016050251 M REYHAN AZAMZA / DADAH KARTINI Usia Dini L 13-01-2015 4 Th RINA NURHAYANI

459 320529016050252 RIZAL TARJANI / YATI Usia Dini L 12-01-2015 4 Th RINA NURHAYANI

460 320529016050258 MUTIA KHAFIFAH / DODOH AIDAH Usia Dini P 12-04-2014 5 Th RINA NURHAYANI

461 320529016050269 LUTPIA SEPTIANI / IKIN ROSIKIN Usia Dini P 06-09-2015 4 Th RINA NURHAYANI
FAUZIAH MUSLIMATUL AZIZAH / SITI
462 320529016050274 Usia Dini P 20-07-2017 2 Th RINA NURHAYANI
MARYAM
463 320529016050280 IQBAL MAULANA / LILIS NURHAYATI Usia Dini L 15-02-2014 5 Th RINA NURHAYANI

464 320529016050281 RAFKAH NOVIANTI PUTRI / ROHAYATI Usia Dini P 15-11-2013 6 Th RINA NURHAYANI

465 320529016050281 AGNIA NURUL HUSNA / ROHAYATI Usia Dini P 20-07-2017 2 Th RINA NURHAYANI

466 320529016050293 JIHAN NURHOLIPAH / OOM SUPRIATIN Usia Dini P 22-04-2016 3 Th RINA NURHAYANI

467 320529016050294 RIZKI SUPRIANDI / SITI SYARIPAH Usia Dini L 02-02-2016 3 Th RINA NURHAYANI
ALBIYANS ADITYA SOFYAN / AI NUR
468 320529016050298 Usia Dini L 28-09-2015 4 Th RINA NURHAYANI
SOPANAH
469 320529016050299 AGAM AGUSTIN / EULIN HALIMAH Usia Dini L 26-08-2016 3 Th RINA NURHAYANI

470 320529016050301 REZKY AL BARQAH / AI CUCU Usia Dini L 10-08-2013 6 Th RINA NURHAYANI

471 320529016050306 ASIPA NURAENI / ROHAENI Usia Dini P 27-02-2014 5 Th RINA NURHAYANI
ARMAN MAULANA HASAN APANDI /
472 320529016050310 Usia Dini L 14-01-2014 5 Th RINA NURHAYANI
AIDAH
473 320529016050322 APRILIYANTI / KOKOM KOMARIAH Usia Dini P 07-04-2017 2 Th RINA NURHAYANI
HAFIZA KHAIRA LUBNA / MAMAH
474 320529016050326 Usia Dini P 14-11-2014 5 Th RINA NURHAYANI
SURYAMAH
MUHAMAD PASYA RAMADHAN / JUJU
475 320529016050328 Usia Dini L 30-06-2016 3 Th RINA NURHAYANI
JULAEHA
ARKA ARIANSYAH SAPUTRA / SUSI
476 320529016050334 Usia Dini L 01-09-2017 2 Th RINA NURHAYANI
LASWATI
477 320529016050349 REVITA AYU SRI RAHAYU / OLIS Usia Dini P 14-05-2016 3 Th RINA NURHAYANI

478 320529016050351 ABIZAR RIZKI RAMADHAN / TINI Usia Dini L 23-07-2014 5 Th RINA NURHAYANI

479 320529016050352 NAZLA SEPTIANI / NINA NURHAYATI Usia Dini P 25-09-2017 2 Th RINA NURHAYANI

480 320529016050353 MALIK MUHAMAD RIZKI / TATI Usia Dini L 23-04-2017 2 Th RINA NURHAYANI

481 320529016050356 NASYITA ARBANY MAULANA / LIA YULIA Usia Dini P 15-12-2016 3 Th RINA NURHAYANI

482 320529016050356 AZKYANI ADYATRI MAULANA / LIA YULIA Usia Dini P 14-08-2014 5 Th RINA NURHAYANI

483 320529016050357 SYAHID ASH SIDDIQ / TITIN PATIMAH Usia Dini L 18-10-2013 6 Th RINA NURHAYANI

484 320529016050359 NOVA JULIANA PUTRI / WINI MULYANI Usia Dini P 13-07-2017 2 Th RINA NURHAYANI

485 320529016050361 IRMA SITI NURAENI / TINI Usia Dini P 26-09-2013 6 Th RINA NURHAYANI
MUHAMAD SAEPUL RAHMAN ALIF / SITI
486 320529016050368 Usia Dini L 17-01-2017 2 Th RINA NURHAYANI
ROHMAH
487 320529016050368 NALA SITI NURSILAH / SITI ROHMAH Usia Dini P 13-06-2014 5 Th RINA NURHAYANI
MUHAMAD NUZUL DZIKRI / SITI
488 320529016050368 Usia Dini L 21-02-2019 0 Th RINA NURHAYANI
ROHMAH
489 320529016050370 ZULPA ALIPAH / NYAI SADIAH Usia Dini P 28-08-2016 3 Th RINA NURHAYANI

490 320529016050373 NABILA MISYA ALNAIRA / RINI Usia Dini P 10-06-2018 1 Th RINA NURHAYANI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

491 320529016050378 MUHAMAD ADIT SYUKRON / SARIAH Usia Dini L 23-05-2014 5 Th RINA NURHAYANI
MUHAMAD REHAN / NINA
492 320529016050381 Usia Dini L 22-06-2015 4 Th RINA NURHAYANI
NURMALASARI
493 320529016050385 PATMA AMINAH / UCU NUDADILAH Usia Dini P 06-02-2014 5 Th RINA NURHAYANI

494 320529016050392 ARIN SYAHRIN / ROSITA Usia Dini P 20-08-2014 5 Th RINA NURHAYANI
MUHAMAD DERBI ALAMSYAH / WIWIN
495 320529016300261 Usia Dini L 02-03-2015 4 Th RINA NURHAYANI
WINARTI
496 320529016300262 ALIKA NAILA PUTRI / KARMILAH Usia Dini P 30-04-2018 1 Th RINA NURHAYANI

497 320529016300262 RAISYA KHOERUNNISA / KARMILAH Usia Dini P 18-02-2016 3 Th RINA NURHAYANI

498 320529016300267 NAURA MEILA NURRIZKI / UNIK Usia Dini P 07-05-2014 5 Th RINA NURHAYANI

499 320529016300270 INTAN FRATIWI SUKANDAR / ELIS Usia Dini P 21-04-2014 5 Th RINA NURHAYANI
SAQIRA NUR ZAHRA RAMADANI / IIS
500 320529016300273 Usia Dini P 26-06-2015 4 Th RINA NURHAYANI
SUNARYA
MUHAMAD FATHAN RUMANSAH /
501 320529016300274 Usia Dini L 19-06-2014 5 Th RINA NURHAYANI
SARIMANAH
HAILPUTRA RAMA DANISH / HAYATI
502 320529016300276 Usia Dini L 11-06-2018 1 Th RINA NURHAYANI
SUSANA
MUHAMAD ADNAN DIAS AGUSTIAN /
503 320529016300278 Usia Dini L 16-08-2018 1 Th RINA NURHAYANI
NELIS SITI PATIMAH
504 320529016300279 MUHAMMAD ALIF RAMDANI / PATIMAH Usia Dini L 13-07-2013 6 Th RINA NURHAYANI

505 320529016300285 AQILLA ZULVIANI LUBIS / NENI NURAENI Usia Dini P 31-01-2015 4 Th RINA NURHAYANI

506 320529016300286 SAHRUL MUHAMAD / ETI Usia Dini L 12-03-2018 1 Th RINA NURHAYANI
CINDHY PUTRI RAMDHANI / YANTI
507 320529019000123 Usia Dini P 22-06-2016 3 Th RINA NURHAYANI
SARIPAH
508 320529019000123 MALDINI ALDIANSYAH / YANTI SARIPAH Usia Dini L 27-10-2013 6 Th RINA NURHAYANI

509 320529016300457 TITIN MARTINI / TITIN MARTINI Ibu Hamil P 05-09-1984 35 Th SUBAGJA, S.Pd.I

510 320529017061711 PITRI / PITRI Ibu Hamil P 10-02-1991 28 Th SUBAGJA, S.Pd.I

511 320529001400002 AHMAD HABIB JAELANI / ROS ROSITA Usia Dini L 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

512 320529001400002 AYU LESTARI / ROS ROSITA Usia Dini P 31-07-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

513 320529001400002 SUKMA DEWI PERTIWI / ROS ROSITA Usia Dini P 27-03-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

514 320529001400023 DESI SAKIRA / SUMYATI Usia Dini P 10-12-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

515 320529001400044 ALDA MAUDINA / LILIS Usia Dini P 12-12-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

516 320529001400044 MUHAMAD FAJAR / LILIS Usia Dini P 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

517 320529001400048 SANDI / NURHASANAH Usia Dini L 13-09-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

518 320529001400048 REVA / NURHASANAH Usia Dini P 23-03-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

519 320529001400083 ASIPA NURAENI / WIWIN Usia Dini P 07-01-2018 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

520 320529001400087 LUKMAN NURHAKIM / YOYOH Usia Dini L 07-12-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I
INTAN AGUS PERMANA PUTRI / ENENG
521 320529016300405 Usia Dini P 29-01-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I
JUBAEDAH
522 320529017061711 YANUAR ISHAK PARIDZ / PITRI Usia Dini L 06-02-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900059001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. CICADAS RT 03/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000500051 RAISA SITI MAESAROH / SITI ROKAYAH Usia Dini P 06-04-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

2 320529000500071 KANZUR RIZQI / LILIS Usia Dini L 07-05-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

3 320529000500071 SALMAN AL BARQU / LILIS Usia Dini L 07-05-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

4 320529000500071 FADLAN ABDUL AZIZZ / LILIS Usia Dini L 05-07-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
QORI ALHAFIDZ AHMAD / AGAN
5 320529000500104 Usia Dini L 05-07-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SALAMAH
MUHAMAD IHSAN KAMIL / IMAS
6 320529016013178 Usia Dini L 08-03-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
NURHASANAH
7 320529016022182 SALMAN SAPARUDIN / AISYAH Usia Dini L 19-12-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
KINAYA ARSYFA DZAHIN / YOYOH
8 320529016026217 Usia Dini P 10-09-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
ROKAYAH
9 320529016300124 FAHRUL ROJI / DEDAH Usia Dini L 29-06-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
MUHAMAD SYAKIR SYAFAAT / LAELA
10 320529017060587 Usia Dini L 16-01-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
ALALIAH
ENDANG AZIZ AL ZAELANI / LAELA
11 320529017060587 Usia Dini L 15-05-2018 1 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
ALALIAH
12 320529017060594 FAUJI IRAWAN / TINI NURAENI Usia Dini L 10-11-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

13 320529017060600 FAHRI GUNAWAN / ROSIDAH Usia Dini L 11-07-2018 1 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

14 320529019000065 ALIQA NAYURA PUTRI / DEDEH AISYAH Usia Dini P 08-07-2018 1 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900059002 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ANYELIR KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. CILOLONGOKAN RT 03/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060709 ANIS / ANIS Ibu Hamil P 12-12-1981 38 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

2 320529000500007 SITI NURJUARIAH / IDAH ROSIDAH Usia Dini P 31-05-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

3 320529000500008 RESTI MAULIDA RAHAYU / ERNI ERLIANA Usia Dini P 27-12-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SASHI KIRANA AIRELANDA / EUIS SITI
4 320529000500013 Usia Dini P 09-12-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
MULYATI
5 320529000500020 SOPIAN PUTRA / SITI SOPIAH Usia Dini L 29-11-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

6 320529000500043 SOPIAN / ROSIDAH Usia Dini L 14-10-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA


MUHAMAD RIZKI NUGRAHA / IMAS
7 320529000500048 Usia Dini L 03-09-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
MUNIROH
8 320529000500058 SENI MUSDALIFAH / AI RUBI Usia Dini P 27-01-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

9 320529000500082 SALMAN AL GIFARI / YULI KARTINI Usia Dini L 04-11-2018 1 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

10 320529000500082 MAULANA IBRAHIM / YULI KARTINI Usia Dini L 07-02-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

11 320529000500082 SALMAN ALGHIFARI / YULI KARTINI Usia Dini L 04-11-2018 1 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

12 320529000500082 AINNINA KHOERUNISA / YULI KARTINI Usia Dini P 20-05-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

13 320529000500083 HANA SITI NAJWA / WAWA WARYATI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

14 320529000500091 DEVILA NAJLA PAUJIYAH / IPAH LATIPAH Usia Dini P 29-06-2018 1 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

15 320529000500096 AGIS PATUROHMAN / IIS HASANAH Usia Dini L 01-01-2014 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

16 320529000500114 ALFIRA MAHARANI / AYI WAWA Usia Dini P 01-01-2015 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

17 320529000500130 VINA RIDA PUTRI / ENENG MARLINA Usia Dini P 23-11-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
RIZKI ALIF NAURAL / ENENG EMA
18 320529000500134 Usia Dini L 19-01-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SARTIKA
19 320529000500134 KEYSA CANTIKA / ENENG EMA SARTIKA Usia Dini P 23-08-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

20 320529016014027 APRILIA / SITI MARYAM Usia Dini P 21-04-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
MUHAMMAD FAKHRI AL MUBAROK /
21 320529016019188 Usia Dini L 07-06-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
NYAI SUMARNI
22 320529016019188 MIFTAHUL AL FARIZ / NYAI SUMARNI Usia Dini L 31-08-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

23 320529016026219 ANEU MARISHA / IPIT Usia Dini P 15-11-2012 7 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

24 320529016300119 HERNI SEPTIANTI / IMA ROHMAH Usia Dini P 09-09-2019 0 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
TIYARA SANTIKA MUDRIKOH / ENDEN
25 320529016300135 Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SAKINENDEN
26 320529016300136 AZMI SITI PARIDA / ENENG NINGSIH Usia Dini P 24-01-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

27 320529016300140 NURAENI / NURJANAH Usia Dini P 02-02-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA


MOCHAMAD SUDIRA DIRGA / AYI
28 320529017060676 Usia Dini L 01-09-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
HALIMAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320529017060685 PAJRI AMAD PAUJAN / REMA ROHIMAH Usia Dini L 15-12-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
ABDILAH NAZRIL ALKHALIFI / DEWI
30 320529017060688 Usia Dini L 06-04-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
ROHAYATI
AYUDIA PRAMESTI RHAMADANI / DEWI
31 320529017060688 Usia Dini P 06-04-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
ROHAYATI
MOCH ALBI SEPTIANA SAPUTRA / IMAS
32 320529017060690 Usia Dini L 20-09-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SAADAH
33 320529017060692 ARSYIFA ANGGRAENI / SOPIAH Usia Dini P 10-04-2019 0 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

34 320529017060693 ANGGUN APRILIANI / WIWIN Usia Dini P 25-04-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

35 320529017060694 ARSILA AULIA PUTRI / AI ZENAB Usia Dini P 03-01-2017 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

36 320529017060695 PARJAN AKBAR / SRI PRIHATIN Usia Dini L 24-05-2019 0 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

37 320529017060700 ZAQI ABDURROHMAN / UCUN SUNAYAH Usia Dini L 02-05-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

38 320529017060702 NOVIA MELIA / TITIN SURYATI Usia Dini P 28-06-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
DALIYA KARIMATUNNISA / ACU
39 320529017060708 Usia Dini P 24-03-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
HERNAWATI
DINDA NUR AZMYA AIRA / ACU
40 320529017060708 Usia Dini P 30-10-2018 1 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
HERNAWATI
41 320529019000070 JAMJAM JAMALUDIN / AI SINTAWATI Usia Dini L 22-07-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900059003 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ASTER KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. CILOLONGOKAN RT 03/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060725 IIN NUR INDAH / IIN NUR INDAH Ibu Hamil P 16-09-1981 38 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

2 320529000500029 NIZAM HAMDANI / TATIN SUPRIATIN Usia Dini L 16-09-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

3 320529000500050 RADITYA IRWANSYAH / NURHAYATI Usia Dini L 20-03-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

4 320529000500086 ANISA NUR ILHAM / ADE SUMYATI Usia Dini P 30-01-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

5 320529000500099 RESTU / ILAH Usia Dini P 15-02-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

6 320529000500101 NAURA SYAHIRA / YEYEH ZENAB Usia Dini P 16-05-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

7 320529000500111 MUHAMMADFAZAR PATUROHMAN / LIA Usia Dini L 12-09-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

8 320529000500111 HIKMAH FAUZIAH / LIA Usia Dini P 13-04-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
AHMAD MAULANA YUSUF / ANE SITI
9 320529000500126 Usia Dini L 09-04-2018 1 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
PATONAH
10 320529000500137 ELSA KHOIRUNISA / SANTI FATIMAH Usia Dini P 14-12-2019 0 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

11 320529000500140 ADRIAN AKBAR / LILIS Usia Dini L 01-07-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

12 320529000500140 WIDYA HUMAIRA / LILIS Usia Dini L 16-03-2019 0 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

13 320529016016959 REFANDA AZZAHRA / SALAMAH Usia Dini P 02-01-2016 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

14 320529017060565 REGINA NURKARIMAH / SITI KHODIJAH Usia Dini P 28-09-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

15 320529017060713 ARSYA ALI MUTADAR / NIA ROHAYATI Usia Dini L 12-08-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

16 320529017060713 FIRMAN FERDIANSYAH / NIA ROHAYATI Usia Dini L 05-10-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

17 320529017060716 DIKA / MIMIN Usia Dini L 17-10-2012 7 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

18 320529017060720 AL-RIPKI / AAM SITI MARYAM Usia Dini L 04-02-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

19 320529017060725 EKY MAULANA / IIN NUR INDAH Usia Dini L 09-06-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

20 320529017060730 ZAKHIR WIJAYA / CUCU SITI AISYAH Usia Dini L 12-12-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900079002 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ASTER LIMTIM KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. CIPUTAT RT 01/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016300186 MUHAMAD ALIF NUR IKHSAN / TASRINI Usia Dini L 26-04-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900079004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CINANGSI KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. CILOA RT 01/15 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060841 DESTI FWI SAPUTRA / ETI ROHAETI Usia Dini P 16-12-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E

2 320529017060842 WITA NURAENI / SITI PATIMAH Usia Dini P 30-01-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900069004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. BURUJUL RT 01/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
DESTA MIKA AMELLIANPUTRI / DEDE
1 320529000500069 Usia Dini L 27-11-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SUMARTINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900059004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. SAWAH BERA RT 03/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000500071 AZIZAH SILFIANA / LILIS Usia Dini P 05-07-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

2 320529000500123 MUHAMMAD ALGI NURAHMAN / DEDE Usia Dini L 19-10-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

3 320529000500132 NIZAR IBNU AQIL / ROHAYATI Usia Dini L 22-05-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900069004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. BURUJUL RT 01/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MISBAH FADLAN MUHAMMAD TAROJI /
1 320529016300118 Usia Dini L 06-08-2019 0 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
ENENG JUANINGSIH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900059004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. SAWAH BERA RT 03/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016300126 ADSEL SAFARI AL QUDSI / AI SINTA Usia Dini L 19-12-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900069004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. BURUJUL RT 01/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060562 NURASYFA / IYAH SADIAH Usia Dini P 06-05-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
RIMMA MEILINDA NURMAWATY / TATI
2 320529017060563 Usia Dini P 27-05-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
KODARIAH
3 320529017060571 ADINDA NUR RIZKINA / TETI SUHAETI Usia Dini P 25-11-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
MUHAMAD AQSAL / NOVI DESTRIA
4 320529017060574 Usia Dini L 02-12-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
UTAMI
RIZKY SEPTRIANSYAH / YULI SITI
5 320529017060575 Usia Dini L 15-09-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
NURJANAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900059004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. SAWAH BERA RT 03/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060602 AHMAD BADRUDIN / DIDH SITI SAHIDAH Usia Dini L 05-04-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

2 320529017060603 MOH AL A RAF / HABIBAH Usia Dini L 04-09-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
MUHAMAD FAHRI RAMDANI / UTIK
3 320529017060604 Usia Dini L 04-07-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
JAMILAH
4 320529017060609 FAUZY ABDURAHIM / SITI SUMIATI Usia Dini L 28-12-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

5 320529017060617 JOE SETIAWAN JODDI / EMPIH SOPIAH Usia Dini L 26-03-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900059006 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. LIO KULON RT 02/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000500022 RESTU NUGRAHA / WINA RAHAYU Usia Dini P 23-07-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
KHUSNA RIZKIA RAMDANI / TETI
2 320529000500034 Usia Dini P 07-06-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
MAULIDAH
REVAN ARYA SUTISNA / ELIS SITI
3 320529000500038 Usia Dini L 22-10-2012 7 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
FATIMAH
4 320529000500053 ABYAN BINTANG N / SUSI APRIYANTI Usia Dini L 01-01-2016 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

5 320529000500066 RADITYA ALVINO G / AI TIA SETIAWATI Usia Dini L 17-01-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

6 320529000500102 HAIKAL HADIMIRZA / DADI ABDUL HADI Usia Dini L 12-12-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
MUHAMAD PARIS ALPARISI / ANWAR
7 320529000500107 Usia Dini L 06-10-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SANUSI
8 320529016300133 RAFANDRA FAUZAN AKROM / MASLIAH Usia Dini L 28-10-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SANDRINA AZZAHRA / DIDOH SITI
9 320529017060648 Usia Dini P 03-07-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
MAESAROH
NAZLA NAFILLAH KHOERUNISA /
10 320529017060649 Usia Dini P 01-06-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
NURAISYAH
11 320529017060651 HAFIZ SULTAN SIDIK / TITIN ROHYATIN Usia Dini L 09-02-2018 1 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

12 320529017060658 KHOLID JAMAL HATIM / ROHIMAH Usia Dini L 20-09-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

13 320529017060663 HAQI SEPTIADI / IDA HAMIDAH Usia Dini L 04-09-2016 3 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

14 320529017060671 RAKA MIFTAH PAUZI / TITIN MARTINI Usia Dini L 18-09-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900079008 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR MERAH KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. KUDANG RT 03/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060873 RAFAEL DWI PUTRA / TINI SUHARTINI Usia Dini L 24-12-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900079010 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MELATI B KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. CISEUREUH RT 02/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060843 AQILA DESTIANA PUTRI / ROHAYATI Usia Dini P 01-12-2013 6 Th KORI JAMILAH, S.E

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900069007 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MELATI KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. SINDANG ANOM RT 03/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060760 AZFAR MULIYA PRATAMA / AI MARYATI Usia Dini L 07-07-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900059009 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU PASOPATI BARAT KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. PASOPATI BARAT RT 01/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060583 SYAKIRA NURHALIFA / ANEN NETI Usia Dini P 09-11-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

2 320529017060644 FADLI FADIYANSAH / RUSMANAH Usia Dini L 03-02-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900069001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU TAMAN BALITA KEC. BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. CIJAMBE RT 04/06 DS. LIMBANGAN TENGAH TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529019000093 M FADLAN FAJRIL / AAN Usia Dini L 23-04-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900059010 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. LIO WETAN RT 01/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000500002 ADI PUTRA ANUGERAH / TIKA KARTIKA Usia Dini L 17-06-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
ARKHAN ARYASTYA ABIMAYU / DEDE
2 320529000500042 Usia Dini L 21-04-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SAPARIAH
3 320529000500042 ATHAR RIZQI / DEDE SAPARIAH Usia Dini L 05-06-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
DAPA ARDIYANSYAH / NINING
4 320529016016796 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SUNINGSIH
5 320529016016796 DEPI ARDIYANTI / NINING SUNINGSIH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

6 320529017060620 LOUDRY KAILASY BATARI / IDAWATI Usia Dini P 15-03-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

7 320529017060621 AHMADRIZKY TAUPIK / ENTAT Usia Dini L 31-07-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

8 320529017060621 SITI FATIMAH / ENTAT Usia Dini P 12-10-2018 1 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SYAHLA SHAFIRA SEPTIANI / AI SITI
9 320529017060625 Usia Dini P 23-09-2019 0 Th ERVA RINRIN ROSLIANA
SOPIAH
10 320529017060630 RAFI DWI PUTRA / ANI SUMARNI Usia Dini L 04-11-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

11 320529017060634 RAMDANI / WATI Usia Dini L 27-06-2015 4 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

12 320529017060635 SELI AGUSTIN / SITI HAJAR Usia Dini P 25-08-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

13 320529017060635 EPAN MUHAMAD / SITI HAJAR Usia Dini L 29-11-2017 2 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

14 320529017060640 AINUN NAJWA / AI TUTI SUPRIATI Usia Dini P 15-06-2013 6 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900079014 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU TULIP KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA

ALAMAT KP. MONGGOR RT 02/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000700005 SYARIF HIDAYATULLOH / EDEH Usia Dini L 10-07-2014 5 Th KORI JAMILAH, S.E

2 320529017060846 LAIIA PUTRI M / SANTI SAADAH Usia Dini P 21-08-2016 3 Th KORI JAMILAH, S.E

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900039001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK JINGGA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIGAGADE

ALAMAT KP. CIGAGADE RT 01/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ZAHDAN MUHAMAD ILYAS / ILAH
1 320529000300059 Usia Dini L 12-08-2017 2 Th IMAS NADIAH
ROHILAH
2 320529000300089 WILDAN ABDUL MUTI / AAM HAMIDAH Usia Dini L 15-02-2017 2 Th IMAS NADIAH

3 320529000300123 MUHAMAD FAIZ ALKAHFI / KURNIASIH Usia Dini L 11-04-2019 0 Th IMAS NADIAH

4 320529000300126 RAISA / NURHALIMAH Usia Dini P 26-10-2015 4 Th IMAS NADIAH

5 320529016300048 LUKMAN NURHAKIM / SARIAH Usia Dini L 19-08-2013 6 Th IMAS NADIAH

6 320529017060214 TIARA RAHMAWATI / NUNUNG SAIDAH Usia Dini P 07-10-2017 2 Th IMAS NADIAH
SUCI ASYFATU HANIFAH / NUNUNG
7 320529017060214 Usia Dini P 14-12-2015 4 Th IMAS NADIAH
SAIDAH
8 320529017060214 NAIRA KAMILAH / NUNUNG SAIDAH Usia Dini P 11-04-2019 0 Th IMAS NADIAH

9 320529017060231 AL VIDI / NENI Usia Dini L 08-03-2013 6 Th IMAS NADIAH

10 320529017060232 RIZQY SAIDI MUSTOPA / PATIMAH Usia Dini L 24-06-2013 6 Th IMAS NADIAH

11 320529019000043 HAIKAL AL FIZRI / HASANAH Usia Dini L 21-06-2015 4 Th IMAS NADIAH


FATIHA PUTRA MUHAMAD ADISTA /
12 320529019000048 Usia Dini P 24-05-2016 3 Th IMAS NADIAH
NURHAYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900039002 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIGAGADE

ALAMAT KP. RANCAPAKU RT 01/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060296 EDAH JUBAEDAH / ACENG SUPRIATNA Ibu Hamil P 11-02-1985 34 Th IMAS NADIAH

2 320529019000002 ATIKAH / ATIKAH Ibu Hamil P 04-04-1987 32 Th IMAS NADIAH

3 320529000300004 MUHAMMAD AL RIZKI / YANTI Usia Dini L 03-11-2014 5 Th IMAS NADIAH


MUHAMMAD NAUFAL KHOIRUL ANWAR
4 320529000300031 Usia Dini L 08-03-2018 1 Th IMAS NADIAH
/ SUMIATI
5 320529000300042 DESI / NENEH Usia Dini P 20-11-2013 6 Th IMAS NADIAH

6 320529000300075 SITI AINUN NISA / SITI AMINAH Usia Dini P 16-02-2016 3 Th IMAS NADIAH

7 320529000300093 REPI MUHAMAD / RATNA SUMINAR Usia Dini L 06-12-2016 3 Th IMAS NADIAH

8 320529000300093 REPA / RATNA SUMINAR Usia Dini P 06-12-2016 3 Th IMAS NADIAH


RAMDAN ALRAHMAN / ENUNG
9 320529016019184 Usia Dini L 13-06-2017 2 Th IMAS NADIAH
KOMALASARI
10 320529016019279 SIFA MAELANI / SOPIAH Usia Dini P 03-05-2013 6 Th IMAS NADIAH

11 320529016020825 RAPI PERMANA / NURHAYATI Usia Dini L 09-06-2013 6 Th IMAS NADIAH

12 320529016021063 MUTIA ANA TASYA / AI SARTIKA Usia Dini P 17-03-2013 6 Th IMAS NADIAH

13 320529016024995 ADINDA ZAHRANI / YULI YULIANTI Usia Dini P 30-10-2016 3 Th IMAS NADIAH

14 320529016300039 ZAHRA AULIA / ENUNG Usia Dini P 08-08-2012 7 Th IMAS NADIAH


MUHAMAD ALPI STEPEN / IIS
15 320529017060280 Usia Dini L 01-06-2013 6 Th IMAS NADIAH
YUNENGSIH
16 320529017060281 M ARDI / RANI Usia Dini L 07-11-2013 6 Th IMAS NADIAH
SRI NAZWA NATASYA / ACENG
17 320529017060296 Usia Dini L 09-08-2015 4 Th IMAS NADIAH
SUPRIATNA
18 320529019000050 RANDIKA RAHMADANI / POLIS NURAENI Usia Dini L 13-03-2013 6 Th IMAS NADIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900039003 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA 1 KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIGAGADE

ALAMAT KP. TENGGER RT 01/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060328 IMAS MAEMUNAH / IMAS MAEMUNAH Ibu Hamil P 12-12-1977 42 Th IMAS NADIAH

2 320529017060330 KOKOM / KOKOM Ibu Hamil P 17-08-1985 34 Th IMAS NADIAH

3 320529000300127 ABDUL FAJAR / SITI SURYANINGSIH Usia Dini L 02-07-2016 3 Th IMAS NADIAH

4 320529000300133 M GUNTUR M / EUIS JUJU JUHAENAH Usia Dini L 27-12-2015 4 Th IMAS NADIAH
YASNA SITI JANAH / NUNUNG
5 320529016014015 Usia Dini P 16-06-2015 4 Th IMAS NADIAH
HALIMATUS SADIAH
6 320529017060195 PARHANA PAUZIAH / CUCU HAPSOH Usia Dini P 11-02-2014 5 Th IMAS NADIAH

7 320529017060201 NURI RAHMAH / SUNI NURLILLAH Usia Dini P 07-08-2016 3 Th IMAS NADIAH

8 320529017060202 SITI SAPURO / LILIS Usia Dini P 05-03-2015 4 Th IMAS NADIAH

9 320529017060324 NANAF NAFISAH / DEWI SARTIKA Usia Dini P 09-08-2018 1 Th IMAS NADIAH

10 320529017060328 RIKA AULIA / IMAS MAEMUNAH Usia Dini P 26-10-2016 3 Th IMAS NADIAH

11 320529017060330 ASRI MAS / KOKOM Usia Dini P 01-11-2016 3 Th IMAS NADIAH

12 320529017060330 ANGGI ANUGRAH / KOKOM Usia Dini L 05-05-2015 4 Th IMAS NADIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900039004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA 2 TONJONG KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIGAGADE

ALAMAT KP. TONJONG KULON RT 02/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000300053 CUCU HASANAH / CUCU HASANAH Ibu Hamil P 15-01-1981 38 Th IMAS NADIAH

2 320529017060184 AISYAH / AISYAH Ibu Hamil P 08-11-1982 37 Th IMAS NADIAH

3 320529017060304 LILIS SOLIHAT / LILIS SOLIHAT Ibu Hamil P 09-02-1972 47 Th IMAS NADIAH

4 320529000300014 FEBRIANI / TATIN Usia Dini P 02-02-2018 1 Th IMAS NADIAH

5 320529000300022 NAURA / YEYEN Usia Dini P 16-10-2016 3 Th IMAS NADIAH

6 320529000300036 SITI MARIAM / ROHIMAH Usia Dini P 11-12-2013 6 Th IMAS NADIAH

7 320529000300101 FAHRI AHMAD J / JUJU JUBAEDAH Usia Dini L 25-03-2016 3 Th IMAS NADIAH

8 320529016300043 M JIMY / NINING SRI NENGSIH Usia Dini L 11-07-2017 2 Th IMAS NADIAH

9 320529016300046 DIANITA / NANIH Usia Dini P 06-08-2013 6 Th IMAS NADIAH

10 320529017060180 EUIS SULASTRI / KASAH SUPARMAN Usia Dini P 19-06-2015 4 Th IMAS NADIAH

11 320529017060182 RAFI AHMAD SAMLAWI / TIKA SUMARNI Usia Dini L 05-10-2018 1 Th IMAS NADIAH

12 320529017060182 MEGA MELINDA / TIKA SUMARNI Usia Dini P 10-06-2014 5 Th IMAS NADIAH

13 320529017060182 SALMA SALIMATUDIN / TIKA SUMARNI Usia Dini P 10-01-2017 2 Th IMAS NADIAH

14 320529017060184 NUR AZIZAH / AISYAH Usia Dini P 18-10-2013 6 Th IMAS NADIAH

15 320529017060185 HASNI NURAISAH / SITI PATIMAH Usia Dini P 20-03-2016 3 Th IMAS NADIAH

16 320529017060186 SAPITRI / NANA Usia Dini P 17-07-2012 7 Th IMAS NADIAH

17 320529017060186 RAISA / NANA Usia Dini P 07-01-2013 7 Th IMAS NADIAH

18 320529017060192 INDRI AULIA PUTRI / TITING RAHAYU Usia Dini P 15-07-2015 4 Th IMAS NADIAH

19 320529017060194 SOLEH SAEPUDIN / NURIAH Usia Dini L 09-07-2014 5 Th IMAS NADIAH

20 320529017060203 ISMI NAQIATUL QOLBI / AI SOBARIAH Usia Dini P 03-12-2014 5 Th IMAS NADIAH
MUHAMAD ADHAM ARDABALI / AI
21 320529017060203 Usia Dini P 21-04-2019 0 Th IMAS NADIAH
SOBARIAH
22 320529017060304 REZA ABIZAR / LILIS SOLIHAT Usia Dini L 20-07-2013 6 Th IMAS NADIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900039005 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA 3 KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIGAGADE

ALAMAT KP. RANCASAAT RT 02/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000300037 M WIJAYA F / ANI SUMARNI Usia Dini L 14-07-2017 2 Th IMAS NADIAH

2 320529000300111 DIMAS MAULANA / YENI NURAENI Usia Dini L 14-04-2014 5 Th IMAS NADIAH
ARINI HABIBAH SAADAH / EUIS NENI
3 320529000300134 Usia Dini P 11-08-2014 5 Th IMAS NADIAH
NURAENI
4 320529016019182 MEGA / NURHAYATI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th IMAS NADIAH

5 320529017060208 DHINI CAHYA / RANI SURYANI DELONIX Usia Dini P 20-12-2018 1 Th IMAS NADIAH

6 320529017060209 SUCI RAHMAN R / UCU SUMARNI Usia Dini P 17-07-2013 6 Th IMAS NADIAH

7 320529017060212 RAHMI M / YAYAH JUARIAH Usia Dini P 25-12-2016 3 Th IMAS NADIAH

8 320529017060212 HABSI / YAYAH JUARIAH Usia Dini L 10-01-2015 4 Th IMAS NADIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900039006 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA MEKAR KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIGAGADE

ALAMAT KP. RANCASEEL RT 02/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060306 IRMAWATI / IRMAWATI Ibu Hamil P 12-02-1986 33 Th IMAS NADIAH

2 320529000300058 YULIANTI S / CUCU SUMIYATI Usia Dini P 27-07-2015 4 Th IMAS NADIAH


FAKHIRA SALWA NABILA / YUYU
3 320529000300061 Usia Dini P 11-04-2015 4 Th IMAS NADIAH
SURYAWATI
4 320529016014020 AMELIA PUTRI / ADE TUTI Usia Dini P 08-01-2017 3 Th IMAS NADIAH

5 320529016014021 ALPITRA HAIKAL PUTRA / NANI ROHAENI Usia Dini L 24-07-2013 6 Th IMAS NADIAH

6 320529016021065 DITA NURULFATMA / AMAH ROHIMAH Usia Dini P 15-04-2017 2 Th IMAS NADIAH

7 320529016300040 SITI KHAERUNNISA / MASPIAH JAMIL Usia Dini P 13-06-2013 6 Th IMAS NADIAH

8 320529017060167 M ZIO SAFIQ / RINI SUPRIATINI Usia Dini L 18-09-2016 3 Th IMAS NADIAH
BINTANG PUTRI ALKHAIRA / RINA
9 320529017060168 Usia Dini P 17-07-2014 5 Th IMAS NADIAH
JULIANA
10 320529017060294 TUBAGUS R / DEWI NURHASANAH Usia Dini L 11-08-2015 4 Th IMAS NADIAH

11 320529017060297 RAVA RAMDANI / SUSI SUSANTI Usia Dini L 10-06-2018 1 Th IMAS NADIAH

12 320529017060303 KEYLA NUR ASIFA / IKA SARTIKA Usia Dini P 08-08-2016 3 Th IMAS NADIAH

13 320529017060306 RIZKI AZIZAH / IRMAWATI Usia Dini P 08-05-2013 6 Th IMAS NADIAH

14 320529017060307 VIONA YUDISTIRA PRATIWI / HOLIS Usia Dini P 15-03-2015 4 Th IMAS NADIAH

15 320529017060307 VIOLA ANATASYA / HOLIS Usia Dini P 15-03-2015 4 Th IMAS NADIAH

16 320529017060309 NAZWA KHOIRUNISA / AI ROHMAH Usia Dini P 02-01-2018 2 Th IMAS NADIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900039007 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU FLAMBOYAN KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIGAGADE

ALAMAT KP. RANCAPAKU RT 02/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000300030 WIWIN YUNINGSIH / WIWIN YUNINGSIH Ibu Hamil P 31-12-1989 30 Th IMAS NADIAH

2 320529016016787 NITA JUWITA / NITA JUWITA Ibu Hamil P 31-01-1991 28 Th IMAS NADIAH

3 320529000300008 RESYA / ANI SURYANI Usia Dini P 09-06-2014 5 Th IMAS NADIAH

4 320529000300029 SYAKILA AULIA AFIFA / MUNAWAROH Usia Dini P 12-07-2018 1 Th IMAS NADIAH

5 320529000300038 GILANG / ROSMINI Usia Dini L 11-03-2016 3 Th IMAS NADIAH

6 320529000300051 M UMAR AL-BUKHORI / HENI NURAENI Usia Dini L 15-11-2016 3 Th IMAS NADIAH

7 320529000300096 PUTRI NUR ZAKHIRA / EDAH Usia Dini P 04-09-2015 4 Th IMAS NADIAH

8 320529000300108 SALSABILA / SUMIATI Usia Dini P 31-05-2014 5 Th IMAS NADIAH

9 320529016016787 VICKY AULPAR NUGRAHA / NITA JUWITA Usia Dini L 30-11-2012 7 Th IMAS NADIAH
MUHAMAD ZAIN MAULANA S / ENENG
10 320529016019183 Usia Dini L 17-01-2018 1 Th IMAS NADIAH
SUSILAWATI
11 320529016019278 BAGAS ADITIYA / DEWI DIAWATI Usia Dini L 02-02-2018 1 Th IMAS NADIAH

12 320529016019278 RAKA ADYANSAH / DEWI DIAWATI Usia Dini L 24-09-2015 4 Th IMAS NADIAH

13 320529016021685 MUHAMAD ADAM / DEWI HANDAYANI Usia Dini L 05-01-2014 6 Th IMAS NADIAH

14 320529016021686 SRI ANDARI PURNAMA / SITI NANJAR Usia Dini L 07-11-2014 5 Th IMAS NADIAH

15 320529016022176 ARDIANSAH / APONG Usia Dini L 27-02-2014 5 Th IMAS NADIAH

16 320529016300063 REVA YULIANTI / CASWATI Usia Dini P 23-06-2016 3 Th IMAS NADIAH

17 320529016300065 M YUSUF BAHTIAR / DEWI ASMAYA Usia Dini L 15-05-2018 1 Th IMAS NADIAH

18 320529016300066 RASYA NURHIDAYAH / SITI SAADAH Usia Dini P 14-09-2014 5 Th IMAS NADIAH

19 320529017060253 ALYA KHOERUNISA / ANI SOPYANI Usia Dini P 06-06-2015 4 Th IMAS NADIAH

20 320529017060254 RARAS OKTAVIANI / KARSIH Usia Dini P 13-10-2017 2 Th IMAS NADIAH

21 320529017060258 M NIZAR / YEYEN Usia Dini L 11-10-2017 2 Th IMAS NADIAH

22 320529017060263 ELKI FERDIANSYAH / NURLELA Usia Dini L 06-10-2019 0 Th IMAS NADIAH

23 320529017060263 INGGIT DWI RAHAYU / NURLELA Usia Dini P 21-09-2013 6 Th IMAS NADIAH

24 320529017060267 AZKA MALIK IBRAHIM / AI SURYATI Usia Dini L 30-06-2016 3 Th IMAS NADIAH

25 320529017060269 PARIS / UCU SAODAH Usia Dini L 13-01-2014 5 Th IMAS NADIAH

26 320529017060271 ANISA ALYA / AAN ANITA Usia Dini P 08-07-2015 4 Th IMAS NADIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900039009 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIGAGADE

ALAMAT KP. BANTAR TEUREUP RT 01/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060235 PAPAT PATIMAH / PAPAT PATIMAH Ibu Hamil P 04-08-1981 38 Th IMAS NADIAH

2 320529000300083 SULISTIAWATI / MARPUAH Usia Dini P 06-05-2017 2 Th IMAS NADIAH

3 320529000300098 SYARIKA ARORA / IIS WIDANINGSIH Usia Dini P 06-12-2016 3 Th IMAS NADIAH

4 320529000300132 ZAHRA LAILA AJHAR / ENTIN S Usia Dini P 30-03-2013 6 Th IMAS NADIAH

5 320529000300132 JIRA RAHAYU / ENTIN S Usia Dini P 07-02-2016 3 Th IMAS NADIAH

6 320529016013171 SITI NUR AZIZAH / KARLINA Usia Dini P 02-06-2018 1 Th IMAS NADIAH

7 320529016021061 KHOIRUNNISA NURFADILAH / ENONG Usia Dini P 25-09-2014 5 Th IMAS NADIAH

8 320529016022172 MARDIANSAH / EROS Usia Dini L 27-06-2013 6 Th IMAS NADIAH

9 320529016022173 SAKIA NUR / NENAH Usia Dini P 04-08-2017 2 Th IMAS NADIAH


ARSHYILA QOLBI PAUJIAH / MILAH
10 320529016300053 Usia Dini P 24-10-2018 1 Th IMAS NADIAH
KARMILAH
11 320529016300054 CAHYA SAPUTRA / LIA WIDIA NINGSIH Usia Dini L 08-03-2018 1 Th IMAS NADIAH
MUHAMMAD FAZHAR ADITYA PUTRA /
12 320529017060168 Usia Dini L 06-06-2019 0 Th IMAS NADIAH
RINA JULIANA
13 320529017060242 ADZKIYA NURUL ZANAH / IKEU N Usia Dini L 03-06-2018 1 Th IMAS NADIAH

14 320529017060242 AGISNI RIZKI MUBAROK / IKEU N Usia Dini L 10-06-2014 5 Th IMAS NADIAH

15 320529017060244 SYIFA FAUZI / NURHAYATI Usia Dini P 20-04-2015 4 Th IMAS NADIAH

16 320529017060248 RIZKY MAULANA / UCU NURHASANAH Usia Dini L 09-03-2018 1 Th IMAS NADIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900039010 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MELATI BAKTI 1 KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIGAGADE

ALAMAT KP. NEGLA RT 01/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000300110 HODIJAH / HODIJAH Ibu Hamil P 14-08-1982 37 Th IMAS NADIAH

2 320515100500236 NAJRIL ALPAREJI / JANAH Usia Dini L 27-07-2017 2 Th IMAS NADIAH

3 320529000300018 DANIA NUR / EDE Usia Dini P 03-09-2017 2 Th IMAS NADIAH


MUHAMAD SYHIDAN ROCHMAN / LILIS
4 320529000300035 Usia Dini L 13-12-2017 2 Th IMAS NADIAH
SOPIAH
5 320529000300040 MEGA LAILA S / CUCU SURYANI Usia Dini P 21-12-2014 5 Th IMAS NADIAH

6 320529000300044 DELIS NURHALIZAH / MAMAH DALIMAH Usia Dini P 11-01-2019 0 Th IMAS NADIAH

7 320529000300086 ALPIN ALPIANSYAH / WARI Usia Dini L 24-02-2013 6 Th IMAS NADIAH

8 320529000300110 SETIA PANI / HODIJAH Usia Dini P 10-12-2014 5 Th IMAS NADIAH

9 320529016014435 RAYA NURAENI / ANI ROSTIKA Usia Dini P 21-06-2018 1 Th IMAS NADIAH

10 320529016016788 DINAR / AAY HOSMULANI Usia Dini L 14-08-2013 6 Th IMAS NADIAH


MUHAMAD RIFKI ANDRIANSYAH / AYU
11 320529016016790 Usia Dini L 14-01-2016 3 Th IMAS NADIAH
YUNINGSIH
12 320529017060166 SYAEFUL APIP / ITA ROSITA Usia Dini L 27-09-2013 6 Th IMAS NADIAH

13 320529017060290 RAFKA GIYATSA ADIFA / SRI YANI Usia Dini L 14-05-2015 4 Th IMAS NADIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900039011 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MELATI BAKTI 2 KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIGAGADE

ALAMAT KP. CICADAS KULON RT 04/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016019182 NURLELA / NURHAYATI Ibu Hamil P 15-07-1987 32 Th IMAS NADIAH

2 320529000300009 SAEFUL JAMIL / AI JULAEHA Usia Dini L 01-01-2015 5 Th IMAS NADIAH

3 320529000300063 DYLANSYAH PUTRA / AI KOMALA Usia Dini L 22-12-2018 1 Th IMAS NADIAH

4 320529016013175 ALIP SALEH MAULANA / LIA Usia Dini L 29-01-2015 4 Th IMAS NADIAH

5 320529016014439 KEISYA PRANSISKA / YETI JUBAEDAH Usia Dini P 06-06-2015 4 Th IMAS NADIAH

6 320529016014439 KEILA PRASISKA / YETI JUBAEDAH Usia Dini P 06-06-2015 4 Th IMAS NADIAH

7 320529016021067 SILA ADINDA PUTRI / AI KODARIAH Usia Dini P 10-10-2015 4 Th IMAS NADIAH

8 320529016024997 RIZKAN APRIZLA / RATNA Usia Dini L 22-04-2014 5 Th IMAS NADIAH

9 320529017060170 SOVIA ANJANI / IDA SUMIATI Usia Dini P 14-02-2015 4 Th IMAS NADIAH

10 320529017060171 NUR APIPAH / ELIS ROHAETI Usia Dini P 01-06-2014 5 Th IMAS NADIAH

11 320529017060204 CINTA AFIFAH / IMAS SUSI Usia Dini P 15-08-2018 1 Th IMAS NADIAH
MALIK ABDUL MALIK / ENDAH
12 320529017060205 Usia Dini L 16-05-2014 5 Th IMAS NADIAH
MUFLIHAH
NAURA HASNA SHAKIRA / IMAS ENAH
13 320529017060207 Usia Dini P 09-05-2016 3 Th IMAS NADIAH
MAEMUNAH
14 320529017060211 VELIYA MIRZA / EULIS SUMIATI Usia Dini P 09-03-2014 5 Th IMAS NADIAH

15 320529017060316 BENI MAULANA / LUSIDA WATI Usia Dini L 16-05-2018 1 Th IMAS NADIAH

16 320529017060319 DELI SAMUZI / LILIS SARIPAH Usia Dini L 25-07-2017 2 Th IMAS NADIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900027001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES BIDAN DESA CIJOLANG KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIJOLANG

ALAMAT CIJOLANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000200008 RATNA DEWI SEPTIYANI / FATIMAH Usia Dini P 26-12-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

2 320529000200015 FITRIA / YANTI WIDIANTI Usia Dini P 29-07-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

3 320529000200042 SILVI FEBRIYANTI / JULAEHA Usia Dini P 04-02-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

4 320529000200105 ELIZA EPRILIANI / WINDA Usia Dini P 15-04-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

5 320529016014013 AISIYA SEFTIASA / AI ENI Usia Dini P 15-09-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

6 320529016019179 SHAHIRA JUWITA PUTRI / ANI ROUYANI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

7 320529016021060 AGNES ANDIYANI / NAI KODARIAH Usia Dini P 27-11-2018 1 Th RAMDAN GUMILAR
TAZNA MUHAMMAD PATHIRA / ADE
8 320529016300009 Usia Dini L 21-10-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR
KOKOM
9 320529016300014 RAISYA SALSABILA / LILIS DIANAH Usia Dini P 04-07-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

10 320529016300016 MUHAMMAD AL FATIH / NENENG YANTI Usia Dini L 14-04-2018 1 Th RAMDAN GUMILAR

11 320529016300019 SALMAN HASNAWI / ELIS ROHANAH Usia Dini L 30-10-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

12 320529016300020 LUTFIYANI SALSA MAULIDA / ROHAETI Usia Dini P 28-01-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

13 320529017060030 MUHAMAD ALFAUZI / ROSMAWATI Usia Dini L 23-08-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

14 320529017060031 SALSA APRILIANI / IMAS MASITOH Usia Dini P 14-04-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

15 320529017060049 AGNIA NURUL PADILAH / ENENG YUYUN Usia Dini P 27-07-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

16 320529017060052 RIFALDI ABDUL JAELANI / RANI Usia Dini L 07-01-2015 5 Th RAMDAN GUMILAR
TIARA NYUMNA GALAGIPHA / ADE
17 320529017060053 Usia Dini P 26-11-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR
JUBAEDAH
18 320529017060054 RIAN / LIA DAHLIANI Usia Dini L 14-11-2012 7 Th RAMDAN GUMILAR

19 320529017060059 SALSA SABILA / HERNAWATI Usia Dini P 28-06-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR

20 320529017060060 SALMA / AI SARI Usia Dini P 16-12-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

21 320529017060063 FAJAR JAELANI / POPON MULYATI Usia Dini L 17-11-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900029001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIJOLANG

ALAMAT KP. CISAAT RT 02 /08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
HUSNI AL MUBAROK / ENENG SITI
1 320529001500094 Usia Dini L 24-08-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO
KOMARIAH
M. PAHRI AL HABSYI / ENENG SITI
2 320529001500094 Usia Dini L 10-10-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO
KOMARIAH
3 320514018012759 RASYA AMELIA / SANTI Usia Dini P 05-01-2016 4 Th FAJAR FATURROHMAN, SH

4 320529000200057 SITI MARYAM / SITI MARYAM Ibu Hamil P 17-07-1984 35 Th RAMDAN GUMILAR

5 320529000200103 AI MIMIN / AI MIMIN Ibu Hamil P 01-07-1979 40 Th RAMDAN GUMILAR

6 320529016300027 ERNITA / ERNITA Ibu Hamil P 22-03-1985 34 Th RAMDAN GUMILAR

7 320529017060095 NUR HASANAH / NUR HASANAH Ibu Hamil P 04-04-1986 33 Th RAMDAN GUMILAR
MUHAMMAD REVAN / YANTI SITI
8 320529000200037 Usia Dini L 07-06-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR
JUARIAH
REVALINA NURHAYATUL HALIMAH /
9 320529000200037 Usia Dini P 03-12-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR
YANTI SITI JUARIAH
10 320529000200057 MOCH HEIKAL / SITI MARYAM Usia Dini L 02-02-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

11 320529000200057 AZWAN IBRAHIM / SITI MARYAM Usia Dini L 01-08-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR

12 320529000200103 SALMA / AI MIMIN Usia Dini P 01-01-2015 5 Th RAMDAN GUMILAR

13 320529017060095 M AL FAFA ATTAUFIQI / NUR HASANAH Usia Dini L 04-04-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

14 320529017060096 ALDI RISWANDI / EULIS SOLIHAT Usia Dini L 09-03-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

15 320529017060097 LUKMANUL HAKIM / SITI MUSLIMAH Usia Dini L 08-09-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

16 320529017060098 M BILAL AL BASIT / AI SURTINI Usia Dini L 26-10-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

17 320529017060100 AFNAN SOLAHUDIN / HIKMAH JALILAH Usia Dini L 20-06-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR

18 320529017060101 HANIPAH AL KAMILAH / NIA ROHYANI Usia Dini P 24-10-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR
HAMZAH M PIRMANSYAH / NIA
19 320529017060101 Usia Dini L 02-01-2017 3 Th RAMDAN GUMILAR
ROHYANI
20 320529017060102 NIZAM ARDIANSYAH / SUSILAWATI Usia Dini L 10-10-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR
NADIN RIFIKA AL HUMAIRA /
21 320529017060102 Usia Dini P 20-06-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR
SUSILAWATI
IRSAL MUHAMAD FERIANSYAH / CUCU
22 320529017060106 Usia Dini L 10-12-2012 7 Th RAMDAN GUMILAR
FATIMAH
MUHAMMAD HAFIZH ASSYUKUR / AI
23 320529017060109 Usia Dini L 16-12-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR
NENOH
24 320529019000035 DIKI FAUZAN / ETI ROHAETI Usia Dini L 01-10-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900029002 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ANYELIR KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIJOLANG

ALAMAT KP. PULOSARI RT 02/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000200017 EGI MUHAMMAD FIKRI / EEN ENI Usia Dini L 29-12-2012 7 Th RAMDAN GUMILAR
NENDA KHOTIMATU SOLIHAH /
2 320529000200032 Usia Dini P 15-12-2012 7 Th RAMDAN GUMILAR
MASIROH
3 320529000200055 TALITA SAKILA MAHDIA / IYOK SARIYAH Usia Dini P 05-08-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR
MUHAMMAD DAFFA HABIB FILQALBI /
4 320529000200055 Usia Dini L 05-08-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR
IYOK SARIYAH
5 320529000200098 RABIATUL WAHIDAH / TURINAH Usia Dini P 18-07-2018 1 Th RAMDAN GUMILAR

6 320529000200098 MUHAMMAD SHAKIR / TURINAH Usia Dini L 10-01-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

7 320529000200099 SARAH SITI AZIZAH / RENI ERNAWATI Usia Dini P 01-03-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

8 320529000200099 FIRMAN FIRDAUS / RENI ERNAWATI Usia Dini L 31-08-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR
MUHAMMAD RAMDAN RAMDHANSYAH
9 320529017060087 Usia Dini L 26-06-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR
/ CUCU UNAYAH
10 320529017060090 ABIDZAR KAYIS RAMADHAN / AISYAH Usia Dini L 09-07-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR
FAZRIL SYAWAL MUBAROK / SANTI
11 320529017060093 Usia Dini L 20-08-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR
SUSANTI UTARI
12 320529017060094 NAJIB AKMAL / DEWI HERLIANI Usia Dini L 31-01-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900029003 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU BUGENVIL KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIJOLANG

ALAMAT KP. KARYALAKSANA RT 01/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000200009 DARYANTI / DARYANTI Ibu Hamil P 15-02-1988 31 Th RAMDAN GUMILAR

2 320529016300029 NURHAYATI / NURHAYATI Ibu Hamil P 05-01-1981 39 Th RAMDAN GUMILAR

3 320529000200009 JAYADI HARTONO / DARYANTI Usia Dini L 09-01-2016 4 Th RAMDAN GUMILAR

4 320529000200022 M HAFID SABIHISNA / NURHASANAH Usia Dini L 27-08-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR


MUHAMMAD KHIAR ARDANI / AI
5 320529000200083 Usia Dini L 05-09-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR
ROHAYATI
6 320529016026212 FATMA LAILA NIRWANA / AAS NURASIAH Usia Dini P 01-06-2018 1 Th RAMDAN GUMILAR

7 320529017060119 M FATIR ZIAULHAQ / LINA Usia Dini L 19-02-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR


ZIDAN MUHAMAD ILYAS / SITI
8 320529017060127 Usia Dini L 27-04-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR
NURJANAH
9 320529017060127 NAZWA AULIA MEGA / SITI NURJANAH Usia Dini P 01-01-2017 3 Th RAMDAN GUMILAR

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900029004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CEMARA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIJOLANG

ALAMAT KP. CIPICUNG RT 02/11 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000200050 MUHAMAD GIFAR ASIDIK / EULIS Usia Dini L 16-01-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

2 320529016016950 YUSUP SUTIANA / UYUM SUMIATI Usia Dini L 19-10-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

3 320529016021680 ANISA BELA / SITI MARYAMAH Usia Dini P 01-09-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

4 320529016026213 MUHAMAD FAJRI RAMDANI / EMAY Usia Dini L 30-05-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

5 320529016300004 TAZKIA NURBAITILAH / SITI ROBIAH Usia Dini P 21-05-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

6 320529016300037 IRA RUMIYATI / SOPIAH Usia Dini P 20-02-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR

7 320529017060153 VIRDA RANIA RIZQILAH / HENI Usia Dini P 11-11-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

8 320529017060154 MUHAMAD MARUF / TINI Usia Dini L 28-01-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

9 320529017060157 MOCHAMMAD RIZKI / ERNA Usia Dini L 07-07-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900029005 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU KAMBOJA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIJOLANG

ALAMAT KP. SUUDI RT 01/10 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060150 SITI MAESAROH / SITI MAESAROH Ibu Hamil P 08-03-1985 34 Th RAMDAN GUMILAR

2 320529000200035 SITI NUR AZIZAH / JUBAEDAH Usia Dini P 08-03-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

3 320529016300033 M FAUZAN / TITIN SUKARTINI Usia Dini L 01-10-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR

4 320529016300035 SITI HAMIDAH / RODIYAH Usia Dini P 06-07-2019 0 Th RAMDAN GUMILAR

5 320529017060130 SINTA SINTIAWATI / LAELASARI Usia Dini P 12-12-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

6 320529017060130 HILMANUDIN / LAELASARI Usia Dini L 06-01-2019 1 Th RAMDAN GUMILAR

7 320529017060132 PAHRI MUHAMAD NAWAWI / MIMIN Usia Dini L 01-08-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

8 320529017060135 ELIN AGUSTINA / SOPIYAH Usia Dini P 18-08-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

9 320529017060136 SINDI ASRIANI / NURHAYATI Usia Dini P 03-09-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

10 320529017060146 SITI YULIANTI / NENIH Usia Dini P 01-07-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

11 320529017060147 NAVISA SAUMI KIRANA / HENI Usia Dini P 07-07-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

12 320529017060150 M PADLI / SITI MAESAROH Usia Dini L 12-12-2012 7 Th RAMDAN GUMILAR

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900029006 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIJOLANG

ALAMAT KP. CIJOLANG RT 06/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060003 TITI / TITI Ibu Hamil P 08-04-1984 35 Th RAMDAN GUMILAR


ISNA NURLAILA RAMADANI / IMAS SITI
2 320529000200096 Usia Dini P 02-07-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR
ZAKIAH
3 320529016022167 FAISAL HANIF MUFIDA / IMAS SURYATI Usia Dini L 07-02-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR
SYELA SALSABILA ALNUR / ONENG
4 320529016023764 Usia Dini P 25-03-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR
HAMIDAH
ALGI PURNAMA JAYA / ONENG
5 320529016023764 Usia Dini L 18-10-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR
HAMIDAH
6 320529016300001 IWAN PARID / NURYANI Usia Dini L 31-05-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

7 320529016300001 YAYAN JAHID / NURYANI Usia Dini L 21-02-2019 0 Th RAMDAN GUMILAR

8 320529016300002 FIKRI MAULANA / MULYANI Usia Dini L 05-09-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR

9 320529017060002 NURI KAMELIA PUTRI / N MARYAM Usia Dini P 01-01-2018 2 Th RAMDAN GUMILAR

10 320529017060003 RAMDAN UALIADI / TITI Usia Dini L 03-06-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR

11 320529017060040 MUHAMAD FATUR ROMADON / MIMIN Usia Dini L 14-06-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

12 320529017060042 ARSYILLA NAZEEFAH / NIA Usia Dini P 09-09-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900029007 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIJOLANG

ALAMAT KP. CIBEDUG RT 02/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000200075 PERMANA / SAODAH Usia Dini L 15-01-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

2 320529016020819 M ALWI MA MUN / NURAENI Usia Dini L 08-12-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR


MARWAH KHANZA AZZAHRA / WIWI
3 320529016300003 Usia Dini P 16-03-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR
KARTIWI
4 320529017060025 DZIKRI SOPYAN ZILAL / AI SOFIAH Usia Dini L 26-06-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

5 320529017060070 REVA FAHMA AULIA / IPAH LATIFAH Usia Dini P 26-03-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR

6 320529017060070 DIFA / IPAH LATIFAH Usia Dini P 17-03-2018 1 Th RAMDAN GUMILAR

7 320529017060071 NUPUS ALFI SYUHADA / AYI KOMARIAH Usia Dini L 16-02-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

8 320529017060078 M ALDI RAMDANI / IRMA SUSINTA Usia Dini L 03-06-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900029008 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MELATI KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIJOLANG

ALAMAT KP. CIJOLANG RT 01/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000200014 ENING / ENING Ibu Hamil P 07-01-1975 45 Th RAMDAN GUMILAR


NENG NURHASANAH / NENG
2 320529000200072 Ibu Hamil P 12-09-1993 26 Th RAMDAN GUMILAR
NURHASANAH
3 320529017060001 AMINAH / AMINAH Ibu Hamil P 05-11-1985 34 Th RAMDAN GUMILAR

4 320529000200040 MUHAMAD FIKRI ADITIA / NURJANAH Usia Dini L 07-09-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

5 320529000200049 SULAIMAN AL GONI / MINI TARMINI Usia Dini L 18-12-2017 2 Th RAMDAN GUMILAR

6 320529000200072 RAHMA ARYANI / NENG NURHASANAH Usia Dini P 27-11-2012 7 Th RAMDAN GUMILAR

7 320529016014012 FAUJI ALAMSYAH / AI SANTI Usia Dini L 17-06-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

8 320529016023763 TRISTAN RAMADAN / ROROH ROHAETI Usia Dini L 24-07-2014 5 Th RAMDAN GUMILAR
UJANG DADAN SURYANA / ADE
9 320529016300005 Usia Dini L 15-06-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR
TAEMIASIH
10 320529017060001 NADIA PUTRI CALISTA BARKAH / AMINAH Usia Dini P 28-02-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

11 320529017060007 NAZWA APRIANY / EVA SOPIAH Usia Dini P 13-04-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

12 320529017060014 M FAHRI AKBAR FADILKAH / II SUMYATI Usia Dini L 08-09-2013 6 Th RAMDAN GUMILAR

13 320529017060015 ADZKIA RAFANI SOFYAN / IMAS MARLINA Usia Dini P 13-07-2015 4 Th RAMDAN GUMILAR

14 320529017060021 RIDHO ABDUL FAQIH / RATNA NINGSIH Usia Dini L 30-05-2016 3 Th RAMDAN GUMILAR

15 320529017060022 AFIZA GANIA NAZAFARIN / UIS SARIPAH Usia Dini P 22-12-2018 1 Th RAMDAN GUMILAR

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900127001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES BIDAN DESA CIWANGI KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIWANGI

ALAMAT CIWANGI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016050649 AI HERAWATI / AI HERAWATI Ibu Hamil P 20-01-1997 22 Th BADRUZIA HANAFIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900129001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU BABAKAN PATARUMAN KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIWANGI

ALAMAT KP. BABAKAN PATARUMAN RT 01/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016050761 SHELA AINUN RAHMAN / TETI SUMIATI Usia Dini P 30-06-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

2 320529016050770 RIZAL NUGRAHA / WINA MINTARSIH Usia Dini L 03-07-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900129002 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU BOJONG KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIWANGI

ALAMAT KP. BOJONG RT 03/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001200013 ATHAR / ENUNG Usia Dini L 13-07-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

2 320529016050662 NAZRIL FAISAL MUTAKIM / INA Usia Dini P 24-06-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900129004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CILENCA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIWANGI

ALAMAT KP. CILEUNCA RT 02/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016050669 SITI RODIAH / SITI RODIAH Ibu Hamil P 16-08-1990 29 Th DEDE MULYADI, S.Pd

2 320529016050671 SOLIHAT / SOLIHAT Ibu Hamil P 14-08-1986 33 Th DEDE MULYADI, S.Pd

3 320529001200001 ADINDA PUTRI / SUSILAWATI Usia Dini P 08-08-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

4 320529001200007 GINA BUNGA LESTARI / KOMARIAH Usia Dini P 27-03-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

5 320529001200083 SITI MUZDALIFAH / YANI Usia Dini P 12-05-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

6 320529001200083 HAFIDZ AHMAD ABDILAH / YANI Usia Dini L 23-04-2019 0 Th DEDE MULYADI, S.Pd

7 320529001200109 RIZKI MAULANA / NANA Usia Dini L 20-03-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

8 320529001200119 IMAM / AAH Usia Dini L 27-07-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

9 320529001200119 RAYA RINJANI RAHAYU / AAH Usia Dini P 18-07-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

10 320529016022200 SILVI OKTAVIA NINGSIH / NASIYAH Usia Dini P 29-10-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

11 320529016050669 AHMAD NUR FADILAH / SITI RODIAH Usia Dini P 27-07-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd
MUHAMAD ILYAS SAPARUDIN / SITI
12 320529016050674 Usia Dini L 06-11-2018 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd
KOMARIAH
13 320529016050685 SITI AISAH / NANI Usia Dini P 16-05-2019 0 Th DEDE MULYADI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900129005 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CIPEUJEUH KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIWANGI

ALAMAT KP. CIPEUJEUH RT 08/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001200112 IMAN BAEHAKI / SANAH Usia Dini L 22-09-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

2 320529016050582 ADE RIZKI SABILAH / ELAH Usia Dini L 25-08-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH
FAJAR PANCA PAMUNGKAS /
3 320529016050605 Usia Dini L 27-03-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH
NURHAYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900129006 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DEPOK KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIWANGI

ALAMAT KP. CIDEPOK RT 02/10 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001200073 SITI KODARIAH / SITI KODARIAH Ibu Hamil P 03-04-1986 33 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

2 320529001200030 WILDAN RAMADANI / ICI Usia Dini L 21-07-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

3 320529016022204 REHAN NUGRAHA / HENI ROHAENI Usia Dini L 03-06-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

4 320529016050784 MADLI FAHRI / APON SURYATI Usia Dini L 14-12-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

5 320529016300369 HERI IRAWAN PUTRA / MAYASARI Usia Dini L 10-02-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900129008 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU LEBAK JAYA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIWANGI

ALAMAT KP. LEBAK JAYA RT 03/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001200063 AKBAR RESAN / ELIT Usia Dini L 31-12-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

2 320529001200135 NUR AMALIA / ANI SURYANI Usia Dini P 21-11-2019 0 Th BADRUZIA HANAFIAH

3 320529016021714 RESI NAWAWI / PIPIH MULYANI Usia Dini P 26-01-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

4 320529016022199 ADITIA SAPUTRA / KURAESIN Usia Dini L 02-07-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

5 320529016050549 SELINA / AI SURYATI Usia Dini P 31-08-2019 0 Th BADRUZIA HANAFIAH

6 320529016050645 RIKA AMELIA / NIAH Usia Dini P 04-04-2019 0 Th BADRUZIA HANAFIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900129009 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MANJAH BEUREUM KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIWANGI

ALAMAT KP. MANJAH BEUREUM RT 01/011 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001200144 NYI MAS DEWI SAPITRI / OOY MARDAYA Usia Dini P 05-08-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

2 320529016050546 SAHIRA SRI SULASTRI / MELAWATI Usia Dini P 12-05-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH
MUHAMMAD RIDHO ALFIANSYAH /
3 320529016050546 Usia Dini L 12-11-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH
MELAWATI
4 320529016050548 NADIA SHAQILA / NENG TITIN SUPRIATIN Usia Dini P 27-12-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

5 320529016050790 MALINA SIPA / TATI RODIAH Usia Dini P 08-11-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

6 320529016050793 MUHAMAD REHAN FADILAH / EMPON Usia Dini L 04-06-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

7 320529016050793 AGUNG GUMILAR / EMPON Usia Dini L 16-08-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900129010 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU PORONGOL KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIWANGI

ALAMAT KP. PORONGOL RT 01/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001200016 FIRMAN SAHPUTRA / TITIN SUTINI Usia Dini L 16-04-2019 0 Th BADRUZIA HANAFIAH

2 320529001200056 HARDIANSAH / CUCU NURHAYATI Usia Dini L 01-10-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

3 320529001200078 MUHAMAD HAERUDIN / JUARIAH Usia Dini L 14-10-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

4 320529001200110 SITI NURJANAH / EMPON Usia Dini P 13-03-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

5 320529016020846 MUHAMAD LUTFI / SITI MARYAM Usia Dini L 04-08-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

6 320529016050689 AGUNG ABIYASA / JUARIAH Usia Dini L 10-12-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

7 320529016050712 AHMAD KURNAWAN / HALIMAH Usia Dini L 08-11-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

8 320529016050713 SARIP HIDAYAT / ETI Usia Dini L 01-09-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

9 320529016050714 JAENAL RAMDANI / ADE ATIKAH Usia Dini L 24-04-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH

10 320529016050716 WINDI WULANDARI / ENUNG Usia Dini P 20-12-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

11 320529016050719 MUHAMAD ADITIA / IMAS RAHMAWATI Usia Dini L 08-07-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH

12 320529016050722 LISNA WATI / AAH Usia Dini P 26-05-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH


MUHAAMMAD FAHRI MAULANA /
13 320529016300358 Usia Dini L 11-11-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH
MARYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900129011 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU SUKA SIRNA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIWANGI

ALAMAT KP. SUKASIRNA RT 04/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001200019 REYSA SOBARIYANTI / RANI RADIANTI Usia Dini P 19-10-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

2 320529001200019 NESA ARYANTI / RANI RADIANTI Usia Dini P 13-02-2017 2 Th BADRUZIA HANAFIAH
HAMZAH ASSADULOH / RANI
3 320529016050725 Usia Dini L 13-11-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH
DARMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900129012 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU SUKAMANAH KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA CIWANGI

ALAMAT KP. SUKAMANAH RT 01/012 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016013199 IKA RIKA / IKA RIKA Ibu Hamil P 01-07-1981 38 Th BADRUZIA HANAFIAH

2 320529016050795 SALSA NUR AMALIA / CUCU Usia Dini P 17-09-2019 0 Th BADRUZIA HANAFIAH

3 320529016050796 NOPI SAPIRA / NINA MARLINA Usia Dini P 29-11-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

4 320529016050802 KANIA FEBRIYANI / NUR HAMIDAH Usia Dini P 13-02-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

5 320529016050802 REVINA NAURA JANAH / NUR HAMIDAH Usia Dini P 25-01-2019 0 Th BADRUZIA HANAFIAH

6 320529016016989 HAFIZ MAULANA / SITI MARYANI Usia Dini L 19-10-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900089001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU BINA MAJU A KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA DUNGUSWIRU

ALAMAT KP. BAKOM RT 02/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016300258 YUSUP MAULANA / LILIS SUMARNI Usia Dini L 04-10-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900089002 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU BINA MAJU B KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA DUNGUSWIRU

ALAMAT KP. CIKELEPU RT 02/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016016967 MUHAMMAD FAWWAZ / WINA WINARTI Usia Dini L 14-06-2019 0 Th BADRUZIA HANAFIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900089003 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA PUTIH KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA DUNGUSWIRU

ALAMAT KP. DUNGUSWITU RT 02/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000800027 ALYA NUR AJIZAH / SITI KOMARIAH Usia Dini P 06-03-2018 1 Th BADRUZIA HANAFIAH

2 320529019000004 RAVAN RADIANSYAH / RATIH NURYANTI Usia Dini L 30-04-2016 3 Th BADRUZIA HANAFIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900089004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA A KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA DUNGUSWIRU

ALAMAT KP. PANYAWEUYAN RT 02/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
FAREL MUHAMMAD SYAHPUTRA / YEYET
1 320529016050008 Usia Dini L 25-04-2019 0 Th BADRUZIA HANAFIAH
NURHAYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900089006 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU HARAPAN JAYA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA DUNGUSWIRU

ALAMAT KP. BABAKAN RT 02/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SYAKIRA ANISATUL ZANNAH / AI
1 320529000800008 Usia Dini P 21-08-2015 4 Th BADRUZIA HANAFIAH
MULYANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900089008 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MEKAR PUSAKA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA DUNGUSWIRU

ALAMAT KP. DUNGUSWIRU RT 01/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000800018 SILVI OKTAVIANI / SITI MASITOH Usia Dini P 12-10-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

2 320529000800019 SODIKIN / RISNAWATI Usia Dini L 04-05-2013 6 Th BADRUZIA HANAFIAH

3 320529017061144 NURUL LATIFAH / NURLAELA Usia Dini P 11-10-2019 0 Th BADRUZIA HANAFIAH


QIANA ALISHA RUHIYAT / ENDANG
4 320529019000088 Usia Dini P 11-01-2019 0 Th BADRUZIA HANAFIAH
LAELA SARI
HERLIANA RUHIYAT / ENDANG LAELA
5 320529019000088 Usia Dini P 10-05-2014 5 Th BADRUZIA HANAFIAH
SARI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900099001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU BABAKAN CAAH KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA GALIHPAKUWON

ALAMAT KP. BABAKAN CAAH RT 01/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016050135 YULIYANI / YULIYANI Ibu Hamil P 07-07-1990 29 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

2 320529000900025 AZKA ZAINA A / NURLAELA Usia Dini P 20-01-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

3 320529000900050 FIRGANTARA P / YULIA Usia Dini L 18-03-2016 3 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

4 320529000900059 ERA NAMA NATAKU / KUSRIATI Usia Dini L 23-05-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

5 320529016019194 SALMAN SALEHUDIN / WINARSIH Usia Dini L 08-03-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd


MUHAMMAD RAFI MAULANA / NYAI
6 320529016050132 Usia Dini L 01-02-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
SADIAH
7 320529016050141 RAEHAN SETIAWAN / AI SULASTRI Usia Dini L 11-11-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

8 320529016050143 SALAM RAGA PUTRA / SANTI Usia Dini L 13-12-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

9 320529016050147 FAATIN NUR A / IMAS MAESAROH Usia Dini P 12-12-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900099002 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CANGKUDU KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA GALIHPAKUWON

ALAMAT KP. CANGKUDU RT 02/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000900017 HABIBI RIZKI AL MUBAROK / PIPIH R Usia Dini L 14-12-2016 3 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

2 320529000900028 NAUFAL NATAN RIYANTO / UPIT Usia Dini L 24-12-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

3 320529000900031 TADZUL FAKAR ARIFIN / ENTIN KARTINI Usia Dini L 16-05-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

4 320529016019191 RIZKI SETIAWAN / IRA AYU LESTARI Usia Dini L 15-11-2016 3 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

5 320529016019191 KEVIN TARMANSYAH / IRA AYU LESTARI Usia Dini L 25-01-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

6 320529016019192 MISLA ALISYA A / YANI HERDIANI Usia Dini P 14-03-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

7 320529016019295 SALWA AZQIA ROMADHONI / II JUARIAH Usia Dini P 06-07-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

8 320529016023778 ADLAN NUR PAIK / NURHALIMAH Usia Dini L 03-08-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
ARSYIFA ELVINA RAMADHANI / NENG EKI
9 320529016050034 Usia Dini P 24-05-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
AZIZAH
AMIRAH MAMLUATUL KARIMAH / HENI
10 320529016050037 Usia Dini P 18-08-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
ROHAENI
ALDIANSYAH PUTRA HERMAWAN / LINA
11 320529016050044 Usia Dini L 20-02-2016 3 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
SURYANI
HENDRI SYARIF AWALUDIN / SITI
12 320529016300224 Usia Dini L 10-04-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
MASRIPAH
13 320527018010166 CITRA APRIANI / YANI SURYANI Usia Dini L 22-04-2014 5 Th IMAS ROSMAYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900099003 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CISEAH KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA GALIHPAKUWON

ALAMAT KP. CISEAH RT 02/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016050104 MIMIN / MIMIN Ibu Hamil P 10-10-1982 37 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

2 320529016050105 AQILA KHAIRUNNISA / IIN INDRIYANI Usia Dini P 16-05-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

3 320529016050107 FAIZ AFKAR F / WIDA ALFAUZIAH Usia Dini L 23-12-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

4 320529016050115 SABHIRA MAULIDIYA / YATI SUMIATI Usia Dini P 03-07-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

5 320529016050115 REFI HARYANSYAH / YATI SUMIATI Usia Dini L 24-07-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

6 320529016050120 M SAEPUL HIDAYAH / SITI JAMILAH Usia Dini L 03-06-2017 2 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

7 320529016050123 M HASAN MAULANI / SUHANAH Usia Dini L 09-06-2017 2 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

8 320529016050127 M ILHAN SEPTIAN / MARIA ULFA Usia Dini L 27-09-2017 2 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900099004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU GALIH PAKUWON KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA GALIHPAKUWON

ALAMAT KP. SAAPAN RT 03/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD RAFAIZAN SYAKIR RIZKULLAH
1 320529016016970 Usia Dini L 15-03-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
/ ECIN KURAESIN
2 320529016019196 DION MUKLIS / NONOK JUARIAH Usia Dini L 24-03-2016 3 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

3 320529016050196 KHAIRUR RIVAL / RINI Usia Dini L 06-02-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

4 320529016050196 RIZIQ ABDILLAH / RINI Usia Dini L 04-01-2018 2 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

5 320529016050198 IBNU HELMI M / NURAENI Usia Dini L 01-03-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

6 320529016050219 M LUTFI AIDIL / KATNAH Usia Dini L 23-09-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

7 320529016050221 HAMIRA SALSA GHIDA / ELIT HERNI Usia Dini L 18-02-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

8 320529016050223 ALGISKA CANTIKA / NIA MAHARANI Usia Dini P 10-12-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

9 320529016300220 NUR AZIZAH SRI GUNAWAN / IIS ASIYAH Usia Dini P 27-03-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

10 320529016300250 MIDA ILMI YAMANIA / TINI SUPARTINI Usia Dini P 08-03-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
AHMAD NATSIR JULIANDI / TINI
11 320529016300250 Usia Dini L 28-07-2016 3 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
SUPARTINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900099005 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU GEMPOL KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA GALIHPAKUWON

ALAMAT KP. GEMPOL RT 04/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
AHMAD ROYAN FIRDAUS / DEWI
1 320529000900020 Usia Dini L 20-03-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
CAHYANI
2 320529000900020 ALFATH DIMAS SAGARA / DEWI CAHYANI Usia Dini L 20-08-2019 0 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

3 320529016019193 M DAVI AL AZIO / YANI ROHAENI Usia Dini L 14-01-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

4 320529016020835 APRILIA JAHWA / RENI Usia Dini P 12-04-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

5 320529016050074 KIRANA NATASYA / SRI NARYATI Usia Dini P 06-06-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

6 320529016050077 CANTYA FAUZIA / YANTI ERNAWATI Usia Dini P 22-09-2017 2 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

7 320529016050098 MUHAMAD ALAN A / SITI MARIAH Usia Dini L 11-03-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

8 320529016050101 AMIRA ULFAH / NENG SURYANI Usia Dini P 24-05-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

9 320529019000099 NAISA NOVELIA / ENUNG HASANAH Usia Dini P 01-11-2016 3 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900099007 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU RANCA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA GALIHPAKUWON

ALAMAT KP. RANCA RT 03/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016050058 NENA / NENA Ibu Hamil P 06-07-1980 39 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

2 320529016020833 ANISSA NUR CAHAYA / IIS HERA Usia Dini P 15-03-2017 2 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

3 320529016020833 HAVID SETIANA / IIS HERA Usia Dini L 30-09-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
RAFI ABDUL RAMADHAN JAELANI / SITI
4 320529016023779 Usia Dini L 24-07-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
MASITOH
5 320529016050054 NAYRA SYAHLA CAMILA / NURHAYATI Usia Dini P 12-10-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

6 320529016050060 TEGUH AL HAKIM / ROSMAWATI Usia Dini L 28-04-2017 2 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

7 320529016050064 FAHMI AUNILAH / TUTI Usia Dini L 03-01-2013 7 Th AI SUMILAWATI, S.Pd


FERDIAN MUHAMMAD RIZKI / EEN
8 320529016050065 Usia Dini L 12-02-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
HASANAH
9 320529016050069 HASBI ABDUL H / HALIMAH Usia Dini L 18-07-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

10 320529016050084 SALMA NURAZIZAH / YUYUN Usia Dini P 07-05-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

11 320529016300227 SANJI HERMAWAN / SANTI SUSANTI Usia Dini L 04-02-2016 3 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900099008 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU SAAPAN KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA GALIHPAKUWON

ALAMAT KP. GALEUH PAKUAN RT 01/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000900004 RACHIEL NURR / RORO SUSANTI Usia Dini P 23-01-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
MUHAMMAD IKBAL HIBBATILLAH /
2 320529016050181 Usia Dini L 17-10-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
YULIA
3 320529016050185 WINDI NUR ASYILA / OTIN Usia Dini P 08-09-2019 0 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

4 320529016050187 NAYLA LESTARI / HERNA Usia Dini P 14-05-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

5 320529016050190 SAHRIR RAMDANI / SUNIAH Usia Dini L 22-06-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd


SINAR MUSTIKA NURANI / CUCU
6 320529016300219 Usia Dini P 29-11-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
NURHAYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900099009 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU SIRNA GALIH KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA GALIHPAKUWON

ALAMAT KP. SIRNA GALIH RT 03/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000900049 GLADIS ANASTASYA / LIA Usia Dini P 07-02-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd


ABYAN NURRAHMAN / IDA
2 320529016014035 Usia Dini L 20-06-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
WIDANINGSIH
3 320529016050151 ESAL / MAYA Usia Dini L 14-06-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
MUHAMMAD FAKHRI NURHAKIM / AI
4 320529016050155 Usia Dini L 15-02-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
SUKARSIH
HELMI FIRMAN MAULANA / DETI
5 320529016050161 Usia Dini L 06-06-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
SUKMAWATI
6 320529016050164 ALVIA FITRI RAMADANI / AI SRI RAHAYU Usia Dini P 04-06-2019 0 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

7 320529016050165 PRISIL RAMADANI / ENDEN KARYATI Usia Dini P 01-04-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

8 320529016050168 ALIEP IRZA A / RANI NURAENI Usia Dini L 24-06-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
RISKY MAULANA AKBAR / UYUM
9 320529016300237 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
RUMYATI
ANINDYA DEWI RAHSETI / UYUM
10 320529016300237 Usia Dini P 22-10-2018 1 Th AI SUMILAWATI, S.Pd
RUMYATI
11 320529016300244 HANI NUR SAKILA / MILAH Usia Dini P 12-05-2013 6 Th AI SUMILAWATI, S.Pd

12 320529019000009 JUWITA AGUSTINA / SUKAESIH Usia Dini P 30-08-2014 5 Th AI SUMILAWATI, S.Pd


RUCHI MUHAMMAD AL FANSA / NOVI
13 320529016050158 Usia Dini L 14-11-2013 6 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
ARDANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900137001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES BIDAN DESA PANGEUREUNAN KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PANGEUREUNAN

ALAMAT PANGEUREUNAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016025022 IKA / IKA Ibu Hamil P 11-12-1984 35 Th DEDE MULYADI, S.Pd

2 320529017061331 DETI / DETI Ibu Hamil P 02-01-1989 31 Th DEDE MULYADI, S.Pd

3 320529017061345 SITI ANGGRAENI / SITI ANGGRAENI Ibu Hamil P 10-10-1988 31 Th DEDE MULYADI, S.Pd

4 320529001300003 REHAN AL KAYIS / AI SUSILAWATI Usia Dini L 20-03-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

5 320529001300007 REVINA NURROHAENI / HENAH Usia Dini P 09-07-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

6 320529001300011 JENAB FEBRIANI / ELIT JUARIAH Usia Dini P 02-06-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

7 320529001300011 FITRI / ELIT JUARIAH Usia Dini P 29-07-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

8 320529001300012 MUHAMAD SIDIQ / NENOH Usia Dini L 04-04-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

9 320529001300017 SINTIA SARI / ECIN KURAESIN Usia Dini P 03-03-2018 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd

10 320529001300023 IDAH SITI HAMIDAH / AI JUMNAH Usia Dini P 12-11-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

11 320529001300027 KEYLA NURAFIFAH / OMAH Usia Dini P 05-01-2017 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

12 320529001300037 SITI KOMALA / IIN SRI WAHYUNI Usia Dini P 31-07-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

13 320529001300038 BAYU PUTRA / SURYATI Usia Dini L 09-05-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

14 320529001300048 SUPRIATNA / ELIS Usia Dini L 31-12-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

15 320529001300068 RAMDANI SAPUTRA / SARIAH Usia Dini L 08-08-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

16 320529001300074 ASEP JAELANI / ELA NURLELA Usia Dini L 26-04-2019 0 Th DEDE MULYADI, S.Pd

17 320529001300080 MIRA / AI ROHANAH Usia Dini P 22-03-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

18 320529001300084 MUHAMAD CESA NUGRAHA / AI SOLIHAT Usia Dini L 05-03-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd
SUSI SUSILAWATI RAHMADINI /
19 320529016015417 Usia Dini P 27-07-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd
HUJAIMAH
20 320529016019210 TRI MULYANI / ENUNG Usia Dini P 26-06-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

21 320529016019311 REVALINA PUTRI / DEDEH Usia Dini P 23-01-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

22 320529016019313 RISKY MULYANA / ROHAYATI Usia Dini L 13-04-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

23 320529016020849 RIDHO HIDAYAT / AI SARIMANAH Usia Dini P 31-03-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd
SAHDAN MUHAMAD ILHAM / APON
24 320529016020850 Usia Dini L 23-01-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd
SARIMANAH
25 320529016021092 SOLEHUDIN / CACIH Usia Dini L 18-04-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

26 320529016021716 ROHANA MAULANA / YAYAH Usia Dini L 04-09-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

27 320529016022375 SINTIA WATI / ROHATI Usia Dini P 14-03-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

28 320529016050805 ZAHRA BADRIAH / AI CUCU SOPIAH Usia Dini P 25-01-2018 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD RAMDAN HASIM / AI CUCU
29 320529016050805 Usia Dini L 27-06-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd
SOPIAH
MAHAMAD RIZKY JAELANI NURJAMAN /
30 320529016050807 Usia Dini L 31-05-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd
SANIMAH
31 320529016050808 HERDI MAULANA / ENI ROHAENI Usia Dini L 27-01-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

32 320529016050809 DINDA RAMADANI / DEDE YANI Usia Dini P 30-08-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

33 320529016050809 AR RAYISID AL MUTA ALI / DEDE YANI Usia Dini L 10-11-2018 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd

34 320529016050810 TAOPIK HIDAYAT / SUSI Usia Dini L 11-02-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd
MUHAMAD ROBI SUGANDA / DEDE
35 320529016050811 Usia Dini L 19-02-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd
KURNIASIH
36 320529016050822 ALIF MAHAGIA / SRI SULASTRI Usia Dini L 09-06-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd
MUHAMAD SYAHRUL FIRMANSYAH /
37 320529016050828 Usia Dini L 18-05-2019 0 Th DEDE MULYADI, S.Pd
IMAS PERMASIH
38 320529016050831 DELA PUSPITA / DEDAH Usia Dini P 03-11-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

39 320529016050832 DESI AZKIA SARI / SURYATI Usia Dini P 25-12-2012 7 Th DEDE MULYADI, S.Pd

40 320529016050844 RIDA SITI FARIDA / DEDE KARTINI Usia Dini P 01-10-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd
MUHAMMAD RIZKI AL RASID / NUR
41 320529016050848 Usia Dini L 12-02-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd
ASIAH
42 320529016050850 SANDRA DEWI NURASIFA / SITI AMINAH Usia Dini P 20-12-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

43 320529016050850 MIRA NURLITA / SITI AMINAH Usia Dini P 25-11-2012 7 Th DEDE MULYADI, S.Pd

44 320529016050851 RAHMAN MAULANA / EEM Usia Dini L 29-04-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

45 320529016050852 NOVI SILVIANA MAHARANI / RENI Usia Dini P 29-11-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

46 320529016050856 SARIP HIDAYAT / ROSITA Usia Dini L 17-06-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

47 320529016050858 GINANJAR / ROMLAH Usia Dini L 28-01-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

48 320529016050859 REVANDI / MIMIN Usia Dini L 22-06-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

49 320529016050861 DEWI SYAMSIAH / KOKOM KOMARIAH Usia Dini P 05-06-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

50 320529016050862 SULISTIAWATI / POPON Usia Dini P 28-09-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

51 320529016050865 RISKI ROHMAN / CUCUM Usia Dini L 28-08-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

52 320529016050866 LIDA PIDIYANTI / YAYAN YURIAH Usia Dini P 22-01-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd
MUHAMAD HAISAL MUSTOFA / SITI
53 320529016050870 Usia Dini L 15-11-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd
BADRIAH
54 320529016050872 AULIA FITRIA / MARYAM Usia Dini L 28-11-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

55 320529016300375 NITA ANJANI / IKA Usia Dini P 08-05-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

56 320529016300376 ADITYA RIZKI PRATAMA / ANI SURYANI Usia Dini L 17-01-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

57 320529016300378 NENI HALIMAH / AAM Usia Dini L 28-03-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

58 320529016300380 TANIA RUSTANTI / ANAH Usia Dini P 02-04-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

59 320529016300385 SITI MASITOH / SITI HAJAR Usia Dini P 16-06-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

60 320529016300386 YANI / ATIN Usia Dini P 04-02-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

61 320529016300389 INTAN SITI NURAENI / IKA Usia Dini P 04-11-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

62 320529016300390 DEA KURNIA / SITI HODIJAH Usia Dini L 20-04-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

63 320529016300391 MUHAMAD RIFKI / CUCU SUMIATI Usia Dini L 16-06-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

64 320529016300399 NAJWA AMALIA ANDINI / ROHAETI Usia Dini P 20-05-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

65 320529016300401 ZULFAN ZAINAL ABIDIN / ELI SETIAWATI Usia Dini L 08-08-2018 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd

66 320529017061259 FIRMAN ARDIANSYAH / MINAH Usia Dini L 25-08-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

67 320529017061261 RESTI AMELIA / EROS Usia Dini P 13-09-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd
DIMAS ADITYA ERLANGGA / AI
68 320529017061271 Usia Dini L 09-12-2018 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd
NURHALIMAH
69 320529017061275 SITI NURHAYATI / SANTI Usia Dini P 08-10-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

70 320529017061282 JELITA LATIFAH / ELI KARLENI Usia Dini P 10-01-2014 5 Th DEDE MULYADI, S.Pd

71 320529017061283 MUHAMAD YUSUP / YATI Usia Dini L 23-04-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

72 320529017061286 REZA SAPUTRA / SITI JULAEHA Usia Dini P 20-04-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

73 320529017061288 MUHAMAD RAFI / NENI HERLINA Usia Dini L 05-03-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

74 320529017061288 MUHAMAD RAFA / NENI HERLINA Usia Dini L 05-03-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

75 320529017061295 YULIANA / WIWI Usia Dini P 07-12-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

76 320529017061303 ZAHRA AMELIA PUTRI / EULIS Usia Dini L 01-01-2017 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

77 320529017061307 INA NURMALA / YULIA SARI Usia Dini P 01-01-2014 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

78 320529017061310 DESI / SITI HASANAH Usia Dini P 11-08-2012 7 Th DEDE MULYADI, S.Pd

79 320529017061310 RISKI / SITI HASANAH Usia Dini L 18-11-2018 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd

80 320529017061315 SITI YUNINGSIH / IDA ROSIDA Usia Dini P 27-12-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

81 320529017061317 SINTA HUAIRA SAKILA / LISNAWATI Usia Dini P 02-06-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd
MUHAMMAD ZIDAN MAULANA / YAYAN
82 320529017061324 Usia Dini P 25-01-2018 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd
HADIYANTI
HALI HISAM NUR PADILAH / ENI
83 320529017061327 Usia Dini L 08-01-2019 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd
ROHAENI
84 320529017061332 JEPRI AHMAD MAULANA / NANI Usia Dini P 23-07-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

85 320529017061338 FITRIYANI / AI DEDAH Usia Dini P 09-10-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

86 320529017061344 DENI AJIS / YUYUN SUSILAWATI Usia Dini L 25-09-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd
SANDI MAULANA DANDI / CUCU
87 320529017061346 Usia Dini L 24-12-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd
SUMIATI
88 320529017061350 PAJAR HADI KURNIA / KURNIA Usia Dini L 26-03-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

89 320529017061351 TIARA MUTIARA / NINING RATNA SARI Usia Dini P 13-05-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

90 320529017061358 EGA SITI NINGRUM / YANI Usia Dini P 08-06-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

91 320529017061359 ARISKA FITRIANI / AI RASMAWATI Usia Dini L 31-03-2019 0 Th DEDE MULYADI, S.Pd

92 320529017061364 RAMDAN AJI NURWAHID / AI ROYANI Usia Dini L 17-05-2018 1 Th DEDE MULYADI, S.Pd

93 320529017061365 NURFADILAH / AI LIA PARIDA Usia Dini L 09-10-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

94 320529017061368 ADE TARYANA / KOKOM Usia Dini L 25-10-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

95 320529019000159 RISMAWATI / ANI Usia Dini P 23-07-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

96 320529019000160 ASEP SAEPUL / AI SARIMANAH Usia Dini L 07-05-2013 6 Th DEDE MULYADI, S.Pd

97 320529019000165 RAFFI SAEPUDIN / AI NURYANI Usia Dini L 16-09-2017 2 Th DEDE MULYADI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900139008 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PANGEUREUNAN

ALAMAT KP. NAGRAK RT 03/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001300028 HAMDAN IBNU SHOLAH / AI ROHAYATI Usia Dini L 25-10-2016 3 Th DEDE MULYADI, S.Pd

2 320529001300032 CITRA LESTARI / EUIS SUMIATI Usia Dini P 03-11-2015 4 Th DEDE MULYADI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900049001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK 2 KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PASIRWARU

ALAMAT KP. CIBADAK 2 RT 02/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000400031 SAHARA APRILIA S / ENTIN Usia Dini P 04-04-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

2 320529000400036 ALMA RIZKIA R / DEDEH JUBAEDAH Usia Dini P 29-11-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

3 320529016300084 RAHMA SAFIRA / AI SITI AISAH Usia Dini P 16-09-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

4 320529017060480 PADIL ALAMSAH / TITIN SUPRIATIN Usia Dini L 25-04-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
AUFA NURAGNIA RAHMADANI / AI
5 320529017060493 Usia Dini P 09-07-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
PARIDA
6 320529017060494 NISA AGNIA RAMDHANI / IKA KARTIKA Usia Dini P 13-11-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900049002 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PASIRWARU

ALAMAT KP. CIBADAK RT 01/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000400042 RENDI PUTRA CAHYADI / SITI MARIAM Usia Dini L 02-05-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

2 320529000400049 DIANDRA SAPUTRA / MARIAM Usia Dini P 19-03-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

3 320529000400071 AENUN LATIFAH / HOTIJAH Usia Dini P 12-05-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

4 320529000400072 DARIS SYAHPUTRA / TATI Usia Dini L 21-02-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

5 320529016014441 SITI NUR ANGGRAENI / HAYATI Usia Dini P 04-06-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

6 320529016016958 IBNU MUSTHOFA / NURHAYATI Usia Dini L 11-08-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

7 320529016021068 REVAN HAIKAL / CUCU JUARIAH Usia Dini L 12-06-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

8 320529016022347 SILVI / MULYANI Usia Dini P 01-07-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

9 320529016022348 HAIZAR FAHRUL SIDIK / KOKOM K Usia Dini L 22-04-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

10 320529016300108 AZQYA QALBY FAUZIAH / AI ROHANI Usia Dini P 15-08-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

11 320529017060455 FIRDAT UNNISA / NETI SUMINAH Usia Dini P 17-07-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

12 320529017060459 SRI RAHMADANI / AI JUARIAH Usia Dini P 06-07-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

13 320529017060467 SAID APRIANSYAH / AI HENI Usia Dini L 01-04-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
MUHAMAD AKBAR NAFIS AL-HADAD /
14 320529017060469 Usia Dini L 11-12-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
IMAS JAMILAH
15 320529017060469 SYAHDAN MAULIDAN / IMAS JAMILAH Usia Dini L 29-11-2019 0 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

16 320529017060471 ANASYA KEYLA PUTRI / ETI ERNIAWATI Usia Dini P 16-05-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900049003 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ASTER KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PASIRWARU

ALAMAT KP. CITAMIANG RT 03/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000400078 ADELIO YAHSAR / AI SINTA DEWI Usia Dini L 13-07-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

2 320529016300115 RISA ALFIANI / YATI MARYATI Usia Dini P 17-11-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
YUSRA DEWI MAYANGSARI / CUCU
3 320529017060525 Usia Dini P 26-06-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
AISYAH
4 320529017060530 MUHAMMAD HAIKAL / PUPU Usia Dini L 26-03-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

5 320529017060531 RAHMA SHAFIRA / CUCUN NURYANI Usia Dini P 30-06-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

6 320529017060537 AZKIA AZAHRA / APON Usia Dini P 14-04-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900049004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA 2 KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PASIRWARU

ALAMAT KP. SERUT RT 01/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017060425 PIPIH / PIPIH Ibu Hamil P 25-09-1980 39 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip


RAMDAN MUHAMMAD FAJAR / SITI
2 320529000400030 Usia Dini L 10-06-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
ROBIAH
3 320529000400056 ZALINDRA ADRIAN AKBAR / AISYAH Usia Dini L 22-05-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

4 320529000400066 ASEP ALFIANSYAH / RODIAH Usia Dini L 24-04-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

5 320529000400066 PUTRI AQILA SEPTIANI / RODIAH Usia Dini P 06-01-2018 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

6 320529017060425 NOVITA LAELASARI / PIPIH Usia Dini P 11-11-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

7 320529017060429 MUHAMMAD AZKA ARIZKI / DEDEH Usia Dini L 17-08-2019 0 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

8 320529017060447 FERI FIRMANSYAH / JUARIAH Usia Dini L 03-02-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900049005 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PASIRWARU

ALAMAT KP. POJOK RT 03/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016024998 KOMALASARI / KOMALASARI Ibu Hamil P 10-01-1975 44 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

2 320529016300102 SITI / SITI Ibu Hamil P 22-02-1981 38 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

3 320529016024998 ARGA NUGRAHA / KOMALASARI Usia Dini L 03-04-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

4 320529016300082 TANIA RAHAYU / IYAR Usia Dini P 04-11-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

5 320529016300102 MUHAMAD ABDUL ROHMAN / SITI Usia Dini L 07-07-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

6 320529016300102 MUHAMAD ABDUL ROHIM / SITI Usia Dini L 07-07-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

7 320529016300103 AZKA UMBARA / NENENG Usia Dini L 26-06-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

8 320529016300103 NAZIA MEIYARA / NENENG Usia Dini P 01-05-2019 0 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

9 320529016300105 FADLAN FADILAH / SARI Usia Dini L 27-03-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

10 320529016300107 REHAN AL FARIS / MEMEY Usia Dini L 07-12-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

11 320529017060439 MUSTOPA / NENAH Usia Dini L 27-09-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

12 320529017060439 YASIN MUSTAKIN / NENAH Usia Dini L 28-11-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

13 320529017060442 SAKILA RUBI SUMIRAT / ROKAYAH Usia Dini P 11-12-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

14 320529017060443 KAMIL MALIK / NANI MULYANI Usia Dini L 27-01-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

15 320529017060445 MUHAMMAD IHA SOPANDI / YATI Usia Dini L 10-01-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

16 320529017060448 SALSA BILA / ONAH Usia Dini P 08-11-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900049006 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PASIRWARU

ALAMAT KP. MARIUK RT 02/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000400001 LUKMAN MAULANA S / ATIN Usia Dini L 20-04-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

2 320529016014023 MUHAMAD IDRIS RAHAYU / NURHAYATI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

3 320529016019284 KEYSA ALVIANDRA PUTRI / ANI NURYANI Usia Dini P 19-02-2019 0 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

4 320529016019284 EGI PIRMANSYAH / ANI NURYANI Usia Dini L 26-02-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

5 320529016026216 MUHAMAD ANGGI FAUZI / EUTIK Usia Dini L 06-02-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

6 320529016300081 TSANIA MUZAHIDAH / PUPU ROHIMAH Usia Dini P 16-10-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

7 320529016300094 RODIAH MARSHANI / HATIMAH Usia Dini P 05-03-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

8 320529016300097 ALDO FIRMANSYAH / TIRAH Usia Dini L 28-09-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
MUHAMAD SAMSUL PALAH / CUCU
9 320529017060398 Usia Dini L 18-10-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
MULYAWATI
10 320529017060403 SYAHDAN NURJAMAL / KOKOM Usia Dini L 25-01-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

11 320529017060408 ASYIPA NURAMDANI / NURJANAH Usia Dini P 28-10-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

12 320529017060408 PASHA NUR RAMDANI / NURJANAH Usia Dini L 04-06-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
NYIMAS VITALOKA HAYATYA UTAMI /
13 320529017060411 Usia Dini P 16-04-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
SITI SALAMAH
14 320529017060414 BUNGA SITI ALIFAH / YANI Usia Dini P 10-12-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

15 320529017060423 NAILA SYAKILA / AME Usia Dini P 05-05-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900049007 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PASIRWARU

ALAMAT KP. PASIRWARU RT 01/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016014029 ARIS SAPUTRA / NUR HANIFAH Usia Dini L 30-08-2014 5 Th ERVA RINRIN ROSLIANA

2 320529016300087 RANI SYAHIRA / YATI Usia Dini P 10-09-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

3 320529017060361 RIZKI MUHAMAD KAMALUDIN / TUTI Usia Dini L 07-01-2015 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
M NAZRUL MARDIANSYAH / ENI
4 320529017060364 Usia Dini L 12-06-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
NURAENI
5 320529017060372 RENA KOMARIAH / YEYET SUMIATI Usia Dini P 20-03-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

6 320529017060377 SAFANAH FAUZIAH / HODIJAH Usia Dini P 17-07-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

7 320529017060379 ALIYA ANATASYA / UTING SUTINAH Usia Dini P 08-03-2019 0 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900049008 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PASIRWARU

ALAMAT KP. IKAR RT 03/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000400058 RIMA NURFALAH / INI RUKMINI Usia Dini P 27-04-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

2 320529000400064 AZRIL LIANSYAH / DEDAH Usia Dini L 10-03-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

3 320529017060756 DIKI NUGRAHA / IKA KARMINI Usia Dini L 04-04-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900049009 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MELATI KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PASIRWARU

ALAMAT KP. PASIR ASTANA RT 02/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320410116011920 FHASA MAHAR DHIKA / INA MARLINA Usia Dini L 02-10-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
AGIESNI RAHAYU ALFATHUNISA / INA
2 320410116011920 Usia Dini P 16-08-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
MARLINA
3 320529000400052 LINA LISNAWATI / TEDI Usia Dini P 25-01-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

4 320529016021069 FARGA RAHIM / CUCU MULYATI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
ALIP PUTRA MUHTADIN / LILIS
5 320529016021690 Usia Dini L 28-04-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
KOMARIAH
6 320529016022349 M RIDWAN / INA KARTINI Usia Dini L 12-02-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

7 320529016022349 ALVAN ARIENDRA YUSUP / INA KARTINI Usia Dini L 01-10-2019 0 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

8 320529017060336 MULYADI / IMAS SAADAH Usia Dini L 19-04-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
QORI KAMILATUN ADHARI / RENTI
9 320529017060337 Usia Dini P 15-09-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
SUSILAWATI
10 320529017060339 TIARA AMELIA PUTRI / AI NURAIDAH Usia Dini P 21-03-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

11 320529017060343 TASYA LISTIANI / IDAH HAMIDAH Usia Dini P 21-08-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

12 320529017060345 AQILA FAHLIZA MUFIA / AGAN KARTINI Usia Dini P 20-09-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

13 320529017060348 ZHAHIRA APRILIANI / RENI ANGGRAENI Usia Dini P 02-04-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

14 320529017060348 NADIA FITRIANI / RENI ANGGRAENI Usia Dini P 30-07-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

15 320529017060542 ZULFA MAULINA / IDAH Usia Dini P 29-11-2019 0 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

16 320529017060548 ADZKIA SYAHIRA / AAM HERAWATI Usia Dini P 25-01-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

17 320529017060552 RAHMA NUR SYABAN / MINTARSIH Usia Dini P 11-05-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

18 320529017060556 NIZAM AL-MUHARROM / IIP NURHAETI Usia Dini L 18-10-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

19 320529017060559 DEDEN PANJI AKBAR / OLIS AISAH Usia Dini L 23-12-2017 2 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
ARVAN MUHAMMAD FIKRI / WIWIN
20 320529017060561 Usia Dini L 17-10-2019 0 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
KARTIWI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900049010 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI (CICADAS) KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA PASIRWARU

ALAMAT KP. CICADAS RT 02/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000400007 DIKDIK MUHAMAD BARKAH / AISAH Usia Dini L 13-11-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
ARIF APRILIYAN NUGRAHA / WIWIN
2 320529000400075 Usia Dini L 01-04-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
NINGSIH
3 320529016016792 RAISA PERMATASARI / YAYAH ROKAYAH Usia Dini P 30-04-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

4 320529016016793 ANGGI SITI DAWIYAH / SITI PATIMAH Usia Dini P 26-08-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

5 320529016019185 RINA NUR SYAMSIYAH / AI SITI ROKAYAH Usia Dini L 30-10-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

6 320529016019185 ANA KHOIRUN NISA / AI SITI ROKAYAH Usia Dini P 06-09-2019 0 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

7 320529016021689 SALMA APIPAH SOLIHAH / NIA TATI Usia Dini P 01-05-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

8 320529016300111 SRI RAHAYU NINGSIH / TETE YUNINGSIH Usia Dini P 14-12-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

9 320529016300111 LISNA SITI NURASYAH / TETE YUNINGSIH Usia Dini P 30-04-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
HAZDIQAH NUR SYARIFAH / NENG
10 320529016300113 Usia Dini P 29-10-2016 3 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
SURYATI
HUSNI SUKRON MUBAROK / IROS
11 320529017060504 Usia Dini L 04-04-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
ROSIDAH
12 320529017060508 FIKRI HERMANSYAH / NURISA Usia Dini L 18-02-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

13 320529017060508 PUTRI HAMSYAH / NURISA Usia Dini P 18-02-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

14 320529017060509 VIGAS ADITIYA / UCU ENI Usia Dini L 11-08-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

15 320529017060509 NIZAR M FAUJI / UCU ENI Usia Dini L 14-08-2015 4 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

16 320529017060511 LUTFI ANGGRAENI / ELA LATIPAH Usia Dini P 11-06-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

17 320529017060514 RISMA QISTI SABILAL HAQ / IIS AISYAH Usia Dini P 15-04-2013 6 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip

18 320529017060517 FARIS RAHMAWATI / ROHANAH Usia Dini P 10-03-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
DELIA AMELIA SOLIHAH / MUMUN
19 320529017060519 Usia Dini P 15-11-2014 5 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
MUNIPAH
NAIL SUMANTRI ALBASOR / AI JUJU
20 320529017060523 Usia Dini L 02-03-2018 1 Th IMAT SAEPULOH, S.Ip
JULAEHA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900159001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK KEC BL LIMBANGAN DESA SIMPEN KALER

ALAMAT KP. TALAGA RT 01/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017061814 ROSITA / ROSITA Ibu Hamil P 12-08-1990 29 Th AMRI SAFRIYANTO

2 320529016014465 ANGGI / YAYAH Usia Dini L 10-02-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

3 320529017061817 TASYA FEBRIYANTI / ANI Usia Dini P 10-02-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

4 320529017061818 JAELANI / MARNI Usia Dini L 19-04-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO


CITRA AISA GUSTIANI / RENA
5 320529017061820 Usia Dini P 15-08-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO
RAHMAWATI
6 320529017061822 ENGEL RAHMAWATI / NIA Usia Dini P 04-01-2014 6 Th AMRI SAFRIYANTO

7 320529017061824 FADLAN ASHAHID / WINA Usia Dini L 02-05-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900159002 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KALER

ALAMAT KP. CICADAS RT 02/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
AZKA SEPTIAN NUGRAHA / IRMA
1 320529001500010 Usia Dini L 05-09-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO
ANASTASYA
2 320529016019213 NURUL MUDIAH / SISKA SUSANTI Usia Dini P 03-02-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

3 320529017061729 MUHAMAD ILYAS / SITI LATIPAH Usia Dini L 28-06-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

4 320529017061742 HABIB MUSLIM BAIHAKI / ELI PURWANTI Usia Dini L 13-08-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO
ADIKA ELVAN SYAHREZA / CUCU
5 320529017061752 Usia Dini L 29-03-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO
SUKAENAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900159003 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KALER

ALAMAT KP. PANGANGONAN RT 02/10 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001500011 MUHAMAD RIDHO ALFARIZI / ELIS Usia Dini L 06-02-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

2 320529016016995 MUHAMMAD REPAN / IIS YULIA Usia Dini L 23-10-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

3 320529016022220 ILHAM SYAHPUTRA / YUNINGSIH Usia Dini L 25-07-2016 3 Th AMRI SAFRIYANTO

4 320529016300488 WULANDARI / DEWI SULASTRI Usia Dini P 15-03-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

5 320529017061827 MUHAMAD PAHRI / LINA Usia Dini L 09-12-2012 7 Th AMRI SAFRIYANTO

6 320529017061832 INTAN SYAKILA / YUYUN Usia Dini P 15-02-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900159004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KALER

ALAMAT KP. GARADA RT 01/13 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001500033 YUNITA ASRI / DEDE Usia Dini P 11-08-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

2 320529001500096 EDFAN / YULI ATIKAH Usia Dini L 07-10-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

3 320529001500096 IRMA / YULI ATIKAH Usia Dini P 06-08-2016 3 Th AMRI SAFRIYANTO

4 320529001500104 SITI FATIMAH / ELIS Usia Dini P 04-08-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

5 320529001500104 SITI PATONAH HOTIMAH / ELIS Usia Dini P 17-05-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

6 320529016013209 FANNY NURMAYANTI / RATMINAH Usia Dini P 27-05-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

7 320529016022223 M HIKAM / ESIH Usia Dini L 23-10-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

8 320529017061850 SITA FITRI LISNAWATI / ELIS Usia Dini P 06-01-2019 1 Th AMRI SAFRIYANTO

9 320529017061850 SITI NURAENI / ELIS Usia Dini P 25-12-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

10 320529017061851 S SALSA BILA LESTARI / MAEMUNAH Usia Dini P 13-06-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900159013 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR KEC BL LIMBANGAN DESA SIMPEN KALER

ALAMAT KP. PUGERAN RW 12 DS. CIGAGADE KEC. BL. LIMBANGAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016300491 ELI NURHAYATI / ELI NURHAYATI Ibu Hamil P 03-02-1987 32 Th AMRI SAFRIYANTO

2 320529016014463 SANDI ALDIANSYAH / WINDA Usia Dini L 16-06-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

3 320529016300489 ALI SAEPUDIN / WATI Usia Dini L 13-08-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900159006 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MELATI KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KALER

ALAMAT KP. ANCOL RT 01/15 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017061728 SANTI / SANTI Ibu Hamil P 26-12-1989 30 Th AMRI SAFRIYANTO

2 320529000200007 FAZRI IKHLAS MAULANA / LILIS SUMIATI Usia Dini L 15-10-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

3 320529001500006 AHMAD HASIM / OLIS Usia Dini L 28-04-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

4 320529001500024 DAHLIAH MUHOLIPAH / AI HABIBAH Usia Dini P 12-06-2016 3 Th AMRI SAFRIYANTO


ERLANGGA ROHMANSYAH / SITI
5 320529001500077 Usia Dini L 05-01-2015 5 Th AMRI SAFRIYANTO
FATIMAH
6 320529001500093 IKAL / ISAH Usia Dini L 12-06-2012 7 Th AMRI SAFRIYANTO

7 320529016013207 SULTAN IBRAHIM / LILIS ST KULSUM Usia Dini L 06-08-2012 7 Th AMRI SAFRIYANTO

8 320529016013207 SAEPUDIN / LILIS ST KULSUM Usia Dini L 12-08-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

9 320529016021728 SEPTIAN / DEDE ROHANAH Usia Dini L 17-09-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

10 320529016022383 YUSUP ALI NURDIN / AI KURNAETI Usia Dini L 20-09-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

11 320529016300468 SOPIAN / SITI JULAEHA Usia Dini L 14-06-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

12 320529017061728 RIPA TUL ZAQIAH / SANTI Usia Dini P 24-02-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

13 320529017061853 RIFKI PUTRA WIGUNA / KONYI Usia Dini L 11-05-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900159007 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ROS KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KALER

ALAMAT KP. CIPARI RT 01/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001500021 SESILYA / CUCU RODIAH Usia Dini P 10-03-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

2 320529001500060 LIA WATI / ICA Usia Dini P 17-12-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

3 320529001500072 MEGA SRIHAYATI / YETI Usia Dini P 15-06-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

4 320529001500107 LESTARI / SURYATI Usia Dini P 01-12-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

5 320529016016994 TIARA SALSABILA / LASMINI Usia Dini P 05-11-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900159008 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU SEDAP MALAM KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KALER

ALAMAT KP. CIJINTEN RT 01/16 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016023803 SITI NURJANAH / SITI NURJANAH Ibu Hamil P 21-11-1992 27 Th AMRI SAFRIYANTO

2 320529001500035 PURNAMA ALAM / RATNA NURJANAH Usia Dini L 24-04-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO
DELVIN REVIANSYAH / KOKOM
3 320529001500061 Usia Dini L 24-07-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO
KOMALASARI
MUHAMMAD FAHRI ABDILAH / SITI
4 320529001500079 Usia Dini L 13-11-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO
JENAB
5 320529016016998 TASYA ALMAHIRA / ANI Usia Dini P 04-04-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

6 320529016016998 DEVITA AULIA ZAHRA / ANI Usia Dini P 03-07-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

7 320529016021101 SARAH ALAWIAH / TINI KARTINI Usia Dini P 26-09-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO
RAISYA AMERA MISYEL / EKA
8 320529017061868 Usia Dini P 26-07-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO
MURTININGSIH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900159010 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI I KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KALER

ALAMAT KP. SIMPEN RT 02/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
YAYANG NURHAYATI / YAYANG
1 320529001500080 Ibu Hamil P 15-01-1982 37 Th AMRI SAFRIYANTO
NURHAYATI
2 320529017061737 SINTA NURHAYATI / SINTA NURHAYATI Ibu Hamil P 26-08-1993 26 Th AMRI SAFRIYANTO

3 320529001500031 LASTRI AYUNI RISMAWATI / RODIAH Usia Dini P 17-08-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

4 320529001500031 JUANDA / RODIAH Usia Dini L 15-03-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

5 320529001500102 CICI PARAMIDA / AAH Usia Dini P 03-06-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

6 320529001500108 AZKA PRATAMA / DEDAH Usia Dini L 03-08-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

7 320529016300475 KHAIRUNNISA / UMISAH Usia Dini P 12-05-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO


MUHAMMAD SYAHID FADILAH /
8 320529017061759 Usia Dini L 21-08-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO
MARYANI
9 320529017061762 SANJAYA / NURHAYATI Usia Dini L 20-11-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

10 320529017061762 NENG WULAN SARI / NURHAYATI Usia Dini P 15-09-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

11 320529017061763 ILMI CAHYANI / SURYANI Usia Dini P 12-03-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

12 320529017061763 AKBAR FADILAH / SURYANI Usia Dini L 19-02-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900159009 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI II KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KALER

ALAMAT KP. SIMPEN POJOK RT 01/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017061796 NITA LAELANI / NITA LAELANI Ibu Hamil P 28-01-1994 25 Th AMRI SAFRIYANTO

2 320529001500041 RAUPPA PEBRIYAN / LILIS PEBRIYANTI Usia Dini L 17-02-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

3 320529016014464 MUHAMAD ALVAH MAULANA / ENI Usia Dini L 29-12-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900159011 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI III KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KALER

ALAMAT KP. SIMPEN RT 02/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001500018 KARINA PUTRI MEISYA / AISAH Usia Dini P 01-05-2018 1 Th AMRI SAFRIYANTO

2 320529001500044 M FHAIS RAMADHANY / INTAN SULASTRI Usia Dini L 11-07-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO
MUHAMAD RESTU PRATAMA / INTAN
3 320529001500044 Usia Dini L 17-03-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO
SULASTRI
4 320529001500070 ITA ROHANI / ADE RATNANINGSIH Usia Dini P 10-02-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

5 320529001500086 MUHAMMAD YUSUP / AAH Usia Dini L 19-08-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

6 320529001500089 ARPAN / PIPIH SOPIAH Usia Dini L 05-05-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

7 320529001500090 MAHERA ISMAIL / NENI Usia Dini L 10-10-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

8 320529016013210 EBAS PENIMAN / IIN MARLINA Usia Dini L 24-03-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

9 320529016022219 CICI NUR RAHAYU / DEDE ROKAYAH Usia Dini P 08-03-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

10 320529016025031 RIPAL PERMANA / ELAH NURHAYATI Usia Dini L 26-08-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

11 320529016300499 SILFY NUR HAFIDZ / PUPU Usia Dini P 09-05-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO
MUHAMAD AZRIL ADITYA / NIA
12 320529016300502 Usia Dini L 14-11-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO
KURNIASIH
13 320529017061723 RAMDAN MUSTOFA / ADE Usia Dini L 30-06-2014 5 Th AMRI SAFRIYANTO

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900149001 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU BARU KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KIDUL

ALAMAT KP. BARU RT 01/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001400040 RERE ZUSANTI / NURJAKIAH Usia Dini P 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

2 320529001400054 ANDRA FAWARA ADRIAN / ANI Usia Dini L 14-04-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I
MUHAMAD YUSUF MAULANA /
3 320529001400078 Usia Dini L 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I
MUHAMAD YUSUF MAULANA
4 320529001400113 SRI WAHYUNI / KARWATI Usia Dini P 26-10-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

5 320529016021721 FAHRI ADITIA PUTRA / ENUNG MARYATI Usia Dini L 13-09-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

6 320529016021721 NURAENI JULIYANTI / ENUNG MARYATI Usia Dini P 28-07-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

7 320529016021723 SRI AMELIA PUTRI / ANAH Usia Dini P 30-04-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

8 320529016021724 SITI KHODIJAH / ETI SURYATI Usia Dini P 10-08-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I
MUHAMAD NIZAR ALFAJRI / CUCU
9 320529016022377 Usia Dini L 16-11-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I
ROHAETI
10 320529016022377 AZKIA SAMHA SAUFA / CUCU ROHAETI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

11 320529016025025 SITI NUR AZIZAH / NANI SURYANI Usia Dini P 22-06-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

12 320529016026255 IRMATIAWATI / LILIS ROHAENI Usia Dini P 31-01-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

13 320529016300411 TAOPIK ISMAIL / YANTI YULIANTI Usia Dini L 19-01-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

14 320529016300416 FARHAN / EUIS ATIKAH Usia Dini L 07-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

15 320529016300419 DINI INDRIYANI / OSENG Usia Dini P 04-06-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

16 320529017061396 TIARA ANANDA / RINA MELATI Usia Dini L 06-06-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

17 320529017061396 KIRANA / RINA MELATI Usia Dini P 23-04-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I


MUHAMAD ALI RAMADAN / SITI TITIN
18 320529017061401 Usia Dini L 08-06-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I
FATIMAH
19 320529017061407 DENIA SAPUTRA / NIA SETIAWATI Usia Dini L 23-10-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

20 320529017061412 ASIPAH / FITRIANI Usia Dini L 27-05-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

21 320529017061418 RESITA / LILIS Usia Dini P 20-02-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

22 320529017061421 KORIB HASNAN / IIS KOMARIAH Usia Dini L 30-04-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

23 320529017061422 ZAHRA NURAENI / AI SUPIATI Usia Dini P 01-01-2017 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

24 320529017061425 DEA / YANTI SULASTRI Usia Dini P 18-08-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

25 320529017061430 ASILAH AILA VARISHA / ANAH Usia Dini P 28-01-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

26 320529017061530 NENDEN IRA RISTIA / SUSI Usia Dini P 15-12-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

27 320529019000012 REVAN SEPTIAN / FITRI Usia Dini L 04-09-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

28 320529019000174 FAZRIL MUHAMAD RAFLI / SURYATI Usia Dini L 09-10-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I
Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)
Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900149002 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CIBITUNG KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KIDUL

ALAMAT KP. CIBITUNG RT 03/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016023798 YULIANTI / YULIANTI Ibu Hamil P 30-04-1996 23 Th SUBAGJA, S.Pd.I

2 320529017061436 NURJANAH / NURJANAH Ibu Hamil P 29-08-1990 29 Th SUBAGJA, S.Pd.I

3 320529017061478 ENENG HAYATI / ENENG HAYATI Ibu Hamil P 15-05-1990 29 Th SUBAGJA, S.Pd.I

4 201521000266010 GIBRAN MAULANA ALAMSYAH / CUCUN Usia Dini L 16-06-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

5 320529001400030 ASIFA / NENTI SURYANI Usia Dini P 18-09-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

6 320529001400097 DELA HERAWATI / DEDE SULASTRI Usia Dini P 15-01-2019 0 Th SUBAGJA, S.Pd.I

7 320529001400124 ANNISA FEBRIA ARYANTI / TUTI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

8 320529016016831 SANIA / NANI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

9 320529016016833 MUHAMAD HAMZAH / MARYANI Usia Dini L 08-11-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

10 320529016023798 ADITYA FIRMANSYAH / YULIANTI Usia Dini L 18-07-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

11 320529016300403 ALBI ALFARIZKI / RANI RAHMAWATI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

12 320529017061376 IKBAL SETIAWAN / TETI MULYANI Usia Dini L 31-03-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

13 320529017061415 HERDI HERDIANSYAH / SITI AISYAH Usia Dini L 17-12-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I
AZZAHRA KHAIRUNISA / WIWIN
14 320529017061475 Usia Dini P 22-11-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I
SUANGSIH
15 320529017061477 AGUNG MUHAMAD / NINING Usia Dini L 05-07-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

16 320529017061478 MUHAMAD NURALIM / ENENG HAYATI Usia Dini L 19-02-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I
NAGITA ROHMAYANI DEWI / DEWI
17 320529017061493 Usia Dini P 28-08-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I
MULYATI
18 320529017061499 MUHAMAD RAFA ABABILI / MULYANI Usia Dini L 21-05-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

19 320529017061500 RIFQI AWALDI / RENI Usia Dini L 16-06-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

20 320529017061502 ANA RAMDANI / LINA SUGIARTI Usia Dini L 03-06-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

21 320529017061507 HASBI ZAFRAN ALFARIQ / IMAS KURNIA Usia Dini L 16-12-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

22 320529017061507 HABIB HERMAWAN / IMAS KURNIA Usia Dini L 24-10-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I
HAWA NASIROTUL FAJRIA / IMAS
23 320529017061507 Usia Dini P 12-04-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I
KURNIA
24 320529017061509 FIKI ABDUL AZIZ / RINA Usia Dini L 22-01-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I
FAJAR OCTA PRAWIRA / MIMIN
25 320529017061512 Usia Dini L 12-07-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I
MINTARSIH
26 320529017061515 MUHAMAD RAFFA / IMAS Usia Dini L 16-12-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

27 320529017061515 MUHAMAD RIFQI / IMAS Usia Dini L 16-12-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I


RIZKI RUSTANDI FEBRIANSAH / CUCU
28 320529017061519 Usia Dini P 22-02-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I
SUHARTINI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320529017061522 YANTI NURAENI / MINTARSIH Usia Dini P 02-08-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

30 320529017061523 TINO KRISTINO / TATI NURHAYATI Usia Dini L 27-12-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

31 320529017061525 ZIDAN PIRJATULOH / UUN Usia Dini L 13-02-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

32 320529017061531 IHSAN APRIANSAH / ENOK Usia Dini L 30-03-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

33 320529017061534 ABIZAR / SANTI Usia Dini P 05-06-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900149004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU GARUNG KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KIDUL

ALAMAT KP. GARUNG RT 01/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001400095 IQBAL KURNIAWAN / UUM Usia Dini L 08-07-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I


ZAHDAN PIRMANSYAH / ELIS
2 320529017061554 Usia Dini L 02-05-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I
TRISNAWATI
3 320529017061556 BARKA ZAKI MUBAROK / SITI ROMLAH Usia Dini L 08-07-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

4 320529017061561 HIKAM BAIHAQI / ERNI SUSILAWATI Usia Dini L 10-04-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

5 320529017061562 DIMAS SAPUTRA / IMAS MASRIAH Usia Dini P 03-09-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

6 320529017061564 NAZWA MAULIDALULA / SUTINAH Usia Dini P 16-01-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

7 320529017061569 AHMAD JANUAR M / YUYUN YUNINGSIH Usia Dini L 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900149005 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU KANDANG KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KIDUL

ALAMAT KP. KANDANG KALER RT 01/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529000700037 RAFFI PERMANA SUHAYA / SUMIATI Usia Dini L 26-09-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

2 320529001400069 SELVI YULIANTI / ARI NURHAYATI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

3 320529016300429 DESTI DELIA / KARTINI Usia Dini P 13-05-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

4 320529016300433 UFAIRA NUR AFIFAH / NIA KURNIASIH Usia Dini P 05-07-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

5 320529016300461 RIDWAN / ENI Usia Dini L 26-05-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

6 320529017061390 HAMDANI / LILIS NURYANI Usia Dini L 10-07-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

7 320529017061536 MESYA / NURAENI Usia Dini P 14-05-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

8 320529017061538 NAURA CINTA LESTARI / NURHAYATI Usia Dini P 01-04-2019 0 Th SUBAGJA, S.Pd.I

9 320529017061541 ANGGARA SURYA / NENI HAYATI Usia Dini L 14-04-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

10 320529017061544 REDI HERYANA / CUCU JUBAEDAH Usia Dini L 08-02-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

11 320529017061545 RIYANA VATMALA DEWI / DELIS NURIKA Usia Dini L 15-03-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

12 320529017061546 LUKMAN MAULANA / LIA RUNIAWATI Usia Dini L 19-03-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

13 320529017061549 ALIF / YANTI Usia Dini L 16-05-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

14 320529017061551 SRI WULANDARI / PETI SITI PATIMAH Usia Dini P 24-09-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

15 320529017061718 YUNI ERLITA / HENI YULYANTI Usia Dini P 06-06-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

16 320529017061720 NUR ROHMAT / NUR HASANAH Usia Dini P 20-03-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

17 320529017061722 ANGGI MUHAMAD AKBAR / NANIH Usia Dini L 25-02-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900149006 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU LEBAK CANDRA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KIDUL

ALAMAT KP. LEBAK CANDRA RT 01/13 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001400067 SABILA NOVA ADRIYANI / IMAS Usia Dini P 10-10-2016 3 Th AMRI SAFRIYANTO

2 320529016022215 AGNI ALVI MALYAKPI / PIPIH Usia Dini P 26-06-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

3 320529017061656 NAILA NURFARIZAH / ROSITA Usia Dini P 09-04-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

4 320529001400034 AINI JUMIATI / RINA SETIAWATI Usia Dini P 03-06-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

5 320529001400057 RIDA / ENUR Usia Dini L 01-08-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

6 320529001400088 CUCU ASMA / IDA Usia Dini L 17-05-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

7 320529001400094 LAIS CANTIKA / YANI Usia Dini P 10-05-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

8 320529001400094 BAGJA NUGRAHA / YANI Usia Dini L 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

9 320529001400101 RENDI KURNIAWAN / AI ANIH Usia Dini L 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

10 320529001400107 ASHILA / SUSANTI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

11 320529001400115 SILVIA / ATI SUHERTI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

12 320529001400115 JAJANG WAHYUDIN / ATI SUHERTI Usia Dini L 15-05-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

13 320529001400117 SAHRUL RAMDANI / SARI NINGSIH Usia Dini L 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

14 320529001400117 AFANDI PRASETYA / SARI NINGSIH Usia Dini L 28-03-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

15 320529001400125 FERDIANSYAH / AI JUHARIAH Usia Dini L 01-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

16 320529001400131 DESTA / ROHAETI Usia Dini L 11-12-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

17 320529001400131 MUHAMAD RIZKI / ROHAETI Usia Dini L 03-11-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

18 320529016016782 TENIA ANANDA / RINI Usia Dini P 14-12-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I


SIHMI FARIKH ROMDON / CUCU
19 320529016020858 Usia Dini L 08-06-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I
KOMARIAH
20 320529016022210 SAIPUL AZIS / DEDE LISNAWATI Usia Dini L 27-04-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

21 320529016022210 SINTA OKTAVIA / DEDE LISNAWATI Usia Dini P 29-10-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

22 320529016023802 MUHAMAD ADITIA / KOMARIAH Usia Dini L 10-09-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

23 320529016300450 MIKAILA DELA ALVIRA / EPI Usia Dini P 20-10-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

24 320529016300453 RESTU PANJI MAHESA / SITI Usia Dini L 15-12-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

25 320529016300454 RINA / YETI Usia Dini P 23-04-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

26 320529016300459 INDRIANI AMARA / SRI MULYATI Usia Dini P 22-01-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

27 320529017061391 ELGA / NANI Usia Dini P 01-01-2016 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

28 320529017061391 IPANG / NANI Usia Dini L 13-01-2019 0 Th SUBAGJA, S.Pd.I


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320529017061392 MUHAMAD FADIL / SURYANI Usia Dini L 14-01-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

30 320529017061669 RANGGA / SITI URIAN Usia Dini L 01-01-2016 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

31 320529017061671 NASAR HIDAYAT / TETI Usia Dini L 25-05-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

32 320529017061673 REPALDO ALPIANSYAH / EKA YANTI Usia Dini L 28-01-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

33 320529017061674 DERI PEBRIYANA / LILIS Usia Dini L 23-12-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

34 320529017061675 TASYA / CUCU PATIMAH Usia Dini P 30-04-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

35 320529017061679 ARUL MAULANA / SANTI Usia Dini L 08-06-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

36 320529017061680 PUTRI AGUSTIANI / YANI Usia Dini P 22-08-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

37 320529017061680 ASEP ANDRIAN / YANI Usia Dini L 16-07-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

38 320529017061685 REJA RIZKI RAMADANI / ENENG PIPIH Usia Dini L 22-05-2019 0 Th SUBAGJA, S.Pd.I

39 320529017061694 SYAQILA HIKAM / CUCU ATIKAH Usia Dini P 23-10-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

40 320529017061697 ALANAPI / IIS SUMIATI Usia Dini P 13-05-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

41 320529017061698 GIO MARTIN / DEWI Usia Dini L 09-03-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

42 320529017061699 NAUPAL RIZKY / JUJU Usia Dini L 02-06-2019 0 Th SUBAGJA, S.Pd.I

43 320529017061700 JEFPRI / IKA Usia Dini L 05-09-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

44 320529017061700 SETIAWAN / IKA Usia Dini L 10-10-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

45 320529017061701 NABILA TRIWATI / NURHAYATI Usia Dini P 31-12-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

46 320529017061706 RESYA ALPIKRI IBRAHIM / CUCU ROSTINI Usia Dini L 02-10-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

47 320529017061708 DERI JULIANSYAH / KOKOM Usia Dini L 04-07-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

48 320529017061708 RANI NURBANI / KOKOM Usia Dini P 19-09-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

49 320529017061709 RAISHA MELANI / KOKOM Usia Dini P 20-05-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

50 320529017061713 SELA SENTIAWATI / ITING Usia Dini P 03-08-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

51 320529017061715 SIFA AULIA SARI / SITI UMAMAH Usia Dini P 25-04-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

52 320529019000169 RANI / EDAH Usia Dini P 12-08-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900149007 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU PONGPORANG KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KIDUL

ALAMAT KP. PONGPORANG RT 01/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
HAJAN MAULUDIN AKBAR / IMAS SITI
1 320529001400077 Usia Dini L 26-01-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I
MASITOH
2 320529016300436 M RESTU SAPUTRA / RENI Usia Dini L 30-10-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

3 320529017061380 RAMDAN MAULANA / RINA SANTIA Usia Dini L 06-07-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

4 320529017061380 ZIDAN AGUSTIAN / RINA SANTIA Usia Dini P 01-07-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

5 320529017061526 ELIANI / NANI Usia Dini L 04-04-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

6 320529017061575 AHMAD SETIAWAN / YANI NURAENI Usia Dini L 10-11-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I
CHAIRUNNISA SALSABILA PUTRI /
7 320529017061579 Usia Dini P 16-09-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I
PURWATI
8 320529017061581 ANISA PUTRI / NANI SUHARTINI Usia Dini L 23-02-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

9 320529017061592 MUHAMAD FIKRI / AI HODIJAH Usia Dini L 23-08-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

10 320529017061595 TASYA NUR ZAKIAH / PAROH Usia Dini P 17-02-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

11 320529019000168 AZIZ / LILIS Usia Dini L 17-02-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900149008 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU SAAR KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KIDUL

ALAMAT KP. SAAR RT 01/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017061445 EVI PURNAMA / UJANG KUSNADI Ibu Hamil P 15-07-1987 32 Th SUBAGJA, S.Pd.I

2 320529001400061 RAI ANGGARA / CUCU KHODIJAH Usia Dini L 13-10-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

3 320529001400061 RIPKI NURIL JATNIKA / CUCU KHODIJAH Usia Dini L 29-01-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

4 320529001400112 JIBRAN NUGRAHA / NANI Usia Dini L 23-08-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

5 320529001400116 UMAIR / LINA MARLINA Usia Dini L 10-04-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

6 320529001400116 MUHAMMAD MUADZ / LINA MARLINA Usia Dini L 11-04-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

7 320529016014049 IRMA NURMADINA / KARYATI Usia Dini P 31-01-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I

8 320529016019318 RAHMA DIANA / AI TIRASIH Usia Dini P 12-04-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

9 320529016019318 ARDIEN / AI TIRASIH Usia Dini L 03-01-2014 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I


AZKA MUWAHIDUL ILMI / NIA
10 320529016023797 Usia Dini P 31-01-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I
HERAWATI
11 320529017061371 ARSYLA DHEA APRILIYA / MASRIANI Usia Dini P 13-04-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

12 320529017061373 DAREEL SEPTIAN / CUCU MAYA Usia Dini L 24-11-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

13 320529017061447 EKI AHMA DIANSYAH / TUTI HARTATI Usia Dini L 25-07-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

14 320529017061457 VANI MAHARANI / OSAN Usia Dini P 06-11-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

15 320529017061459 MUHAMAD FAUJI / AI WIDA Usia Dini L 22-08-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

16 320529017061461 MAIRA NUR ANISA / CUCU KOMALA Usia Dini P 14-04-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

17 320529017061463 MEISA LISNAWATI / ATIMAH Usia Dini P 19-04-2015 4 Th SUBAGJA, S.Pd.I


ALEA NAZMA RAHMAWATI / E
18 320529017061470 Usia Dini P 28-08-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I
RISMAYANTI
19 320529017061472 HABIL MAULANA / DETI KURNIA Usia Dini L 03-01-2015 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

20 320529017061474 RIKA APRILIA / SUKAESIH Usia Dini P 23-04-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

21 320529017061487 RIFKY KOSWARA / YULIA Usia Dini L 28-08-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

22 320529019000175 RIKI SUBAGJA / ELA SAHIDA Usia Dini L 09-11-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900149009 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU SUKAMANAH MAWAR KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SIMPEN KIDUL

ALAMAT KP. SUKAMANAH RT 02/10 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529017061388 SANTI / SANTI Ibu Hamil P 07-03-1991 28 Th AMRI SAFRIYANTO

2 320529017061633 LILIS KUSMIATI / LILIS KUSMIATI Ibu Hamil P 15-03-1977 42 Th AMRI SAFRIYANTO

3 320529001400025 RAHMAT HERMAWAN / YENNI AB Usia Dini L 29-05-2013 6 Th AMRI SAFRIYANTO

4 320529017061627 CANTIKA / IYAM Usia Dini P 28-07-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

5 320529017061631 HIKAM LATIPAN / LALA SITI ROHMAH Usia Dini L 07-11-2015 4 Th AMRI SAFRIYANTO

6 320529017061634 PATIMAH AJAHRO / NENAH Usia Dini P 11-08-2017 2 Th AMRI SAFRIYANTO

7 320529017061640 DEDE YAMAN / ODAH Usia Dini L 20-01-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

8 320529017061652 MUHAMAD RAMDANIL / ROHATI Usia Dini L 12-05-2019 0 Th AMRI SAFRIYANTO

9 320529016013204 KIKI / MINTARSIH Usia Dini L 29-10-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

10 320529016013204 KAKA / MINTARSIH Usia Dini L 29-10-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

11 320529016019211 AKILA SALSABILA / ECIN Usia Dini P 24-04-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

12 320529016019320 PAREL / ONIH Usia Dini L 27-12-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I


HILMAN PATURAHMAN ALI / YOYOH
13 320529016020854 Usia Dini L 27-03-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I
SOLIHAT
14 320529016021096 MUHAMAD FIKRI ROHIMAT / FITRIYANI Usia Dini L 18-10-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

15 320529016022213 NISA AULIA / ENTIN Usia Dini P 03-09-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

16 320529016300440 YUSUP MAULANA / EUIS H Usia Dini L 28-06-2018 1 Th SUBAGJA, S.Pd.I

17 320529017061382 RAYA WIHDATUN NURAHMAH / EUIS Usia Dini P 15-03-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

18 320529017061383 NAILA FITRIA / NURAENI Usia Dini P 05-07-2016 3 Th SUBAGJA, S.Pd.I

19 320529017061384 RAPA RIZKI ALVIAN / IMAS JUARSIH Usia Dini L 09-12-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

20 320529017061605 NUR ALISA / YOYOH UTARI Usia Dini P 21-07-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

21 320529017061606 REZA MULYANA / NINI NURAENI Usia Dini L 11-06-2014 5 Th SUBAGJA, S.Pd.I

22 320529017061606 SYAKIL AULIA ZAHRA / NINI NURAENI Usia Dini L 21-11-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

23 320529017061610 RENO PEBRIANA / ENTIN Usia Dini L 25-02-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

24 320529017061613 SERGIO / ERNA WATI Usia Dini L 18-06-2013 6 Th SUBAGJA, S.Pd.I

25 320529017061614 SRI AYU WAHYUNI / LATIPAH Usia Dini L 13-12-2017 2 Th SUBAGJA, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900119002 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SURABAYA

ALAMAT KP. GOMBONG RT 04/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001100020 INAYATUL KAMILAH / HALIMAH Usia Dini P 10-08-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

2 320529001100020 FADILAH TU S / HALIMAH Usia Dini P 01-01-2016 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

3 320529001100032 AKMAL JALALUDIN / APONG Usia Dini L 04-01-2016 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

4 320529001100040 ELISA / DEDE NURHAYATI Usia Dini P 04-06-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

5 320529001100095 HALIMAH S / ATIKAH Usia Dini P 01-01-2015 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

6 320529001100104 ZULFA FAUZIYAH / EUNCEUS Usia Dini P 01-01-2015 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

7 320529001100136 PINA SITI AMINAH / DEDE ROSMAWATI Usia Dini P 10-03-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

8 320529016020839 RAJITA NABILA / ERNI Usia Dini P 28-02-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

9 320529016050407 AMI / EPI PRIDAYANTI Usia Dini P 10-03-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
APIPAH KHOERUNNISA JAHRA / DEDE
10 320529016050409 Usia Dini P 19-11-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
RODIAH
RADITIYA FIRMANSYAH / ENUNG
11 320529016050515 Usia Dini L 05-04-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
NURJAMAN
12 320529016050530 RIDWAN ABDUL ROHMAN / KOKOM Usia Dini L 14-08-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

13 320529016050534 RANI SITI JULAEHA / EUTIK LOMRAH Usia Dini P 19-04-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

14 320529016050538 REGINA PUPUT MELATI / MAMAH Usia Dini P 17-12-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

15 320529016300318 FAHRI / APON Usia Dini L 01-01-2013 7 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

16 320529016300318 FATAN MAULANA / APON Usia Dini L 26-05-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

17 320529016300321 HAMAM ARSAYAD / IDAH LAELASARI Usia Dini L 28-06-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

18 320529019000144 ERIK SAPUTRA / DEDE Usia Dini L 14-11-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900119003 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU ASTER KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SURABAYA

ALAMAT KP. TAMBAKAN RT 02/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016019203 PUTRI / NINING Usia Dini P 02-06-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

2 320529016019203 AHMAD RAMDANI / NINING Usia Dini L 29-06-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

3 320529016050410 GALIH / EDEH Usia Dini L 10-04-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

4 320529016300302 NUFAIL / ATIKAH Usia Dini P 31-12-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SHAZFA ALFAT MAULIA NUR HIDAYAT /
5 320529019000028 Usia Dini P 15-03-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
DIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900119004 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SURABAYA

ALAMAT KP. KAUNGLUWUK RT 03/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001100079 CEP ALIP ABDUL / SINDY SARTIKA Usia Dini L 14-04-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

2 320529001100084 SELANI RAHMA / DEDE SOLIHAT Usia Dini P 01-01-2016 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

3 320529001100116 CEP IRSAD M / IPAH Usia Dini L 16-03-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
REVI NOVAL MUZTAHIDIN / NUNUNG
4 320529001100123 Usia Dini L 29-11-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SYARIPAH
5 320529001100140 CANDRA MAULANA / CUCU Usia Dini L 19-12-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

6 320529001100164 ALFI DAHLAN / NENG DIAN Usia Dini L 29-04-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

7 320529001100165 HILDA MAULIDA / DEDEH JUBAEDAH Usia Dini P 18-01-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

8 320529001100178 TINO AHMAD SAEPULOH / UJANG PENDI Usia Dini P 14-02-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

9 320529016023790 NENG VIA AULIA / WIWIN Usia Dini P 17-09-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
HELDI HERDIANSYAH / ENUR
10 320529016026241 Usia Dini L 21-05-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
KOMARIYAH
11 320529016050398 ANISA HUMAIROH / AAM AMINAH Usia Dini P 04-03-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

12 320529016050401 LIA ALWIYAH / PIPIN Usia Dini P 10-09-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

13 320529016050401 MUHAMAD REZA AN NAWAWI / PIPIN Usia Dini L 17-02-2018 1 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

14 320529016050470 RISQI RAMDAN / IIP SARIPAH Usia Dini L 12-06-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

15 320529016050470 M ABDUL AZIZ / IIP SARIPAH Usia Dini L 22-11-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

16 320529016050470 M RIZWAN KAMIL / IIP SARIPAH Usia Dini L 10-12-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900119005 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SURABAYA

ALAMAT KP. GOMBONG RT 03/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016050411 DEWI MUTOAH / DEWI MUTOAH Ibu Hamil P 06-02-1987 32 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

2 320529001100109 PATIN PATIMAH / PUPU MARPUAH Usia Dini P 02-08-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

3 320529001100128 PAHMI MAULANA / ACEP SOLIHIN Usia Dini L 01-01-2015 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

4 320529001100182 SALSA / RIKA SURYANI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

5 320529001100182 LIA WAHYUNI SH / RIKA SURYANI Usia Dini P 15-11-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

6 320529001100207 M LATIP / CUCU Usia Dini L 14-07-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

7 320529016050411 PARIS HARWAL ASSIDIK / DEWI MUTOAH Usia Dini L 19-03-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
NAZMI MUHAMAD ADHAR / DEWI
8 320529016050411 Usia Dini L 20-12-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MUTOAH
9 320529016050416 SUKMA / IDAH SAADAH Usia Dini P 29-06-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

10 320529016050416 INAYAH / IDAH SAADAH Usia Dini P 22-10-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MUHAMAD YASSA HASANUDIN / RENI
11 320529016050505 Usia Dini L 31-03-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
JULAEHA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900119006 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SURABAYA

ALAMAT KP. GOMBONG RT 01/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529016050497 SITI ROHAYATI / SITI ROHAYATI Ibu Hamil P 12-10-1991 28 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

2 320529001100009 VIKA SITI ZULAEHA / YANTI Usia Dini P 01-01-2016 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

3 320529001100038 LISIYANA SIDQIN ALLIYA / SITI SAODAH Usia Dini P 02-07-2018 1 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

4 320529001100081 TIA SITI AWALIYAH / U NURYAMAN Usia Dini P 06-01-2014 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

5 320529001100081 SITI KHOTIMATUS / U NURYAMAN Usia Dini P 26-10-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

6 320529001100099 YUSUF / AMAH Usia Dini L 04-07-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

7 320529016014043 RAHMA AULIA / SOVIA Usia Dini P 16-06-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

8 320529016014043 RAHMAT HIDAYAT / SOVIA Usia Dini P 13-10-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

9 320529016020842 DIKA / IKA LATIFAH SANTOSO Usia Dini L 23-12-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

10 320529016020842 DIKI / IKA LATIFAH SANTOSO Usia Dini L 23-12-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

11 320529016021710 HALIPAH NUR AENI / ELIS ROHAETI Usia Dini P 24-06-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

12 320529016050414 ARI SUBHI RADANA / SITI JULAEHA Usia Dini L 11-02-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

13 320529016050414 ARINI NURHIDAYAH / SITI JULAEHA Usia Dini P 18-08-2018 1 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

14 320529016050415 AFIFAH AZZAHRA / ENUNG SARIFAH Usia Dini P 07-08-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

15 320529016050493 ALDIAN / DIANTI Usia Dini P 03-12-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

16 320529016050509 RIZKY PEBRIAN HIDAYATULOH / MIMIN Usia Dini L 17-02-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

17 320529016050512 AMIRA NURFITRIA / ARA Usia Dini P 07-08-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

18 320529016300309 SABILA KHAIRUN / ATE ROHAETI Usia Dini P 18-10-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

19 320529016300310 RULI RESTU MUSTAPA / BEDAH Usia Dini L 23-07-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

20 320529016300310 SEMI RAHMAN / BEDAH Usia Dini L 13-05-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

21 320529016300310 MELANI PUTRI / BEDAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900119007 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SURABAYA

ALAMAT KP. SURABAYA RT 02/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001000093 NURRIZQIA AZZAHRA / ELA NURLELA Usia Dini P 16-07-2018 1 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

2 320529001000102 NAILA / AI SUMIATI Usia Dini P 10-09-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

3 320529001100030 ACENG MUHAMAD ABDUL KODIR / LILIS Usia Dini L 12-12-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

4 320529001100042 RIDO MUHAMAD RAMDAN / UKOY Usia Dini L 30-07-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

5 320529001100107 SITI SALMA / SITI MARIYAM Usia Dini P 04-05-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

6 320529001100111 SYAPA AZ ZAHRA / ADAH Usia Dini P 06-09-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

7 320529001100152 HILDA NUR JANNAH / TITIN FATIMAH Usia Dini P 27-01-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

8 320529001100192 AIRA LATIFAH / EUTIK MAESAROH Usia Dini P 28-06-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

9 320529001100196 ANISSA PUTRI / HASANAH AMAH Usia Dini P 24-01-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

10 320529016016809 SITI JULPAH / DEDE HOPSAH Usia Dini P 04-04-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

11 320529016050396 DEA SAPITRI / YAYAH SITI RUKOYAH Usia Dini P 04-07-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

12 320529016050396 FAJAR AGUSTIAN / YAYAH SITI RUKOYAH Usia Dini L 27-08-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

13 320529016050468 NAJMA SITI HALIMAH / SUTIAH Usia Dini P 31-05-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

14 320529016050468 NAJMA SITI HALIMAH / SUTIAH Usia Dini P 31-05-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
ZINGGA KHAILA RAHMA / EVI
15 320529016300299 Usia Dini P 03-09-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
PUSPITASARI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900119008 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU MELATI KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SURABAYA

ALAMAT KP. SURABAYA RT 01/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001100035 DAPA AZKA SAKA / NIA Usia Dini L 25-03-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

2 320529001100066 AFIYATUS SYIFA / NUR SIFA Usia Dini P 01-01-2016 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

3 320529001100071 MUHAMAD FAQIH JALALUDIN / YANI Usia Dini L 28-11-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MUHAMAD NIZAM BUSROL KARIM / SITI
4 320529001100101 Usia Dini L 25-08-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SAODAH
5 320529001100130 ROHMAH / ETI Usia Dini P 10-07-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

6 320529001100133 FAHMI FAISAL AKBAR / TINA NUR AZIZAH Usia Dini L 24-07-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

7 320529001100135 BASIT MAULANA / EPON Usia Dini L 19-03-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

8 320529001100157 MUHAMAD AZKA MUBAROK / DEDE Usia Dini L 14-03-2019 0 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

9 320529001100161 HAPID ROHMAN / APONG Usia Dini L 20-09-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

10 320529001100161 ADE MILAH HUDIN / APONG Usia Dini L 12-07-2018 1 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

11 320529016050447 AMIRA MAULIDA FITRIAH / SITI ROHMAH Usia Dini P 21-01-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

12 320529016050453 SITI MARWAH / SARIPAH Usia Dini P 08-06-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MUHAMAD NIZAR ALFIL M / SITI
13 320529016050455 Usia Dini L 04-06-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
ROHMAH
14 320529016050455 NUR DIAN / SITI ROHMAH Usia Dini P 23-08-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MUHAMAD BILAL ATTOYIBI / SITI
15 320529016300288 Usia Dini L 23-03-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MAEMUNAH
HILMI TAZKIYATUL ULYA / SITI
16 320529016300288 Usia Dini P 16-03-2019 0 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MAEMUNAH
17 320529016300297 MUHAMAD PAHRU ROJI / EMPAT Usia Dini L 15-10-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900119009 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU SEDAP MALAM KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SURABAYA

ALAMAT KP. SURABAYA RT 02/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001100005 JAHWA KAMILA / IYAM Usia Dini P 20-06-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

2 320529001100006 SALSA HUMAYATUL AKILA / ATI Usia Dini P 06-05-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

3 320529001100073 NISA NURHANIPAH / NURAENI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

4 320529001100073 AHMAD SIDKI ARRIPAN / NURAENI Usia Dini L 14-07-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

5 320529001100134 MIZAN ABDUL MUHSYI / UUM HALIMAH Usia Dini L 05-09-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

6 320529016015405 GIPAR / AAS SITI AISAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

7 320529016019200 ALFI NURI MAULIDA / SITI AMINAH Usia Dini P 26-12-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MUHAMAD REZA MUBAROK / EROS
8 320529016019299 Usia Dini L 16-06-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
ROSITA
9 320529016021076 AHMAD NASIRUDIN / SITI LOMRAH Usia Dini L 18-10-2018 1 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

10 320529016026239 RIFQ AHMAD MAULANA / SITI MARYAM Usia Dini L 09-07-2018 1 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

11 320529016050395 AHMAD RIFAI / EVA SOLIHAT Usia Dini L 11-03-2018 1 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MUHAMAD AZMI BURHANUDIN / SITI
12 320529016050402 Usia Dini L 15-09-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
MARPUAH
13 320529016050417 NURAENI / SITI KURAESIN Usia Dini P 21-07-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

14 320529016050423 ILMA NURPADILAH / AMAH Usia Dini L 04-07-2018 1 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

15 320529016300293 ILFA LATIFATUL QOLBI / CUCU SOPIAH Usia Dini P 21-01-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

16 320529016300293 FITRI NURAENI / CUCU SOPIAH Usia Dini P 14-02-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

17 320529016300294 RISMA SITI MARYAM / NANI SUMARNI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052900119010 KECAMATAN BLUBUR LIMBANGAN

NAMA FASKES POSYANDU SEROJA KEC BLUBUR LIMBANGAN DESA SURABAYA

ALAMAT KP. SURABAYA RT 03/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320529001100108 HAPIPAH ADAMI / MASRIAH Usia Dini P 27-02-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

2 320529001100118 KALAM KASTURI / ENUR Usia Dini L 29-12-2016 3 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

3 320529001100181 SOLEH HASANUDIN / KODARIAH Usia Dini L 22-01-2018 1 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

4 320529016016808 IQBAL IRWANSYAH / TATI SUMYATI Usia Dini L 16-05-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

5 320529016016808 ZAHWA ASILAH / TATI SUMYATI Usia Dini L 25-10-2015 4 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

6 320529016022194 ZALFAH AZIZAH / IMAS SUAEBAH Usia Dini P 06-06-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

7 320529016022195 HILDA MULYANI / EPI ROBIAH Usia Dini P 29-03-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

8 320529016050435 ALGANI AHMAD NIZAR / NURYETI Usia Dini L 07-04-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
APAR SAPARUDIN ISNAENI / CUCU
9 320529016050443 Usia Dini L 05-11-2014 5 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
SOLEHAH
SALMA ATI ROTU SOLIHAH / MAMAY
10 320529016300296 Usia Dini P 20-07-2013 6 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd
RACHMATIAH
11 320529019000147 AHMAD YASHIRU RIZKI / IYA HADIA Usia Dini L 15-08-2017 2 Th FAJAR WAHID MUHARAM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES P3205030101 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES BUNGBULANG DTP DESA

ALAMAT Jl. Garuda, Ds. Bungbulang, Kec. Bungbulang TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD ANDRIANSYAH / ATE
1 320503001100060 Usia Dini L 14-12-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
MARWIAH
2 320503001100061 IRSA RIZKI BAROKAH / TITA RUSTINI Usia Dini L 23-01-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503001100064 RANIA AURA NURFALAH / RENI MARYANI Usia Dini P 11-10-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503001100072 ALBY LUTFHY FACHRY / HENI Usia Dini L 23-04-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

5 320503001100072 FAQIH / HENI Usia Dini L 28-05-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

6 320503001100073 AI FATWAH / EPI Usia Dini P 24-04-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

7 320503001100089 KAHFIZUL HAQ / ELAH Usia Dini L 27-07-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

8 320503001100124 ADELIA LAILI HOMSA / SITI JAHRO Usia Dini P 03-01-2019 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

9 320503001100133 FIKA NAURA / SITI MALIAH Usia Dini P 08-11-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

10 320503001100133 SALWA SYAHIDA / SITI MALIAH Usia Dini P 06-08-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
RAYA AMORA AGUSTINA / YAN YAN
11 320503016000088 Usia Dini P 12-08-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
ALYANI
12 320503016000491 ILYAS ABDUL HADI / ROSMAWATI Usia Dini L 08-10-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
RAMDAN MOCHAMAD ILYAS / ELVA
13 320503016000495 Usia Dini L 09-11-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
NURHAETI
RIQZAN MOCHAMAD MAULANA / ELVA
14 320503016000495 Usia Dini L 03-09-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
NURHAETI
15 320503016000870 AISYAH SRI RAHAYU / YUYUN YUNINGSIH Usia Dini P 26-02-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
MUHAMAD NABHAN SABHANI / YENI
16 320503016000871 Usia Dini L 12-07-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
YULIANINGSIH
17 320503016002856 ALIQA NAILA PUTRI / SITI JULAEHA Usia Dini P 04-05-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
FAIKA ALAMI NURHASANAH / SITI
18 320503016002856 Usia Dini P 13-11-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
JULAEHA
19 320503016002857 PELISA AULIA PUTRI / ENTIN MARYATIN Usia Dini P 22-09-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
REVALINA LESTARI KUSMAYANTI /
20 320503016002861 Usia Dini P 31-05-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
WIWIN MARYATI
SAFFIQ MUHAMMAD ALFARJI /
21 320503016003048 Usia Dini P 06-09-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
HINDASAH
22 320503016003048 MIKAYLA LATIFATUNNISA / HINDASAH Usia Dini P 29-09-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

23 320503016003449 NAJWA PADHILA SHIPA / SITI MARYAM Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

24 320503016003451 MUMAD PEPA PEPARSA / AMINAH Usia Dini L 07-04-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

25 320503016003454 RAYNA DESILA PUTRI / NINA Usia Dini P 03-12-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

26 320503016005826 DEBI ADITIA / IDA NURYANI Usia Dini L 06-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

27 320503016050327 A RISKI NUR ILAHI / EUIS PUJAWATI Usia Dini L 17-11-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

28 320503016050346 RISKYA NAFIZA PUTRI / EEN Usia Dini P 30-08-2018 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320503016050348 DEA AMALIA / TINA Usia Dini P 24-11-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
PEBRIANSYAH ABDUL RAHMAN TAOPIK /
30 320503016050381 Usia Dini L 26-02-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
PIPIH SARIPAH
AHMAD AHSAN MUWAHID / IKEU
31 320503016050385 Usia Dini L 25-11-2018 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
HASANAH
32 320503016050411 AZKIA MUZARA ULFA / DEDE CAHYANI Usia Dini P 05-06-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

33 320503016050486 MUHAMAD PARHAN / MARLIAH Usia Dini L 30-08-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

34 320503016050489 AULIA KHOERUNNISA / RINA HERLINA Usia Dini P 12-12-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
WILDAN MUHAMMAD AL-HABSI /
35 320503016050507 Usia Dini L 26-03-2018 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
AISYAH
ALGIS GANFNDA ARDANI / SITI
36 320503016050547 Usia Dini L 31-03-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
NURBADRIAH
37 320503016050557 SILFA NURHASANAH / SITI ALIAH Usia Dini P 17-11-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

38 320503016050557 SOFWAN ABDILLAH / SITI ALIAH Usia Dini L 02-07-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

39 320503016050558 SILFA NURHASANAH / EUIS SUMIATI Usia Dini P 17-11-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

40 320503016050561 BUNGA MUSTIKA / CUCU PENIRA Usia Dini P 02-12-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

41 320503016050567 MOMAMAD ALIVRAZA / HABIBAH Usia Dini L 27-09-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
YUSUPIAN MUNAWAR / WINARTI
42 320503016050573 Usia Dini P 29-04-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
APRILIA
43 320503001600018 ADITIA / UAY YUNINGSIH Usia Dini L 13-03-2013 6 Th ANDRIYANA

44 320503016000106 GHAITSA RAFIKA ZAHRAN / YUNINGSIH Usia Dini P 20-01-2017 2 Th ANDRIYANA


MARWAH TAZKIATUL MUKTAPA /
45 320503016000106 Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ANDRIYANA
YUNINGSIH
46 320503016000512 TASYA NUR AKILAH / TIKTIK SURYATI Usia Dini P 02-10-2013 6 Th ANDRIYANA

47 320503016002477 ACEP NURDIANA / ONIN Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ANDRIYANA

48 320503016002477 INDRIANI LESTARI / ONIN Usia Dini P 24-03-2015 4 Th ANDRIYANA

49 320503016003472 ANDREKA PERMANA / ARTIKA MUTIARA Usia Dini L 26-06-2013 6 Th ANDRIYANA

50 320503016003472 ANDINI SUCIYA / ARTIKA MUTIARA Usia Dini P 27-06-2016 3 Th ANDRIYANA

51 320503018011554 NANDAN / WINA NURAENI Usia Dini L 04-05-2016 3 Th ANDRIYANA

52 320503019000226 RESTI RAHMAWATI / GOPAR Usia Dini P 10-06-2017 2 Th ANDRIYANA

53 320503000500023 AI AZKA / RUKOYAH Usia Dini P 03-05-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD


ZAHRA NAIMAT TULLOH / SARAH
54 320503000500028 Usia Dini P 26-07-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
ROHENDI
55 320503000600024 ASEP JUJUN / UMAYAH Usia Dini L 01-06-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

56 320503000600066 SANTI NURFADILAH / UKAESIH Usia Dini P 18-12-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD
ZAHRA HUDATUL KAMILAH / MUMUN
57 320503016000056 Usia Dini P 29-01-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD
MUNAWAROH
58 320503016003426 ABDUL MALIK / SITI RUKAYAH Usia Dini L 18-07-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

59 320503000900004 EULIS / EULIS Ibu Hamil P 07-01-1978 42 Th KAMALUDIN

60 320503016005823 HERNI / HERNI Ibu Hamil P 15-03-1982 37 Th KAMALUDIN

61 320503016050067 ELIM HALIMAH / ELIM HALIMAH Ibu Hamil P 08-05-1984 35 Th KAMALUDIN


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
AYLA NURUL BADIAH / LUTVI
62 140703000400069 Usia Dini L 02-07-2017 2 Th KAMALUDIN
NURHIMIAH
63 320503000100005 PITRI / DEDE HASANAH Usia Dini P 08-08-2012 7 Th KAMALUDIN

64 320503000100008 AQIL ABDUL ROUF / MIMIH SAADAH Usia Dini L 01-02-2013 6 Th KAMALUDIN

65 320503000100012 NAJWA / WIWIN Usia Dini P 02-11-2016 3 Th KAMALUDIN

66 320503000100016 RAIHANA ALFAFUNNISA / RUKAMAH Usia Dini P 05-01-2017 3 Th KAMALUDIN

67 320503000100019 NAZWA FAUZIAH / LINA MARLINA Usia Dini L 20-09-2015 4 Th KAMALUDIN

68 320503000100032 AI FITRIYANI / HOLISOH Usia Dini P 19-11-2011 8 Th KAMALUDIN

69 320503000100032 AI SITI LATIFATUL K / HOLISOH Usia Dini P 04-03-2014 5 Th KAMALUDIN

70 320503000100034 RUJHAN / HALIMAH Usia Dini L 07-02-2013 6 Th KAMALUDIN

71 320503000100034 MUHAMAD ALFAN TAUFIQ / HALIMAH Usia Dini L 17-08-2018 1 Th KAMALUDIN

72 320503000100044 WILDAN M / ENUR Usia Dini L 18-01-2014 5 Th KAMALUDIN

73 320503000100044 VIKAR / ENUR Usia Dini L 04-02-2018 1 Th KAMALUDIN

74 320503000100048 HALFA AULIA / OOY Usia Dini P 08-04-2014 5 Th KAMALUDIN

75 320503000100048 NURUL HIDAYAH / OOY Usia Dini P 23-08-2012 7 Th KAMALUDIN

76 320503000100053 MUHAMMAD NUR ALIF / ENUNG Usia Dini L 22-03-2013 6 Th KAMALUDIN

77 320503000100055 AHMAD AHKAM / SARIAH Usia Dini L 12-08-2014 5 Th KAMALUDIN

78 320503000100060 IHWAN AL BUHORI / SITI AULIA Usia Dini L 03-09-2013 6 Th KAMALUDIN

79 320503000900015 FADILA NURBANI / ROHAETI Usia Dini L 23-07-2018 1 Th KAMALUDIN

80 320503016000050 NIJAM MADLANA / AAM Usia Dini L 16-06-2015 4 Th KAMALUDIN

81 320503016000053 RANI FAUZIAH / SATARIAH Usia Dini L 02-04-2015 4 Th KAMALUDIN

82 320503016000261 BAHRUL ULUM / MIMIN Usia Dini L 03-10-2011 8 Th KAMALUDIN

83 320503016000457 HADIRA / RUSTIKA Usia Dini L 16-06-2015 4 Th KAMALUDIN

84 320503016000650 RAI AJKIA AULIA / PARIDA Usia Dini P 13-11-2015 4 Th KAMALUDIN

85 320503016000847 ILPAN ABDUL ROHMAN / YEN YEN Usia Dini L 16-06-2004 15 Th KAMALUDIN

86 320503016000847 MULKI / YEN YEN Usia Dini L 27-08-2013 6 Th KAMALUDIN

87 320503016000847 SAILA / YEN YEN Usia Dini P 20-01-2012 7 Th KAMALUDIN

88 320503016001040 FAJAR ARIPIN ILHAM / ADE LATIPAH Usia Dini L 09-05-2015 4 Th KAMALUDIN

89 320503016001040 ALFI ISMIYATUL QOLBI / ADE LATIPAH Usia Dini L 28-02-2018 1 Th KAMALUDIN

90 320503016001041 SEHABUDIN / KASWATI Usia Dini L 30-11-2012 7 Th KAMALUDIN

91 320503016001043 SITI / WALIAH Usia Dini P 05-08-2012 7 Th KAMALUDIN

92 320503016001251 JENAL / SUSI Usia Dini L 06-07-2012 7 Th KAMALUDIN

93 320503016001635 AI FITRI / NINING HABIBAH Usia Dini P 15-09-2014 5 Th KAMALUDIN

94 320503016001837 LULU LESTARI / LILIS LESTARI Usia Dini P 16-06-2013 6 Th KAMALUDIN


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

95 320503016002423 ISMATILAH / WATIKAH Usia Dini P 07-12-2013 6 Th KAMALUDIN

96 320503016002427 SYAKILA NUR SYIFA / MIMIN Usia Dini P 08-07-2017 2 Th KAMALUDIN

97 320503016002428 RACHEL SELPIANI PUTRI / MARIAH Usia Dini P 22-09-2018 1 Th KAMALUDIN

98 320503016002445 RIJA PIALDI / YENYEN HERYANI Usia Dini L 28-02-2015 4 Th KAMALUDIN

99 320503016003024 IRSAN ILYAS SAPUTRA / SITI MARYAM Usia Dini L 22-06-2015 4 Th KAMALUDIN

100 320503016003442 RISMAN PRAYOGA / IMAS MASRINDA Usia Dini L 29-12-2015 4 Th KAMALUDIN
MUHAMAD ALWI AL HADAD / SITI
101 320503016005788 Usia Dini L 02-09-2015 4 Th KAMALUDIN
NURJANAH
102 320503016005788 SABILA / SITI NURJANAH Usia Dini P 19-08-2013 6 Th KAMALUDIN

103 320503016005790 AZKA NURKAMILAHAISY / ASIH Usia Dini L 27-08-2015 4 Th KAMALUDIN

104 320503016050055 TIO DWI SAPUTRA / YEN YEN KUSMIATI Usia Dini L 17-11-2013 6 Th KAMALUDIN

105 320503016050069 RIPALDI PUTRA / YOYOH Usia Dini L 08-12-2016 3 Th KAMALUDIN

106 320503016050071 MUHAMMAD AZKA / ROHMAH Usia Dini L 16-08-2015 4 Th KAMALUDIN


MUHAMAD FAIZAL MULHAKIM /
107 320503016050084 Usia Dini L 27-04-2014 5 Th KAMALUDIN
NURAENI
108 320503016050099 AI SITI MAYAMAH / SAIDAH Usia Dini P 05-12-2018 1 Th KAMALUDIN

109 320503016050100 MUHAMAD JAMJAM / ELAN JAELANI Usia Dini L 21-06-2019 0 Th KAMALUDIN

110 320503016050103 AMELIA MULYANI / LISNA MARLINA Usia Dini P 08-01-2014 6 Th KAMALUDIN

111 320503018010011 NAIMA / ATMALA Usia Dini P 02-05-2018 1 Th KAMALUDIN

112 320503018010032 RAHMI / SITI HODIJAH Usia Dini P 04-04-2015 4 Th KAMALUDIN

113 320503018010032 RAHMA / SITI HODIJAH Usia Dini L 04-05-2015 4 Th KAMALUDIN

114 320503018010034 MUHAMAD RAEHAN / PIPIH MUSPIROH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

115 320503018010051 MUHAMAD IPNI / ROPIKOH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

116 320503018010051 SAKILA NURPADILAH / ROPIKOH Usia Dini P 23-09-2016 3 Th KAMALUDIN

117 320503018010051 PADIL MUBAROK / ROPIKOH Usia Dini L 23-08-2018 1 Th KAMALUDIN

118 320503018010064 ABU NASA / HENI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN


D AQILA SKOPIATUL H / ENTANG
119 320503018010071 Usia Dini P 25-05-2016 3 Th KAMALUDIN
YULIANINGSIH
AZRIL MUHAMMAD S / ENTANG
120 320503018010071 Usia Dini L 29-07-2018 1 Th KAMALUDIN
YULIANINGSIH
121 320503018010078 WIWI / SITI MARLINA Usia Dini P 16-09-2016 3 Th KAMALUDIN

122 320503018010084 NANDI / WANTINI Usia Dini L 04-05-2017 2 Th KAMALUDIN

123 320503018010089 NAILA / ERNA ROSNAWATI Usia Dini P 06-07-2017 2 Th KAMALUDIN

124 320503018010091 NINO / NURAZIZAH Usia Dini L 01-05-2015 4 Th KAMALUDIN

125 320503018010091 RENDI / NURAZIZAH Usia Dini L 08-08-2012 7 Th KAMALUDIN

126 320503018010103 DEVI NURASIPA / ITOH Usia Dini P 11-03-2017 2 Th KAMALUDIN

127 320503018010104 DENITA / TITA Usia Dini P 03-11-2017 2 Th KAMALUDIN


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

128 320503018010121 RISWAN / ADE Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

129 320503018010123 MUHAMAD ALWI / SADAD HUSEN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

130 320503018010123 DINDIN NAWAWI / SADAD HUSEN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

131 320503018010131 SAFIRA AULIA / ROHAENI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

132 320503018010131 YUDA YUDISTIRA / ROHAENI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

133 320503018010140 MUHAMAD AZRIR / TATI Usia Dini L 01-01-2017 3 Th KAMALUDIN

134 320503018010140 HISKI / TATI Usia Dini P 21-08-2013 6 Th KAMALUDIN

135 320503018010141 IMA / YUYUN YULIA Usia Dini P 03-05-2018 1 Th KAMALUDIN

136 320503018010141 BAYU ADAM / YUYUN YULIA Usia Dini L 05-02-2014 5 Th KAMALUDIN

137 320503018010142 RATNA / DALIAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

138 320503018010142 DENDRA / DALIAH Usia Dini L 04-03-2015 4 Th KAMALUDIN

139 320503018010146 DESI MELISA PUTRI / MASITOH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

140 320503018010148 WULAN JUNITA / SITI AISYAH Usia Dini P 11-03-2015 4 Th KAMALUDIN

141 320503018010148 NIMATUL / SITI AISYAH Usia Dini P 03-05-2017 2 Th KAMALUDIN

142 320503018010149 MUHAMAD FAQIH / SITI MAESAROH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

143 320503018010156 HIKAM ABDUL ROPIK / SITI ROHIMAT Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

144 320503018010159 YOHAN ANDRIANSAH / SITI ROHMAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

145 320503018010159 SAMSUL ARIP / SITI ROHMAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

146 320503018010164 AHMAD HIDAYATULLOH / RINI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

147 320503018010164 RIDWAN ABDUL HALIM / RINI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

148 320503018010164 DENI / RINI Usia Dini L 01-06-2016 3 Th KAMALUDIN

149 320503018010169 IRNA NURLAILA / WIWIN Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

150 320503018010169 VEPA PAUJIAH / WIWIN Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

151 320503018010170 IRPAN / HENI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

152 320503018010171 MUHAMAD RIDWAN / NURJANAH Usia Dini L 12-03-2013 6 Th KAMALUDIN

153 320503018010171 AI WINDA / NURJANAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

154 320503018010175 IHSAN / MARYATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

155 320503018010177 WAHYU GINANJAR / JAMILAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

156 320503018010180 WAPA / NURSILAWATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

157 320503018010839 M BAGAS KAHFI / SURYATI Usia Dini L 08-11-2018 1 Th KAMALUDIN

158 320503018010839 M BAGUS KAHFA / SURYATI Usia Dini L 08-11-2018 1 Th KAMALUDIN

159 320503018010847 ANGGUN ANGGRAENI / ENUNG Usia Dini P 07-12-2016 3 Th KAMALUDIN

160 320503018010864 PATIR AL MUNIM / SITI NURHALIMAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

161 320503018010864 INTAN NURAMADAN / SITI NURHALIMAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

162 320503018010886 ASIFA SALSABILA M / SITI ROSMINAH Usia Dini P 11-11-2018 1 Th KAMALUDIN

163 320503016000271 MIFTAH FARID / ROHAETI Usia Dini L 27-07-2016 3 Th LISNAWATI

164 320503016002080 WIDA NURCAHAYA PUTRI / MARYATI Usia Dini P 09-04-2014 5 Th LISNAWATI
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
165 320503000800021 YUDA / IKOH Usia Dini L 07-10-2013 6 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
166 320503000800021 RANITA / IKOH Usia Dini P 10-12-2016 3 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
167 320503000800023 ARIS RIJATUL ULUM / SITI MASITOH Usia Dini P 09-06-2018 1 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
168 320503000800023 DINA / SITI MASITOH Usia Dini P 29-10-2013 6 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
169 320503000800023 DENI / SITI MASITOH Usia Dini L 29-10-2013 6 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
170 320503000800030 NAILA N ASIAH / AI SRI KINKIN Usia Dini P 06-11-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
171 320503000800033 NENG AINAL MARDIAH / TINI Usia Dini P 03-08-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
172 320503000800033 MUHAMAD IRSAL ALFAUZI / TINI Usia Dini L 23-04-2015 4 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
173 320503001200001 PARID / ROHAENI Usia Dini L 19-03-2012 7 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
174 320503001200008 ADIFA PUTRI GUNAWAN / ADE MASIDAH Usia Dini L 16-10-2018 1 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
175 320503001200014 SITI NURFATIMAH / LIS JUJUN Usia Dini P 19-01-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
176 320503001200018 RINA SURYANI / ATIKAH Usia Dini P 15-07-2011 8 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
177 320503001200027 ARMILAH / YUHAENI Usia Dini P 10-12-2010 9 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
178 320503001200028 M RAGIL L H / LILIS RUSMIATI Usia Dini L 25-03-2012 7 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
179 320503001200031 PALAH NURZAIN / ENDE KARNAWATI Usia Dini L 27-11-2012 7 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
180 320503016000073 SITI AZKIA SAPITRI / ANI MULYANI Usia Dini P 29-07-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
181 320503016000098 FAHRI AL FARIK / DARIYAH Usia Dini L 26-02-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
182 320503016000098 FELISA INDRIYANI / DARIYAH Usia Dini P 28-02-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
183 320503016000099 M NIZAR SAMROTUL PUADI / MASITOH Usia Dini L 19-09-2012 7 Th
S.Pd.I
IZMA YAHSYAWLOHA / WIWIN WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
184 320503016000293 Usia Dini P 27-06-2018 1 Th
SETIAWATI S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
185 320503016000476 KOMARUDIN / MASITOH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
186 320503016000479 ABDUL HADI / ELIS RAHMAWATI Usia Dini L 18-10-2016 3 Th
S.Pd.I
MUHAMAD ABDUL HAKIM / AAS WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
187 320503016000673 Usia Dini L 03-03-2014 5 Th
ASMAWATI S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
188 320503016000694 SRI MULYANTI / SARIKAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
189 320503016000696 NABILA PUTRI ANDINI / YENI SURYANI Usia Dini P 31-05-2013 6 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
190 320503016001057 HALIP / MASRIAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
191 320503016001057 SUSILAWATI / MASRIAH Usia Dini P 08-09-2013 6 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
192 320503016001058 MUHAMAD IKBAL FARUK / SITI ROHMAH Usia Dini L 17-06-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
193 320503016001058 DZAKIRA ALFIANI / SITI ROHMAH Usia Dini P 13-08-2014 5 Th
S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
194 320503016001059 FIONI AL JANAH / ANI SRI MULYATI Usia Dini P 25-06-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
195 320503016001078 AI SHIFA NURPADILAH / ASIH KURNIASIH Usia Dini P 25-03-2013 6 Th
S.Pd.I
CATUR HALWA NURJANAH / IIS WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
196 320503016001271 Usia Dini P 19-10-2016 3 Th
NURLIANI S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
197 320503016001463 MUHAMAD PATIHUL M / FATIMAH Usia Dini L 09-08-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
198 320503016001655 AFIKA NURUL HUSNA / PIPIH MASPUPAH Usia Dini P 15-04-2016 3 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
199 320503016001668 CECEP SOPIAN / HELAWATI Usia Dini L 30-09-2013 6 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
200 320503016001851 EPA RINA PUTRI / YULI Usia Dini P 18-01-2018 1 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
201 320503016001852 RANIA HOMZATUL AZIZAH / SURYANI Usia Dini P 15-04-2016 3 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
202 320503016001868 ERSA SILPIA GUMATI / KARMILAH Usia Dini P 04-02-2014 5 Th
S.Pd.I
ARSYA PABIAN MAULUD / RILA WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
203 320503016002044 Usia Dini L 12-02-2015 4 Th
MUSOFAH S.Pd.I
RABBANI RUWATTUL BARKAH / RILA WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
204 320503016002044 Usia Dini L 01-05-2017 2 Th
MUSOFAH S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
205 320503016002047 RIMA RINA / RINI Usia Dini P 18-10-2016 3 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
206 320503016002049 ERSA ERVANIA / ATIKAH Usia Dini P 05-06-2015 4 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
207 320503016002074 DESI SIPA NURFADILAH / ROSIMAH Usia Dini P 26-12-2013 6 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
208 320503016002441 SYAKILA SEPTIANI / SATIMAH Usia Dini L 20-09-2018 1 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
209 320503016002442 RAIHAN / NENIH Usia Dini L 24-04-2014 5 Th
S.Pd.I
MUHAMAD ALVARO RAMADAN / SITI WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
210 320503016002460 Usia Dini L 14-07-2014 5 Th
PATIMAH S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
211 320503016003042 ASEP RENDRA / ENTIN Usia Dini L 15-03-2013 6 Th
S.Pd.I
AYATUL HUSNA JAHRIATUNISA / WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
212 320503016003043 Usia Dini L 04-07-2018 1 Th
SAODAH S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
213 320503016003043 HILYA NURUL PILLAH / SAODAH Usia Dini L 03-05-2016 3 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
214 320503016003054 AQUILA NAJWA NAFISAH / OMOH Usia Dini P 21-08-2012 7 Th
S.Pd.I
MUHAMAD ARKANA PUTRA / TETI WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
215 320503016005817 Usia Dini L 14-03-2016 3 Th
SUMIAYATI S.Pd.I
ZHILAM RASIK NUR ASIDIK / ELIS HENI WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
216 320503016005820 Usia Dini L 28-08-2015 4 Th
MULYANI S.Pd.I
NAILA ANANDA SIDKIA / ELIS HENI WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
217 320503016005820 Usia Dini P 01-09-2017 2 Th
MULYANI S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
218 320503016050050 WIDIA RAMADANI / ROSMAWATI Usia Dini P 21-07-2013 6 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
219 320503016050608 HABBY LATUFANI AR RUSYDI / YATI Usia Dini P 10-02-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
220 320503016050609 SALWA NAFSA HAFISA / HAMIMAH Usia Dini P 24-04-2013 6 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
221 320503016050614 RAHMA NURAENI / MARIAH Usia Dini L 01-08-2018 1 Th
S.Pd.I
RHENDY MAOLANA R / ANITA WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
222 320503016050648 Usia Dini L 16-03-2016 3 Th
NURKHAYATI S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
223 320503016050651 HAIKAL RAMDANI / SITI AISAH Usia Dini L 27-07-2013 6 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
224 320503016050661 FATHIA ARBANI / AI SITI NURAENI Usia Dini P 09-01-2018 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
225 320503018010684 MUHAMAD RAFKA MUHAROM / MIMIN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
DENIS MUHAMAD F / MAYA WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
226 320503018010700 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
HERMAYANTI S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
227 320503018010701 JAJANG NURWAHIDIN / SULIAH Usia Dini L 16-03-2015 4 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
228 320503018010705 ZAHRA PINASTRIANSAH / PATIMAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
RIO SIDPI MUHAMAD FAZRI / RIKA WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
229 320503018010707 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
MARLIANI S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
230 320503018010707 YOPI MARLIANI / RIKA MARLIANI Usia Dini P 16-03-2013 6 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
231 320503018010708 NANDI / NINA NURHOLISOH Usia Dini L 11-08-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
232 320503018010709 NADIA / RODIAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
233 320503018010710 ISO / NANI Usia Dini L 16-03-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
234 320503018010710 MAULUDIN / NANI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
235 320503018010711 RIFKA OKTA NOVALDI / YAYAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
236 320503018010713 ABDUL MALIK FAUJAN / HANIPAH Usia Dini L 16-04-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
237 320503018010713 AMELIA NURPADILAH / HANIPAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
238 320503018010714 NANI / ROHMAT Usia Dini P 16-05-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
239 320503018010717 NANDAN / SITI NURLAELA Usia Dini L 05-05-2016 3 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
240 320503018010720 NENDEN PATONAH ADAWIAH / DEWI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
241 320503018010721 NINA / RISA Usia Dini L 14-09-2018 1 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
242 320503018010725 MUHAMAD RESA FADILAH / HOPIAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
MUHAMAD FAUZAN IRHAM / SOFI WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
243 320503018010733 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
MUNAWAROH S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
244 320503018010734 TRIYA FAUZIAH / NUNUNG Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
MUHAMAD RAFIK ANNAENI AL FATAH / WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
245 320503018010738 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
NENENG S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
246 320503018010740 WIDI RESTIANI / WIN-WIN Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
247 320503018010937 KEISHA FAUZIA / AOS GAOSI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
248 320503018010943 SITI PATIMAH AZZAHRA / SAROH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
249 320503018010966 FELIZA ANSTASIYA / AI RUSMAETI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
250 320503018010974 MEYRA ZAKIAH DARAJAT / ISOH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
251 320503100300013 ANISA APRILIA / ANI PITRIANI Usia Dini P 27-04-2013 6 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300059001 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 01 TEGALEGA KEC BUNGBULANG DESA

ALAMAT KP.GALONGGONG 01/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000500002 AI RAYA NURHAPIPAH / ANI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

2 320503000500004 REVAN MIFTAHUL F / KARTINI Usia Dini P 08-12-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

3 320503000500021 REHAN / SAROH Usia Dini L 18-04-2018 1 Th BABAN GANDARA, S.PD

4 320503000500027 ADIYA RAFA F / IYAM MARYATI Usia Dini P 25-06-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD
MUHAMAD IHPAD PADILAH / ENUR
5 320503000500031 Usia Dini L 23-01-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD
NURHAYATI
6 320503000500051 ABDUL ROHMAN / LALA DALIS Usia Dini L 17-05-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
ROBY MOHAMADFEBRINSYAH /
7 320503018010181 Usia Dini L 17-02-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD
ROKAYAH
8 320503018010183 RASIA FIRDA NUR AZIZAH / LIN-LIN Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

9 320503019000072 ZIA KAILA DNISA / NELIS LISNAWATI Usia Dini P 11-01-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300059002 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 02 TEGALEGA KEC BUNGBULANG DESA

ALAMAT KP.SAWAH KULON 04/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000500001 ARSAL FADILAH / SOPIAH Usia Dini L 07-10-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

2 320503000500006 VILA ANGGRAENI / DABIBAH Usia Dini P 08-04-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

3 320503018010192 INDRI YULIANTI / WINWIN Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

4 320503018010207 HASIM / HENI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

5 320503018010209 ADIFA AHSALINAFAUZA / ELIS Y WASILAH Usia Dini L 05-09-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

6 320503018010211 FIRMAN / ERWAN HERMAWAN Usia Dini L 06-08-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD
ERLAN DWI CITA LESTARI / ERWAN
7 320503018010211 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
HERMAWAN
HAQQI ZAYYINAL IKHWAN / LENI
8 320503018010213 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
HERLINA
QISTIYYA GHAITSA IKHWAN / LENI
9 320503018010213 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
HERLINA
10 320503018010214 IRFA PAHRURROJI / PIA RAHMAYANTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
IRSAL HOERUL UMAM / PIA
11 320503018010214 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
RAHMAYANTI
12 320503018010217 NAURA SHIFA ANATASYA / RISRIS Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
ALIKA PATHIATU RAHMA / HALIMATU
13 320503018010218 Usia Dini P 14-03-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD
SADIAH
14 320503018010220 ALQI MUHAMAD RAMADAN / SUMIATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

15 320503018010220 PIZKI DINULLAH / SUMIATI Usia Dini L 16-03-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

16 320503018010221 PINA NURWANINGSIH / ADAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

17 320503018010221 ABDUL YASIR NURUL HAKIM / ADAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300059003 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 03 TEGALEGA KEC BUNGBULANG DESA

ALAMAT RW 03 DESA TEGALEGA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
NAPISHA NAILAL HUSNIAH / YETI
1 320503000500044 Usia Dini P 21-04-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD
ROHAETI
2 320503018010184 SALIS / CUCU SUMAWATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

3 320503018010185 AGUNG / MIMIN Usia Dini P 04-07-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

4 320503018010185 MUHAMAD ALAWI / MIMIN Usia Dini L 05-05-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

5 320503018010185 AKMAL RAMDANI / MIMIN Usia Dini L 14-03-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

6 320503018010223 HIGBAN NAGFIROH / IJUM Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
M RIZKI PUTRA RAMADHAN / IIS
7 320503018010227 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
NURHASANAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300059004 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 04 TEGALEGA KEC BUNGBULANG DESA

ALAMAT KP.TEGALLEGA 02/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503019000027 NURNANINGSIH / NURNANINGSIH Ibu Hamil P 12-05-1980 39 Th BABAN GANDARA, S.PD

2 320503000500015 ABDUL ROJAB / ISMAYA Usia Dini L 06-10-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD

3 320503000500015 NAILA RAHMAWATI / ISMAYA Usia Dini P 07-11-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

4 320503000500016 SABILA NUR F / TUTI Usia Dini P 07-02-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

5 320503000500017 REPAN MAOLANA / DADAH Usia Dini L 11-11-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

6 320503000500035 LENI MUTIARA / SITI NURJANAH Usia Dini P 23-08-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

7 320503000500035 ADE ALIAH / SITI NURJANAH Usia Dini P 17-11-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

8 320503000500053 ALIA QIROTA AYUN / FATIMAH Usia Dini P 04-03-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

9 320503016000655 NAZLA HASNA MARWAH / EUIS NURAENI Usia Dini P 14-06-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD

10 320503018010186 PERA YULIA MEILANI / IYAM SUTIAMAN Usia Dini L 20-05-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD

11 320503018010228 MUHAMAD FADLAN / RESTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
ROHMI RAHMATUSALIMAH / NENTI
12 320503018010233 Usia Dini P 22-02-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD
NURHASANAH
NAJMI DINATUL FALAH / NENTI
13 320503018010233 Usia Dini P 20-08-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD
NURHASANAH
14 320503018010234 RIDWAN RIJKI SETIAWAN / HENI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

15 320503018010236 RIJAL / SUSILAWATI Usia Dini L 11-06-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD

16 320503018010236 ABDUL MUNAWAR / SUSILAWATI Usia Dini L 09-12-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

17 320503018010237 RIDWAN / TETI Usia Dini P 15-02-2018 1 Th BABAN GANDARA, S.PD

18 320503018010241 ANSOR / AISYAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD


DEA RAHMA NURFADILAH / EEM
19 320503018010243 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
NURAENI
20 320503018010243 SALIS NURFA / EEM NURAENI Usia Dini P 07-03-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

21 320503018010243 HIDAN MUHAMAD / EEM NURAENI Usia Dini L 04-03-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

22 320503018010243 RIPKI RIADUL KAMIL / EEM NURAENI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

23 320503019000026 MELIARANTI / HOLIMAH Usia Dini P 07-05-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300059005 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 05 TEGALEGA KEC BUNGBULANG DESA

ALAMAT KP.CIKADU 03/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000500020 DEDE HANIPAH / SITI WARSILAH Usia Dini P 01-07-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

2 320503000500036 RISVI INDRIYANI / SUKMANAH Usia Dini L 13-05-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

3 320503000500036 NAUVAL AZQI ASSIDQI / SUKMANAH Usia Dini P 02-04-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

4 320503000500045 PAHMI / RUMAENI Usia Dini L 01-03-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

5 320503000700019 RIFKI / YATI Usia Dini L 17-05-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

6 320503016000058 TEGAR / KARNAMAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

7 320503016050012 ANANDIRA / YUYUN Usia Dini P 05-04-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

8 320503018010186 DIKA SAEPUL FAJAR / IYAM SUTIAMAN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

9 320503018010187 LIFA CAHYA MILKIAH / SITI HOTIMAH Usia Dini P 16-07-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
MUTIARA HANI FATONAH / SITI
10 320503018010187 Usia Dini P 25-05-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD
HOTIMAH
11 320503018010252 ISMAIL / RUKOYAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

12 320503018010253 DERI / ROROH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

13 320503018010254 SANDI / ROROH Usia Dini L 08-07-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

14 320503018010254 ABDUL KOHAR / ROROH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

15 320503018010257 WILDAN / MASITOH Usia Dini L 09-06-2019 0 Th BABAN GANDARA, S.PD

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300059006 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 06 TEGALEGA KEC BUNGBULANG DESA

ALAMAT KP.RANCAKOLE 01/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000500025 HANSAL MAHARDIKA / WIWI Usia Dini L 25-09-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

2 320503000500030 SINTA AMALIA / ATMALA Usia Dini P 13-09-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

3 320503016000262 SASKIYA NOVITASARI / WIWIN Usia Dini P 23-05-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD

4 320503016002838 CITRA AGISTIA / HERLINA Usia Dini P 28-04-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

5 320503016002838 RAISA SAVIRA HOMSAH / HERLINA Usia Dini P 28-04-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

6 320503018010260 RISKI ADITIA / SALAMAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

7 320503018010262 MUHAMAD ARSYA SIDIK / IMAS Usia Dini L 19-08-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

8 320503018010263 SINDI ELISTA / NURHAYATI Usia Dini P 11-07-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

9 320503018010263 RINI / NURHAYATI Usia Dini P 22-08-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

10 320503018010263 MUHAMAD IRPAN / NURHAYATI Usia Dini L 12-04-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

11 320503018010267 GUNGUN G / IPON S Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

12 320503018010269 RAFI KRISNANDI / HENI SUPARTIKA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300139001 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYADU MAWAR ( ALENA ) KEC BUNGBULANG DESA BOJONG

ALAMAT KP.SUKAMULYA RT.RW 02/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503018011209 NENI / NENI Ibu Hamil P 09-11-1981 38 Th LISNAWATI

2 320503018011217 AI RITA / AI RITA Ibu Hamil P 06-01-1992 28 Th LISNAWATI

3 320503001300011 RATIH / OTIM Usia Dini P 02-03-2015 4 Th LISNAWATI

4 320503016001673 SELVIANI / AI ROHAYATI Usia Dini P 30-08-2012 7 Th LISNAWATI

5 320503016003061 MUHAMMAD FIKRY RAMDAN / HERNI Usia Dini L 08-05-2016 3 Th LISNAWATI

6 320503018011148 PAIREL ATARI KALI / SITI Usia Dini L 03-05-2018 1 Th LISNAWATI

7 320503018011154 MARIA OKTAVIANI / TUTI Usia Dini L 16-11-2015 4 Th LISNAWATI

8 320503018011178 MUHAMMAD RAMDANI / BETI Usia Dini L 10-04-2018 1 Th LISNAWATI

9 320503018011179 RIFKI / RODIAH Usia Dini L 27-12-2014 5 Th LISNAWATI

10 320503018011180 SAEPUL ARDIANSAH / WIWI Usia Dini L 11-09-2012 7 Th LISNAWATI

11 320503018011183 GIGIN GINANJAR / MULYANI Usia Dini L 12-06-2014 5 Th LISNAWATI

12 320503018011190 SERLI ANGGRAINI / SUMIYATI Usia Dini P 13-02-2017 2 Th LISNAWATI

13 320503018011192 M NOVA MAULANA / IIS Usia Dini L 02-11-2015 4 Th LISNAWATI

14 320503018011193 MUHAMAD RONI PALIZAN R / IYEN Usia Dini L 14-06-2017 2 Th LISNAWATI

15 320503018011198 ARI NUR ALAMSYAH / AYI Usia Dini L 29-11-2015 4 Th LISNAWATI

16 320503018011204 ROSITA / ELAH Usia Dini P 27-12-2017 2 Th LISNAWATI

17 320503018011208 RESTU RADITIA WILDAN / HENI Usia Dini L 03-01-2019 1 Th LISNAWATI

18 320503018011211 D PINA / RINA Usia Dini P 05-12-2019 0 Th LISNAWATI

19 320503018011212 MUHAMAD FAISAL / DONIATI Usia Dini L 01-04-2015 4 Th LISNAWATI

20 320503018011221 LERITA APRIA PUTRI / KARYATI Usia Dini P 09-04-2016 3 Th LISNAWATI

21 320503018011229 HERA / ITAH Usia Dini P 18-07-2013 6 Th LISNAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300139003 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CENGKEH KEC BUNGBULANG DESA BOJONG

ALAMAT KP.BOJONG RT.RW 01/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016001485 LELA / LELA Ibu Hamil P 18-03-1984 35 Th LISNAWATI

2 320503018011052 ANAH / SUHANAH Ibu Hamil P 21-07-1981 38 Th LISNAWATI

3 320503016000298 ABUL MUHLIS MUBAROK / YENI Usia Dini L 08-03-2013 6 Th LISNAWATI

4 320503016000299 SEPTIANI / EMIN Usia Dini P 15-06-2014 5 Th LISNAWATI

5 320503016000503 MUHAMAD ALI MUSTOPA / DIMAH Usia Dini L 05-12-2014 5 Th LISNAWATI

6 320503016000503 YUSUP SAEPULOH / DIMAH Usia Dini L 20-01-2019 0 Th LISNAWATI

7 320503016000879 ARMAN NURHIDAYAT / ENTIN SUMARNI Usia Dini L 29-10-2014 5 Th LISNAWATI

8 320503016001484 JUAN TOPAN HERMANSAH / NINA Usia Dini L 27-01-2018 1 Th LISNAWATI

9 320503016002462 DEDE PRIATNA / ENYI JUMAELAH Usia Dini L 13-09-2013 6 Th LISNAWATI

10 320503018011033 REINA / MIMIN MULYATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th LISNAWATI

11 320503018011035 MUHAMAD RISKY ALPATAH / RITA Usia Dini L 21-04-2016 3 Th LISNAWATI


ALDA QAIDAL SIDQI RAMADHAN / LENI
12 320503018011036 Usia Dini L 04-07-2014 5 Th LISNAWATI
HERLINA
13 320503018011041 NAILA MUAZARA ULFA / SITI SOLIHAT Usia Dini P 23-07-2014 5 Th LISNAWATI

14 320503018011045 PAHRI SEPTIANA / TATI Usia Dini L 06-09-2012 7 Th LISNAWATI

15 320503018011047 SIGIT / WIDA Usia Dini L 07-12-2013 6 Th LISNAWATI

16 320503018011052 SITI NURJANAH / SUHANAH Usia Dini P 26-06-2016 3 Th LISNAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300139006 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU PUSPA INDAH KEC BUNGBULANG DESA BOJONG

ALAMAT KP.BABAKAN RT.RW 02/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503018011031 KARNITI / KARNITI Ibu Hamil P 16-03-1984 35 Th LISNAWATI

2 320503001300002 ABDUL ROHMAT / RINA Usia Dini L 08-10-2014 5 Th LISNAWATI

3 320503001300009 AHMAD SAEPULOH / IDAH Usia Dini L 01-07-2017 2 Th LISNAWATI

4 320503016000883 NAJLA NURMATA JAHIRA / SARIAH Usia Dini P 16-07-2014 5 Th LISNAWATI

5 320503016001086 NUHAMAD RIDWAN / SAROH Usia Dini L 14-02-2013 6 Th LISNAWATI

6 320503016001487 RANGGA / DEDE SATARIAH Usia Dini L 07-04-2014 5 Th LISNAWATI

7 320503016002465 AMIDA YULIYANI / NINGNING Usia Dini P 20-07-2014 5 Th LISNAWATI

8 320503016002866 REVA OKTAVIA / ENI Usia Dini P 23-10-2015 4 Th LISNAWATI

9 320503018011031 GILANG HERDIANSAH / KARNITI Usia Dini L 05-07-2014 5 Th LISNAWATI


HADI PERMANA PATMA WISABAN / AAN
10 320503018011080 Usia Dini L 24-06-2013 6 Th LISNAWATI
ROSTIKA
11 320503018011093 HANIFA RASYIDA NABILA / CICI SILVIA Usia Dini P 22-11-2015 4 Th LISNAWATI

12 320503018011098 REGINA PUTRI / INA HERLINA Usia Dini P 16-01-2013 6 Th LISNAWATI

13 320503018011108 MUHAMAD ILHAM / EUIS Usia Dini L 21-10-2019 0 Th LISNAWATI

14 320503018011108 JUMAIRA APRILLIA / EUIS Usia Dini P 14-04-2017 2 Th LISNAWATI

15 320503018011112 WAJNA SAKILA YUMNA / ANI Y Usia Dini L 28-09-2018 1 Th LISNAWATI

16 320503018011112 RIFA PUTRIANI N / ANI Y Usia Dini P 25-11-2014 5 Th LISNAWATI

17 320503018011115 ASTI APRILIANTI / ROHAYATI Usia Dini L 01-04-2017 2 Th LISNAWATI

18 320503018011123 FADILAH NURAENI / YENI Usia Dini P 17-09-2019 0 Th LISNAWATI

19 320503018011133 ILHAM ALFARIZI / SITI ROHAYAH Usia Dini L 10-10-2013 6 Th LISNAWATI

20 320503018011139 EVA YULIANTI / ELAH HAYATI Usia Dini P 20-07-2012 7 Th LISNAWATI

21 320503018011139 RISMA KAESYA PUTRI / ELAH HAYATI Usia Dini P 23-08-2014 5 Th LISNAWATI

22 320503018011146 DAFA AGUSTIAN / NURHAYATI Usia Dini P 14-08-2015 4 Th LISNAWATI

23 320503018011150 ARINI SINTIA PUTRI / IKAH Usia Dini P 21-04-2014 5 Th LISNAWATI

24 320503018011166 ALIYA APRILLIA / YAYAH Usia Dini P 27-04-2016 3 Th LISNAWATI

25 320503018011170 KLARISA PUTRI / JULAEHA Usia Dini P 25-12-2012 7 Th LISNAWATI

26 320503018011171 ARBANI AHMAD FAUZI / KARTINI Usia Dini L 23-05-2017 2 Th LISNAWATI

27 320503018011172 IPAL RIZWANA / DETI Usia Dini L 22-12-2014 5 Th LISNAWATI

28 320503018011174 RIZKI ALAMSYAH PUTRA / MARIAM Usia Dini L 03-06-2015 4 Th LISNAWATI


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SANTIKA SUKMA DEWI / MEGA
29 320503018011177 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th LISNAWATI
SILPIAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300139007 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI KEC BUNGBULANG DESA BOJONG

ALAMAT KP.CIJANGKAR RT.RW 02/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016003461 OOH ROHAETI / OOH ROHAETI Ibu Hamil P 13-05-1974 45 Th LISNAWATI

2 320503016001870 TASYA AMELIA / ERNI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th LISNAWATI

3 320503016003058 MUHAMAD RAMDANI / UNIRAH Usia Dini L 10-06-2016 3 Th LISNAWATI

4 320503016050688 AZHARA / NURLELA Usia Dini P 20-08-2017 2 Th LISNAWATI

5 320503018011017 SIFA FAUZIAH / IMAS MASROPAH Usia Dini P 09-06-2013 6 Th LISNAWATI

6 320503018011079 MUHAMAD FAKHRI H / ENUNG Usia Dini L 14-09-2013 6 Th LISNAWATI

7 320503018011081 MEDINA AZAHRA WAHYUNI / SITI Usia Dini P 27-08-2014 5 Th LISNAWATI

8 320503018011083 ANDRI MUHAMAD YUSUF / PATIMAH Usia Dini L 15-10-2012 7 Th LISNAWATI

9 320503018011089 DIK DIK HADIWIJAYA / AISAH Usia Dini P 12-06-2014 5 Th LISNAWATI

10 320503018011089 DIKI CAHYA SAPUTRA / AISAH Usia Dini L 03-11-2017 2 Th LISNAWATI

11 320503019000042 DHILA NAURAH CALLYSTA / MAESAROH Usia Dini P 07-04-2017 2 Th LISNAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119001 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 01 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP.KOREH CABE 02/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016050479 ALIT SALAMAH / ALIT SALAMAH Ibu Hamil P 27-11-1978 41 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503016050554 IMAS MASRIAH / IMAS MASRIAH Ibu Hamil P 05-07-1974 45 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503016050587 YAYAT HAYATI / YAYAT HAYATI Ibu Hamil P 05-08-1967 52 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503001100003 NADIA NURPADILAH / ETI SURYATI Usia Dini P 21-10-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

5 320503001100003 RAISA NURPADILAH / ETI SURYATI Usia Dini P 26-10-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

6 320503001100014 SYAZWIN AL FAUZI / YUYUN YUNITA Usia Dini L 19-07-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

7 320503001100014 SYAZWAN AL FAUZI / YUYUN YUNITA Usia Dini L 19-07-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

8 320503001100048 SRI YUNITA / DEDAH Usia Dini L 05-02-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

9 320503001100105 REPA / ROHAENI Usia Dini P 05-11-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

10 320503001100105 ITA / ROHAENI Usia Dini P 16-01-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

11 320503001100134 ISTI NURPADILAH / IMAY MAYANTI Usia Dini P 11-01-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

12 320503016000088 ALFAT TAUHID / YAN YAN ALYANI Usia Dini L 26-09-2018 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

13 320503016050313 ANGGI PERMANA / SITI MARIAM Usia Dini L 10-03-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

14 320503016050326 RIZKI FIRDAUS AHLA / KIKI LELA NURLELA Usia Dini L 04-05-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
HAIKAL AKBAR AHDIANSYAH / NANIS SITI
15 320503016050337 Usia Dini L 05-11-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
AISAH
16 320503016050349 FAIDA ASYIFA / YAYU NURMAYANI Usia Dini P 18-03-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

17 320503016050349 FARIZ AL MALIK / YAYU NURMAYANI Usia Dini L 24-04-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

18 320503016050405 ALDI GINANJAR / ETI ROHAETI Usia Dini L 12-03-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

19 320503016050566 RESA AGUSTIANI / ROKAYAH Usia Dini P 07-08-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
AHMAD ARSAD MUTAWAH / LENI
20 320503016050601 Usia Dini L 18-02-2018 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
SUSANTI
21 320503016050601 KAILA PUTRI / LENI SUSANTI Usia Dini P 15-08-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

22 320503019000155 NAUFAL AL FAUZI / CUCUM SUMINAR Usia Dini L 09-12-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

23 320503019000183 SITI NURAHDINI / NURHAYATI Usia Dini L 01-07-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119002 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 02 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP.CICATUR 01/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100139 ADITYA NAUFAL / NANA NARIAH Usia Dini L 01-09-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503016050311 ALYA JF / ETI MULYATI Usia Dini P 04-02-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503016050348 WINA / TINA Usia Dini P 21-04-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503016050352 INTAN JULIANTI / WIWI MARWIYAH Usia Dini P 21-07-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
SILVIANA SRIWULANDARI / SRI KEMALA
5 320503016050359 Usia Dini P 15-02-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
DEWI
KISYA SETIAWATI / TENI PURNA
6 320503016050364 Usia Dini P 01-10-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
YULIANTI
7 320503016050367 DEA AYU L / INA HERLINA Usia Dini P 20-11-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
AGUSTINA RAMDANI / WIWI
8 320503016050380 Usia Dini L 15-12-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
ROHMAWATI
HASBI SALMAN SAILU HUDA / YANI
9 320503016050433 Usia Dini L 18-03-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
RUHYANI
MUHAMAD FAISAL PEBRIAN /
10 320503016050590 Usia Dini L 26-02-2018 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
KOMARIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119003 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 03 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP.CIBARENGKOK 01/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100051 ZULFA ALIPIANI / AAM Usia Dini P 10-05-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503016000091 AITI AZKIA / YENI PARIDA Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503016005828 ROSINA SALSA AZKIA / SITI MUMILAH Usia Dini P 07-11-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503016050370 SULTAN NURHAKIM / EMIN AMINAH Usia Dini L 06-11-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
MUHAMAD IMKI RAMADAN /
5 320503019000177 Usia Dini L 13-04-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
SUHAEDAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119004 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 04 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP.PASANTREN 03/KP.PANYINGKIRAN 02/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100049 SALSA SABILA / ATING Usia Dini P 20-07-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503001100092 DIRGO MIZEL / ITA Usia Dini P 19-03-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503016000284 SARIP / MAEMUNAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503016000687 SALSA SIDKIA ANGGRAENI / LIA Usia Dini P 11-05-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

5 320503016002064 MUHAMAD ALFARIZI / TENI YULIANI Usia Dini L 18-02-2019 0 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

6 320503016002065 DEVI RUSTANDI / NENTI SITI MULYATI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

7 320503016002065 AURA SRI RIZKIA / NENTI SITI MULYATI Usia Dini P 14-01-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

8 320503016002454 RISPA AWALA / EVA RISYANTI Usia Dini P 31-03-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

9 320503016003049 PRISKA AULIA PUTRI / SITI MASITOH Usia Dini P 09-12-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

10 320503016003049 DILA ALIYAH / SITI MASITOH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

11 320503016050314 SITI RISVANI / SIFA Usia Dini P 02-01-2013 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

12 320503016050379 INTAN HUMAIRA / ETI SUMINAR Usia Dini P 24-05-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

13 320503016050397 ALIFA NURSAFARANI / SURYATI Usia Dini P 25-11-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

14 320503016050397 DIMAS DIREKSA / SURYATI Usia Dini L 10-11-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

15 320503016050399 IRMA YUSPITA / ENTRI Usia Dini P 27-03-2019 0 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
MUHAMAD NAZFAN MAULUDIN /
16 320503019000170 Usia Dini L 30-01-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
DADAH JUBAEDAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119005 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 05 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP.PASANTREN 03/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100054 AMEL AULIA / WIWIN SUMINAR Usia Dini L 15-12-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503001100063 JIBBRAN MAULANA HIDAYAT / PITRI Usia Dini L 12-03-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503001100117 PUTRI SOLEHATUN / TUTI SULASTRI Usia Dini P 19-11-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
MUHAMAD GEMA RAMADHAN / ELA
4 320503016001666 Usia Dini L 14-06-2018 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
NURLAELA
5 320503016050411 FELISA RAFNIA BILQIS / DEDE CAHYANI Usia Dini P 03-01-2017 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
ADZKIA NURZAHRA MUNAWAR / AI
6 320503016050412 Usia Dini P 13-05-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
SULASTRI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119006 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 06 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP.DARUSALAM 01/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100117 NURAENI / TUTI SULASTRI Usia Dini P 16-11-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503001100117 PUTRA RAHADIAN / TUTI SULASTRI Usia Dini L 11-07-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503019000164 DAFFA / LENI Usia Dini L 23-03-2019 0 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503019000164 MUHAMAD AWALUL INSANI / LENI Usia Dini L 29-06-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119007 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 07 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP.SUKAMANIS 02/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100024 JIHAN / SITI FATIMAH Usia Dini P 25-11-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
ANISA HABIBAH ASHABIT / KOKOM
2 320503001100038 Usia Dini P 26-08-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
KOMALASARI
NAJMI ALYA SHARAH / KOKOM
3 320503001100038 Usia Dini P 10-01-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
KOMALASARI
4 320503001100038 WAIS ALKORNI / KOKOM KOMALASARI Usia Dini P 09-03-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

5 320503001100068 SAKILA ALIPA AJHRA / DEWI LESTARI Usia Dini P 16-12-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

6 320503001100076 RAJA AHMAD NUGRHA / IDA FARIDA Usia Dini L 20-09-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

7 320503001100126 ULPA SAHRINA / NURLAELA Usia Dini P 26-02-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

8 320503016000092 M SANDI ZULVIKAR / TUTI SUMIATI Usia Dini L 30-09-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
ADI SEPTIANA ABDUL ROJAK /
9 320503016000491 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
ROSMAWATI
10 320503016000492 AYUNI NUR LATIPAH / TETI ROHMAWATI Usia Dini P 31-01-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

11 320503016000684 SRI NURAENI / HALIMAH Usia Dini P 24-06-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

12 320503016050433 AKRAM ABDUL MALIK / YANI RUHYANI Usia Dini L 17-02-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
ALFIAN BARKAH RAMDANI / YANI
13 320503016050433 Usia Dini L 03-08-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
RUHYANI
MUHAMAD TAUFAH ARIZKI BAROKAH /
14 320503016050436 Usia Dini L 06-07-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
SITI NURHASANAH
15 320503016050442 ARSYA PUTRA / LUYAWATI Usia Dini P 25-06-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

16 320503016050511 LAISA FITRI / TITI ROHAYATI Usia Dini P 09-02-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
HANANDA RAHMA PUTRI / SITI
17 320503016050513 Usia Dini L 08-01-2014 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
NURJANAH
18 320503016050513 HANDINI RAISA PUTRI / SITI NURJANAH Usia Dini L 19-02-2018 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
ALISYA SHIDQIA NURAZIZAH / SHINTA
19 320503016050518 Usia Dini P 04-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
NURJANNAH
20 320503019000146 REHAN PAZHANUL / UPIT Usia Dini L 17-12-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

21 320503019000162 ASRIL HARIANSYAH / RINA SUSILAWATI Usia Dini L 28-03-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119008 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 08 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT RW 08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100018 HUSEN NAWAWI / ROHIMAH Usia Dini L 26-01-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503001100067 AMEL RATNA JUWITA / JUJU JUBAEDAH Usia Dini P 25-09-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503016001070 SITI FAUJIAH / AMINAH Usia Dini P 16-06-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503016001865 M AJIS / IMAS SUMYATI Usia Dini L 09-06-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

5 320503016002067 AZPA KIRANA PURI R / LILIS Usia Dini P 11-06-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

6 320503016002859 RAYA PUTRI DARMAWAN / ELIS HERLINA Usia Dini P 06-07-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
DESTA LAYRA PUTRI DARMAWAN / ELIS
7 320503016002859 Usia Dini P 21-12-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
HERLINA
8 320503016050443 MUHAMMAD FAQIH NUR ALAM / OJA Usia Dini L 06-08-2018 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

9 320503016050444 MUHAMMAD HAIKAL RAMDANI / LELA Usia Dini L 16-06-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

10 320503019000166 NAFISA MAULIDA / FITRIA ANJANI Usia Dini P 02-12-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

11 320504000300088 RANDI / IIM Usia Dini L 17-03-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119009 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 09 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP.RAJAWALI 04/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100004 AZKA NURDIANI A / AWIS NURHAYANI Usia Dini L 11-12-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503001100016 MUHAMAD SURYA HAMDANI / ETI Usia Dini L 20-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503001100033 RAFFA ADITYA HASAN / RESTU HAYATI Usia Dini L 13-03-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503001100107 AZMI DIFAKRI R / TITA YUNITA Usia Dini L 02-02-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
HUSNA AWALU RAMADHAN / TITA
5 320503001100107 Usia Dini L 13-06-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
YUNITA
6 320503001100112 M AL FARIZI R / HANIFAH Usia Dini L 09-05-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

7 320503001100128 DEDE / SARIPAH Usia Dini L 01-03-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

8 320503001100136 ISTI NUPATILAH / SUMINAR Usia Dini P 11-04-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
MUHAMAD IHSAN ABDUL MUKTI /
9 320503016000285 Usia Dini L 05-05-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
JUMAELAH
10 320503016001278 SELVIAANA PUTRI / HALIMAH Usia Dini P 23-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

11 320503016001662 ELSA GIRANIA PITRI / IDAH ROSIDAH Usia Dini P 31-01-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

12 320503016001863 SRI DEVI / HENTI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

13 320503016001863 YUDI PRATAMA / HENTI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

14 320503016002860 MUHAMAD REHAN AL INSANI / BADRIAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

15 320503016005830 HAKIQI RIJKI GUARNA / RIKA ROSTIKA Usia Dini P 18-12-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

16 320503016005830 RAYA TRI RAHMI / RIKA ROSTIKA Usia Dini P 10-10-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

17 320503016050462 KETRI AWALIYAH / EMPONG Usia Dini P 14-03-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119010 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 10 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT RW 10 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100044 DEVI SUCI RAHAYU / HABIBAH Usia Dini P 29-06-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503001100047 FADLI NUGRAHA / HENI Usia Dini L 24-10-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503001100073 AI PATWA HOLIPAH / EPI Usia Dini P 21-04-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503001100106 RAIHAN / ANI YULIANA Usia Dini L 26-07-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
MUHAMMAD ALWI AL-FARIZI / SITI
5 320503001100113 Usia Dini L 14-07-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
ROHMAT
6 320503001100116 RUBY AHMAD FADILAH / HENI HERLINA Usia Dini P 31-01-2018 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

7 320503001100142 FAHMI DAFID H / ANITA NURLIA Usia Dini L 02-06-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
MOCH RIDWAN RAMADAN / MUMUN
8 320503016000288 Usia Dini L 22-07-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
MAEMUNAH
9 320503016000289 RYAN RAMDANI ALPARIJI / HERNI Usia Dini L 30-06-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

10 320503016000493 RIRIN KIRANA / YAYAH ROKAYAH Usia Dini P 08-03-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

11 320503016000494 ARTAKABIL RAQILA SYARIF / ADETIRA Usia Dini P 20-12-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
AGNIA AZKA GIANANDA PUTRA / AI SITI
12 320503016001071 Usia Dini P 04-11-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
NURZANAH
13 320503016001475 FAIZA ALYA AZIZA / YATI NURHAYATI Usia Dini L 27-04-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

14 320503016002071 ALISA SEPTIANI / ENUNG HERAWATI Usia Dini P 11-04-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

15 320503016050472 RIZKY NUGRAHA / RITA SYARIFAH Usia Dini L 24-05-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

16 320503016050478 ANGGI NURLATIPAH / MARTINI Usia Dini P 08-04-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

17 320503019000159 YUSA YUSTIAN / USUP SUPIAN Usia Dini L 28-12-2018 1 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

18 320503019000179 NURUL JANNAH / SITI SADIAH Usia Dini P 05-06-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119011 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 11 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP.CIKALONG 02/11 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100132 ANGGA PUTRA / MILA SRI MULYATI Usia Dini L 03-12-2019 0 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503016000290 MUHAMAD RIFKI FADILAH / INA HERLINA Usia Dini L 19-12-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503016000495 MIFTAHUL HADI / ELVA NURHAETI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503016000496 SIFA OKTAVIANA / YAYAH BADRIYAH Usia Dini P 17-10-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

5 320503016001073 RAHMI NUR SAPITRI / IPAH SARIPAH Usia Dini P 29-06-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

6 320503016001473 REHAN / EVA VERAWATI Usia Dini L 08-06-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

7 320503016001473 REVI NUR SYAMSYAH / EVA VERAWATI Usia Dini P 29-06-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

8 320503016001474 AAL NANDA SAPUTRA / AI LELAH Usia Dini L 27-05-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

9 320503016002072 DEVANI WALHIKMAH / RIYANI Usia Dini P 15-03-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

10 320503016050468 AHMAD PAUZI / AI LISDA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

11 320503016050468 DIKI AHMAD AGUNG / AI LISDA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

12 320503016050485 AMELIA / JEJEN Usia Dini P 02-11-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

13 320503016050485 LINDA / JEJEN Usia Dini P 10-05-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

14 320503016050493 FAIRUZA ELFATIH / WINDI INDRIANI Usia Dini P 12-10-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

15 320503016050494 RIO SEPTIAN PRATAMA / MENAH Usia Dini L 12-03-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
MOHAMAD DIMAS AL NUR F / TETI
16 320503016050504 Usia Dini P 08-08-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
ROHAETI
17 320503019000176 ARYA KURNIA HANIPA / SITI HANIPAH Usia Dini P 25-01-2019 0 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119012 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 12 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP.RANCA GENGGONG 02/12 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016001864 D.PIRA RAHMADANI / ACAH Usia Dini P 27-11-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119013 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 13 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP.CADAS NGAMPAR 02/13 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016050526 WIDA WIDARTI / WIDA WIDARTI Ibu Hamil P 25-12-1990 29 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503001100110 ALMI AZZAHRA AFRILIANI / KOMARIAH Usia Dini P 09-12-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503016000292 ZULFAN NUR AKSAN / TITIN SURYATI Usia Dini L 02-11-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503016000292 ZIHAN NUR ASYFA / TITIN SURYATI Usia Dini P 01-06-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
NAJIB MAULANA NURDIN / TITIN
5 320503016000292 Usia Dini L 31-01-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
SURYATI
6 320503016001075 GINA NURPAIDA / DEDEH Usia Dini P 29-01-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

7 320503016001279 AI MEISYA ROSITA / HOLIJAH Usia Dini P 22-05-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

8 320503016001476 RIPKI ALAMSYAH / TETI Usia Dini L 20-07-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

9 320503016001477 ABDUL MAULANA / MARIAM Usia Dini L 12-02-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

10 320503016050526 AL FIRZA WIJAYA D.P / WIDA WIDARTI Usia Dini L 18-11-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

11 320503016050527 HELMALIA PUTRI GUNAWAN / ATIN Usia Dini P 13-11-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
ALANDRA RADITIA ADITAMA SUHENDAR
12 320503016050528 Usia Dini L 25-03-2019 0 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
/ DINI SITI SAPAAT
13 320503016050529 SATRIA IRZI ADAM / ROSITA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

14 320503016050530 KABIL DAPIN / MASIDAH Usia Dini P 26-03-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

15 320503016050533 FAJAR ARDIANSAH / ENUR Usia Dini L 09-03-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

16 320503016050535 ANSANI MARWAH AZZAHRA / ELAH Usia Dini P 11-12-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

17 320503016050538 RIFAL ADITIA / NITA SAFITRI Usia Dini L 23-01-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

18 320503016050541 MUHAMAD AGUNG NURSIDIK / IMAS Usia Dini L 06-10-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

19 320503016050544 PADIL MAULANA / ISOH Usia Dini L 21-10-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

20 320503016050545 ANDINI / ROHMAH Usia Dini P 08-03-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

21 320503016050571 AI AISAH ALMUTOHIROH / DELIS Usia Dini P 28-04-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

22 320503019000153 RIZKI RAMADHANI / YANTI Usia Dini P 15-05-2019 0 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

23 320503019000153 TION MAULANA / YANTI Usia Dini L 27-02-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

24 320503019000168 AHMAD FAJAR RAMADHAN / SURYANI Usia Dini L 14-06-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119016 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 16 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT RW 16 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100118 ABDUL FATAH / TINTIN Usia Dini L 22-07-2012 7 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300119017 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 17 BUNGBULANG KEC BUNGBULANG DESA BUNGBULANG

ALAMAT KP SINDANG WARI RT 04 RW 17 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016001667 RIJAL RAMDANI / AI KARYATI Usia Dini L 25-05-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503016050584 ALDIANSYAH / LENI MARLINA Usia Dini L 14-03-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

3 320503016050585 SITI HANA NURBAYANIAH / ON ON Usia Dini P 26-10-2015 4 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

4 320503016050590 AI NANDA PUTRI / KOMARIAH Usia Dini P 24-11-2013 6 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

5 320503016050596 MUHAMAD RIZKI / SITI HERLINA Usia Dini L 04-09-2016 3 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

6 320503016050596 MUHAMAD REJA / SITI HERLINA Usia Dini L 09-08-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

7 320503016050597 SITI VIRA MUTIARA / SITI PINA MUTIARA Usia Dini P 20-04-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
PADLI YURIDH SIVASASKA / ABDUL
8 320503016050600 Usia Dini L 12-01-2017 2 Th ACHMAD LUTFI FAUZI
FATAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300129005 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 05 CIHIKEU KEC BUNGBULANG DESA CIHIKEU

ALAMAT KP.NAGRAK RT/RW 03/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
YHASFI FADLA NURFADILAH / EUIS WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
1 320503016050658 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
SUSILAWATI S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
2 320503018010754 THARIQ AN-SUR / SUKMIN NINGSIH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
3 320503018010768 GILANG / RISKAWATI Usia Dini L 12-03-2019 0 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
4 320503018010913 REVA FEBRI CONTESA / SODARIAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
5 320503018010914 ARHAN D V / SITI ROHAYATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
6 320503018010916 EDWAR AFGIAN ANWAR / LISNAWATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
7 320503018010918 PIPIT YUNINGSIH / IIM SUMARTINI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
MEYRA ZAKIAH DARAJAT / DEDE WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
8 320503018010973 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
MUNAWAROH S.Pd.I
FAJAR CAHYA PURNAMA / LILIS WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
9 320503018010977 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
LISMAWATI S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
10 320503018010981 TIARA RAMADANI P / TIKA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
11 320503018010997 RIZKIATUL AKBAR / MARYATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300129006 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 06 CIHIKEU KEC BUNGBULANG DESA CIHIKEU

ALAMAT KP.NEMPEL RT/RW 02/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
FIOLA ANANDA RAHMAT / ELIS WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
1 320503016050668 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
RAHMAWATI S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
2 320503018010906 SITI ANISA SOPIAH / IMAS SOPIAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
M RIFKA AL BAIHAQI / MOMOH WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
3 320503018010939 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
ROHAYATI S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
4 320503018010952 PAHMI AHMAD N / IMAS TATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
5 320503018010982 HERI YANSYAH / YENI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
ADINDA RAHMA LESTARI / AI JAMJAM WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
6 320503018010987 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
SITI NURJANAH S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
7 320503018010996 NOVI SULISTIAWATI / JAMILAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
AHMAD MUSTOPA HUSAENI / CUCU WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
8 320503018010999 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
AMINAH S.Pd.I
AHMAD HUSNI MUBAROK / CUCU WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
9 320503018010999 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
AMINAH S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300129007 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 07 CIHIKEU KEC BUNGBULANG DESA CIHIKEU

ALAMAT KP.RANCAPARI RW 07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD FELIK HALIPAH RAHMAT / WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
1 320503016050668 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
ELIS RAHMAWATI S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
2 320503018010953 AHMAD FIRDAUS / SARIAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
3 320503018010959 MUHAMAD NIZAM RIFAI IBROHIM / NETI Usia Dini L 16-03-2015 4 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
4 320503018010959 MUHAMAD ARIF ALIYUDIN / NETI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
RIZKI RADITIA RUSTANDI / AI JAMJAM WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
5 320503018010987 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
SITI NURJANAH S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
6 320503018010988 MUHAMAD MALIK / ROSITA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
7 320503018010990 REPAN AIDIL / WIDANINGSIH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
MUHAMAD FAHRI AL FAHRIZI / IDAH WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
8 320503018011008 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
HADIDAH S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300129008 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 08 CIHIKEU KEC BUNGBULANG DESA CIHIKEU

ALAMAT KP.TEGALBUNGUR RT/RW 01/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
1 320503018010908 PAJAR SEPTIA / LILIS Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
2 320503018010908 FITRI OKTAVIANI / LILIS Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
3 320503018010910 RAISA PUTRI METALIA / RIA RENITA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
4 320503018010965 RASIT NUR ALAM / ROROH ROHAENI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
5 320503018010967 SITI YULIANTI / KARYATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
6 320503018010968 RIAN SOMANTRI / HERNAWATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
7 320503018010991 REHAN RIZKIYADIN / TETI KUSMAYATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
8 320503018010992 AI SAPITRI / YENI SUPARSIH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
9 320503018011005 DINAN MUSTOPA / ROHAMAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300129009 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 09 CIHIKEU KEC BUNGBULANG DESA CIHIKEU

ALAMAT KP.ZANZIBAR RT/RW 05/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
1 320503018010962 AHMAD RIDWAN / IJAH HODIJAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
2 320503018011005 HAMDAN RAMDANI / ROHAMAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
TENGKU RAHMAT SAPARUDIN / SITI WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
3 320503018011007 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
SOPIAH S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109001 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU BABAKAN KEC BUNGBULANG DESA GUNAMEKAR

ALAMAT KP.BABAKAN RT/RW 04/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016050124 SATARIAH / SATARIAH Ibu Hamil P 29-11-1980 39 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

2 320503016001062 RINA SRI SUSANTI / EUIS Usia Dini P 10-08-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

3 320503016001062 PIPIH ANJANI / EUIS Usia Dini P 08-07-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

4 320503016001062 FITRIYANI SRI RAHAYU / EUIS Usia Dini P 27-06-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

5 320503016002450 WIDIA AMELIA / NURHAYATI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

6 320503016002850 ANISA SEPTIA MARYANA / DALIS Usia Dini P 22-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
ALIF MUHAMAD BAHTIAR / YENI
7 320503016050117 Usia Dini L 11-11-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
HIDIYANA
8 320503016050122 SILDA MEILA SABYA / IMAS ROHAETI Usia Dini L 05-05-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

9 320503016050126 LISNA SILVIANI / DIOH Usia Dini P 12-01-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

10 320503016050127 HENDRA / KARTINI Usia Dini L 20-01-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

11 320503016050128 YAYU CALISKA / ENUR Usia Dini L 21-07-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

12 320503016050132 AIRA NUR RAHMAWATI / SITI AMINAH Usia Dini P 05-10-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

13 320503016050144 KANIPA AZAHRA / AI ROHAYATI Usia Dini P 16-05-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

14 320503016050154 TITAN ALBY NAJIB / NITA SUSILAWATI Usia Dini L 10-04-2018 1 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109016 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CIBAYONGBONG KEC BUNGBULANG DESA GUNAMEKAR

ALAMAT KP.CIBAYONGBONG RT/RW 01/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016050150 SIFFA KANIA / AI NURHAYATI Usia Dini P 29-04-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109003 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CIMUNAR KEC BUNGBULANG DESA GUNAMEKAR

ALAMAT KP.CIMUNAR I RT/RW 04/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001000021 ANING / ANING Ibu Hamil P 08-06-1973 46 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

2 320503001000008 ADE PAHRI / WIWIN Usia Dini L 18-03-2018 1 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

3 320503001000021 RAHAYU / ANING Usia Dini L 01-01-2017 3 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

4 320503001000025 ABDUL ROHMAN / IIM Usia Dini L 02-08-2016 3 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

5 320503001000025 SITI ROHMAH / IIM Usia Dini P 06-11-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

6 320503016001277 ALISA NURULAENI / EEN Usia Dini P 12-08-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

7 320503016002853 PAHMI / EUIS Usia Dini L 05-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

8 320503016002855 ADE RAMDANI / SOLIHAT Usia Dini L 07-07-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

9 320503016050158 NADIRA ALIKA PUTRI / LISNA WATI Usia Dini P 19-11-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

10 320503016050159 RYMA SRI NURPAUZIYAH / LINA Usia Dini P 23-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

11 320503016050162 SITI SOPINAH / HIN HIN NINDRAYANI Usia Dini P 29-11-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

12 320503016050163 RISKI ADITIA PUTRI / IDA LIA Usia Dini P 11-02-2016 3 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

13 320503016050163 DESLINA PUTRI ENJEL / IDA LIA Usia Dini P 28-12-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

14 320503016050168 MUHAMAD RIPKI ALGIPARI / ELA Usia Dini L 01-05-2018 1 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

15 320503016050169 RAISA NUR AZIZAH / NINA MARTINI Usia Dini P 23-09-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

16 320503016050171 ADITIA ALINSKIE / ROSITA Usia Dini L 17-07-2016 3 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

17 320503016050175 DENDI ARDIANSAH / DEDEH YUNINGSIH Usia Dini L 17-03-2018 1 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

18 320503016050176 BANGBANG ARDIANSAH / NENENG ROSA Usia Dini L 24-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

19 320503016050178 RAIHAN SEPTIAN / EVI Usia Dini L 20-09-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

20 320503016050179 AI DINEU DIAH AYU / HODIJAH Usia Dini L 12-06-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

21 320503016050214 RANDI RIAWAN / ELIS Usia Dini L 14-10-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109009 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CIREREB KEC BUNGBULANG DESA GUNAMEKAR

ALAMAT KP.CIREREB RT/RW 03/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001000015 JAKWAN SAPUTRA / EVA DONIYATI Usia Dini L 13-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
DEVINA AYUNI ZAHRA / KOKOM
2 320503016050286 Usia Dini P 14-02-2018 1 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
SUTIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109006 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU NANGERANG KEC BUNGBULANG DESA GUNAMEKAR

ALAMAT KP.NANGERANG III RT/RW 03/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001000011 INA MARLINA / INA MARLINA Ibu Hamil P 08-09-1991 28 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

2 320503001000018 CUCU / CUCU Ibu Hamil P 14-06-1972 47 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

3 320503001000022 SATA / SATA Ibu Hamil P 25-03-1988 31 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

4 320503016050262 FITRI / FITRI Ibu Hamil P 08-02-1980 39 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

5 320503001000022 ANISA PUTRI / SATA Usia Dini P 09-04-2016 3 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

6 320503001000031 YUNITA / ATIKAH Usia Dini P 28-06-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

7 320503001000037 AI NUR AVIAH / DIDAH Usia Dini P 15-03-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

8 320503001000037 AIRA REGINA PUTRI / DIDAH Usia Dini P 25-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

9 320503001000037 MUHAMAD KAMIL ALJIKRI / DIDAH Usia Dini L 07-01-2016 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

10 320503016001063 NALDI PEBRIYANDI / DEDEH Usia Dini L 02-01-2013 7 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

11 320503016002059 RISPAN GUNIAWAN / EUIS Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

12 320503016003444 RASKA HERDIAN / ANI SUMARNI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

13 320503016003445 DEDEN SAPUTRA / IDAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

14 320503016050111 UWAIS ALWASIMAH / IMAS SANIAH Usia Dini L 23-10-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
ABDULLAH NURUL AHSAN / IMAS
15 320503016050111 Usia Dini L 30-03-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
SANIAH
16 320503016050112 HENDI / LUNI Usia Dini L 08-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

17 320503016050114 TANIA FIRMANSYAH / ENTIN KARTINI Usia Dini P 21-08-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

18 320503016050114 TALIA FIRMANSYAH / ENTIN KARTINI Usia Dini L 21-08-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
RIZQYI MUHAMAD FADILAH /
19 320503016050115 Usia Dini L 01-08-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
SUKMAWATI
20 320503016050196 RESDI / YUYUN Usia Dini L 30-09-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

21 320503016050197 AHMAD DAINURI / ROSITA Usia Dini L 12-11-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

22 320503016050197 ANWAR MAULANA SOLEHUDIN / ROSITA Usia Dini L 31-07-2016 3 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

23 320503016050204 ALAYA GAVA PUTRI / DEWI Usia Dini P 17-06-2018 1 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

24 320503016050220 RENITA ANGGRAENI / TATI ROHAYATI Usia Dini L 14-11-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

25 320503016050233 NAYILA SYAFARAINA PUTRI / ELIS Usia Dini P 17-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

26 320503016050237 ANDI / ENUNG Usia Dini L 23-03-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

27 320503016050247 SENI APRIANI / FITRI LISNAWATI Usia Dini P 17-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

28 320503016050250 RIPAL SAPUTRA / YETI Usia Dini L 05-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320503016050267 NAILA MILAWATI / SUMARNI Usia Dini P 25-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

30 320503016050269 REVANIA NATASYA / ANITA Usia Dini P 31-05-2016 3 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

31 320503016050272 MEISYA PUTRI ARDIANTO / YULI Usia Dini P 27-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
RAHMA YUMNA AINUN YUNIAR /
32 320503019000021 Usia Dini P 12-06-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
YUYUM

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109007 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU PAMUNGGUAN KEC BUNGBULANG DESA GUNAMEKAR

ALAMAT KP.CISEUPAN RT/RW 04/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
FIRMAN NUGRAHA / WALIM SRI
1 320503016001468 Usia Dini L 15-01-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
WAHYUNI
2 320503016002452 DESI NUR ASIAH / NEULIS Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

3 320503016002452 MUHAMAD ARDIANSYAH / NEULIS Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

4 320503016050222 SILPI / NENI Usia Dini P 19-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

5 320503019000130 RAHAYU / ANING Usia Dini P 01-01-2017 3 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109010 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU PANGADEGAN KEC BUNGBULANG DESA GUNAMEKAR

ALAMAT KP.PANGADEGAN RT/RW 01/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001000029 HENI / HENI Ibu Hamil P 01-01-1980 40 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

2 320503016050303 DENIS / SUMARNI Usia Dini L 05-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

3 320503016050305 AMIRA MUTIARA PERMANA / AMINAH Usia Dini P 09-07-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

4 320503016050310 RASTI SAPIRA / ROHAYATI Usia Dini P 30-01-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109014 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CIAWITALI KEC BUNGBULANG DESA GUNUNG JAMPANG

ALAMAT KP.CIAWITALI RT/RW 02/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001500005 SURYATI / SURYATI Ibu Hamil P 07-03-1973 46 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

2 320503016000887 RIZKI / AI SURYATI Usia Dini L 31-01-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

3 320503016001095 RATNI RANTIKA / ATMINI Usia Dini L 11-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

4 320503016003470 FADIL NURAKBAR / TETI Usia Dini L 31-10-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

5 320503018011518 AGAM MUHAMAD F / LILIS NURHAYATI Usia Dini L 14-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

6 320503018011519 AI RENA / HENI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109015 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CIBURIAL KEC BUNGBULANG DESA GUNUNG JAMPANG

ALAMAT KP.CIBURIAL RT/RW 01/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001500001 REHAN / WATI Usia Dini L 21-04-2014 5 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

2 320503001500006 IBAS / IJOH Usia Dini L 14-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

3 320503001500021 SILPI / YANI SURYANI Usia Dini P 20-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

4 320503016000311 AI SINYAWATI / NURSIDAH Usia Dini P 04-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

5 320503018011535 SARDIAN / ATIK KARTIKA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109012 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CINTARESMI KEC BUNGBULANG DESA GUNUNG JAMPANG

ALAMAT KP.CINTARESMI RT/RW 01/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001500003 RISA / RASLIAH Usia Dini P 04-10-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

2 320503018011412 DESI APRILIANI / LISNAWATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

3 320503018011413 JUNAEDI / ATMALA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

4 320503018011422 SINDI MELINDA F / SITI ASMAYA Usia Dini P 06-01-2016 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

5 320503018011453 RADI AHMAD FAUZI / ADAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

6 320503018011458 HASAN / KURNIATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

7 320503018011464 EPI / ISAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

8 320503018011466 KINDI / ENUNG Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

9 320503018011478 RIDWAN / OMAY Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

10 320503018011491 HERLINA / HENI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109013 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU HONJEWARAK KEC BUNGBULANG DESA GUNUNG JAMPANG

ALAMAT KP.HONJEWARAK RT/RW 02/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001500009 LITA / JANAH Usia Dini P 04-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

2 320503016001299 AINUN NAZWA / ALIT JAMILAH Usia Dini P 24-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

3 320503018011419 SITI ZHARA KHOERUNNISA / ENUY Usia Dini P 25-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

4 320503018011502 RISWANA / ATIKAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

5 320503018011506 SAPIRA AULIA / YANTI Usia Dini P 19-03-2016 3 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

6 320503018011507 DILA DAHLIA / SALAMAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

7 320503018011508 AMELIA / WARIAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300109011 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU LEMAH LUHUR KEC BUNGBULANG DESA GUNUNG JAMPANG

ALAMAT KP.LEMAH LUHUR RT/RW 01/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001500012 DIKA / ETI Usia Dini L 05-12-2013 6 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

2 320503016000104 HASTI HANIFAN FADILAH / SITI ROHMAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
RIDO PUTRA SOPIAN / OTIH
3 320503018011423 Usia Dini L 07-06-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd
KOMALASARI
4 320503018011424 FHATIR ABDILAH / SITI IRAWATI Usia Dini L 27-09-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

5 320503018011424 ERPA RAHMAWATI / SITI IRAWATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

6 320503018011427 YUNITA ABABIL / SUMIATI Usia Dini P 27-09-2015 4 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

7 320503018011429 IRMAYANTI / UNAY Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

8 320503018011434 YUNITA / CICI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

9 320503018011437 RADITYO / MARSIDAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

10 320503018011441 AMELIA / ISIH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

11 320503018011447 MESI HERDIANSYAH / TINA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ADENG WAHYUDIN, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300089001 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 01 HANJUANG KEC BUNGBULANG DESA HANJUANG

ALAMAT KP.CIKOLOTOK RT/RW 01/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
LISNA NURHAMIDAH / WAWAT WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
1 320503018010653 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
WATIKAH S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
2 320503018010681 MUHAMAD RIFAI DARAJAT / ARMILAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
3 320503018010685 SUBHAN FAUZI / RIKA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
4 320503018010757 MIRA ALDARESTA / IDAH HODIJAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
5 320503018010760 EKI RAMDANI / SITI MARYAM Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
6 320503018010761 SAEPUL UYUN / SITI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
7 320503018010762 LUSI / TITA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
8 320503018010765 SINTA / WIWIT Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300089003 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 03 HANJUANG KEC BUNGBULANG DESA HANJUANG

ALAMAT KP CIKAWUNG RT 04 RW 03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503018011589 NANI / INA MARDIANA Usia Dini L 06-06-2018 1 Th ANDRIYANA

2 320503018011595 SAPIQ MUKLIS / NELI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

3 320503016000271 DEA NURHASANAH / ROHAETI Usia Dini P 11-08-2013 6 Th LISNAWATI


WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
4 320503018010693 ALDI MUBAROK / NASIHAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
5 320503018010694 ROBIAH ADAWIAH / AAS ASMANAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
6 320503018010696 RIPAL MAOLANA / ASMANAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
7 320503018010764 REPAN MAULANA IKHSAN / LISNA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
8 320503018010766 RISMAN / LASTRI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300089006 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 06 HANJUANG KEC BUNGBULANG DESA HANJUANG

ALAMAT KP.CIBENGANG RT/RW 02/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
1 320503016002847 MIKDAR / AMAH Usia Dini L 07-06-2015 4 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
2 320503018010656 BUNGA LESTARI / TINTIN Usia Dini P 07-03-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
3 320503018010659 PUJA ROPATUN NISA / ELI TAWATI Usia Dini P 19-06-2014 5 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
4 320503018010743 MUHAMAD RASID AL BUKHORI / IMAS Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
5 320503018010743 AKMAL ZULVIKAR P / IMAS Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
6 320503018010744 DESWITA AS / RISMAWATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
7 320503018010745 RISKI ALDIYANSAH / NARTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
PATIMAH AZAHRA MAULIDA / WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
8 320503018010747 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
RAHMAYANI S.Pd.I
VELLA AZKIATUN HASANAH / SITI WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
9 320503018010749 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
AMINAH S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
10 320503018010752 RISKI GUNAWAN / TITI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
11 320503018010753 HERU HERDIANSYAH / MAESAROH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
12 320503018010754 LIDYA ASTUTY / SUKMIN NINGSIH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
13 320503018010754 SALWA NURAENI / SUKMIN NINGSIH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
14 320503018010757 FITRIA FAHMI / IDAH HODIJAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
DAFFA NURJANI NPUTRA / IKNA WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
15 320503018010759 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
MURJANAH S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
16 320503018010760 EVI RAHMADINI / SITI MARYAM Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
17 320503018010761 RISMA NURHASANAH / SITI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
18 320503018010762 RESTA / TITA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
19 320503018010763 AI SILVIA ARINI / SITI PATIMAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
20 320503018010764 REPI ANGRAENI / LISNA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
21 320503018010765 IRWANSAH / WIWIT Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
22 320503018010766 EVA / LASTRI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
23 320503018010768 ANDIKA / RISKAWATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300089007 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 07 HANJUANG KEC BUNGBULANG DESA HANJUANG

ALAMAT KP.TEGALLAJA RT/RW 01/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000700021 MIRNA RAHMAWATI / NALIS Usia Dini P 07-07-2016 3 Th LISNAWATI

2 320503000700021 PUTRI MUTIARANI / NALIS Usia Dini P 15-10-2014 5 Th LISNAWATI


WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
3 320503016002049 MUHAMAD IRSAD AL FAUZI / ATIKAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
4 320503018010650 IKBAL PIKRI MAULANA / SITI MARYAM Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
5 320503019000033 NISA RACHMA YANI / LILIS SITI AISAH Usia Dini P 19-04-2016 3 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300089008 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 08 HANJUANG KEC BUNGBULANG DESA HANJUANG

ALAMAT KP. CIBURIAL RT/RW 01/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
1 320503018010647 PEBRIANI / DEPI LISNAWATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
2 320503018010650 DESI TANIA / SITI MARYAM Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
3 320503018010651 SRI PATONAH / ROPROP Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
WISMAN MIFTAHUL IKHWAN.
4 320503018010666 PUTRI / YUNITA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300169001 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 01 HEGARMANAH KEC BUNGBULANG DESA HEGARMANAH

ALAMAT KP.HANJUANG RT/RW 03/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MEIDINA RHODATUL S / PIPIN
1 320503001600008 Usia Dini P 26-05-2014 5 Th ANDRIYANA
MUSPIROH
2 320503001600043 EGA SUSILAWATI / YENI MARYANI Usia Dini P 10-02-2015 4 Th ANDRIYANA

3 320503016000105 RIJAL DAFA MUBAROK / IYAM MARIAM Usia Dini L 30-09-2014 5 Th ANDRIYANA

4 320503016000514 ROBI ILIAS / NINING Usia Dini L 23-11-2013 6 Th ANDRIYANA


REHEINA KAMILATUL FALAH / NIA NUR
5 320503016002090 Usia Dini P 16-08-2013 6 Th ANDRIYANA
SAMSIAH
6 320503016002091 TOH JAYA / MASRIAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ANDRIYANA

7 320503016002091 NINA MARLINA / MASRIAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ANDRIYANA

8 320503016002476 LIA NURLIANI / TITI SUMIATI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ANDRIYANA

9 320503016005846 SAHRUL RAMDAN / TINTIN SUHARTINI Usia Dini L 04-12-2012 7 Th ANDRIYANA

10 320503018011551 NAZIL MUHAMAD FATHIR / LIA HILYATI Usia Dini L 22-07-2013 6 Th ANDRIYANA

11 320503018011551 NAFISA NISKATUL AULIA / LIA HILYATI Usia Dini P 03-10-2014 5 Th ANDRIYANA

12 320503018011551 TASYA TAZKIYTUL MUNA / LIA HILYATI Usia Dini P 04-04-2019 0 Th ANDRIYANA

13 320503018011563 FAIZ RIYYADH FIRDAUS / NURAENI Usia Dini L 13-01-2017 2 Th ANDRIYANA

14 320503018011565 HAIKAL FADLAN / DEDEH Usia Dini L 25-05-2019 0 Th ANDRIYANA

15 320503018011569 HERDIAN / AI RISMULYANTI Usia Dini L 23-03-2019 0 Th ANDRIYANA

16 320503018011571 REFAN A F / ITA Usia Dini L 21-12-2017 2 Th ANDRIYANA

17 320503018011644 RIUKI / NURHAYATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300169003 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 03 HEGARMANAH KEC BUNGBULANG DESA HEGARMANAH

ALAMAT KP.BANJARSARI RT/RW 01/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
FADILAH RAMDHANI / MUSLIMAT
1 320503001600006 Usia Dini L 24-05-2018 1 Th ANDRIYANA
NURAENI
FAIZA NUR RIZKIYA / MUSLIMAT
2 320503001600006 Usia Dini P 21-03-2013 6 Th ANDRIYANA
NURAENI
3 320503001600030 AHMAD FAUZAN / SITI ROHMAH Usia Dini L 29-05-2015 4 Th ANDRIYANA

4 320503001600030 MUHAMAD JULIANSAH / SITI ROHMAH Usia Dini L 23-07-2018 1 Th ANDRIYANA

5 320503001600063 AQILLA ARSYLLA YUMNA / LALA LATIPAH Usia Dini P 21-07-2017 2 Th ANDRIYANA

6 320503016000511 REZKI PURNAMA / DEWI Usia Dini L 01-02-2013 6 Th ANDRIYANA

7 320503016000888 BINTANG RAMADAHAN / DEDI Usia Dini L 08-06-2017 2 Th ANDRIYANA

8 320503016000888 YULI NOVI SANTI / DEDI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ANDRIYANA

9 320503016050726 AUREL SALSABILA / SITI NUR ENDAH Usia Dini P 02-10-2013 6 Th ANDRIYANA

10 320503018011553 REHAN SOMANTRI / IDA FARIDA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

11 320503018011586 RADITIYA CAHYA WIRAWAN / NENEH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

12 320503018011595 NONA / NELI Usia Dini L 03-11-2015 4 Th ANDRIYANA


JAUZA KAMELIA JANETA / ENENG SITI
13 320503018011597 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA
HOLIMAH
14 320503018011600 NANI / YETI ROHAETI Usia Dini P 03-05-2016 3 Th ANDRIYANA

15 320503018011600 RIA RENATA PUTRA / YETI ROHAETI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

16 320503018011602 SAEPUL JAMIL / UPIAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

17 320503018011604 MUHAMAD AUFA / YANTI ARDIANTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

18 320503018011606 AMI MARISKA / SUSANTI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300169004 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 04 HEGARMANAH KEC BUNGBULANG DESA HEGARMANAH

ALAMAT KP.KAUNGRIUNG RT/RW 02/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001600037 DESI LISMAWATI / ELIS Usia Dini P 26-12-2017 2 Th ANDRIYANA

2 320503001600037 SASKIA LISDIANA / ELIS Usia Dini P 14-01-2013 6 Th ANDRIYANA

3 320503016000889 TENDI MUHAMAD PADILAH / MASLIOH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ANDRIYANA

4 320503018011618 FERDI / WIWIN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

5 320503018011621 FAISAL NUR AKBAR / LIA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

6 320503018011623 RIAN MUHAMAD AKBAR / HENI TRIYANI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

7 320503018011624 NANA / RISKA Usia Dini P 03-05-2016 3 Th ANDRIYANA

8 320503018011624 DWI ASKA ANJANI / RISKA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300169005 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 05 HEGARMANAH KEC BUNGBULANG DESA HEGARMANAH

ALAMAT KP.TEGALLEGA RT/RW 02/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001600034 ALZAKIA TUNUFUS / ELAH Usia Dini P 08-01-2013 7 Th ANDRIYANA

2 320503001600055 HALFA AINUL FADILAH / IIS GUMAISOH Usia Dini L 21-09-2014 5 Th ANDRIYANA

3 320503001600055 HALMA SA'ADATU SIAM / IIS GUMAISOH Usia Dini P 06-06-2016 3 Th ANDRIYANA

4 320503016000109 HALWA ALIYATUL HUDA / LILIS MARYATI Usia Dini L 24-04-2013 6 Th ANDRIYANA

5 320503016000110 AI ZAKIYA TUNUFUS / ELAH HAYATI Usia Dini P 31-08-2013 6 Th ANDRIYANA

6 320503016000515 INDIRA RAMADANI / HERNI Usia Dini P 03-07-2016 3 Th ANDRIYANA

7 320503016005845 NASYA SYAKIRA FITRI / MASFUFAH Usia Dini P 21-07-2015 4 Th ANDRIYANA

8 320503016005845 MILKA KAMILAH / MASFUFAH Usia Dini P 19-12-2017 2 Th ANDRIYANA

9 320503018011554 SIPA RI RAHAYU / WINA NURAENI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

10 320503018011554 SINTA SRI WULANDARI / WINA NURAENI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA
RIFKI MUHAMAD FADILAH / SITI
11 320503018011560 Usia Dini L 06-11-2013 6 Th ANDRIYANA
MARYAM
12 320503018011570 ARFAN SHAQIL H / IPAH MASRIPAH Usia Dini L 08-03-2016 3 Th ANDRIYANA

13 320503018011570 HARIZ TASLIM N / IPAH MASRIPAH Usia Dini L 11-04-2018 1 Th ANDRIYANA


AGUNG TRIMANA OKTADENA / EEM
14 320503018011577 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA
SUKAEMAH
15 320503018011636 NONA / ATIKAH Usia Dini P 06-05-2015 4 Th ANDRIYANA
MAOLIDA SOFIATUN NAJAHN / YENI NUR
16 320503018011640 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA
HASANAH
17 320503018011647 RIANTI ANGGIANI F / JUARSIH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

18 320503018011658 MUHAMAD RAYHAN P S / SUSILAWATI Usia Dini L 03-02-2014 5 Th ANDRIYANA

19 320503018011661 THANIA APRILIANI ANAM / NURMAELA Usia Dini P 28-04-2015 4 Th ANDRIYANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300169007 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 07 HEGARMANAH KEC BUNGBULANG DESA HEGARMANAH

ALAMAT KP.PASAREAN RT/RW 02/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001600035 NISA FITRIANI / IMAS MASAROH Usia Dini P 13-01-2014 5 Th ANDRIYANA

2 320503001600041 ILMA MUTIA PAIZAH / MIDAH Usia Dini P 26-10-2013 6 Th ANDRIYANA


MUHAMMAD FADIL ASSIDIK / WIDA
3 320503001600042 Usia Dini L 30-11-2017 2 Th ANDRIYANA
NINGSIH
4 320503001600057 ATWA HABIBI RAMDANI / SITI JENAB Usia Dini L 11-07-2015 4 Th ANDRIYANA

5 320503016000314 ABI NABIL / ITA RUSMIATI Usia Dini L 27-02-2014 5 Th ANDRIYANA

6 320503016001495 RIZKI MUHAMAD NUR IHSAN / SUMIATI Usia Dini L 20-05-2016 3 Th ANDRIYANA

7 320503016050729 SAHREZA RISKI / TITI Usia Dini L 28-12-2012 7 Th ANDRIYANA

8 320503018011551 MILA NAJHATUL AULIA / LIA HILYATI Usia Dini P 20-05-2017 2 Th ANDRIYANA

9 320503018011558 RAIA OKTAVIANI / TATING ATIKAH Usia Dini L 24-10-2012 7 Th ANDRIYANA


ARSYILA ROMEESA FARZANA / TATING
10 320503018011558 Usia Dini P 18-10-2018 1 Th ANDRIYANA
ATIKAH
11 320503018011561 ABDUL SAPIRAL / SITI ROHMAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

12 320503018011581 NINA / EVA SRI ANJANI Usia Dini L 06-05-2015 4 Th ANDRIYANA

13 320503018011674 FINA / EUIS Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300099001 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 01 MARGALAKSANA KEC BUNGBULANG DESA MARGALAKSANA

ALAMAT KP.PASIR KIHIANG RT/RW 01/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503018010812 SITI AMINAH / SITI ROHIMAH Ibu Hamil P 03-08-1988 31 Th KAMALUDIN

2 320503018010864 SITI NURHALIMAH / SITI NURHALIMAH Ibu Hamil P 01-06-1991 28 Th KAMALUDIN


AHMAD HIDAYATULLOH / TATI SITI
3 320503000900001 Usia Dini L 03-08-2017 2 Th KAMALUDIN
PATIMAH
4 320503000900002 RAZ MELINDA ARRAHMA / DETI Usia Dini P 14-04-2016 3 Th KAMALUDIN

5 320503016002050 NADIA RAISYABILA / LILIT LAELA Usia Dini P 11-05-2014 5 Th KAMALUDIN

6 320503016003442 RAISA ARSELA / IMAS MASRINDA Usia Dini P 12-04-2018 1 Th KAMALUDIN

7 320503016050052 SITI NURAISAH / TATI MARYATI Usia Dini P 13-11-2016 3 Th KAMALUDIN

8 320503016050053 FAEYZA MAHMUD / PIPIH WARTINI Usia Dini L 10-03-2018 1 Th KAMALUDIN

9 320503018010796 MUTIARAFEBIANI / ERNI SRI RAHAYU Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

10 320503018010812 M NAUFAL ADI FUTRA / SITI ROHIMAH Usia Dini L 11-11-2015 4 Th KAMALUDIN
INTAN ALGHANIYU PUTRI / SITI
11 320503018010812 Usia Dini L 21-02-2019 0 Th KAMALUDIN
ROHIMAH
12 320503018010812 M NAUFAL ADI PUTRA / SITI ROHIMAH Usia Dini L 11-11-2015 4 Th KAMALUDIN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300099003 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 04 MARGALAKSANA KEC BUNGBULANG DESA MARGALAKSANA

ALAMAT KP.TEGALDATAR RT/RW 01/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000900002 RAZ MUBAROK AL FATAH / DETI Usia Dini L 18-05-2014 5 Th KAMALUDIN

2 320503000900031 ALYA NURUL BADIAH / SUMYATI Usia Dini P 10-07-2017 2 Th KAMALUDIN

3 320503000900032 ZUBAIR ZUL PIKAR / ANA RISDIANA Usia Dini L 23-06-2016 3 Th KAMALUDIN

4 320503000900032 QONITA / ANA RISDIANA Usia Dini P 09-10-2014 5 Th KAMALUDIN

5 320503000900032 FATIR AHMAD M / ANA RISDIANA Usia Dini L 06-06-2014 5 Th KAMALUDIN

6 320503000900035 RAISA BADRIA / IMAS MASRIAH Usia Dini P 12-06-2013 6 Th KAMALUDIN

7 320503000900037 SAEFUL ROHMAN / ENI NURJANAH Usia Dini L 29-05-2014 5 Th KAMALUDIN

8 320503016002054 SEHABUDIN / PIPIH PUSPITA SARI Usia Dini L 08-06-2018 1 Th KAMALUDIN


RESKI MUHAMAG SEPTIAN / RIK
9 320503016050056 Usia Dini L 06-09-2015 4 Th KAMALUDIN
RIKKANIATI
10 320503016050099 RAMDAN ABDUL WAHID / SAIDAH Usia Dini L 29-06-2014 5 Th KAMALUDIN

11 320503018010797 ASIPA / MARYATI Usia Dini P 15-09-2016 3 Th KAMALUDIN

12 320503018010807 HOERUL NAZWAR / YOYOH Usia Dini L 16-03-2014 5 Th KAMALUDIN


NABHAN JUL FADLI MA / MINAH
13 320503018010813 Usia Dini L 21-01-2014 5 Th KAMALUDIN
KHOLISOH
14 320503018010814 MUHAMAD / TETI SUMIATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

15 320503018010822 FERY SETIAWAN / SITI ROHAYATI Usia Dini L 21-01-2019 0 Th KAMALUDIN

16 320503018010822 SALWA NURHAPIJAH / SITI ROHAYATI Usia Dini P 21-09-2013 6 Th KAMALUDIN

17 320503018010850 NURUL HIDAYAT / SITI KODARIAH Usia Dini L 05-02-2016 3 Th KAMALUDIN

18 320503018010850 RANI MARYANI / SITI KODARIAH Usia Dini P 27-03-2019 0 Th KAMALUDIN

19 320503018010851 AHMAD MAULANA / MASKANAH Usia Dini L 10-10-2017 2 Th KAMALUDIN

20 320503018010859 HISAM / TATIN ROSMAWATI Usia Dini L 13-08-2017 2 Th KAMALUDIN

21 320503018010860 RIDWAN / ROSMAWATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN


GANGAN MUHAMAD / ROPROP SITI
22 320503018010861 Usia Dini L 04-04-2018 1 Th KAMALUDIN
ADAWIAH
23 320503018010871 WAHAB ABAS / SUNARTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

24 320503018010872 MUHAMMAD / YAYAT MULYATI Usia Dini L 02-05-2015 4 Th KAMALUDIN

25 320503018010885 SAKILA HAERUNISA / SARIPAH Usia Dini P 18-02-2017 2 Th KAMALUDIN

26 320503018010898 EPA / HENI Usia Dini P 12-12-2016 3 Th KAMALUDIN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300099004 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 05 MARGALAKSANA KEC BUNGBULANG DESA MARGALAKSANA

ALAMAT KP. AWIBULU RT/RW 01/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000900004 RAISA SEPTI AULIA / EULIS Usia Dini P 09-09-2017 2 Th KAMALUDIN

2 320503000900004 ZIAN WILDANUL F / EULIS Usia Dini L 06-05-2013 6 Th KAMALUDIN

3 320503000900004 NADIA ALAWIATUL ZINAN / EULIS Usia Dini L 14-07-2015 4 Th KAMALUDIN

4 320503000900007 FELISA / OPONG Usia Dini P 08-12-2014 5 Th KAMALUDIN


DENA APRILIANI / SITI ROHMAH
5 320503000900040 Usia Dini P 17-04-2019 0 Th KAMALUDIN
AGUSTINA
YUGI APRIANDI / SITI ROHMAH
6 320503000900040 Usia Dini L 16-07-2013 6 Th KAMALUDIN
AGUSTINA
7 320503016000481 NENDI / MARNAH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th KAMALUDIN

8 320503016000675 IJAZ SEFTIAN / ERNI NURAENI Usia Dini L 15-09-2015 4 Th KAMALUDIN

9 320503016001274 ROPI ABDUL SYUKUR / SARIPAH Usia Dini L 09-08-2014 5 Th KAMALUDIN

10 320503016005822 SULHAN MUDABIRIL HAZ / SURYATI Usia Dini L 19-12-2012 7 Th KAMALUDIN

11 320503016050082 RINDA ANGGRAENI / HASANUDIN Usia Dini P 18-04-2014 5 Th KAMALUDIN

12 320503018010790 TEDI / WISNAWATI Usia Dini L 12-09-2016 3 Th KAMALUDIN

13 320503018010791 JIHAN HERDIANA / ERIN ALIT TRIANI Usia Dini P 05-09-2014 5 Th KAMALUDIN

14 320503018010793 FITRI HUDAN NABILA / SUMYATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

15 320503018010794 DEVINA APRILIA / MULYATI Usia Dini P 06-04-2017 2 Th KAMALUDIN

16 320503018010809 DIKI SUNTANA / HOTISAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN


MUHAMAD SULTON PATAHILAH /
17 320503018010813 Usia Dini L 30-11-2016 3 Th KAMALUDIN
MINAH KHOLISOH
18 320503018010824 REJA NURABDULAH / IIS YULIANTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

19 320503018010828 RAINA SALWA AGUSTIN / AYI ROHAYATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300099007 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 08 MARGALAKSANA KEC BUNGBULANG DESA MARGALAKSANA

ALAMAT KP.RANGETOK RT/RW 02/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000900014 NOVA NATASA BILA / SUMIATI Usia Dini P 04-11-2016 3 Th KAMALUDIN

2 320503000900019 FAISAL HAERUL N / ATE EUIS MULYATI Usia Dini L 18-12-2013 6 Th KAMALUDIN

3 320503000900029 RIJKI / ANI Usia Dini L 05-09-2014 5 Th KAMALUDIN

4 320503000900038 NITA SHEILA OKTAPIANI / UUM Usia Dini P 29-10-2017 2 Th KAMALUDIN

5 320503016000680 MUHAMAD FAISAL BAKRI / SULASTRI Usia Dini L 23-04-2014 5 Th KAMALUDIN

6 320503016000867 HABIBI / ROHMAT Usia Dini L 23-07-2013 6 Th KAMALUDIN

7 320503016001658 M SURYA / NURBAETI Usia Dini L 16-12-2012 7 Th KAMALUDIN

8 320503016050066 RINDI NUR ASYIFA / IDA ROSMAWATI Usia Dini P 07-09-2013 6 Th KAMALUDIN

9 320503016050067 RIZKI LUKI NUGRAHA / ELIM HALIMAH Usia Dini L 04-08-2019 0 Th KAMALUDIN

10 320503016050067 RADI RESTU NUGRAHA / ELIM HALIMAH Usia Dini L 25-03-2014 5 Th KAMALUDIN

11 320503016050073 DIMAS ANGGARA / FITRI ANDRIANI Usia Dini L 17-12-2013 6 Th KAMALUDIN

12 320503018010863 MUHAMAD FAJAR / YENI SURYANI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN


MILA RAHMA FAUJIAH / LILIS
13 320503018010892 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN
RAHMAWATI
14 320503018010896 PIKRI M / IRA M Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300099008 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU 09 MARGALAKSANA KEC BUNGBULANG DESA MARGALAKSANA

ALAMAT KP.CISAAT RT/RW 01/09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016050081 YANTI / YANTI Ibu Hamil P 06-11-1994 25 Th KAMALUDIN

2 320503000900006 AISAH / ANI SUMARNI Usia Dini P 07-03-2016 3 Th KAMALUDIN

3 320503000900033 REJA ABDUL PAJAR / AAN NURJANAH Usia Dini L 05-07-2014 5 Th KAMALUDIN

4 320503016003440 PADILAH / SARI Usia Dini L 18-11-2016 3 Th KAMALUDIN

5 320503016003440 RISMA / SARI Usia Dini P 11-02-2014 5 Th KAMALUDIN

6 320503016050076 ROHIMAT / DEDE ASMANAH Usia Dini L 06-04-2019 0 Th KAMALUDIN

7 320503016050077 ABDUL HIZAZ / TITIN SUHARYATI Usia Dini L 16-10-2014 5 Th KAMALUDIN

8 320503016050077 MUHAMAD HAVIZ ALI / TITIN SUHARYATI Usia Dini L 15-05-2017 2 Th KAMALUDIN
ABDUL PAKIH RAMDAN / CUCUM
9 320503016050078 Usia Dini L 04-08-2013 6 Th KAMALUDIN
SUMIRAH
BILQIS RESA HILMANSYAH / RISKA
10 320503016050087 Usia Dini P 04-04-2014 5 Th KAMALUDIN
PENITA
11 320503016050093 PATAR MUHAMAD ZIQRI / TATI SUMIATI Usia Dini L 24-09-2017 2 Th KAMALUDIN

12 320503018010801 ARIF SAEFUL RAHMAT / NIA KURNIATI Usia Dini L 12-12-2013 6 Th KAMALUDIN

13 320503018010804 HARIS MUHAMAD ALFAZAR / IIS TETI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300149001 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU BABAKAN TUNDUN KEC BUNGBULANG DESA MEKARBAKTI

ALAMAT KP.BLOK LINGKUNG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
GIBRAN MUHAMAD HOERUL ROHMAN /
1 320503001400024 Usia Dini L 29-11-2017 2 Th ANDRIYANA
ROHAETI
2 320503001400024 IMRAN SAMSUDIN / ROHAETI Usia Dini L 02-02-2014 5 Th ANDRIYANA

3 320503016000302 RAIHAN T / MIMIN Usia Dini L 09-09-2013 6 Th ANDRIYANA

4 320503016000302 AZKA M MAULIDA / MIMIN Usia Dini L 18-07-2015 4 Th ANDRIYANA

5 320503016000505 NAILA OKTAVIANI / ANI SUKMAWATI Usia Dini P 17-10-2013 6 Th ANDRIYANA

6 320503016001090 SOMANTRI / OMOH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ANDRIYANA


NOVITA NURUL ANGGRAENI / PIPIH
7 320503016001291 Usia Dini P 02-11-2018 1 Th ANDRIYANA
NURHAYATI
8 320503016001294 KAMILA ROSYADA / SUSI SUSILAWATI Usia Dini P 14-11-2018 1 Th ANDRIYANA
ANINDYA ILMA BILQISTI / SUSI
9 320503016001294 Usia Dini P 09-12-2015 4 Th ANDRIYANA
SUSILAWATI
10 320503016002471 BILIYANDI MUDIN / HELAWATI Usia Dini L 01-12-2013 6 Th ANDRIYANA
AKBAR MUHAMAD NURZAEN / YENI
11 320503016002870 Usia Dini L 14-09-2012 7 Th ANDRIYANA
SURYANI
12 320503018011233 RIYADH JINAN / SUMIATI Usia Dini L 15-07-2014 5 Th ANDRIYANA

13 320503018011326 RUBIANI LAILA AZIZAH / SITI MARYAMAH Usia Dini P 18-04-2018 1 Th ANDRIYANA

14 320503018011337 ALEKSA / YUYUN Usia Dini L 06-08-2013 6 Th ANDRIYANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300149003 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CIBOLANG KEC BUNGBULANG DESA MEKARBAKTI

ALAMAT KP.GADOG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001400006 ANI FARIHAH / ANI FARIHAH Ibu Hamil P 01-01-1984 36 Th ANDRIYANA

2 320503001400022 NOVITASARI / NOVITASARI Ibu Hamil P 18-12-1989 30 Th ANDRIYANA

3 320503016003465 TITA LATIPAH / TITA LATIPAH Ibu Hamil P 02-12-1983 36 Th ANDRIYANA

4 320503001400022 NACA SAMROTU NAZZAI / NOVITASARI Usia Dini P 27-05-2013 6 Th ANDRIYANA

5 320503001400022 FAISAL RAMADAN / NOVITASARI Usia Dini L 08-05-2018 1 Th ANDRIYANA

6 320503016001675 MUHAMAD ADITYA H P / JUMANAH Usia Dini L 01-09-2014 5 Th ANDRIYANA

7 320503016002469 CELSI AL BUCHORI / YATIMAH Usia Dini L 19-04-2015 4 Th ANDRIYANA

8 320503016003465 REHAN / TITA LATIPAH Usia Dini L 29-06-2013 6 Th ANDRIYANA

9 320503016050693 SALWA SRI OKTAFIANI / CUCU Usia Dini P 17-11-2018 1 Th ANDRIYANA

10 320503016050694 FATHYA AULIA NISA / ANAN Usia Dini P 02-10-2015 4 Th ANDRIYANA


SALMA MARATUL SUCIATA / ETI
11 320503018011250 Usia Dini P 28-11-2014 5 Th ANDRIYANA
ROHAETI
12 320503018011252 RESTU NURPADILAH / DEDE RUKMINI Usia Dini P 06-03-2015 4 Th ANDRIYANA
DELISA NURUL FADILAH / AI LUTFI
13 320503018011253 Usia Dini P 23-12-2012 7 Th ANDRIYANA
NURSAIDAH
14 320503018011256 AYU OKTAVIANI / NENI ERNAWATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

15 320503018011259 NADILA NISA ARDANI / SUKAENAH Usia Dini P 09-11-2018 1 Th ANDRIYANA

16 320503018011263 ARPA MUALIDIN / SITI SOPIYAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

17 320503018011263 ABDUL MUGNI MUBAROK / SITI SOPIYAH Usia Dini L 06-06-2014 5 Th ANDRIYANA
ARFA ZAKY ARIZQI ALMAIR / CUCUN
18 320503018011268 Usia Dini L 09-04-2014 5 Th ANDRIYANA
SUMIATI
19 320503018011273 FAIZ / DEWI SARTIKA Usia Dini L 05-08-2014 5 Th ANDRIYANA

20 320503018011273 HILMA HAMIMA / DEWI SARTIKA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

21 320503018011279 AJI / TITI SUNARTI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

22 320503018011281 FITRIA / MAMAH Usia Dini P 17-07-2015 4 Th ANDRIYANA

23 320503018011283 AZIZAH NURHASANAH / ARMILAH Usia Dini P 21-01-2019 0 Th ANDRIYANA

24 320503018011284 TATANG KURNIA / SARI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

25 320503018011285 CINDY ASYIFA AWALIYAH / SITI SOLEHAH Usia Dini P 24-09-2012 7 Th ANDRIYANA

26 320503018011292 ZASKIA A / EUIS ISMAYANTI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

27 320503018011297 EZWAN / TINTIN SUNARYATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

28 320503018011380 REHAN ARDILA / RIANTI Usia Dini L 04-08-2015 4 Th ANDRIYANA


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320503019000029 ABDUL MUGNI MUBAROK / SOPIAH Usia Dini L 06-06-2014 5 Th ANDRIYANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300149004 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CIJAHE KEC BUNGBULANG DESA MEKARBAKTI

ALAMAT KP.HEGARLAKSANA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001400001 REGINA PUTRI / SUPIAH Usia Dini P 09-07-2014 5 Th ANDRIYANA

2 320503001400003 REGINA FITRI / ROHAMAH Usia Dini P 09-08-2014 5 Th ANDRIYANA

3 320503001400003 LIA LIANI / ROHAMAH Usia Dini P 05-08-2015 4 Th ANDRIYANA

4 320503001400012 HELMI NURIMAN / MUMUN Usia Dini L 05-10-2012 7 Th ANDRIYANA

5 320503016001091 ATIATIL FITROH / GAIS HERMAWATI Usia Dini P 16-06-2016 3 Th ANDRIYANA

6 320503016001490 RIZAL SANTOSO / SARIPAH Usia Dini L 27-03-2014 5 Th ANDRIYANA

7 320503016001490 REVI KUSNADI / SARIPAH Usia Dini L 24-01-2018 1 Th ANDRIYANA

8 320503016001490 REVA KARYATI / SARIPAH Usia Dini P 24-01-2018 1 Th ANDRIYANA

9 320503016001678 DEDI / EMPAT Usia Dini L 06-06-2015 4 Th ANDRIYANA

10 320503018011385 AJI / MAENAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

11 320503018011387 SELI SETIA PUTRI / YUYUM Usia Dini P 07-09-2013 6 Th ANDRIYANA

12 320503018011398 MIPTAHUL PAUZI / ROHAETI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

13 320503018011406 RUSPITA / ISMAWATI Usia Dini P 16-03-2013 6 Th ANDRIYANA

14 320503018011410 HERMAN / DEDEH HIKMAWATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

15 320503018011410 PAUJI / DEDEH HIKMAWATI Usia Dini L 01-08-2014 5 Th ANDRIYANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300149006 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU JATISARI KEC BUNGBULANG DESA MEKARBAKTI

ALAMAT KP.CIBADAK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016000304 ABIDZAR AROFI ABDUL HAKIM / YAYAH Usia Dini L 24-12-2014 5 Th ANDRIYANA

2 320503016050700 MUHAMMAD ABDUL MUBAROK / DEWI Usia Dini L 12-03-2019 0 Th ANDRIYANA

3 320503018011237 WAFI ZULFAHMI / NINA IDA ISMAYA Usia Dini L 05-06-2012 7 Th ANDRIYANA

4 320503018011243 AI / EUIS Usia Dini P 16-03-2017 2 Th ANDRIYANA

5 320503018011349 NISA LISTIA WATI / NINA Usia Dini P 02-11-2017 2 Th ANDRIYANA

6 320503018011356 NURAINI / HERAWATI SUSANTI Usia Dini P 22-08-2013 6 Th ANDRIYANA

7 320503018011376 NADIA SINTIA BELA / ATI LELA Usia Dini P 08-03-2013 6 Th ANDRIYANA

8 320503019000209 NURAINI / HERAWATI Usia Dini P 22-08-2013 6 Th ANDRIYANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300079002 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CIKUYA 1 KEC BUNGBULANG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP.CIKUYA RT/RW 01/06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000700039 ALIT ASMALIAH / ALIT ASMALIAH Ibu Hamil P 01-01-1980 40 Th LISNAWATI

2 320503018010553 RENI / RENI Ibu Hamil P 16-03-1984 35 Th LISNAWATI

3 320503019000099 WIWIN / WIWIN Ibu Hamil P 01-07-1974 45 Th LISNAWATI


SAVA SALSABILA PUTRI / AAY
4 320503016000070 Usia Dini P 08-05-2013 6 Th LISNAWATI
NURHAYATI
5 320503016000472 RAMDAN RIDWANULOH / IDAH HOLIDAH Usia Dini L 15-05-2019 0 Th LISNAWATI

6 320503016001056 ANIS LISNAWATI / TITA ROSITA Usia Dini P 01-06-2017 2 Th LISNAWATI

7 320503018010492 HANIF ZAINAL MUTAQIN / NURJANAH Usia Dini L 01-01-2016 4 Th LISNAWATI

8 320503018010492 ASEP JAMILUDIN / NURJANAH Usia Dini L 13-09-2019 0 Th LISNAWATI

9 320503018010504 RARASATI AOELIA HEKISTA / KIKI ASTRIA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th LISNAWATI

10 320503018010505 M YUSUF ALHAPIT / SITI MUNAWAROH Usia Dini L 14-07-2018 1 Th LISNAWATI

11 320503018010531 TAZKIAH / YAYAT Usia Dini P 23-12-2013 6 Th LISNAWATI

12 320503018010548 DAVA HAPID ALFASIH / TETI MULYATI Usia Dini L 06-11-2019 0 Th LISNAWATI

13 320503018010574 SALWA SALSABILA / TETI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th LISNAWATI

14 320503018010579 GILANG SATRIA NURJAMAN / KARTINI Usia Dini L 06-03-2015 4 Th LISNAWATI

15 320503018010583 RUDI RUSTANDI / YUYUN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th LISNAWATI

16 320503019000099 SIDIK AL MUHAROM / WIWIN Usia Dini L 03-11-2015 4 Th LISNAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300079003 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CIKUYA 2 KEC BUNGBULANG DESA MEKARJAYA

ALAMAT CIKUYA RT/RW 02/13 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503018010491 SALSABILA M / AAS Usia Dini P 23-07-2013 6 Th LISNAWATI

2 320503018010537 AI RESTI / ELIS MASPUPAH Usia Dini P 31-08-2017 2 Th LISNAWATI

3 320503018010544 HADI PURNAMA / TARLIAH Usia Dini L 14-02-2016 3 Th LISNAWATI

4 320503018010548 M ANDRI ALGIFARI / TETI MULYATI Usia Dini L 10-04-2014 5 Th LISNAWATI

5 320503018010553 NAPISA / RENI Usia Dini P 09-12-2016 3 Th LISNAWATI

6 320503018010565 SINDI RAHMAWATI / SITI NURAENI Usia Dini P 16-09-2018 1 Th LISNAWATI

7 320503018010569 HAFFIDZ ABDUL W / IMAS NURYANI Usia Dini L 30-01-2015 4 Th LISNAWATI

8 320503018010641 REYNA KATYA PUTRI / WIDANINGSIH Usia Dini P 23-11-2017 2 Th LISNAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300079005 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CIPETENG KEC BUNGBULANG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP.BABAKAN POGOR RT/RW 02/10 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000700037 LENI NURLAILA / HADANAH Usia Dini P 05-01-2019 1 Th LISNAWATI


YOLANDA YUSRILIANA YASMIN /
2 320503016000271 Usia Dini P 28-07-2019 0 Th LISNAWATI
ROHAETI
3 320503018010610 SELLA / IRMA ERVIANA Usia Dini P 05-04-2013 6 Th LISNAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300079004 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CIROYOM KEC BUNGBULANG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP.PASIRKIAMIS RT/RW 02/04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016001264 NURHAIDA / NURHAIDA Ibu Hamil P 31-07-1981 38 Th LISNAWATI

2 320503000700002 PARHAN HADIANSAH / ENUR Usia Dini L 22-01-2015 4 Th LISNAWATI

3 320503000700002 RAHMA PUTRI CAHAYA / ENUR Usia Dini P 08-03-2018 1 Th LISNAWATI

4 320503000700020 ANDRA / YAYAH Usia Dini L 25-02-2013 6 Th LISNAWATI

5 320503000700025 MUHAMAD ZAKI MUBAROK / EMPAT Usia Dini L 21-04-2013 6 Th LISNAWATI

6 320503000700029 LAELI FAUZIAH / YULIAH Usia Dini P 11-10-2015 4 Th LISNAWATI

7 320503000700029 AQILA FARIZA / YULIAH Usia Dini P 17-08-2017 2 Th LISNAWATI

8 320503000700036 RAHMA ERYANTI / IMAS ELAH HAYATI Usia Dini P 23-03-2014 5 Th LISNAWATI

9 320503000700037 LUSIYANI / HADANAH Usia Dini P 03-01-2015 5 Th LISNAWATI

10 320503000700037 ABDUL AJIS / HADANAH Usia Dini L 30-09-2013 6 Th LISNAWATI

11 320503000700038 RAISA NURAENI / OYOH Usia Dini L 31-08-2014 5 Th LISNAWATI

12 320503000700039 PAHMI FIRMANULLOH / ALIT ASMALIAH Usia Dini L 04-05-2015 4 Th LISNAWATI

13 320503000700045 ARMAN MAULANA / ROROH Usia Dini L 20-04-2016 3 Th LISNAWATI

14 320503016000070 ZIAN AKBAR RIPALDI / AAY NURHAYATI Usia Dini L 07-03-2014 5 Th LISNAWATI

15 320503016000274 APRILIA PUTRI LESTARI / MIMIN Usia Dini P 17-04-2015 4 Th LISNAWATI

16 320503016000472 MIRSAL ABDILLAH / IDAH HOLIDAH Usia Dini L 01-05-2017 2 Th LISNAWATI


MUHAMAD RAHMAT RIADI / IDAH
17 320503016000472 Usia Dini L 18-11-2014 5 Th LISNAWATI
HOLIDAH
18 320503016000474 PADIL M / SITI AISAH Usia Dini L 08-04-2013 6 Th LISNAWATI

19 320503016000669 RISA / HERAWATI Usia Dini P 27-12-2017 2 Th LISNAWATI

20 320503016000861 VIOLA AGUSTIN / WAWAT Usia Dini P 17-08-2018 1 Th LISNAWATI

21 320503016000862 FAISAL RIZQI ABIZAR / SITI MARIAM Usia Dini L 06-04-2014 5 Th LISNAWATI

22 320503016001055 AUZAN FAHRUL ROZIN / NURJANAH Usia Dini L 07-11-2017 2 Th LISNAWATI

23 320503016001055 IRSYAD RAMDANI / NURJANAH Usia Dini L 02-07-2015 4 Th LISNAWATI


MUHAMAD ILHAM SOLEHUDIN / MIMIN
24 320503016001650 Usia Dini L 06-03-2014 5 Th LISNAWATI
RUKMINI
25 320503016001651 M NAZRIL FIRMANSYAH / SUMINAR Usia Dini L 01-11-2013 6 Th LISNAWATI

26 320503016001850 FATWA MARGIBAN / NURHAYATI Usia Dini L 14-05-2015 4 Th LISNAWATI

27 320503016002037 JULIAN ALI ALDAMA / ELIS ELIA Usia Dini L 27-07-2016 3 Th LISNAWATI

28 320503016002039 TAMI AULIA ANISA / SITI AISAH Usia Dini P 03-01-2014 6 Th LISNAWATI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320503016002040 INDAH SUCI PERTIWI / CUCU MEGAWATI Usia Dini P 04-02-2019 0 Th LISNAWATI

30 320503016002041 ELIS FITRI SISKA / MASLIAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th LISNAWATI

31 320503016002043 SALWA REVALINA / LINA HERLINA Usia Dini P 28-12-2017 2 Th LISNAWATI

32 320503016002846 MUHAMAD ABIZHAR ALGIFARI / LIAH Usia Dini L 31-01-2017 2 Th LISNAWATI

33 320503016003038 PARID / SURYATI Usia Dini L 15-05-2014 5 Th LISNAWATI

34 320503016005814 NAZKA AMIRULLOH / IDAH MASLIAH Usia Dini L 11-08-2017 2 Th LISNAWATI

35 320503016005814 NAZMI ISLAHUSSIDIQ / IDAH MASLIAH Usia Dini L 12-02-2013 6 Th LISNAWATI

36 320503016050037 ARMAN FADILLAH / NIA KUSMIATI Usia Dini L 08-02-2016 3 Th LISNAWATI

37 320503016050039 MUHAMAD IKHWAN / IDA ROYANI Usia Dini L 08-09-2018 1 Th LISNAWATI

38 320503016050039 SHIDQI ALGHIFARI / IDA ROYANI Usia Dini L 10-06-2013 6 Th LISNAWATI


NAZWA TAZNIATUN NUPUS / SITI
39 320503016050040 Usia Dini P 04-10-2013 6 Th LISNAWATI
SOPIAH
40 320503016050040 NAURA / SITI SOPIAH Usia Dini P 21-08-2018 1 Th LISNAWATI

41 320503016050040 ALIKA / SITI SOPIAH Usia Dini P 24-10-2015 4 Th LISNAWATI


SALWA SAYYIDATUN NISA / SITI
42 320503018010505 Usia Dini P 23-12-2013 6 Th LISNAWATI
MUNAWAROH
43 320503018010508 ALWI AHMAD MAOSUL / PIAH LATIPAH Usia Dini L 22-02-2016 3 Th LISNAWATI

44 320503018010511 ASIPA / OMAY Usia Dini P 30-12-2013 6 Th LISNAWATI

45 320503018010516 RAFA RAKA SUPRIADI / TINI RASMINI Usia Dini L 09-03-2015 4 Th LISNAWATI
DEFGAN PUTU MARDIAN / ERNA
46 320503018010517 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th LISNAWATI
INDRIYANI
47 320503018010518 SALSABILA AYU HANIFA / ROSTIKA Usia Dini P 01-07-2013 6 Th LISNAWATI

48 320503018010520 RIPKI / DEWI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th LISNAWATI

49 320503018010520 SAHID / DEWI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th LISNAWATI

50 320503018010523 ASIFA NURSAFITRI / AAY Usia Dini P 21-02-2016 3 Th LISNAWATI


HAISYA ANANDA PUTERI MUTIARA /
51 320503018010614 Usia Dini P 07-04-2018 1 Th LISNAWATI
SUSILAWATI
FIZI MUHAMAD FAUZAN / IMAS SITI
52 320503018010622 Usia Dini L 28-02-2013 6 Th LISNAWATI
MASITOH
53 320503018010625 FAWAZ M FAUZAN / GUMI N Usia Dini L 25-09-2013 6 Th LISNAWATI

54 320503018010625 NAFIZA ALFAUZIA / GUMI N Usia Dini P 01-02-2018 1 Th LISNAWATI

55 320503018010626 SAKILA AMIRA PUTRI / SITI ROSMAWATI Usia Dini P 29-02-2016 3 Th LISNAWATI
MUHAMMAD SABIL ASQHA / SITI
56 320503018010626 Usia Dini L 28-09-2019 0 Th LISNAWATI
ROSMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300079007 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU CITALAHAB KEC BUNGBULANG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP.CIJENGKOL RT/RW 01/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000700017 WIWIN / WIWIN Ibu Hamil P 25-05-1985 34 Th LISNAWATI

2 320503016000469 NIA / NIA Ibu Hamil P 15-04-1983 36 Th LISNAWATI

3 320503019000107 AI NADIROH / AI NADIROH Ibu Hamil P 19-07-1986 33 Th LISNAWATI

4 320503000700026 ADILA NISA ARDANI / IKA Usia Dini P 14-09-2015 4 Th LISNAWATI

5 320503000700041 AIRIN / YANI Usia Dini P 01-06-2016 3 Th LISNAWATI

6 320503000700042 MARZIA AZ ZAHRANI / SITI PATONAH Usia Dini P 26-06-2018 1 Th LISNAWATI

7 320503000700042 HUSNA NUR JANNAH / SITI PATONAH Usia Dini P 26-08-2015 4 Th LISNAWATI

8 320503000700042 DARUL HIDAYATULLAH / SITI PATONAH Usia Dini L 19-03-2013 6 Th LISNAWATI

9 320503016000069 FARHAN FAUZIYAH / KARLINAH Usia Dini L 14-03-2016 3 Th LISNAWATI

10 320503016000069 ERINA JANNATUL MAWA / KARLINAH Usia Dini P 03-03-2013 6 Th LISNAWATI

11 320503016000069 WAZNA SABILA HAQ / KARLINAH Usia Dini P 09-05-2019 0 Th LISNAWATI


HULWAH HAJIMATUL HANIAH / YAYAH
12 320503016000665 Usia Dini P 17-08-2016 3 Th LISNAWATI
ROHAYATI
HABIL UMAM MUTAQIN / YAYAH
13 320503016000665 Usia Dini L 03-09-2013 6 Th LISNAWATI
ROHAYATI
14 320503016001459 RISMA NURMAYANTI / DIDAH Usia Dini P 10-12-2014 5 Th LISNAWATI
HANIP MUJAHID ROMADON / LELA
15 320503016002035 Usia Dini L 20-07-2013 6 Th LISNAWATI
NURLELA
16 320503016003039 ALIPAH / YAYAH HOLIPAH Usia Dini P 03-02-2013 6 Th LISNAWATI
REYHAN SOHIBUL KAHFI / SELA ILA
17 320503018010495 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th LISNAWATI
NURYANTI
18 320503018010497 SILHATUL AMANAH / ATIN SUNDAYANI Usia Dini P 11-04-2013 6 Th LISNAWATI

19 320503018010497 ALQIA KAMILA / ATIN SUNDAYANI Usia Dini P 11-11-2018 1 Th LISNAWATI

20 320503018010497 ARUNI HADIATI / ATIN SUNDAYANI Usia Dini P 12-04-2015 4 Th LISNAWATI

21 320503018010507 SINDI NAISYA PUTRI / MIMI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th LISNAWATI

22 320503018010507 AJNA ARPAU JAHRA / MIMI Usia Dini P 16-03-2015 4 Th LISNAWATI

23 320503019000107 YASIR MUHAMAD ALVIN / AI NADIROH Usia Dini L 07-04-2016 3 Th LISNAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300079008 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU GADOG KEC BUNGBULANG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP.WARUNGMINDI RT/RW 01/12 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503018010593 NURUL HIKMAWATI / RINI Usia Dini P 02-03-2015 4 Th LISNAWATI

2 320503018010597 IBRAHIM BILAL FASHA / ADE SUMIYATI Usia Dini L 14-05-2015 4 Th LISNAWATI

3 320503018010629 MELIDIAWATI / ARYATI Usia Dini P 04-05-2013 6 Th LISNAWATI

4 320503018010633 NUR MELLA / LISNAWATI Usia Dini P 09-02-2017 2 Th LISNAWATI

5 320503018010636 SAIPUL JAMIL / MARLINA Usia Dini L 05-09-2014 5 Th LISNAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300079009 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU GUNUNG BATU KEC BUNGBULANG DESA MEKARJAYA

ALAMAT KP.GUNUNG BATU RT/RW 02/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000700003 HIFDZIL HAOLI / ASIAH Usia Dini P 19-10-2013 6 Th LISNAWATI

2 320503000700040 IHWAN TERIYAJI / AAS Usia Dini L 07-05-2015 4 Th LISNAWATI

3 320503016000668 NAZMA ALVANDA / IYANG ESMIYATI Usia Dini P 29-03-2019 0 Th LISNAWATI

4 320503018010487 SITI AULIA RAHMA / YUYUN PATIMAH Usia Dini P 09-10-2018 1 Th LISNAWATI
RUMAISA SIDA MAURA / YUYUN
5 320503018010487 Usia Dini P 03-07-2016 3 Th LISNAWATI
PATIMAH
6 320503018010487 ZIDNI ZALDI AKBAR / YUYUN PATIMAH Usia Dini L 18-05-2014 5 Th LISNAWATI

7 320503018010488 SITI AISAH / ROSITA Usia Dini P 11-12-2014 5 Th LISNAWATI

8 320503018010489 FATHAN MUHAMAD HAFIZ / KOMARIAH Usia Dini L 02-03-2018 1 Th LISNAWATI

9 320503018010489 NAILA MUAZARA ULFA / KOMARIAH Usia Dini P 09-04-2014 5 Th LISNAWATI

10 320503018010525 RAISA PUTRI ANUGRAH / YENI NURAENI Usia Dini L 13-05-2014 5 Th LISNAWATI

11 320503018010527 SALSA NABILA / HENY HANDAYANI Usia Dini P 17-10-2017 2 Th LISNAWATI

12 320503018010528 ANDIKA ALFAUZAN / SITI RAMDAYANTI Usia Dini L 05-06-2013 6 Th LISNAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300019001 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 01 SINARJAYA KEC BUNGBULANG DESA SINARJAYA

ALAMAT KP.CIPICUNG 03/01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010897 LELI / LILIS Usia Dini P 14-07-2015 4 Th KAMALUDIN

2 320501118010897 LELA / LILIS Usia Dini P 14-07-2015 4 Th KAMALUDIN

3 320503000100007 USI PERMANA / SURYATI Usia Dini L 02-04-2014 5 Th KAMALUDIN

4 320503000100009 SITI NURJANAH / HOLISOH Usia Dini P 14-09-2012 7 Th KAMALUDIN

5 320503000100009 SITI SAADAH / HOLISOH Usia Dini P 21-09-2015 4 Th KAMALUDIN

6 320503016000457 NADIRA / RUSTIKA Usia Dini P 29-05-2015 4 Th KAMALUDIN

7 320503016001248 FARUQ AL FARIDY / NURHASANAH Usia Dini L 22-04-2014 5 Th KAMALUDIN

8 320503018010015 ABDUL FAJAR ALAECI / KARWATI Usia Dini L 03-08-2015 4 Th KAMALUDIN

9 320503018010016 MUHAMAD ARSYA SATIBI / MIMIH Usia Dini L 25-03-2016 3 Th KAMALUDIN

10 320503018010023 SALWA AZKIA TUNISA / SARIPAH Usia Dini P 23-08-2018 1 Th KAMALUDIN

11 320503018010023 FAUZAN / SARIPAH Usia Dini L 22-09-2012 7 Th KAMALUDIN

12 320503018010023 EMPAT ABDILAH / SARIPAH Usia Dini L 17-10-2014 5 Th KAMALUDIN

13 320503018010024 TAN TAN HIDAYAT / AYU Usia Dini L 31-05-2015 4 Th KAMALUDIN

14 320503018010032 NAHWA NURHASANAH / SITI HODIJAH Usia Dini P 16-03-2014 5 Th KAMALUDIN

15 320503018010032 WISMA PAZWA ADLIA / SITI HODIJAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

16 320503018010037 SALSABILA FATUHATUL M / NURAENI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

17 320503018010170 EPA / HENI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300019002 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 02 SINARJAYA KEC BUNGBULANG DESA SINARJAYA

ALAMAT KP.PANYINDANGAN 01/02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503001100111 ARWIN ARGANDANI / TITI Usia Dini L 15-02-2014 5 Th ACHMAD LUTFI FAUZI

2 320503000100015 ITA / KOMALA Usia Dini P 14-03-2014 5 Th KAMALUDIN

3 320503000100047 REZA ADAWANI / MARIA ULFAH Usia Dini L 09-05-2013 6 Th KAMALUDIN

4 320503000100047 HADI NURDIANA / MARIA ULFAH Usia Dini L 08-10-2013 6 Th KAMALUDIN

5 320503016000459 SOPWAN MUALANA / DEUIS Usia Dini L 16-08-2012 7 Th KAMALUDIN

6 320503018010008 JULPA / NINGRUM Usia Dini P 26-10-2014 5 Th KAMALUDIN

7 320503018010008 MANBA ANNADIF / NINGRUM Usia Dini L 12-03-2018 1 Th KAMALUDIN

8 320503018010009 IFNI / YEN YEN NURAENI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN


ILPAN ABDUL ROHMAN / YEN YEN
9 320503018010009 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN
NURAENI
10 320503018010009 MULOKI / YEN YEN NURAENI Usia Dini L 27-07-2013 6 Th KAMALUDIN

11 320503018010043 FAZWA NURULKOLBI / SITI FATIMAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

12 320503018010046 AZNAWIAH / AI ROHIMAH Usia Dini P 11-11-2018 1 Th KAMALUDIN

13 320503018010046 ILHAM ABDUL AZIZ / AI ROHIMAH Usia Dini L 06-06-2015 4 Th KAMALUDIN


NAILA ROUDATUL JANNAH / SITI
14 320503018010069 Usia Dini P 06-03-2014 5 Th KAMALUDIN
HODIJAH
15 320503018010094 ALIYUDIN / YANTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

16 320503018010109 RAHMA IRMANDA / ITA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

17 320503019000051 MUHAMAD ALWI FIRDAUS / SITI ASIAH Usia Dini P 12-11-2017 2 Th KAMALUDIN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300019003 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 03 SINARJAYA KEC BUNGBULANG DESA SINARJAYA

ALAMAT KP.KARANGTENGAH 02/03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503018010003 NISPIA / ENTIN Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

2 320503018010075 HUSNI ALIYUDIN / SITI OMAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

3 320503018010075 RISKA NURFAKIRAH / SITI OMAH Usia Dini P 20-03-2018 1 Th KAMALUDIN

4 320503018010082 SOPIAH / SITI AISAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN


IKNA NAJMIATUN NISA / ERNA
5 320503018010089 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN
ROSNAWATI
6 320503018010089 NAJWA AULIA / ERNA ROSNAWATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

7 320503018010091 ALPIN NURUL FALAH / NURAZIZAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300019005 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 05 SINARJAYA KEC BUNGBULANG DESA SINARJAYA

ALAMAT KP.CIBURIAL 01/05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000100013 IIM MUNAWAROH / IIM MUNAWAROH Ibu Hamil P 12-01-1978 41 Th KAMALUDIN

2 320503019000055 NENI / NENI Ibu Hamil P 03-03-1981 38 Th KAMALUDIN

3 320503016002425 RAYA / ADE MARYAM Usia Dini P 24-10-2015 4 Th KAMALUDIN

4 320503018010001 RISKA / NURJANAH Usia Dini P 23-11-2015 4 Th KAMALUDIN

5 320503018010004 NURUL INSAN / ELIS Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

6 320503018010011 FIRDA HALIMATUSADIAH / ATMALA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

7 320503018010111 PITRI ARDIANI / JALIAH Usia Dini P 17-03-2017 2 Th KAMALUDIN

8 320503018010113 RENDI / IMAS Usia Dini L 09-03-2016 3 Th KAMALUDIN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300019007 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 07 SINARJAYA KEC BUNGBULANG DESA SINARJAYA

ALAMAT KP. KUBANG 02/07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016000652 NINA NURAENI / HOLIAH Usia Dini P 07-07-2017 2 Th KAMALUDIN

2 320503016000654 MILKA SAHLA SAILASAKI / DETI Usia Dini P 07-06-2019 0 Th KAMALUDIN

3 320503016001041 SITI AISAH / KASWATI Usia Dini P 31-10-2013 6 Th KAMALUDIN

4 320503016002423 KLARA LIANI PUTRI / WATIKAH Usia Dini P 07-11-2015 4 Th KAMALUDIN

5 320503016002834 DIANA ANDINI ZAHRA / ADE MARYAM Usia Dini P 16-12-2017 2 Th KAMALUDIN

6 320503016050005 RENDI / MARLINA Usia Dini L 01-05-2014 5 Th KAMALUDIN

7 320503016050008 RAISA / DEDEH Usia Dini P 06-05-2014 5 Th KAMALUDIN

8 320503018010001 ADITIA / NURJANAH Usia Dini L 22-08-2012 7 Th KAMALUDIN


FATWA NADATUSSAADAH / RIAN
9 320503018010073 Usia Dini P 04-03-2015 4 Th KAMALUDIN
INDRIYANI
10 320503018010073 FADLI / RIAN INDRIYANI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

11 320503018010140 SAMSUL NIJAL / TATI Usia Dini L 05-05-2015 4 Th KAMALUDIN

12 320503018010140 ILHAM AL FUJI / TATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300019008 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 08 SINARJAYA KEC BUNGBULANG DESA SINARJAYA

ALAMAT KP.SUKAPURA 03/08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503019000061 HERNAWATI / HERNAWATI Ibu Hamil P 13-07-1988 31 Th KAMALUDIN

2 320503018010007 IJAN / NINA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

3 320503018010103 ABDUL / ITOH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

4 320503018010108 ANDRIKA RAEHAN ADITIA / MAER Usia Dini L 16-03-2017 2 Th KAMALUDIN

5 320503019000056 NURLELA / SITI MALIYAH Usia Dini P 15-01-2014 5 Th KAMALUDIN

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300069001 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 01 WANGUNJAYA KEC BUNGBULANG DESA WANGUNJAYA

ALAMAT RW 01 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000600015 RIJAL MUBAROK / YETI Usia Dini L 03-06-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

2 320503000600015 NISA AULIA / YETI Usia Dini P 06-07-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

3 320503000600023 LAILA PARHAN NUR AENI / EBAH Usia Dini P 29-09-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD

4 320503016001254 ALTAP / RINA Usia Dini L 16-06-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

5 320503016005801 NASLA LAILATUL ABROR / TUTI SURYATI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

6 320503016005801 AZMI MUHAMAD NAJI / TUTI SURYATI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

7 320503018010291 REPI AGUNG DEPIA PUTRA / TITING Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

8 320503018010294 REPALINA / DIAN Usia Dini P 11-03-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

9 320503018010296 WISKA / RISMAWATI Usia Dini P 23-05-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

10 320503018010303 LAELI / ENUR AISAH Usia Dini P 09-06-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

11 320503018010304 DELA / RENI RESTIANI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

12 320503018010306 IRWANSYAH / HERLINA Usia Dini L 25-05-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

13 320503018010311 NN / LIA Usia Dini P 27-05-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

14 320503018010314 MRSANDA / HOLIMAH Usia Dini P 04-03-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

15 320503018010314 NADILA / HOLIMAH Usia Dini P 13-10-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

16 320503018010314 RAJA MF / HOLIMAH Usia Dini L 06-03-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

17 320503018010316 ANGGA / RINI RUSMAWATI Usia Dini P 07-12-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

18 320503018010317 RESTI ALPIANI / SITI RISNAWATI Usia Dini P 23-04-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

19 320503018010321 SANIA MARANTIKA DEWI / NURHAYATI Usia Dini P 13-03-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

20 320503018010324 FAHMI ASSIDQI / AI WIDA Usia Dini L 14-02-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

21 320503018010324 FARISA AZKYATUNISA / AI WIDA Usia Dini P 07-04-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

22 320503018010330 SULIS ALISA PUTRI / LISNA PUTRI Usia Dini P 04-03-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

23 320503018010334 CHICA SITI NURAENI / YENI SUSANTI Usia Dini P 05-07-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD
RESRTU SAPUTRA / ABDUL ROFI
24 320503019000089 Usia Dini L 18-10-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD
MUNAWAR

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300069003 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 03 WANGUNJAYA KEC BUNGBULANG DESA WANGUNJAYA

ALAMAT RW 03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000600064 FITRI SAPITRI / IMAS Usia Dini P 15-01-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

2 320503000600064 ARFAN MUBAROK / IMAS Usia Dini L 13-05-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD
PUTRI ANNISA INTAN MUTIARA / SITI
3 320503016002435 Usia Dini P 20-03-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD
RUKMINASIH
4 320503016050027 YAGI MUHAMAD ANSORI / LOMRAH Usia Dini L 07-05-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD

5 320503018010309 ELIKA ALISA / DARYATI Usia Dini P 14-03-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

6 320503018010310 UDAN RASTANI / YEYEN Usia Dini L 17-10-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

7 320503018010336 HASNI DWI HAPIPAH / EVI ERVIANI Usia Dini P 21-09-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

8 320503018010343 IRSAN JAELANI / NURLELA SARI Usia Dini L 23-01-2018 1 Th BABAN GANDARA, S.PD

9 320503018010347 WINI AENI / ABDUL WAHID LASMANA P Usia Dini P 12-03-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD
HANI MUSTIKA / ABDUL WAHID
10 320503018010347 Usia Dini P 15-03-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD
LASMANA P
11 320503018010371 NABILA AJHARI / RISDA DWI RISMAYANTI Usia Dini P 10-07-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

12 320503019000083 DINI RAMADHANI / YULIYANI Usia Dini P 03-07-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

13 320503019000090 HILMA HOERUNISA / PATIMAH Usia Dini P 12-11-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300069005 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 05 WANGUNJAYA KEC BUNGBULANG DESA WANGUNJAYA

ALAMAT RW 05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016001049 CIKA PITRIANI / ILAH Usia Dini P 31-10-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

2 320503016001642 RAYA CITRA NOVELI SERILEA / SIN SIN Usia Dini P 08-11-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD

3 320503018010351 AHMAD YUSUP / ILAH Usia Dini L 06-03-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD
AIRA NABILA TANISHA / ANIS SRI
4 320503018010355 Usia Dini P 16-02-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
RAHAYU
5 320503018010358 M RAKA AZKA PUTRA / SITI NURAENI Usia Dini L 06-05-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

6 320503018010369 PURKON MUSTOPA KAMAL / NURHAYATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
NAILA SALSA SALIMI M / RISDA DWI
7 320503018010371 Usia Dini P 09-03-2018 1 Th BABAN GANDARA, S.PD
RISMAYANTI
8 320503018010372 ABDUL AZIZ ALFARIZI / SITI SAODAH Usia Dini L 01-05-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

9 320503018010374 SEPTIAN PADILA / ROHAENI Usia Dini L 04-03-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

10 320503018010376 REFI LESTIA WIDURI / ELIS NURHAYATI Usia Dini P 28-11-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

11 320503018010377 HENI / WATI RISMAWATI Usia Dini L 20-11-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

12 320503018010378 DAFA AZRIEL / ANIM Usia Dini L 23-08-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

13 320503018010378 NABILA / ANIM Usia Dini P 12-03-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

14 320503018010382 DINI WILDAN / ADE SILVIA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

15 320503018010387 RESTI / ADE MARYAM Usia Dini P 16-03-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

16 320503018010387 DIMAS / ADE MARYAM Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

17 320503018010391 FAHRI SOPYAN / SOPIAH Usia Dini L 08-03-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

18 320503018010392 ASYIAH SYAMSI / SITI AMINAH Usia Dini P 06-03-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

19 320503018010392 DITA / SITI AMINAH Usia Dini P 06-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

20 320503018010393 INTAN NURAENI / EUIS HERLINA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD
REHAN MUHAMAD PARHAN / EUIS
21 320503018010393 Usia Dini L 23-08-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD
HERLINA
22 320503019000091 SALWA SABILA / LIA Usia Dini P 01-08-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300069006 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 06 WANGUNJAYA KEC BUNGBULANG DESA WANGUNJAYA

ALAMAT RW 06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000600011 AMELIA / ESAH Usia Dini P 05-02-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

2 320503016000065 SOLEHUDIN / DADAH Usia Dini L 30-11-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

3 320503016001645 REHAN / ERAH ROHAYATI Usia Dini L 22-08-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD

4 320503018010282 BUDI PRATAMA WIJAYA / EGA ARYANTI Usia Dini L 23-07-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

5 320503018010399 SITI WULAN SARI / TETI Usia Dini P 07-06-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

6 320503018010400 SISKA ERYANTI / ROSITA Usia Dini P 05-03-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

7 320503018010407 AURA ISNAINI / SITI MARIAM Usia Dini P 20-05-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

8 320503018010407 NN / SITI MARIAM Usia Dini L 10-06-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

9 320503018010412 ANGGA / TETI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

10 320503018010413 HERDIANSYAH / MASITOH Usia Dini P 05-03-2014 5 Th BABAN GANDARA, S.PD

11 320503018010417 SITI MASITOH HELMA PIANI / TETI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

12 320503018010421 INTAN / TITIN Usia Dini P 10-06-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300069007 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 07 WANGUNJAYA KEC BUNGBULANG DESA WANGUNJAYA

ALAMAT RW 07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503016000465 WAPDA SITI NURPADILAH / IIK Usia Dini P 04-10-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD

2 320503016000466 YOGA / YAYAN Usia Dini L 01-11-2012 7 Th BABAN GANDARA, S.PD

3 320503016000661 RENDI / SITI KOMARIAH Usia Dini L 16-05-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

4 320503018010188 NURMILAWATI / TARWIYAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

5 320503018010430 SUKMALA / IIS Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

6 320503018010432 INDRA / LALA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

7 320503018010436 RIPAT AHMAD FAUZI / SITI MASITOH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

8 320503018010437 SITI MARWAH / ANIS MARSELA Usia Dini P 10-10-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

9 320503018010442 MUHAMAD RANDI / LALA Usia Dini L 23-07-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050300069008 KECAMATAN BUNGBULANG

NAMA FASKES POSYANDU RW 08 WANGUNJAYA KEC BUNGBULANG DESA WANGUNJAYA

ALAMAT RW 08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320503000600038 BAHRUL HUDA / IIS Usia Dini P 05-08-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

2 320503016000468 MUHAMAD RIFAN / TITIN Usia Dini L 18-02-2018 1 Th BABAN GANDARA, S.PD

3 320503016002033 RIAN / ATIK Usia Dini L 31-08-2013 6 Th BABAN GANDARA, S.PD

4 320503016002842 HAEKAL AHMAD NUR ALAM / ROROH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

5 320503018010444 NENG INDRI APRILIYANI / DIJAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

6 320503018010445 AHMAD FAUZI / MUMUN Usia Dini L 16-01-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

7 320503018010447 AKBAR MAULANA / LILIS KARLINA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

8 320503018010453 AI RISMA / ANI Usia Dini P 28-04-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

9 320503018010454 SITI MARLINA / MARNI Usia Dini P 20-07-2015 4 Th BABAN GANDARA, S.PD

10 320503018010461 SRI ANDINI PUTRI / SUTIROH ROHAYATI Usia Dini P 04-04-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

11 320503018010466 RAPA RIGINA PUTRI / NURAENI Usia Dini P 17-07-2016 3 Th BABAN GANDARA, S.PD

12 320503018010470 RAHMAT RIDWAN ANGGARA / SUMIYATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

13 320503018010472 YUNI / MASRIAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th BABAN GANDARA, S.PD

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES P3205011201 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES SUKA RAME DESA

ALAMAT Jl. Rancabuaya, Ds. Purbayani, Kec. Caringin TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501116050360 YANTI NUR MELIA / YANTI NUR MELIA Ibu Hamil P 15-11-1982 37 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
2 320501118010037 ISAH / ISAH Ibu Hamil P 22-05-1979 40 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
3 320501118010108 AISAH / AISAH Ibu Hamil P 17-06-1988 31 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
4 320501118010110 IIS YUNINGSIH / IIS YUNINGSIH Ibu Hamil P 07-01-1978 42 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
5 320501100100016 MUHAMAD ALWI / AI RUSTINI Usia Dini P 26-10-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
6 320501100100016 ROSMAYANTI / AI RUSTINI Usia Dini P 28-02-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
7 320501100500009 HIPDI / SITI MARYAM Usia Dini L 07-11-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
8 320501100500010 NIKEN NATASYA / NURYANI Usia Dini P 03-06-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
9 320501100500011 ZAM ZAM PEBRIANSAH / YATI Usia Dini L 26-02-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
10 320501100500018 INTAN / ONENG Usia Dini P 01-01-2016 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
11 320501100500023 SITI LAILATUL MUNIROH / SAKINAH Usia Dini P 08-06-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
12 320501100500023 RISKI ADITIA / SAKINAH Usia Dini L 12-12-2011 8 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
13 320501100500023 SITI MARIAM / SAKINAH Usia Dini P 18-02-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
14 320501100500025 SALMA SANTAPANI / ANAH Usia Dini P 15-08-2012 7 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
15 320501100500026 INTAN N / NITA Usia Dini P 04-12-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
16 320501100500032 ZENAL MARDIYAH / UCU Usia Dini P 01-01-2016 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
17 320501100500032 SAHIDAN ALMUJAHIDIN / UCU Usia Dini L 22-11-2012 7 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
18 320501100500054 ADILA / IRMAYANTI Usia Dini P 14-04-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
19 320501100500054 NAUFAL ADIB / IRMAYANTI Usia Dini L 15-01-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
20 320501100500054 AQILA THAYIBATUNISA / IRMAYANTI Usia Dini P 26-03-2015 4 Th
S.Pd.I
HUJAIMAH MUSOPAHAH / AISYAH ASEP AHMAD ROMADIWANA,
21 320501100500055 Usia Dini P 22-01-2013 6 Th
MARDIAH S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
22 320501100500055 ACENG SABAH / AISYAH MARDIAH Usia Dini L 28-08-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
23 320501100500055 MARIFAH / AISYAH MARDIAH Usia Dini P 15-01-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
24 320501100500058 NAILA / ELIS MARLINA Usia Dini P 31-08-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
25 320501100500058 AZKA / ELIS MARLINA Usia Dini P 19-06-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
26 320501100500058 RAJA / ELIS MARLINA Usia Dini L 05-07-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
27 320501100500066 SIGIT SETIAWAN / RINA KARLINA Usia Dini L 02-01-2014 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
28 320501100500076 JULPA MAOLUDIN / LISNAWATI Usia Dini L 29-11-2013 6 Th
S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
29 320501116050001 NUROHIMI / ETI Usia Dini P 15-09-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
30 320501116050001 NUROHMAWATI / ETI Usia Dini L 15-09-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
31 320501116050254 ZAHIRA SYARAFAH / FARIDA HARYANI Usia Dini P 02-06-2015 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
32 320501116050256 NAURA NAPISA PUTRI / SITI AMINAH Usia Dini P 23-04-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
33 320501116050258 SITI ABILA / LISDA KURNIA Usia Dini P 26-10-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
34 320501116050270 ABDUL SALIMI / YANI Usia Dini L 06-10-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
35 320501116050274 DENAILA NURSILMI K / TASWATI Usia Dini P 21-06-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
36 320501116050280 BILAL ALGAJALI MUBAROK / RODAYAH Usia Dini L 06-12-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
37 320501116050282 AKBAR / EUIS Usia Dini L 26-07-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
38 320501116050282 FAHRI / EUIS Usia Dini L 14-10-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
39 320501116050283 SITI ROHMAH / ANIH Usia Dini P 10-08-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
40 320501116050285 ALLIA ELPA NURATTIRACH / LISNAWATI Usia Dini P 29-12-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
41 320501116050285 M ARSAL HIKAM / LISNAWATI Usia Dini L 07-05-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
42 320501116050285 MUHAMAD ARDAN / LISNAWATI Usia Dini L 20-09-2015 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
43 320501116050285 ASHIRA NUR AJHIRA / LISNAWATI Usia Dini P 03-08-2011 8 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
44 320501116050288 ZAENAL M / CICIH Usia Dini L 10-09-2012 7 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
45 320501116050290 DINI / ELIS Usia Dini P 18-05-2015 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
46 320501116050291 TAJKI M HIPDI / ARSIN Usia Dini L 16-07-2012 7 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
47 320501116050292 ASIFA / NURYETI Usia Dini P 23-11-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
48 320501116050295 RAISYA SALSABILA / IMAS MASRIAH Usia Dini P 28-12-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
49 320501116050297 JAENAL ABDULAH / IMAS Usia Dini L 10-07-2015 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
50 320501116050308 REYNA / HERNI SITI FATIMAH Usia Dini P 23-06-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
51 320501116050316 NAPISA DIANA PITRI / NURLELA Usia Dini P 01-10-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
52 320501116050317 ABDUL FIKRI / ENUNG Usia Dini L 11-05-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
53 320501116050320 AZWAN AL MUTAQIN / SITI SUSANTI Usia Dini L 09-12-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
54 320501116050320 ILZAM AL ANSORI / SITI SUSANTI Usia Dini L 04-01-2013 7 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
55 320501116050326 DILA PUSPITA / IRNA Usia Dini P 02-12-2012 7 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
56 320501116050327 DELISA / RIDWAN Usia Dini P 20-03-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
57 320501116050330 REHAN ABDUL LATIP / DAHLIANI Usia Dini L 09-03-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
58 320501116050332 SILVIA NUR AZIZAH / NURHASANAH Usia Dini P 15-04-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
59 320501116050333 ARSA NURROHMAN / NURHAYATI Usia Dini P 17-04-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
60 320501116050345 SOFY SALSABILA / NURJANAH Usia Dini P 29-04-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
61 320501116050347 KAMILA AZMI F / AI SOPIAH Usia Dini P 28-02-2013 6 Th
S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
62 320501116050352 SELVI KHOERUN N / DEPI Usia Dini P 11-04-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
63 320501116050353 SAEPUL UYUN / ALIT Usia Dini L 29-09-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
64 320501116050355 FARHAN / NINING Usia Dini L 12-02-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
65 320501116050359 REMA ASHALINA S / SITI ROHIMAH Usia Dini P 21-08-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
66 320501116050363 ADHAR ABDUL AZIZ / SITI NURAJIJAH Usia Dini L 05-10-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
67 320501116050363 AIMAN S F / SITI NURAJIJAH Usia Dini L 24-01-2018 1 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
68 320501116050365 ALDA PUTRI KRISTIANA / IKA Usia Dini P 25-01-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
69 320501116050370 RESTAN / SINTA Usia Dini L 01-12-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
70 320501116050370 RESTI ANANTA / SINTA Usia Dini P 05-11-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
71 320501116050372 SILFI MALIKA / MOMOY Usia Dini P 24-05-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
72 320501116050373 USU SILVIANI / ANI Usia Dini P 11-08-2018 1 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
73 320501116050386 SALWA NURUL AZIZAH / NURHASANAH Usia Dini P 08-03-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
74 320501118010009 IMAS RENAWATI / HAYATI Usia Dini P 11-09-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
75 320501118010038 IREN AYUDIA / AI SURYATI Usia Dini P 24-04-2018 1 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
76 320501118010061 RASTI YULIA / YANTI Usia Dini P 11-01-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
77 320501118010074 PIRMAN / DEDEH Usia Dini L 01-06-2015 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
78 320501118010074 MEYMEY / DEDEH Usia Dini P 01-08-2018 1 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
79 320501118010076 MUHAMAD ILHAM / MIRA Usia Dini L 06-08-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
80 320501118010082 AGUNG GINANJAR / ELAH Usia Dini P 12-04-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
81 320501118010092 RISKI / ESIN Usia Dini L 10-10-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
82 320501118010107 SESEP / SITI Usia Dini L 29-08-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
83 320501118010108 IHABUDIN / AISAH Usia Dini L 10-01-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
84 320501118010113 WINA / NENI Usia Dini P 11-04-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
85 320501118010114 TIARA SALSABILA / NURHAYATI Usia Dini P 15-10-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
86 320501118010123 RIKI / NENAH Usia Dini L 10-03-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
87 320501118010125 SENDI IRAWAN / UCU KOMARIAH Usia Dini L 13-08-2015 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
88 320501118010139 SALWA NUR SABILA / WATIMAH Usia Dini L 15-02-2018 1 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
89 320501118010144 AIRA KURNIA / SITI NURHASANAH Usia Dini P 13-04-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
90 320501118010146 M REZA MAULANA / TIKA SUPARTIKA Usia Dini L 14-11-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
91 320501118010148 RISKI ABDUL HOLIK / DARIAH Usia Dini L 08-08-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
92 320501118010162 RIKI SAMSUL / ADE YANI Usia Dini L 03-06-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
93 320501118010177 RAIRATIN NAZWA HAIRUN NISA / YANI Usia Dini P 14-03-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
94 320501118010186 AKILA PUTRI S / YANTI Usia Dini P 09-12-2014 5 Th
S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
95 320501118010187 RESPI AULIA / TIKAH Usia Dini P 09-10-2013 6 Th
S.Pd.I
ADEEVA MUGHANY SHALIHA / FITRI ASEP AHMAD ROMADIWANA,
96 320501118010196 Usia Dini L 12-01-2015 4 Th
DARWATI S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
97 320501118010197 SELPA SAMSIAH / IMAS Usia Dini P 09-11-2015 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
98 320501118010198 ANDI OKTAPIYAN / NONENG Usia Dini L 01-10-2018 1 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
99 320501118010659 AMELANI / CUCU Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
100 320501118010660 ILHAM AKBAR / ITA RISKA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
101 320501118010662 AYU TIARA / ENENG ERNAWATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
102 320501118010679 SITI NURAZIZAH / RINI Usia Dini P 05-02-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
103 320501118010685 SILVIA AMANDA PUTRI / IMAS SOLIHAT Usia Dini P 23-05-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
104 320501118010693 BILAL / MARIAH Usia Dini L 02-10-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
105 320501118010735 SITI NURAIDA / SAODAH Usia Dini P 01-06-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
106 320501118010742 MUTIARA JAYA ASSIFA / NANING Usia Dini L 27-07-2012 7 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
107 320501118010742 GALUH WIRANATA KUSUMAH / NANING Usia Dini P 11-12-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
108 320501118010819 PRAJA RIJALDI / DEWI SUSANTI Usia Dini L 05-01-2015 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
109 320501119000023 RAISYA NURFADILA / ENI NURHAYATI Usia Dini P 24-12-2015 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
110 320501119000027 HERDI / YUYUN Usia Dini L 12-12-2012 7 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
111 320501119000029 RIZQI ADITIA SAPUTRA / LINDAYANI Usia Dini L 01-10-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
112 320501119000031 RIZKI ADITIA / TATIN Usia Dini L 10-12-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
113 320501119000070 GIAN ALFAQIH / MARIA ULFA Usia Dini L 09-09-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
114 320501119000070 RIKA ALFI PUSVITA / MARIA ULFA Usia Dini P 28-07-2015 4 Th
S.Pd.I
115 320501100200007 ABDUL ROSIDIN / SUMINAR Usia Dini L 10-08-2015 4 Th CEPI MULYADI

116 320501100200029 M AJWAR F / NINGNING Usia Dini L 01-01-2016 4 Th CEPI MULYADI

117 320501100200035 SALSA PUTRIANI / EROS Usia Dini P 08-08-2014 5 Th CEPI MULYADI

118 320501100200037 MUHAMAD IQBAL / SITI PARIDA Usia Dini L 09-12-2013 6 Th CEPI MULYADI

119 320501100200043 GINA NAHDATUL A / NENENG HASANAH Usia Dini P 01-01-2016 4 Th CEPI MULYADI

120 320501100200044 NONAY AULIA / INDAS Usia Dini P 30-10-2012 7 Th CEPI MULYADI

121 320501100200046 FAUZAN IBADUROHMAN / SITI SURYATI Usia Dini L 01-01-2016 4 Th CEPI MULYADI

122 320501100200058 EPUL / MINI Usia Dini L 26-10-2012 7 Th CEPI MULYADI

123 320501100300005 SITI ASILAH / LILIS Usia Dini P 01-01-2016 4 Th CEPI MULYADI

124 320501100300013 SITI NABILA ENJELITA / ANING Usia Dini P 05-04-2014 5 Th CEPI MULYADI

125 320501100300027 SULASTRI / MARYATI Usia Dini P 01-01-2016 4 Th CEPI MULYADI

126 320501100300029 NUGI N / MARYANI Usia Dini L 01-01-2016 4 Th CEPI MULYADI

127 320501100300041 TEDI HERYADI / YANTI KURNAETI Usia Dini L 06-08-2014 5 Th CEPI MULYADI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

128 320501100300044 FIRMAN FATAH / RATIH Usia Dini P 28-10-2013 6 Th CEPI MULYADI

129 320501100300047 PIRMAN SUTISNA / ENDE Usia Dini L 12-09-2013 6 Th CEPI MULYADI

130 320501100300054 NADIA / ETIK Usia Dini P 15-12-2013 6 Th CEPI MULYADI

131 320501100300060 PUTRI APRILIA / MILAH Usia Dini P 19-04-2015 4 Th CEPI MULYADI

132 320501116050021 SURYAMAN / AMINAH Usia Dini L 09-08-2012 7 Th CEPI MULYADI

133 320501116050021 NAPISAH SIAMI / AMINAH Usia Dini P 24-10-2015 4 Th CEPI MULYADI

134 320501116050031 MUHAMAD PUTRA PABIAN / EEN Usia Dini L 15-02-2012 7 Th CEPI MULYADI

135 320501118010205 RIAN SOPANDI / SITI PATIMAH Usia Dini L 01-07-2013 6 Th CEPI MULYADI

136 320501118010253 DERISKI / IRAH Usia Dini L 04-11-2013 6 Th CEPI MULYADI

137 320501118010311 GINGIN GINANJAR / UYUN Usia Dini L 22-04-2014 5 Th CEPI MULYADI

138 320501118010316 ROMA IRAMA / CICIH Usia Dini L 01-01-2013 7 Th CEPI MULYADI

139 320501118010353 RAYSA / SUHARTINI Usia Dini P 10-05-2017 2 Th CEPI MULYADI

140 320501118010365 WISNU MUHAMAD ALI / LISNA Usia Dini L 02-06-2016 3 Th CEPI MULYADI

141 320501118010385 NAZWA NUR LATIPAH / SUMIARTI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

142 320501118010385 IMAL HARUL NIZAM / SUMIARTI Usia Dini L 06-08-2012 7 Th CEPI MULYADI

143 320501118010546 VINA / IDA Usia Dini P 22-12-2012 7 Th CEPI MULYADI

144 320501118010546 VANY / IDA Usia Dini P 22-12-2012 7 Th CEPI MULYADI

145 320501118010559 DEVA ANWAR / DEDAH Usia Dini L 13-03-2015 4 Th CEPI MULYADI

146 320501118010565 REGINA SAPITRI / IKOH Usia Dini L 12-12-2012 7 Th CEPI MULYADI

147 320501118010573 DAPA / AISAH Usia Dini L 22-03-2014 5 Th CEPI MULYADI

148 320501119000015 ISMAIL / TINTIN SUHARTINI Usia Dini L 17-11-2016 3 Th CEPI MULYADI
NENG NADZIRA AZKIATUL MAHWA /
149 320501119000035 Usia Dini P 22-03-2014 5 Th CEPI MULYADI
ENTIN SUHARTINI
150 320501119000041 DEDE ALPIN RIPANSAH / WALIAH Usia Dini L 24-09-2014 5 Th CEPI MULYADI

151 320501100400039 AZIZAH / MASITOH Usia Dini P 10-11-2013 6 Th RUSMAN EPENDI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110049005 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU BABAKAN CIKALAPA KEC CARINGIN DESA CARINGIN

ALAMAT KP. BABAKAN CIKALAPA RT02 RW 03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010626 RIDWAN TAFIQ / ROHAYATI Usia Dini L 16-03-2014 5 Th RUSMAN EPENDI


MUHAMAD TEGAR AL MUBAROK /
2 320501118010631 Usia Dini L 20-06-2014 5 Th RUSMAN EPENDI
SURYATI
3 320501118010632 MUHAMAD AKBAR A / MEGAWATI Usia Dini L 07-10-2013 6 Th RUSMAN EPENDI

4 320501118010633 KIKI ARDIANSYAH / YAYAH YUNINGSIH Usia Dini L 16-06-2015 4 Th RUSMAN EPENDI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110049017 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU CIHARASHAS DESA CARINGIN

ALAMAT CARINGIN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
DE SIPA MUNAWAROH / SANTI
1 320501100400028 Usia Dini P 05-07-2013 6 Th RUSMAN EPENDI
NURHAYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110049011 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU CIKABUNAN KEC CARINGIN DESA CARINGIN

ALAMAT KP. CIKABUNAN RT 01 RW 09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501100400057 NAPISA / DADAH Usia Dini P 01-01-2016 4 Th RUSMAN EPENDI

2 320501118010596 PAZAR RAMADHAN / IMAS Usia Dini L 20-07-2016 3 Th RUSMAN EPENDI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110049014 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU CISITU KEC CARINGIN DESA CARINGIN

ALAMAT KP CISITU RT 02 RW 04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501100400001 SURYA MARIO PUTRA / IMAS Usia Dini L 12-05-2017 2 Th RUSMAN EPENDI

2 320501116050049 MUHAMAD ISAN / FATIMAH Usia Dini L 21-12-2016 3 Th RUSMAN EPENDI

3 320501116050052 DEWI RAHMAWATI / NURHAYATI Usia Dini P 12-07-2015 4 Th RUSMAN EPENDI

4 320501116050053 AHDAN / CUCU Usia Dini L 07-08-2017 2 Th RUSMAN EPENDI

5 320501116050057 SABRINA / TIA Usia Dini P 21-11-2016 3 Th RUSMAN EPENDI

6 320501116050059 RIPA ASTARI / TANTI Usia Dini P 08-05-2014 5 Th RUSMAN EPENDI

7 320501116050066 SAHRUL / NANI SURYANI Usia Dini L 31-03-2018 1 Th RUSMAN EPENDI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110049016 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU LIMUSPIIT KEC CARINGIN DESA CARINGIN

ALAMAT KP LIMUSPIIT RT05 RW 10 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUKHLIS ABDUL MALIK / EUIS
1 320501100400047 Usia Dini L 27-07-2014 5 Th RUSMAN EPENDI
NURHIDAYAH
2 320501116050155 CITRA SOBARIAH / RENI Usia Dini P 03-01-2017 3 Th RUSMAN EPENDI

3 320501116050158 HADRIYANA / LINA Usia Dini L 01-10-2013 6 Th RUSMAN EPENDI


MUHAMAD ABDUL AJID MUSUM /
4 320501116050194 Usia Dini L 16-11-2014 5 Th RUSMAN EPENDI
NINING
5 320501116050200 NAJWATUNAFIS / MARYAM Usia Dini P 09-04-2014 5 Th RUSMAN EPENDI

6 320501116050203 NABILA PUTRI / LILIS Usia Dini P 16-06-2016 3 Th RUSMAN EPENDI

7 320501116050205 LUTFI SEHABUDIN / IIM Usia Dini L 13-10-2013 6 Th RUSMAN EPENDI

8 320501116050206 ANDI AZKA RAFFASYA / SARIKAH Usia Dini L 07-05-2016 3 Th RUSMAN EPENDI

9 320501116050207 DIYANA PUTRI / PIAH Usia Dini P 25-06-2016 3 Th RUSMAN EPENDI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110049009 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU PASANG KEC CARINGIN DESA CARINGIN

ALAMAT KP. PASANG RT 02 RW 10 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501100400037 GILANG SANJAYA / YENI Usia Dini L 15-07-2018 1 Th RUSMAN EPENDI

2 320501116050166 RIFA KHOIRUL AZMI / MIMIN Usia Dini L 23-11-2014 5 Th RUSMAN EPENDI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110049002 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU PASIRMUNCANG KEC CARINGIN DESA CARINGIN

ALAMAT KP. PASIRMUNCANG RT05 RW 09 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501100400038 SALWI KAHIANG / EUIS Usia Dini P 01-01-2016 4 Th RUSMAN EPENDI

2 320501100400059 TETI NURAENI / ENTIN Usia Dini P 17-08-2014 5 Th RUSMAN EPENDI

3 320501116050139 REPALDI / KARNELIS Usia Dini L 20-10-2013 6 Th RUSMAN EPENDI

4 320501116050149 ALDI ALPIANO / YATI Usia Dini L 16-03-2015 4 Th RUSMAN EPENDI

5 320501116050151 FIKRI KHOIRUDIN / OTIM Usia Dini L 01-01-2014 6 Th RUSMAN EPENDI

6 320501116050151 HABIBULLAH / OTIM Usia Dini L 27-03-2019 0 Th RUSMAN EPENDI

7 320501116050154 SANDI MAULANA / SOLIHAT Usia Dini L 28-06-2015 4 Th RUSMAN EPENDI

8 320501116050209 HASNI SRI PUTRI / ROSITA Usia Dini P 05-08-2016 3 Th RUSMAN EPENDI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110049010 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU PASIRSALAM KEC CARINGIN DESA CARINGIN

ALAMAT KP. PASIRSALAM RT03 RW 10 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501116050187 AOLIA / UAT Usia Dini P 17-10-2014 5 Th RUSMAN EPENDI

2 320501118010591 NAILA / SURYATI Usia Dini P 10-11-2013 6 Th RUSMAN EPENDI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110049013 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU SUKAMULYA KEC CARINGIN DESA CARINGIN

ALAMAT KP. SUKAMULYA RT02 RW 06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501116050072 ANGGARA AL FAHRI / SUMIATI Usia Dini L 11-11-2017 2 Th RUSMAN EPENDI

2 320501116050076 DAFA IBNU HAFIS / NANI Usia Dini L 12-03-2017 2 Th RUSMAN EPENDI

3 320501116050083 AISYA / YUNI Usia Dini P 01-04-2018 1 Th RUSMAN EPENDI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110049003 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU SUKATANI KEC CARINGIN DESA CARINGIN

ALAMAT KP. SUKATANI RT 02 RW 02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010585 HADIANA FIKRI / JUARIAH Usia Dini L 20-12-2013 6 Th RUSMAN EPENDI

2 320501118010601 ARGAN NUGRAHA / RATNA Usia Dini L 08-02-2019 0 Th RUSMAN EPENDI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110019004 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU BARU KEC CARINGIN DESA CIMAHI

ALAMAT KP. BARU TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501118010004 MUHAMAD ABDUL F / ITAS Usia Dini L 06-03-2018 1 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
2 320501118010194 MUHAMAD RIPKI A / SITI SOPIAH Usia Dini L 16-10-2017 2 Th
S.Pd.I
AI NAJWA PAUJIAH PUSPITA SARI / SITI ASEP AHMAD ROMADIWANA,
3 320501118010194 Usia Dini L 29-04-2015 4 Th
SOPIAH S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110019002 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU SALAKOLE KEC CARINGIN DESA CIMAHI

ALAMAT KP. SALAKOLE TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ADINDA PUTRI NUR ZAHRA / AI IIN
1 320501100100020 Usia Dini P 24-05-2014 5 Th RUSMAN EPENDI
SUTARIAH
2 320501116050411 FAHMI ASGAR / WIWIN Usia Dini L 28-05-2014 5 Th RUSMAN EPENDI

3 320501116050412 LIA AULIA / ATIH Usia Dini P 14-07-2015 4 Th RUSMAN EPENDI

4 320501116050412 LIA AULIA / ATIH Usia Dini P 14-07-2015 4 Th RUSMAN EPENDI

5 320501118010838 FABIL ALBANANI / YOSI Usia Dini L 15-06-2014 5 Th RUSMAN EPENDI

6 320501118010839 RESTIA NANDA / LILIS Usia Dini P 10-10-2014 5 Th RUSMAN EPENDI

7 320501118010848 HANIF AL GAZALI / ROSITA Usia Dini L 20-08-2016 3 Th RUSMAN EPENDI

8 320501118010878 CANTIKA / LINDA Usia Dini P 23-07-2015 4 Th RUSMAN EPENDI

9 320501118010884 M ALGIFARI / ASIH Usia Dini L 23-01-2018 1 Th RUSMAN EPENDI

10 320501118010892 MUHAMAD ILAL / WARTINI Usia Dini L 26-09-2015 4 Th RUSMAN EPENDI

11 320501118010928 ADE / RENI Usia Dini L 04-03-2018 1 Th RUSMAN EPENDI

12 320501118010942 AZMIA RAISA / LILIS Usia Dini P 13-03-2017 2 Th RUSMAN EPENDI

13 320501118010943 ARUM / WATINI Usia Dini P 04-07-2017 2 Th RUSMAN EPENDI

14 320501119000091 SALEH / KAKAR Usia Dini L 21-06-2015 4 Th RUSMAN EPENDI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110029008 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU CIDORO KEC CARINGIN DESA INDRALAYANG

ALAMAT KP CIDORO RW 03 RT 03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010202 RIKI RIKARDO / ATIKAH Usia Dini L 08-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

2 320501118010295 DIKI SAPUTRA / RENI Usia Dini L 25-12-2015 4 Th CEPI MULYADI

3 320501118010299 SALSA NABILA AZAHRA / RINA Usia Dini P 13-10-2015 4 Th CEPI MULYADI

4 320501118010300 FIKRI ALMUNAWAR / ANTIN Usia Dini L 04-01-2014 6 Th CEPI MULYADI

5 320501118010300 NN / ANTIN Usia Dini P 09-10-2015 4 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110029004 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU CIPUTAT KEC CARINGIN DESA INDRALAYANG

ALAMAT KP. CIPUTAT RT03 RW 07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501100200021 SAIDINA USMAN / EUIS SUMARNI Usia Dini P 07-08-2013 6 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110029013 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU CISALAK KEC CARINGIN DESA INDRALAYANG

ALAMAT KP CISALAK RT 03 RW 05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010313 TATANG / SITI FATIMAH Usia Dini P 08-02-2017 2 Th CEPI MULYADI

2 320501118010332 SITI NURL FAUJIAH / MASRIOH Usia Dini P 27-07-2015 4 Th CEPI MULYADI

3 320501119000038 ADELIA PUTRI / SITI ERNAWATI Usia Dini P 18-08-2016 3 Th CEPI MULYADI

4 320501119000038 AMELIA PUTRI / SITI ERNAWATI Usia Dini P 18-08-2016 3 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110029007 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU DATARHUNI KEC CARINGIN DESA INDRALAYANG

ALAMAT KP DATAR HUNI RT 02 RW 06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010319 RIZKI SAPUTRA / WARSIH Usia Dini L 17-01-2013 6 Th CEPI MULYADI

2 320501118010320 ATEP RIZAL / ROSTIKA Usia Dini L 17-11-2012 7 Th CEPI MULYADI

3 320501118010335 NILA ALVIANI / NUNI Usia Dini P 01-10-2015 4 Th CEPI MULYADI

4 320501118010336 SRI NURI LESTARI / ANISAH Usia Dini P 23-10-2014 5 Th CEPI MULYADI

5 320501118010341 VICKI ARDIANSYAH / SOBARIAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

6 320501118010341 RIVKI AL AZRIEL / SOBARIAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110029005 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU GN MALATI KEC CARINGIN DESA INDRALAYANG

ALAMAT KP. GN MALATI RT 02 RW 08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010343 SEPA SURYANA / TATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

2 320501118010354 JENI / LALA Usia Dini L 01-07-2012 7 Th CEPI MULYADI

3 320501118010354 GURU SENO SAPUTRA / LALA Usia Dini L 09-03-2013 6 Th CEPI MULYADI

4 320501118010358 IRMA PURNAMA / TATI Usia Dini P 07-08-2015 4 Th CEPI MULYADI

5 320501118010364 WITA ANGGRAENI / SUMINAR Usia Dini P 19-09-2012 7 Th CEPI MULYADI

6 320501118010381 ANGGA SAPUTRA / ELIS Usia Dini L 05-08-2012 7 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110029015 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU PASANGGRAHAN KEC CARINGIN DESA INDRALAYANG

ALAMAT PASANGGRAHAN CARINGIN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010321 ANGGI ROMANSAH / ODAH Usia Dini L 05-06-2013 6 Th CEPI MULYADI

2 320501118010322 MUHAMAD ALFI / LINDA Usia Dini L 12-12-2016 3 Th CEPI MULYADI

3 320501118010324 REHAN ANGGARA / SOPI Usia Dini L 15-01-2017 2 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110029001 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU PASIRGOMPONG KEC CARINGIN DESA INDRALAYANG

ALAMAT KP. PASIR GOMPONG RT 01 RW 02 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010246 NAJWA INDRIYANI / IRMA NURLAELA Usia Dini P 05-07-2015 4 Th CEPI MULYADI

2 320501118010251 REGINA JANETA PUTRI / ENENG Usia Dini P 21-07-2015 4 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110029006 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU PASIRLAJA KEC CARINGIN DESA INDRALAYANG

ALAMAT KP. PASIRLAJA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010255 RAHYUNI / NENIH Usia Dini P 07-07-2014 5 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110029002 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU SINARJATI KEC CARINGIN DESA INDRALAYANG

ALAMAT KP. SINARJATI RT 01 RW 08 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010344 SANTIKA / SANTIKA Ibu Hamil P 04-06-1994 25 Th CEPI MULYADI

2 320501100200018 RISKI FADILAH / JURIAH Usia Dini L 13-06-2014 5 Th CEPI MULYADI

3 320501118010344 NENG SILVIPUTRIYANI / SANTIKA Usia Dini P 12-04-2013 6 Th CEPI MULYADI

4 320501118010348 MUHAMAD ALFIN / YANI Usia Dini L 21-11-2016 3 Th CEPI MULYADI

5 320501118010349 SITI SUNTARI / KASWATI Usia Dini P 05-05-2016 3 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110023001 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES PUSTU INDRALAYANG KEC CARINGIN DESA INDRALAYANG

ALAMAT KP. INDRALAYANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
NENG SRI WAHYUNI / ENENG
1 320501118010301 Usia Dini P 06-04-2013 6 Th CEPI MULYADI
WIDANINGSIH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110039001 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU BATUKARUT KEC CARINGIN DESA PURBAYANI

ALAMAT KP. BATU KARUT TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501100300059 ALI HUSOWI / ROHAETI Usia Dini L 25-06-2013 6 Th CEPI MULYADI

2 320501118010386 AYU TING TING / TATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110039009 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU CIDORA KEC CARINGIN DESA PURBAYANI

ALAMAT KP CIDORA RT 03 RW 04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501100300018 ALSA PILUJULIA / AAS Usia Dini P 27-07-2013 6 Th CEPI MULYADI

2 320501118010473 RINDU TRIA AULIA / SUMIRAH Usia Dini P 04-09-2014 5 Th CEPI MULYADI

3 320501118010475 REVI ANGGRAENI / EEM Usia Dini P 03-07-2015 4 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110039003 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU GARES KEC CARINGIN DESA PURBAYANI

ALAMAT KP. GARES RT 05 RW 06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501119000050 RAHMAT KURNIA / MILAH Usia Dini L 02-12-2018 1 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110039008 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU NEGLASARI KEC CARINGIN DESA PURBAYANI

ALAMAT KP. NEGLASARI RT 01 RW 07 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501116050034 RESA / MIMIN Usia Dini P 02-06-2013 6 Th CEPI MULYADI

2 320501116050036 PITRI ALAWIYA / UYU Usia Dini P 14-10-2012 7 Th CEPI MULYADI

3 320501118010580 SOPA ABDUL MUIS / NURSIHAT Usia Dini L 07-01-2014 6 Th CEPI MULYADI
SITI MUSLIMAH ALAWIYAH / SITI
4 320501119000005 Usia Dini P 27-11-2013 6 Th CEPI MULYADI
MASITOH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110039005 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU PELABUAN KEC CARINGIN DESA PURBAYANI

ALAMAT KP. PELABUAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010442 ASIDAH / ASIDAH Ibu Hamil P 02-09-1975 44 Th CEPI MULYADI

2 320501100300054 TEGAR / ETIK Usia Dini L 07-12-2012 7 Th CEPI MULYADI

3 320501118010391 HESA / TINI YUSDEWI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

4 320501118010392 NURBAYU / ELIS MAENI Usia Dini L 06-03-2013 6 Th CEPI MULYADI

5 320501118010392 SANDI / ELIS MAENI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110039007 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU RANCABUAYA KEC CARINGIN DESA PURBAYANI

ALAMAT KP. RANCABUAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501118010389 NENG SELPI / ALIT Usia Dini P 24-11-2012 7 Th CEPI MULYADI

2 320501118010395 MUHAMAD FAJAR SIDIQ / EUIS LALA Usia Dini L 30-12-2013 6 Th CEPI MULYADI

3 320501118010398 BENNY R / NINIK WARNIKA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

4 320501118010399 MUHAMAD / MIRA HERAWATI Usia Dini L 12-06-2013 6 Th CEPI MULYADI

5 320501118010399 INDAH / MIRA HERAWATI Usia Dini P 10-11-2013 6 Th CEPI MULYADI

6 320501118010405 NOPITA / NUNUNG Usia Dini P 15-11-2012 7 Th CEPI MULYADI

7 320501118010416 NAIRUS / DEDEH Usia Dini P 09-05-2014 5 Th CEPI MULYADI

8 320501118010428 LISNAWATI / IIS Usia Dini P 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

9 320501118010437 SAFIRA / WINA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

10 320501118010445 AQILA DESTIANI / SITI NURJNAH Usia Dini P 13-02-2016 3 Th CEPI MULYADI

11 320501118010447 PAKHRI ALFARIZAL / RITA SUSANTI Usia Dini L 06-06-2015 4 Th CEPI MULYADI

12 320501118010453 NENG SRI MARDIANI / DAENAH Usia Dini P 27-03-2013 6 Th CEPI MULYADI

13 320501118010459 PATIMAH / SITI Usia Dini P 11-01-2015 4 Th CEPI MULYADI

14 320501118010460 AITI NURHASANAH / SITI NUROH Usia Dini P 25-11-2014 5 Th CEPI MULYADI

15 320501118010465 RIPALDI / NURHAYATI Usia Dini L 27-04-2013 6 Th CEPI MULYADI

16 320501118010466 DIKI PERMANA / EUIS Usia Dini L 19-11-2012 7 Th CEPI MULYADI

17 320501118010505 ALPA BIOPANI / IDA Usia Dini L 25-05-2012 7 Th CEPI MULYADI

18 320501118010531 ACENG IMAM / LIAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

19 320501119000045 NAYLA PUSPITA SARI / WIWIN Usia Dini P 26-12-2016 3 Th CEPI MULYADI

20 320526000600013 HOKLIANA SYIHA / DEWI HARTINI Usia Dini P 19-04-2016 3 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110039006 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU SAGA KEC CARINGIN DESA PURBAYANI

ALAMAT KP. SAGA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320501100300010 PERA / DEDEH KOMARIAH Usia Dini P 11-02-2013 6 Th CEPI MULYADI

2 320501118010387 MUHAMAD GUNTUR / HARTATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th CEPI MULYADI

3 320501118010538 LIMA ASIFA DINI / NENG SAADAH Usia Dini P 23-11-2013 6 Th CEPI MULYADI

4 320501119000056 RIZQI ALDIANSYAH / CUCU SURYANI Usia Dini L 11-01-2013 6 Th CEPI MULYADI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110059014 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU AWI HIDEUNG DESA SUKARAME

ALAMAT SUKARAME TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501100500069 IRA SRI RAHAYU / TITIM Usia Dini P 14-09-2016 3 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110059001 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU BABAKAN SALAM KEC CARINGIN DESA SUKARAME

ALAMAT KP. BABAKAN SALAM TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501119000004 NENG DELA PUSPITA / IWIN Usia Dini P 24-04-2015 4 Th
S.Pd.I
ABDILLAH ZULHUA DINUL KHOLISIN / N ASEP AHMAD ROMADIWANA,
2 320501119000088 Usia Dini L 09-09-2018 1 Th
MULYATI S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
3 320501119000088 FADILLAH MUJAHID ASHARI / N MULYATI Usia Dini L 16-07-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
4 320501119000088 NAOMI ZILVIA KAFFAH / N MULYATI Usia Dini P 18-03-2014 5 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110059002 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU CIBENTANG KEC CARINGIN DESA SUKARAME

ALAMAT KP. CIBENTANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501118010666 RATIPA AJHARIAH / IIS A Usia Dini P 24-02-2015 4 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110059003 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU CIBUNGUR KEC CARINGIN DESA SUKARAME

ALAMAT KP. CIBUNGUR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501118010697 NAJA IHKAMUL ARIP / ADE PARIDAH Usia Dini L 08-05-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
2 320501118010697 NAIPA INAYATUL ALIYA / ADE PARIDAH Usia Dini P 04-03-2015 4 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110059012 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU CIDOMAS DESA SUKARAME

ALAMAT SUKARAME TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501118010701 ABDUL MANAP / LILIS Usia Dini L 24-10-2012 7 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
2 320501118010801 ADITYA PUTRA / TITA Usia Dini L 06-09-2015 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
3 320501118010803 NENG ILMA HASANAH / NINA MARLINA Usia Dini P 24-04-2018 1 Th
S.Pd.I
TAUPIK MUHAMAD AKBAR / NINA ASEP AHMAD ROMADIWANA,
4 320501118010803 Usia Dini L 09-04-2016 3 Th
MARLINA S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
5 320501118010803 RAPIK ABDUL MUTAKIN / NINA MARLINA Usia Dini L 01-11-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
6 320501119000013 MUHAMAD RAPI ALGOJALI / AMEH Usia Dini L 27-12-2015 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
7 320501119000081 IPAD / SITI ROHMAH Usia Dini L 29-07-2018 1 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
8 320501119000081 IPAN / SITI ROHMAH Usia Dini L 17-03-2016 3 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
9 320501119000081 AISAH / SITI ROHMAH Usia Dini P 29-03-2013 6 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110059005 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU CIGADOG KEC CARINGIN DESA SUKARAME

ALAMAT KP. CIGADOG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501118010709 ASIFAH M / TATAT Usia Dini P 02-01-2015 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
2 320501118010729 M RIPAN / DEDEH Usia Dini L 09-06-2013 6 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110059013 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU DATAR AWI DESA SUKARAME

ALAMAT SUKARAME TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501118010758 SIDKI M / LINA MARLINA Usia Dini L 12-03-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
2 320501118010758 REPA MISBAH / LINA MARLINA Usia Dini L 28-04-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
3 320501118010761 RISMA AMELIANAI / SUMINAR Usia Dini P 25-09-2014 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
4 320501118010784 ALDI ALAMSAH / YATI Usia Dini L 12-04-2015 4 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110059006 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU DATAR PETEUY KEC CARINGIN DESA SUKARAME

ALAMAT KP. DATAR PETEUY RT 07 RW 06 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501118010721 SAHRUL RAMADAN / CUCU Usia Dini L 13-07-2015 4 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
2 320501118010726 AHMAD RIPKI J A / ITA Usia Dini L 03-01-2015 5 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
3 320501118010734 FUTRI SRI WAHYUNI / EDEH Usia Dini P 18-06-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
4 320501118010751 DARMAWAN / ATIN Usia Dini L 24-05-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
5 320501118010753 SITI RAHMA R P / ALIAH Usia Dini P 15-11-2012 7 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
6 320501118010753 JAKI HUSNI / ALIAH Usia Dini L 20-09-2017 2 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
7 320501118010753 REHAN NAJWAN / ALIAH Usia Dini L 15-09-2015 4 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110059011 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU GUPITAN KEC CARINGIN DESA SUKARAME

ALAMAT KP GUPITAN RT 02 RW 03 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501116050337 TIARA LESTARI / ANAH Usia Dini P 01-12-2013 6 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
2 320501116050338 ABDUL LATIP / NUR HASANAH Usia Dini L 05-05-2016 3 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110059010 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU PASIR ANGIN KEC CARINGIN DESA SUKARAME

ALAMAT KP. PASIR ANGIN RT 02 RW 05 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501118010710 IWAN SETIAWAN / NURHAYATI Usia Dini L 16-02-2018 1 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110059009 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES POSYANDU PASIRKOLECER KEC CARINGIN DESA SUKARAME

ALAMAT KP. PASIRKOLECER TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501118010744 ERIK SETIAWAN / MASRIAH Usia Dini L 20-10-2018 1 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050110053001 KECAMATAN CARINGIN

NAMA FASKES PUSTU SUKARAME KEC CARINGIN DESA SUKARAME

ALAMAT KP. SUKARAME TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
1 320501118010713 PAUJAN / TATANG Usia Dini L 14-07-2012 7 Th
S.Pd.I
ASEP AHMAD ROMADIWANA,
2 320501118010723 SURYATI CITRA L / ALIAH Usia Dini P 31-05-2012 7 Th
S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES P3205080201 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES CIBALONG DESA

ALAMAT Jl. Raya Miramareu, Ds. Karyasari, Kec. Cibalong TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508019000140 WINA TASYA MEISYA / NURLELA Usia Dini P 10-05-2017 2 Th

2 320508019000140 WILDAN / NURLELA Usia Dini L 12-10-2013 6 Th

3 320508001000004 ESA SIDIQ ABDULOH / IYAM Usia Dini L 01-11-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

4 320508001000008 CICI AMELIA SILVA / EUTIK Usia Dini P 20-05-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

5 320508016002728 ALIA MAHARANI / AI Usia Dini P 06-06-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

6 320508016002729 RISTI GUSTIANI / ETE Usia Dini P 10-03-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

7 320508016003716 NURSINTA / NENENG Usia Dini P 10-03-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

8 320508016003718 MUHAMAD ZAHWA / YATI Usia Dini L 31-07-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

9 320508016003893 INTAN SAPUTRI / MARNI Usia Dini P 09-02-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
RAHAYU APRILIANI PUTRI / EUIS
10 320508016003894 Usia Dini P 10-04-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
GUSTINAH
11 320508016004071 SISKA / MASITOH Usia Dini P 19-08-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

12 320508016004502 NENG SITI NAILA / AI MERLIN Usia Dini P 19-01-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

13 320508016005480 AGIL NAUFAL RIZQI / EUIS JULAEHA Usia Dini L 12-05-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

14 320508016005482 RHENANDE FEDRIAN / RENESA Usia Dini P 09-11-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

15 320508016005485 REFAN ALFAJRI NUR IMAN / KAMISEM Usia Dini L 20-07-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

16 320508016050537 SAPUTRI DEWI / LILIS Usia Dini P 11-11-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

17 320508016050558 ROSA ALMIRA PUTRI / DEDE Usia Dini P 14-10-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

18 320508016050559 DANISH WARA IKBAL SAPUTRA / TISAH Usia Dini L 11-05-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

19 320508016050572 ANITA NOPIYANTI / NIA Usia Dini P 19-11-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
YUNI FUTRI ANGGRAENI / NENA
20 320508016050575 Usia Dini P 02-11-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
NURSEHA
21 320508018010721 PENDI IRAWAN / LIA YULIAWATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

22 320508000200061 SYAHIR RAFFASA A / SRI SANTI Usia Dini L 25-07-2017 2 Th DENDEN YUSEPA, S.Sos

23 320508000100015 KOYAMAH / KOYAMAH Ibu Hamil P 15-10-1982 37 Th RANI RAHMAWATI

24 320508018010040 ELIS / ELIS Ibu Hamil P 16-03-1987 32 Th RANI RAHMAWATI

25 320508018010223 NITA PUSPITA SARI / NITA PUSPITA SARI Ibu Hamil P 01-09-1989 30 Th RANI RAHMAWATI

26 320508018010466 NITA ROSWATI / NITA ROSWATI Ibu Hamil P 16-03-1991 28 Th RANI RAHMAWATI

27 320508000100004 LATISA ARUNA DZIKRA / DIAN HAYATI Usia Dini P 07-11-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

28 320508000100008 SYAFINA AZ ZAHRA / SANTI SUSANTI Usia Dini P 05-04-2013 6 Th RANI RAHMAWATI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320508000100013 NASEP IRAWAN / NIA KARNIASIH Usia Dini L 17-01-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

30 320508000100014 RIZKI AL FAUJI / ADE ROSYATI Usia Dini L 15-09-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

31 320508000100015 WINDA / KOYAMAH Usia Dini P 03-01-2014 6 Th RANI RAHMAWATI

32 320508000100021 ANISA ARDYANTI / NURHAYATI Usia Dini P 23-01-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

33 320508000100021 RIO ARDIANA / NURHAYATI Usia Dini L 01-01-2017 3 Th RANI RAHMAWATI

34 320508000100023 TIARA ANANDA / IMAS YUNINGSIH Usia Dini P 07-09-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

35 320508000100044 DIO FAISAL / SITI JUBAEDAH Usia Dini L 21-01-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

36 320508000100045 MEGA SANJANI / YANTI Usia Dini P 14-10-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

37 320508000100056 NAJWA / ACAH Usia Dini P 15-09-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

38 320508000100079 NAYLA NUR RAHMAH / YETI YULIANTI Usia Dini P 02-01-2016 4 Th RANI RAHMAWATI

39 320508000100079 ZAHRA NUR FADILAH / YETI YULIANTI Usia Dini P 03-10-2012 7 Th RANI RAHMAWATI

40 320508000100081 GELAR IRDANSAH / RODIAH Usia Dini L 24-12-2012 7 Th RANI RAHMAWATI

41 320508000100082 RESIKA RASELA SASTRA / LIA JULIYANTI Usia Dini P 14-01-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

42 320508000100087 SELA PUTRIANI / NURHAYATI Usia Dini P 20-08-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

43 320508000100096 ARSA ARSILA / LINA Usia Dini P 28-06-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

44 320508000100097 REHAN SAPUTRA / ENING Usia Dini L 25-11-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

45 320508000100099 PUTRI REGINA MULYANI / SITI RANI Usia Dini P 02-01-2015 5 Th RANI RAHMAWATI

46 320508000100108 DAFFA ANUGRAH / NEVI MUSTIKA Usia Dini L 18-07-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

47 320508000100110 ILYASA RUDIANA / INA HERLINA Usia Dini L 22-10-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

48 320508000100112 MUHAMAD RIZKY / DEDEH Usia Dini L 05-10-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

49 320508000100115 MUHAMAD ALBIAN / AI YUSTINI Usia Dini L 10-05-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

50 320508000100116 MILA KARMILA / DENTA Usia Dini P 10-07-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

51 320508000600027 NUGI AL AZIZ / IIS Usia Dini L 17-03-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

52 320508000600036 WIRA WIGUNA / OTIH Usia Dini L 06-08-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

53 320508016002684 AGUNG FIRMANSYAH / ESIN KURAESIN Usia Dini P 29-08-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

54 320508016002693 IRWANSYAH / KOMALA SARI Usia Dini L 24-01-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

55 320508016002695 ARYA RAYANA MARA PUTRA / ROSIDAH Usia Dini L 18-05-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

56 320508016003288 ANDINI PUTRI / NIA Usia Dini P 14-06-2016 3 Th RANI RAHMAWATI


AZMI MUHAMAD FADILAH / LINA
57 320508016003690 Usia Dini L 20-11-2013 6 Th RANI RAHMAWATI
YULIAWATI
58 320508016003867 FAHRI AL FARISKI / ISUR Usia Dini L 07-11-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

59 320508016003867 AURA RAUDHATUL JANNAH / ISUR Usia Dini P 11-09-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

60 320508016004044 BAIHAQI AS SYARI / FITRI Usia Dini L 06-12-2014 5 Th RANI RAHMAWATI


SILVI HUSNUN NABILAH / LENI
61 320508016004046 Usia Dini P 21-10-2015 4 Th RANI RAHMAWATI
LISNAWATI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
RYO MUHAMAD FAIS / ROHMAH
62 320508016004047 Usia Dini L 22-08-2014 5 Th RANI RAHMAWATI
NINGSIH
63 320508016004048 AQILLA MAOLIDA SALSABILA / WIWIN Usia Dini P 30-12-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

64 320508016004469 ALIP / KOMARIAH Usia Dini L 02-11-2015 4 Th RANI RAHMAWATI


ADINDA GENDIS MUSLIMAH / ROYANAH
65 320508016005454 Usia Dini P 27-05-2012 7 Th RANI RAHMAWATI
SANDINI
66 320508016005456 ARKAN SAID RAMADAN / NENI ROHAENI Usia Dini L 08-07-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

67 320508016005642 RADIT APRIANSYAH / NINA KARLINA Usia Dini L 12-03-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

68 320508016006063 SITI MARYAM / SUMIATI Usia Dini P 06-08-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

69 320508016006083 SANTIYA / ERNI Usia Dini P 01-09-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

70 320508016006238 YOGI SAPUTRA / RASILAH Usia Dini L 06-11-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

71 320508016006240 CECEP RAMADAN / ERNA Usia Dini L 16-10-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

72 320508016006433 AMIRA RIASTA / HENI Usia Dini P 11-11-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

73 320508016006437 AGIES RANJANI / USUP SUPRIATNA Usia Dini P 30-09-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

74 320508016006439 SILVANA HUMAIRAH / PATIMAH Usia Dini P 07-08-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

75 320508016006440 MARTIN / ROHAESIH Usia Dini L 03-03-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

76 320508016008225 AURA SAPITRI DEWI / TITA ROSITA Usia Dini P 13-12-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

77 320508016024251 TASA HILATUL ILMI / YANTI RAHAYU Usia Dini P 06-05-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

78 320508016024251 NAISA PUTRI / YANTI RAHAYU Usia Dini P 01-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

79 320508016024253 HAMZAN ADI / CUCU SUMIATI Usia Dini L 03-11-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

80 320508016024253 ANISA AULIA PAJARANI / CUCU SUMIATI Usia Dini P 26-05-2012 7 Th RANI RAHMAWATI

81 320508016050004 KAKA RAIHAN / IRA LISTIANI Usia Dini L 24-11-2015 4 Th RANI RAHMAWATI
HIZAN VERAWATI NAWAWI / RATIH
82 320508016050005 Usia Dini P 01-01-2014 6 Th RANI RAHMAWATI
PATMAWATI
83 320508016050007 AZKA FADILAH / YULIANTI Usia Dini L 28-05-2012 7 Th RANI RAHMAWATI

84 320508016050013 IIS DEWI SAPITRI / DEDE KARYATI Usia Dini P 19-01-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

85 320508016050015 KHALIL IKHSAN RAMADHAN / RINA Usia Dini L 06-06-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

86 320508016050024 RAFKA RAMADHAN / HENI Usia Dini L 09-07-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

87 320508016050027 GIYA ANISA / ELIS SUSANTI Usia Dini P 19-01-2017 2 Th RANI RAHMAWATI
MUHAMAD FAUZAN NUGRAHA / NOPI
88 320508016050029 Usia Dini L 13-02-2013 6 Th RANI RAHMAWATI
YULIANTI
MUHAMAD MIFTAH AL FAUZI / NOPI
89 320508016050029 Usia Dini L 21-05-2016 3 Th RANI RAHMAWATI
YULIANTI
RIFKY PUTRA HERMAWAN / TUTI
90 320508016050030 Usia Dini L 04-08-2017 2 Th RANI RAHMAWATI
RASMAWATI
91 320508016050034 M ALIF / LINA NURSINTA Usia Dini L 28-08-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

92 320508018010035 YUNI NUR ANGGRAENI / NURHAYATI Usia Dini P 05-06-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

93 320508018010089 RILDA APRIANI / RISMA GUSFITAWATI Usia Dini P 17-04-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

94 320508018010110 NAJWA AINUN NISA / RINDAYANI Usia Dini P 27-04-2013 6 Th RANI RAHMAWATI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

95 320508018010122 SOPANDI / YATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

96 320508018010134 RIFKI LESMANA PUTRA / CICIN Usia Dini L 04-03-2015 4 Th RANI RAHMAWATI
M TIVAL TEGUH MUSLIM / EUIS
97 320508018010152 Usia Dini L 01-03-2014 5 Th RANI RAHMAWATI
ROHAENAH
MUHAMAD AKSAN RAMADANI /
98 320508018010165 Usia Dini L 06-07-2014 5 Th RANI RAHMAWATI
BADRIAH
99 320508018010181 WIGUNA ALPATIHAROH / SUSILAWATI Usia Dini L 21-05-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

100 320508018010182 IQBAL TAUFIK RAMADHAN / NURBIANTI Usia Dini L 18-05-2016 3 Th RANI RAHMAWATI
RESTU HIDAYATULLAH / AI YETI
101 320508018010183 Usia Dini L 02-05-2014 5 Th RANI RAHMAWATI
PUSPITASARI
102 320508018010195 HARIS MUHAMAD KHOIR / RINI Usia Dini L 14-09-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

103 320508018010197 LISMAWATI / WAWAT Usia Dini P 04-10-2012 7 Th RANI RAHMAWATI

104 320508018010217 NAUMI NURAINI / LUSI ROSMAWATI Usia Dini P 01-06-2012 7 Th RANI RAHMAWATI
MUHAMAD AIDIL FITRA / LUSI
105 320508018010217 Usia Dini L 21-06-2018 1 Th RANI RAHMAWATI
ROSMAWATI
106 320508018010222 DARA INTAN / ERNAWATI Usia Dini P 01-04-2016 3 Th RANI RAHMAWATI
MIKHAYLLA NADIN AZZAHRA / NITA
107 320508018010223 Usia Dini P 04-01-2014 6 Th RANI RAHMAWATI
PUSPITA SARI
108 320508018010226 RENDI / NITA DARLIAWATI Usia Dini L 27-02-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

109 320508018010229 TOMMY SLAMET / MIMIN PITRIANI Usia Dini L 28-09-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

110 320508018010235 SITI AZIZAH / WIWIN SETIAWATI Usia Dini P 25-12-2014 5 Th RANI RAHMAWATI
ZIANDRA AYU AZZAHRA / LILIS
111 320508018010237 Usia Dini P 12-03-2015 4 Th RANI RAHMAWATI
LISNAWATI
112 320508018010238 ALVIAN RAMADHAN / FIKA Usia Dini P 14-03-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

113 320508018010239 FELISA / NOLIS SARTIKA Usia Dini P 06-02-2019 0 Th RANI RAHMAWATI

114 320508018010279 HANAPI ALGIPARI / RITA Usia Dini L 01-01-2015 5 Th RANI RAHMAWATI

115 320508018010304 RAGA PRIMAJAYA / NARSIH Usia Dini L 22-04-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

116 320508018010335 RAFA AHDAPIAN / AI KARYATI Usia Dini L 17-02-2019 0 Th RANI RAHMAWATI

117 320508018010359 ISNI ALWIS / ILA NURAENI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

118 320508018010393 KARINSANTIKA / ENTIN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

119 320508018010402 ROPIK / APONG ERNAWATI Usia Dini L 07-03-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

120 320508018010406 ALYA RAHMAWATI / AI HAPSOH Usia Dini P 06-06-2012 7 Th RANI RAHMAWATI

121 320508018010408 WISNU / YANTI Usia Dini L 05-03-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

122 320508018011434 ASIFA RINDIANI / NENI Usia Dini P 17-12-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

123 320508018011590 SALSA ILMI FADILAH / SUMIATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

124 320508018011591 PEBI YANTI / YANTI Usia Dini P 25-02-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

125 320508016050678 FERDIANSYAH / SARIMAN Usia Dini L 19-05-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

126 320508018010726 MULYATI / MULYATI Ibu Hamil P 16-03-1994 25 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

127 320508000400091 ZAHRA AMELIA / MELAWATI Usia Dini P 05-06-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

128 320508000400114 SAEPUL AJI / PATIM Usia Dini L 20-12-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

129 320508000400157 MUHAMMAD ROJA IHSANUDIN / IPAH Usia Dini L 22-10-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

130 320508000900001 ADITIA PRATAMA / MIMIN Usia Dini L 26-12-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

131 320508000900003 M HASBI AL BUHORI / ADAH Usia Dini L 26-04-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

132 320508000900003 RINKA AL AJKIA / ADAH Usia Dini P 24-11-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

133 320508000900008 ALIA AYUNDA / DETI KURNIA Usia Dini P 18-12-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

134 320508000900013 M SIYAM QUSYOY / SUKMANAH Usia Dini L 01-12-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

135 320508000900016 AJI DERMAWAN / YETI Usia Dini L 03-02-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

136 320508000900021 SANTI MAESAROH / ITOH Usia Dini P 20-05-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

137 320508000900022 M CAHYA / DALIS KARTINI Usia Dini L 12-05-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

138 320508000900022 DESPITA SITI HOLIPAH / DALIS KARTINI Usia Dini P 22-05-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

139 320508000900024 LASTRIYANI / KURAESIN Usia Dini P 04-10-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

140 320508000900026 PIRMAN ABDULAH / SITI KOMARIAH Usia Dini L 04-10-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

141 320508000900029 PUTRA YUSPERMANA / EROS Usia Dini L 18-11-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

142 320508000900035 RAISA NURAILI / IIM SALIMAH Usia Dini P 27-04-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

143 320508000900035 M RIKI / IIM SALIMAH Usia Dini L 09-08-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

144 320508000900037 AI NUR AZKIA / SARI Usia Dini P 28-02-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

145 320508016002330 ALBI SAPUTRA / KOKOM Usia Dini L 02-08-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

146 320508016003714 ALDI / AMI Usia Dini L 12-07-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

147 320508016003888 ANDI DIPAN SAPUTRA / ENAR Usia Dini L 01-11-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

148 320508016004063 IZAZ RAHMAT FAUZI / NUNUNG Usia Dini L 24-05-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

149 320508016004063 HERNAWATI / NUNUNG Usia Dini L 07-10-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

150 320508016004067 CENG CAHYA / AI MASRIDAH Usia Dini L 30-12-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

151 320508016004497 RIPA / POPON Usia Dini L 13-02-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

152 320508016004657 RAJA MAHBUBI / ROSITA Usia Dini L 11-01-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

153 320508016005479 PAJAR / DARLIWATI Usia Dini L 07-01-2014 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

154 320508016008250 ARDI SETIAWAN / LILIS Usia Dini L 06-04-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
MIKAILA MARWAH AMALIA / ERNA
155 320508016050392 Usia Dini P 23-06-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
IRIANI
156 320508016050393 RISWAN / NONOH Usia Dini L 13-05-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

157 320508016050393 ANGELINA / NONOH Usia Dini P 22-02-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

158 320508016050394 SOPIA / DIDAH Usia Dini P 31-05-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

159 320508016050397 PINGKAN / IMAS Usia Dini L 12-03-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

160 320508016050398 NISA / ENUR HASANAH Usia Dini P 10-08-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

161 320508016050408 NAUFALYN ALESHA RABBANI / ELIS Usia Dini P 16-06-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

162 320508016050410 TIARA SUCI ALFIRA / LINA Usia Dini P 18-11-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

163 320508016050411 RAMLAN SYAPUTRA / MAELAH Usia Dini L 31-07-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

164 320508016050416 ANGELI NURAENI / HENI Usia Dini P 28-02-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

165 320508016050416 RIPAN / HENI Usia Dini L 03-05-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

166 320508016050419 MUHAMAD SAHID / DODO Usia Dini L 15-07-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

167 320508016050422 IRMA RAHMAWATI / IIT Usia Dini L 27-06-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

168 320508016050426 ALPARIJIN / ALIT SUHANAH Usia Dini L 21-04-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

169 320508016050429 RAISYA DWI RAMADANI / TUTI NURLINA Usia Dini P 13-06-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

170 320508016050430 SELLA AMELIA / SURYAMAH Usia Dini P 31-03-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

171 320508016050430 YUDA MUSTOPA / SURYAMAH Usia Dini L 09-09-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

172 320508016050432 CEP PIKRI / DEDE Usia Dini L 05-05-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

173 320508016050440 MUHAMAD HAPIZ / NINA Usia Dini L 07-10-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

174 320508016050445 RIKO AL FARIZA / MUNAWAROH Usia Dini L 27-12-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

175 320508016050450 DINDA IRWANDA / IDA WATI Usia Dini P 10-05-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

176 320508016050451 LESI / ENUR Usia Dini P 19-06-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

177 320508016050453 YUSUF ADRIANA / ETI Usia Dini L 10-10-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

178 320508016050456 ALPIN IRAWAN / ENUR NURHASANAH Usia Dini L 25-01-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

179 320508016050457 TIARA LARASATI / ERNA Usia Dini P 22-05-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

180 320508016050464 RAISA NABILA / ENI Usia Dini L 20-07-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

181 320508016050465 ANDRA HARDIAN / IDA YANTI Usia Dini L 02-03-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
PUTRI DEWI RAHMAWATI / AI
182 320508016050466 Usia Dini P 07-03-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
NURHAYATI
183 320508016050472 RPAN / TITI Usia Dini L 27-08-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

184 320508016050477 DINA NIAWATI / RINA Usia Dini P 02-01-2014 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

185 320508016050481 MUHAMAD KAIRUL ANWAR / IIS Usia Dini L 22-10-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

186 320508016050483 M REGI ARDIANSYAH / RINI Usia Dini L 30-11-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

187 320508016050488 SIHOLIPAH / PATONAH Usia Dini P 20-10-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

188 320508016050489 SRI AYU OKTASA / ITA ROSITA Usia Dini P 14-10-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

189 320508016050502 EKA PRATAMA / MARNI Usia Dini L 05-07-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

190 320508016050503 SINTIA / RATNA SUMINAR Usia Dini P 03-04-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

191 320508016050503 SARIP HIDAYATULLOH / RATNA SUMINAR Usia Dini L 13-02-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
SALSABILA NUROUDOTUL ZANAH /
192 320508016050504 Usia Dini L 11-11-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
MAYA
193 320508016050507 MUHMMAD FAISAL / MUMU Usia Dini L 30-04-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

194 320508016050512 FEBRIYANA / IIS Usia Dini L 28-02-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

195 320508016050523 RIDWAN / SUMINAR Usia Dini L 16-05-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

196 320508016050529 RAMDAN ALFIKRI / DESTI Usia Dini L 15-05-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

197 320508016050529 HAMDAN IRAWAN / DESTI Usia Dini L 10-09-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

198 320508018010726 DIMAS RAFAEL / MULYATI Usia Dini L 09-01-2014 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

199 320508018010774 AKILLA APRILIA ZAHRA / DEFI YULIANTI Usia Dini L 16-04-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

200 320508018011044 MUHAMAD ALWI MUDAM / YULIAWATI Usia Dini L 11-06-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

201 320508018011088 FATIMATUL ZAHRA / MIMIN Usia Dini P 22-01-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

202 320508019000018 DEPITALIA PUTRI / RENA ROSMAWTI Usia Dini P 28-03-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

203 320508019000070 MUHAMAD ABDUL TASLIM / YATI Usia Dini L 06-03-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

204 320508019000144 MUHAMAD ABDUL SIDIK / POPOH Usia Dini L 18-11-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

205 320508000200013 FITRI SULASTRI / FITRI SULASTRI Ibu Hamil P 05-04-1989 30 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

206 320508016050336 NURIAH / NURIAH Ibu Hamil P 23-08-1992 27 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

207 320508016050361 AI RANI / AI RANI Ibu Hamil P 21-02-1994 25 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

208 320508018010514 MAMAH / MAMAH Ibu Hamil P 15-06-1981 38 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

209 320508018010600 SITI ANISA / SITI ANISA Ibu Hamil P 04-08-1991 28 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

210 320508018010674 ENI SUKAESIH / WILDA Ibu Hamil P 05-05-1979 40 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

211 121000029011712 SALSABILA / SUMARNI Usia Dini P 22-08-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

212 121000029011712 NAILA FIRLI / SUMARNI Usia Dini P 11-10-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

213 122000112200848 RISYA MIRYANTI / RISKA MARDIANA Usia Dini P 06-09-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

214 320506000400027 RADITIA NOVAL RAMADAN / ERLINA Usia Dini L 10-06-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

215 320506000400027 MUTIARA YUDI PERMANA / ERLINA Usia Dini L 17-02-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

216 320507000300013 ACENG RASYID ALHAFIZ / SITI MULYANI Usia Dini L 30-10-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

217 320508000200001 WILDAN MAULIDAN / HOHOM Usia Dini L 22-12-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

218 320508000200006 GILANG / ISAH Usia Dini L 09-09-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

219 320508000200008 PIZAR ADITIA / AI LISNA Usia Dini L 12-02-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
RAMDHAN AGRARIAN PASUNDAN / FITRI
220 320508000200013 Usia Dini L 21-06-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
SULASTRI
221 320508000200014 NALAZUL MUDZAKAR / NURHAYATI Usia Dini L 26-06-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

222 320508000200014 MENGGALA SUTRA WISESA / NURHAYATI Usia Dini L 22-07-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

223 320508000200028 AQILA AZZAHRA WIJAYA / SUSI HARTIENI Usia Dini P 10-10-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

224 320508000200031 YULIA RAHMAWATI / AAN Usia Dini P 20-06-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

225 320508000200032 ILHAM PURNAMA / WAWAT Usia Dini L 31-05-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

226 320508000200032 INTAN GARSELA / WAWAT Usia Dini P 01-03-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

227 320508000200038 DHAPIN AZKA / PIPIT PITRIA Usia Dini L 24-07-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

228 320508000200039 BAGAS PUTRA RASIDIN / INDRIANI Usia Dini L 03-09-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

229 320508000200041 PINGKI ALPIANSYAH / NANI Usia Dini L 21-04-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

230 320508000200044 ADINDA TIARA PUTRI / IKA KARTIKA Usia Dini P 29-03-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

231 320508000200045 SULISWINDARI / ANI HARYANI Usia Dini P 02-04-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

232 320508000200045 AINUN NURLINA / ANI HARYANI Usia Dini P 11-10-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

233 320508000200051 YULIANTI / EPI NURJANAH Usia Dini P 18-07-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

234 320508000200055 IYANG RIDWAN / RAHANAH Usia Dini L 27-07-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

235 320508000200059 DICKY HIJBIMAULANA / LILIS KARTIKA Usia Dini L 15-01-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
SEFTA MUHAMAD HERLIYANTO / YANTI
236 320508000200060 Usia Dini L 04-09-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
YULIANTINI
237 320508000300003 KAILA PUTRI ANGGRAENI / USI Usia Dini P 02-09-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

238 320508000300005 REZKI PRABU RIANSYAH / YANI Usia Dini L 11-07-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

239 320508000300018 PADIL NUGRAHA / SITI AMINAH Usia Dini L 05-10-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

240 320508000800004 ARYA MAULANA H / NASIROH Usia Dini L 01-10-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
AHMAD MUSTOPA MAULANA /
241 320508000800012 Usia Dini L 25-12-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
JUHAYAH
242 320508016002302 GEA ANANDA / HENI Usia Dini P 26-07-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

243 320508016002697 RANDI RAMDANI / CUCU KOMARIAH Usia Dini L 20-07-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

244 320508016002698 WIDIA MUTIAWATUL FITRIA / RICEU Usia Dini P 28-02-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

245 320508016002698 WILDA / RICEU Usia Dini P 09-05-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

246 320508016003869 MUHAMMAD DIKA / RENA EMPONG K Usia Dini L 18-01-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

247 320508016003886 AIRIN / MARYAM Usia Dini P 04-05-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

248 320508016004256 CANTIKA ANGELA / TATIN S Usia Dini P 11-03-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

249 320508016004257 KIKI ISMAIL / LENI MARLINA Usia Dini L 31-03-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

250 320508016004258 MELODI SRI WULANDARI / RODIAH Usia Dini P 25-01-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

251 320508016004274 VINA PAOLANI / AI IRNA Usia Dini P 20-10-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

252 320508016004275 MARWA AULIA / IMAS WATI Usia Dini P 12-09-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
RAFA PUTRA HERDIANSYAH / RANI SRI
253 320508016004653 Usia Dini L 30-07-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
WULANDARI
254 320508016004654 IRPAN SUTIANA / NUNUR Usia Dini L 20-01-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

255 320508016005478 SILPA MAULIDA / NINING Usia Dini P 04-02-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

256 320508016006064 SAKILA / AAN YULIANTI Usia Dini P 09-05-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

257 320508016006442 NUR SAMSI / MARSIH Usia Dini P 17-05-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

258 320508016008229 RIKI GUSTIANA / LENI MARLINA Usia Dini L 06-07-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

259 320508016008229 SEHRINA A / LENI MARLINA Usia Dini P 20-06-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

260 320508016050051 MULKIA PATONAH / WARSIH Usia Dini P 18-08-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

261 320508016050052 M. DAISYAM AQILA / TITA ROSITA Usia Dini L 30-12-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

262 320508016050053 SUSAN HENDIYANTI / SRI ANTINI Usia Dini P 03-06-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

263 320508016050054 ARMAN MAULANA / ENUNG Usia Dini L 01-09-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

264 320508016050057 TIRA YUNIAR / TETI Usia Dini P 03-06-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

265 320508016050060 MUHAMAD RIFKI / WARLIAH Usia Dini L 13-06-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

266 320508016050062 MUHAMAD ADI APRILIANSYAH / OTI Usia Dini L 23-04-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

267 320508016050064 DIKA NUGRAHA / ERNI WIDIYANTI Usia Dini L 21-02-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

268 320508016050268 ZAHRA APRILIA / MAYA Usia Dini P 25-04-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

269 320508016050270 DINTA SAKILA / ANI Usia Dini P 17-11-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

270 320508016050271 REGA MAHENDI MAULANA / EUIS Usia Dini L 18-04-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

271 320508016050275 FIKRI HIDAYAT / RIDAH Usia Dini L 03-08-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

272 320508016050275 RIZKI PADILAH / RIDAH Usia Dini L 20-06-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

273 320508016050278 GISEL YULANDARI / LIA LATIPAH Usia Dini P 02-02-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

274 320508016050281 M.RIFKI / ILIS Usia Dini L 27-07-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

275 320508016050283 IBNU MANAF / RANI Usia Dini L 29-06-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

276 320508016050284 RENATA APRIANTI / ERNA Usia Dini P 23-03-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

277 320508016050290 ADITIA / ISMAWATI Usia Dini L 04-01-2015 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

278 320508016050298 M NUR MAULANA / YENI N Usia Dini L 27-09-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

279 320508016050308 M ARVA AULIA / LENA KURNIAWATI Usia Dini L 01-05-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

280 320508016050309 DALPIN NURDIANSYAH / NUR HAYATI Usia Dini L 28-02-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

281 320508016050310 M JALALUDIN AKBAR / AISAH Usia Dini L 01-12-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

282 320508016050312 MUHAMAD HAPIS MUTAKIN / MIMIN Usia Dini L 03-12-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

283 320508016050313 YULIA RAINA PRATAMA / TIARAWATI Usia Dini P 15-07-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

284 320508016050314 ADILA KEYZA MEYDINAH / DINI SAMSIAH Usia Dini P 09-02-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

285 320508016050318 REVA SUCIYANTI / WIWIN Usia Dini P 16-12-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

286 320508016050319 AJAM HIKAM RIJKI / RISMAWATI Usia Dini L 10-11-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

287 320508016050320 KAISA SABILA / PIPIH Usia Dini P 05-08-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

288 320508016050323 AGIL MAULANA / CICAH Usia Dini L 21-05-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

289 320508016050328 RIPASYA / AISYAH Usia Dini L 14-07-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

290 320508016050333 NAJRIL / ELIS Usia Dini L 26-04-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

291 320508016050339 GILAR ADISTOPA / LILIS SURYANI Usia Dini L 25-08-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

292 320508016050341 TAMI NURAENI / DEDE NURYATI Usia Dini P 01-06-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

293 320508016050344 LIKA ASTIRA / TETI Usia Dini P 13-01-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

294 320508016050346 M. RAIKI ALPIAN / ELI YULIANI Usia Dini L 13-10-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

295 320508016050360 SAEPUL MIFTAHUL MUZI / TATI Usia Dini L 15-03-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

296 320508016050367 RAFI FAUZAN / SAPAAH Usia Dini L 11-11-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

297 320508016050369 REPAN KHOERUL IHSAN / DEDE RUSMINI Usia Dini L 14-05-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

298 320508016050370 RIDWAN RABANI / IMAS ROHIMAH Usia Dini L 16-08-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

299 320508016050371 NAPIS M FAHREZI / WITA PUSPITA Usia Dini L 06-09-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

300 320508016050378 ZAHRA PUADAH / YULI ISWANTI Usia Dini P 24-07-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

301 320508016050378 AZKA AULIA / YULI ISWANTI Usia Dini L 04-07-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

302 320508016050380 ALIF ALGIFARI / IMAS Usia Dini L 24-09-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

303 320508016050383 RONA SETIAWAN / RIKA Usia Dini L 01-07-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

304 320508016050390 MUHAMAD FADILAH / ROSMAYANTI Usia Dini L 29-01-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

305 320508018010485 M RIZAL AL VARIZI / KARYATI Usia Dini L 13-04-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

306 320508018010485 MUHAMAD RIZA MAULANA / KARYATI Usia Dini L 30-08-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

307 320508018010486 TAJKIA ALYA SALSABILA / AMELIA PUTRI Usia Dini P 22-01-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

308 320508018010487 FASHA FAISAL RAJABI / FITRI ANDRIANI Usia Dini L 06-05-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
TIFANI NUR ANGGRAENI / EUIS
309 320508018010490 Usia Dini P 07-08-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
DANAWATI
310 320508018010493 ABDUL AZIZ / NANI Usia Dini L 05-04-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

311 320508018010493 SALMAN ALPARIZI / NANI Usia Dini L 18-04-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

312 320508018010497 RIFAN / ERNA Usia Dini L 20-01-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

313 320508018010497 FATAH / ERNA Usia Dini L 21-01-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

314 320508018010499 RAMDAN / ATIN Usia Dini L 14-07-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

315 320508018010502 PELISA SALSABILA / LILIS SULASTRI Usia Dini P 07-03-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

316 320508018010509 ANGGI KURNIA / HENI KURNIAWATI Usia Dini L 02-10-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

317 320508018010513 HANIF ABDUL MALIK / NENG YANTI Usia Dini L 05-12-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

318 320508018010516 ASYIFA APRILIA / ELIN MARLINA Usia Dini P 03-04-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

319 320508018010518 TANTRI SAFTARI / ANI NURAENI Usia Dini P 01-11-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

320 320508018010519 SANDI NURWAHID / AI SANTI Usia Dini L 27-01-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

321 320508018010523 DD NUR HAKIM / DEDE KOMARIAH Usia Dini L 10-08-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

322 320508018010528 ALIFAH NUR AZIZAH / EROM KURNIASIH Usia Dini P 25-09-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

323 320508018010533 REINA JULIANI PUTRI / HANI Usia Dini P 24-07-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
ABIZAR ARTANABIL MUTTAKI / ENENG
324 320508018010537 Usia Dini L 15-06-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
SANTIKA
325 320508018010548 AZZAM S / IIS RAHMAWATI Usia Dini L 26-10-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

326 320508018010552 KIKI RIZKI / RISNAWATI Usia Dini L 12-07-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

327 320508018010554 ILZHAM AL FAUZAN / PURNIKA Usia Dini L 02-05-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

328 320508018010554 ILMA ALHANIF / PURNIKA Usia Dini P 14-07-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

329 320508018010560 HASBI GIYAS ASSIDIQI / LALA Usia Dini L 12-04-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

330 320508018010565 LEDIA NATALIA / HENI Usia Dini P 14-07-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

331 320508018010568 FAUZI AKBAR / LAELA SARI Usia Dini L 15-01-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

332 320508018010578 H KHALIF NUGRAHA / EBAH Usia Dini L 23-08-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
MUHAMAD ILYAS MAULANA / DEDE
333 320508018010583 Usia Dini L 02-05-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
SOPIAH
334 320508018010585 ANDRA AGUNG / HEHEN Usia Dini L 26-09-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

335 320508018010586 FARAS NAFA KHAIRINNISA / LUSI Usia Dini P 08-08-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

336 320508018010586 FIKRI / LUSI Usia Dini L 26-03-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

337 320508018010587 M ALWAN ALGIFARI / ENTIN M Usia Dini L 29-12-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

338 320508018010593 RAISYA NURUL HUSNA / SRI NURHAYATI Usia Dini P 16-12-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

339 320508018010604 TRIYONO / DEDE Usia Dini L 16-03-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

340 320508018010606 PAISAL / AI SUMINAR Usia Dini L 07-06-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

341 320508018010608 AIDUL MUHAMAD MAWARIS / AI ISMA Usia Dini L 15-06-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

342 320508018010609 SABRINA APRILIANA / LINA Usia Dini P 26-04-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

343 320508018010616 NURAINI / DIMAH Usia Dini P 30-11-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

344 320508018010622 ALIKA RAMADANI PUTRI / ERNA Usia Dini P 17-06-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

345 320508018010633 NAZIRA RAHMAWATI / AWIT MARYATI Usia Dini P 28-07-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
MUHAMAD ALFANDI NURJAMAN /
346 320508018010643 Usia Dini L 21-06-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
ROSMAYATI
347 320508018010644 MUHAMAD ALMALIK / SUMIATI Usia Dini L 26-02-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

348 320508018010649 RIAN PERMANA / ROSIDAH Usia Dini L 13-08-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
AZAHRA PUTRI KANAYA AULIA / NINA
349 320508018010650 Usia Dini P 09-02-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
MARLINA
350 320508018010652 AJAHRA NUR PADILA / ROHAYATI Usia Dini P 17-07-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

351 320508018010658 ABDUL RASYID ATTA PAHRIJ / SUHAMAH Usia Dini L 23-08-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
MUHAMAD ZAMZAM ALMADANI / DEDE
352 320508018010661 Usia Dini L 19-07-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
AMINAH
353 320508018010667 SALSA / MAESAROH Usia Dini P 15-10-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

354 320508018010673 REYHAN ADITIA / SITI ROKAYAH Usia Dini L 16-05-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

355 320508018010677 HAFIZ NUR AKBAR / SUMIYATI Usia Dini L 09-09-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

356 320508018010679 RATNA SANTIKA / IKA JULIANTI Usia Dini P 27-10-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

357 320508018010680 M FAIZ MAULANA / NIA SUSILAWATI Usia Dini L 26-10-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

358 320508018010698 DERIS AFRIZA / DEDE RITA Usia Dini L 01-04-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

359 320508018010705 OKTAPIAN / HOMSAH Usia Dini L 08-10-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
NENENG RAISA RAHMAWATI /
360 320508018010706 Usia Dini P 03-11-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
SUSILAWATI
361 320508018010710 DEWI RAMADHANI / RANI Usia Dini P 24-06-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

362 320508019000003 IRWANSYAH / TETI Usia Dini L 30-05-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

363 320508019000004 ALIANDO / ELIS Usia Dini L 03-09-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

364 320508019000057 AHSAN KAMIL AL RASYID / RISNAWATI Usia Dini L 27-11-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

365 320508019000059 AGNI HAMSA HAMDANI / SANIA Usia Dini P 26-08-2016 3 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

366 320508019000060 ALFIS SEPTIAN / SANI Usia Dini L 06-09-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

367 320508019000060 SANDI AL FARUK / SANI Usia Dini L 25-06-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

368 320508019000062 ADILA NUR RAHMANIA / TITA ROSITA Usia Dini P 28-06-2014 5 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
ARSYA ALIVIAN AHMAD / CICIH
369 320508019000063 Usia Dini L 04-11-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
SURYANINGSIH
370 320508019000065 QANITA AZZAHIR ZAELANI / RENI Usia Dini P 24-09-2017 2 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

371 320508019000067 ARFFADIA RAQQILA HANIF / RISMIATI Usia Dini L 04-09-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

372 320508019000068 HUSNA NURALIFIANI / YANI LESTARI Usia Dini P 18-03-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

373 320508019000068 MIRDAD NURDIANSAH / YANI LESTARI Usia Dini L 19-07-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

374 320508019000068 DEDEN RANGGA / YANI LESTARI Usia Dini L 25-10-2013 6 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
ARZAN KHAISA ARTANABIL / SRI
375 320508019000134 Usia Dini L 07-11-2018 1 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd
SUKARTIN PERTIWI SIDIK
376 320508019000139 RAISA / ROHAENI Usia Dini L 03-10-2015 4 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES P3205080202 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES MAROKO DESA

ALAMAT Ds. Maroko, Kec. Cibalong TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508000400078 NOPI / NOPI Ibu Hamil P 04-11-1992 27 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

2 320508000400159 NANI / NANI Ibu Hamil P 02-02-1983 36 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

3 320508018010800 DETI KURNIA / DETI KURNIA Ibu Hamil P 04-10-1984 35 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

4 320508018010892 SITI MUNAWAROH / SITI MUNAWAROH Ibu Hamil P 16-03-1993 26 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

5 320508018010975 SANTI / SANTI Ibu Hamil P 08-04-1984 35 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

6 320508018011115 SRI WIDARI / SRI WIDARI Ibu Hamil P 03-06-1988 31 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

7 320226100300028 AKILA AGUSTIN / NIA KURNIAWATI Usia Dini P 12-08-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

8 320508000300012 ANISA KASTURI / IDA Usia Dini P 10-04-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

9 320508000400005 ANISA NURAPIPAH / YUYUN YUNINGSIH Usia Dini P 19-11-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

10 320508000400006 YUKE / TETI Usia Dini P 02-03-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

11 320508000400014 M RAMJI / WITA Usia Dini L 13-07-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

12 320508000400018 DEPI SUSANTI PUTRI / ENUR Usia Dini P 05-05-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

13 320508000400023 LISMAYA NURJANAH / LINA Usia Dini P 13-02-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

14 320508000400026 PAHRI / ENING Usia Dini L 26-08-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

15 320508000400027 SALWAH HANAFIA AGUSTIN / MARYATI Usia Dini P 08-08-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

16 320508000400031 SINTA FITRIA / CUCU ROHAYATI Usia Dini P 26-08-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
MUHAMMAD RIZKI / RINA DESTIA
17 320508000400036 Usia Dini L 02-10-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
RAHIM
18 320508000400040 SITI LUTPIAH / AMINAH Usia Dini P 20-12-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

19 320508000400047 AI HAPSOH NURUL WAHIDAH / AWAT Usia Dini P 25-05-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

20 320508000400048 ALIR GUSTIANA SAPUTRA / NONENG Usia Dini L 08-12-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

21 320508000400049 YULIA RAHMI ANDINI / AMINAH Usia Dini P 30-06-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

22 320508000400052 NAZJA KHAIRA PUTRI / EUIS Usia Dini P 06-04-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

23 320508000400062 ARGIA / ENENG Usia Dini L 03-04-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

24 320508000400065 ADI HIDAYAT / IPUR Usia Dini L 23-02-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

25 320508000400078 HASBI PRATAMA / NOPI Usia Dini L 14-10-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

26 320508000400087 TASSIA PUTRI / DARTI Usia Dini P 22-03-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

27 320508000400097 SAEPUL ROHMAT / KOMANAH Usia Dini L 09-09-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

28 320508000400097 SITI AYINAH / KOMANAH Usia Dini P 30-09-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320508000400102 NAJMI ALFI / SITI AMINAH Usia Dini P 19-11-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

30 320508000400103 SITI ROJIAH / SUNINGSIH Usia Dini P 01-04-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

31 320508000400103 NURAISAH / SUNINGSIH Usia Dini P 02-05-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I


MUHAMMAD SEPTIA NUGRAHA / SITI
32 320508000400106 Usia Dini L 28-09-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
ARYANI HAJAR
33 320508000400110 JONATAN BOMAN / TIAN Usia Dini L 04-05-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
MUHAMMAD FAHMI AZUNDI AGUSTIAN
34 320508000400116 Usia Dini L 10-08-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
/ TATI
MUHAMMAD FADLHY JULAIN ARIFIN /
35 320508000400116 Usia Dini L 02-07-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
TATI
36 320508000400122 PUTRA ADIT S / ETI SUHAETI Usia Dini L 30-04-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

37 320508000400124 SITI BADRIAH NUR AENI / ASIH Usia Dini P 16-10-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

38 320508000400132 DIMAS SAPUTRA / SADIEM Usia Dini L 23-07-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

39 320508000400150 BIMA SUCI / RISKA Usia Dini L 25-09-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

40 320508000400158 YASA SAPUTRA / YUYUN Usia Dini L 06-04-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

41 320508000400161 SITI NUR MAELANI / ROPIAH Usia Dini P 07-08-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

42 320508000400169 RISTANDI / KURAESIN Usia Dini L 01-06-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

43 320508016002307 BILKIS PUTRI HUMAIRA / INTAN Usia Dini P 13-03-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

44 320508016002308 AZKILA KHOERUNNISA / ADE HASANAH Usia Dini P 22-06-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

45 320508016002701 MALISA LAELATUL Z / IMAS MASITOH Usia Dini L 26-12-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

46 320508016002702 DIKRI / SOPIAH Usia Dini L 18-09-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

47 320508016003295 NATASYA ASTRI ANANDA / LASMANAH Usia Dini P 15-02-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

48 320508016003300 ELSA AULIA / ENUNG Usia Dini L 05-02-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

49 320508016003695 ICA ANIATUL ZANAH / HAJAR Usia Dini P 18-01-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

50 320508016003700 REKSA MIRAJ / LISNA Usia Dini P 03-04-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

51 320508016004049 DIKA PRATAMA / ICEU TRISNAWATI Usia Dini L 17-03-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

52 320508016004049 PUTRA RULI YADI / ICEU TRISNAWATI Usia Dini L 05-07-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

53 320508016004259 SITI HOIRUNISA / SUKMINI Usia Dini P 23-11-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

54 320508016004656 AGHITSNA ALIFIA / WATI Usia Dini P 29-11-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

55 320508016004657 RIZKI HAMBALI / ROSITA Usia Dini L 29-12-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

56 320508016004663 SAHMAN / TINTIN Usia Dini L 03-05-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

57 320508016005460 HUSNI NURAINI / RITA SUARTINI Usia Dini P 16-05-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

58 320508016005657 HAIDAR SAADI JAHID / ERNI Usia Dini L 17-09-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

59 320508016005657 RAPA PADILAH / ERNI Usia Dini L 07-11-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

60 320508016005657 NAIMA ULFATUNISA / ERNI Usia Dini P 20-12-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

61 320508016006072 HABIL RESTU RAIHANIA / IAH WAKIAH Usia Dini L 13-06-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

62 320508016006072 MOH IRFA ARYA / IAH WAKIAH Usia Dini L 31-08-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

63 320508016006247 IKAL MUAMALAH / HERMAWATI Usia Dini L 30-05-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

64 320508016006444 AINUN ARFA NAYLA / ENUNG Usia Dini P 09-08-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

65 320508016008234 FAISAL / CICIH Usia Dini L 12-12-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

66 320508016008235 RINA NURALINA / LILIT Usia Dini P 27-09-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

67 320508016024263 SENDI / EMPOK Usia Dini P 13-01-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

68 320508016050088 SILIA ALFIZAH / SUPARTIKA Usia Dini L 17-08-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

69 320508016050092 MUHAMMAD ANDI SAPUTRA / HARYATI Usia Dini L 28-02-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

70 320508016050093 NURHAKIM / ENI Usia Dini L 22-03-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

71 320508016050098 BIMBI RAHMAWATI / DEDE Usia Dini P 22-12-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

72 320508016050100 SITI MARYAM / IIM Usia Dini P 15-02-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

73 320508016050104 SINDI / HERINA Usia Dini L 14-10-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I


REY MUHAMAD SAPUTRA / IRMA
74 320508016050116 Usia Dini L 30-09-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
KUSNIAWATI
75 320508018010717 MUHAMAD REHAN / MARYAT Usia Dini L 27-03-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

76 320508018010719 DELIA RAHAYU / NANI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

77 320508018010722 ADILA CAHYA MAHARANI / HERA Usia Dini P 24-11-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

78 320508018010729 NOPITA INDRIYANI / SANTI Usia Dini P 18-05-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

79 320508018010730 ABDUL RIZAL ALWASIL / IDA PARIDA Usia Dini L 17-03-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

80 320508018010732 NALYA ALDA RAINA / NURHAYATI Usia Dini L 26-12-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

81 320508018010733 GINA AULIA / TUTI Usia Dini P 28-03-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

82 320508018010734 SIPA ULINA / PIPIH HENDRAYANI Usia Dini L 18-02-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

83 320508018010736 KEYSHA / ANISA Usia Dini P 18-10-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

84 320508018010742 RISKI / TITIN Usia Dini L 17-01-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

85 320508018010742 RISKA / TITIN Usia Dini P 17-01-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

86 320508018010747 M NABIL ABIMANYU FAHMAN / LATIPAH Usia Dini L 11-01-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

87 320508018010753 NAILA AYUDIA / AI ILMA Usia Dini P 10-05-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
MUHAMMAD VIKI FAWAZ SIDIK / ENCI
88 320508018010754 Usia Dini L 27-07-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
SULASTRI
89 320508018010754 M YUDA NUR HOLIK / ENCI SULASTRI Usia Dini L 02-11-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

90 320508018010761 DIPA SAPUTRA / ANI Usia Dini L 14-02-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

91 320508018010766 REVIN APRIANSA / KURNIAWATI Usia Dini L 12-04-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

92 320508018010771 PIRA RISRIAWATI / HABIBAH Usia Dini L 08-07-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

93 320508018010775 RADITIA MAHARDIKA / ENTAT Usia Dini L 15-09-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

94 320508018010777 ALISA KHOIRUN NAZWA / HERMAWATI Usia Dini P 29-04-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

95 320508018010789 FAREL APRILLIO / SUMARNI Usia Dini L 22-04-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

96 320508018010799 MUHAMAD RAIHAN / SITI HODIJAH Usia Dini L 18-01-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

97 320508018010800 RANIA SUTIANDI PUTRI / DETI KURNIA Usia Dini P 05-04-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

98 320508018010801 M ZALBI MIFTAHUR RIZKI / ANISAH Usia Dini L 05-06-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
MUHAMAD LUFI ABDUL AJIJ / SITI
99 320508018010803 Usia Dini L 27-12-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
ADAWIAH
100 320508018010811 ABDUL FIKRI ABDALLAH / EKA KARWATI Usia Dini L 28-06-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

101 320508018010813 DIMAS WIRA NUGRAHA / IKA KARTIKA Usia Dini L 12-03-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

102 320508018010830 MUHAMAD RAMA / RESTI Usia Dini L 02-04-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

103 320508018010830 AI RAIMA / RESTI Usia Dini L 09-04-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

104 320508018010832 AKBAR MAZAID / ENUR NURJANAH Usia Dini L 23-11-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

105 320508018010844 INDRA / ENENG Usia Dini P 18-11-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

106 320508018010847 LIA VANESA DEPIRA / IIS AISAH Usia Dini P 30-08-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

107 320508018010848 MUHAMMAD NURISKI / ENGKOM Usia Dini L 15-05-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

108 320508018010852 MUAHAMMAD ANRIANSAH / DEDEH Usia Dini L 28-09-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

109 320508018010855 SITI PATIMAH ANGGRAENI / IIS ASYAH Usia Dini L 24-02-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

110 320508018010856 ANJANI / YANI Usia Dini L 06-09-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

111 320508018010864 FAISAL / YANI Usia Dini L 03-03-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

112 320508018010876 ASRI ASTUTI / ENTAT Usia Dini P 17-01-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

113 320508018010880 PITRI NUR AENI / ITOH Usia Dini P 04-11-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

114 320508018010881 MUAHAMAD SAEPULLATIP / LELA Usia Dini L 29-07-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

115 320508018010884 VADIL AKBAR / SUSAN Usia Dini L 03-03-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

116 320508018010885 SRI SALSABILA / ENUNG Usia Dini P 04-08-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

117 320508018010889 AZRIL MUHAMAD ILHAM / IWAN Usia Dini L 27-10-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

118 320508018010889 SHANIN AYRA PUTRI / IWAN Usia Dini L 02-09-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
RAHMA ANDRIANI PUTRI / IIS
119 320508018010893 Usia Dini P 17-06-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
MAESAROH
120 320508018010899 EVA YADIKA / SITI Usia Dini P 27-02-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

121 320508018010912 MUMAHMMAD HAPIS / HALIMAH Usia Dini L 11-02-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

122 320508018010913 SERIL / LUSI Usia Dini P 04-11-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

123 320508018010918 SITI FATIMAH / MIMAH Usia Dini P 16-10-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

124 320508018010923 M ARPAN / RENI Usia Dini L 09-09-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

125 320508018010925 DELISA / ANISAH Usia Dini L 25-04-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

126 320508018010926 ANDI AL MUNAWAR / HERLINA Usia Dini L 26-08-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

127 320508018010926 ANITA RIZKIYA PUTRI / HERLINA Usia Dini L 01-03-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

128 320508018010930 REPI / JENAB Usia Dini L 10-02-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
RAJJAM HERDIANSAH / RANTI
129 320508018010943 Usia Dini L 14-04-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
PURWASIH
130 320508018010945 SITI AMELIA / YANTI Usia Dini P 03-10-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
NURI MAULIDA WATI / MAYA
131 320508018010956 Usia Dini P 12-06-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
KOMALASARI
132 320508018010959 ICHAL MUHAMMAD ALPARIZI / NINA Usia Dini L 27-05-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

133 320508018010961 NIDA AMELIA / WIWIN Usia Dini P 16-03-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
AZAHRA RAHMA DAMAYANTI PUTRI /
134 320508018010968 Usia Dini P 18-03-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
SANTI
135 320508018010968 SALSA BILA ARDIYANTI PUTRI / SANTI Usia Dini P 03-01-2016 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

136 320508018010971 MUHAMMAD ALIP / INA Usia Dini P 10-12-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

137 320508018010973 MUHAMAD PARAS ALHAPIDZ / YANI Usia Dini L 20-09-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

138 320508018010973 MIKAYILA PUTRI SULAEMAN / YANI Usia Dini P 13-07-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

139 320508018010975 FEBRI / SANTI Usia Dini P 01-02-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

140 320508018010977 RADIT AKBAR MAULANA / MARYATI Usia Dini L 29-12-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

141 320508018010980 HASBI HAMDANI / NANI Usia Dini L 08-12-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

142 320508018010986 MOH RAIHAN ALPARIZI / NURYANAH Usia Dini L 25-03-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

143 320508018010988 LIVIA KARI SAPUTRA / AI HERLINA Usia Dini P 20-05-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

144 320508018010990 MUHAMAD ABDUL JALIL / SITI BADRIAH Usia Dini L 04-03-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

145 320508018010994 MELANI / IMAS Usia Dini P 11-06-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

146 320508018010995 GUSTIYA CANDRA WINATA / ANEU Usia Dini L 27-08-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

147 320508018011002 FALLAH / ADE ROHAYATI Usia Dini L 05-05-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

148 320508018011017 M RAFA RASIDI / NENI MARYANI Usia Dini L 27-01-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

149 320508018011017 M REFI RASIDI / NENI MARYANI Usia Dini L 26-07-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

150 320508018011021 LAILA PUTRI / NURJANAH Usia Dini P 28-05-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

151 320508018011031 DELPIN / WIWIN Usia Dini L 13-10-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

152 320508018011046 RAMDAN RAHMATUL LILALAMIN / ERNA Usia Dini P 10-08-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
FAHMI AZRIL ILHAM / CUCU RATNA
153 320508018011048 Usia Dini L 19-09-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
NINGSIH
154 320508018011055 AGUNG KARUNIA / ELAS Usia Dini L 23-08-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

155 320508018011056 SILVA TAJKIATUN NISA / LISNAWATI Usia Dini P 30-09-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

156 320508018011057 RAHMAWATI / IRMA Usia Dini P 05-03-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

157 320508018011059 SAYYIDA AZAHRA / TETI Usia Dini P 05-04-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

158 320508018011061 NIDA NUR HIDAYAT / LILIS Usia Dini P 22-04-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

159 320508018011062 M AZRIL ALFATHIH / YAYAH Usia Dini L 21-01-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

160 320508018011064 ARGA BARKAH RAMDANI / YANTI Usia Dini L 03-06-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

161 320508018011067 SOFAH NURI ALWIYAH / SURYATI Usia Dini P 04-08-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

162 320508018011067 LUTFI HASANUDIN / SURYATI Usia Dini L 14-09-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

163 320508018011079 ABDUL BASIT RAPASA / NINA Usia Dini L 22-10-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

164 320508018011081 RIYAD AL FARUK / ROSITA DEWI Usia Dini L 16-09-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

165 320508018011083 ALPAN MUNBAROK / SITI KOMARIAH Usia Dini L 13-09-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

166 320508018011087 ABDUL MALIK / NURYANAH Usia Dini L 05-05-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
MUHAMMAD NASRULLOH / SITI
167 320508018011093 Usia Dini L 10-01-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
FARIDAH
168 320508018011093 MUHAMMAD AZIZ ZABAR / SITI FARIDAH Usia Dini L 11-09-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

169 320508018011097 WIZAR YULAD ALHAQ / YENI APRIANI Usia Dini L 18-03-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

170 320508018011099 RIANTI / NETI Usia Dini P 27-11-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

171 320508018011102 RANI RAHMAWATI / TITIM PATIMAH Usia Dini P 09-06-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
NAYLA AQIFA RAMADHANTI / LENI
172 320508018011106 Usia Dini L 05-07-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
MARYANI
173 320508018011108 MIKAILA AULIA SEPTIA / RANI RAUDIANI Usia Dini P 07-09-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

174 320508018011109 ALIVIA AINUN / IMAS M Usia Dini P 19-07-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

175 320508018011110 ILA SUSILAWATI / ELIN Usia Dini P 09-03-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

176 320508018011110 RAZKA KURNIYAWAN / ELIN Usia Dini L 03-10-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

177 320508018011111 ADIB ZAENAL MUTTAQIN / ANE Usia Dini L 17-06-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

178 320508018011112 DESITA ALMAHIRA / AISAH Usia Dini P 27-11-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

179 320508018011113 SILFA SYAHIDA ASHILA / ATIK Usia Dini P 10-01-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

180 320508018011114 FAJRI HAKIM / AMINAH Usia Dini L 18-04-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

181 320508018011115 RIYADHUL JINAN / SRI WIDARI Usia Dini L 18-12-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

182 320508018011119 AZKIA NUR PADILAH / MAE Usia Dini P 09-11-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

183 320508018011119 WIRDA AINSYAH MAULIDA / MAE Usia Dini P 23-01-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

184 320508018011122 PAJAR IBRAHIM AKBAR / YUNINGSIH Usia Dini L 06-02-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

185 320508018011134 ADILA CAHAYA NIRMALA / MARLINA Usia Dini P 08-10-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

186 320508018011139 HARI PUTRA PANGESTU / NURLINA Usia Dini L 26-05-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

187 320508018011140 RAFI AHMAD / JUARIAH Usia Dini L 05-04-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

188 320508018011144 AFDHAL AL DARIS / GEUIS Usia Dini L 30-06-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

189 320508018011146 M RIDWAN AL PAZRI / YUHANAH Usia Dini L 24-09-2018 1 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

190 320508018011154 MUHAMMAD FAHRIJAL / RIDA Usia Dini L 18-12-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

191 320508018011163 YUNIARTI SYAROH / IMAS MASITOH Usia Dini P 05-06-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

192 320508018011169 ILHAM MAOLANA / TRISNAWATI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

193 320508018011171 JULIANI / HODIJAH Usia Dini P 23-06-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

194 320508018011175 QAISA SILFIANI PUTRI / SRI HARTINI Usia Dini P 16-07-2016 3 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

195 320508019000019 DAVA ABDUL RAHMAN / DEWI Usia Dini L 02-01-2015 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

196 320508019000020 FITRI ALHKALIFI PAISAL / YOMI Usia Dini L 20-08-2017 2 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

197 320508019000020 RAHMA PUJIANTI / YOMI Usia Dini P 10-04-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

198 320508019000088 RAMA DWI SATRIA / JUJU Usia Dini L 23-08-2019 0 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

199 320508019000088 MIA APRILIANI / JUJU Usia Dini L 05-04-2013 6 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

200 320508019000091 RINDU SANTIKA AMANDA / AAM Usia Dini P 29-05-2014 5 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800039001 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK KEC CIBALONG DESA

ALAMAT KP. SUKAMULYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018010655 SUTRI / SUTRI Ibu Hamil P 31-12-1980 39 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

2 320508018010680 NIA SUSILAWATI / NIA SUSILAWATI Ibu Hamil P 04-06-1983 36 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800089001 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI I KEC CIBALONG DESA CIGARONGGONG

ALAMAT KP. KIARA KONENG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016050268 MUHAMAD AL HADI / MAYA Usia Dini L 07-09-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800089004 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI IV KEC CIBALONG DESA CIGARONGGONG

ALAMAT KP. CINTA LAKSANA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016050379 ALVIYANSAH / SINTA MUSTIKA Usia Dini L 05-09-2019 0 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800029006 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU BURUNG MERPATI KEC CIBALONG DESA KARYASARI

ALAMAT KP. SUKAGALIH TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018010589 YANI / YANI Ibu Hamil P 03-08-1978 41 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800029007 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU BURUNG NURI KEC CIBALONG DESA KARYASARI

ALAMAT KP. CIBERA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018010565 HENI / HENI Ibu Hamil P 11-02-1981 38 Th TIA USTIANI WARTINI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800050001 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES PONED MAROKO KEC CIBALONG DESA MAROKO

ALAMAT KP. BATUNUMPANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016002311 HANI / NANI Ibu Hamil P 14-05-1993 26 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

2 320508016003308 DEDEH / DEDEH Ibu Hamil P 07-02-1977 42 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

3 320508016004269 ERNA / ERNA Ibu Hamil P 06-10-1982 37 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

4 320508016006253 ITOH / ITOH Ibu Hamil P 15-01-1977 42 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

5 320508016050144 EUIS HASANAH / EUIS HASANAH Ibu Hamil P 07-05-1985 34 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

6 320508016050148 LILIT / LILIT Ibu Hamil P 14-06-1987 32 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

7 320508018011343 UMASIH / UMASIH Ibu Hamil P 01-07-1985 34 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

8 320508016002311 ARYA INDRA WIJAYA / NANI Usia Dini L 23-01-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

9 320508016003875 NAURA TUL MUZIZAT / PARIDA PASA Usia Dini P 08-05-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

10 320508016008239 AULIA AJAHRA / ITOH Usia Dini L 08-03-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

11 320508016050138 YUPITA NURSALSABILA / ENYI Usia Dini P 24-11-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

12 320508018011213 INTAN / HADISAH Usia Dini P 01-04-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

13 320508018011223 RIDHO / TINTIN Usia Dini L 19-05-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

14 320508018011223 RIZKI / TINTIN Usia Dini L 19-05-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

15 320508018011227 FRISTAN JANUAR ADJI / AAN ANDRIANI Usia Dini L 29-01-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

16 320508018011229 SIFA SITI FATIMAH / ROSMALA DEWI Usia Dini P 24-08-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

17 320508018011231 ERZI ADIGUNA / MIMIN Usia Dini L 19-09-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

18 320508018011234 JEJEN JAENAL AFANDI / KARWATI Usia Dini L 25-02-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
MUHAMMAD NAJIB PATAHILLAH / ISOH
19 320508018011283 Usia Dini L 10-11-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
SOLIHAT
20 320508018011339 AQILLA KANZA AZ ZAHRA / SANI Usia Dini L 21-07-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

21 320508018011343 MUHAMAD RIZKI SAPUTRA / UMASIH Usia Dini L 27-08-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

22 320508018011345 VINA / OTING Usia Dini P 16-09-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

23 320508018011377 MUHAMMAD FAKHREZI / SETIAWATI Usia Dini L 13-05-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

24 320508019000099 NAZRIL MUHAMAD AHIR / MULYANI Usia Dini L 18-03-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

25 320508018011172 RAI RAMDANI / IDA ROSIDA Usia Dini L 27-06-2015 4 Th SAMBAS RIDWANULLOH, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800059002 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU DELIMA I KEC CIBALONG DESA MAROKO

ALAMAT KP. GOROWONG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016003710 IDA SITI SAODAH / IDA SITI SAODAH Ibu Hamil P 07-06-1988 31 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

2 320508016004059 SARIPAH / SARIPAH Ibu Hamil P 19-01-1982 37 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

3 320508016050149 HOHO / HOHO Ibu Hamil P 10-10-1982 37 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

4 320508018011413 IDAH / IDAH Ibu Hamil P 12-02-1991 28 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

5 320508016002320 RESA SRI RAHAYU / NURJANAH Usia Dini P 05-09-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

6 320508016002320 RESI SRI RAHAYU / NURJANAH Usia Dini P 05-09-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

7 320508016002715 RAISA ADILA PUTRI / NIA Usia Dini P 01-09-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

8 320508016003304 NENG SALMA AZZAHRA / MARYAM Usia Dini P 10-10-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

9 320508016003309 SITI MUNAWAROH / JUJU Usia Dini P 16-04-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

10 320508016003708 SITI HAPSOH ALZAHRA / SOPIAH Usia Dini P 13-11-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

11 320508016003709 SITI ANDINA / TIKA Usia Dini P 24-06-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

12 320508016004058 SALSA BILA / UOK SATIROH Usia Dini P 08-04-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

13 320508016004489 MUHAMAD YUDA ASIDIK / IIT Usia Dini L 05-09-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

14 320508016004666 RIZKI PUTRA SANJAYA / KAROMAH Usia Dini L 17-11-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

15 320508016005474 ASILA AGUSTINA / CUCU Usia Dini P 14-08-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

16 320508016005475 ASTIANI / ITA Usia Dini P 22-02-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

17 320508016005665 MILA / IIM Usia Dini P 24-07-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

18 320508016006075 LAILI PITRIANI / ITOH Usia Dini P 01-08-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

19 320508016006261 RIPKI / KOKOM Usia Dini L 06-02-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

20 320508016050142 REZA RAMDAN / MIMIH Usia Dini L 16-07-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
ALPI MUHAMAD ANSORI / EUIS
21 320508016050144 Usia Dini L 22-01-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
HASANAH
22 320508016050146 RIPAT ZAIZ ATALLA / ROHASIN Usia Dini L 09-06-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

23 320508016050147 MUHAMAD ARFI HUDA / DEWI Usia Dini L 08-04-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

24 320508018011290 M HABIB AL FATIH / ELIS LISNAWATI Usia Dini L 06-08-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
MUHAMMAD FAIZ PAHRUROJI /
25 320508018011292 Usia Dini L 18-09-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
MASRUROH
26 320508018011405 SAID MUJAKI / UCUM Usia Dini L 03-03-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

27 320508018011410 =KHAERUL APANDI / ITOH Usia Dini L 18-05-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
M RAHADIANSYAH NURHAKIM / NURUL
28 320508018011411 Usia Dini L 28-09-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
FITRIYANI SRI WULANDANI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320508018011415 SAHRUL GUNAWAN / PIPIH Usia Dini L 16-05-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

30 320508018011429 ZAKY SAPUTRA / ELIS Usia Dini L 27-09-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

31 320508018011430 AZKA WIDA NURFADILAH / WIWIN Usia Dini P 15-01-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800059003 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU DELIMA II KEC CIBALONG DESA MAROKO

ALAMAT KP. CIGANDU TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016002714 ANITA / APONG Usia Dini P 28-02-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

2 320508016003306 FAHMI MUHAMAD ANSORI / AAN Usia Dini L 22-09-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

3 320508016006260 FAREL / KAROMAH Usia Dini L 29-08-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

4 320508016006456 SULASTRI / EDEH Usia Dini P 22-01-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

5 320508016008247 AMIRA NURLATIFAH / IIS Usia Dini P 22-06-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
PUTRI ANITA PERMATA / INTAN
6 320508018011299 Usia Dini P 18-09-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
PERMATASARI
7 320508018011301 MUHAMAD AZKI / DEDE SUNARSIH Usia Dini L 01-07-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

8 320508018011399 ROBI PERDIANSAH / YULIANTI Usia Dini L 12-06-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

9 320508018011400 ALFIN AL FARIZZI / YULIA SUSANTI Usia Dini L 07-06-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

10 320508018011400 REHAN NUR RISKY / YULIA SUSANTI Usia Dini L 07-04-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

11 320508019000101 MUHAMAD KAMIL / TITIN SUHARTINI Usia Dini L 28-03-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800059004 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU DELIMA III KEC CIBALONG DESA MAROKO

ALAMAT KP. PAMUKIMAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016003305 PAHRI PADILAH / YANTI HERDIYANTI Usia Dini L 04-05-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

2 320508016004665 PITALOKA / SURYANI Usia Dini P 26-01-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

3 320508018011275 SABILA / YATI Usia Dini P 25-07-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

4 320508018011276 AI SILVIA LESTARI / TITING Usia Dini P 09-06-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

5 320508018011279 PARDA / IDA Usia Dini L 16-04-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

6 320508018011281 MUHAMMAD PRIYADI / EVA Usia Dini L 18-04-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

7 320508018011379 RAHMAWATI / RUHYATI Usia Dini P 31-03-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

8 320508018011386 TIYA / NUNUNG Usia Dini P 14-05-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

9 320508018011387 SAPA SABILA / HERNI Usia Dini P 05-10-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800059005 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU DELIMA IV KEC CIBALONG DESA MAROKO

ALAMAT KP. SUKAJAYA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016004667 ELSA ESTIANTI / DEWI Usia Dini P 25-10-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

2 320508018011212 WAHYU ALNIFAL / SANI SANTIKA Usia Dini L 21-09-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800059006 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU DELIMA V KEC CIBALONG DESA MAROKO

ALAMAT KP. CIBUEK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016050139 SUMIATI / SUMIATI Ibu Hamil P 11-02-1988 31 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

2 320508018010721 LIA YULIAWATI / LIA YULIAWATI Ibu Hamil P 16-03-1997 22 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

3 320508018011264 ELA PURWANTI / ELA PURWANTI Ibu Hamil P 09-03-1994 25 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

4 320508018011367 EDAH / EDAH Ibu Hamil P 15-12-1985 34 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

5 320508019000115 CUMARNI / CUMARNI Ibu Hamil P 07-09-1982 37 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

6 320508016002318 FINA FEBRI RAHMAWATI / SURYATI Usia Dini P 24-02-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

7 320508016002318 AI OKTOPIANI SATI / SURYATI Usia Dini P 10-11-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
NENENG ZASKIA NURUL ALIPAH / DEDE
8 320508016002706 Usia Dini P 24-04-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
MAEMUNAH
9 320508016002709 RISKA / SITI NURJANAH Usia Dini P 01-07-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

10 320508016003303 SAFITRI DARWATI / YULI Usia Dini P 09-12-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

11 320508016003879 MUHAMAD ARFAN MAULANA / ELIH Usia Dini L 15-08-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

12 320508016004055 DIMAS HAKIKI / TUTI Usia Dini L 09-05-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

13 320508016004265 REPA / HENI Usia Dini P 05-06-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

14 320508016004668 LISTI / NURHAYATI Usia Dini P 13-07-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

15 320508016005471 MUHAMAD SIDIK FAUZAN / SULASTRI Usia Dini L 12-08-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

16 320508016006074 REHANA NAPITA ANJANI / SRI W Usia Dini P 15-11-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

17 320508016006257 RISTA UREL PUTRI / LETI Usia Dini P 17-03-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

18 320508016006452 VIA AJAHRA / SOLIHAH Usia Dini P 18-12-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

19 320508016008237 RATNA SUKMAWATI / ELIN Usia Dini P 19-01-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

20 320508016024265 SITI NUR KHOLIFAH / NENAH Usia Dini P 22-01-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

21 320508016050120 AKSA SEPTIAN / LISNA PATONAH Usia Dini L 28-09-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
MUHAMAD FAISAL PEBRIANSYAH / INA
22 320508016050121 Usia Dini L 19-02-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
MARLINA
23 320508016050121 FAREL ARIDHO / INA MARLINA Usia Dini L 03-08-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

24 320508016050122 AJENG AIENUNNISA / IMAT PITRIYATI Usia Dini P 07-11-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

25 320508016050123 ZHAFIRA NUR ZAHIRA / HOMSIAH Usia Dini P 16-03-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
NENG AFIFAH RAHMAWATI /
26 320508016050129 Usia Dini P 10-10-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
RASMAWATI
27 320508016050132 KAYLA NURALIYAH / SITI AISYAH Usia Dini P 15-06-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

28 320508016050134 MUHAMAD RIKI / ADAH Usia Dini L 18-07-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD AQSAL ALKHAIRUL / AI
29 320508018011253 Usia Dini L 12-09-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
NURLAELA
30 320508018011254 RAHAYU SADILI PUTRI / RATIH Usia Dini P 28-01-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

31 320508018011255 SITI NABILA / ATIK Usia Dini P 03-05-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

32 320508018011257 RIKA SANTIKA / MIRA SANTI Usia Dini P 01-01-2016 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

33 320508018011259 SERLI SERLINA / TETI SUMARTINI Usia Dini P 20-02-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

34 320508018011260 SAFITRA / SITI HODIJAH Usia Dini L 11-09-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

35 320508018011260 DEDE YUSUF / SITI HODIJAH Usia Dini L 24-10-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

36 320508018011263 SALWA AUREL NATANIA / LILIS Usia Dini P 30-09-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

37 320508018011264 CITRA KIRANA PUTRI / ELA PURWANTI Usia Dini P 16-08-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

38 320508018011266 SENTIA BILAH / ROHIMAH Usia Dini P 22-11-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
MUHAMMAD REVAN RIFALDI / IMAS
39 320508018011267 Usia Dini L 12-03-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
ENDANG WULAN SARI
MUHAMAD AZKA ABBYZAR REVINSYAH /
40 320508018011268 Usia Dini L 25-03-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
ERNI
41 320508018011304 HALIFAH / SANTI SARTIKA Usia Dini P 07-07-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

42 320508018011305 DEWI SINTA / SITI NURHASANAH Usia Dini P 19-04-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

43 320508018011305 PITA SAPITRI / SITI NURHASANAH Usia Dini P 09-12-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

44 320508018011306 DAPA MAULANA / IKA Usia Dini L 26-11-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

45 320508018011308 SEPTIA ARSILA RIZKIA JANAH / IIS Usia Dini P 01-09-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

46 320508018011309 SITI RAIKA SUSANTI / ROMLAH Usia Dini P 22-03-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

47 320508018011310 MUHAMMAD ANUGRAH / DEDE LATIPAH Usia Dini L 09-08-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

48 320508018011313 MUHAMAD REVAN RAMDANI / SARAS Usia Dini L 12-06-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

49 320508018011313 MUHAMAD RIPAL PADILAH / SARAS Usia Dini L 16-03-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

50 320508018011315 MOHAMAD REGINAN PRAYOGA / EMAN Usia Dini L 12-03-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
MUHAMAD IKMAL MAULANA / NENI
51 320508018011358 Usia Dini L 19-04-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
ROHAENI
52 320508018011359 SAHRIL FAHRUL ISHAK / HASANAH Usia Dini L 03-04-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

53 320508018011360 RESI SYAFITRI / ANI SUMARNI Usia Dini P 14-10-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

54 320508018011361 MUHAMAD LUTFI AL DZIKRI / WINARTI Usia Dini L 02-09-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

55 320508018011362 SHABILA RAMADANI / RATNA Usia Dini P 11-06-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

56 320508018011369 MELIZA / ANISA Usia Dini P 29-04-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

57 320508018011373 AZZAHRA DELISTA / NURHAYATI Usia Dini P 26-02-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

58 320508018011374 SITI RAHMAH / ROLINA Usia Dini P 19-12-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

59 320508019000115 IDAM PRASTYO / CUMARNI Usia Dini L 05-10-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800059007 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU DELIMA VI KEC CIBALONG DESA MAROKO

ALAMAT KP. CIJAMBE TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018011190 SITI HAJAR / SITI HAJAR Ibu Hamil P 20-12-1995 24 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

2 320508018011245 DEDE / DEDE Ibu Hamil P 27-03-1980 39 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

3 320508018011328 PITNAWATI / PITNAWATI Ibu Hamil P 07-07-1982 37 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

4 320508000500001 MUHAMAD HAPIDIN / UUM Usia Dini L 26-02-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

5 320508016003702 MISBAH / HOLIAH Usia Dini L 23-12-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

6 320508016003873 WINDA NUR ASIPA / CUCU SUKMARA Usia Dini P 10-07-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

7 320508016003875 NAZWA NURFADILAH / PARIDA PASA Usia Dini P 04-09-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

8 320508016004261 WULAN SRI RAHAYU / TESI DAMAYANTI Usia Dini P 10-06-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

9 320508016004262 MUHAMAD SYAMSUL MAARIF / ISAH Usia Dini L 23-11-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

10 320508016004479 SAHILA NURFADILLAH / EUIS NURHAYATI Usia Dini P 14-09-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

11 320508016005661 DIANA MARSELA / OTI Usia Dini P 05-06-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

12 320508016024267 DIK DIK SUGIH HARTO / HENI SUNINGSIH Usia Dini L 11-04-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

13 320508016050137 KIKI SAPUTRA / SUBRIAH Usia Dini L 15-10-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

14 320508018011184 ZASKIA SRI ANJANI / SITI Usia Dini P 25-06-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

15 320508018011190 MUHAMMAD RAFASYA / SITI HAJAR Usia Dini L 01-12-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
MUHAMAD HENDRI MAULANA /
16 320508018011191 Usia Dini L 11-08-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
LISNAWATI
17 320508018011192 NABILA / NUNUNG Usia Dini P 24-09-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

18 320508018011199 KELVIN DWI APRILIO / CICI NURHAYATI Usia Dini L 02-04-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

19 320508018011201 SILVIANA ARDIYANTI / REKA MUTIARA Usia Dini P 14-08-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

20 320508018011201 SOVIA KARIMAH / REKA MUTIARA Usia Dini P 04-03-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

21 320508018011202 NAILA AZZAHRA / SUHARTATI Usia Dini P 01-01-2015 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

22 320508018011205 ASYFI DAWIYAH / SITI Usia Dini P 25-05-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

23 320508018011206 SRI NUR ALSIYAH / DEWI HOTIMAH Usia Dini P 15-08-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

24 320508018011239 RAMDAN NUR WAHID / AI NURAENI Usia Dini L 23-05-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

25 320508018011239 SASA AMELIA / AI NURAENI Usia Dini P 01-08-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

26 320508018011240 TOMY NUROHMAN L / SUMARNI Usia Dini L 07-01-2017 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

27 320508018011243 DEDE MUHAMAD ROHMAN / ROSMIATI Usia Dini L 20-05-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

28 320508018011244 DONA MERLINA / YANTI Usia Dini P 03-05-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320508018011244 DINA MARLINA / YANTI Usia Dini P 11-05-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

30 320508018011244 MUHAMAD GUNTARA / YANTI Usia Dini L 31-01-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

31 320508018011245 RANGGA PURNAMA / DEDE Usia Dini L 21-05-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

32 320508018011245 RAINA NOVITA PUTRI / DEDE Usia Dini P 27-11-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

33 320508018011323 FARIS FAHRIZAL MAULANA / ELIS Usia Dini L 05-12-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

34 320508018011326 AZKA NUR HADI / ENUNG Usia Dini L 30-10-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

35 320508018011328 MUHAMAD RIPAL / PITNAWATI Usia Dini L 10-06-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800019001 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK KEC CIBALONG DESA MEKARSARI

ALAMAT KP. CIAWI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508000100066 DEWI SINTA / DEWI SINTA Ibu Hamil P 13-03-1993 26 Th RANI RAHMAWATI

2 320508016006434 RISRIS / RISRIS Ibu Hamil P 31-07-1984 35 Th RANI RAHMAWATI

3 320508018010104 YENI WAHYUNI / YENI WAHYUNI Ibu Hamil P 16-03-1996 23 Th RANI RAHMAWATI

4 320508000100037 KANIA / ENUR Usia Dini P 10-07-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

5 320508000100049 MARWAH / SUMARNI Usia Dini P 23-05-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

6 320508016003286 AL GHIFARI MUHAMAD SIDQI / DEDE Usia Dini L 12-03-2019 0 Th RANI RAHMAWATI

7 320508016050005 VEGA NAWAWI / RATIH PATMAWATI Usia Dini L 20-10-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

8 320508018010001 ALIMAN HAFIZ ALFARIZI / AAT TOYIBAH Usia Dini L 14-05-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

9 320508018010023 ZENITA YULISTI / SUMIATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

10 320508018010026 AULIA PITRI NURHASANAH / SUMIATI Usia Dini P 20-04-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

11 320508018010028 MUHAMAD REZA AL HAMZA / NINA Usia Dini L 21-01-2019 0 Th RANI RAHMAWATI

12 320508018010045 TIRTA AZI LEGAWA / IMAS PUPAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

13 320508018010045 BILL ALFARIZI / IMAS PUPAH Usia Dini L 09-04-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

14 320508018010046 SHANIA / ANI MARYANI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

15 320508018010048 IHSAN HAELANI / JUJU JULAEHA Usia Dini L 23-12-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

16 320508018010049 ALDIANSYAH / NUNUNG Usia Dini L 01-08-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

17 320508018010051 MUHAMAD LATIEF AL FAZRI / RINAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

18 320508018010056 MUHAMAD ABIZAR AL GIVARY / SULIAH Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

19 320508018010060 ADIBA KHANZA ALDIRA / YENI SUMARNI Usia Dini P 03-03-2019 0 Th RANI RAHMAWATI

20 320508018010062 AJENG KARTINI / AI RUSMAWATI Usia Dini L 21-04-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

21 320508018010068 AIRA ANGGRAENI / KOKOM Usia Dini P 16-08-2013 6 Th RANI RAHMAWATI


AKBAR NUR FADILLAH / ENTIT
22 320508018010076 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI
TRESNAWATI
23 320508018010091 YORIN MANURA / MAYA PANDINI Usia Dini L 09-05-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

24 320508018010095 MIA UTAMI / TITIN S Usia Dini P 02-03-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

25 320508018010097 MUTIARA APRILA PUTRI / WATI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

26 320508018010099 AYU / SUMINAR Usia Dini P 06-06-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

27 320508018010099 PAHMI ANAN WIJAYA / SUMINAR Usia Dini L 07-06-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

28 320508018010109 CAHAYA SALSABILA / MARYANI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI


Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320508018010407 ABDA RAUP / SILVIA AGNIANI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800019002 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA KEC CIBALONG DESA MEKARSARI

ALAMAT KP. ROKE TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016006240 ERNA / ERNA Ibu Hamil P 01-07-1984 35 Th RANI RAHMAWATI

2 320508018010255 SAKILA NUR HERMAWAN / NURHAYATI Usia Dini P 01-01-2017 3 Th RANI RAHMAWATI

3 320508018010259 RESTI YULIANTI / DEDE ROSANTI Usia Dini P 08-07-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

4 320508018010273 REGINA YUSTI / TUTI SUSILAWATI Usia Dini P 31-03-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

5 320508018010280 GANEYA AFIFAH / NUNUNG NURAENI Usia Dini P 09-10-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

6 320508018010285 ARDIANSYAH / IIS SUMBARYANTI Usia Dini L 13-03-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

7 320508018010285 MUHAMMAD FAJRI / IIS SUMBARYANTI Usia Dini L 27-04-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

8 320508018010294 WIDI HARTANTI / AIDA NURHAYATI Usia Dini P 29-09-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800099007 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KEC CIBALONG DESA MEKARSARI

ALAMAT KP. JATI SARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SAKIRA PUTRI HANANIAH / SOPI SRI
1 320508000100106 Usia Dini P 13-10-2015 4 Th RANI RAHMAWATI
UTAMI DEWI
2 320508018010004 ZASKIA CANTIKA / NUNUNG NURJANAH Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

3 320508018010328 SAFIA FRASASTIA / YETI Usia Dini P 09-12-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

4 320508018010328 SYAMIL HIDAYATULLOH / YETI Usia Dini L 11-11-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

5 320508018010330 AIREN DIVA UTAMI / YENI MARYANI Usia Dini P 21-05-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

6 320508018010344 RAHMA FAUZIA / AAN NURHAYATI Usia Dini P 26-02-2019 0 Th RANI RAHMAWATI
MUHAMAD AZKA AL GOFARI / DEDEH
7 320508018010346 Usia Dini L 27-07-2018 1 Th RANI RAHMAWATI
LISNAWATI
AHMAD ARKA AL GOFARI / DEDEH
8 320508018010346 Usia Dini L 27-07-2018 1 Th RANI RAHMAWATI
LISNAWATI
9 320508018010349 ALISA MAULIDA / RINA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

10 320508018010350 MARISKA KAIRA PUTRI / IIS SOLEHAH Usia Dini P 22-06-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

11 320508018010351 SITI KHODIJAH / MASITOH Usia Dini P 25-11-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

12 320508019000046 ILHAM BADRUSALAM / SENTI PURWATI Usia Dini L 07-11-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800019003 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR KEC CIBALONG DESA MEKARSARI

ALAMAT KP. RANCAHAYAM TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018010006 DEDE SOBARIAH / DEDE SOBARIAH Ibu Hamil P 13-02-1985 34 Th RANI RAHMAWATI

2 320508000100019 TANTRA TIANA / IIM MUSLIHA Usia Dini L 12-12-2012 7 Th RANI RAHMAWATI

3 320508016002691 PILAR ADIPURA / MIMIN SUMINARSIH Usia Dini L 20-08-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

4 320508018010006 HILMA / DEDE SOBARIAH Usia Dini L 19-03-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

5 320508018010371 NURAISAH / MULYANAH Usia Dini P 24-07-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

6 320508018010380 DILKA NURAZUZAH / YULIA NURHAYATI Usia Dini P 15-08-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

7 320508018010381 EGA SAPUTRA / AI SUSILAWATI Usia Dini L 12-09-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

8 320508018010381 PARDI PARDILAH / AI SUSILAWATI Usia Dini L 20-11-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

9 320508018010403 DERIS / TINI ROSTINI Usia Dini L 18-05-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

10 320508018010404 DINDA / IKA Usia Dini P 13-12-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

11 320508019000051 CANDRA HERDIYANSAH / IDA LAELAWATI Usia Dini L 13-03-2019 0 Th RANI RAHMAWATI

12 320508019000051 ROSMAWATI / IDA LAELAWATI Usia Dini P 27-07-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

13 320508019000051 TOTO SUSWANTO / IDA LAELAWATI Usia Dini L 20-11-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800019004 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU MELATI KEC CIBALONG DESA MEKARSARI

ALAMAT KP. SIMPANGSARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018010018 IMAS / IMAS Ibu Hamil P 13-09-1992 27 Th RANI RAHMAWATI

2 320508018010010 TEGUH / YANI Usia Dini L 05-05-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

3 320508018010116 SADILA / ENUNG Usia Dini L 21-12-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

4 320508018010117 RASYA MUHAMAD NAJRIL / SUSANTI Usia Dini L 20-01-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

5 320508018010121 AMANDA LOVIYANTI / ADE Usia Dini P 06-01-2014 6 Th RANI RAHMAWATI

6 320508018010124 SURYA MUHAMAD HAMDANI / YATI Usia Dini L 12-04-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

7 320508018010140 REPAL OKTAFIANA KUSTIAN / HAWIN Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

8 320508018010142 NUR SIPA SINTIAWATI / YANTI Usia Dini P 03-03-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

9 320508018010145 RESTI RAISA PUTRI / AI NURHAENI Usia Dini P 08-03-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

10 320508018010147 LULU AULIA / HENI WIDIANINGSIH Usia Dini P 11-05-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

11 320508018010149 SOPA MILADAH / KAYAH Usia Dini P 28-11-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

12 320508018010153 NIRWANNA TRI PUTRI / SITI Usia Dini L 06-06-2015 4 Th RANI RAHMAWATI
M ALBI FAQIH QEYZAN / TINTIN
13 320508018010156 Usia Dini L 13-11-2013 6 Th RANI RAHMAWATI
SUGIANTI
14 320508018010158 LUKY APRIYANSAH / MAE MULYANAH Usia Dini L 10-04-2014 5 Th RANI RAHMAWATI
RAHMANDA LALANG / KOKOM
15 320508018010160 Usia Dini L 06-03-2013 6 Th RANI RAHMAWATI
KOMARIAH
16 320508018010160 RISTOPAS / KOKOM KOMARIAH Usia Dini P 31-03-2015 4 Th RANI RAHMAWATI
WANDA SUJANA ARROSID / AE SITI
17 320508018010162 Usia Dini P 05-06-2013 6 Th RANI RAHMAWATI
KASWATI
REVAN MARWAN SUJANA / AE SITI
18 320508018010162 Usia Dini L 05-12-2015 4 Th RANI RAHMAWATI
KASWATI
19 320508018010166 ASFA AFIFAH / MAEMUNAH Usia Dini P 12-11-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

20 320508018010171 FAHIRA NURAENI / MARYANI Usia Dini P 05-03-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

21 320508018010174 MOCH DZIKRI / WAWAT DARWATI Usia Dini L 22-07-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

22 320508018010175 PITKI SEPANI / YANTI YUMANTI Usia Dini L 14-10-2014 5 Th RANI RAHMAWATI
ALDZHAN ALBAR GUNAWAN / CHITY
23 320508019000032 Usia Dini L 02-08-2013 6 Th RANI RAHMAWATI
FATIMAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800019005 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU PLAMBOYAN KEC CIBALONG DESA MEKARSARI

ALAMAT KP. PEER TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018010031 ABDUL AZIS NURHAKIM / AI WINDA Usia Dini L 03-05-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

2 320508018010031 TRIO FAUZAN ADIMA / AI WINDA Usia Dini L 07-05-2015 4 Th RANI RAHMAWATI
SHAKELL SAYID / TATIN AGUSTIN APRILIA
3 320508018010098 Usia Dini L 03-05-2017 2 Th RANI RAHMAWATI
NATA
REI KEYLA ARSY EFENDI / TATIN AGUSTIN
4 320508018010098 Usia Dini P 11-08-2015 4 Th RANI RAHMAWATI
APRILIA NATA
MAULANA MALIK IBRAHIM / TATIN
5 320508018010098 Usia Dini L 24-05-2018 1 Th RANI RAHMAWATI
AGUSTIN APRILIA NATA
6 320508018010099 REHAN PEBRIAN / SUMINAR Usia Dini L 27-02-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

7 320508018010102 HUSEIN NUR FAQIH / SUNAH Usia Dini L 19-07-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

8 320508018010112 MUHAMAD ARMAN / RENA MARLINA Usia Dini L 19-10-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800019006 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU SEDAP MALAM KEC CIBALONG DESA MEKARSARI

ALAMAT KP. WANASARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018010256 EVA RIVIANA / EVA RIVIANA Ibu Hamil P 26-06-1990 29 Th RANI RAHMAWATI

2 320508018010304 NARSIH / NARSIH Ibu Hamil P 16-03-1994 25 Th RANI RAHMAWATI

3 320508000100026 RENDI MUHAMAD / SANTI Usia Dini L 31-07-2013 6 Th RANI RAHMAWATI


AZIZAH NURUL FALAH / SITI
4 320508000100120 Usia Dini P 15-10-2017 2 Th RANI RAHMAWATI
NUHORIMAH
5 320508016006086 ASTI MAELANI / TINI Usia Dini P 31-05-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

6 320508016006239 FAHMI SEPTIAN / SUMINAR Usia Dini L 16-09-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

7 320508018010008 AISYA SYIFA ALINA ROHMAN / YANI Usia Dini P 14-05-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

8 320508018010011 ELIS / DADAH Usia Dini P 10-03-2014 5 Th RANI RAHMAWATI


AZRIL NUR RAMDAN / ENTIT
9 320508018010076 Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI
TRESNAWATI
10 320508018010288 SABILA OKTAVIANI / WATI HERMAWATI Usia Dini L 07-03-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

11 320508018010292 AQILA NAILA / SUMARNI Usia Dini P 24-06-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

12 320508018010293 DIKRI MOHAMAD RIZAL / ELIS Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

13 320508018010302 ALISA NAJILA / TINI Usia Dini P 02-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

14 320508019000001 RAHMAT / IIS PATIMAH Usia Dini L 20-08-2013 6 Th RANI RAHMAWATI


HAIKAL RAMDAN FUTRA FAUJIA / EMA
15 320508019000014 Usia Dini L 04-06-2017 2 Th RANI RAHMAWATI
MARDIANA
ARSYILA ROMEESA FARZANA / NENENG
16 320508019000041 Usia Dini P 20-10-2017 2 Th RANI RAHMAWATI
JULAEHA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800019007 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI KEC CIBALONG DESA MEKARSARI

ALAMAT KP. NAGARA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016050014 SEINA AMARA AGUSTINA R / HOJANAH Usia Dini P 17-05-2012 7 Th RANI RAHMAWATI

2 320508018010113 BUNGA CHOERRUNNISA / ELIS Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI


AISYAH NURI RAMADHANI / WUWUN
3 320508018010185 Usia Dini P 08-08-2018 1 Th RANI RAHMAWATI
NURAENI
4 320508018010224 HELNI NURUL AINI / SANTI Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

5 320508018010225 ARSA ZEPARA / RINA MARLINA Usia Dini L 31-08-2016 3 Th RANI RAHMAWATI
RIZKY MUHAMMAD SAPUTRA /
6 320508018010228 Usia Dini L 26-09-2018 1 Th RANI RAHMAWATI
KURNIASIH
7 320508018010244 NAUFAL NAFIS / EMPOK HAYATI Usia Dini L 21-09-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800019008 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU TULIP I KEC CIBALONG DESA MEKARSARI

ALAMAT KP. BANGBAYANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMMAD RAEHAN RAMADANI /
1 320508016005645 Usia Dini L 10-07-2014 5 Th RANI RAHMAWATI
WATI SUSANTI
2 320508016006439 KELVIN ALVIANSYAH / PATIMAH Usia Dini L 15-06-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

3 320508018010043 M IRSYAD / SUSANTI Usia Dini L 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI


NOVITA RAMEIJA ELIYA / ITA
4 320508018010425 Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI
PUSPITASARI
5 320508018010439 SHAILA KUSTIANTI / TITI Usia Dini P 16-07-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

6 320508018010445 HISYAM AL FATIYH / WAHYUNI Usia Dini L 16-09-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

7 320508018010465 MUHAMAD FADIL SYAPUTRA / LASTRI Usia Dini L 06-10-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

8 320508018010466 TANU RUDIANSAH / NITA ROSWATI Usia Dini L 13-08-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

9 320508019000023 HAFIDH MUHAMMAD MUNTAZ / WIWI Usia Dini L 01-03-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

10 320508019000030 ABDUL BASITH MUNIF / NIA PURNIASIH Usia Dini L 14-10-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

11 320508019000036 HIKAM AS SIDIQ / AI SARTIKA Usia Dini L 12-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

12 320508019000045 KENZI RESTU PANGALILA / SULASTRI Usia Dini L 03-11-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800019009 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU TULIP II KEC CIBALONG DESA MEKARSARI

ALAMAT KP. BANGBAYANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD ARKA ALFARIZQI /
1 320508019000017 Usia Dini L 12-02-2019 0 Th RANI RAHMAWATI
FITRIAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800109001 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU NUSA INDAH I KEC CIBALONG DESA MEKARWANGI

ALAMAT KP. CISUBA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016050580 POPON / POPON Ibu Hamil P 16-11-1988 31 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

2 320508016050585 SUKAESIH / SUKAESIH Ibu Hamil P 01-02-1977 42 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

3 320508016003716 NURSINTA / NENENG Usia Dini P 20-03-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

4 320508016006464 CINTA OKTAVIA / YANI Usia Dini P 28-10-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

5 320508016050584 NUR AISYAH FAUZIAH / LULIS Usia Dini P 05-08-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

6 320508016050585 ARTIL AKBAR / SUKAESIH Usia Dini L 17-04-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

7 320508016050586 MARWAH HUMAIRA / TUTI Usia Dini P 28-11-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

8 320508016050586 PILDAN F PENDEI / TUTI Usia Dini L 06-06-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

9 320508019000002 FELISA SHAKILA NISA / YUSI Usia Dini P 07-07-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

10 320508019000002 PIRSA ALPANI / YUSI Usia Dini P 15-01-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800109002 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU NUSA INDAH II KEC CIBALONG DESA MEKARWANGI

ALAMAT KP. CIGERENTEL TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508001000007 MUHAMAD ABDUL BAIS / WARTINI Usia Dini L 07-06-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

2 320508016003315 REVAN / KOMARIAH Usia Dini L 22-04-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

3 320508016004681 TIARA NUR AENI / NINING Usia Dini P 03-09-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

4 320508016006270 LIANI ASIPA / HAYATI Usia Dini P 14-10-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

5 320508016006270 ADI NUGROHO / HAYATI Usia Dini L 08-01-2019 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

6 320508016050610 MUHAMAD WILDAN SAPUTRA / NINA Usia Dini L 15-11-2016 3 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

7 320508016050614 ALFIYA TAZILIA / ROSITA Usia Dini P 01-02-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

8 320508016050616 SITI ROHMAYATI / SOPIAH Usia Dini P 20-03-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

9 320508016050616 ABDUL ROPI RAMDANI / SOPIAH Usia Dini L 15-07-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

10 320508016050631 RISMA RAISYA / JOJOH Usia Dini P 14-08-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800099008 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU NUSA INDAH III KEC CIBALONG DESA MEKARWANGI

ALAMAT KP. SAKAMBANGAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508001000006 IIS WASITOH / IIS WASITOH Ibu Hamil P 04-04-1976 43 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

2 320508016005667 ALIZA AYU AULIA / DEDE SUKAESIH Usia Dini P 28-03-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

3 320508016006092 JIHAN NURAENI / ENUNG KARYATI Usia Dini P 04-03-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

4 320508016006462 IRAWAN / JAMILAH Usia Dini L 11-04-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

5 320508016006462 PANDU LESMANA / JAMILAH Usia Dini L 03-04-2019 0 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

6 320508016024279 NAPISA / UCU Usia Dini P 24-12-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

7 320508016024280 MAULANA HIDAYAT / SUMYATI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

8 320508016050545 ALPIN ALPIANA / SUMSUM Usia Dini L 08-01-2019 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

9 320508016050555 RANTI NOVIANTIKA / YANTI Usia Dini L 09-11-2018 1 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800109003 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU NUSA INDAH IV KEC CIBALONG DESA MEKARWANGI

ALAMAT KP. BOJONG KOMO TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ANA MUSTIKA NUR KAFA / IIS
1 320508016050535 Usia Dini P 10-02-2015 4 Th ASEP JIM JIM, S.Pd
SUSILAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800109004 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU NUSA INDAH V KEC CIBALONG DESA MEKARWANGI

ALAMAT KP. CINARINGUL TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016050603 ALFIN AGUSTIAN / IDA MULYANI Usia Dini L 23-08-2013 6 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800109005 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU NUSA INDAH VI KEC CIBALONG DESA MEKARWANGI

ALAMAT KP. CISARUA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016050593 NURUL AINI / LILIS K Usia Dini P 09-08-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

2 320508016050595 KARLA KURNIAWAN / KOMALA SARI Usia Dini L 31-12-2014 5 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

3 320508016050598 PIKA ALIPIA / KOYAT Usia Dini P 10-04-2017 2 Th ASEP JIM JIM, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800119001 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU NAJATEN I KEC CIBALONG DESA NAJATEN

ALAMAT KP. CANDRA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016006467 SENI LESTARI / SENI LESTARI Ibu Hamil P 15-01-1996 23 Th RESTU REDINA PRASETIA

2 320508001100001 KHAISA / YATI Usia Dini P 02-02-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

3 320508001100005 AIRI SUSANTI / AI ROHIMAH Usia Dini P 21-04-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA
IBAR MUHAMAD ABDUL JABAR / TITIN
4 320508001100009 Usia Dini L 15-02-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA
SUHAETIN
BAGUS SOMANTRI PANCA PUTRA /
5 320508001100021 Usia Dini L 20-08-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA
SARAH
6 320508001100022 ABDUL AZIS / SUSI Usia Dini L 29-03-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

7 320508016004280 DARMAN KUSUMAH / AMINAH Usia Dini L 17-03-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

8 320508016004505 NIDIA PUTRI PEBRIANTI / WATI NINGSIH Usia Dini P 07-02-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

9 320508016004686 REZA APRILIANO / SARININGSIH Usia Dini L 08-04-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

10 320508016004686 M REVAN ALFARIZ / SARININGSIH Usia Dini L 04-02-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

11 320508016004686 RIVAL NURIZKI / SARININGSIH Usia Dini L 25-10-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

12 320508016006467 ALVIAN KRISMAWAN / SENI LESTARI Usia Dini L 13-04-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

13 320508016008263 ALIFA KHOIRUN NISA / ROSMIATI Usia Dini P 01-04-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

14 320508016050641 RIAN MUHAMAD FARHAN / YANTI Usia Dini L 11-11-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

15 320508016050650 ASY SYIFA NURI MAULIDA / NIAWATI Usia Dini P 08-01-2015 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

16 320508016050651 SAQI DEST RIANA K / YUYUN Usia Dini L 12-05-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

17 320508016050653 PRILLI RISWANDI / RUNMIATI Usia Dini P 25-02-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

18 320508016050655 MUHAMAD RAFI / NIRMA Usia Dini L 04-08-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

19 320508016050656 M ANDIKA NUR ARISPAN / SADIAH Usia Dini L 17-12-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

20 320508016050656 ANDRIYANSAH / SADIAH Usia Dini L 20-05-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA


MUHAMAD RIZKI MAOLANA / SUSI
21 320508016050657 Usia Dini L 28-10-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA
WULANDARI
22 320508016050666 BILKIS PEBRIANI / TRIA Usia Dini P 03-02-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

23 320508016050670 WAHYU ISKANDAR / IIS Usia Dini L 21-03-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

24 320508016050674 DENDI NUR WANDI / NUNUR Usia Dini L 28-04-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

25 320508016050676 AMELIA / ETIH Usia Dini P 07-08-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

26 320508016050677 EPAN SUGIANTO / KULSUM Usia Dini L 27-07-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

27 320508016050689 SEPTI FATIMAH / ENA Usia Dini P 01-01-2014 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

28 320508016050690 RIKO ADTYA / ROSITA Usia Dini L 18-12-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320508016050691 NAYLA ALYATUL HUSNA / YIYIH Usia Dini P 08-01-2018 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

30 320508016050786 FAREL JULIANSAH / SUPARTI Usia Dini L 27-07-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

31 320508016050788 RATU BUNGA JELITA / RINI AYU RAHAYU Usia Dini P 23-04-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800119006 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU NAJATEN II DESA NAJATEN

ALAMAT DS. NAJATEN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016005670 HILFA PATIMAH / MIMIH Usia Dini P 19-07-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

2 320508016050667 MUHAMAD AL FATIH / ASOH Usia Dini L 03-06-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

3 320508016050669 RANIA HUMAIRA ZINDY / LIA Usia Dini P 19-02-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

4 320508016050672 NABILA NUR PATIMAH / ERNI Usia Dini P 15-05-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

5 320508016050760 RISKA AULIA / UCU Usia Dini P 01-07-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800119003 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU NAJATEN III KEC CIBALONG DESA NAJATEN

ALAMAT KP. CIMADANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508001100026 IDA KARYANI / IDA KARYANI Ibu Hamil P 05-04-1988 31 Th RESTU REDINA PRASETIA

2 320508016050770 TARSINI / TARSINI Ibu Hamil P 12-06-1981 38 Th RESTU REDINA PRASETIA

3 320508001100013 TAUPIK ANUGRAH / SOLIHAH Usia Dini L 07-05-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

4 320508001100018 NIA ROSMALINA / PATIMAH Usia Dini P 16-05-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

5 320508016003721 SANTI ANJANI / KARYANI Usia Dini P 01-07-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

6 320508016050642 RINDI SITI SEPTIAMNI / HENI ROHAENI Usia Dini P 10-09-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

7 320508016050759 RINDU AGUSTIN / RANI Usia Dini P 18-08-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

8 320508016050762 MUHAMAD NURJAMAN / ALIS Usia Dini L 19-07-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800119004 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU NAJATEN IV KEC CIBALONG DESA NAJATEN

ALAMAT KP. CISALAK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016050695 SUSAN / SUSAN Ibu Hamil P 06-03-1990 29 Th RESTU REDINA PRASETIA

2 320508016050729 EMPING / EMPING Ibu Hamil P 10-12-1986 33 Th RESTU REDINA PRASETIA

3 320508016003720 BYAN NUR AL FARISI / RUKOYAH Usia Dini L 23-06-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

4 320508016004074 ROKY ABDUL ROKIB / NINA HASANAH Usia Dini L 23-08-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

5 320508016004507 AYU SAHIDAH / NUNI Usia Dini P 20-08-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

6 320508016004508 MINA FATUL FATIMAH / ROHMAH Usia Dini P 26-07-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

7 320508016005671 NUR AISAH / MARYATI Usia Dini P 10-06-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

8 320508016005672 ILHAM / LILIS Usia Dini P 17-05-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

9 320508016006094 NAIRA / ENUNG Usia Dini P 18-07-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

10 320508016006272 RUROH / WATI Usia Dini P 21-06-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

11 320508016006273 MUHAMAD RESTIAN FEBRIANA / WATI Usia Dini L 19-02-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

12 320508016006274 MUHAMAD PIKRI / KAKAH ATIKAH Usia Dini L 12-02-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

13 320508016006274 KAILA HASANAH / KAKAH ATIKAH Usia Dini P 24-04-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

14 320508016008258 ASPFIATUL ASIAH / PATONAH Usia Dini P 01-12-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

15 320508016024283 NOVIAN / DADAH Usia Dini P 16-11-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

16 320508016050646 ARINI NURUL HUSNA / IIS Usia Dini P 05-05-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

17 320508016050673 ARFAN MUHAMAD ALWI / JUJU Usia Dini L 23-12-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

18 320508016050692 BELA / ENCIN Usia Dini P 08-01-2017 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

19 320508016050693 HILAL / MAMAR Usia Dini L 03-06-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

20 320508016050698 RISFA NURUL AZLIA / ROHMAH Usia Dini P 29-10-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

21 320508016050698 ALIYATUL HASANAH / ROHMAH Usia Dini P 31-07-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

22 320508016050699 ERPAN RAHARDIANA / BIBAH Usia Dini L 15-02-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

23 320508016050701 KEYISA PUTRI SAFIRA / OOY Usia Dini P 28-04-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

24 320508016050705 NURUL WAHIDAH / NANI Usia Dini P 07-07-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

25 320508016050708 ZAINULHAK / IYAH Usia Dini L 30-10-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

26 320508016050711 HALIPAH PUTRI / LIA Usia Dini P 03-07-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

27 320508016050713 REIHAN BURHANUDIN / AMINAH Usia Dini L 10-06-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

28 320508016050715 AHMAD ANWARI / ELIN Usia Dini L 26-02-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320508016050715 MUHAMAD SALMAN SULAEMAN / ELIN Usia Dini L 03-10-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

30 320508016050716 WIDA WAHIDAH / KAKAH SOLIHAH Usia Dini P 27-10-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

31 320508016050720 NAILA SAFINATUL NUROJIAH / SUMI Usia Dini P 30-08-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

32 320508016050729 RANI PITRIAH / EMPING Usia Dini P 31-12-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

33 320508016050731 MUHAMAD ABDUL FAIS / DEDE SAODAH Usia Dini L 16-10-2012 7 Th RESTU REDINA PRASETIA

34 320508019000176 WULAN SRI RAHAYU / EREH Usia Dini P 22-08-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800119005 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU NAJATEN V KEC CIBALONG DESA NAJATEN

ALAMAT KP. BONGAS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016002337 BILKIS MUHAMAD AGISNI / PIPIN Usia Dini P 14-01-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

2 320508016008262 SITI NURANI / KOYAH Usia Dini P 15-05-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

3 320508016050733 MUHAMAD RIFAL / SUMIATI Usia Dini L 17-03-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

4 320508016050739 MUHAMAD AZHAR / WATI Usia Dini L 14-04-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

5 320508016050740 RESIPA WULANDARI / JOJOH Usia Dini P 10-10-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

6 320508016050748 AFIKA RAMADANI / NURYANI Usia Dini P 05-05-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

7 320508016050752 MUHAMAD DAVA AL AZMI / YULIAWATI Usia Dini L 24-02-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

8 320508016050752 NAZWA KHAILA PUTRI / YULIAWATI Usia Dini P 01-06-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

9 320508016050754 DEWI SINTIYA / JUJU Usia Dini P 12-06-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

10 320508016050754 SENI SANIA / JUJU Usia Dini P 01-11-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

11 320508016050758 MUHAMAD NURUL YAKIN / LITA Usia Dini L 28-04-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800060001 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSKESDES SANCANG KEC CIBALONG DESA SANCANG

ALAMAT DS. SANCANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018010361 ROSA MURDIANI / DIDA ROSIDA Usia Dini P 16-03-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

2 320508018011551 MUHAMMAD AKTAR SAPUTRA / ELIS Usia Dini L 13-09-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

3 320508018011577 SELINA DWI SEPTIANI / YANAH Usia Dini P 07-12-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

4 320508018011582 OLIVIYA OKTAVIANI / ENUNG Usia Dini P 01-01-2013 7 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800069001 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU MELATI (SANCANG III) KEC CIBALONG DESA SANCANG

ALAMAT KP. SUKAHIDENG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018011442 RIN RIN / RIN RIN Ibu Hamil P 16-03-1989 30 Th RANI RAHMAWATI

2 320508000600021 FAHIRA ARUMI / ERUM Usia Dini P 15-05-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

3 320508000600035 NAJMI HAFIS AKMAL / KURAESIN Usia Dini L 23-03-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

4 320508000600035 ARLITA RAYU / KURAESIN Usia Dini P 03-03-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

5 320508000600047 RINI / HERA Usia Dini P 03-05-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

6 320508016004270 EKA JATNIKA / TITI Usia Dini L 31-10-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

7 320508018011442 RIPKI / RIN RIN Usia Dini L 15-10-2012 7 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800069002 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU MIRA II KEC CIBALONG DESA SANCANG

ALAMAT KP. CIBALUK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018011585 DEDE / DEDE Ibu Hamil P 01-01-1991 29 Th RANI RAHMAWATI

2 320508000600008 FAHRI PAIK / YANI Usia Dini L 22-05-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

3 320508000600015 ARPAH / TATI Usia Dini L 22-10-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

4 320508016002717 ARPAN AFRIJAL / EEN Usia Dini L 23-04-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

5 320508016006262 FIKSA JULIANTI / UCU ROHAYATI Usia Dini P 21-07-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

6 320508016050156 ZIAN MULYA LESTARI / MARNI Usia Dini L 08-11-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

7 320508018011449 AZHRIL MAULANA / SUKMAWATI Usia Dini L 23-08-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

8 320508018011564 MUHAMAD RIZA ALI WAFA / ENGKOY Usia Dini L 25-10-2012 7 Th RANI RAHMAWATI

9 320508018011581 NAILA AL ZAHRA / HOHO Usia Dini P 10-10-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

10 320508018011585 DENA SAPUTRA / DEDE Usia Dini P 26-05-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800069003 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU MIRA III KEC CIBALONG DESA SANCANG

ALAMAT KP. CIJERUK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018011435 DELISA PUTRI / RENI MARLINA Usia Dini P 18-01-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800069004 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU MIRA IV KEC CIBALONG DESA SANCANG

ALAMAT KP. CIPUTAT TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508000600034 AHMAD KHOLILI AKBAR / SITI NURLELA Usia Dini L 13-10-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

2 320508000600056 DENI KURNIA / NIA ROSITA Usia Dini L 05-06-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

3 320508018011540 DAFA SAPUTRA / SANTI Usia Dini L 09-04-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

4 320508018011546 AUREL AGUSTINA / TUTI Usia Dini P 07-08-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800069005 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU SANCANG I KEC CIBALONG DESA SANCANG

ALAMAT KP. CIBALIEUR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508000600006 PITRI OKTAPIANI / ROMLAH Usia Dini P 14-10-2016 3 Th RANI RAHMAWATI

2 320508000600017 DEPRI / HENI Usia Dini L 26-11-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

3 320508000600053 M FADLAN SAPUTRA / YANTI NOPIANTI Usia Dini L 24-03-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

4 320508000600058 ROKI JULIANSYAH / ENING Usia Dini L 16-07-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

5 320508016002323 MUHAMAD RIANSAH / ERAH Usia Dini L 27-11-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

6 320508016050152 M JAKA FITANA / SUSILAWATI Usia Dini L 17-09-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800049013 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU SANCANG II KEC CIBALONG DESA SANCANG

ALAMAT KP. CIGANDAWESI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018011488 RISKA MUHAMMAD REHAN / ENUR Usia Dini L 05-03-2013 6 Th RANI RAHMAWATI

2 320508018011491 AKHBAR ISMAIL / LILIS Usia Dini L 30-10-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

3 320508018011493 ZAHRA NURMALA / DEDE DARSINEM Usia Dini P 23-04-2015 4 Th RANI RAHMAWATI

4 320508018011499 TRIA NINGSIH / NIA KURNIAWATI Usia Dini P 21-06-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

5 320508018011499 AULIA AZAHRA / NIA KURNIAWATI Usia Dini P 09-04-2017 2 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800069008 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU SANCANG IV KEC CIBALONG DESA SANCANG

ALAMAT KP. CIKOPOLALAY TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508000600050 DILA ELVIRA ADRIANI / DEWI Usia Dini P 24-11-2015 4 Th RANI RAHMAWATI
ROBBY APRILIADI HIDAYATULLOH /
2 320508018011577 Usia Dini L 12-04-2017 2 Th RANI RAHMAWATI
YANAH
3 320508018011579 SINTYANI / IRNAWATI Usia Dini P 09-11-2018 1 Th RANI RAHMAWATI

4 320508019000118 IHSAN MUNAWAR / DEWI SETIAWATI Usia Dini L 13-04-2014 5 Th RANI RAHMAWATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800079001 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU HARAPAN I KEC CIBALONG DESA SIMPANG

ALAMAT KP. SINDANGSARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016024271 M YUSUP / SUROH Usia Dini L 11-02-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

2 320508018011616 ZAHRA NUR SIPA / IKOH Usia Dini P 24-05-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

3 320508018011627 SITI NURAINI / MIMIN Usia Dini P 19-06-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA
MUHAMMAD HAFIDS ALFARIZI / TINI
4 320508018011642 Usia Dini L 19-01-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA
BINTI SAID
MUHAMAD MAOLANA YAHYA / TINI
5 320508018011642 Usia Dini L 06-10-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA
BINTI SAID
6 320508019000129 DINI ANGGUN RAISHA / TITIN NURYANI Usia Dini P 05-11-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

7 320508019000132 NAVISA KHOIRUNNISA / SISKA NURAENI Usia Dini P 28-01-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800069009 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU HARAPAN III KEC CIBALONG DESA SIMPANG

ALAMAT KP. BOJONG SIRNA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320507016004626 RAILA MUHAMAD FIKRI / ROSMAWATI Usia Dini L 23-07-2014 5 Th NEFTIE

2 320508000700001 DINDA NADILA / KONIAH Usia Dini P 22-10-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

3 320508000700006 RESTU ANGGARA / YANTI Usia Dini L 03-12-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

4 320508000700022 AJMI / ATIK Usia Dini L 16-03-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

5 320508000700051 RELA AGUSTIN / YAYAH Usia Dini P 18-09-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

6 320508016005666 REGINA / NONOK Usia Dini P 31-10-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

7 320508016050170 AFIKA ALMA BELLA / YANI Usia Dini P 15-07-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

8 320508016050218 RENA FORTUNA / SOPIAH Usia Dini P 01-03-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

9 320508016050219 NATALIA PUTRI / SANTI Usia Dini P 10-08-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

10 320508016050222 DELESI INTAN / LILIS Usia Dini P 20-07-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

11 320508016050222 DELESA FITRIA / LILIS Usia Dini L 20-07-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

12 320508016050231 HOLIPAH / OOM Usia Dini P 10-10-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

13 320508016050236 HAIKAL / HENI Usia Dini L 16-09-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

14 320508016050236 BILI HERMAWAN / HENI Usia Dini L 23-04-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

15 320508016050239 AZKA RAMADAN / SITI Usia Dini L 09-06-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

16 320508016050265 REGINA SAPITRI / HAYATI Usia Dini P 17-03-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

17 320508018011758 HASANAH ALPIYAH / PITRI Usia Dini L 21-01-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

18 320508018011766 MUHAMAD AZA ALBANI / MIMIH Usia Dini L 01-01-2014 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

19 320508019000130 ABDUL PATAH / SITI Usia Dini L 08-02-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

20 320508019000131 WULANDARI / KURNIA Usia Dini P 03-10-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800079003 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU HARAPAN IV KEC CIBALONG DESA SIMPANG

ALAMAT KP. SUKASARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508000700056 CANTIKA AZZAHRA / EVI RINDIANI Usia Dini P 09-11-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800079004 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU HARAPAN V KEC CIBALONG DESA SIMPANG

ALAMAT KP. CITEUREUP TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016050184 GILBI MALIK JIBRANI / DETI Usia Dini L 06-07-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA
MUHAMAD DEFA PUTRA PRATAMA /
2 320508016050187 Usia Dini L 11-07-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA
SUKMAWATI
3 320508018011680 SILVIA RAHAYU / HENI Usia Dini P 09-01-2014 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

4 320508018011683 AZZAM KHALIP AGUSTIAN / ANIH Usia Dini L 20-08-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

5 320508018011689 DERI RIPANDI / YOYOH Usia Dini L 23-10-2012 7 Th RESTU REDINA PRASETIA

6 320508018011691 BUNGA NAILA WANTI / INA MARLINA Usia Dini P 06-07-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

7 320508018011699 ASTRID / NINA Usia Dini P 05-05-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

8 320508018011700 NENG DESTI DEWISTA / IPAH Usia Dini P 15-12-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

9 320508018011703 YAYU HERLINA / KOKOM Usia Dini P 30-06-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

10 320508018011708 JAJANG APANDI / SULASTRI Usia Dini L 29-12-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

11 320508019000123 YENI NURMAYANTI / ENUR H Usia Dini P 05-07-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800079005 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU HARAPAN VI KEC CIBALONG DESA SIMPANG

ALAMAT KP. SUKARASA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018011619 DEDE HERDIANTI / DEDE HERDIANTI Ibu Hamil P 12-01-1985 34 Th RESTU REDINA PRASETIA

2 320508000700008 AHMAD FARID A / HADIROH Usia Dini L 19-05-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

3 320508000700009 NISA APRIANI / NENAH Usia Dini P 29-04-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

4 320508000700014 KEYSA SALWA AZZAHRA / MARHAMAH Usia Dini P 08-05-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

5 320508000700026 NYANYANG FITKI / POPON Usia Dini L 18-08-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA
SAPUTRA NYUNIAR TRESNA / YUYUNG
6 320508000700028 Usia Dini L 11-07-2012 7 Th RESTU REDINA PRASETIA
YUNIARTI
7 320508000700036 ZASKIA NURSYIFA / SITI MARYAM Usia Dini P 27-04-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

8 320508000700042 NADIRA HANIFA / KIKI Usia Dini P 06-10-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

9 320508000700046 NURMALASARI / YANI Usia Dini P 02-02-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

10 320508000700046 WIDIANINGSIH / YANI Usia Dini P 19-05-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

11 320508016050165 SALATIN MARDIAH / EMPU MARPUAH Usia Dini L 28-09-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

12 320508018011595 PIA / SURYATIN Usia Dini P 23-03-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

13 320508018011596 APRILIA / NENIH Usia Dini P 24-04-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

14 320508018011602 SYAHRUL AL MUNAWAR / ELIA LATIFAH Usia Dini L 24-12-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

15 320508018011608 DIFA NUR ANGGRAENI / SITI NURHAYATI Usia Dini P 17-09-2012 7 Th RESTU REDINA PRASETIA

16 320508018011609 INTAN OKTAPIANI / NURHAYATI Usia Dini P 06-09-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

17 320508018011610 RIPAL / SURYATI Usia Dini L 17-02-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

18 320508018011614 DAPIT JUNIAR / ANI Usia Dini L 19-09-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

19 320508018011619 DITA AYU WIDIYASARI / DEDE HERDIANTI Usia Dini P 13-11-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

20 320508018011623 DELA AGUSTINA / AMIH Usia Dini P 31-08-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

21 320508018011652 ALYASA / WASIH Usia Dini P 14-10-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

22 320508018011656 KARISTA AULIA PUTRI / SUMIYATI Usia Dini P 04-05-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

23 320508018011657 ANDI ANDRIAN / MUNAH Usia Dini L 20-04-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

24 320508018011665 MUHAMAD ALWI / MELASARI Usia Dini L 19-04-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

25 320508018011666 FEBYANTI / NONENG Usia Dini P 13-02-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

26 320508018011667 MUSTOFA / YENI Usia Dini L 08-05-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

27 320508018011672 HABSI MAULANA WAKI / ODIM Usia Dini L 24-07-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

28 320508018011674 NABILA APRILLIA AZAHRA / SRI WAHYUNI Usia Dini P 04-04-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320508018011732 EVA NABILA / PATIMAH Usia Dini P 01-08-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA
ALYA ARDILA GRIAWAN / ERMA SRI
30 320508018011735 Usia Dini P 30-10-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA
YUDISTIRA
31 320508018011743 SAHRUL ULUM / KOYAH Usia Dini L 28-12-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

32 320508018011755 RISWAN SAPUTRA / YANI SURYANI Usia Dini L 26-05-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800079006 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU HARAPAN VII KEC CIBALONG DESA SIMPANG

ALAMAT KP. PETAKAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508018011728 MARNI / MARNI Ibu Hamil P 10-07-1991 28 Th RESTU REDINA PRASETIA

2 320508016050191 WIDIYANA PITRIA / YUNINGSIH Usia Dini P 15-03-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

3 320508016050197 NEISA SEPTRIA / UUS Usia Dini P 30-09-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

4 320508016050210 RIRIN FEBRIYANTI / LINGGAWATI Usia Dini P 20-02-2019 0 Th RESTU REDINA PRASETIA

5 320508018011606 ARDIANSYAH / WIWI Usia Dini L 18-08-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

6 320508018011606 LAORA KAISYA / WIWI Usia Dini P 11-05-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

7 320508018011626 MARISA MELANI PUTRI / YANTI Usia Dini P 03-09-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

8 320508018011636 SITI FADILAH / BARIAH Usia Dini P 12-01-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

9 320508018011639 IPAN NUROPID / ENTIN Usia Dini L 14-05-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

10 320508018011641 MUHAMAD RAFI / ROSITA Usia Dini L 12-08-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

11 320508018011646 MARWATI / MISBAH Usia Dini P 28-08-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

12 320508018011723 SRI MARYAM / EROS Usia Dini P 01-06-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

13 320508018011733 ASTI ASTRIANTI / MIMIN Usia Dini P 10-11-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

14 320508018011745 ABDUL ROSADI / ENUR NURHAYATI Usia Dini L 01-05-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32050800079007 KECAMATAN CIBALONG

NAMA FASKES POSYANDU HARAPAN VIII KEC CIBALONG DESA SIMPANG

ALAMAT KP. CITAPEN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320508016004273 AAH / AAH Ibu Hamil P 12-11-1981 38 Th RESTU REDINA PRASETIA

2 320508000700040 PAUJIA TUNNISA / KOKOM Usia Dini P 29-05-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

3 320508000700040 HAIKAL SAPUTRA / KOKOM Usia Dini L 11-11-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

4 320508000700043 RAMDAN / DEDE SUHANAH Usia Dini L 02-06-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

5 320508000700044 RIJAL MAULANA / ATIN Usia Dini L 27-02-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

6 320508000700049 RISKI HIDAYAH / YATI Usia Dini L 19-02-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

7 320508000700050 NURUL JAMILAH / ROHIMAH Usia Dini P 24-01-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

8 320508000700052 REJA / SOLIHAH Usia Dini L 08-08-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

9 320508000700061 DEWI / IIS MARYATI Usia Dini P 11-05-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

10 320508016050247 VINA SEPTIANA / SUPIHAT Usia Dini P 19-10-2013 6 Th RESTU REDINA PRASETIA

11 320508016050249 MUHAMAS ARPAN MAULANA / LILIS Usia Dini L 29-12-2018 1 Th RESTU REDINA PRASETIA

12 320508016050252 DINDA RAHAYU / SUKARSIH Usia Dini P 08-09-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

13 320508016050253 ALWI KURNIAWAN / SITI SOLEHAH Usia Dini L 08-09-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

14 320508016050253 DEWI RISKA / SITI SOLEHAH Usia Dini P 25-01-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

15 320508016050256 SALSA YULIANA / JEJE HALIMAH Usia Dini L 11-07-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

16 320508016050257 GALIH SAPUTRA / LIA HAPIROH Usia Dini L 21-10-2015 4 Th RESTU REDINA PRASETIA

17 320508016050260 BALKIS / WAWAT Usia Dini P 23-01-2017 2 Th RESTU REDINA PRASETIA

18 320508016050260 NAJILA / WAWAT Usia Dini P 15-10-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

19 320508018011599 RIDWAN MUNAWAR / ERNI YULIANTI Usia Dini L 19-11-2014 5 Th RESTU REDINA PRASETIA

20 320508018011599 SITI HAJAR / ERNI YULIANTI Usia Dini P 13-12-2016 3 Th RESTU REDINA PRASETIA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES P3205260101 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES CIBATU DTP DESA

ALAMAT Jl. Ki Hajardewantoro No.10, Ds. Cibatu, Kec. Cibatu TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000200161 RIKA / RIKA Ibu Hamil P 13-01-1986 33 Th ABDUL MANAP

2 320526000200108 ROHMAN / SITI AISYAH Usia Dini L 28-04-2011 8 Th ABDUL MANAP

3 320526000200128 ANWAR NURHAKIM / SITI HODIJAH Usia Dini L 03-07-2017 2 Th ABDUL MANAP

4 320526000200128 NURHIKAM RAMDANI / SITI HODIJAH Usia Dini L 26-07-2015 4 Th ABDUL MANAP

5 320526016050188 AZKIYA NAURA AL IMAM / YULI YULIANTI Usia Dini P 04-08-2013 6 Th ABDUL MANAP

6 320526016050017 SITI MAEMUNAH / SITI MAEMUNAH Ibu Hamil P 03-11-1977 42 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

7 320526016050031 ENENG ROHIMAH / ENENG ROHIMAH Ibu Hamil P 06-05-1980 39 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

8 320526016050032 SITI JUHROH / SITI JUHROH Ibu Hamil P 12-03-1991 28 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

9 320526016050042 MARLIAH / MARLIAH Ibu Hamil P 23-03-1985 34 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

10 320526016050101 KAMILAH / KAMILAH Ibu Hamil P 14-08-1986 33 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

11 320526016300023 TATI / TATI Ibu Hamil P 01-07-1979 40 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

12 320526017060020 PERA SANTI / PERA SANTI Ibu Hamil P 07-04-1984 35 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
RAFASSYA FAUZIL DAMARIO / ENTI
13 320526000100009 Usia Dini L 05-09-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
JULAEHA
14 320526000100009 SALSA OKTAPIYANTI / ENTI JULAEHA Usia Dini P 29-10-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

15 320526000100011 NILAM NURCAHYA / SURYATI Usia Dini P 23-12-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
KANZUL ADHAL MAMUR / NURHENI
16 320526000100020 Usia Dini L 24-01-2017 2 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
HASANAH
17 320526000100022 RAMAH SAPUTRA / SARIAH Usia Dini L 29-07-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

18 320526000100025 FITRI RAMADHANI / WIWIN SUNDARI Usia Dini P 16-07-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

19 320526000100027 RIKA RAHAYU / YANTI YULIYANTI Usia Dini P 17-08-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

20 320526000100049 NABILA AULIA / NENAH Usia Dini L 19-05-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

21 320526000100051 KARTIKA MULYASARI / E NARSITI Usia Dini P 01-12-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

22 320526000100053 RIDWAN SETIAWAN / KURNIASIH Usia Dini L 13-10-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
RINI MEYLANI PERMATASARI / ELI
23 320526000100055 Usia Dini P 11-05-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
RUSMIATI
APRIL DARA SAFITRI GUNAWAN / IMAS
24 320526000100057 Usia Dini P 24-04-2019 0 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
FITRAH LAELA BANI
FEBRI AL GHOFAR / KOKOM
25 320526000100060 Usia Dini L 28-01-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
KOMALASARI
26 320526000100062 NAYLA APRILIA / ENUR NURSANTI Usia Dini P 20-04-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

27 320526000100066 SALWA / ADE SULASTRI Usia Dini P 28-05-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
SYACHIRA RAFA FAIZA / YANTI
28 320526000100072 Usia Dini P 03-05-2017 2 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
MARYANTI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ASTARY SITI SARAH ANGGRAENI / EVI SITI
29 320526000100078 Usia Dini P 09-05-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
RODIAH
30 320526016012073 KEYLA KHORUNISA / ITA JUWITA Usia Dini P 17-12-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

31 320526016012074 MAYSA PUTRI RAHAYU / EUIS ROSITA Usia Dini P 02-05-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

32 320526016018156 SHELY INTAN SARI / YULIA SANTI Usia Dini P 15-06-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
MUHAMMAD ALIF SAPUTRA / NENI
33 320526016018158 Usia Dini L 25-03-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
YUNINGSIH
34 320526016019046 ZHALSA AULIA AVRIANI / ELI KALMIA Usia Dini P 15-04-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

35 320526016019047 SATRIA RIZKI S / NITA ANGGRAENI Usia Dini L 25-01-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
SINTIA SALSABILA PUTRI / NITA
36 320526016019047 Usia Dini P 09-12-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
ANGGRAENI
37 320526016019048 ULUM MAULUDIN / ANI NURAENI Usia Dini L 22-12-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

38 320526016019571 DEVI MAHARANI / CUCU Usia Dini P 30-05-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

39 320526016019991 HABIBI ALFARIZY / SITI MARIAH Usia Dini L 06-06-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
MUHAMAD RIZKI SEPTIYAWAN / TUTI
40 320526016021534 Usia Dini L 19-05-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
SUPRIATI
41 320526016024868 SALSABILA / YULIANTI Usia Dini P 25-04-2019 0 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

42 320526016024868 AJIS ADITIA / YULIANTI Usia Dini L 12-10-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

43 320526016050004 PARIS NAUPAL / PIPIT SARI SUSANTI Usia Dini L 21-05-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

44 320526016050004 SHENJI PRASETI / PIPIT SARI SUSANTI Usia Dini L 28-06-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

45 320526016050012 KARINA LUTVIANA / SITI ROHMAH Usia Dini P 29-12-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

46 320526016050012 GERA MAULIDA / SITI ROHMAH Usia Dini P 26-12-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

47 320526016050017 ANDRIANSYAH / SITI MAEMUNAH Usia Dini L 23-10-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

48 320526016050020 MERRY KRISDAYANTI / ETI ROHAETI Usia Dini P 23-08-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

49 320526016050022 SISKA SITI AGUSTIN / MAEMUNAH Usia Dini P 04-08-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
M AHNAF MUSADAD / DEDE SITI
50 320526016050024 Usia Dini L 10-01-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
MINTARSIH
51 320526016050025 TASYA CAMILA / KARTINI Usia Dini P 30-12-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

52 320526016050027 SUCI PURNAMASARI / SITI HASANAH Usia Dini P 25-10-2019 0 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

53 320526016050031 VARISHA AZZAHRA / ENENG ROHIMAH Usia Dini P 04-04-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
M ALIP NIZAR KOMARUDIN / SITI
54 320526016050032 Usia Dini L 15-04-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
JUHROH
55 320526016050035 PUTRI ZAHWA / WATINI Usia Dini P 10-07-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

56 320526016050038 IRSAD AL APGANI / OYA RIAWATI Usia Dini L 30-03-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
RIZKY ARDIANSYAH RAMADHAN / TIKA
57 320526016050060 Usia Dini L 23-06-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
KARTIKA
AHMAD SYAHDAN MAULANA /
58 320526016050073 Usia Dini L 02-03-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
WIDAYANTI
59 320526016050076 AHMAD RIPAN MAULANA / SULASTRI Usia Dini L 06-10-2019 0 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

60 320526016050077 FAIQ AL FARUQ / SURYANI Usia Dini L 04-02-2017 2 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

61 320526016050079 IKHSAN SIROZZIDIN / SULASTRI Usia Dini L 24-03-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

62 320526016050082 ABDUL MUQSITH / NUR AENA Usia Dini L 15-09-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

63 320526016050083 AHMAD RAMDANI / DEDAH Usia Dini L 17-04-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

64 320526016050086 WISNU AZZI / ASIH KURNIASIH Usia Dini L 07-06-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

65 320526016050091 QORI DARMAYANTI / TATI ROHAYATI Usia Dini P 12-06-2019 0 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

66 320526016050093 YUDA WIGUNA / SUMARNI Usia Dini L 19-09-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

67 320526016050104 FAUZAN AFRIZI / EEN SURYATI Usia Dini L 18-05-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

68 320526016050114 HELMI M RIFKI / TETI RIANTI Usia Dini L 15-12-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

69 320526016050120 RAYA ELIFIA AGUSTIN / YAYAH SULIYAH Usia Dini P 28-08-2017 2 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

70 320526016050121 MAYSTHA AMINAH / MARNI SUMARNI Usia Dini P 13-06-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

71 320526016050130 AMIRA NURWULAN SARI / MARYATI Usia Dini P 20-03-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

72 320526016050130 AFIFAH / MARYATI Usia Dini P 03-03-2019 0 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

73 320526016300006 SALSABILA ANANDITA / ITA ROSITA Usia Dini P 02-01-2017 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
MIUHAMMAD LABIB DHUHALKARIM /
74 320526016300009 Usia Dini L 09-10-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
AYI HABIBAH
75 320526016300009 SOFA SITI KAMILAH / AYI HABIBAH Usia Dini L 25-07-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

76 320526016300010 DIKI MAULANA / TINI SUTINI Usia Dini L 19-09-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

77 320526016300010 DAFA / TINI SUTINI Usia Dini L 21-01-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
MUNAHISAN KHOIRUDIN / IMAS SITI
78 320526016300016 Usia Dini L 17-02-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
JUBAEDAH
79 320526016300017 M MUHTAR SEBASTIAN / IRMA YANTI Usia Dini L 11-02-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

80 320526016300019 REZA / ENTIN AGUSTINI Usia Dini L 18-05-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
RUBYAN MUHAMAD ZULVI / LILIS
81 320526016300022 Usia Dini L 17-12-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
CAHYANI
MUHAMMAD SYAUQI AL MANAN / PIPIH
82 320526016300027 Usia Dini L 04-03-2019 0 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
NOVIANTI
SALMA SHOPIYATUN NAJA / PIPIH
83 320526016300027 Usia Dini P 30-11-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
NOVIANTI
84 320526016300034 DZAKIA HUMAIRAH / DEDE NENDAH Usia Dini P 20-12-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

85 320526016300035 NAYLA SABILA R / CUCUN Usia Dini L 24-03-2017 2 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

86 320526016300036 ADITYA PRATAMA / NINING SUPRIATINI Usia Dini L 03-05-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

87 320526016300039 RAFI GINASTIAR / TINI SUMARTINI Usia Dini L 23-04-2017 2 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
LAURA RAMADHANITA / NINING
88 320526016300044 Usia Dini P 31-07-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
MAESAROH
89 320526016300044 RIZAL MAULANA / NINING MAESAROH Usia Dini L 04-12-2017 2 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

90 320526017060008 REGINA PUTRI R / ANEU JUMILAR Usia Dini P 03-08-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
NURI SITI ROBIATUL ADAWIAH / SITI
91 320526017060012 Usia Dini P 22-10-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
KHODIJAH
RAYHAN KHAIRY RIZQULLOH / LELA
92 320526017060013 Usia Dini L 31-01-2017 2 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
KOMALASARI
93 320526017060033 ASEP IVAN / IIS KOMARIAH Usia Dini L 06-08-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

94 320526017060053 FITRI RAMADHANI / SITI AISYAH Usia Dini P 26-06-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SYARIF AWALI RIZKI / IIM SITI
95 320526017060060 Usia Dini L 05-08-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
RUKMANAH
96 320526017060063 SIFA SITI LESTARI / LASMANAH Usia Dini P 22-01-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

97 320526017060066 TIARA NUR ANGGRAENI / IDA ROSIDA Usia Dini P 13-06-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

98 320526017060069 JAKI GUSTIAWAN / SRI TRIANI Usia Dini L 25-08-2019 0 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

99 320526017060069 MULYANI / SRI TRIANI Usia Dini P 21-04-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

100 320526017060078 SELI SELFIANA / TITI ROHATI Usia Dini P 29-04-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

101 320526017060084 RISKA DESWITA / DEDAH Usia Dini P 03-07-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

102 320526017060092 MUHAMAD RIZKY HARUN / SUHARTI Usia Dini L 18-02-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
MUHAMAD ZIDDAN GHAYDA FATTANA /
103 320526017060096 Usia Dini L 30-07-2018 1 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
YANI MULYANTIKA
104 320526017060097 SALFANIE JULIA RAHMADHANI / TINI Usia Dini P 09-07-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

105 320526019000006 ELSA PEBRIANTI / KURAESIN Usia Dini P 16-02-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

106 320526019000014 ADITIA RISKI ARUMI / NINA PRIANI Usia Dini L 17-05-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

107 320526019000015 MUHAMAD DIAS AL FARIK / RENI Usia Dini L 12-03-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

108 320526019000016 HASYA SYALWA AINIDA / WITIANI Usia Dini P 29-07-2015 4 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

109 320526019000018 KARLA ALINDA / ELIS JAMILAH Usia Dini P 26-08-2016 3 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

110 320526019000019 RIPA AGUSTIN / GUSTINI Usia Dini P 27-06-2013 6 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I

111 320526019000022 SALIM NUR RAHMI / ALNI NURAZIZAH Usia Dini L 20-03-2019 0 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
MUHAMMAD ALHAFIZI / ENUNG
112 320526019000026 Usia Dini L 30-04-2019 0 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
NURHAYATI
RAIZAL ABDUR RASYID SULAIMAN /
113 320526019000026 Usia Dini L 06-05-2014 5 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
ENUNG NURHAYATI
MUHAMAD ANUGRAH PAMUNGKAS /
114 321108001600029 Usia Dini L 19-10-2017 2 Th EVA MUSTIKAWATI, S.Pd.I
SITI MASITOH
115 320526000400012 AI RITA / AI RITA Ibu Hamil P 15-12-1975 44 Th HILMA RESTIANA

116 320526017061157 MIMIN AMINAH / MIMIN AMINAH Ibu Hamil P 24-10-1978 41 Th HILMA RESTIANA

117 320526016013039 IMAS NUR HAYATI / UCU HAYATI Usia Dini P 10-07-2019 0 Th HILMA RESTIANA
MUHAMAD MANAP AL GHAZALI / ETI
118 320526016015892 Usia Dini L 05-02-2019 0 Th HILMA RESTIANA
SOLIHATI
119 320526016021963 ABDUL HAKIM / ERNA HERLINA Usia Dini L 25-08-2014 5 Th HILMA RESTIANA

120 320526017060629 AQILA SABILA SUJANA / UUM SUJAENAH Usia Dini P 08-06-2019 0 Th HILMA RESTIANA

121 320526017060963 ANINDYA FAUZIAH / DE ICEU Usia Dini P 11-12-2014 5 Th HILMA RESTIANA

122 320526017060977 FAJAR GUMILANG / DEWI SUMINAR Usia Dini L 22-11-2015 4 Th HILMA RESTIANA

123 320526017061006 REVA SAGITA / NUNUNG SOPIAH Usia Dini P 16-05-2017 2 Th HILMA RESTIANA

124 320526017061012 MILA RAHMAWATI / UPU MARFUAH Usia Dini P 19-06-2017 2 Th HILMA RESTIANA

125 320526017061014 MUHAMAD AKBAR / CUCU SURYANI Usia Dini L 09-08-2013 6 Th HILMA RESTIANA
PUTRA MUHAMMAD KEYSHA /
126 320526017061022 Usia Dini L 06-03-2017 2 Th HILMA RESTIANA
NURHALIMAH
127 320526017061023 LIBEN ASASIHAMI / NUR MAYASARI Usia Dini L 17-12-2018 1 Th HILMA RESTIANA
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ABYAN MUHAMAD FADIL / NUR
128 320526017061023 Usia Dini L 02-05-2017 2 Th HILMA RESTIANA
MAYASARI
RIZKI MAULANA IBRAHIM / EUIS TITA
129 320526017061028 Usia Dini L 19-04-2015 4 Th HILMA RESTIANA
HAYATI
MELY RAHAYU PUJIANTI / LINDA
130 320526017061029 Usia Dini P 30-11-2015 4 Th HILMA RESTIANA
NURAENI
131 320526017061031 YANDI SULISTIWA / UCU SETIAWATI Usia Dini L 21-04-2015 4 Th HILMA RESTIANA

132 320526017061033 SITI MARYAM / NENI NURYANTI Usia Dini P 26-08-2018 1 Th HILMA RESTIANA

133 320526017061104 DINAR ULPA ALYATI / IRMA HERMAWATI Usia Dini P 17-12-2017 2 Th HILMA RESTIANA

134 320526017061107 ABIJAR PARAJ JALALUDIN / AI SURYANI Usia Dini L 06-12-2017 2 Th HILMA RESTIANA

135 320526017061111 ZIKRI HAMIZAN / IDA FARIDA Usia Dini L 07-10-2016 3 Th HILMA RESTIANA

136 320526017061112 ASILA NOVITA / YUYUN YUNIRAH Usia Dini P 29-10-2016 3 Th HILMA RESTIANA

137 320526017061114 ARYA TAMA GHAISAN / WIWIN Usia Dini L 10-06-2017 2 Th HILMA RESTIANA
MUHAMMAD AL FAJRI / MARNI
138 320526017061121 Usia Dini L 13-01-2016 3 Th HILMA RESTIANA
SUMARNI
MUHAMMAD AL FAJAR / MARNI
139 320526017061121 Usia Dini L 13-01-2016 3 Th HILMA RESTIANA
SUMARNI
140 320526017061122 FAHIRA KHOIRUNNISA / USMAWATI Usia Dini P 04-02-2016 3 Th HILMA RESTIANA

141 320526017061145 M PADHLUR RAHMAN / CUCUM SUMIATI Usia Dini L 30-04-2019 0 Th HILMA RESTIANA

142 320526017061154 AGUNG PERMANA / NELIS YUMIDAH Usia Dini L 12-10-2017 2 Th HILMA RESTIANA

143 320526017061159 MUHAMMAD RAHEL / HENI ROHAENI Usia Dini L 15-04-2015 4 Th HILMA RESTIANA

144 320526017061166 WULANDARI / UTIN RUSTIANI Usia Dini P 27-01-2015 4 Th HILMA RESTIANA

145 320526017061170 NADHIRA SILFA AZKIA / SITI SAYIDAH Usia Dini P 22-05-2014 5 Th HILMA RESTIANA

146 320526017061171 SAYIDAH NAILAL MUNA / ELIS SOPIAH Usia Dini P 14-08-2016 3 Th HILMA RESTIANA
MUHAMAD SOLEH PEBRIANSAH / AIP
147 320526017061177 Usia Dini L 26-02-2014 5 Th HILMA RESTIANA
AHMAD SARIPUDIN
148 320526017061238 AZKA / SITI MAELANI Usia Dini P 01-11-2019 0 Th HILMA RESTIANA
NABIL NOVAL HIDAYAT / NUNUNG
149 320526017061258 Usia Dini L 20-05-2017 2 Th HILMA RESTIANA
NURMALASARI
MUHAMAD KHOERUL ILHAM / DETI
150 320526017061262 Usia Dini L 03-05-2015 4 Th HILMA RESTIANA
ROSDIANA
151 320526019000045 ANDRAS JAJALUDIN / EKA ROSDIANA Usia Dini L 21-07-2013 6 Th HILMA RESTIANA

152 320526019000046 AULIA PUTRI / NENI SUMARNI Usia Dini P 17-06-2018 1 Th HILMA RESTIANA

153 320526001500044 SHENI R / HERAWATI Usia Dini P 13-06-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
MUHAMAD AKBAR / AISYAH
154 320526016300396 Usia Dini L 15-12-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
RAHMAWATI
155 320526000200076 NENTI ROHAETI / NENTI ROHAETI Ibu Hamil P 14-08-1981 38 Th JUAN SETIANSYAH

156 320526017061580 DETI AISAH / DETI AISAH Ibu Hamil P 05-04-1987 32 Th JUAN SETIANSYAH

157 320522001300034 FAHRIZA / AAN ANDRIATI Usia Dini L 29-04-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH

158 320526000200002 AZZAM AHMAD KHALIF / SRI MULYATI Usia Dini L 21-12-2018 1 Th JUAN SETIANSYAH

159 320526000200015 AKILA NUR SYABANI / SUSI SUSMIATI Usia Dini P 26-06-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

160 320526000200026 MARSA AULIA / ADE SURYANI Usia Dini P 16-12-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
RAZKA KANJA / LINDA SONAFIA
161 320526000200046 Usia Dini L 26-07-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH
MARDHOTILAH
162 320526000200049 NAUFAR FAHRUDIN / DINI R Usia Dini L 06-06-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

163 320526000200059 MUHAMMAD TOPAN / JUJU Usia Dini L 26-10-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

164 320526000200073 PASYA PRASETYA / LIA YULIANTI Usia Dini L 22-04-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

165 320526000200095 FEBRI INDRIANI / FITRIYANI Usia Dini P 25-02-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH

166 320526000200102 NUR ASIFA / WATI Usia Dini P 16-08-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH

167 320526000200111 COKI DENDI R / DEWI YULIA Usia Dini L 19-03-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH

168 320526000200112 FIRDA ALVIONITA / MIRA AGUSTRIANI Usia Dini P 22-10-2017 2 Th JUAN SETIANSYAH

169 320526000200118 FIRCHA SUCI NURHAYATI / RIKA Usia Dini L 26-09-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

170 320526000200158 SAVIRA RAMADANI / YULIA Usia Dini P 16-07-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

171 320526000200164 FAHRI MUHAMMAD N / NURHAYATI Usia Dini L 24-04-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

172 320526000200174 SELVIA MAHARANI / SITI ROHAETI Usia Dini P 09-02-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH

173 320526000200195 ANISA SALEH / ERNI Usia Dini P 21-11-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH
AHMAD YUSUF QUSYAERI RAHMAN /
174 320526000200203 Usia Dini L 19-10-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH
SELY SAPUTRI
175 320526000200208 MUSPIK ALMUROH / RINA MARLINA Usia Dini L 22-09-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

176 320526000200210 ARJUN HERGIANSAH / OTIH Usia Dini L 27-07-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH

177 320526000200212 ALIFA CAHAYA PUTRI / OLIS JUWITA Usia Dini P 23-07-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

178 320526016012075 ALIF NURADIANSYAH / WIWI DEWI Usia Dini L 30-09-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH
MAHESA BANYU PRASETYO / EMA
179 320526016019574 Usia Dini L 21-12-2012 7 Th JUAN SETIANSYAH
MAHARANI MARANTIKA
180 320526016019994 ERIKA OKTAVIANI ARIPIN / SUSANTI Usia Dini P 29-09-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

181 320526016020714 NAGIL RIANO PAZRI / UMAR Usia Dini L 24-04-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

182 320526016050134 FATAN AHYA RISALAH / SINTA SUMIATI Usia Dini L 30-12-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH
MOCH ISKAN MAULANA / AI NUR CUT
183 320526016050146 Usia Dini L 09-12-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH
MUTIA
184 320526016050152 KENZIE ZANETTI ARDIANA / LIA SUMIATI Usia Dini L 21-01-2017 2 Th JUAN SETIANSYAH

185 320526016050157 ISLA MUHARA ARWIYA / AAN Usia Dini P 24-11-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

186 320526016050158 HELDA AMELIA PUTRI / ELAS SULASTRI Usia Dini P 04-08-2018 1 Th JUAN SETIANSYAH

187 320526016050204 DEFRAN ALFARIZI / SIPA Usia Dini L 14-12-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH
SEPTIAN SULTAN ANGGARA / YANI
188 320526016050206 Usia Dini L 23-01-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH
SURYANI
189 320526016050209 REYVAN JIO ANGGARA / JURAENI Usia Dini L 10-08-2018 1 Th JUAN SETIANSYAH

190 320526016050210 ARFAN RAMDANI / DINI CAHYANI Usia Dini L 08-07-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

191 320526016050210 KEYSA TANIA PUTRI / DINI CAHYANI Usia Dini P 30-09-2017 2 Th JUAN SETIANSYAH

192 320526016050212 PARHAN ZUL FADLI PADILAH / AI ROYANI Usia Dini L 12-10-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH

193 320526016050213 KIKI ARIYANTI / LINA KARLINA Usia Dini P 23-02-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

194 320526016050215 SUCI RAHMA DINI / YANI CAHYANI Usia Dini P 27-05-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

195 320526016050301 LAIS NUR FADLAN / SANTIKA SARI Usia Dini P 02-01-2017 3 Th JUAN SETIANSYAH
DINDA FATIMATUZ ZAHRA / IDA
196 320526016050308 Usia Dini P 15-09-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH
ROHAENI
197 320526016050309 NAJWA APRILIA / NURALIAH Usia Dini P 02-04-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH
QINARA NOOR MADINA / ZEMA
198 320526016050310 Usia Dini P 16-06-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH
NURMALA
199 320526016050314 FERDI FERDIAN / LENI MARYANI Usia Dini L 10-04-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

200 320526016050319 ALFIANSYAH / IIN PARLINA Usia Dini L 11-01-2017 2 Th JUAN SETIANSYAH
MUHAMMAD FAZRUL ABDULLAH /
201 320526016050333 Usia Dini L 08-10-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH
DEDAH JUBAEDAH
202 320526016050340 AQILA NAJLATUL FATWA / SITI NURAENI Usia Dini P 10-10-2017 2 Th JUAN SETIANSYAH

203 320526016050343 NURUL IJATUL ANWAR / HENI ASMALA Usia Dini P 29-08-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH

204 320526016050350 GUNTUR KOMARUDIN / ELIN MARLINA Usia Dini L 19-03-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH
TOTI PUTRA SAEPULLOH / CUCU
205 320526016050358 Usia Dini L 21-11-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH
KOMARIAH
206 320526016050362 ANZANI SRI MAHARANI / KARTINI Usia Dini P 29-09-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

207 320526016050364 FAUZIAH SITI SOLIHAH / IIN INAYAH Usia Dini P 09-08-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH
MAHBUB ALMUNAWAR / CUCU
208 320526016050366 Usia Dini L 07-04-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH
SUMIYATI
209 320526016050368 SHAFA NUR ROHMAH / SITI NURAENI Usia Dini P 08-04-2019 0 Th JUAN SETIANSYAH
MUHAMAD BARIQ AL RAHMAN / YANTIN
210 320526016050369 Usia Dini L 13-04-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH
MARYANTIN
WAFA PATIHATURRAHMAN / YANTI
211 320526016050372 Usia Dini P 24-04-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH
RUSTIYANTI
212 320526016300049 SAILA / ANI SURYANI Usia Dini P 16-06-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH

213 320526017060090 SALWA DESTIANI / SUHERNI Usia Dini P 09-12-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

214 320526017060170 ANISA SALEH / ERNI Usia Dini P 22-11-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH

215 320526017060172 M RISKI / YATI KARTINI Usia Dini L 07-04-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

216 320526017060173 GIBRAN AHMAD RAMADHAN / IDA Usia Dini L 11-06-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

217 320526017060178 QILA AL ZAKIYAH / NURHAYATI Usia Dini P 20-10-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH

218 320526017061509 ANIS PITRIA SEPTIAN / IIN PARLINA Usia Dini P 21-07-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH

219 320526017061510 MUHAMMAD IRHAM / LIA TINI Usia Dini L 17-09-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

220 320526017061514 FAIZ ALVI ROHMAN / SUSANTI Usia Dini L 08-05-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

221 320526017061515 KAISHA SHOFWATUNNISA / RINCEU TUTI Usia Dini P 11-06-2017 2 Th JUAN SETIANSYAH

222 320526017061516 AGNI NURUL FADILAH / SITI ROKAYAH Usia Dini P 17-11-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

223 320526017061518 MEIDINA MARWAH / TATI KURNIATI Usia Dini P 16-05-2018 1 Th JUAN SETIANSYAH
MUHAMMAD HERMANSYAH /
224 320526017061521 Usia Dini L 03-08-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH
YULIAWATI
225 320526017061522 GYAN ADITYA ARDHANY / SITI MUSLIHAT Usia Dini L 21-04-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH
MUHAMMAD NASAM NURHAKIM / SITI
226 320526017061525 Usia Dini L 29-10-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH
AISYAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

227 320526017061529 SRI KHOLIFAH LESTARI / MIMIN Usia Dini P 18-10-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH

228 320526017061541 SOVIA RAMADANI / MARIAH Usia Dini P 18-06-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

229 320526017061549 KHAERUL SANI / POPON SARIPAH Usia Dini L 18-11-2017 2 Th JUAN SETIANSYAH
AQILAN MUHAMMAD TOTTI ISMAIL /
230 320526017061555 Usia Dini L 24-01-2018 1 Th JUAN SETIANSYAH
IRMA MILATI SYAADAH
FAHRI MUHAMMAD ROZAK / EMA SITI
231 320526017061558 Usia Dini L 10-02-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH
RAHMAH
232 320526017061566 HAIKAL ROMADON / NURHAYATI Usia Dini L 18-06-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH
FARHAN HIDAYATULLOH / YUYUN
233 320526017061570 Usia Dini L 14-10-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH
YUNINGSIH
MUHAMMAD ALFATIH SUTAN PASHA /
234 320526017061579 Usia Dini L 07-01-2018 2 Th JUAN SETIANSYAH
LIA YULIARSIH
235 320526017061589 JULIA RAHMAWATI / SUMYATI Usia Dini P 05-07-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH
NAGITHA KHANZA RAFANIE / IRMA
236 320526017061592 Usia Dini P 09-11-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH
NURHAYATI
MOCHAMAD SURYA RAHMAN / RIKA
237 320526017061594 Usia Dini L 25-07-2017 2 Th JUAN SETIANSYAH
SUSANTI
238 320526017061596 SITI NUR FADILAH / ANE KOMALASARI Usia Dini P 09-12-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

239 320526017061597 SANIA WULANDARI / ENGKUS Usia Dini P 16-10-2017 2 Th JUAN SETIANSYAH

240 320526017061600 DELIA AINUR DITA / ROSITA Usia Dini P 18-09-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH

241 320526017061603 JULFAN AZHAR RAIHAN / RINI SUSANTI Usia Dini L 10-01-2016 3 Th JUAN SETIANSYAH

242 320526017061607 ALIF PUROHMAN / ROKAYAH Usia Dini L 02-02-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH

243 320526017061608 ANISA UTAMI / NURJANAH Usia Dini L 30-04-2018 1 Th JUAN SETIANSYAH

244 320526017061617 MUHAMMAD RIYAN MIHARJA / IA ASIAH Usia Dini L 01-02-2017 2 Th JUAN SETIANSYAH

245 320526017061622 MUHAMAD HANIF KHUSYAIRI / YULIANI Usia Dini L 06-05-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH

246 320526017061628 EDI HIDAYAT / NANI Usia Dini L 14-05-2013 6 Th JUAN SETIANSYAH

247 320526000700031 BETI SAGITA / BETI SAGITA Ibu Hamil P 27-03-1980 39 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

248 320526000700048 NUR SITI JUJAN / NUR SITI JUJAN Ibu Hamil P 07-03-1986 33 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

249 320526000700085 IRMA LISTIANTY / KUSMIATI Ibu Hamil P 15-09-1989 30 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

250 320526000700137 DEWI YULIA / DEWI YULIA Ibu Hamil P 15-05-1985 34 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

251 320526000700184 AI NURHANI / AI NURHANI Ibu Hamil P 15-10-1987 32 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

252 320526017061045 ENTIN PATIMAH / ENTIN PATIMAH Ibu Hamil P 04-08-1982 37 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

253 320526017061219 LINDA / LINDA Ibu Hamil P 12-09-1988 31 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

254 320526017061224 IIN INDAWATI / IIN INDAWATI Ibu Hamil P 05-03-1982 37 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

255 320526017061229 ALMIYATI / ALMIYATI Ibu Hamil P 06-08-1977 42 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

256 320526000500072 CIKA APRILIA / OTAS SETIANINGSIH Usia Dini P 18-04-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

257 320526000700014 JULFA OKTAFIANI / SITI MARYAM Usia Dini P 21-10-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

258 320526000700020 FAJAR NUROHMAN / SUPRIATI Usia Dini L 02-05-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

259 320526000700022 ALYA SAFITRI / TURINA JAELANI Usia Dini P 05-05-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SYAHNAZ AUDYCA KIRANIA / DEIS
260 320526000700029 Usia Dini P 07-09-2018 1 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
JULIATIN
MUHAMAD ARVI ALFARIZKI / NURY
261 320526000700033 Usia Dini L 09-07-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
HAYATI
262 320526000700037 RISYAD RAMADIKA / AI SUSILAWATI Usia Dini L 12-12-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

263 320526000700042 RAMZI MUHAMMAD ZEN / DIANA Usia Dini L 09-01-2016 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

264 320526000700048 KAISA ZAHRA JAMILAH / NUR SITI JUJAN Usia Dini P 01-05-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

265 320526000700051 DESTIYANA SLAMET / TUTI HERAWATI Usia Dini P 10-12-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

266 320526000700051 TEGAR TRIANA / TUTI HERAWATI Usia Dini L 03-05-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

267 320526000700066 DIMAS ANGGA N / AI SITI ROHMAH Usia Dini L 29-04-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

268 320526000700069 RAISA FEBRIANI / NITA ROSITA Usia Dini P 12-10-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

269 320526000700069 MILKA / NITA ROSITA Usia Dini P 09-10-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

270 320526000700083 FAJAR M RAMDAN / SRI IIN MULYATI Usia Dini L 03-07-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

271 320526000700085 M AZZAM / KUSMIATI Usia Dini L 27-11-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

272 320526000700089 BARKAH SHAFARI / TITA ROSITA Usia Dini L 18-12-2013 6 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
APRILIA KARTIKA DARMATIN / IKA
273 320526000700090 Usia Dini P 02-04-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
KARTIKA
274 320526000700092 RAFKA / SUMARNI Usia Dini L 31-10-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

275 320526000700092 NAZIB PADLUROHMAN / SUMARNI Usia Dini L 21-04-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

276 320526000700095 SINDI SITI AULIA / EVA NATALIA Usia Dini P 09-05-2018 1 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
ADIBA SHAKILA ATMARINI / NINA
277 320526000700098 Usia Dini P 27-10-2018 1 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
NURLAELASARI
MUHAMMAD FAISAL FACHRURROZI /
278 320526000700099 Usia Dini L 12-01-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
YUNI
279 320526000700104 PIPIT PITRIANI / EULIS ROHMAH Usia Dini P 06-08-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

280 320526000700106 ZAMZAM AWALUDIN / DEDE SINTAWATI Usia Dini L 02-02-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
RENDI MUHAMAD PRAJAYA / IKA
281 320526000700107 Usia Dini L 01-05-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
ROSTIKA
282 320526000700109 SARAH NURPADILAH / IRMA LISMAWATI Usia Dini P 02-06-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
MUHAMAD IHSAN KAMIL / IRMA
283 320526000700109 Usia Dini L 12-01-2019 0 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
LISMAWATI
284 320526000700118 M ABDI AL FAROBI / RANI NURSAADAH Usia Dini L 30-01-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
M FARDAN ALFIANSYAH / RANI
285 320526000700118 Usia Dini L 26-04-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
NURSAADAH
286 320526000700127 REISYA JULIYANTI / SUSANTI Usia Dini P 26-07-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

287 320526000700132 ZAHRA AULIA / JEJE JUMANAH Usia Dini P 01-05-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

288 320526000700132 NENGDEN SRI ZAELANI / JEJE JUMANAH Usia Dini P 29-12-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
MUHAMAD RASYA ARDIANSYAH / NENG
289 320526000700133 Usia Dini L 12-10-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
ELA HARTATI
290 320526000700135 RIZKIYA FITRI / YOYOM MARYAM Usia Dini P 25-05-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
MOCHAMAD FACHRIE DAVA DWI
291 320526000700137 Usia Dini L 23-09-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
PURWANTO / DEWI YULIA
292 320526000700161 RAYSA ANJANI / RANI Usia Dini P 27-12-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

293 320526000700184 OKTAVIANSYAH / AI NURHANI Usia Dini P 29-10-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
RADITIA RIFQI HAMIZAN / ANISA SRI
294 320526000700198 Usia Dini L 15-08-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
MULYANTI
295 320526000700200 CHYNTIA RISQI A / IMAS MULYANINGSIH Usia Dini P 01-04-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

296 320526000800112 AZKA JULIANA / TITA ARIYANTI Usia Dini P 27-07-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

297 320526016013047 RIPAN ZIYADA ANUGRAH / NIA HAMBALI Usia Dini L 24-10-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

298 320526016013047 ABIDZAR AR RASYID / NIA HAMBALI Usia Dini L 10-06-2019 0 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

299 320526016013832 SITI JUHARA PUSPITA SARI / SANTI Usia Dini P 16-08-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

300 320526016014333 NURUL SIFAUL JANNAH / AI FITRI YANI Usia Dini P 22-07-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

301 320526016019066 ULFA ZAKIRAH / NANI Usia Dini P 20-10-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
REHAN SETIA WIJAYA / ANGGINI
302 320526016019581 Usia Dini L 20-10-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
RAHAYU
303 320526016019583 DAFFA NUGRAHA PERMANA / KOMALA Usia Dini L 12-12-2013 6 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

304 320526016019584 DAFA AFRILIA WAHYUDI / YULI YULIANTI Usia Dini L 15-04-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

305 320526016020013 NAZWA NUR FEBRIYANTI / RITA SURYATI Usia Dini P 24-02-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

306 320526016020014 SYAKHIRA FITRI YANI / KARNENGSIH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
IKKE NURHASANAH / POPONG
307 320526016020736 Usia Dini P 30-10-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
SUSILAWATI
MUHAMAD ARSYAD MUZAKIR /
308 320526016023641 Usia Dini L 11-01-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
ROHAYATI
MUHAMMAD RIZKI KURNIAWAN /
309 320526016026097 Usia Dini L 03-03-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
SUMIATI
310 320526016026101 RASMI TAJRIYAH / AI NENAH HASANAH Usia Dini P 19-10-2018 1 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

311 320526016300230 YUNITA PUTRIYANI / EMA KUSMIAWATI Usia Dini P 29-10-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
SRI INTAN NURAINI / NENI SILVANA
312 320526016300232 Usia Dini P 29-10-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
HENDRAWATI
313 320526016300238 DINDA AULIA / AI MARLIANI Usia Dini P 05-02-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

314 320526016300239 KENDAN JABAR SILIWANGI / TILAWATI Usia Dini L 01-10-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

315 320526016300246 REVAN RAMDANI / EMILIATUN Usia Dini L 13-11-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

316 320526016300249 PERDI HERMAWAN / PATMI Usia Dini L 19-02-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

317 320526016300249 RAMA ROBIANSYAH / PATMI Usia Dini L 15-11-2018 1 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

318 320526016300250 MAYRA SITI KULSUM / LIA MULIA Usia Dini P 28-02-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
CHIKA NUR KHOLISYAH / CUCU
319 320526016300251 Usia Dini P 15-03-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
SUMIARSIH
HAIKAL NUR ROHMAN / CUCU
320 320526016300251 Usia Dini L 01-03-2019 0 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
SUMIARSIH
321 320526016300253 TANIA NOVIANTI / AI WINARNI Usia Dini P 23-11-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

322 320526016300262 FAHRI KHOERUL ANWAR / SUMIATI Usia Dini L 07-06-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

323 320526017060966 SAADAH FITRIYANI / ERNA Usia Dini P 14-11-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

324 320526017060966 SANTI INDRIYANTI / ERNA Usia Dini P 31-08-2019 0 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

325 320526017060968 SITI ARSY SALSABILA / IMAS SUPARTINI Usia Dini P 06-10-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SANDI MUHAMAD YUSUP / AAN
326 320526017061040 Usia Dini L 08-07-2014 5 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
SUMIATI
327 320526017061042 ARIS SAPUTRA / IMAS NURHALIMAH Usia Dini L 01-08-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
MUHAMMAD ABDURROHMAN JAWISY /
328 320526017061052 Usia Dini L 14-05-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
NUNUY ZAKIYAH
MUHAMAD SALUM DANIAL / NUNUY
329 320526017061052 Usia Dini L 16-10-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
ZAKIYAH
330 320526017061056 BILQIS AQILA SYIFA / AI SINTA ASRI Usia Dini L 11-11-2017 2 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

331 320526017061059 MUHAMMAD HANDIKA / AI MULYANI Usia Dini L 02-06-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
TALITA ANGGRAENI / WAWAT
332 320526017061065 Usia Dini L 22-03-2018 1 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
ROSMAWATI
333 320526017061067 SETIANI NUR RIZKIANI / ELIS HERYANI Usia Dini L 21-06-2019 0 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
MUHAMAD PARDAN FADILLAH
334 320526017061070 Usia Dini L 17-12-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
ARRASYID / HAYATI NURHAYATI
335 320526017061075 KIAKHANZA APRILLY / YANI SUPRIANI Usia Dini P 18-04-2018 1 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

336 320526017061079 ALYSHA PUTRI EPENDI / YULIA PRATIWI Usia Dini P 09-04-2018 1 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

337 320526017061200 AHMAD SHOLEH / YAYAN MARYANI Usia Dini L 21-04-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

338 320526017061208 MUHAMMAD ALFIN / NENG RISMAWATI Usia Dini L 05-10-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

339 320526017061214 YASMIN / DIAN INDRIYANI S Usia Dini P 01-01-2016 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

340 320526017061216 PAHRIL APRIANSYAH / WAHYUNI Usia Dini L 28-04-2015 4 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

341 320526017061220 TEGUH WIKANTA / WIWIN KARLINAWATI Usia Dini L 08-05-2018 1 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

342 320526001600149 SRI MULYANI / SRI MULYANI Ibu Hamil P 15-08-1989 30 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

343 320526001600164 SUSI / SUSI Ibu Hamil P 15-06-1982 37 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

344 320526016016865 SITI JUBAEDAH / SITI JUBAEDAH Ibu Hamil P 28-10-1983 36 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

345 320526001600004 SUNAN SETIAWAN / JUJU Usia Dini P 22-08-2016 3 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

346 320526001600004 ARYA SUNARYA / JUJU Usia Dini L 04-07-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
BILQIS GHINA SALSABILA / GINA
347 320526001600010 Usia Dini P 29-11-2019 0 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
ROSALINA
AZWAN JULIA ARAMADAN / GINA
348 320526001600010 Usia Dini L 06-07-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
ROSALINA
349 320526001600013 SALMAN RADITYA / ANI NURAENI Usia Dini L 15-12-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

350 320526001600014 JENDA ADITIYA / SITI SAODAH Usia Dini L 13-06-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

351 320526001600014 IQBAL AGUSTIAN / SITI SAODAH Usia Dini L 01-08-2019 0 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
BINTANG AHMAD KURNIAWAN / WIWIN
352 320526001600031 Usia Dini L 07-01-2015 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
GUSMAWATI
353 320526001600033 REZA IMANUL HAQ / ERNA YANI Usia Dini L 24-08-2018 1 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

354 320526001600034 MOCHAMAD HASANUDIN Z / IIN Usia Dini L 22-03-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

355 320526001600034 AHMAD MUROZIBUL K / IIN Usia Dini L 05-05-2016 3 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

356 320526001600039 QORI AL PATIH / ENENG SANTI Usia Dini L 03-05-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

357 320526001600041 SOPI SITI ROBIAH A / AI SOPYATI Usia Dini P 18-05-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

358 320526001600045 SILVIA FEBRIANTI / SITI AMINAH Usia Dini P 12-02-2016 3 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

359 320526001600048 AZKYIA HANANI / EROS Usia Dini P 28-04-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

360 320526001600049 FAWWAZ KARIM M / SUSILAWATI Usia Dini L 20-10-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

361 320526001600053 NAZWA NURFITRIANI / HERLIYANI Usia Dini P 09-06-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
KAMELIA KURNIA NASYWANI / SRI
362 320526001600054 Usia Dini P 02-10-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
NURHAYATI
SALSA ALGIFARY MARWAH / ANA
363 320526001600060 Usia Dini P 15-06-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
HERDIANA
JELITA PUTRI WULANDARI / ILAH
364 320526001600063 Usia Dini P 30-01-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
JAMILAH
365 320526001600069 ADJI ANAN HAKIM / ENI NURAENI Usia Dini L 01-12-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

366 320526001600071 IYUY QUROTA AYUN / HENI ROHAENI Usia Dini P 21-06-2018 1 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
ANANDA ZULVA JULIYANTI / NINING
367 320526001600073 Usia Dini P 15-07-2019 0 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
WIDANINGSIH
368 320526001600074 MAHARDIKA / NINA Usia Dini L 15-08-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
ABIZAR ALTAN NUR ROHMAN / PAPAT
369 320526001600088 Usia Dini L 30-06-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
PATONAH
370 320526001600098 DENIZA DWI RESMANA / NITA Usia Dini P 28-02-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

371 320526001600099 JIHAN SILVIANI / TENI TRIANA ALPIANI Usia Dini P 14-01-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

372 320526001600104 NYIMAS WANTI / SITI R Usia Dini P 23-01-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
RAFFA SHAKIEL RAHANDIKA / ATI
373 320526001600107 Usia Dini L 15-03-2018 1 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
SULASTRI
374 320526001600112 NURDIN MAULANA / ATI MULYATI Usia Dini L 22-12-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

375 320526001600119 FIRMAN MAULANA / RUMDIAH Usia Dini P 10-12-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

376 320526001600124 FAJRI APRIANSYAH / WIDA NINGSIH Usia Dini L 26-04-2019 0 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
LYDIA NUR RIZKY / CUCU CAHYA
377 320526001600129 Usia Dini L 26-01-2019 0 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
NINGSIH
MUHAMMAD RAMA FIRMANSYAH /
378 320526001600129 Usia Dini L 17-01-2016 3 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
CUCU CAHYA NINGSIH
379 320526001600135 M. ABAS ZAINUL MUTAQIN / YULIANTI Usia Dini L 26-10-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
ADELIA AZ ZAHRA SALSABILA / YAYAH
380 320526001600137 Usia Dini P 02-12-2018 1 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
JUARIYAH
381 320526001600141 TSANY KHAIRIYAH / RUKIYAH Usia Dini P 01-03-2016 3 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

382 320526001600145 SUKRON MAMUN / WIWI JUWITA Usia Dini L 18-08-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
RIZKI PRATAMA PUTRA / HENI
383 320526001600147 Usia Dini L 15-06-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
NURHAENI
384 320526001600153 TENI SUKAWATI / SISUSANAH Usia Dini L 19-05-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

385 320526016014351 RHEYNATHAN DWI PURNAMA / SHINTA Usia Dini L 03-11-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

386 320526016016690 MIKAILA NUR AZIZAH / SUPENI Usia Dini P 12-04-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

387 320526016016691 FARZANA ADELIA QAIREEN / SADIAH Usia Dini P 21-03-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

388 320526016016693 ZAENI SYAHID AKBAR / KOKOM KOMALA Usia Dini L 06-12-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
MUHAMAD HAIKAL NUR ROHMAN / SITI
389 320526016016865 Usia Dini L 16-06-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
JUBAEDAH
390 320526016016869 M GUNTUR SAPUTRA / AYI SARIMANAH Usia Dini L 08-12-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
SATRIA PERMANA PUTRA / AYI
391 320526016016869 Usia Dini L 21-11-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
SARIMANAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
AGUNG TEUNGKU ALAM SYAH / IAN
392 320526016022075 Usia Dini L 25-08-2018 1 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
RIANTI
393 320526016022078 MOH MEISA RIDHO / ARIPIN Usia Dini L 22-05-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

394 320526016022253 RIZAL SUKMANA / ROSITA Usia Dini L 14-06-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

395 320526016023659 RANI AULIA OKTAPIANI / PENI PATULASI Usia Dini P 02-10-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

396 320526016023661 TIARA ZASY SALSABILA / ENUR ASIYAH Usia Dini P 17-11-2018 1 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
SYAHDAN IRFANNUL ADIN / ENUR
397 320526016023661 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
ASIYAH
398 320526016050610 M.SALMAN AL FARIZI / BAYU ANDHINI Usia Dini L 30-05-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

399 320526016050645 YUYUN YUNINGSIH / AI SUMIATI Usia Dini P 23-10-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

400 320526016050654 RATU DELLISA / TITIN SUPRIATIN Usia Dini P 06-09-2019 0 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

401 320526016050656 SELVIYANA ROSA / SRI MULYANTI Usia Dini P 22-01-2019 0 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

402 320526016050656 MUHAMAD AMAR N / SRI MULYANTI Usia Dini L 01-03-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

403 320526016050696 CANTIKA ANANDA PUTRI T / ITA ROSITA Usia Dini P 01-09-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

404 320526016050698 FARHAN ABDUL FATTAH / YATI ROSMIATI Usia Dini L 30-01-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

405 320526016050700 AQILLA SAMAIRA / SITI MAEMUNAH Usia Dini P 09-03-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
SYAIRA KHORUNNAYA / YENI
406 320526016050731 Usia Dini P 22-06-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
ROSMAWATI
407 320526016050732 SYAKILA AZZAHRA / RITA KARWATI Usia Dini P 27-07-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

408 320526016050749 RIA FILDA.K / DEWI ELSA Usia Dini P 27-06-2018 1 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

409 320526016050749 ARAS PERMANA SIDIK / DEWI ELSA Usia Dini L 22-07-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

410 320526016050754 M.RIZKI / NURHAYATI Usia Dini L 14-05-2016 3 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
DIKI ARDIANSYAH PUTRA / DEWI
411 320526016050760 Usia Dini L 14-05-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
ROSALIA INDAH
412 320526016050767 CITA AULIA ZAHWA / ANI NURAENI Usia Dini P 17-05-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

413 320526016050768 SAHILA SITI NUR / EVA NURLATIFAH Usia Dini P 12-09-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

414 320526016050778 AFIFA NUR RAHMA / SUPRIATIN Usia Dini P 19-01-2016 3 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
MUHAMMAD AIDAN ABDULLAH / IRMA
415 320526016050780 Usia Dini L 27-09-2018 1 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
NURYANI
416 320526016050782 FAZRI PUTRA.W / RANI RAHAYU Usia Dini L 24-07-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

417 320526016050795 FALIHA KHAIRUN NISWA / YUNINGSIH Usia Dini P 30-04-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

418 320526016050807 KEVIN RIZKI.R / SRI RAHMAWATI Usia Dini L 28-01-2016 3 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

419 320526016050826 ANANDA SYAFITRI / MASRINA Usia Dini P 11-08-2013 6 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
RAFARDHAN ATHALLA ROMDHON / AI
420 320526016050860 Usia Dini L 11-06-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
LATIFAH
421 320526016050862 ABDULLAH ZAENI / ANI ROHANI Usia Dini L 08-04-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

422 320526016050867 MAURA.S / SUDARYATI Usia Dini P 31-12-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

423 320526016050871 RANGGA NUGRAHA / ATIN KARTINI Usia Dini L 08-09-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

424 320526016050874 RINI ANGGRAENI / NENG ANI ROHANI Usia Dini P 16-10-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
FAISAL MUHAMAD AL FATAH / ELIS
425 320526016300439 Usia Dini L 13-07-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
MULYANI
426 320526016300439 ANISA NAJWA WIJAYA / ELIS MULYANI Usia Dini P 28-02-2014 5 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

427 320526016300458 SANDI FEBIAN / AI SUMARNI Usia Dini L 04-02-2016 3 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

428 320526016300459 RAYSA NOVITA / LISAH HARIANI Usia Dini P 03-06-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

429 320526016300459 SALSA APRILIA / LISAH HARIANI Usia Dini P 29-10-2016 3 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

430 320526016300461 ELVA SILPIYANI PUTRI / EVI Usia Dini P 29-03-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

431 320526000600002 RINA / RINA Ibu Hamil P 03-07-1985 34 Th SITI SOPIAH


YANI DEDE SAODAH / YANI DEDE
432 320526017060865 Ibu Hamil P 10-11-1981 38 Th SITI SOPIAH
SAODAH
433 320526017060950 YANTI SUSANTI / YANTI SUSANTI Ibu Hamil P 10-10-1977 42 Th SITI SOPIAH

434 320526000600002 FACHRI ARDANI / RINA Usia Dini L 17-09-2016 3 Th SITI SOPIAH

435 320526000600004 DIMAS / SANAH Usia Dini L 01-11-2017 2 Th SITI SOPIAH

436 320526000600006 ADITYA / MIMIN RUSMINI Usia Dini L 19-03-2013 6 Th SITI SOPIAH

437 320526000600009 LATIFAH NUR AINI / YENI NURHAYANI Usia Dini P 24-12-2013 6 Th SITI SOPIAH
MUHAMAD ARDIANSYAH / YENI
438 320526000600009 Usia Dini L 21-09-2019 0 Th SITI SOPIAH
NURHAYANI
CHAIRUNNISA NUR FADILLAH / RENI
439 320526000600019 Usia Dini P 04-06-2015 4 Th SITI SOPIAH
HARYANI
440 320526000600026 WIRDA SEPTIANI / SITI SOLIHAT Usia Dini P 19-09-2016 3 Th SITI SOPIAH
MUHAMMAD FERDIANSYAH / IDA
441 320526000600029 Usia Dini L 25-04-2015 4 Th SITI SOPIAH
FARIDAH
442 320526016013044 ZATI ZAINA ALKUPPA / DEWI LELA Usia Dini P 23-01-2014 5 Th SITI SOPIAH

443 320526016014326 QIRANI ALIPA NAZIRA / NANI SURYANI Usia Dini P 20-07-2013 6 Th SITI SOPIAH
KHIAR FATHAN RHAMADAN / SHOPIATY
444 320526016014327 Usia Dini L 18-07-2014 5 Th SITI SOPIAH
DEWI A
RAFFI PUTRA ABIGAEL / WIWIN
445 320526016016849 Usia Dini L 15-09-2014 5 Th SITI SOPIAH
MINTARSIH
AWAL NUR FADILAH / UNDANG
446 320526016016850 Usia Dini L 17-08-2014 5 Th SITI SOPIAH
SUHERMAN
447 320526016022049 MEIRA ROSMALA / NIA KURNIASIH Usia Dini P 03-05-2019 0 Th SITI SOPIAH

448 320526016023635 AHMAD PURNAMA / MIMIN MINTARSIH Usia Dini L 04-12-2013 6 Th SITI SOPIAH
KANIA WILDANINGSIH / YUYUN
449 320526016026096 Usia Dini P 13-06-2014 5 Th SITI SOPIAH
SUPARTINI
450 320526016050384 ALBI PERMANA / SRI MULYANI Usia Dini L 15-07-2015 4 Th SITI SOPIAH

451 320526016050385 SITI ASRI / WIWI SALWIAH Usia Dini P 03-04-2016 3 Th SITI SOPIAH

452 320526016050388 BILQIS KHOERUL ZAHRA / YETI MULYATI Usia Dini P 02-04-2014 5 Th SITI SOPIAH

453 320526016050391 AFIFAH. ADAWIYAH / PURWANINGSIH Usia Dini P 05-04-2017 2 Th SITI SOPIAH

454 320526016050393 MAI DRAJAT / YUSMINI Usia Dini L 10-01-2015 4 Th SITI SOPIAH
ASEP PURNAMA SAPUTRA / DEDE
455 320526016050395 Usia Dini L 16-11-2014 5 Th SITI SOPIAH
PATONAH
456 320526016050396 FEBI NURMAULINDA / POPON SITI N Usia Dini L 31-12-2017 2 Th SITI SOPIAH

457 320526016050398 MUHAMAD AGIL MUSTOPA / MULYANI Usia Dini L 02-12-2012 7 Th SITI SOPIAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

458 320526016050404 NASHIFA NUR SAMSIYAH / EMPUR Usia Dini P 20-02-2014 5 Th SITI SOPIAH

459 320526016050407 MOCHAMAD AZHAR ALFARIJI / ELIS Usia Dini L 04-10-2016 3 Th SITI SOPIAH

460 320526016050414 ALIYAH MAULIDA / EUIS SITI HODIJAH Usia Dini P 12-02-2013 6 Th SITI SOPIAH

461 320526016050417 NAZWA NUR HIKMAH / IKA KARTIKA Usia Dini P 29-01-2018 1 Th SITI SOPIAH

462 320526016050418 ADELIA PUTRI SURYANA / WIDANINGSIH Usia Dini P 22-07-2016 3 Th SITI SOPIAH
M GIBRAN AL GHIFARI / YUNI SITI
463 320526016050422 Usia Dini L 05-07-2017 2 Th SITI SOPIAH
NURBAETI
DWI ZAHRA IZKIYAH / YUNI SITI
464 320526016050422 Usia Dini P 20-05-2013 6 Th SITI SOPIAH
NURBAETI
465 320526016050423 REPAN MAULANA / SURYANI Usia Dini L 05-01-2016 4 Th SITI SOPIAH

466 320526016050428 ANISA RAHMAWATI / ITOH MASITOH Usia Dini P 03-06-2013 6 Th SITI SOPIAH

467 320526016050429 FEBRI MAULANA / RINA ANGGRAENI Usia Dini L 11-12-2016 3 Th SITI SOPIAH

468 320526016050433 MEYLANI RAHMADANTI / EROS Usia Dini P 25-05-2018 1 Th SITI SOPIAH
IRMAN ARDIANSYAH / MIMIN
469 320526016050442 Usia Dini L 03-08-2017 2 Th SITI SOPIAH
MINTARSIH
470 320526016050446 RISKA OKTAVIANI / NANI NURAENI Usia Dini P 24-10-2013 6 Th SITI SOPIAH

471 320526016050450 BILKIS NURAENI / AI NANI SUMARNI Usia Dini P 31-05-2014 5 Th SITI SOPIAH

472 320526016050462 VIANA MAULIDA / ENUNG Usia Dini L 26-12-2017 2 Th SITI SOPIAH

473 320526016050462 RANI APRILYANI / ENUNG Usia Dini P 26-04-2015 4 Th SITI SOPIAH

474 320526016050463 ARSYLLA / EVA SITI AISYAH Usia Dini P 24-06-2016 3 Th SITI SOPIAH

475 320526016050466 NAZWA NUR HAFIZAH / YENI YUNINGSIH Usia Dini P 30-10-2018 1 Th SITI SOPIAH

476 320526016050467 AZHAR NURPATMA / WIWIN WINENGSIH Usia Dini L 05-01-2015 5 Th SITI SOPIAH

477 320526016050478 ADITYA NOVAL / JUJU JULAEHA Usia Dini L 31-01-2015 4 Th SITI SOPIAH

478 320526016050488 SINTIA NAVITA / ROSIDAH Usia Dini P 11-05-2018 1 Th SITI SOPIAH

479 320526016050488 SINTA AULIYA / ROSIDAH Usia Dini P 11-05-2018 1 Th SITI SOPIAH

480 320526016050496 FAIZ HASBI NUR / RENI Usia Dini L 22-05-2014 5 Th SITI SOPIAH

481 320526016050518 HANI MEITA / MIMA AGUSTINA Usia Dini P 16-05-2013 6 Th SITI SOPIAH

482 320526016050518 ERIK AGUSTIAN / MIMA AGUSTINA Usia Dini L 14-08-2017 2 Th SITI SOPIAH

483 320526016050521 ILA MAULIDA / LALA LATIFAH Usia Dini P 10-01-2018 1 Th SITI SOPIAH

484 320526016050521 HAMDAN JAELANI / LALA LATIFAH Usia Dini L 09-06-2013 6 Th SITI SOPIAH

485 320526016050523 NADA HUSNAFUZIAH / ROHAYATI Usia Dini P 11-05-2014 5 Th SITI SOPIAH

486 320526016050527 HAFIZAH KHAIRA PUTRI / SUNAH Usia Dini P 30-06-2017 2 Th SITI SOPIAH

487 320526016050528 ARRWA NURUL ASILLAH / PRATIWI Usia Dini P 12-05-2014 5 Th SITI SOPIAH

488 320526016050531 INDAH MUTIARI / ANNUR ROPINA Usia Dini P 22-12-2013 6 Th SITI SOPIAH
MUHAMMAD RIFA SYAMMSUL MA'ARIF
489 320526016050538 Usia Dini L 11-05-2016 3 Th SITI SOPIAH
/ SUKAESIH
490 320526016050541 LULU RAMDHANI / SITI UMI KULSUM Usia Dini P 24-06-2015 4 Th SITI SOPIAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

491 320526016050544 PRASETIYO RAMDANI / EEN ROHAENI Usia Dini L 09-06-2016 3 Th SITI SOPIAH

492 320526016050546 SEFTIAN MAULANA / RATIH ROSMIATI Usia Dini L 26-09-2014 5 Th SITI SOPIAH

493 320526016050553 RAINA NUR MAULIDA / IDA JULAEHA Usia Dini P 23-12-2015 4 Th SITI SOPIAH

494 320526016050555 PUTRI ZAHIRA HUMAIRA / WIDANINGSIH Usia Dini P 09-12-2014 5 Th SITI SOPIAH

495 320526016050559 DAFA ARKAN RIFNATA / ENENG RENI Usia Dini L 03-11-2014 5 Th SITI SOPIAH
HANIP ABDAN SAPUTRA / ENENG SITI
496 320526016050566 Usia Dini L 20-06-2018 1 Th SITI SOPIAH
NURJANAH
GHINA ASSANI HAPISA / ENENG SITI
497 320526016050566 Usia Dini P 09-02-2013 6 Th SITI SOPIAH
NURJANAH
498 320526016050575 WATSIQ BILAH / ANI Usia Dini L 07-01-2013 7 Th SITI SOPIAH

499 320526016050576 SYAKIRA MAULIDA / HALIMAH Usia Dini P 06-06-2014 5 Th SITI SOPIAH

500 320526016050592 ARWAN OKTA PRIYALDI / ROHAYATI Usia Dini L 17-10-2018 1 Th SITI SOPIAH
RAYYAN KUSMAYADI SAPUTRA /
501 320526016050592 Usia Dini L 30-08-2014 5 Th SITI SOPIAH
ROHAYATI
SHAKILA DISYA ERIANA / NENG
502 320526016050593 Usia Dini P 18-01-2016 3 Th SITI SOPIAH
WATIMAH
503 320526016050601 YESI ARDIANTI / YENI Usia Dini P 06-11-2017 2 Th SITI SOPIAH

504 320526016050602 EDRICA PRISILLIA / DEDEH KOMALASARI Usia Dini P 27-10-2013 6 Th SITI SOPIAH

505 320526016050603 ANJANI PUTRI / LINA Usia Dini P 17-11-2016 3 Th SITI SOPIAH

506 320526016300204 NURUL ANGGIYASNI / KARYATI Usia Dini P 26-09-2016 3 Th SITI SOPIAH

507 320526016300205 REVANA PUTRI / ELIS SUMARNI Usia Dini P 15-04-2015 4 Th SITI SOPIAH

508 320526016300208 INTAN SURAISA / ITA ROSITA Usia Dini P 26-02-2019 0 Th SITI SOPIAH

509 320526016300214 TIARA AMELIA / DEDE HAYATI Usia Dini P 28-12-2015 4 Th SITI SOPIAH

510 320526016300214 RIANA PITRIYA / DEDE HAYATI Usia Dini P 15-06-2018 1 Th SITI SOPIAH
NUGRAHA HERMAWAN / SITI
511 320526016300216 Usia Dini L 26-05-2017 2 Th SITI SOPIAH
SUMARYANI
512 320526016300218 FAZAR NUR HAKIM / ALIS MEGAWATI Usia Dini L 02-06-2014 5 Th SITI SOPIAH

513 320526016300219 RAINA AYUDYA JAMILAH / YENI ASTUTI Usia Dini P 26-03-2016 3 Th SITI SOPIAH

514 320526016300221 JULITA NUR LATIFAH / AI JUHANAH Usia Dini P 05-07-2017 2 Th SITI SOPIAH

515 320526017060837 DIAS RAJJUL HIKMAH / EMI ROHAYATI Usia Dini L 10-05-2013 6 Th SITI SOPIAH

516 320526017060837 PUTRI MERRIL APRILIA / EMI ROHAYATI Usia Dini P 03-04-2016 3 Th SITI SOPIAH
HAFIDZ MILAD MUHAMMAD / LIA
517 320526017060838 Usia Dini L 12-10-2017 2 Th SITI SOPIAH
KUSMIATI
518 320526017060851 NOVI APRIANGGINI / SURYANI Usia Dini P 02-03-2018 1 Th SITI SOPIAH

519 320526017060855 NUR KOMALASARI / MIMIN ARNASIH Usia Dini P 17-11-2017 2 Th SITI SOPIAH

520 320526017060857 ANISA RAHAYU / YUYU MARYATI Usia Dini P 31-07-2013 6 Th SITI SOPIAH

521 320526017060858 ADINDA PRAMESWARI / SRI SUHARTINI Usia Dini P 31-01-2019 0 Th SITI SOPIAH

522 320526017060859 HANIF AQIL HAMIZAN / SUSILAWATI Usia Dini L 23-08-2016 3 Th SITI SOPIAH

523 320526017060864 HAIRA SILVANI / SELPI MULDIANA Usia Dini P 31-07-2015 4 Th SITI SOPIAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

524 320526017060875 SAFARI MULYANA / ROSMINI Usia Dini L 11-08-2017 2 Th SITI SOPIAH

525 320526017060875 SANSAN KURNIAWAN / ROSMINI Usia Dini L 04-07-2014 5 Th SITI SOPIAH

526 320526017060883 APIPAH VITIA / ITA SUMIATI Usia Dini P 01-12-2019 0 Th SITI SOPIAH

527 320526017060889 JENNI ANGELITA PUTRI / AI MULYATI Usia Dini P 14-03-2015 4 Th SITI SOPIAH
MOHAMAD ALFARIQ / MAMAH
528 320526017060891 Usia Dini L 17-02-2015 4 Th SITI SOPIAH
ROHIMAH
KHIDHIR MUHAMMAD HISYAM /
529 320526017060898 Usia Dini L 04-12-2015 4 Th SITI SOPIAH
YULIANTI DELIMA RESTU
RIAN PRATAMA SUCI / ANEU AAN
530 320526017060909 Usia Dini L 06-10-2015 4 Th SITI SOPIAH
HERLINA
531 320526017060913 ANISA NUR PITRIYANI / LENI YULIA Usia Dini P 15-04-2013 6 Th SITI SOPIAH
ACHMAD SAYID SYIHABUDDIN / SUCI
532 320526017060916 Usia Dini L 30-06-2013 6 Th SITI SOPIAH
RAHAYU
533 320526017060916 MEGA NURHAYATI / SUCI RAHAYU Usia Dini P 13-05-2018 1 Th SITI SOPIAH
MUTIARA DWI MELATI / ROSE LIANA
534 320526017060920 Usia Dini P 08-05-2017 2 Th SITI SOPIAH
YULIANTI
535 320526017060922 PAJAR ANUGRAH / RENI Usia Dini L 09-05-2016 3 Th SITI SOPIAH

536 320526017060929 PAHRI HUSAENI / NURJANAH SOLIHAT Usia Dini L 01-07-2015 4 Th SITI SOPIAH

537 320526017060934 FAUZIAH SITI NURHALIZA / LINA HERLINA Usia Dini P 18-03-2018 1 Th SITI SOPIAH

538 320526017060938 ALIKA NAYLA PUTRI / ATIKAH Usia Dini P 20-11-2017 2 Th SITI SOPIAH

539 320526017060957 AZKA NUR ZAINA / SRI MULYATI Usia Dini P 18-09-2017 2 Th SITI SOPIAH
AGNI NUR ALAWIYATUS SADIYAH / EVI
540 320526017060960 Usia Dini P 22-05-2015 4 Th SITI SOPIAH
SITI SOFIAH
541 320526016013077 SIPA / SIPA Ibu Hamil P 03-12-1984 35 Th YAYAN HARYANTO, SS

542 320526016020746 ANIS MARYANI / ANIS MARYANI Ibu Hamil P 06-06-1985 34 Th YAYAN HARYANTO, SS

543 320526016020750 AI YANI / AI YANI Ibu Hamil P 17-07-1980 39 Th YAYAN HARYANTO, SS

544 320526016050305 YANI / YANI Ibu Hamil P 22-01-1990 29 Th YAYAN HARYANTO, SS

545 320526016300354 IHAT SOLIHAT / SOLIHAT Ibu Hamil P 14-07-1981 38 Th YAYAN HARYANTO, SS

546 320526016300362 DIAN HADIANTI / DIAN HADIANTI Ibu Hamil P 25-05-1994 25 Th YAYAN HARYANTO, SS

547 320526000900025 RAMDAN RAHMAN MAULIDAN / WIWIN Usia Dini L 03-01-2016 4 Th YAYAN HARYANTO, SS

548 320526000900033 IHSAN AL GOJALI / SITI HINDUN Usia Dini L 01-02-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS
AZKA MUHAMMAD HAIKAL KAMIL / ADE
549 320526000900035 Usia Dini L 22-08-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
MULYATI
550 320526000900037 HANDIKA FATTURROHMAN / YULIAWATI Usia Dini L 28-04-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS

551 320526000900054 ALIYA NABILA ZAHRA / SITI ROKAYAH Usia Dini P 19-04-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS

552 320526000900056 RAUDHOTUNISA SYARIPAH / MULYANI Usia Dini P 20-10-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS

553 320526000900058 AZKIA NUR ALIPA / SENI SULASTRI Usia Dini P 15-07-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS

554 320526000900066 ANGGA FIRMANSYAH / ELIS KOMALASARI Usia Dini L 14-02-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

555 320526000900069 MUHAMAD ARSYAD FADILAH / ELIN Usia Dini L 03-12-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS

556 320526000900078 RIFALDI SAPUTRA / AISAH Usia Dini L 02-05-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

557 320526000900082 WAHDAN AHMAD FASA / YUNINGSIH Usia Dini L 07-12-2019 0 Th YAYAN HARYANTO, SS

558 320526000900082 ALICA HUSNA AZZAHRA / YUNINGSIH Usia Dini P 13-05-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS
MUHAMMAD MULQI AL BIAN /
559 320526000900089 Usia Dini L 05-04-2018 1 Th YAYAN HARYANTO, SS
MAYASARI
560 320526000900094 NURUL ANISA / AI ROSMIATI Usia Dini P 01-06-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

561 320526000900095 RENATA AYU LESTARI / ADE HERNI Usia Dini P 26-04-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
MUHAMMAD RIZIQ AZQIA / MAY SITI
562 320526000900098 Usia Dini L 08-03-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
HINDUN
563 320526000900100 MUHAMAD RIZAL / YANTI Usia Dini L 04-05-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS

564 320526000900102 ISA AL FATIH GOZALI / NAI SITI ROPIAH Usia Dini L 04-12-2018 1 Th YAYAN HARYANTO, SS

565 320526000900102 AINUL NAFFISAH / NAI SITI ROPIAH Usia Dini P 27-12-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS

566 320526000900116 ALIYAH NABILA ZAHRA / EULIS Usia Dini P 17-06-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS

567 320526000900129 ISMI ANDINI / HAMIDAH Usia Dini P 24-10-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS

568 320526000900135 ADIBA SHAKILA / LILIS SOLIHAT Usia Dini P 14-07-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS

569 320526000900138 RESTI LESTARI / NONENG YUNINGSIH Usia Dini P 17-04-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS
MUHAMAD IKHSAN AL MALIK / WINA
570 320526000900141 Usia Dini L 23-09-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS
SUNDARI
571 320526000900144 ALIFA HERYAWANTI / NENDEN SOLIHAH Usia Dini P 10-06-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS

572 320526000900145 RIFKI FEBRIANSYAH / IIS NURWENDAH Usia Dini L 17-02-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

573 320526000900148 ABIMANYU / ENI KUSMIYATI Usia Dini L 26-01-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS

574 320526000900152 NAURA AURELIA / MELANI SARIPAH Usia Dini P 28-03-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS

575 320526000900156 JAHRA NAPISA / LILIS Usia Dini P 18-05-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
MUHAMMAD REHAN LUKMANSYAH /
576 320526000900165 Usia Dini L 16-07-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS
NURHIDAYATI
MUHAMAD AZWAR HAIDAR /
577 320526000900165 Usia Dini L 22-05-2019 0 Th YAYAN HARYANTO, SS
NURHIDAYATI
MUHAMAD ALWI ALHABSI / ELAH
578 320526000900170 Usia Dini L 17-12-2018 1 Th YAYAN HARYANTO, SS
NURLAELA
579 320526000900174 RANA SENA / IKA SUPARTIKA Usia Dini L 23-09-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

580 320526000900174 RANO SENO / IKA SUPARTIKA Usia Dini L 23-09-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

581 320526000900175 INDAH SITI HAMIDAH / UMU KULSUM Usia Dini P 29-03-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS
RANTI RIYANTI BILHUSNA / ATEN
582 320526000900186 Usia Dini P 13-03-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS
YUNIANGSIH
583 320526000900193 ALBIAN SETIAWAN / SUSI SUSILAWATI Usia Dini L 02-12-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS

584 320526000900195 FARIDAN ADZRIEL MAULIDHAN / WATI Usia Dini L 27-11-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS
NAZIAH SOFA NUR RIZQIA / RIEKA
585 320526000900197 Usia Dini P 24-03-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS
JUWITA
DAREL ADZKIA ANDANA / ANENG
586 320526000900198 Usia Dini L 11-10-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS
HASANAH
MUHAMMAD SYIHAB KHOIRI / SITI
587 320526000900201 Usia Dini L 13-11-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS
JUBAEDAH
GILANG MUHAMAD HISAN / TINAH
588 320526016013051 Usia Dini L 17-08-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS
SUTINAH
589 320526016013052 ADITYA MUHAROM / NIA RATNASARI Usia Dini L 10-11-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
RISMA RATNA NUGRAHA / NIA
590 320526016013052 Usia Dini P 14-12-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS
RATNASARI
591 320526016013053 HERAWATI / IMAS Usia Dini P 01-08-2018 1 Th YAYAN HARYANTO, SS

592 320526016013053 SINDY NURAENI / IMAS Usia Dini P 18-08-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS
ACHMAD AMRI SOLEHUDIN / ANI
593 320526016013056 Usia Dini L 05-04-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
MULYANI
594 320526016013059 YULI NURSALIMAH / LIA ALIYAH Usia Dini P 30-11-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS

595 320526016013060 SUNAN RIFKY ABDULAH / MARSITA Usia Dini L 07-01-2015 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
UJANG JAMALUDIN ALAMSYAH /
596 320526016013079 Usia Dini L 07-03-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
NURLAELA
MUHAMAD ZULVAN TAMIM / IMAS
597 320526016013838 Usia Dini L 14-02-2019 0 Th YAYAN HARYANTO, SS
NURJANAH
RISANI BILQIS AGUSTIN / SOPA
598 320526016013845 Usia Dini P 29-04-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS
MARWIYAH
599 320526016014338 YASIN MUTAQIN / ISOP SOPIAN Usia Dini L 13-12-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS

600 320526016014340 LULU LATIFAH / SITI NURJANAH Usia Dini P 01-02-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS

601 320526016014345 PUTRI ANGGRAENI / AI HASANAH Usia Dini P 23-06-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS

602 320526016016681 ARNIA MEKA / ATIK PATIMAH Usia Dini P 09-06-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS

603 320526016018188 ATSILAH KHOERUNNISA / ELIS ROKAYAH Usia Dini P 20-03-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

604 320526016018190 RIPAL MAULANA SIDIK / RINA YATI Usia Dini L 09-07-2018 1 Th YAYAN HARYANTO, SS

605 320526016019073 NADIA AWALIA / AIDAH Usia Dini P 11-08-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
GHIYAS FITRA MUBAROK / IJAH
606 320526016019589 Usia Dini L 11-08-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS
KHODIJAH
607 320526016019590 ABDUL MALIQ AL HADI / LILIS NURAENI Usia Dini L 26-09-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS
LATIP MUHAMAD YUSUP / DEDE
608 320526016020745 Usia Dini L 02-01-2018 2 Th YAYAN HARYANTO, SS
SURYATI
609 320526016020751 INDAH MEIKE WATI / NINA HERLINA Usia Dini P 15-05-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS

610 320526016020959 NAIMA NUR FATIMAH / SITI KOMARIAH Usia Dini P 30-01-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS

611 320526016020965 RAHMI FAHRUNNISA / NOVI ALBIAH Usia Dini P 11-07-2019 0 Th YAYAN HARYANTO, SS

612 320526016022046 AHMAD ZAENI MUNIM / ANI ROHAENI Usia Dini L 25-07-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS

613 320526016022059 NAZWA NURAFIFAH / EUIS NURJANAH Usia Dini P 08-04-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS

614 320526016022059 AHYA KHOIRUL ANAM / EUIS NURJANAH Usia Dini L 17-10-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS
MUHAMMAD RIZAL AL KAHFI / ITA
615 320526016022060 Usia Dini L 15-04-2019 0 Th YAYAN HARYANTO, SS
WANGSIH
616 320526016022061 NAILA MUAZA ULFA / MIA ROSALINA Usia Dini P 29-04-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

617 320526016022062 PANGGAR RIZKI AL FATIH / APRILIA Usia Dini L 24-08-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS
MARWAH NUR ROHMAN / DEWI
618 320526016023644 Usia Dini P 08-09-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
YULIANI
619 320526016023646 SILPIA NUR PADILAH / SOPIAH Usia Dini P 16-06-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

620 320526016024892 SYIFA AULIA FAUZIYAH / KODARIAH Usia Dini P 28-06-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS

621 320526016050303 MIKAILA NURHASANAH / NURAENI Usia Dini P 17-10-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS

622 320526016050304 NIDA NUR ILMIAH / ANIS YULIAWATI Usia Dini P 29-06-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

623 320526016050305 KIKI DARMAWAN / YANI Usia Dini L 21-11-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS

624 320526016050377 NUR ASRI AL MUGNI / IIS AISYAH Usia Dini P 21-05-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS

625 320526016050378 JAKA RAMADHAN / SITI BAROKAH Usia Dini L 18-06-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS

626 320526016050379 NADISA RAHAYU / YUNINGSIH Usia Dini P 16-10-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS

627 320526016300322 MIZAN FATURAHMAN / YANI MULYANI Usia Dini L 11-02-2018 1 Th YAYAN HARYANTO, SS

628 320526016300329 RIFA OKTAFIANI / ONENG SUTINI Usia Dini P 08-10-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

629 320526016300330 SALWA SITI FATIMAH / IMASRIYAH Usia Dini P 02-05-2018 1 Th YAYAN HARYANTO, SS

630 320526016300334 ALFATIR FAUZI / ERNI Usia Dini L 07-09-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
MUHAMAD YUSUF RAMADHANI / ENTIN
631 320526016300338 Usia Dini L 04-06-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS
SUHARTINI
MUHAMAD DAFA FIRDAUS / ENTIN
632 320526016300338 Usia Dini L 14-10-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS
SUHARTINI
SALSABILA ROJABIL ZANNAH / AI
633 320526016300342 Usia Dini P 16-03-2019 0 Th YAYAN HARYANTO, SS
NURHASANAH
634 320526016300343 NENG RIMA APRIYANTI / NURAENI Usia Dini P 01-04-2018 1 Th YAYAN HARYANTO, SS

635 320526016300344 SHAAKILA NURYANTI / HENA Usia Dini P 19-01-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS
MIKHAIL SABDA QUR ANI / DJUJU
636 320526016300348 Usia Dini L 17-11-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS
JUARIAH
637 320526016300357 PUTRI SITI SARIPAH / ELIS LISNAWATI Usia Dini P 10-11-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS

638 320526016300359 REPAL PERDIYANSAH / IHAH SOLIHAH Usia Dini L 20-03-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS

639 320526016300360 SHIFANNA WASTALAILI / ANISA FAUJIAH Usia Dini P 16-12-2018 1 Th YAYAN HARYANTO, SS

640 320526016300360 SALISA FITRIA / ANISA FAUJIAH Usia Dini P 30-07-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

641 320526016300361 NAFISA NOVIANTI / NINING YUNINGSIH Usia Dini P 02-11-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS

642 320526016300362 MARWA NUR ATKIA / DIAN HADIANTI Usia Dini P 20-09-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
MUHAMAD FAJRI AL JABAR / DEWI
643 320526016300364 Usia Dini L 16-08-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS
ANGGRAENI
RASYID MUHAMMAD ADDAHLAN / ANI
644 320526016300365 Usia Dini L 20-03-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS
SUMARNI
MOHAMMAD RIZQI FEBRIAN / LINA
645 320526016300366 Usia Dini L 08-02-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS
SUMINAR
SALIS SITI MASRIFAH NURAINI / LAELA
646 320526016300368 Usia Dini P 20-02-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS
MUNAJAH
LUTHPI MUHAMMAD NAWAWI /
647 320526016300371 Usia Dini L 24-09-2018 1 Th YAYAN HARYANTO, SS
NURJANAH
NAILA MARDIYATUSSYARIPAH /
648 320526016300371 Usia Dini P 07-07-2013 6 Th YAYAN HARYANTO, SS
NURJANAH
MUHAMMAD KHOIRUL ANWAR / NENG
649 320526016300373 Usia Dini L 12-05-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS
LIAWATI
650 320526016300375 SANTI / IMAS MASLAHAT Usia Dini P 11-08-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

651 320526016300376 TRI ANDINI / CUCU DARLIAH Usia Dini P 03-12-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS

652 320526017061513 NURALIF ABDUL ROHMAN / DEDEH Usia Dini L 24-12-2018 1 Th YAYAN HARYANTO, SS

653 320526019000065 SENDI SUPRIADI / EPA Usia Dini L 30-09-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS

654 320526019000065 KEYSA PUTRI / EPA Usia Dini P 09-09-2015 4 Th YAYAN HARYANTO, SS

655 320526019000065 MUHAMMAD NAUFAL / EPA Usia Dini L 19-11-2019 0 Th YAYAN HARYANTO, SS
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

656 320526019000066 RAISYA PRISYILA / NENENG DEWI Usia Dini P 27-06-2016 3 Th YAYAN HARYANTO, SS

657 320526019000069 REGIAN AL FAJRIN / LAELA SARI Usia Dini L 21-02-2017 2 Th YAYAN HARYANTO, SS

658 320526016021962 IDA / IDA Ibu Hamil P 03-02-1981 38 Th YUDI HABIBI

659 320526017060465 NUR HASANAH / NUR HASANAH Ibu Hamil P 08-07-1980 39 Th YUDI HABIBI

660 320526017060552 NENG ROSMIATI / NENG ROSMIATI Ibu Hamil P 09-10-1987 32 Th YUDI HABIBI

661 320526017060590 MULYANI / MULYANI Ibu Hamil P 25-03-1985 34 Th YUDI HABIBI

662 320526000400002 IRBI NAJILA / SALARIAH Usia Dini P 18-12-2018 1 Th YUDI HABIBI

663 320526000400002 SALWA NUR HOPIPAH / SALARIAH Usia Dini P 30-08-2016 3 Th YUDI HABIBI

664 320526000400002 ALWI ASARI / SALARIAH Usia Dini L 05-11-2013 6 Th YUDI HABIBI

665 320526000400004 MUFIA KAHISYA RAMADHANI / LASMINI Usia Dini P 24-06-2017 2 Th YUDI HABIBI

666 320526000400006 RENDRA RIBERY / SOPIAH Usia Dini L 13-05-2016 3 Th YUDI HABIBI

667 320526000400008 MUHAMAD TAMAMI / YANI NURAENI Usia Dini L 11-06-2015 4 Th YUDI HABIBI

668 320526000400008 MOH YASIR ARAFAT / YANI NURAENI Usia Dini L 19-09-2017 2 Th YUDI HABIBI
PUPAH SALIMTUSSADIYYAH / YANI
669 320526000400008 Usia Dini P 19-08-2019 0 Th YUDI HABIBI
NURAENI
670 320526000400019 SABIQ EL FATHIN / FITRI SUGIANTI Usia Dini L 18-07-2014 5 Th YUDI HABIBI

671 320526000400020 NOVA SATYADI / LIA Usia Dini L 11-09-2014 5 Th YUDI HABIBI
PUTRI AVISA ARTANTI KURNIA / PUPU
672 320526000400022 Usia Dini P 09-11-2016 3 Th YUDI HABIBI
MARPUAH
AIRA SITI HALIMATUSADIAH / SITI
673 320526000400023 Usia Dini P 04-05-2015 4 Th YUDI HABIBI
SOBARIAH
674 320526000400024 NAZILLA HASNIATUS / SITI JULAEHA Usia Dini P 18-03-2016 3 Th YUDI HABIBI

675 320526000400025 ARSYILA RAPSAN ANZANI / AI KARTIKA Usia Dini P 01-12-2018 1 Th YUDI HABIBI

676 320526000400025 SITI RAISA AZAHRA / AI KARTIKA Usia Dini P 09-08-2014 5 Th YUDI HABIBI

677 320526000400026 HISYAM MAULANA / KARTINI Usia Dini L 11-07-2014 5 Th YUDI HABIBI

678 320526000400032 RIANTI NURLESTARI / AMA Usia Dini P 23-01-2019 0 Th YUDI HABIBI
MUHAMMAD HILAL ASIDIK / SITI
679 320526000400034 Usia Dini L 28-09-2019 0 Th YUDI HABIBI
SAROPAH
680 320526000400035 ASYFIYA NUR AULIA / NURLAELA SARI Usia Dini P 22-04-2016 3 Th YUDI HABIBI
TIARA ZAHSY SALSABILA / ENDANG
681 320526000400039 Usia Dini P 17-02-2018 1 Th YUDI HABIBI
PURYANTI
ARFAH RAISA NUR KHOLIFFAH / SANTI
682 320526000400040 Usia Dini P 23-09-2015 4 Th YUDI HABIBI
SRI MULYANTI
683 320526000400045 AFIFA FITRIYA JULYANI / ELI MULYATI Usia Dini P 11-07-2016 3 Th YUDI HABIBI

684 320526000400046 LINGGA NISCAYA BERKAH / SRI REJEKI Usia Dini L 18-11-2016 3 Th YUDI HABIBI
FAUJI RANDIANSYAH HIDAYAT / ELI
685 320526000400050 Usia Dini L 11-04-2017 2 Th YUDI HABIBI
KURNIA
MUHAMAD ZAENAL MUTAQIN / ETI NUR
686 320526000400055 Usia Dini L 28-09-2014 5 Th YUDI HABIBI
LAELAWATI
687 320526000400061 FIRMAN SYAPUTRA / ROSTINI Usia Dini L 12-03-2016 3 Th YUDI HABIBI

688 320526000400064 ZIHAN FADILAH AULIA / YENI Usia Dini P 30-01-2018 1 Th YUDI HABIBI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

689 320526000400064 AKBAR ARAS SIDIK / YENI Usia Dini L 10-11-2013 6 Th YUDI HABIBI

690 320526000400068 AN NISA / YAYAH ROKAYAH Usia Dini P 17-07-2017 2 Th YUDI HABIBI

691 320526000400080 HERRA SHAFIRA NOVALIANA / HAYATI Usia Dini P 01-11-2014 5 Th YUDI HABIBI

692 320526000400081 MARWAH NUR HASANAH / IIS KARTINI Usia Dini P 26-06-2014 5 Th YUDI HABIBI

693 320526000400083 AUFA FARHAN NUGRAHA / ELI MARIA Usia Dini L 10-02-2019 0 Th YUDI HABIBI

694 320526000400085 DAVA MULYANA / MAEMUNAH Usia Dini L 04-04-2014 5 Th YUDI HABIBI

695 320526000400086 MAWAR MAUDI / AMAH Usia Dini P 04-01-2016 4 Th YUDI HABIBI

696 320526000400086 MUHAMAD RAMDAN ALMALIK / AMAH Usia Dini L 26-05-2019 0 Th YUDI HABIBI

697 320526000400087 MUHAMMAD ALDI WIJAYA / ROSTIKA Usia Dini L 26-03-2015 4 Th YUDI HABIBI

698 320526000400090 REJA JAMALUDIN / ENIH Usia Dini L 20-10-2013 6 Th YUDI HABIBI

699 320526000400098 BAHRUL YAMIN / ENO SURYANTI Usia Dini L 29-03-2018 1 Th YUDI HABIBI

700 320526000400104 EGI NUGRAHA / IDAH Usia Dini L 09-10-2014 5 Th YUDI HABIBI

701 320526000400105 ABID AQILA PRANAJA / NURJANAH Usia Dini P 02-12-2015 4 Th YUDI HABIBI
NIRMALA RATIH SHIDQIA / TITIN
702 320526000400109 Usia Dini P 25-03-2014 5 Th YUDI HABIBI
MULYANI
703 320526000400116 MUHAMMAD TEGAR S / AI SOPIATI Usia Dini L 09-04-2014 5 Th YUDI HABIBI

704 320526000400119 HENDRI ANDRIYANSAH / EKA KARWATI Usia Dini L 23-02-2015 4 Th YUDI HABIBI

705 320526000400119 SINTIA LISMAWATI / EKA KARWATI Usia Dini P 18-12-2017 2 Th YUDI HABIBI

706 320526000400124 ROBI MAULANA / ENTIN Usia Dini L 08-01-2014 6 Th YUDI HABIBI

707 320526000400125 RIYADI / OLIS Usia Dini L 19-06-2014 5 Th YUDI HABIBI

708 320526000400125 JAMALUDIN / OLIS Usia Dini L 19-01-2015 4 Th YUDI HABIBI

709 320526000400126 SUSI ANURIYAH / RODIYAH Usia Dini P 11-11-2014 5 Th YUDI HABIBI

710 320526000400130 SARAH FITRIANI FURDAUS / SUMINAR Usia Dini P 05-07-2016 3 Th YUDI HABIBI

711 320526000400132 REZA ANDRIYANSAH / AYI AISAH Usia Dini L 10-05-2015 4 Th YUDI HABIBI

712 320526000400134 TAUFIQ FATUROHMAN / SITI AMINAH Usia Dini L 06-08-2018 1 Th YUDI HABIBI

713 320526000400135 DELIA TIARA MAHARANI / ANIH Usia Dini P 01-01-2014 6 Th YUDI HABIBI

714 320526000400137 DERY MUHAMAD RAMDHAN / NIA Usia Dini P 04-02-2019 0 Th YUDI HABIBI
ALBI MUHAMAD HASBI / AIRINA
715 320526000400143 Usia Dini L 05-06-2015 4 Th YUDI HABIBI
SARIPAH
716 320526000400143 AENUR APIPAH / AIRINA SARIPAH Usia Dini P 01-07-2017 2 Th YUDI HABIBI

717 320526000400144 MUHAMAD FARIZ ABDULAH / DIANA Usia Dini L 21-02-2014 5 Th YUDI HABIBI

718 320526000400148 WASPA AULIA / DEWI Usia Dini P 13-05-2014 5 Th YUDI HABIBI

719 320526000400148 MIFTAH ABDUL MALIK MIJWAR / DEWI Usia Dini L 12-08-2015 4 Th YUDI HABIBI

720 320526000400149 ABDUL AWAL LUDIN / ANGGRAENI Usia Dini L 09-07-2016 3 Th YUDI HABIBI
HILMAN ROFIQ MUHARAM / DEDEH
721 320526000700123 Usia Dini L 28-09-2019 0 Th YUDI HABIBI
QODARIYAH
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD HASAN BASRI AL AMIN /
722 320526016011874 Usia Dini L 12-07-2017 2 Th YUDI HABIBI
NENG TUTING SITI PAHITAH
723 320526016011875 MUHAMAD ARKHAN / ENENG HALIMAH Usia Dini L 14-09-2015 4 Th YUDI HABIBI

724 320526016011876 ONENG SABRINA / SANAH SUHAENAH Usia Dini P 27-06-2015 4 Th YUDI HABIBI

725 320526016011876 YASMIN HUSNIAH / SANAH SUHAENAH Usia Dini P 04-04-2018 1 Th YUDI HABIBI
M KAMALUDIN / SITI SYARIPATUL
726 320526016013036 Usia Dini L 31-12-2013 6 Th YUDI HABIBI
MUNAROH
727 320526016013037 ARSY HAIKAL MALIK / LILIS SAODAH Usia Dini L 03-12-2015 4 Th YUDI HABIBI
MUHAMMAD MUFAN ASSIDIQ /
728 320526016013825 Usia Dini L 06-07-2018 1 Th YUDI HABIBI
HASANAH
729 320526016013825 RAISA NURHAYATI / HASANAH Usia Dini P 23-04-2016 3 Th YUDI HABIBI

730 320526016013826 MAHESA GUNAWAN / IDAH SOLIHAT Usia Dini L 13-10-2019 0 Th YUDI HABIBI

731 320526016013826 MAHESA GUNAWAN / IDAH SOLIHAT Usia Dini L 13-10-2019 0 Th YUDI HABIBI

732 320526016013828 RURI SYAHDA ALIMAH / SITI AISYAH Usia Dini P 29-09-2014 5 Th YUDI HABIBI

733 320526016015885 ALIF FEBRIANA / YAYAT Usia Dini P 23-02-2014 5 Th YUDI HABIBI

734 320526016015889 KEYLA MAULIDAH / KURNIAWATI Usia Dini P 05-01-2016 4 Th YUDI HABIBI
MUHAMMAD GILANG RAMADHAN /
735 320526016018171 Usia Dini L 30-06-2014 5 Th YUDI HABIBI
DIAN WULANDARI
ALFARIZI RAHAYU MULYANA / JEMI
736 320526016019055 Usia Dini L 13-11-2016 3 Th YUDI HABIBI
JUMIARSIH
737 320526016019058 RIKA MUSTIKA RATU / YANTI Usia Dini P 21-10-2014 5 Th YUDI HABIBI

738 320526016019997 DEDE RUSMANA / DEWI ANISAH Usia Dini L 16-05-2014 5 Th YUDI HABIBI

739 320526016019998 ELSA SILVIAWATI / ENENG MARIAH Usia Dini P 23-02-2015 4 Th YUDI HABIBI
REDI NURDIANSYAH PUTRA / AI
740 320526016020718 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th YUDI HABIBI
KOMANAH
RAISYA FITRI NURLATIFAH / AI
741 320526016020718 Usia Dini P 16-11-2016 3 Th YUDI HABIBI
KOMANAH
742 320526016020719 FATIMAH TUSAIDAH / NONOH WARI Usia Dini P 01-04-2016 3 Th YUDI HABIBI

743 320526016020721 ANISA JULFA / YETI Usia Dini P 08-12-2013 6 Th YUDI HABIBI
ALIKA RISANDI MARDIAN / CUCU AISAH
744 320526016021957 Usia Dini P 01-03-2014 5 Th YUDI HABIBI
MULYANI
745 320526016024876 NIJAR ABDUL JAEN / EMI Usia Dini L 10-12-2015 4 Th YUDI HABIBI

746 320526016024876 GIRMA BITANIA / EMI Usia Dini P 27-09-2014 5 Th YUDI HABIBI
MUHAMAD BAGAS JUNIARASKI /
747 320526016026089 Usia Dini L 04-06-2014 5 Th YUDI HABIBI
HOTIMAH
748 320526016300129 MUHAMAD NAFIZ / EUIS KARTINI Usia Dini L 30-11-2016 3 Th YUDI HABIBI

749 320526016300134 FUTERY KEYRA NURUL FADILAH / EVA Usia Dini P 27-02-2018 1 Th YUDI HABIBI

750 320526016300138 BUNGA / TETET Usia Dini P 16-06-2015 4 Th YUDI HABIBI

751 320526016300151 RAFI FAUZI / TINTIN Usia Dini L 17-09-2014 5 Th YUDI HABIBI
AHMAD MAULANA RAHMAT / AAM
752 320526016300152 Usia Dini L 28-03-2014 5 Th YUDI HABIBI
RAHMAWATI
753 320526016300153 SANTI NURAISYAH / ROHANAH Usia Dini P 20-12-2013 6 Th YUDI HABIBI

754 320526016300155 HAIKAL SAPUTRA / ELA Usia Dini L 11-05-2018 1 Th YUDI HABIBI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

755 320526017060448 FATAN MUHAMMAD / ATIKAH Usia Dini L 10-04-2016 3 Th YUDI HABIBI

756 320526017060456 DENIS SUPRIYADI / AAT Usia Dini L 12-07-2018 1 Th YUDI HABIBI

757 320526017060461 RAJIB AHMAD MAULANA / AI ROHANAH Usia Dini L 10-05-2014 5 Th YUDI HABIBI
MUHAMMAD FAJRI ALFARITSI PERMANA
758 320526017060470 Usia Dini L 20-07-2014 5 Th YUDI HABIBI
/ ERNA
759 320526017060472 ZELINE AYUSA PUTRI / TUTI KUSMIATI Usia Dini P 15-09-2019 0 Th YUDI HABIBI
ALZAM KHAURRAZKY DHIYAUL HAQ / AI
760 320526017060473 Usia Dini L 11-06-2019 0 Th YUDI HABIBI
SUMARNI
761 320526017060479 HILYA ZHAFIRATUNNISA / AI HOLISAH Usia Dini P 05-04-2019 0 Th YUDI HABIBI

762 320526017060488 ELISTIA RAHAYU / SITI ROHANAH Usia Dini P 06-08-2019 0 Th YUDI HABIBI

763 320526017060491 MUHAMAD IBNU HAFIZ / SUKARTI Usia Dini L 15-07-2018 1 Th YUDI HABIBI

764 320526017060500 RAFI AZHAR MAULANA / DETI ROHAYATI Usia Dini L 21-09-2014 5 Th YUDI HABIBI
AZKA ADERALD NAUFAL / DETI
765 320526017060500 Usia Dini L 05-08-2017 2 Th YUDI HABIBI
ROHAYATI
NAFISA AZMINA JULIANTI / IIS
766 320526017060503 Usia Dini P 21-07-2014 5 Th YUDI HABIBI
HERNAWATI
767 320526017060509 GIBRAN ABDUL HANIF / ENI SUMARNI Usia Dini L 20-12-2017 2 Th YUDI HABIBI

768 320526017060509 AUFAR AN NAZWAR / ENI SUMARNI Usia Dini L 01-01-2014 6 Th YUDI HABIBI
ZIYAN SAYYIDATULALIYAH / MILA SITI
769 320526017060512 Usia Dini L 06-08-2018 1 Th YUDI HABIBI
NUR AROPATIL ADAWIAH
SYAKIRA SITI ROBIATUL ADAWIAH / MILA
770 320526017060512 Usia Dini P 09-01-2015 5 Th YUDI HABIBI
SITI NUR AROPATIL ADAWIAH
771 320526017060516 IRWAN ABDUL AZIS / IDAH FARIDAH Usia Dini L 12-08-2014 5 Th YUDI HABIBI

772 320526017060518 LUTFI HASANUDIN / NITA NOVIANTI Usia Dini L 08-10-2016 3 Th YUDI HABIBI

773 320526017060519 SAHLA NUR OKTAVIANI / LILIS LUGOYAH Usia Dini P 01-10-2015 4 Th YUDI HABIBI

774 320526017060522 MUHAMMADIYAH ARKAN / NURJANAH Usia Dini L 01-10-2015 4 Th YUDI HABIBI

775 320526017060529 MUHAMAD RASID / EMI AMINAH Usia Dini L 15-08-2016 3 Th YUDI HABIBI

776 320526017060530 ZULFAN RASA RAMDAN / RENI ROHAENI Usia Dini L 10-07-2016 3 Th YUDI HABIBI

777 320526017060534 AZKI AHMAD JATNIKA / EUTIK SURYATI Usia Dini L 03-10-2017 2 Th YUDI HABIBI

778 320526017060536 AZHAR RAMADHAN / ANI RESNIAWATI Usia Dini L 03-07-2014 5 Th YUDI HABIBI

779 320526017060539 DITO ADJIE PUTRA / DINA PERTIWI Usia Dini L 07-12-2013 6 Th YUDI HABIBI

780 320526017060543 YUNANDA AHMAD DINATA / ROHANAH Usia Dini L 20-01-2017 2 Th YUDI HABIBI
ANINDITA KEYSHA ZAHRA / SITI
781 320526017060545 Usia Dini P 07-04-2017 2 Th YUDI HABIBI
MASITOH
MEGA ASTUTI MARDIANA / IHAT
782 320526017060550 Usia Dini P 22-06-2014 5 Th YUDI HABIBI
SOLIHAT
783 320526017060557 SILVI MADINAH / ATIKAH Usia Dini P 07-03-2017 2 Th YUDI HABIBI

784 320526017060564 SOBIR AHLUWALYA / IIS KODARIAH Usia Dini L 29-10-2017 2 Th YUDI HABIBI

785 320526017060564 PUTRI NABILA / IIS KODARIAH Usia Dini P 27-05-2014 5 Th YUDI HABIBI

786 320526017060566 ADI SOPYAN / ITING Usia Dini L 19-08-2017 2 Th YUDI HABIBI
RAIHAN ANGGARA PUTRA / EUIS
787 320526017060569 Usia Dini L 21-07-2017 2 Th YUDI HABIBI
SUMARNI
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

788 320526017060570 SALSABILA PUTRI / UPIT FITRIANI Usia Dini P 30-12-2013 6 Th YUDI HABIBI

789 320526017060571 SAHRUL REVALDI / SITI MARIAM Usia Dini L 02-12-2014 5 Th YUDI HABIBI

790 320526017060571 MEYSHA / SITI MARIAM Usia Dini P 31-05-2019 0 Th YUDI HABIBI

791 320526017060572 AKBAR MAULANA / NENI ROHAENI Usia Dini L 27-04-2014 5 Th YUDI HABIBI

792 320526017060572 ABDUL MANAP / NENI ROHAENI Usia Dini L 15-08-2017 2 Th YUDI HABIBI

793 320526017060572 RAHMA APRILIANI / NENI ROHAENI Usia Dini P 30-04-2019 0 Th YUDI HABIBI

794 320526017060575 RANIA AQILA / AI SOPYANI Usia Dini P 28-03-2018 1 Th YUDI HABIBI

795 320526017060581 ANDINI NUR PADILAH / RINA MARLINA Usia Dini P 24-02-2017 2 Th YUDI HABIBI
FAJRI MAULANA MAULUDIN / NONENG
796 320526017060586 Usia Dini L 23-01-2016 3 Th YUDI HABIBI
ROMLAH
797 320526017060589 ANGGIE AULIA HILMAN / SITI PATIMAH Usia Dini P 11-08-2014 5 Th YUDI HABIBI

798 320526017060590 RIHAN M A / MULYANI Usia Dini L 08-03-2016 3 Th YUDI HABIBI

799 320526017060591 MUHAMAD RIZKY ALFIAN / NIA Usia Dini L 13-04-2014 5 Th YUDI HABIBI
ANDRIYAN HERMANSYAH / NENG NENI
800 320526017060592 Usia Dini L 19-11-2016 3 Th YUDI HABIBI
HARTATI NURAENI
801 320526017060596 FIRDA NUR W / NINA Usia Dini L 04-07-2016 3 Th YUDI HABIBI
NAJWA KHOERUNISA YAHYA / YUYU
802 327316000400095 Usia Dini P 01-05-2014 5 Th YUDI HABIBI
YUHANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600077002 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK BULAN KEC CIBATU DESA CIBUNAR

ALAMAT RW 03 KP GENTENG PACING TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ANISA SRI MULYANTI / ANISA SRI
1 320526000700198 Ibu Hamil P 24-09-1992 27 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I
MULYANTI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600077003 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU ASTER B KEC CIBATU DESA CIBUNAR

ALAMAT RW 11 KP CIHUMA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000700188 YUYUN / YUYUN Ibu Hamil P 15-11-1986 33 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

2 320526017061219 MUHAMAD FAJAR / LINDA Usia Dini L 17-11-2019 0 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

3 320526017061229 AHMAD HUSNI MUSTOPA / ALMIYATI Usia Dini L 21-10-2019 0 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600077008 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR PUTIH KEC CIBATU DESA CIBUNAR

ALAMAT RW 12 KP PANGSOR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017061243 RIZKI AKBAR / NENGSRI MULYANI Usia Dini L 09-10-2016 3 Th HILMA RESTIANA
SILVI SRI RAHMAWATI / NENGSRI
2 320526017061243 Usia Dini P 23-08-2013 6 Th HILMA RESTIANA
MULYANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600077012 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU NUSA INDAH KEC CIBATU DESA CIBUNAR

ALAMAT RW 01 KP PARAKANTELU TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017060980 SHAFIRA CAHYA PUTRI / MIMIN SURYATI Usia Dini P 01-11-2016 3 Th HILMA RESTIANA

2 320526017060990 RENDI GUSTIAWAN / RISKI ROSMIATI Usia Dini L 08-08-2015 4 Th HILMA RESTIANA
EVIRA PUTRI GUNAWAN / RANI
3 320526017060993 Usia Dini P 14-08-2017 2 Th HILMA RESTIANA
KUSRAMDAYANI
4 320526017060997 MUHAMAD AL FIANSYAH / MULYANTI Usia Dini L 20-02-2018 1 Th HILMA RESTIANA

5 320526017060997 ANA NUR LATIPAH / MULYANTI Usia Dini P 29-12-2015 4 Th HILMA RESTIANA
MUHAMAD HAYKAL RASYIDIN /
6 320526017060998 Usia Dini L 26-05-2017 2 Th HILMA RESTIANA
HARTANTI
7 320526017060998 SULTHONUDIN ZAKI F / HARTANTI Usia Dini L 24-04-2014 5 Th HILMA RESTIANA

8 320526017061010 ARI ARZUNA / SUMINAR Usia Dini L 22-09-2014 5 Th HILMA RESTIANA

9 320526017061010 ADI MAULANA / SUMINAR Usia Dini L 16-05-2016 3 Th HILMA RESTIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600077014 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU TERATAI KEC CIBATU DESA CIBUNAR

ALAMAT RW 10 KP SUKASENANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000700125 REVA ANGGINI ZEIN / AI NENI ROHAENI Usia Dini L 10-09-2016 3 Th NUR INDAH SARI, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600077015 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU WIJAYA KUSUMAH KEC CIBATU DESA CIBUNAR

ALAMAT RW 04 KP CILELES TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017061083 ALULA FARZANA AYUNINDIA / ATING Usia Dini L 20-02-2017 2 Th HILMA RESTIANA

2 320526017061085 ZIDAN AQILAN / DETI RINANGSIH Usia Dini L 06-03-2017 2 Th HILMA RESTIANA

3 320526017061093 AZMI HUMAIRAH SEPTIANA / SAINAH Usia Dini P 17-09-2015 4 Th HILMA RESTIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600097008 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR KEC CIBATU DESA GIRIMUKTI

ALAMAT RW 05 KP CIDANGDEUR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017061600 ROSITA / ROSITA Ibu Hamil P 25-08-1984 35 Th JUAN SETIANSYAH


DAFA MUHAMAD RIZKI / ANI SITI
2 320519016015629 Usia Dini L 19-12-2014 5 Th YAYAN HARYANTO, SS
JUBAEDAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600097009 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MELATI KEC CIBATU DESA GIRIMUKTI

ALAMAT RW 10 KP CICANTEL TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016050349 LANI SUSANTI / LANI SUSANTI Ibu Hamil P 05-05-1987 32 Th JUAN SETIANSYAH

2 320526016050356 YULIA WATI / YULIA WATI Ibu Hamil P 26-12-1987 32 Th JUAN SETIANSYAH

3 320526017061521 YULIAWATI / YULIAWATI Ibu Hamil P 03-02-1985 34 Th JUAN SETIANSYAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600097010 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU NUSA INDAH KEC CIBATU DESA GIRIMUKTI

ALAMAT RW 08 KP JABAL TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016050342 LILIS HERLINA / LILIS HERLINA Ibu Hamil P 18-08-1984 35 Th JUAN SETIANSYAH

2 320526016050343 HENI ASMALA / HENI ASMALA Ibu Hamil P 07-08-1987 32 Th JUAN SETIANSYAH

3 320526016050325 ATIKA BALQIS AZIZAH / DEDE ROHIMAH Usia Dini P 09-05-2019 0 Th JUAN SETIANSYAH
MUHAMMAD THARIQ ASSABIL / EROS
4 320526016050341 Usia Dini L 11-11-2014 5 Th JUAN SETIANSYAH
HAMIDAH
NAURA FATYA BELLA / MARYANI SITI
5 320526017061625 Usia Dini P 15-11-2018 1 Th JUAN SETIANSYAH
NOVIANI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600097011 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU SRIMAWAR KEC CIBATU DESA GIRIMUKTI

ALAMAT RW 01 KP LEMBUR SAWAH TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017061527 KOMALASARI / KOMALASARI Ibu Hamil P 11-03-1987 32 Th JUAN SETIANSYAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600027002 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU ABADI KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 08 KP NYALINDUNG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000200189 ENUR HASANAH / ENUR HASANAH Ibu Hamil P 15-05-1987 32 Th ABDUL MANAP

2 320526016300076 AI RATNA / AI RATNA Ibu Hamil P 31-07-1986 33 Th ABDUL MANAP


CITRA DEWI RAMADHANI / MIRA
3 320526000200019 Usia Dini P 07-06-2016 3 Th ABDUL MANAP
HARYATI
4 320526000200036 RINRIN RIFANTI / UCU YANTI Usia Dini P 25-04-2013 6 Th ABDUL MANAP
HAIKAL MUHAMMAD ADRIAN / YAYAH
5 320526000200042 Usia Dini L 26-07-2018 1 Th ABDUL MANAP
KODARIAH
6 320526000200047 M ADITYA FIRANSYAH / MINTARSIH Usia Dini L 15-06-2014 5 Th ABDUL MANAP

7 320526000200054 KHAERUNNISA AMELIA PUTRI / YESI Usia Dini P 13-02-2019 0 Th ABDUL MANAP

8 320526000200068 DINA OLIVIA / WULAN SARI Usia Dini P 09-05-2015 4 Th ABDUL MANAP

9 320526000200106 EVA SAPURO / ELIS PATIMAH Usia Dini L 21-09-2015 4 Th ABDUL MANAP
YOGA SWARA SAPUTRA / ENUR
10 320526000200189 Usia Dini L 29-12-2012 7 Th ABDUL MANAP
HASANAH
11 320526000200209 RATNA KUSTIAWATI / TIWI Usia Dini P 03-08-2014 5 Th ABDUL MANAP

12 320526000600023 KLARA APRILIANI / LENI MULYANI Usia Dini P 11-04-2013 6 Th ABDUL MANAP

13 320526016050245 BIBIN MOH BINYAMIN / LILIS SOLIHATI Usia Dini L 10-08-2015 4 Th ABDUL MANAP

14 320526016050245 SALMAN N / LILIS SOLIHATI Usia Dini L 03-01-2017 3 Th ABDUL MANAP

15 320526016050246 AUFA SANJAYA / NINA MARLINA Usia Dini L 04-12-2017 2 Th ABDUL MANAP

16 320526016050252 KEISYA RAHMA YANDI / NURHAYATI Usia Dini P 12-12-2015 4 Th ABDUL MANAP

17 320526016050252 SALLSYA ADELYANI / NURHAYATI Usia Dini P 03-12-2013 6 Th ABDUL MANAP

18 320526016050256 AL-GIM / YUNI ERIYAWATI Usia Dini L 05-10-2015 4 Th ABDUL MANAP

19 320526016050259 SANDI PERMADI / SURYANI Usia Dini L 24-08-2013 6 Th ABDUL MANAP


MUHAMMAD AJWAR MAULANA /
20 320526016050259 Usia Dini L 02-11-2019 0 Th ABDUL MANAP
SURYANI
21 320526016300075 SEFTIANI RAHMAWATI / DEDE WINA Usia Dini P 09-09-2015 4 Th ABDUL MANAP

22 320526016300077 ISMA AZKADINA / ROSMIATI Usia Dini P 08-05-2017 2 Th ABDUL MANAP

23 320526016300077 ASMI AZKAILA / ROSMIATI Usia Dini P 08-05-2017 2 Th ABDUL MANAP

24 320526017060160 REVI ANGGRAENI / ROSI NINA KARLINA Usia Dini P 18-08-2017 2 Th ABDUL MANAP

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600027003 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU HEBRAS KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 07 KP NASKA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000200080 DENDI KISWANDI / ENTIN Usia Dini L 25-10-2013 6 Th ABDUL MANAP

2 320526000200105 ZIHAN NAIJARO / IMAS Usia Dini P 20-04-2019 0 Th ABDUL MANAP

3 320526000200159 ALIF NUR RAHMAN / SITI SUMIATI Usia Dini L 09-09-2015 4 Th ABDUL MANAP

4 320526016011870 CRISTIN MAHARANI / YETI NURINI Usia Dini P 17-08-2014 5 Th ABDUL MANAP

5 320526016015879 NURUL HASANAH / ENUR Usia Dini P 01-06-2016 3 Th ABDUL MANAP

6 320526016018162 PAHRI SAEPULLOH / ICAH MARTINI Usia Dini L 28-10-2014 5 Th ABDUL MANAP

7 320526016018162 NAYLATU SOPARIAH / ICAH MARTINI Usia Dini P 03-05-2016 3 Th ABDUL MANAP

8 320526016019049 RAKA SABASTIAN / RENI Usia Dini L 15-09-2013 6 Th ABDUL MANAP

9 320526016019050 DESY AZHARA PEBRIANI / AAT MARYATI Usia Dini P 18-02-2017 2 Th ABDUL MANAP

10 320526016024872 IMAN RIZKI PIANSYAH / SRI SULASMINI Usia Dini L 08-12-2018 1 Th ABDUL MANAP

11 320526016026085 YANI / NINING Usia Dini L 10-06-2015 4 Th ABDUL MANAP

12 320526016026085 MUHAMMAD FAHRIJ WIRANA / NINING Usia Dini L 18-10-2013 6 Th ABDUL MANAP

13 320526016050234 NADHIFA ANINDYA RIZKIA / IMAS Usia Dini P 07-02-2015 4 Th ABDUL MANAP

14 320526016050235 NYIMAS ALYA PUTRI / NUR LELA Usia Dini P 22-12-2014 5 Th ABDUL MANAP

15 320526016050240 MIKHAYLA BALQIS AZZAHRA / IRMA Usia Dini P 24-05-2015 4 Th ABDUL MANAP

16 320526016300073 AGISA FUTRI WINPARISTHA / JUBAEDAH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th ABDUL MANAP

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600027004 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU JAYA KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 09 KP SUMUR KONDANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000200053 LIA AMELIA / LIA AMELIA Ibu Hamil P 15-06-1981 38 Th ABDUL MANAP
RASHYA RAHANDIKA ALFARIQ / MELA
2 320526000200062 Usia Dini L 05-05-2016 3 Th ABDUL MANAP
ROSDIANA
MUHAMAD AGUNG BAHARI / RANI
3 320526000200079 Usia Dini L 17-10-2013 6 Th ABDUL MANAP
NURANI
4 320526000200079 MUHAMMAD FARIZ / RANI NURANI Usia Dini L 24-02-2018 1 Th ABDUL MANAP

5 320526000200126 IRENA NUR AZIZAH / IIS LISNAWATI Usia Dini P 11-05-2015 4 Th ABDUL MANAP
AHMAD AZAM FATURRAHMAN / DEDE
6 320526016021955 Usia Dini L 04-01-2016 4 Th ABDUL MANAP
YETI
DENIA ROBIATUL JAMILAH / IDA
7 320526016050275 Usia Dini P 30-11-2017 2 Th ABDUL MANAP
KHODIJAH
ULWA USWATUN HASANAH / LILIS
8 320526016050287 Usia Dini P 15-03-2016 3 Th ABDUL MANAP
KHOLISOH
9 320526016300078 ROBY NUR AMIN / NURJANAH Usia Dini L 31-01-2014 5 Th ABDUL MANAP

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600027005 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 13 KP PULO TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017060167 LENI / LENI Ibu Hamil P 06-04-1980 39 Th JUAN SETIANSYAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600027006 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 4 KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 04 KP KONDANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017060102 KOKOM KOMALA / KOKOM KOMALA Ibu Hamil P 24-12-1988 31 Th ABDUL MANAP

2 320526000200100 GINANJAR / DEDE Usia Dini L 12-06-2016 3 Th ABDUL MANAP

3 320526000200100 ROHMAT SUPRIATNA / DEDE Usia Dini L 19-09-2014 5 Th ABDUL MANAP

4 320526000200116 ALKHALIFI NAZHIRUL HAMIJAN / SARI Usia Dini L 02-02-2016 3 Th ABDUL MANAP

5 320526000200128 ASYIFA ADAWIAH / SITI HODIJAH Usia Dini P 26-05-2013 6 Th ABDUL MANAP

6 320526000200133 REHAN NUROHMAN / ALIT NURJANAH Usia Dini L 25-04-2018 1 Th ABDUL MANAP

7 320526000200135 TAQIA KIRANA PUTRI / KARWATI Usia Dini P 15-12-2018 1 Th ABDUL MANAP

8 320526000200161 FADLAN RAMADHAN / RIKA Usia Dini L 06-05-2019 0 Th ABDUL MANAP

9 320526000200161 FADLI RAMADHAN / RIKA Usia Dini L 06-05-2019 0 Th ABDUL MANAP


RADENTA SYARIP HIDAYATULOH / ELA
10 320526000200187 Usia Dini L 12-12-2012 7 Th ABDUL MANAP
YULIA
11 320526000200206 MUHAMAD YUSEP / PATIMAH Usia Dini L 07-01-2014 6 Th ABDUL MANAP

12 320526000200206 MUHAMAD YUSUP / PATIMAH Usia Dini L 07-01-2014 6 Th ABDUL MANAP


ALI AFRIANSYAH RAJENDRA /
13 320526016019572 Usia Dini L 07-04-2016 3 Th ABDUL MANAP
HERNAWATI
14 320526016019573 AKILA NUR MELATI / SAODAH Usia Dini P 03-07-2014 5 Th ABDUL MANAP

15 320526016020713 RISMA / IDAH JUBAEDAH Usia Dini L 15-01-2013 6 Th ABDUL MANAP

16 320526016023623 ASIPA NURHASANAH / TARSIAH Usia Dini P 21-10-2014 5 Th ABDUL MANAP

17 320526016050178 ALIYANSYAH RAMADAN / NINING Usia Dini L 11-07-2015 4 Th ABDUL MANAP

18 320526016050181 WIDIA PUSPITASARI / NANI SUMARNI Usia Dini P 17-01-2015 4 Th ABDUL MANAP

19 320526016050182 RIDWAN MUHAMAD RIZKI / ANITA Usia Dini L 08-06-2018 1 Th ABDUL MANAP

20 320526016050183 ANNISA NURHASANAH / SITI JUARIAH Usia Dini P 01-04-2019 0 Th ABDUL MANAP

21 320526016050184 ZAARA ARYANI PUTRI / ROYANI Usia Dini P 02-11-2019 0 Th ABDUL MANAP
ZIHAN AZZAHRA NURAENI / ONENG
22 320526016050186 Usia Dini P 31-10-2012 7 Th ABDUL MANAP
RAHMAWATI
23 320526016050188 AZKIYA NAURA AL IMAM / YULI YULIANTI Usia Dini P 04-08-2013 6 Th ABDUL MANAP
MULTAJAM HIPDIAL IMAM / YULI
24 320526016050188 Usia Dini L 05-11-2019 0 Th ABDUL MANAP
YULIANTI
25 320526016050189 SITI SALMA NURPADILAH / YUYUN Usia Dini P 02-08-2013 6 Th ABDUL MANAP

26 320526016050243 MUHAMMAD RIDWAN / AI SITI AISYAH Usia Dini L 20-06-2015 4 Th ABDUL MANAP

27 320526016300058 MOCHAMAD HAFIZH ALFARIZI / YUNIA Usia Dini L 05-11-2018 1 Th ABDUL MANAP
ABIZAR ALGHIFARI RAMADAN / RENI
28 320526017060112 Usia Dini L 17-06-2017 2 Th ABDUL MANAP
MELANI
Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)
Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600027009 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR MERAH KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 15 KP BABKAN PANJANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000200146 WINARSIH / WINARSIH Ibu Hamil P 15-03-1983 36 Th ABDUL MANAP

2 320526000200151 AL FIANDI RAMDANI / YETI SUSILAWATI Usia Dini L 30-11-2015 4 Th ABDUL MANAP

3 320526000200219 FAJAR RISKI A / TUTI ALAWIAH Usia Dini L 21-10-2017 2 Th ABDUL MANAP

4 320526017060196 NIHA SITI NURJANAH / PITRI KAMILAH Usia Dini P 03-11-2013 6 Th ABDUL MANAP
ANNASYA INARA AYUDIA / SITI
5 320526017060197 Usia Dini P 22-05-2018 1 Th ABDUL MANAP
NURHANDAYANI
6 320526017060199 AKILA RAPAILAH / APONG Usia Dini P 29-07-2016 3 Th ABDUL MANAP

7 320526017060201 ZASKIA HUSNA AULIA / ROSMAYANTI Usia Dini P 02-11-2012 7 Th ABDUL MANAP

8 320526017060203 SHAILA PUTRI / SRI MULYATI Usia Dini P 12-06-2017 2 Th ABDUL MANAP

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600027010 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKAR 2 KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 02 KP CIPANAS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016050160 LISNUR / LISNUR Ibu Hamil P 09-08-1980 39 Th ABDUL MANAP

2 320526016050167 RENI / RENI Ibu Hamil P 27-05-1986 33 Th ABDUL MANAP

3 320526000200031 INTAN / ROHAYATI Usia Dini P 20-12-2013 6 Th ABDUL MANAP

4 320526000200040 M FAQIH ABDUL HAKIM / SITI JAMILAH Usia Dini L 15-06-2014 5 Th ABDUL MANAP

5 320526000200056 RIKE / TITA ROSITA Usia Dini P 22-09-2015 4 Th ABDUL MANAP


FADILA NAJIYATU SYAKIRA / TSAMROTUL
6 320526000200091 Usia Dini P 29-05-2019 0 Th ABDUL MANAP
PUADAH
7 320526000200211 SHAHIRA JULIANTI / RATNA NURJANAH Usia Dini P 19-07-2016 3 Th ABDUL MANAP

8 320526016011869 M MAULUDIN / JUBAEDAH Usia Dini L 21-01-2014 5 Th ABDUL MANAP

9 320526016013026 MILDAN AL HAMIZ / MUMUN M Usia Dini L 30-07-2014 5 Th ABDUL MANAP

10 320526016021964 SINTIA MAHARANI / FITRIANI Usia Dini P 13-08-2018 1 Th ABDUL MANAP

11 320526016050164 JELITA LISTIA WATI / EUIS Usia Dini P 20-12-2013 6 Th ABDUL MANAP

12 320526016050169 SALSABILA AZAHRA / ROSITA Usia Dini P 13-11-2017 2 Th ABDUL MANAP

13 320526017060102 M FAZRI AL ZAIDIN / KOKOM KOMALA Usia Dini L 06-04-2013 6 Th ABDUL MANAP

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600067001 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKAR ABADI KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 12 KP YALINDUNG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000200010 DEVINA FAUZIA QUINN / KRISTINA Usia Dini P 19-04-2017 2 Th ABDUL MANAP

2 320526000200066 MUHAMAD DAFFA AL RASYID / YATI Usia Dini L 15-12-2013 6 Th ABDUL MANAP

3 320526000200101 NAFISA PAUZIYAH QISTI / NANI S Usia Dini P 25-03-2017 2 Th ABDUL MANAP

4 320526000200149 MUHAMAD FAUZAN / ELA LAELA SARI Usia Dini L 30-03-2017 2 Th ABDUL MANAP

5 320526000500038 SALSA / DESI Usia Dini P 09-12-2014 5 Th ABDUL MANAP

6 320526016015880 DILA ANJANI / LELA MAYAWATI Usia Dini P 06-07-2018 1 Th ABDUL MANAP

7 320526016015880 ALDO / LELA MAYAWATI Usia Dini L 22-09-2014 5 Th ABDUL MANAP

8 320526016018163 JIHAN BADRIAH / RENI KOMALASARI Usia Dini P 11-05-2013 6 Th ABDUL MANAP

9 320526016300087 REVA RESTIANA / NENI SURYATI Usia Dini P 18-11-2015 4 Th ABDUL MANAP

10 320526017060159 SALMA KHOERUNISA / ANISA Usia Dini P 05-08-2017 2 Th ABDUL MANAP

11 320526019000012 FITRIA RAMADHANI / ICEU SUMIATI Usia Dini P 01-06-2018 1 Th ABDUL MANAP

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600067002 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKAR KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 01 KP SINDAGNKERTA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016021535 MISHARI RASIED ALFASI / DETI KUSMIATI Usia Dini L 09-08-2015 4 Th JUAN SETIANSYAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600027011 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARJAYA KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 14 KP PONDOK SALAM TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000200048 KIREY NURAENI / KURAESIN Usia Dini P 28-11-2016 3 Th ABDUL MANAP


RADITYA AINUROHMAN / RINY
2 320526000200110 Usia Dini L 16-08-2013 6 Th ABDUL MANAP
ROSMIATI
3 320526000200171 RESA HIDAYAH F / TEVI AZAS PRATIWI Usia Dini L 11-05-2016 3 Th ABDUL MANAP
ANAYA IDAYAH PRATIIWI / TEVI AZAS
4 320526000200171 Usia Dini P 11-04-2013 6 Th ABDUL MANAP
PRATIWI
5 320526017060185 ZULFAN MUZAFFAR / SITI ROHMAH Usia Dini L 15-12-2013 6 Th ABDUL MANAP

6 320526017060192 QESSA SHAHIRAH / IPAH KURNIATI Usia Dini P 31-08-2017 2 Th ABDUL MANAP

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600027013 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MULYA JAYA KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 11 KP SIDANGRASA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000200154 NOVARA ARDIANSYAH / ROSITA Usia Dini P 24-12-2012 7 Th ABDUL MANAP

2 320526000200202 AHSAN / NURAISYAH Usia Dini L 12-10-2016 3 Th ABDUL MANAP

3 320526017060136 DEVIN AFIANSYAH / PIPIH YULIANI Usia Dini L 19-10-2013 6 Th ABDUL MANAP

4 320526017060136 DEVIRZA ARFIANSYAH / PIPIH YULIANI Usia Dini L 29-07-2016 3 Th ABDUL MANAP

5 320526017060137 SYIFA NURSITI / IMAS ROSITA Usia Dini P 14-11-2013 6 Th ABDUL MANAP

6 320526017060145 LUTFI AZHAR NURBAIN / ENUNG Usia Dini L 28-02-2018 1 Th ABDUL MANAP

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600027014 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MULYA KEC CIBATU DESA KERTAJAYA

ALAMAT RW 10 KP PANGKAL SARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000200022 DERAFI LESMANA / SRI KARTINI Usia Dini L 10-12-2014 5 Th ABDUL MANAP

2 320526000200037 NAZWA / EUNUR Usia Dini P 23-10-2016 3 Th ABDUL MANAP


MUHAMMAD HADIKA PRATAMA / RITA
3 320526000200038 Usia Dini L 06-10-2012 7 Th ABDUL MANAP
ANITA
4 320526000200108 ADE / SITI AISYAH Usia Dini L 03-03-2013 6 Th ABDUL MANAP
RAISA PUTRI SASABILA / WIWIN
5 320526000200188 Usia Dini P 16-03-2019 0 Th ABDUL MANAP
DEWILIANI
6 320526000200199 M ADRIAN FEBRIANSYAH / AAS Usia Dini L 02-04-2015 4 Th ABDUL MANAP
AL KHALIFI ZIKRI HAMIZAN / NENI
7 320526016050288 Usia Dini L 03-03-2014 5 Th ABDUL MANAP
SURYANI
8 320526017060124 MILA AGUSTINA / EVI ERVINA Usia Dini P 11-08-2013 6 Th ABDUL MANAP
MUHAMMAD RANGGA RAMADANI / SITI
9 320526017060128 Usia Dini L 21-06-2015 4 Th ABDUL MANAP
AISAH
10 320526017060134 TANIA / NENGSIH Usia Dini P 30-08-2015 4 Th ABDUL MANAP

11 320526017060134 RAINA MAULIDA HIDAYAT / NENGSIH Usia Dini P 27-01-2014 5 Th ABDUL MANAP

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600157002 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARSARI 1 KEC CIBATU DESA MEKARSARI

ALAMAT RW 01 KP GADOG HILIR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016300383 SYAHID MAULANA / YETI Usia Dini L 20-05-2017 2 Th HERMANSYAH

2 320526001500160 WAFA NOVIANYANTI SARI / TENI ASTRIA Usia Dini P 11-11-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

3 320526001500194 MUHAMAD LATIP / EUIS MULYATI Usia Dini L 19-01-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

4 320526016013082 M AZZAM A / AAS SITI SULASTRI Usia Dini L 24-09-2019 0 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
SHIL SHILA DARA ASTIRA / AAS SITI
5 320526016013082 Usia Dini P 08-03-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
SULASTRI
6 320526016016683 SRI WAHYUNI / AI ROHAETI Usia Dini P 28-05-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

7 320526016022241 ULFAH LATIFAH / NINA KARLINA Usia Dini P 24-03-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

8 320526016050395 RENDI ALFARIZI / DEDE PATONAH Usia Dini L 23-03-2019 0 Th SITI SOPIAH

9 320526016050410 SITI ARIFAH NURFADILAH / POPON Usia Dini P 28-01-2019 0 Th SITI SOPIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600157004 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARSARI 10 KEC CIBATU DESA MEKARSARI

ALAMAT RW 10 KP CADAS BODAS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001500086 AZZKA SITI AMINAH / ELIS ATIKAH Usia Dini P 30-12-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
NUR USWATUN HASANAH / AAM
2 320526001500090 Usia Dini P 09-10-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
AMINAH
3 320526001500104 MILA KARMILA / PIPIT Usia Dini P 04-09-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
MUHAMMAD DAFA NUGRAHA / RINA
4 320526016013084 Usia Dini L 04-03-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
DARMAWATI
5 320526016014346 DENNIS RIANSYAH / NANI WIDIAWATI Usia Dini L 13-07-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

6 320526016016684 RAFFA NUGRAHA / IIS MARDIAH Usia Dini L 02-05-2019 0 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

7 320526016019082 CINDI AULIA PUTRI / RANTI SUSILAWATI Usia Dini P 13-05-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

8 320526016019593 CITRA PERMATASARI / LILIS SURYANI Usia Dini P 31-01-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

9 320526016019594 DEKI RAHAYU / ENOK TUTI R Usia Dini L 08-06-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

10 320526016020969 SYAQILA ZAUZA SIDQIA / DEDE DIANA Usia Dini P 30-08-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

11 320526016021589 PUPUT MELATI / ANI Usia Dini P 25-11-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

12 320526016022068 SURYANI / OTI Usia Dini P 05-10-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

13 320526016022242 LINA HERLINA / NURJANAH Usia Dini P 24-03-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

14 320526016300386 KHOIRUL ANAM / MIMIN MINTARSIH Usia Dini L 15-02-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

15 320526016050430 ABIZAR / LIA KUSMAWATI Usia Dini L 06-02-2018 1 Th SITI SOPIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600157005 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARSARI 2 KEC CIBATU DESA MEKARSARI

ALAMAT RW 02 KP CIPACING HILIR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016022070 SRI HANDAYANI / SRI HANDAYANI Ibu Hamil P 15-08-1997 22 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

2 320526001500004 RATNA INDRIANI / NIA KARNIATI Usia Dini P 27-02-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

3 320526001500045 ANNISA DIAH AZKADINA / AI RATNA Usia Dini P 27-09-2019 0 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

4 320526001500102 SITI SALAMAH / FITRI NURJANAH Usia Dini P 16-04-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

5 320526001500102 SITI NURDIYANTI / FITRI NURJANAH Usia Dini P 03-09-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

6 320526001500124 PRATAMA NURHADI / SITI AMINAH Usia Dini L 04-01-2014 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

7 320526001500173 RASYID SURYA SAPUTRA / MILAWATI Usia Dini L 22-10-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
NAZIYA ALMAHYRA SHAZFA / YUNIA
8 320526001500175 Usia Dini P 21-09-2018 1 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
BAROKAH
9 320526001500175 RESTU ALAMSYAH / YUNIA BAROKAH Usia Dini L 14-06-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

10 320526016013062 NANA RAMDANI / SITI ROHAETI Usia Dini L 22-06-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
ALROHMAN MAULANA / YOYOH
11 320526016021592 Usia Dini L 23-11-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
MARLINA
DELISA APRILIANI PUTRI / SRI
12 320526016022070 Usia Dini P 19-04-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
HANDAYANI
13 320526016022071 TIA DILA FATHILAH / NURHASANAH Usia Dini P 07-01-2014 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

14 320526016023650 ARAFAH NUR YULIANTI / ATIKAH Usia Dini P 02-07-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
HASNA AWALIATUL HASANAH /
15 320526016026118 Usia Dini P 06-08-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
MINTARSIH
16 320526016050381 DIKI MARTIN / NENGSIH Usia Dini L 30-05-2015 4 Th SITI SOPIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600157003 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARSARI 3 KEC CIBATU DESA MEKARSARI

ALAMAT RW 03 KP BUNISARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001500096 AI RENI / AI RENI Ibu Hamil P 21-10-1984 35 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

2 320526016021593 IMAS MASRIPAH / IMAS MASRIPAH Ibu Hamil P 10-01-1983 36 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

3 320526001500007 MUHAMAD RAFANSYAH / ANISAH Usia Dini L 30-04-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

4 320526001500010 AHMAD PAHRUJI / DEDEH AISAH Usia Dini L 05-04-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
RANIYA KASFA SHAFIRA / NENG SITI
5 320526001500078 Usia Dini P 13-12-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
SOLIHAH
6 320526001500080 M YUSEF HILMANSYAH / SITI JUARIAH Usia Dini L 23-02-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

7 320526001500164 SITI KHOERUNISA / DEDE HAYANI Usia Dini P 27-06-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

8 320526001500172 AZQIA AGUSTIN / YULIANTI Usia Dini L 05-08-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

9 320526001500172 REINA H Z / YULIANTI Usia Dini P 29-01-2019 0 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd


SALMAN FEBRIYANA / YUYUN
10 320526016013063 Usia Dini L 03-03-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
YUNINGSIH
11 320526016019595 MUHAMAD ARIEP RAMDHANI / DIANA Usia Dini L 17-07-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

12 320526016021594 SILVI NURSILAH / ELIS KULSUM Usia Dini P 26-11-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

13 320526016022072 SILFI RAMDANI / MULYANI Usia Dini P 24-06-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

14 320526016300400 SINDI AMELIA / AI MASITOH Usia Dini P 31-05-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

15 320526019000074 RAYHAN DAVA AGUSTIAN / SUSILAWATI Usia Dini L 13-08-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

16 320526016050460 SINTA KARTIKA / SINTA KARTIKA Ibu Hamil P 27-12-1979 40 Th SITI SOPIAH

17 320526016050469 EEN ROSIDAH / EEN ROSIDAH Ibu Hamil P 05-04-1978 41 Th SITI SOPIAH

18 320526016050478 JUJU JULAEHA / JUJU JULAEHA Ibu Hamil P 19-05-1990 29 Th SITI SOPIAH

19 320526016050481 RIFAL ARDIANSYAH / NYAI DEWI Usia Dini L 17-08-2016 3 Th SITI SOPIAH

20 320526016050531 M RIZKI J P / ANNUR ROPINA Usia Dini L 21-03-2019 0 Th SITI SOPIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600157006 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARSARI 4 KEC CIBATU DESA MEKARSARI

ALAMAT RW 04 KP WEDASARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001500050 AZKIA OKTAPIANTI / YANTI SUKMAWATI Usia Dini P 04-11-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

2 320526001500190 ARKAN GHIFARI DZAKIANDRA / MASLIAH Usia Dini L 20-09-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

3 320526016024905 RANDI RIZKI FAUZI / TINI KARTINI Usia Dini L 07-01-2015 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
GALANG PAMUNGKAS SETIAWAN /
4 320526016026123 Usia Dini L 10-10-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
NENDEN HERLINA
5 320526016026123 TYAS NURPARAMITA / NENDEN HERLINA Usia Dini P 13-06-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

6 320526019000082 RASHEL KIRANA APRILIA / ANISAH Usia Dini P 22-04-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

7 320526019000083 SINTABELA / ELA NURLAELASARI Usia Dini P 14-09-2019 0 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600157007 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARSARI 5 KEC CIBATU DESA MEKARSARI

ALAMAT RW 05 KP CIGALUH TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001500054 TIKA KARTIKA / TIKA KARTIKA Ibu Hamil P 07-11-1987 32 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

2 320526016013849 LATIFAH FAHRUL / LATIFAH FAHRUL Ibu Hamil P 06-02-1995 24 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

3 320526001500018 REZI HANAPI / OOM Usia Dini L 06-06-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

4 320526001500076 M DAUD TAHAJUDIN / ANENG SITI ASIAH Usia Dini L 29-07-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

5 320526001500076 M IRSAD ASSYAFII / ANENG SITI ASIAH Usia Dini L 18-10-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

6 320526001500152 CAHYA AULIA SAFITRI / CUCU KURNIA Usia Dini P 27-07-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
ALIKA SUKMA NUR RAMADHANI / FITRI
7 320526001500195 Usia Dini P 05-08-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
WAHYUNI
AQILA SUKMA NUR FITRIANI / FITRI
8 320526001500195 Usia Dini P 05-08-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
WAHYUNI
9 320526001500196 ASHIFA MAULIDA PUTRI / WATI Usia Dini P 20-11-2018 1 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

10 320526016013066 MUHAMAD ARGA / SUSILAWATI Usia Dini L 24-12-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

11 320526016013850 SITI MARWAH / SRI SULASTRI Usia Dini P 25-01-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

12 320526016019084 ZULFA SITI ZAHRO / BIBIH SITY BARSIYAH Usia Dini P 17-10-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

13 320526016019085 AQILA ALMIRA PUTRI / ENUR NURJANAH Usia Dini P 02-12-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

14 320526016019596 KENZIE AL FARIQ / MILAH Usia Dini L 27-10-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

15 320526016022246 RIZIQ MAULIDAN / EVI EVANA Usia Dini L 28-11-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

16 320526016024906 BISMA MULYANI / PUPU Usia Dini P 27-07-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
EMIR AZKA RABANI / WIWIN
17 320526016300412 Usia Dini L 21-02-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
WIDANINGSIH
18 320526016300414 NIZAR JUNIAWAR / SRI MULYATI Usia Dini L 16-06-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

19 320526016300415 VIOLA VALENCIA / IYEN SUMINAR Usia Dini P 22-11-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

20 320526016300419 SITI PADILAH / SOLIHAH SULASTRI Usia Dini P 29-10-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

21 320526016300421 SHAZIA RUMAISA / WIWI KARTINI Usia Dini P 15-01-2018 1 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

22 320529000300041 DEVIN ALFARIZKI / ENDANG Usia Dini L 19-07-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

23 320526016050520 RAMNDAN A / SRI WAHYUNI Usia Dini L 27-02-2019 0 Th SITI SOPIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600157008 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARSARI 6 KEC CIBATU DESA MEKARSARI

ALAMAT RW 06 KP CIKARAG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
M NIZAR RAFSQI CAHYADI / WENDAH
1 320526001500024 Usia Dini L 15-11-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
NURAENI
MUHAMAD ALWAN ALAUDIN / ILIS
2 320526001500031 Usia Dini L 25-09-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
KOMARIAH
3 320526001500043 TIARA NUR SADIYAH / ELSILIA SELIMAN Usia Dini P 10-12-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

4 320526001500061 SILMI NURSALMAH KAMILAH / HADIYANI Usia Dini P 22-03-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

5 320526001500061 ROSAMA R / HADIYANI Usia Dini P 14-08-2019 0 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd


AHMAD SALIM HIDAYATULOH / SITI
6 320526001500074 Usia Dini L 02-05-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
SOLIHAT
DZAKWAN DHIAULHAQ / ELINA
7 320526001500098 Usia Dini L 20-05-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
SETIAWATI
KEYSHA NURPADILAH / NINA
8 320526001500162 Usia Dini P 13-01-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
SUKMAWATI
MUHAMAD RIZKI AGUSTIAN / NINA
9 320526001500162 Usia Dini L 29-08-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
SUKMAWATI
AZARIYA SHEINAFIYA RAFIDANUR / OLIS
10 320526001500201 Usia Dini P 10-10-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
SITI LOGAYAH
11 320526016013067 SARAH AYUNIA / HARTATI Usia Dini P 16-06-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

12 320526016016861 ALKAESA SIDIK / HAERIAH Usia Dini L 30-06-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

13 320526016022249 RISMA PUTRI AQILA / EVI Usia Dini P 06-05-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
FAHMI ANUGRAH SETIAWAN / YANI
14 320526016023651 Usia Dini L 20-11-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
SURYANI
15 320526016300424 NADA APRILIA RAHMA / ADE MARPUAH Usia Dini P 15-04-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

16 320526016300425 AHMAD PASHA / AI MULYANI Usia Dini L 23-07-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

17 320526016300427 ANDINI SRI RAMADANI / ROHATI Usia Dini P 12-07-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

18 320526016050566 NADIPA I / ENENG SITI NURJANAH Usia Dini P 21-11-2019 0 Th SITI SOPIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600157009 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARSARI 7 KEC CIBATU DESA MEKARSARI

ALAMAT RW 07 KP SELAAWI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001500149 EPI / EPI Ibu Hamil P 01-06-1972 47 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd


HANA ZAHRA ALWANI / ONENG
2 320526001500029 Usia Dini P 01-04-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
KURAESIN
3 320526001500093 RAZI ALYASA MANSUR / SUMIATI Usia Dini L 01-09-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

4 320526001500123 RIKA SIDQIAH / NINING AISYAH Usia Dini P 02-09-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

5 320526001500123 REVA MAUDY / NINING AISYAH Usia Dini P 12-12-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

6 320526001500125 RAFANDA N A / KEUIS Usia Dini P 11-10-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

7 320526001500136 WIDIA SRI MULYANI / NENI NURJANAH Usia Dini P 31-12-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

8 320526001500149 FANI OKTAVIANI / EPI Usia Dini P 27-10-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
MUHAMAD ZABAR ABDULLOH / CUCU
9 320526001500170 Usia Dini L 21-11-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
KOMARIAH
10 320526016018196 APIP FIRDAUS / IIN ROHYANI Usia Dini L 04-07-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

11 320526016018196 MUHAMAD DZAKI / IIN ROHYANI Usia Dini L 20-12-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

12 320526016019598 ALIVIA RAMADANI / ENENG Usia Dini P 21-07-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

13 320526016023654 YULIA DINDA RAHMADAHANI / NYINYI Usia Dini P 07-07-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

14 320526016300431 TALITA PUTRI / AI TITIN Usia Dini P 04-05-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

15 320526016300432 RAZIB ALIPH PIRDAUS / YUNI YUNINGSIH Usia Dini L 27-03-2019 0 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

16 320526016300433 MEGAN HAPSA NABILA / CUCU RESMIATI Usia Dini P 01-10-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

17 320526016050577 FAISYA / AI MAESAROH Usia Dini P 16-09-2019 0 Th SITI SOPIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600157010 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARSARI 8 KEC CIBATU DESA MEKARSARI

ALAMAT RW 08 KP CILIMUS HIDEUNG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001500129 ABIZAR FARIZ RAUFA / YUNIARTI Usia Dini L 14-04-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
RIZKI NURI SETIAWAN / ICEU ROSIANA
2 320526001500166 Usia Dini P 30-07-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
SARI
3 320526016300380 MUHAMAD ALIF / MALA KOMALA Usia Dini L 18-04-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

4 320526016300380 ROHMAT SAEPULOH / MALA KOMALA Usia Dini L 25-09-2019 0 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
MOEHAMAD HASBY ASHIDIQ / SITI
5 320529000700009 Usia Dini L 02-09-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd
HODIJAH
6 327807100300006 ILHAM MAULANA / SITI JULAEHA Usia Dini L 13-12-2017 2 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600157011 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARSARI 9 KEC CIBATU DESA MEKARSARI

ALAMAT RW 09 KP PASANTREN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001500065 NOVIA HANI / LIA Usia Dini P 01-11-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

2 320526001500065 MAUDI MARISA / LIA Usia Dini P 10-09-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

3 320526001500163 LESTA LESTIANI / MIMIN Usia Dini P 20-03-2014 5 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

4 320526001500163 GESTA GESTIAR / MIMIN Usia Dini L 31-03-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

5 320526016019600 RAFI RAMDANI / RATIH Usia Dini L 27-10-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

6 320526016019601 AAL RIADY / YAYAH ROKAYAH Usia Dini L 09-05-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

7 320526016021597 ULYA NAZNEEN QIAMMA / RINI Usia Dini P 03-11-2018 1 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

8 320526016021597 SALWA SITI AISAH / RINI Usia Dini P 03-11-2013 6 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

9 320526016023657 SILVI SOPIAH / LINA Usia Dini P 22-06-2015 4 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

10 320526016300438 AGUS HARIS / NENI Usia Dini L 07-08-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600057002 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK BIRU RW 03 KEC CIBATU DESA PADASUKA

ALAMAT RW 03 KP CIRIRIP TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017060653 SRI MULYANI / SRI MULYANI Ibu Hamil P 19-08-1989 30 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
RAHMUNA SAGITA HANANIA / TITIN
2 320526000500010 Usia Dini L 05-02-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
AGUSTINI
MUHAMAD ALDIANO RAMADHAN /
3 320526000500039 Usia Dini L 21-05-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
DEDE YATI SURYATI
4 320526000500045 RIZKA NURMAULIDA / NURLIA Usia Dini P 28-11-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
ALIF SITIAWAN RAMADHANI / SITI
5 320526000500058 Usia Dini L 16-06-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
ROHAYATI
6 320526000500081 MIKAYLA SUCI AULIA / SUSI YULIANI Usia Dini P 27-04-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

7 320526000500081 EUIS FITRI ANGGRAENI / SUSI YULIANI Usia Dini P 03-08-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

8 320526016020723 ALISSYA AMELIA PUTRI / SOBARIAH Usia Dini P 01-06-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

9 320526016023632 CINDI SITI ROKAYAH / YANI Usia Dini P 20-01-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

10 320526016024879 ADITIA JANWAR / KHOLISAH ADE Usia Dini L 31-01-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

11 320526016024879 SITI ZAHRA / KHOLISAH ADE Usia Dini P 29-05-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

12 320526016300167 MELLY EUIS PUSVITHA / EEN SURYANI Usia Dini P 09-05-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
HASBI ROFIF MALIK ARIPIN / NENDAH
13 320526016300168 Usia Dini L 13-11-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
NURAELAH
MOCHAMAD FAQIH / MIMIN SRI
14 320526016300171 Usia Dini L 22-10-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
MINTARSIH
15 320526016300173 IRFA FAUZIAH / IYAH MARIAM Usia Dini P 07-06-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

16 320526016300174 TEGAR NUGRAHA / TETI ROHAETI Usia Dini L 01-10-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

17 320526016300194 NANI HASANAH / CUCU SUHARTINI Usia Dini P 04-02-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

18 320526017060648 DIAN RAHMA KURNIAWAN / NURJANAH Usia Dini P 09-10-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

19 320526017060650 SITI NURHAMIDAH / YANI FITRIAWATI Usia Dini P 05-12-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

20 320526017060655 HARRY PERMANA / SITI HALIMAH Usia Dini P 10-10-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

21 320526017060663 CIPTA AYU NURDIANI / YETI NURDIANTI Usia Dini P 21-12-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
MUHAMMAD RAFFA ALFANSYAH / YETI
22 320526017060663 Usia Dini L 21-08-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
NURDIANTI
23 320526017060666 MAULANA YUSUF / NOVI YANTI Usia Dini L 22-06-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

24 320526017060666 RIFFAN PRIYADI / NOVI YANTI Usia Dini L 24-06-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

25 320526017060667 DONI HILDAN APRILIAN / KOMARIAH Usia Dini L 21-04-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

26 320526017060668 DESTI PUSPITA SARI / AI SITI HAJAR Usia Dini P 18-06-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

27 320526017060668 SUCI AGNI SAPUTRI / AI SITI HAJAR Usia Dini P 22-06-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

28 320526017060669 AULIA SULISTIANI / YULIA Usia Dini P 07-12-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320526017060673 FADLAN ABDUL MANAN / SITI HABIBAH Usia Dini L 16-10-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

30 331208000400049 ROSIDIN HIDAYAT / SITI SOPIAH Usia Dini L 26-04-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600057004 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA PUTIH KEC CIBATU DESA PADASUKA

ALAMAT RW 09 KP KANCIL TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017060809 DEDE ROHAYATI / DEDE ROHAYATI Ibu Hamil P 04-03-1988 31 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

2 320526000500016 AQLAN YAFIK ARDHANI / ITIK Usia Dini L 06-02-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

3 320526000500023 FATUR RAHMAN / ILIS Usia Dini L 28-12-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

4 320526000500028 NIDA NUR ALIFAH / NETI Usia Dini P 06-03-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

5 320526000500053 ARYA / SUMINAR Usia Dini P 01-10-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

6 320526000500053 RIFKI ARDIANSYAH / SUMINAR Usia Dini L 17-10-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

7 320526000500087 SALMAN AL FARIZI / ENI Usia Dini L 12-11-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

8 320526000500100 SITI AJIJAH / NURZANAH Usia Dini P 26-03-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

9 320526016011880 ZAHIRA NURUL QALBI / RINI KARTINI Usia Dini P 22-04-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

10 320526016013041 DEVI ALYA SARI / ROPIAH Usia Dini P 15-06-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

11 320526016013041 DESVITA MAHARANI / ROPIAH Usia Dini P 03-09-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

12 320526016014324 ILMI AQILA / TINA SOFIANA Usia Dini P 21-12-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

13 320526016018176 FIRDA MAULIDA / SAADAH Usia Dini P 05-01-2014 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

14 320526016018177 FAISAL / ETI KARWATI Usia Dini L 14-10-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

15 320526016019579 MUHAMAD HAIKAL / AAS ASARAH Usia Dini L 26-05-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

16 320526016022048 ALIKA OKTAVIANI / IPAH Usia Dini P 03-10-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
MUHAMAD PALHAN RAMADAN / RATIH
17 320526016024883 Usia Dini L 19-07-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
RAHMAYANTI
18 320526016024884 HIRLAN MULYANA / DEDE HANIPAH Usia Dini L 07-02-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

19 320526017060793 HAFIRA RAHMAWATI / YAYAN Usia Dini P 25-06-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

20 320526017060793 AHMAD SALAM ALFARIQI / YAYAN Usia Dini L 11-09-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

21 320526017060799 RHEIISKHA WULAN DARI / SITI ROJAAH Usia Dini P 28-06-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

22 320526017060804 RAIRA PUSPITA / MARYATI Usia Dini P 08-06-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

23 320526017060806 MUHAMAD RIZKI FADLI / AI MULYATIN Usia Dini L 09-08-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
AHMAD YASIN MUBARAK / NENENG SITI
24 320526017060810 Usia Dini L 28-04-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
SOPINAH
25 320526019000013 FATTAN ADIYATMA / AI SULASTINI Usia Dini L 14-05-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600057003 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA PUTIH RW 05 KEC CIBATU DESA PADASUKA

ALAMAT RW 05 KP KANCIL TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017060701 LELI NURIYANTI / LELI NURIYANTI Ibu Hamil P 04-08-1986 33 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

2 320526017060702 KANIAWATI / KANIAWATI Ibu Hamil P 16-07-1989 30 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

3 320526000500014 MUHAMAD RIZKI HAIKAL / DEDE SAHNI Usia Dini L 25-03-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

4 320526000500032 NAJIB RABANI / TINA Usia Dini P 13-03-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

5 320526000500046 ZAHIDA SYAMA AZIZAH / AAM AMINAH Usia Dini P 16-01-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

6 320526000500073 SITI DESPIANTI / NUR HAYATI Usia Dini P 01-12-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

7 320526000500084 M ROBI KOSWARA / ILIS Usia Dini L 04-09-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

8 320526000500102 MUHAMAD ALBI ABIZAR / SITI HASANAH Usia Dini L 17-10-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

9 320526016013040 DEDE MUZAKI / UUN MINTARSIH Usia Dini L 22-11-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

10 320526016019061 HADI MUNAWAR / ENUNG SOPIAH Usia Dini L 22-11-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

11 320526016020003 DEPIYANA / ERNI Usia Dini L 28-02-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

12 320526016020004 ANGGA SAPARUDIN / AI JUARIAH Usia Dini L 09-12-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

13 320526016020725 MUHAMMAD KENZIE ZAINI / YULIANTI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

14 320526017060685 AZHAR FIRLANA / DEDE ASIH Usia Dini P 18-03-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

15 320526017060686 NISPI INDRIANTI / AI TUTI Usia Dini P 13-06-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

16 320526017060688 KAFAH ISLAMIYAH / TITIN KARTINI Usia Dini P 11-12-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

17 320526017060692 HAFIZ ALRIJQI / IPAH HAPIPAH Usia Dini L 27-03-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

18 320526017060695 MOH ARIS MULYANA / NINA SUMIATI Usia Dini L 20-03-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

19 320526017060700 M PAQIH ABDILAH / NENDAH SAMSIYAH Usia Dini L 17-04-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

20 320526017060701 SYAKILA WIFDIYANTI / LELI NURIYANTI Usia Dini L 16-09-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

21 320526017060702 MUHAMMAD AZAM FAHIR / KANIAWATI Usia Dini L 04-02-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

22 320526017060703 INDRA NUGRAHA / AI WIWIN Usia Dini L 14-02-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

23 320526017060704 TEDI NUGROHO / OMBAH Usia Dini L 03-09-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

24 320526017060707 AL GIFARI / AISAH Usia Dini L 24-03-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

25 320526017060708 ATA SULAEMAN / TARMIDAH Usia Dini P 08-11-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

26 320526017060708 SITI MARIAM / TARMIDAH Usia Dini P 28-05-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

27 320526017060709 M FAISAL / SOPIAH Usia Dini L 04-11-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

28 320526017060710 ADINDA SAKILA AZAHRA / AI MALASARI Usia Dini P 21-11-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320526017060713 KURNIA SAPUTRA / SITI SOPIAH Usia Dini L 02-01-2014 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600059001 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA I CIBATU DESA PADASUKA

ALAMAT CIKAREES RW 04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016300176 GILANG MAULANA / NINA HERLINA Usia Dini L 16-12-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

2 320526017060680 WULANSARI / DEDE NANI Usia Dini P 26-09-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

3 320526017060682 BAYU MUHAMAD SIDIQ / AI NURAENI Usia Dini L 17-04-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

4 320526017060682 ARUMI MEILANI PUTRI / AI NURAENI Usia Dini P 09-05-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

5 320526017060825 NUR SIPA AULIA / SITI JUBAEDAH Usia Dini P 24-02-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600059002 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA II CIBATU DESA PADASUKA

ALAMAT KP. KAREES RW 10 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017060830 ANI SUMARNI / ANI SUMARNI Ibu Hamil P 17-02-1984 35 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
AIRIN MUMTAZAH PRATIWI / EUIS
2 320526016013069 Usia Dini P 05-01-2014 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
MARWIYAH
YASMIN FARAH HUSNIYAH / TARWI
3 320526017060815 Usia Dini P 25-07-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
TARWIATI
MUHAMAD RAFKA AGUSTIN / NINING
4 320526017060816 Usia Dini L 31-08-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
SRI MULYATI
5 320526017060821 SABRINA ROSIDATUL AFIFAH / HOLISOH Usia Dini P 21-03-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600057007 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU KENANGA KEC CIBATU DESA PADASUKA

ALAMAT RW 07 KP CIRANCA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMMAD FADHIL ANUGRAH / INA
1 320526000500031 Usia Dini L 21-10-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
SOFARIAH
2 320526000500043 MUHAMAD FAHRI / ALIT ROHAELAH Usia Dini L 18-03-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

3 320526000500078 MIRAZ / LENI Usia Dini L 17-06-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

4 320526000500078 ANGGI SAPUTRA / LENI Usia Dini L 27-08-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

5 320526000500094 SALEH ALBUHORI / WATI SETIAWATI Usia Dini L 19-05-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

6 320526000500094 SUSAN NURHASANAH / WATI SETIAWATI Usia Dini P 28-02-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

7 320526016016674 AZRIL AL JABAR / SUSILAWATI Usia Dini L 26-09-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

8 320526016016675 SYAIR / AI NURJANAH Usia Dini P 07-11-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

9 320526016016675 IDRIS ALIFA / AI NURJANAH Usia Dini L 21-07-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

10 320526016300185 MUHAMAD RIFKI / AI PIAH Usia Dini L 15-01-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

11 320526016300186 SHELLA SALSABILA / CUCU SURYANI Usia Dini P 05-05-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

12 320526016300191 SOFWAN NURUL HAQ / SUMIYATI Usia Dini L 28-07-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

13 320526017060743 NAUFAL RANDIKA / BETI SOPIANI Usia Dini L 08-09-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

14 320526017060745 SYAFIQ NASIR SOPIAN / SITI ZAENAB Usia Dini L 15-01-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

15 320526017060751 NAPILAH HASANATU NISA / NUR HAYATI Usia Dini P 18-03-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

16 320526017060758 SALSA SALBILA / EBAH Usia Dini P 24-12-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

17 320526017060761 RISTI LESTARI / ASTRIA Usia Dini P 01-08-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600057008 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR KEC CIBATU DESA PADASUKA

ALAMAT RW 01 KP CICAGEUR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000500041 MELSI SOPIANI / TATAT ROHAENI Usia Dini P 26-06-2014 5 Th HILMA RESTIANA

2 320526016015892 LITA PUTRI HUMAEROH / ETI SOLIHATI Usia Dini P 08-09-2015 4 Th HILMA RESTIANA

3 320526016015892 YUSRIYYA KAMILA / ETI SOLIHATI Usia Dini P 09-02-2014 5 Th HILMA RESTIANA

4 320526016018174 SINTIA HIKMATUNISA / MAEMUNAH Usia Dini P 29-01-2015 4 Th HILMA RESTIANA

5 320526016019999 AAN ISKANDAR / YANI SURYANI Usia Dini L 04-03-2014 5 Th HILMA RESTIANA

6 320526017060607 FADIL RAMDANI / YANTI ARMITA Usia Dini L 10-03-2014 5 Th HILMA RESTIANA

7 320526017060609 ARFAN NURMANSYAH / NURLAELA Usia Dini L 05-02-2017 2 Th HILMA RESTIANA

8 320526017060615 MUHAMMAD JARKASIH / IIS MARDIANA Usia Dini L 04-05-2013 6 Th HILMA RESTIANA

9 320526017060615 RISKA KHOIRUNNISA / IIS MARDIANA Usia Dini P 03-05-2018 1 Th HILMA RESTIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600057009 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MELATI KEC CIBATU DESA PADASUKA

ALAMAT RW 02 KP CITAMBAL TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMMAD AZFAR KAISAN / SITI
1 320526016011877 Usia Dini L 30-04-2014 5 Th HILMA RESTIANA
RODIAH
2 320526016014319 PUTRI SITI AISYAH / DEDE MAEMUNAH Usia Dini P 30-11-2013 6 Th HILMA RESTIANA

3 320526016300166 KHOFIFAH KHOERUNISA / NEULIS Usia Dini P 04-01-2017 3 Th HILMA RESTIANA

4 320526017060623 NURUL LATIFAH / SITI HAJAR Usia Dini P 14-04-2018 1 Th HILMA RESTIANA

5 320526017060630 PANI OKTAPIANA / MARNI Usia Dini P 12-10-2014 5 Th HILMA RESTIANA

6 320526017060633 IMAD AL AYUBI / RATNA NINGSIH Usia Dini L 08-03-2017 2 Th HILMA RESTIANA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600057010 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU NUSA INDAH KEC CIBATU DESA PADASUKA

ALAMAT RW 06 KP PADASUKA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000500021 AHMAD SULTAON / ENUNG SAADAH Usia Dini L 19-12-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
HIMA HADIJAH HUMAIROH / ENUNG
2 320526000500021 Usia Dini P 13-03-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
SAADAH
DESTA MUHAMAD ARDIANSYAH / YANI
3 320526016300184 Usia Dini L 16-06-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
MULYANI
4 320526016300184 MEMEY ANGGRAENI / YANI MULYANI Usia Dini P 30-05-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
KIRANA NUR SITI AISYAH / IRMA
5 320526016300242 Usia Dini P 31-12-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
MARYANTI
MUHAMAD AKBAR SETIAWAN / LIA
6 320526016300304 Usia Dini L 29-08-2017 2 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
MULYANI
7 320526017060723 MUHAMAD ALI DAFFA / TITIN ROHAENI Usia Dini L 05-03-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

8 320526017060723 ERIKA DEANI PUTRI / TITIN ROHAENI Usia Dini P 07-03-2018 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

9 320526017060724 IMAN RISTIYADI / SRI NURHAYATI Usia Dini L 02-12-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
CAHAYA ELANG REKSA PURNAMA /
10 320526017060728 Usia Dini P 31-10-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
HENY ROSITAWATI
NARENDRA SIDQI PUTRA / HENY
11 320526017060728 Usia Dini L 03-01-2019 1 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
ROSITAWATI
12 320526017060729 KANIRA HABIBU QOLBI / PENI YULIANTI Usia Dini P 25-02-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

13 320526017060730 FADLAN PRATAMA / ACIH MINTARSIH Usia Dini P 07-04-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

14 320526017060735 REVI RAMA DINI / NURYANTI Usia Dini P 22-07-2013 6 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
SALSABILA MARLINA PUTRI / RINA
15 320529000600001 Usia Dini P 16-06-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
ERLINA
16 320529000600001 HARIST NAUFAL / RINA ERLINA Usia Dini L 19-02-2019 0 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600057011 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANGDU ANGGREK KEC CIBATU DESA PADASUKA

ALAMAT RW 08 KP CIGOLONTOR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
M FARHAN RAMADHAN / ENUR
1 320526000500054 Usia Dini L 14-07-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd
NURJANAH
2 320526000500090 SIVA PUJIAH JAHRA / NURHAYATI Usia Dini P 06-06-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

3 320526016020730 MUHAMAD ALIMIN / ITA ROSITA Usia Dini L 22-07-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

4 320526017060687 RISKA AISYAH PUTRI / TITIN KARTINI Usia Dini P 21-02-2016 3 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

5 320526017060768 FITRI FEBRIANTI / ROSITA R Usia Dini P 01-02-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

6 320526017060772 ANJANI NUR AZFA / METI SUKMAWATI Usia Dini P 20-03-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

7 320526017060778 AULIA MAULIDA / SITI MARYAM Usia Dini P 17-02-2014 5 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

8 320526017060783 MUHAMAD PAHRI / NIA KUSMIATI Usia Dini L 25-05-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

9 320526017060784 RIZZKI APRIANSYAH / EUTIK KARTINI Usia Dini L 11-04-2015 4 Th IRNA MARTIANI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600167003 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK KEC CIBATU DESA SINDANGSUKA

ALAMAT RW 09 KP CIPACING TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001600079 WULAN SRI RAHAYU / RATNA SARI Usia Dini P 22-05-2016 3 Th NOPI HANDINI

2 320526001600079 CITRA NURAENI / RATNA SARI Usia Dini P 21-06-2014 5 Th NOPI HANDINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600167004 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU ASTER KEC CIBATU DESA SINDANGSUKA

ALAMAT RW 11 KP SASAKBEUSI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001500154 WAHYU SUGARA / IMAS SUMINAR Usia Dini L 30-08-2013 6 Th NOPI HANDINI

2 320526016014353 MUHAMMAD RAMZI / HETI RAHMAWATI Usia Dini L 18-03-2018 1 Th NOPI HANDINI

3 320526016014353 ALIFA NURHIDAYAH / HETI RAHMAWATI Usia Dini P 20-11-2015 4 Th NOPI HANDINI
WAHID MIFTAHUL HUDA / SITI
4 320526016050831 Usia Dini L 15-05-2018 1 Th NOPI HANDINI
MARIYAMAH
MUHAMMAD FARID ALDIANSYAH /
5 320526016050836 Usia Dini L 29-07-2015 4 Th NOPI HANDINI
NENG IIS ROSANAH
MUHAMAD HAFIIZ FEBRIYANA / NENG IIS
6 320526016050836 Usia Dini L 27-03-2018 1 Th NOPI HANDINI
ROSANAH
7 320526016050844 NURI ANGGRAENI / YATI NURHAYATI Usia Dini P 10-08-2013 6 Th NOPI HANDINI
MUHAMMAD HAMDI KARIMI / AI
8 320526016050849 Usia Dini L 28-07-2013 6 Th NOPI HANDINI
RUKMINI
9 320526016050853 RIA FITRI NURAINI / PURNAWATI Usia Dini P 17-07-2015 4 Th NOPI HANDINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600167005 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU BUNGA MAWAR KEC CIBATU DESA SINDANGSUKA

ALAMAT RW 05 KP PEUTEUY TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016050740 ALIFA NUR.S / IRMA RISMAYANTI Usia Dini P 20-06-2017 2 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
FERDIANSYAH RAMDHAN / YUYUN
2 320526016050748 Usia Dini L 20-06-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd
YUNINGSIH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600167007 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR PUTIH KEC CIBATU DESA SINDANGSUKA

ALAMAT RW 02 KP SARADAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001600060 JIHAN KHUMAIRA / ANA HERDIANA Usia Dini P 18-07-2018 1 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

2 320526016050643 AZKIA LAILASYAWALANI / YANTI SUMIATI Usia Dini P 28-07-2016 3 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

3 320526016300446 DEVIRSA PUTRI ANINDIA / SITI HADIJAH Usia Dini P 27-11-2015 4 Th PERMANA SIDIK, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600167008 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MEKARJAYA KEC CIBATU DESA SINDANGSUKA

ALAMAT RW 13 KP CIGOCE TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001600017 ALBYAN JANUAR / IDA LAELA Usia Dini L 14-01-2018 1 Th NOPI HANDINI

2 320526001600020 GALANG HERMAWAN / AAN ANISA Usia Dini L 17-11-2013 6 Th NOPI HANDINI

3 320526001600103 ALYA RAISA SEPTIANI / RENI RUSTINI Usia Dini P 19-11-2019 0 Th NOPI HANDINI
ZUNAIRA YASNA NURAZIZAH / HOLIS
4 320526001600126 Usia Dini P 14-05-2017 2 Th NOPI HANDINI
KUSRINI
5 320526001600165 AIRA KESYA / ELA SUSILAWATI Usia Dini P 10-09-2015 4 Th NOPI HANDINI
GHIYAS MAHFUZH TAJUL ARIPIN / IRMA
6 320526001600168 Usia Dini L 17-02-2019 0 Th NOPI HANDINI
YANTI
7 320526001600168 ADIBA TRI RAHADIANTI / IRMA YANTI Usia Dini P 07-06-2014 5 Th NOPI HANDINI

8 320526016050877 ARINNI TRIANDINI / ELI YULIANTI Usia Dini P 06-06-2014 5 Th NOPI HANDINI

9 320526016050879 NAURA NADHYFA PUTRY / APONG Usia Dini P 19-09-2017 2 Th NOPI HANDINI
SITI SHAFA NURMAULINA / SITI
10 320526016050880 Usia Dini P 15-01-2013 6 Th NOPI HANDINI
KURAESIN
SITI RAKHMA NURMAULINA / SITI
11 320526016050880 Usia Dini P 15-01-2013 6 Th NOPI HANDINI
KURAESIN
SALSABILA HAFIDZATUSSAKINAH / ERNA
12 320526016300477 Usia Dini P 12-03-2013 6 Th NOPI HANDINI
KUSWANTINI
13 320526016300479 SALMA SEPTIANI / AI Usia Dini P 28-09-2017 2 Th NOPI HANDINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600167009 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MELATI RW 01 KEC CIBATU DESA SINDANGSUKA

ALAMAT RW 01 KP KOPENG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
INTAN LASMAWATI / NUNUNG
1 320526001600011 Usia Dini P 07-09-2013 6 Th NOPI HANDINI
LASMANAH
2 320526001600024 RAHMANA PUTRA TANUWIJAYA / ATIN Usia Dini L 19-04-2015 4 Th NOPI HANDINI

3 320526001600035 NUR KAMILA / ANI MULYANI Usia Dini P 17-02-2013 6 Th NOPI HANDINI
AGAMABDILLAH PRATAMA / HENI
4 320526016050611 Usia Dini L 09-10-2016 3 Th NOPI HANDINI
YUHAENI
5 320526016050615 ADIBA AZZAHRA / RANA RUDINI Usia Dini P 03-08-2016 3 Th NOPI HANDINI
DEVITA ARSYLA SETIAWAN / MIRANTI
6 320526016050631 Usia Dini P 04-04-2017 2 Th NOPI HANDINI
ATMAJA
DEFATHAR ARSYA SETIAWAN / MIRANTI
7 320526016050631 Usia Dini L 06-09-2019 0 Th NOPI HANDINI
ATMAJA
8 320526016050634 IKBAL AMIRUL H / SITI HASANAH Usia Dini L 19-05-2015 4 Th NOPI HANDINI
MUHAMMAD AUFA ZABDAN ALTAMIS /
9 320526016050634 Usia Dini L 21-12-2018 1 Th NOPI HANDINI
SITI HASANAH
MUHAMMAD PUTRA RAMDANI /
10 320526016050637 Usia Dini L 08-06-2017 2 Th NOPI HANDINI
SATUNAH
BILQIS NADHIRA AZZAHRA / SRI
11 320526016050639 Usia Dini P 30-06-2018 1 Th NOPI HANDINI
MUJIANTI
MUHAMMAD KEVIN AFRILIO NUGRAHA /
12 320526016050639 Usia Dini L 24-04-2014 5 Th NOPI HANDINI
SRI MUJIANTI
13 320526016300441 LUNA OKTAVIANI / POPI NOPIANTI Usia Dini P 28-10-2014 5 Th NOPI HANDINI

14 320526016300442 OMAR ALIK ZELANI / WINARSIH Usia Dini L 28-04-2015 4 Th NOPI HANDINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600167011 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU NUSA INDAH KEC CIBATU DESA SINDANGSUKA

ALAMAT RW 03 KP PASIRLAJA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001600003 LULU NUR MAULIDA / ADE ROHANI Usia Dini P 12-02-2014 5 Th NOPI HANDINI

2 320526001600009 PUAN KIRANA / POPON KARTIKA Usia Dini P 11-12-2013 6 Th NOPI HANDINI

3 320526001600143 MUHAMAD SHAHEER / NURJANAH Usia Dini L 11-08-2015 4 Th NOPI HANDINI


MUHAMAD SYAHWAL ALMACHZUMI /
4 320526016050670 Usia Dini L 27-06-2017 2 Th NOPI HANDINI
WENI NURLAELA
DWINANDA SALSABILA / WENI
5 320526016050670 Usia Dini P 24-03-2014 5 Th NOPI HANDINI
NURLAELA
MOHAMAD RIZA DIRGA DINATA / RICKA
6 320526016050674 Usia Dini L 16-02-2015 4 Th NOPI HANDINI
LAURA APRILIA
MOH FIRLI HASAN APANDI / LINA
7 320526016050675 Usia Dini L 09-01-2013 7 Th NOPI HANDINI
MARLINA
8 320526016050692 RIMA NUR HASANAH / AI KOMALASARI Usia Dini P 11-12-2013 6 Th NOPI HANDINI

9 320526016300447 SITI ALSA LATIFAH / SITI ROKAYAH Usia Dini P 02-09-2014 5 Th NOPI HANDINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600167014 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU WIJAYA KUSUMAH KEC CIBATU DESA SINDANGSUKA

ALAMAT RW 08 KP JATIJAJAR TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526001500187 SALSA INDRIANI SAHARA / RENI Usia Dini P 19-04-2016 3 Th IRVAN SUWANDI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087002 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 1 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 01 KP CISALAK DESA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000800014 MUHAMAD PAHMI / ELIS Usia Dini L 29-08-2014 5 Th NOPI HANDINI


MUHAMMAD SIDQI MAULIDAN / SUSI
2 320526016019068 Usia Dini L 14-12-2018 1 Th NOPI HANDINI
SULASTRI
3 320526016300268 PENI PEBRIYANI / PARIDA Usia Dini P 24-09-2014 5 Th NOPI HANDINI
MUHAMAD RAPI PADILAH / MIMIN
4 320526016300269 Usia Dini L 20-03-2013 6 Th NOPI HANDINI
SUMINAR
5 320526017061268 RAVA AL RASID / ANI SURYANI Usia Dini L 10-04-2014 5 Th NOPI HANDINI

6 320526017061272 ALFATH / IHAH SOLIHAH Usia Dini L 24-10-2019 0 Th NOPI HANDINI


QORNI DIVANKA MAHFUDZAH / IHAH
7 320526017061272 Usia Dini P 27-01-2018 1 Th NOPI HANDINI
SOLIHAH
ADZKIA JAHIDDAH GHAAZIYA / IHAH
8 320526017061272 Usia Dini P 15-01-2016 3 Th NOPI HANDINI
SOLIHAH
9 320526017061272 ADNI NURIL JANNAH / IHAH SOLIHAH Usia Dini P 22-04-2014 5 Th NOPI HANDINI
REVAN MUHAMAD MAULANA / ULAN
10 320526017061276 Usia Dini L 09-11-2017 2 Th NOPI HANDINI
HASANAH
MUHAMMAD RIZKI AL FARIZY / SARI
11 320526017061282 Usia Dini L 20-12-2016 3 Th NOPI HANDINI
NINGSIH
12 320526017061286 NIZAR ZULFIKAR FAUJI / MARYATUN Usia Dini L 01-09-2013 6 Th NOPI HANDINI

13 320526017061293 AHMAD RAMDANI / SITI MARIYAM Usia Dini L 26-05-2017 2 Th NOPI HANDINI

14 320526017061293 ABDUL ROWAHDI / SITI MARIYAM Usia Dini L 11-06-2015 4 Th NOPI HANDINI

15 320526017061293 REZALDI FAHRUDIN / SITI MARIYAM Usia Dini L 17-07-2019 0 Th NOPI HANDINI

16 320526017061410 RINANDHA AFWA / WATI SETIAWATI Usia Dini P 17-11-2017 2 Th NOPI HANDINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087003 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 10 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 10 KP CISALAK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
AZKA ZIKRI HAMIZAN / IYANG
1 320526000800045 Usia Dini L 23-05-2017 2 Th NOPI HANDINI
NURWANGSIH
2 320526000800048 VIRLI FITRIANI / MARYATI Usia Dini P 27-07-2014 5 Th NOPI HANDINI

3 320526000800063 MUHAMAD JAKI / LENA AGUSTINA Usia Dini L 08-12-2014 5 Th NOPI HANDINI

4 320526016019070 RIDWAN ARDIANSAH / AYI MULYATI Usia Dini L 06-12-2013 6 Th NOPI HANDINI
AQILLA NANDA MUFIA / NENG TITIN
5 320526017061415 Usia Dini P 27-09-2017 2 Th NOPI HANDINI
HARYATI
6 320526017061425 SALSA OKTAVIA / MINAH Usia Dini P 03-10-2016 3 Th NOPI HANDINI

7 320526017061426 MUHAMAD JIDNI FAUZI / ROHAETI Usia Dini L 15-12-2013 6 Th NOPI HANDINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087004 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 11 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 11 KP KONDANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD RIZKI FADILAH / FARIDA
1 320526000800061 Usia Dini L 06-08-2018 1 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
SUNDARI
2 320526016300306 ABYAN ALMAHDI / FITRI SUPITRIANI Usia Dini L 04-11-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600167001 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 12 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 12 KP KONDANG GIRANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016300308 LIA / LIA Ibu Hamil P 02-01-1983 37 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

2 320526016300312 RINI TRISNA WATI / RINI TRISNA WATI Ibu Hamil P 07-06-1987 32 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
LIORA ERLITA WAHYUDI / IMAS
3 320526000600012 Usia Dini P 28-12-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
YUNINGSIH
4 320526000800021 TIARA MUSTIKA SARI / SUCI CAHYATI Usia Dini P 28-05-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
RASYID DENTA NULKARIM / TITIN
5 320526000800062 Usia Dini L 05-12-2018 1 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
SUMARTINI
6 320526000800088 RAFA FAJAR FADILAH / IMAS SITI MULYA Usia Dini L 05-12-2013 6 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

7 320526016013075 BAGJA RAHARJA / IHAT SOLIHAT Usia Dini L 16-12-2013 6 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

8 320526016019071 MIRANTI MARYANI / AMI AISYAH Usia Dini P 25-05-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

9 320526016021981 FAHRI AZHAR AL AQSO / DARWATI Usia Dini L 16-05-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
MUHAMAD HILMAN RAMDANI / SITI
10 320526016300310 Usia Dini L 10-05-2019 0 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
HASANAH
DEFRAN GADIS ANNAZIRAH / SITI
11 320526016300311 Usia Dini P 29-12-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
NURJANAH
12 320526016300311 KINARAN HUMAISI / SITI NURJANAH Usia Dini P 24-04-2019 0 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

13 320526016300314 NAURA RAHMAH / AI NUR ROHMAH Usia Dini P 27-02-2017 2 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

14 320526016300315 ALIF AS SIDIQ / KONI Usia Dini L 19-12-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

15 320526017061441 INA MEGA RAHAYU / ENUR LAELA Usia Dini P 01-10-2017 2 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

16 320526017061456 ALISA AMALIA FITRI / KEUIS PARNI Usia Dini P 28-01-2019 0 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

17 320526017061461 KELVIN DWI SATRIO / WIDA Usia Dini L 19-12-2012 7 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087005 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 13 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 13 KP CIAWI TALI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000800031 AZAHRA ALMAIRA / YANTI ROHIMAH Usia Dini P 18-05-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

2 320526000800042 ROZAB ALWI AL KAHFI / NURJANAH Usia Dini L 12-05-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
GINANJAR SAEPUL ARRASYID /
3 320526000800042 Usia Dini L 18-03-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
NURJANAH
4 320526000800042 AYRA SHIRLI ALNAIRA / NURJANAH Usia Dini P 09-03-2019 0 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

5 320526016300318 RIZKI AMAL SALEH / AAM AMINAH Usia Dini L 23-05-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

6 320526017061266 SYAHARA MAULIDA / NENI SITI JENAB Usia Dini P 25-12-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
RENGGANIS PUTRI ANDINI / NENENG
7 320526017061466 Usia Dini P 09-04-2018 1 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
TUTI SUNDARI
8 320526017061470 BILQIS SITI MASRUROH / ROHATI Usia Dini P 14-10-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

9 320526017061471 AIRA ASRILIA / TUTI Usia Dini P 03-11-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

10 320526017061471 KANIA HASNA AQILA / TUTI Usia Dini P 26-09-2017 2 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

11 320526017061479 PUTRI MAULUDINA / NURJANAH Usia Dini P 15-01-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

12 320526017061483 TANIA NUR SYFA / NENG NURLELA Usia Dini P 01-08-2017 2 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
SITI NOVIYA NURAENI / CUCU SITI
13 320526017061486 Usia Dini P 01-11-2013 6 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
AISYAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087006 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 14 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 14 KP SELAAWI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000800027 APRILLIA NUR FADILAH / RENI ERIYANI Usia Dini P 19-04-2018 1 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

2 320526000800105 AFNI FITRIA RAHAYU / KARMILAH Usia Dini P 13-01-2019 0 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
NAILA PUTRI WULANDARI / NENG
3 320526000800117 Usia Dini P 31-05-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
FATIMAH
4 320526000800119 IBNU HAKIM / ENTIN KARTINI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

5 320526016020744 ZAINAL ARIF ABDUL ROHMAN / ENAH Usia Dini L 06-01-2014 6 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
YUMNA AZKIA ARUMI / NONENG
6 320526016300320 Usia Dini P 10-02-2018 1 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
YUNINGSIH
RIZKI SALIM SABANI / JAJANG
7 320526017061493 Usia Dini L 08-06-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
KURNIAWAN
8 320526017061494 RIFKI HABAIB / PATONAH Usia Dini L 04-12-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

9 320526017061494 ADAM ABDILLAH / PATONAH Usia Dini L 19-08-2017 2 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

10 320526017061496 FANJI NURALAM / NYAI NURJANAH Usia Dini L 15-08-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
MAHESA CAHYA NUR ALAM / TITA
11 320526017061498 Usia Dini L 20-12-2017 2 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
ROSITA
ABIZAR ASSOFA ALTAP / NENENG
12 320526017061503 Usia Dini L 30-12-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
JAMILAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087007 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 2 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 02 KP CISALAK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017061296 NASAR ADITIA / ENTIN SUSANTI Usia Dini P 24-08-2013 6 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
ALVERO MEITANO SEBASTIAN /
2 320526017061297 Usia Dini L 10-05-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
ERNAWATI
3 320526019000057 ALIF FATTUL RAMADAN / NENG PARIDA Usia Dini P 05-06-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087008 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 3 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 03 KP SALAGEDANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
NAZHIF AQIL ALAUDIN / YENI
1 320526016300275 Usia Dini L 28-04-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
NURHAYATI
MUHAMAD FATURROHMAN / DEWI
2 320526016300277 Usia Dini L 26-01-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
KASWATI
3 320526017061320 ASYIFA RAHMAWATI / YATI NURHAYATI Usia Dini P 23-11-2018 1 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

4 320526017061323 FATMA SITI MARHAMAH / SITI PAUZIAH Usia Dini P 25-02-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

5 320526017061323 SITI PATONAH / SITI PAUZIAH Usia Dini P 24-09-2017 2 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
ASYPI SITI NURASYIPA / ENDEN SITI
6 320526017061327 Usia Dini P 17-12-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
AISYAH
7 320526017061328 CHIKA RAHMAWATI / YANTI Usia Dini P 13-09-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

8 320526017061329 M ARSIL / IKOM KOMARIAH Usia Dini L 08-04-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

9 320526019000055 M RAPA HAIRULLOH / ERNI Usia Dini L 09-10-2017 2 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087009 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 4 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 04 KP CISALAK PEUNTAS TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000400115 DEWI SARTIKA / AI SURTIKA Usia Dini P 15-03-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

2 320526000800106 HABIBI FATHUR ROHMAN / AI TARIAH Usia Dini L 26-05-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

3 320526016020951 AGIS PUTRI NURAENI / SITI ROPIAH Usia Dini P 16-11-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
ZAWWAD AWWALU SHAFAR / YATI
4 320526016026103 Usia Dini L 01-11-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
SUMIATI
RIZKI MUHAMAD RAMADAN / ONENG
5 320526016300284 Usia Dini L 28-06-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
ROKAYAH
6 320526017061334 RISKA CAHYANI / DASRI Usia Dini P 18-02-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

7 320526017061336 ANGGUN ANZANI / IDA LAELASARI Usia Dini P 23-01-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
REFAN MUHAMAD WILDAN / DEWI
8 320526017061347 Usia Dini L 28-01-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
RIYANTI
9 320526017061350 FAJAR NUR MAULANA YUSUP / YUSUP Usia Dini L 09-05-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087010 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 5 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 05 KP KONDANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000800113 SURYA LESMANA / ASTRI SULASTRI Usia Dini L 14-07-2015 4 Th NOPI HANDINI
NAYLA RACHMAH ANUGRAH / SRI
2 320526000800130 Usia Dini P 04-12-2012 7 Th NOPI HANDINI
SUHARTINI
3 320526016013048 SIGLI / ELIT Usia Dini L 09-10-2013 6 Th NOPI HANDINI

4 320526016016677 ANIS FAHRIAYANI / MARNI Usia Dini P 06-09-2015 4 Th NOPI HANDINI

5 320526016019587 TIRTA AJI / EKA HENDARIKA Usia Dini L 31-10-2018 1 Th NOPI HANDINI

6 320526016300285 FAQIH SYIHABUDIN / LENI MARLENI Usia Dini L 26-01-2015 4 Th NOPI HANDINI

7 320526016300287 HANIF AL PATAHAN / DEDEH PURWATI Usia Dini L 12-02-2019 0 Th NOPI HANDINI

8 320526016300289 ADILLA ANDINI SEPDI / IMAS ANGGRAENI Usia Dini P 29-03-2017 2 Th NOPI HANDINI
MOCHAMMAD ADHIANSYAH / YATI
9 320526016300292 Usia Dini L 31-03-2013 6 Th NOPI HANDINI
MULYATI
10 320526017061358 RANI MULYANI / HALIMAH Usia Dini P 31-03-2017 2 Th NOPI HANDINI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087011 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 6 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 06 KP KONDANG WETAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PRABU NASRIE AL HIJAJ / SRI WAHYUNI
1 320526000800053 Usia Dini L 21-06-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
PUJI ASTUTI
2 320526017061363 MUHAMAD KAHFI / ONENG SURTIKA Usia Dini L 26-08-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087012 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 7 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 07 KP RAJAPOLAH TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000800008 SRI WAHYUNI / MARNI SUMARNI Usia Dini P 13-01-2018 1 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

2 320526000800030 ZAHIRA M P / TITA ROSITA Usia Dini P 30-05-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

3 320526000800064 ILYAS ABDUL BASIT / NUNUNG ROKAYAH Usia Dini L 18-03-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

4 320526000800094 AJI SAEPUL MIPTAH / YENI SURYANI Usia Dini L 19-10-2013 6 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

5 320526000800094 ELSA NURAENI / YENI SURYANI Usia Dini P 17-10-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
ANIDA KHUMAIRAH SOLIHAH / ANENG
6 320526000800095 Usia Dini P 14-12-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
MARIAM
7 320526017061366 NIZAR AWALUDIN / TATI SUMIATI Usia Dini L 12-03-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

8 320526017061366 RIZAL MUHYIDIN / TATI SUMIATI Usia Dini L 09-09-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
MUHAMAD ALVI NURDIANSYAH / YENI
9 320526017061369 Usia Dini P 14-11-2015 4 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
MULYANI
10 320526017061376 REZA HARDIANSYAH / SOFIAH Usia Dini L 18-09-2013 6 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600087013 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR 8 KEC CIBATU DESA SUKALILAH

ALAMAT RW 08 KP PAYUNG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
JAMALUDIN ALPARIZI / YUYUN
1 320526016024890 Usia Dini L 27-10-2014 5 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
WAHYUNI
2 320526017061382 PURI INTAN P / ANDE MARYANI Usia Dini P 03-03-2018 1 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
MUHAMMAD RIFAT MUBAROK / RISKA
3 320526017061384 Usia Dini L 03-03-2016 3 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
AMELIA
MUHAMAD FAQIH AL FATIH / RISKA
4 320526017061384 Usia Dini L 03-05-2019 0 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
AMELIA
5 320526017061395 ERINA ADINDA NUR RAHMAN / AYI Usia Dini P 13-04-2019 0 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
MOHAMAD RAHMAN AKBAR / OBAR
6 320526017061399 Usia Dini L 22-02-2013 6 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd
SOBARNA
7 320526017061401 GATAN M HARIS / ARIS MUNANDAR Usia Dini L 05-09-2017 2 Th MIA KUSMIATI DEWI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600037002 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU ANEKA KARYA KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RW 01 KP MARGALUYU TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000300049 MARYAM / ATI KARTIKA Usia Dini P 09-09-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

2 320526000300051 FIAN AL FIANA SAPUTRA / ANA DIANA Usia Dini L 10-05-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

3 320526016019576 DESI SULASTRI / DEDE SUHARTINI Usia Dini P 28-10-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

4 320526016021956 ALAM SAPUTRA / SURYATI Usia Dini L 24-10-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

5 320526017060223 DARA MEGANIA / DEWI HERAWATI Usia Dini P 16-11-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

6 320526017060229 ZAHRA KHOERUNNISA / YUNARNI Usia Dini P 11-03-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd


MUHAMAD RIZKI AL-FARIDZI / UJANG
7 320526017060397 Usia Dini L 25-07-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
SATIBI
8 320526017060481 RADITYA BINTANG / DEDE NOAVITA SARI Usia Dini L 30-12-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600037003 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU ANGGREK KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RW 14 KP ANGKREK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000300041 NABILA / ETI SOLIHAT Usia Dini P 04-02-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

2 320526000300041 HENDRA SAPUTRA / ETI SOLIHAT Usia Dini L 05-05-2018 1 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

3 320526017060414 BILKIS CHALISTA MAHARANI / RINDIYANI Usia Dini P 13-11-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
MUHAMAD RAFA MAULANA / ADE
4 320526017060420 Usia Dini L 29-09-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
JUWIYAH
5 320526017060424 RAISMAN PANJI SAPUTRA / SITI SOPIAH Usia Dini L 14-05-2017 2 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600037004 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA KUNING 1 KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RW 09 KP DUNGUSARI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016015884 YEYEN MULYANI / YEYEN MULYANI Ibu Hamil P 22-01-1975 44 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

2 320526016300118 APIP NURAZIZAH / HENI HENDARTI Usia Dini P 03-08-2018 1 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

3 320526017060366 ALQI / NUNUNG SUMARNI Usia Dini L 03-09-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

4 320526017060367 MUH KAHFI B / YANI MULYANI Usia Dini L 07-04-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
MUHAMAD ARDIANSYAH / YUNIK
5 320526017060368 Usia Dini L 08-11-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
YULISNA
6 320526017060370 AKSA ARASYID / WINI WARLIAH ASTRI Usia Dini L 09-11-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600037006 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU CEMPAKA PUTIH KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RW 16 KP BABAKAN KANDANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000300053 SANTI SUSILAWATI / SANTI SUSILAWATI Ibu Hamil P 25-05-1985 34 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

2 320526016014311 MULYANI / MULYANI Ibu Hamil P 05-05-1987 32 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

3 320526017060208 ENENG KARTINI / ENENG KARTINI Ibu Hamil P 02-12-1990 29 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

4 320526017060344 ROSITA / ROSITA Ibu Hamil P 03-01-1989 31 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

5 320526000300073 DANIA NUR AENI / NURENDAH Usia Dini P 14-04-2019 0 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

6 320526016018164 NAZWA NUR FATONAH / HASANAH Usia Dini P 24-10-2018 1 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

7 320526016019575 REDI MUHAMAD / NURELAH Usia Dini L 28-05-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

8 320526016019575 MUH AKDAN / NURELAH Usia Dini L 12-03-2018 1 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

9 320526016019575 HILDA AMELIA PUTRI / NURELAH Usia Dini P 24-10-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

10 320526016020716 REDI / UGIH SUSILAWATI Usia Dini L 29-09-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd


MUHAMAD ARSYAD ARIZKY / AI SITI
11 320526016300121 Usia Dini L 05-03-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
MAESAROH
12 320526017060324 KEVIN AL HAFIZI / LILIS DAMAYANTI Usia Dini L 27-07-2017 2 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

13 320526017060334 KEILA SRI NUR RAHAYU / NURHAYATI Usia Dini P 24-08-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

14 320526017060343 SALSA DEWI SOLIHATIN / HENI Usia Dini P 20-09-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

15 320526017060346 RISKA MASRUROH / AI ROHIMAH Usia Dini P 17-02-2017 2 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600039001 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA KUNING KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT DS. WANAKERTA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016011871 JAHRA NUR MULTIYA / TUTI MULYATI Usia Dini P 27-01-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
MUHAMAD AZKIA PUTRA NUGRAHA /
2 320526016011871 Usia Dini L 01-02-2018 1 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
TUTI MULYATI
ABDUL HUSNI MAULANA / TUTI
3 320526016012077 Usia Dini L 07-09-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
SUSILAWATI
4 320526016021540 RIZKI RAMADAN / SITI AMINAH Usia Dini L 27-07-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

5 320526017060250 ADAM CAHAYA PUTRA / ROSYITA Usia Dini L 28-10-2017 2 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

6 320526017060253 JEFRI AL MUSAWA / YULAINATI Usia Dini L 14-11-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600037008 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA MERAH KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RW 06 KP PANYOSOGAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016021541 ERNITA / ERNITA Ibu Hamil P 07-09-1992 27 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

2 320526000300030 YUDA PRAYOGA / LIA YULIANI Usia Dini L 14-07-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
NAUFAL DZAKY ALFARIZAI / IJAH
3 320526000300052 Usia Dini L 23-01-2017 2 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
HADIJAH
4 320526016300106 INTAN NOVIYANTI / YULIAH Usia Dini P 21-11-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

5 320526017060291 KARIN WULAN ISRIANI / EUIS Usia Dini P 18-11-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

6 320526017060292 RIVANA TABINA / UPU PURNAMAWATI Usia Dini P 07-02-2017 2 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

7 320526017060294 AGUNG GUMELAR / HETI Usia Dini L 07-10-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

8 320526017060294 ADKA SURYANA / HETI Usia Dini L 24-07-2018 1 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

9 320526017060296 ALIFAH NOVALIN FITRIA / KARTINI Usia Dini P 16-05-2017 2 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

10 320526017060300 AZRIN HILDA AZKIA / NANI SURYANI Usia Dini P 31-05-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
LUKITA QUROTA AYUN / KIKI
11 320526017060308 Usia Dini P 13-05-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
PATMAWATI
12 320526017060314 FAUZAN AL AZAM / AI MARYATI Usia Dini L 11-07-2018 1 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

13 320526017060315 RASYID SALMAN / JUNARYAH Usia Dini L 28-06-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

14 320526017060318 SIFA NUR AZIZAH / SARINAH Usia Dini P 05-11-2017 2 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

15 320526017060321 VIONA MAHARANI / ONENG OJAT Usia Dini P 08-11-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

16 320526017060393 RAISA RAHMA AZHARI / JUITA Usia Dini P 06-11-2019 0 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600037009 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA PUTIH KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RW 11 KP PANYOSOGAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017060390 NURAENI / NURAENI Ibu Hamil P 03-08-1992 27 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

2 320526000300048 ARGA NUR RAMADAN / ANI SUMARNI Usia Dini L 02-06-2017 2 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

3 320526017060375 EVA DELIA / JOJOH Usia Dini P 28-12-2012 7 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

4 320526017060376 RANGGA ADITYA / JUJU NASIH Usia Dini L 03-04-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

5 320526017060376 ANANDA ALBI ADITYA / JUJU NASIH Usia Dini L 13-07-2018 1 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

6 320526017060380 DEDE FITRI SINATRI / AI SUSILAWATI Usia Dini P 03-07-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

7 320526017060390 RANGGA PUTRA PRATAMA / NURAENI Usia Dini L 24-09-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

8 320526017060393 MUHAMAD AJRIL FIRMANSYAH / JUITA Usia Dini L 29-01-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600037010 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU DAHLIA UNGU KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RW 08 BABAKAN CAU TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MUHAMAD MUKTI ISMAIL / EMA SITI
1 320526017060357 Usia Dini L 21-10-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
ROHIMAH
2 320526017060357 YUQNA HADAMI / EMA SITI ROHIMAH Usia Dini P 18-03-2019 0 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

3 320526017060360 DINDA KIRANA S / AISAH Usia Dini P 22-03-2018 1 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

4 320526017060363 DINI SILFA WATI / POPON USIAH Usia Dini P 18-07-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

5 320526017060363 ANGGRAINI RAHAYU / POPON USIAH Usia Dini P 12-08-2019 0 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600037011 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU FAMILY KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RW 05 KP PABRIK TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526017060210 ANWAR / CUCU KARMINI Usia Dini L 10-02-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600037013 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MAWAR MERAH KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RW 02 KP WANAKERTA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000300012 SAIRA / ANI Usia Dini P 30-01-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

2 320526000300012 TIARA RAMADHANI HERDIANSYAH / ANI Usia Dini P 20-05-2019 0 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

3 320526000300044 ADAM DINAR MUSTOPA / EMA P R Usia Dini L 30-12-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

4 320526000300066 ALFA RIZKI / SUSI Usia Dini L 06-04-2019 0 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

5 320526000300070 MUHAMMAD S A / MARNI MULYANI Usia Dini L 20-12-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

6 320526000300075 FABIAN AKHTAR MUHARRAM / ERWIN D Usia Dini L 20-09-2018 1 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
MUHAMMAD RIZQI ALAMSYAH /
7 320526016023626 Usia Dini L 27-02-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
SULASTRI
MUHAMMAD RESTU ADITIA / ROSTIKA
8 320526016300095 Usia Dini L 22-05-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
WATI
9 320526017060234 RAISA JULIANA RAMADHANI / NENTI Usia Dini P 02-07-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
RICHA NADA NOVALIA / SUSI ENHA
10 320526017060238 Usia Dini P 23-11-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
AGUSTINA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600039002 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU MELATI KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RT 01 RW 04 TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MOCH APGA MAULIDAN / PIPIH
1 320526016019995 Usia Dini L 19-01-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
MAELANI
2 320526016026087 RENI SRI PUSPITA / KARMILAH Usia Dini P 15-01-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

3 320526016026087 RENA SRI LESTARI / KARMILAH Usia Dini P 15-01-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

4 320526017060262 SHELA NURHAYATI / YAYAH ROHAYATI Usia Dini P 04-03-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
CHESA PUTRI NURCAHYA / YAYAH
5 320526017060262 Usia Dini P 27-11-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
ROHAYATI
6 320526017060265 ARSYIL AIDIL / YUYUN YULIANTI Usia Dini L 29-06-2017 2 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
FADLAN TRISTAN ERLANGGA / DEWI SRI
7 320526017060268 Usia Dini L 08-07-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
HARYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600037016 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU PUSPA KENANGA KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RW 12 KP SIRNAGALIH TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526016016665 SAPUTRA MAULANA / DEWI LAHARWATI Usia Dini L 07-08-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

2 320526016300091 GUMILAR ANUGRAH / MIMIN SUMINAR Usia Dini L 10-04-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

3 320526016300091 GUNTUR / MIMIN SUMINAR Usia Dini L 03-05-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

4 320526017060396 SRI WULAN C / LINA HERLINA Usia Dini P 25-01-2018 1 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

5 320526017060405 MUHAMMAD FARHAN / IIS KOMALA Usia Dini L 14-02-2019 0 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

6 320526017060405 FEBRIAN SAPUTRA / IIS KOMALA Usia Dini L 20-02-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

7 320526017060409 JUAN PRATAMA / IRMA SUSILAWATI Usia Dini L 12-07-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
ERLANGGA ABDI NEGARA / IRMA
8 320526017060409 Usia Dini L 27-07-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
SUSILAWATI
9 320526017060410 NAZRIL APRIYANSYAH / NURHAYATI Usia Dini L 25-04-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
SYUKUR MH ZAKI ABDUL GOFUR /
10 320526017060411 Usia Dini L 26-10-2017 2 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
ENUNG SUMARNI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052600037017 KECAMATAN CIBATU

NAMA FASKES POSYANDU SEKARWANGI KEC CIBATU DESA WANAKERTA

ALAMAT RW 15 KP PANYOSOGAN TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320526000300061 ATIN KARYATIN / ATIN KARYATIN Ibu Hamil P 09-10-1986 33 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

2 320526017060438 RATNA NINGSIH / RATNA NINGSIH Ibu Hamil P 28-08-1984 35 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

3 320526016014315 AGISTIANI SAPITRI / ADE ROHENI Usia Dini P 16-08-2019 0 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

4 320526016300124 AMIRA SEPTIANI / IJUN JUNARSIH Usia Dini P 28-09-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

5 320526016300127 FITRIA NURAENI / ATIH Usia Dini P 27-05-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

6 320526016300128 RAHMI KHOLFIFAH / YANTI NURBAYANTI Usia Dini P 22-12-2013 6 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

7 320526017060427 SALIS MAULIDA / SITI WASILAH Usia Dini P 15-12-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

8 320526017060429 MUHAMMAD ABUL HAFIZ / MARTINI Usia Dini L 03-09-2016 3 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
AVIKHA FUTRIE ANDRIANI / NENG
9 320526017060431 Usia Dini P 21-09-2014 5 Th AI ROSMAWATI, S.Pd
SUMARNI
10 320526017060435 NITA ANGGRAENI / AI YUYUN MARDIAH Usia Dini P 15-03-2015 4 Th AI ROSMAWATI, S.Pd

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES P3205270201 KECAMATAN CIBIUK

NAMA FASKES CIBIUK DESA

ALAMAT Jl. Raya Leuwigoong, Ds. Cibiuk, Kec. Cibiuk TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320527016013960 NURHAYATI / NURHAYATI Ibu Hamil P 04-04-1983 36 Th HENDARSYAH, S.Pd

2 320527016050048 NURHANI / NURHANI Ibu Hamil P 06-02-1986 33 Th HENDARSYAH, S.Pd

3 320527016050082 HASANAH / HASANAH Ibu Hamil P 15-05-1975 44 Th HENDARSYAH, S.Pd

4 320527016050108 LIA MARYATI / LIA MARYATI Ibu Hamil P 12-09-1987 32 Th HENDARSYAH, S.Pd

5 320527000500037 SIGIT ADITYA / SUMYATI Usia Dini L 09-04-2016 3 Th HENDARSYAH, S.Pd

6 320527000500040 SAMSUL ARIFIN / YANI Usia Dini L 22-01-2015 4 Th HENDARSYAH, S.Pd

7 320527000500043 IHSANIA SALFA F / SRI AMIDAH Usia Dini P 22-08-2016 3 Th HENDARSYAH, S.Pd

8 320527000500098 KRISTAN MAULANA / LISNAWATI Usia Dini L 21-08-2014 5 Th HENDARSYAH, S.Pd

9 320527016050064 SEPTI NUR ASYIFA / NURJANAH Usia Dini P 04-09-2015 4 Th HENDARSYAH, S.Pd
MUHAMMAD HADI NUGRAHA / ANI
10 320527016050131 Usia Dini L 22-09-2015 4 Th HENDARSYAH, S.Pd
SURYANI
11 320527016050166 BUNGA NUR FADILAH / AKOM Usia Dini P 15-08-2018 1 Th HENDARSYAH, S.Pd

12 320527016050271 NAYLA ALISA PUTRI / AI NURAENI Usia Dini P 28-06-2015 4 Th HENDARSYAH, S.Pd

13 320527000400028 TATI HARYATI / TATI HARYATI Ibu Hamil P 12-07-1976 43 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

14 320527000100037 MOH ASRIL AFANDI / ELIS RUHYATI Usia Dini L 13-01-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

15 320527000100042 SILVIANA / EULIS Usia Dini P 09-01-2017 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
MUHAMMAD FARUK BAIHAKI / EUIS
16 320527000100050 Usia Dini L 29-05-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
FATIMAH
MUHAMAD MALIK AL KAHFI / KOKOM
17 320527000100054 Usia Dini L 28-02-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
KOMALAWATI
18 320527000100060 NAILA ALMUNA / SITI SAADAH Usia Dini P 05-08-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
NUNUNG SITI SAADAH / ENUNG
19 320527000100068 Usia Dini P 05-06-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
JUBAEDAH
MUHAMAD DAFA PRATAMA / AI
20 320527000100075 Usia Dini L 02-05-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
SULASTRI
21 320527000100076 MUHAMAD RAMDANI / SARIPAH Usia Dini L 24-05-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

22 320527000100097 ZULFADLI ARDIANSYAH / ROHMAH Usia Dini L 25-04-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

23 320527000100119 FIKRI CAHYA IBRAHIM / SURYANI Usia Dini L 10-05-2017 2 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

24 320527000400008 HILYA ROSIDA / AI ENTIN FATONAH Usia Dini P 31-05-2017 2 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

25 320527000400026 SINTA YULIA NURAENI / SITI MARYAM Usia Dini P 18-07-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

26 320527000400031 WILDAN MAULUDIN / AI SUPRIATIN Usia Dini L 02-02-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

27 320527000400038 RAFFI HIDAYAT / SITI HERAWATI Usia Dini L 18-10-2017 2 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

28 320527000400051 YOGA SURYADI / NANI SURYANI Usia Dini L 23-08-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29 320527000400059 NADIRA NUR SIFA / ANI FATONAH Usia Dini P 17-06-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
MUHAMMAD NUMAN SYABIT /
30 320527000400067 Usia Dini L 29-06-2017 2 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
HADARIAH
HIDATYATUL KAMILA / NUNUNG
31 320527000400069 Usia Dini L 26-05-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
JULAEHA
32 320527000400071 AHMAD ARDIANSYAH / ROSITAWATI Usia Dini L 24-03-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

33 320527000400073 FATIR MAULUDIN / SITI HERNI Usia Dini L 26-03-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

34 320527000400084 ROFA YUSRIAH / YUYUN KOMALASARI Usia Dini P 15-05-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

35 320527016013114 EKA SARI DEWI / RINA WATI Usia Dini P 21-04-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

36 320527016013944 FITRAH HIDAYAT / ENENG SUMIATI Usia Dini L 20-09-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

37 320527016013954 SHABIRA KANAYA KHAIRANI / YULI Usia Dini P 24-04-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

38 320527016013956 ALI KALIMAT MUBAROK / SITI ADAWIYAH Usia Dini L 05-02-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

39 320527016013958 M FADIL NUR CAHYA / YULIYANTI Usia Dini L 16-06-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

40 320527016013959 ROBI MUH SLAMET / SARIPAH Usia Dini L 17-05-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
MUHAMMAD HARIS ABDUL JAELANI /
41 320527016014386 Usia Dini L 03-03-2017 2 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
DEDEH MUNIROH
KIRAN KHAIRANI AHADARIYAH / SITI
42 320527016014387 Usia Dini P 15-01-2017 2 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
ROMLAH
43 320527016015329 JUNAN NUL HAYAT / SITI ROHAYATI Usia Dini L 18-09-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

44 320527016016728 RAMZI M ROJAK / WIWI KANIA Usia Dini L 03-05-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

45 320527016016731 SITI JULAEHA / NYAI SADIAH Usia Dini P 12-06-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

46 320527016016731 SITI NURJANAH / NYAI SADIAH Usia Dini P 12-06-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

47 320527016016895 SITI NURSETIAWATI / NENIH Usia Dini P 16-11-2017 2 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
SILMA SALIMATUS SA DIAH / ELA
48 320527016016905 Usia Dini P 15-10-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
NURLELA
MUHAMAD NADZAR / NENG SRI
49 320527016016908 Usia Dini L 16-06-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
WAHYUNI
ALDI MUHAMMAD ZAKARIIYYA / SITI
50 320527016016909 Usia Dini L 07-07-2017 2 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
FATIMAH
51 320527016019121 ZILAN NURUL / YUYUN YULIANINGSIH Usia Dini P 16-06-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

52 320527016019129 AMELIANI / SURYATI Usia Dini P 22-10-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

53 320527016019130 M ZAHDAN MUTAQIN / EEN ROHAENI Usia Dini L 13-12-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

54 320527016019131 MUHAMMAD HAFIDZ / WIWIN TARSIH Usia Dini L 04-03-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

55 320527016019224 RISA OKTAVIANI PUTRI / NANI MARTINI Usia Dini P 02-09-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

56 320527016020768 FATHUR ROJA ADDAWAMI / IMA SETIANI Usia Dini L 07-08-2017 2 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

57 320527016020772 RIAN NUR CAHYANA / ROSITA Usia Dini L 16-03-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

58 320527016021002 SAFIRA LUSIANA PUTRI / AI SOPIAH Usia Dini P 28-06-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
MUHAMMAD AZKA RABBANI / AI
59 320527016021010 Usia Dini L 23-12-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
KOMARIAH
60 320527016021013 HEPI REISA SEPTIANI / NENEG SARIPAH Usia Dini P 03-09-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

61 320527016021014 AHMAD ILHAM JAELANI / EPONG Usia Dini L 27-08-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

62 320527016021015 M ABDUL RAZKI / OMAN Usia Dini L 30-04-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
MUHAMAD RIZKI PADILAH / IIN
63 320527016021613 Usia Dini L 10-06-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA
MARLINA
64 320527016021614 ROBBI FIRMANSYAH / DODI Usia Dini L 20-02-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

65 320527016023693 SAPIRA RISTINA / LINA Usia Dini P 07-12-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

66 320527016023700 ADAM ARRASYID / APIT BIN AMIN Usia Dini L 16-06-2015 4 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

67 320527016024933 RIAN AZRIL MAULANA / IJAH Usia Dini L 22-10-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

68 320527016026152 DINA / ELIH HARLINA Usia Dini P 08-08-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

69 320527016026154 ADISTIA KEYSHA ZAHRA / LIYA Usia Dini P 19-10-2017 2 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

70 320527016026154 AZZAM ASYIDKI / LIYA Usia Dini L 23-10-2016 3 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

71 320527016050027 NURI NOVIYANTI / YATI Usia Dini P 03-11-2014 5 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES K32052700039007 KECAMATAN CIBIUK

NAMA FASKES POSYANDU BABAKAN SERANG DESA CIBIUK KALER

ALAMAT KP BABAKAN SERANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SITI RUBIAH ADAWIYAH / N DEDE
1 320527016013121 Usia Dini P 10-02-2016 3 Th IMAS ROSMAYATI
WAKIAH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES K32052700039002 KECAMATAN CIBIUK

NAMA FASKES WIJAYA KUSUMA 1 DESA CIBIUK KALER

ALAMAT KP CILENGKRANG TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320527000300002 MOHAMAD HAIKAL SIDIK / ITA YULITA Usia Dini L 17-09-2019 0 Th IMAS ROSMAYATI

2 320527016016720 MIRA AULIYA / AISAH Usia Dini P 03-04-2016 3 Th IMAS ROSMAYATI

3 320527016016720 SYAHID IBNU MALIK / AISAH Usia Dini L 25-06-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

4 320527018010383 REGINA PUTRI / NOMI Usia Dini P 05-01-2018 2 Th IMAS ROSMAYATI

5 320527018010383 AKBAR / NOMI Usia Dini L 08-08-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES Y32052700039009 KECAMATAN CIBIUK

NAMA FASKES WIJAYA KUSUMA 10 DESA CIBIUK KALER

ALAMAT KP SIRNAGALIH TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320527016016903 MUHAMMAD ISHAQ AL FARIJ / ELI Usia Dini L 08-06-2015 4 Th IMAS ROSMAYATI

2 320527016016903 HALMA NIATI / ELI Usia Dini P 30-06-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

3 320527000100445 MUHAMAD REZA SEPTIAN / ECIN Usia Dini L 14-09-2018 1 Th SYEH ALFI CAKRA WIJAYA

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES K32052700039004 KECAMATAN CIBIUK

NAMA FASKES WIJAYA KUSUMA 2 DESA CIBIUK KALER

ALAMAT KP CILOA TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320527000300008 HERIYANDI / ENUNG Usia Dini L 10-09-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

2 320527000300011 RAIZHA NOVIANTI / HENI NURAENI Usia Dini P 05-11-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

3 320527016014384 SYABRINA NAZMA LAILA / DAIS MARYANI Usia Dini P 06-03-2014 5 Th IMAS ROSMAYATI

4 320527016021009 NAZIA AFIFAH / YUYUM Usia Dini P 17-01-2018 1 Th IMAS ROSMAYATI

5 320527016021009 MUTIA ALIFA / YUYUM Usia Dini P 31-05-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

6 320527018010344 UMMU SALAMAH / SITI WIDANINGSIH Usia Dini P 27-06-2014 5 Th IMAS ROSMAYATI

7 320527018010345 HILMA MUTIARA / AI JUBAEDAH Usia Dini P 26-03-2019 0 Th IMAS ROSMAYATI


AGNIA MAARDATUS SAKINAH / SUSI
8 320527018010348 Usia Dini P 06-09-2015 4 Th IMAS ROSMAYATI
SUSILAWATI
MUHAMAD PADLA PADLILAH / NITA
9 320527018010353 Usia Dini L 11-05-2018 1 Th IMAS ROSMAYATI
SUSANTI
10 320527018010353 MAURA SINTA / NITA SUSANTI Usia Dini P 11-01-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

11 320527018010354 ANINDYA PUTRI BILQIS / NENG SIPA Usia Dini P 05-10-2015 4 Th IMAS ROSMAYATI

12 320527018010354 SAKIRA MAULIDA / NENG SIPA Usia Dini P 08-08-2017 2 Th IMAS ROSMAYATI

13 320527018010357 M HAIKAL PADLI / HENI Usia Dini L 19-12-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

14 320527018010360 ADIPA MISYA SAFFANA / TITIN KARTINI Usia Dini P 09-07-2017 2 Th IMAS ROSMAYATI

15 320527018010379 TEVAN HADIANSYAH / NURHAYATI Usia Dini L 03-08-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

16 320527018010380 ALBIM ALFADRIANSYAH / YANI Usia Dini L 15-06-2015 4 Th IMAS ROSMAYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES K32052700039001 KECAMATAN CIBIUK

NAMA FASKES WIJAYA KUSUMA 3 DESA CIBIUK KALER

ALAMAT KP JATI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320527000300010 M SHIDQI ARSALAN / ADE JUBAEDAH Usia Dini L 20-01-2018 1 Th IMAS ROSMAYATI

2 320527016019125 SITI SALAMAH / DEDE Usia Dini P 03-06-2016 3 Th IMAS ROSMAYATI

3 320527018010330 PITRI AMELIA / DEWI Usia Dini P 14-06-2016 3 Th IMAS ROSMAYATI

4 320527018010373 BINTANG PERMATA SARI / SUTIANAH Usia Dini P 01-03-2018 1 Th IMAS ROSMAYATI

5 320527018010373 RADJA RADITHIA KOSWARA / SUTIANAH Usia Dini P 11-04-2016 3 Th IMAS ROSMAYATI

6 320527018010374 RAHMA MUNAZAH / AI WIWI Usia Dini P 20-07-2015 4 Th IMAS ROSMAYATI


MUHAMAD AKBAR PERDIANSYAH /
7 320527018010381 Usia Dini L 18-01-2019 0 Th IMAS ROSMAYATI
NAWANGSIH

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES K32052700039005 KECAMATAN CIBIUK

NAMA FASKES WIJAYA KUSUMA 5 DESA CIBIUK KALER

ALAMAT KP GANDAYAYI TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ENUNG NURHAYATI / ENUNG
1 320527000300039 Ibu Hamil P 13-10-1980 39 Th IMAS ROSMAYATI
NURHAYATI
2 320527000300084 YOYOH / YOYOH Ibu Hamil P 15-07-1980 39 Th IMAS ROSMAYATI

3 320527000300024 MOH SALMAN AL HABSI / SAMSIAH Usia Dini L 21-11-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

4 320527000300027 RAYAN RAMADHAN / IDAH Usia Dini L 11-07-2014 5 Th IMAS ROSMAYATI

5 320527000300030 RAIZAN / ERNA Usia Dini L 04-04-2017 2 Th IMAS ROSMAYATI

6 320527000300038 ALIA NUR PADILA / AI TATI Usia Dini P 21-11-2015 4 Th IMAS ROSMAYATI

7 320527000300038 AZALINA AZKIA / AI TATI Usia Dini P 11-07-2017 2 Th IMAS ROSMAYATI

8 320527000300039 MUH RADITYA / ENUNG NURHAYATI Usia Dini L 02-06-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

9 320527000300054 ARSYIL ALFARIZQI / NIA Usia Dini L 28-11-2017 2 Th IMAS ROSMAYATI

10 320527000300056 ASYIFA NURAENI / ITA ROSITA Usia Dini P 26-02-2013 6 Th IMAS ROSMAYATI

11 320527000300056 ARAPAH SALSABILA / ITA ROSITA Usia Dini P 15-04-2017 2 Th IMAS ROSMAYATI

12 320527000300195 HAMDANI RIF I / CUCU KARTIKA Usia Dini L 21-09-2019 0 Th IMAS ROSMAYATI
MUHAMAD LATIF SAEFULLOH / NUNUNG
13 320527000300207 Usia Dini L 15-12-2017 2 Th IMAS ROSMAYATI
MARYAM
14 320527018010361 YASMIN / TIN TIN NURBAYANI Usia Dini P 10-10-2014 5 Th IMAS ROSMAYATI

15 320527018010364 AZKA AKBAR / LILIS RINA Usia Dini L 16-03-2017 2 Th IMAS ROSMAYATI

16 320527018010364 M AZKIA RIDWAN / LILIS RINA Usia Dini L 22-07-2016 3 Th IMAS ROSMAYATI

17 320527018010369 ALDI ALPARIZI / AI LOMRAH Usia Dini L 09-07-2015 4 Th IMAS ROSMAYATI

18 320527019000027 MARWAH AULIA / ENENG AISAH Usia Dini P 03-02-2015 4 Th IMAS ROSMAYATI

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)


Layanan Utama: Layanan Tambahan: Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya Layanan Utama: Layanan Tambahan:
2. Imunisasi Dasar 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1.Lainnya
3. Imunisasi Lanjutan I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester III
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5.Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6.Pengukuran
Ket Tinggi Badan
: 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
7.Pemberian Vitamin A Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
8.Pemantauan Perkembangan Hari
9.Penggunaan Buku Kia 5.Penggunaan Buku Kia
CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Garut, ___ , ________________ , 20__
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI Perwakilan Faskes
Jadwal Imunisasi
0-7 hari: HBO
1 Bulan: BCG, Polio 1
2 Bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
9 Bulan: Campak ( ____________________________ ) , ( ____________________________ ) , ( ____________________________ )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN
NO FASKES K32052700039003 KECAMATAN CIBIUK

NAMA FASKES WIJAYA KUSUMA 8 DESA CIBIUK KALER

ALAMAT KP PASIR GEDE TAHAP 2 TAHUN 2020

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

No NO PESERTA NAMA SISWA / PENGURUS KATEGORI JK TANGGAL LAHIR UMUR UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN PENDAMPING

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 320527000300060 NURHAYANI / NURHAYANI Ibu Hamil P 25-10-1982 37 Th IMAS ROSMAYATI

2 320526016300397 SITI PATIMAH AZ ZAHRA / ENENG WINI Usia Dini P 25-10-2019 0 Th IMAS ROSMAYATI

3 320527000200031 AZAM AHMAD AGNIANSYAH / AI LELA Usia Dini L 22-03-2018 1 Th IMAS ROSM

Anda mungkin juga menyukai