SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

TENTANG PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

DI UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang : ...............................................................

Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa:

Nama : ...............................................................
NIM : ...............................................................
Semester : ...............................................................
Fakultas : ...............................................................
Program Studi : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak Mengijinkan mahasiswa yang tersebut di atas untuk mengikuti Proses
Belajar Tatap Muka Terbatas di Universitas Dinamima Bangsa yang
direncanakan mulai tanggal 4 Oktober 2021 dan wajib menerapkan Protokol
Kesehatan dalam masa Adaptasi Kebiasaan Baru.
2. Tidak Bersedia mengingatkan dan memotivasi mahasiswa yang tersebut di
atas untuk mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam masa Adaptasi
Kebiasaan Baru.
3. Berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan oleh kampus Universitas Dinamika Bangsa.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.

Jambi, 28 – 09 – 2021
Orang tua / wali

Tanda tangan
dan materai

Nama Lengkap