ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

D DENGAN HIPERTENSI DI
KELURAHAN SLIPI RW 003

Disusun Oleh:
Nama: Muhammad Rafli Hanifian Samhah
Nirm: 18071

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN PELNI JAKARTA
2020
A. PENGERTIAN

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan

tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan peningkatan angka morbiditas
dan angka kematian ( mortalitas ) ( Adib, 2009 ).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri
(Ruhyanudin, 2007 ).
Definisi TD yang disebut hipertensi sulit ditentukan karena tersebar di
populasi sebagai distribusi normal dan meningkat seiring bertambahnya usia. Pada
dewasa muda TD > 140/90 mmHg bisa dianggap hipertensi dan terapi mungkin
bisa bermanfaat ( Gleadle, 2005 ).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanann darah di dalaam arteri.
Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan
yang abnormal tinggi didalam arteti menyebabkan meningkatnya resiko tekanan
stroke, aneurisma, gagaal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal (Faqih,
2007).
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan pada pembuluh
darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah,
terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya (Sustrani,2006).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan
tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan angka kesakitan atau morbiditas
dan angka kematian atau mortalitas. Hipertensi merupakan keadaan ketika
seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal atau kronis dalam
waktu yang lama( Saraswati,2009).
Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan
pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah. WHO (World
Health Organization) memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90
mmHg. Batasan ini tidak membedakan antara usia dan jenis kelamin (Marliani,
2007).
 Tabel I : Klasifikasi Tekanan Darah untuk Dewasa di Atas 18 Tahun

Klasifikasi Tekanan Darah Tekanan Sistolik/Diastolik (mmHg)

Normal < 120 dan < 80
Pre-Hipertensi 120 – 139 atau 80 – 89
Hipertensi Stadium I 140 - 159 atau 90 – 99
Hipertensi Stadium II > 160 atau > 100

Besarnya tekanan darah selalu dinyatakan dengan dua angka. Angka yang
pertama menyatakan tekanan sistolik, yaitu tekanan yang dialami dinding
pembuluh darah ketika darah mengalir saat jantung memompa darah keluar dari
jantung. Angka yang kedua di sebut diastolic yaitu angka yang menunjukkan
besarnya tekanan yang dialami dinding pembuluh darah ketika darah mengalir
masuk kembali ke dalam jantung.
Tekanan sistolik diukur ketika jantung berkontraksi, sedangkan tekanan
diastolic diukur ketika jantung mengendur (relaksasi). Kedua angka ini sama
pentingnya dalam mengindikasikan kesehatan kita, namun dalam prakteknya,
terutama buat orang yang sudah memasuki usia di atas 40 tahun, yang lebih riskan
adalah jika angka diastoliknya tinggi yaitu diatas 90 mmHg (Adib, 2009).

B. ETIOLOGI

Penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi essensial

(primer) merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya dan ada
kemungkinan karena faktor keturunan atau genetik (90%). Hipertensi sekunder
yaitu hipertensi yang merupakan akibat dari adanya penyakit lain. Faktor ini juga
erat hubungannya dengan gaya hidup dan pola makan yang kurang baik. Faktor
makanan yang sangat berpengaruh adalah kelebihan lemak (obesitas), konsumsi
garam dapur yang tinggi, merokok dan minum alkohol.
Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua, maka
kemungkinan menderita hipertensi menjadi lebih besar. Faktor-faktor lain yang
mendorong terjadinya hipertensi antara lain stress, kegemukan (obesitas), pola
makan, merokok (M.Adib,2009).
C. PATOFISIOLOGI

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah

terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor itu bermula
jaras saraf simpatis yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari
kolumna medulla spinalis ke ganglia simpatis di thoraks dan abdomen. Rangsangan
pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron masing-masing
ganglia melepaskan asetilkolin yang akan merangsang serabut saraf pusat ganglia
ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat
mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor.
Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak
diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan
dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons
rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang yang mengakibatkan tambahan
aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin yang pada akhirnya
menyebabkan vasokonstriksi korteks adrenal serta mensekresi kortisol dan steroid
lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah.
Vasokonstriksi tersebut juga mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal yang
kemudian menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan
angiotensin I, yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, yaitu suatu
vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus
ginjal, menyebabkan peningkatan volume Intravaskuler. Semua faktor tersebut
cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Tekanan darah tinggi selain dipengaruhi oleh keturunan juga disebabkan
oleh beberapa faktor seperti peningkatan aktifitas tonus simpatis, gangguan
sirkulasi. Peningkatan aktifitas tonus simpatis menyebabkan curah jantung
menurun dan tekanan primer yang meningkat, gangguan sirkulasi yang dipengaruhi
oleh reflek kardiovaskuler dan angiotensin menyebabkan vasokonstriksi.
Sedangkan mekanisme pasti hipertensi pada lanjut usia belum sepenuhnya jelas.
Efek utama dari penuaan normal terhadap sistem kardiovaskuler meliputi
perubahan aorta dan pembuluh darah sistemik. Penebalan dinding aorta dan
pembuluh darah besar meningkat dan elastisitas pembuluh darah menurun sesuai
umur. Penurunan elastisitas pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi
vaskuler perifer, yang kemudian tahanan perifer meningkat. Faktor lain yang juga
berpengaruh terhadap hipertensi yaitu kegemukan, yang akan mengakibatkan
penimbunan kolesterol sehingga menyebabkan jantung harus bekerja lebih keras
untuk memompa darah. Rokok terdapat zat-zat seperti nikotin dan karbon
monoksida yang diisap melalui rokok, yang masuk ke dalam aliran darah dapat
merusak lapisan endotel pembuluh darah arteri dan mengakibatkan proses
aterosklerosis dan tekanan darah tinggi. Konsumsi alkohol berlebihan dapat
meningkatkan kadar kortisol dan meningkatkan sel darah merah serta kekentalan
darah berperan dalam menaikan tekanan darah.
Kelainan fungsi ginjal dimana ginjal tidak mampu membuang sejumlah
garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga
tekanan darah juga meningkat. Jika penyebabnya adalah feokromositoma, maka
didalam urine bisa ditemukan adanya bahan-bahan hasil penguraian hormon
epinefrin dan norepinefrin (Ruhyanudin, 2007).
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula
jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari
kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan
pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion
melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke
pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi
respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan
 hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan
jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi
epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol
dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh
darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,
menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang
kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada
gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi (Rohaendi, 2008).

D. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinik yang dapat ditemukan pada penderita hipertensi yaitu:

Sakit kepala, jantung berdebar-debar, sulit bernafas setelah bekerja keras atau
mengangkat beban berat, mudah lelah, penglihatan kabur, wajah memerah, hidung
berdarah, sering buang air kecil terutama di malam hari, telinga berdenging
(tinnitus), vertigo, mual, muntah, gelisah (Ruhyanudin, 2007).
Hipertensi sulit disadari oleh seseorang karena hipertensi tidak memiliki
gejala khusus. Menurut Sutanto (2009), gejala-gejala yang mudah diamati antara
lain yaitu : gejala ringan seperti, pusing atau sakit kepala, sering gelisah, wajah
merah, tengkuk terasa pegal, mudah marah, telinga berdengung, sukar tidur, sesak
napas, rasa berat ditengkuk, mudah lelah, mata berkunang-kunang, mimisan
(keluar darah dari hidung).
 E. PATHWAYS

Obesitas Merokok Stress Konsumsi Alkohol Kurang olah Usia di atas 50 Kelainan fungsi
ginjal Feokromositoma
garam berlebih raga tahun

Penimbunan Nikotin dan karbon Pelepasan Peningkatan Menghasilkan

Tidak mampu
kolesterol monoksida masuk adrenalin dan Retensi cairan kadar kortisol Meningkatnya Penebalan hormon epinefrin
membuang
aliran darah kortisol tahanan perifer dinding aorta & dan norepinefrin
sejumlah garam
arteri pembuluh darah
dan air di dalam
Peningkatan Meningkatnya besar
Penyempitan tubuh Memacu stress
Merusak lapisan Vasokonstriksi volume darah sel darah merah
pembuluh darah endotel pembuluh Elastisitas
pembuluh dan sirkulasi Efek konstriksi
darah darah pembuluh
arteri perifer Volume darah
Meningkatnya darah menurun
dalam tubuh
viskositas
Aterosklerosis Tahanan meningkat
perifer
meningkat

Jantung bekerja keras

untuk memompa

HIPERTENSI

Otak Ginjal Indera Kenaikan beban

kerja jantung

Vasokonstriksi Retina Hidung

Suplai O2 ke Retensi Telinga
pembuluh darah Hipertrofi otot
otak menurun pembuluh darah ginjal jantung
otak meningkat Spasme Perdarahan Suara
Sinkope arteriole berdenging
Blood flow Penurunan
Tekanan menurun fungsi otot
pembuluh darah Diplopia Gangguan jantung
Resiko tinggi meningkat
keseimbangan
cidera Respon RAA
Nyeri Resiko tinggi Resiko
kepala cidera penurunan curah
Resiko terjadi Vasokonstriksi jatung
gangguan
perfusi jaringan
serebral Gangguan rasa Rangsang
nyaman nyeri aldosteron

Retensi
natrium

Oedem

Gangguan
keseimbangan
volume cairan
Sumber :
Tjokronegoro & Utama, 2001; Smeltzer & Bare, 2002; John, 2003;
Sodoyo, 2006; Ruhyanuddin, 2007.

F. PENATALAKSANAAN

1. Terapi tanpa obat

a. Mengendalikan berat badan
Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan dianjurkan untuk
menurunkan berat badannya sampai batas normal.

b. Pembatasan asupan garam (sodium/Na)

mengurangi pamakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6
gram natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium,
magnesium, dan kalium yang cukup).

c. Berhenti merokok
Penting untuk mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok
diketahui menurunkan aliran darah keberbagai organ dan dapat meningkatkan
kerja jantung.

d. Mengurangi atau berhenti minum minuman beralkohol.

e. Mengubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar
kolesterol darah tinggi.
f. Olahraga aerobic yang tidak terlalu berat.
Penderita hipertensi esensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama
tekanan darahnya terkendali.

g. Teknik-teknik mengurangi stress

Teknik relaksasi dapat mengurangi denyut jantung dan TPR dengan cara
menghambat respon stress saraf simpatis.

h. Manfaatkan pikiran
 Kita memiliki kemampuan mengontrol tubuh, jauh lebih besar dari yang kita
duga. dengan berlatih organ-organ tubuh yang selama ini bekerja secara
otomatis seperti; suhu badan, detak jantung, dan tekanan darah, dapat kita atur
gerakannya.

2. Terapi dengan obat

a. Penghambat saraf simpatis
Golongan ini bekerja dengan menghambat akivitas saraf simpatis sehingga
mencegah naiknya tekanan darah, contohnya: Metildopa 250 mg (medopa,
dopamet), klonidin 0,075 & 0,15 mg (catapres) dan reserprin 0,1 &0,25 mg
(serpasil, Resapin).

b. Beta Bloker
Bekerja dengan menurunkan daya pompa jantung sehingga pada gilirannya
menurunkan tekanan darah. Contoh: propanolol 10 mg (inderal, farmadral),
atenolol 50, 100 mg (tenormin, farnormin), atau bisoprolol 2,5 & 5 mg
(concor).

c. Vasodilator
Bekerja langsung pada pembuluh darah dengan merelaksasi otot pembuluh
darah.

d. Angiotensin Converting Enzym (ACE) Inhibitor

Bekerja dengan menghambat pembentukan zat Angiotensin II (zat yang dapat
menyebabkan peningkatan tekanan darah). Contoh: Captopril 12,5, 25, 50 mg
(capoten, captensin, tensikap), enalapril 5 &10 mg (tenase).

e. Calsium Antagonis
Golongan obat ini menurunkan daya pompa jantung dengan cara menghambat
kontraksi jantung (kontraktilitas). Contohnya: nifedipin 5 & 10 mg (adalat,
codalat, farmalat, nifedin), diltiazem 30,60,90 mg (herbesser, farmabes).

f. Antagonis Reseptor Angiotensin II

 Cara kerjanya dengan menghalangi penempelan zat angiotensin II pada
reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Contoh :
valsartan (diovan).

g. Diuretic
Obat ini bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh (lewat urin) sehingga
volume cairan tubuh berkurang, sehingga mengakibatkan daya pompa jantung
menjadi lebih ringan. Contoh: Hidroklorotiazid (HCT) (Corwin, 2001; Adib,
2009; Muttaqin, 2009).

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Urinalisis untuk darah dan protein, elektrolit dan kreatinin darah

Dapat menunjukkan penyakit ginjal baik sebagai penyebab atau disebabkan oleh
hipertensi.
2. Glukosa darah
Untuk menyingkirkan diabetes atau intoleransi glukosa.
3. Kolesterol, HDL dan kolesterol total serum
Membantu memperkirakan risiko kardiovaskuler di masa depan.
4. EKG
Untuk menetapkan adanya hipertrofi ventrikel kiri.
5. Hemoglobin/Hematokrit
Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(Viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor risiko seperti
hiperkoagulabilitas, anemia.
6. BUN/kreatinin
Memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
7. Glukosa Hiperglikemia (diabetes melitus adalah pencetus hipertensi) Dapat
diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).
8. Kalium serum
Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau
menjadi efek samping terapi diuretic.
9. Kalsium serum
Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi.
10. Kolesterol dan trigliserida serum
 Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk/adanya pembentukan
plak atero matosa (efek kardiovaskuler).
11. Pemeriksaan tiroid
Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi.
12. Kadar aldosteron urin/serum
Untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab).
13. Urinalisa
Darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan/atau adanya
diabetes.
14. Asam urat
Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor risiko terjadinya hipertensi.
15. Foto dada
Dapat menunjukkan abstraksi kalsifikasi pada area katup, deposit pada dan atau
takik aorta, pembesaran jantung.
16. CT Scan
Mengkaji tumor serebral, ensefalopati, atau feokromositama (Doenges, 2000;
John, 2003; Sodoyo, 2006).

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan hipertensi yang muncul menurut (Doenges, 2000 ; Nathea,

2008) adalah sebagai berikut:

1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi pembuluh

darah.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak seimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebih
sehubungan dengan kebutuhan metabolik.
5. Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak efektif,
harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistik.
6. Kurang pengetahuan mengenai konndisi penyakitnya berhubungan dengan
kurangnya informasi.
B. RENCANA TINDAKAN

1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi

pembuluh darah.
Intervensi:
a. Observasi tekanan darah
Rasional : Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih
lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah vaskuler.
b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional: Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis mungkin
teramati/palpasi. Dunyut pada tungkai mungkin menurun,
mencerminkan efek dari vasokontriksi.
c. Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
Rasional : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya
hipertropi atrium, perkembangan S3 menunjukan hipertropi
ventrikel dan kerusakan fungsi, adanya krakels, mengi dapat
mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau
gagal jantung kronik).
d. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
Rasional : Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler
lambat mencerminkan dekompensasi/penurunan curah jantung.
e. Catat adanya demam umum/tertentu.
Rasional: dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau
vaskuler.
f. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas/keributan
ligkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.
 Rasional: membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis, meningkatkan
relaksasi.
g. Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi.
Rasional: Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat
efek tenang, sehingga akan menurunkan tekanan darah.
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi anti
hipertensi, diuretik.
Rasional: Menurunkan tekanan darah.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak seimbangan

antara suplai dan kebutuhan O2.
a. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunakan parameter:
frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatan TD,
dipsnea, atau nyeri dada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat, pusing
atau pingsan.
Rasional: Parameter menunjukan respon fisiologis pasien terhadap stress,
aktivitas dan indikator derajat pengaruh kelebihan kerja/jantung.
b. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh: penurunan
kelemahan/kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian pada
aktivitas dan perawatan diri.
Rasional: Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk memajukan tingkat
aktivitas individual.
c. Dorong memajukan aktivitas/toleransi perawatan diri. (Konsumsi oksigen
miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang
ada.
Rasional: Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada
kerja jantung.
d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi,
menyikat gigi/rambut dengan duduk dan sebagainya.
Rasional: teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan
sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
e. Dorong pasien untuk partisipasi dalam memilih periode aktivitas.
Rasional: Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas
dan mencegah kelemahan.
3. Nyeri (akut): nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
Intervensi:
a. Pertahankan tirah baring selama fase akut.
Rasional: Meminimalkan stimulasi meningkatkan relaksasi.
b. Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya:
kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher.
Rasional: Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dengan
menghambat/memblok respon simpatik, efektif dalam
menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.
c. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit
kepala : mengejan saat BAB, batuk panjang, dan membungkuk.
Rasional: Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit
kepala pada adanya peningkatkan tekanan vakuler serebral.
d. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
Rasional: Meminimalkan penggunaan oksigen dan aktivitas yang berlebihan
yang memperberat kondisi klien.
e. Beri cairan, makanan lunak. Biarkan klien itirahat selama 1 jam setelah
makan.
Rasional: menurunkan kerja miocard sehubungan dengan kerja pencernaan.
f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, anti ansietas,
diazepam dll.
Rasional: Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan saraf
simpatis.
4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan
berlebihan sehubungan dengan kebutuhan metabolik.
Intervensi:
a. Kaji pemahaman klien tentang hubungan langsung antara hipertensi dengan
kegemukan.
Rasional: Kegemukan adalah resiko tambahan pada darah tinggi, kerena
disproporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung
berkaitan dengan massa tumbuh.
 b. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak,
garam dan gula sesuai indikasi.
Rasional: Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya aterosklerosis
dan kegemukan yang merupakan predisposisi untuk hipertensi dan
komplikasinya, misalnya, stroke, penyakit ginjal, gagal jantung,
kelebihan masukan garam memperbanyak volume cairan intra
vaskuler dan dapat merusak ginjal yang lebih memperburuk
hipertensi.

c. Tetapkan keinginan klien menurunkan berat badan.

Rasional: motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal. Individu
harus berkeinginan untuk menurunkan berat badan, bila tidak maka
program sama sekali tidak berhasil.
d. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet.
Rasional: mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dalam program diit terakhir.
Membantu dalam menentukan kebutuhan inividu untuk
menyesuaikan/penyuluhan.
e. Dorong klien untuk mempertahankan masukan makanan harian termasuk
kapan dan dimana makan dilakukan dan lingkungan dan perasaan sekitar saat
makanan dimakan.
Rasional: memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi yang dimakan
dan kondisi emosi saat makan, membantu untuk memfokuskan
perhatian pada faktor mana pasien telah/dapat mengontrol
perubahan.
f. Intruksikan dan Bantu memilih makanan yang tepat , hindari makanan dengan
kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es krim, daging dll) dan
kolesterol (daging berlemak, kuning telur, produk kalengan, jeroan).
Rasional: Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting
dalam mencegah perkembangan aterogenesis.
g. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi.
Rasional: Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan
diet individual.
5. Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak efektif,
harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistik.
Intervensi:
a. Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku, Misalnya:
kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi
dalam rencana pengobatan.
Rasional: Mekanisme adaptif perlu untuk megubah pola hidup seorang,
mengatasi hipertensi kronik dan mengintegrasikan terapi yang
diharuskan kedalam kehidupan sehari-hari).
b. Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan
konsentrasi, peka rangsangan, penurunan toleransi sakit kepala, ketidak
mampuan untuk mengatasi/menyelesaikan masalah.
Rasional: Manifestasi mekanisme koping maladaptife mungkin merupakan
indikator marah yang ditekan dan diketahui telah menjadi penentu
utama TD diastolik.
c. Bantu klien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan strategi
untuk mengatasinya.
Rasional: pengenalan terhadap stressor adalah langkah
pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stressor)
d. Libatkan klien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan partisipasi
maksimum dalam rencana pengobatan.
Rasional: keterlibatan memberikan klien perasaan kontrol diri yang
berkelanjutan. Memperbaiki keterampilan koping, dan dapat
menigkatkan kerjasama dalam regiment terapiutik.
e. Dorong klien untuk mengevaluasi prioritas/tujuan hidup. Tanyakan pertanyaan
seperti: apakah yang anda lakukan merupakan apa yang anda inginkan?.
Rasional: Fokus perhatian klien pada realitas situasi yang relatif terhadap
pandangan klien tentang apa yang diinginkan. Etika kerja keras,
kebutuhan untuk kontrol dan fokus keluar dapat mengarah pada
kurang perhatian pada kebutuhan-kebutuhan personal.
f. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan hidup
yang perlu. Bantu untuk menyesuaikan ketimbang membatalkan tujuan
diri/keluarga.
Rasional: Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara
realistis untuk menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya
 6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan
kurangnya informasi.
Intervensi:
a. Bantu klien dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardivaskuler yang
dapat diubah, misalnya: obesitas, diet tinggi lemak jenuh, dan kolesterol, pola
hidup monoton, merokok, dan minum alcohol (lebih dari 60 cc/hari dengan
teratur) pola hidup penuh stress.
Rasional: Faktor-faktor resiko ini telah menunjukan hubungan dalam
menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskuler serta ginjal.
b. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat.
Rasional: Kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan
sejahtera yang sudah lama dinikmati mempengaruhi minimal
klien/orang terdekat untuk mempelajari penyakit, kemajuan dan
prognosis. Bila klien tidak menerima realitas bahwa membutuhkan
pengobatan kontinu, maka perubahan perilaku tidak akan
dipertahankan.
c. Kaji tingkat pemahaman klien tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala,
pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut.
Rasional: Mengidentifikasi tingkat pegetahuan tentang proses penyakit
hipertensi dan mempermudah dalam menentukan intervensi.
d. Jelaskan pada klien tentang proses penyakit hipertensi
(pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pencegahan, pengobatan, dan akibat
lanjut) melalui pendkes.
Rasional: Meningkatkan pemahaman dan pengetahuan klien tentang proses penyakit
hipertensi (Doenges, 2000; Ncithea, 2008)
 FORMAT PENGKAJIAN

IDENTITAS
NAMA : Tn.D USIA : 60 L
STATUS PERKAWINAN: KAWIN SUKU : AGAMA: ISLAM
SUNDA
PENDIDIKAN : SMU ALERGI: TIDAK ADA
ALAMAT: Jl.G I RT 010 RW 003 KELURAHAN SLIPI
RIWAYAT KESEHATAN
KEJADIAN PENYAKIT DAN KELUHAN 3 BULAN TERAKHIR :
 Klien mengatakan sering merasakan nyeri pada bagian tubuh dan persendian
 Klien mengatakan sering pusing ketika bangun tidur
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA: Tn.D mengatakan bahwa ibunya mempunyai penyakit Hipertensi
GENOGRAM:

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan
Meninggal

tinggal satu rumah -------

RIWAYAT JATUH: TIDAK ADA

WAKTU : -
PENYEBAB : -
DAMPAK PADA KESEHATAN : -
GEJALA FEAR OF FALLING : TIDAK ADA
STATUS KESEHATAN SAAT INI
KELUHAN UTAMA (PQRST) :
 Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya. Klien mengatakan
nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
 Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
 Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
 Klien mengatakan skala nyeri 6 (S)
 Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

STATUS FISIOLOGIS
POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TEGAP TB/BB : 170/60
TTV : TD: 160/100 mmHg
N: 84x/menit
R: 20x/menit
S: 36 C

PENGGUNAAN ALAT BANTU : - LAMA PEMAKAIAN: -

RESUME PENGKAJIAN LAIN

PENGKAJIAN FUNGSIONAL : Mandiri

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN : Resiko jatuh rendah

MMSE : Normal

SPMSQ : Fungsi intelektual utuh

GERIATRIC DEPRESSION SCALE : Tidak depresi (not depressed)

NUTRITION SCREENING : Nutrisi baik

PAIN INVENTORY :

LAINNYA :
PENGKAJIAN FISIK
KEPALA : LEHER :.

Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam Tidak ada pembesaran vena jugularis
keputihan
MATA : DADA :

Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak Simetris, tidak ada pembengkakan
Anemis
HIDUNG : ABDOMEN :
Kulit hidung intak, tidak ada lesi, tidak ada deviasi, Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus,
tidak ada pembengkakan makan 3x sehari habis 1 porsi, BAB 2x sehari
MULUT DAN TENGGOROKAN : GENETALIA :
Mulut dan gigi bersih, gigi masih lengkap, tidak ada BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin
karies, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
TELINGA : EKSTREMITAS :
Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada Tonus otot normal, ekstremitas normal tidak ada
benjolan, tidak cairan yang keluar masalah
INTEGUMEN : REFLEKS :
Kulit terlihat keriput tidak elastis, tidak ada kelainan Baik
pada kulit, warna kulit sawo matang
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI
DENGAN RESEP DOKTER: TANPA RESEP DOKTER:
Amlodipine NeoRheumacyl
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
KEBIASAAN MEROKOK: TIDAK MEROKOK (SUDAH BERHENTI)
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL : TIDAK MENGKONSUMSI ALKOHOL
(SUDAH BERHENTI)
OLAH RAGA : KADANG-KADANG
JENIS: BERENANG
WAKTU/LAMA OLAH RAGA : 30 Menit

POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI : 2x sehari MALAM : 4 JAM | SIANG : 1 JAM
GANGGUAN TIDUR : -
KEBIASAAN KHUSUS : Memelihara burung, duduk dan cerita – cerita dengan keluarga
POLA ELIMINASI
BAK: 3-5x sehari BAB: 2x sehari

WARNA URINE: PUTIH JERNIH KONSISTENSI : SEDANG

GANGGUAN SAAT BERKEMIH : TIDAK GANGGUAN SAAT BUANG AIR BESAR: TIDAK
ADA ADA
MASALAH DENGAN POLA BAK : TIDAK MASALAH DENGAN POLA BAB: TIDAK ADA
ADA
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI : 2x sehari DENGAN SABUN
SIKAT GIGI : YA
FREKUENSI DALAM SEHARI: 2x sehari SAAT MANDI
MENGGUNAKAN PASTA GIGI
BERGANTI PAKAIAN BERSIH : 2x sehari
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKAN SEHARI: 3x sehari HABIS 1 PORSI
JENIS MAKANAN :
 PAGI : Nasi, Sayur,LaukPauk,Mineral
SIANG : Nasi, Sayur,LaukPauk,Mineral
MALAM : Nasi, Sayur,LaukPauk,Mineral
SNACK/MAKANAN TAMBAHAN : -
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS: Rendah garam
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada
PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN
FREKUENSI MINUM: >3 GELAS SEHARI
JENIS MINUMAN : AIR PUTIH
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL :
Kemampuan bersosialisasi klien baik

SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN:

Sikap klien dengan orang lain baik

MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: Tidak ada masalah

PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN :
Dalam menganut keagamaannya klien adalah penganut agama islam yang baik (Toleransi, menjaga kedamaian
dan kerukunan dengan agama lainnya yang diakui di Indonesia)
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
Shalat 5 waktu, mengaji, berzikir
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada
B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Proses penyakit Nyeri
 Klien mengatakan sering merasakan (Peningkatan
nyeri pada bagian tubuh terutama tekanan vaskuer
pada bagian tengkuk serebral)
 Klien mengatakan sering merasakan
nyeri kepala (pusing) ketika bangun
tidur
 Klien mengatakan nyeri juga
dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktivitas (P)
 Klien mengatakan nyeri terasa
seperti mencengkram (Q)
 Klien mengatakan nyeri di tengkuk
(R)
 Klien mengatakan jika nyeri
dirasakan klien mudah emosi (S)
 Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul (T)

DO :
 Keadaan umum: Composmentis
 TB dan BB: 170 cm 60 Kg
 TTV: TD: 160/100 mmHg
N: 84x/menit
R: 20x/menit
S: 36 C
 Skala nyeri 6

2 DS : Keterbatasan Defisiensi
 Klien mengatakan pernah putus obat kognitif pengetahuan
yang diberikan oleh dokter
 Klien mengatakan pernah merasakan
 pusing yang hebat setelah
mengkonsumsi mie ayam dan klien
mengtakan dibawa ke puskesmas
oleh keluarga
 Klien mengatakan kurang
memahami cara pencegahan dan
pengendalian (perawatan) terkait
penyakitnya

DO :
 Klien terlihat khawatir dan terlihat
kurang paham/kebingungan
(ditandai dengan sering bertanya)
terkait penyakit yang diderita
 Keadaan umum: Composmentis
 TB dan BB: 170 cm 60 Kg
 TTV: TD: 160/100 mmHg
N: 84x/menit
R: 20x/menit
S: 36 C
 Skala nyeri 6

C.  Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri

D. Perencanaan
1. Mengukur TTV
2. Memberikan pengobatan nonfarmakologi (tehnik relaksasi)
3. Memberikan makanan sesuai diet Hipertensi untuk menurunkan Tekanan Darah yang
berhubungan dengan nyeri
4. Penkes
 Rencana Asuhan Keperawatan Lansia
 Nama : Tn.D
 Usia : 60 Tahun
 Alamat : Jl.G I RT 010 RW 003 KELURAHAN SLIPI

Tujuan
Diagnosa Intervensi Rasional
Umum Khusus
Nyeri Setelah Setelah dilakukan 1. Bina hubungan 1. Nyeri merupakan
dilakukan tindakan keperawatan saling percaya antara pengalaman subyektif
tindakan selama 1x 60 menit yang harus dijeaskan oeh
perawat dan klien
asuhan kunjungan,
klien. Identifikasi
keperawatan diharapkan: 2. Lakukan observasi
selama 3 hari 1. Nyeri klien dapat TTV karakteristik nyeri dan
diharapkan berkurang dari 6 3. Kaji keluhan nyeri faktor yang berhubungan
tekanan menjadi 3 dengan P: penyebab nyeri merupakan suatu hal yang
darah pengukuran Q: kualitas nyeri
amat penting untuk
menurun menggunakan pain R: lokasi nyeri
sehingga memilih intervensi yang
scale S: intensitas nyeri
nyeri dapat 2. Pasien merasa T: kapan nyeri cocook dan untuk
berkurang nyaman setelah timbul mengevaluasi keefektifan
nyeri berkurang 4. Mengukur skala
dari terapi yang diberikan
3. Klien dapat
nyeri dengan pain 2. Rencana tindakan yang
melakukan
pengendalian scale diberikan memungkinkan
mandiri terhadap 5. Memberikan klien untuk mendapatkan
nyeri yang rasa kontrol terhadap nyeri
pengobatan
dirasakannya
dengan: nonfarmakologi
 Pengobatan (tehnik relaksasi)
nonfarmakologi
6. Memberikan
(tehnik
makanan sesuai diet
relaksasi)
Hipertensi untuk
 Mengkonsumsi
menurunkan
makanan
sesuai diet
Tekanan Darah yang
Hipertensi berhubungan dengan
untuk nyeri
menurunkan 7. Memberikan penkes
Tekanan Darah terkait nyeri yang
yang berhubungan dengan
 berhubungan penyakit klien
dengan nyeri (Hipertensi)
4. Tekanan Darah
dalam batas
normal, TD sekitar
130/80 mmHg
Implementasi dan Evaluasi
 Nama : Tn.D
 Usia : 60 Tahun
 Alamat : Jl.G I RT 010 RW 003 KELURAHAN SLIPI
Hari
Tanggal No. Nama dan
Implementasi Evaluasi
dan Dx. Kep. TTD
Waktu
1. Nyeri 1. Membina hubungan saling percaya antara S:
Rabu 2 P: Klien mengatakan nyeri sedikit M RAFLI HS
Desembe perawat dan anggota keluarga. berkurang
r Hasil: Q: Nyeri terasa masih mencengkram
16.00 R: Nyeri di kepala, tengkuk
 Pasien mendengarkan dan percaya dengan S: Skala 5
apa yang telah dijelaskan, dan pasien juga
T: Hilang timbul
menyetujui untuk dilakukan Kegiatan Hari
O:
ini.
TD: 160/100 mmHg
2. Melakukan observasi TTV
N: 84x/menit
TD: 160/100 mmHg
R: 20x/menit
N: 84x/menit
S: 36 C
R: 20x/menit
S: 36 C
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
3. Mengkaji nyeri
 Klien mengatakan nyeri juga dirasakan saat P:
 Kaji nyeri klien
terlalu banyak melakukan aktivitas (P)  Menganjurkan klien untuk selalu
melakukan tehnik relaksasi ketika nyeri
 Klien mengatakan nyeri terasa seperti
 mencengkram (Q) dirasakan
 Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)  Menganjurkan klien untuk melanjutkan
 Klien mengatakan jika nyeri dirasakan klien diet Hipertensi untuk menurunkan
mudah emosi (S) Tekanan Darah yang berhubungan
dengan nyeri
 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
 Kontrak waktu untuk memberikan
hilang timbul (T) penkes terkait nyeri yang berhubungan
Skala nyeri: 6 dengan penyakit klien (Hipertensi)
4. Mengukur skala nyeri dengan pain scale
 Skala nyeri 6
5. Memberikan pengobatan nonfarmakologi (tehnik
relaksasi)
 Klien mengatakan bersedia untuk diajarkan
tehnik relaksasi untuk menurunkan rasa nyeri,
klien mengikuti dengan baik
 Klien mengatakan rasa nyeri nya sedikit
berkurang setelah dilakukan tehnik relaksasi
Skala nyeri 5 dari yang sebelumnya 6
6. Memberikan makanan sesuai diet Hipertensi
untuk menurunkan Tekanan Darah yang
berhubungan dengan nyeri

Kamis 3 1. Membina hubungan saling percaya antara S: M RAFLI HS

Desembe P: Klien mengatakan nyeri sudah
r perawat dan anggota keluarga.
berukurang saat beraktivitas
16.00 Hasil:
Q: Klien mengatakan nyeri sedang,
  Pasien mendengarkan dan percaya dengan
apa yang telah dijelaskan, dan pasien juga
menyetujui untuk dilakukan Kegiatan Hari
ini.
2. Melakukan observasi TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 84x/menit
R: 20x/menit
S: 36 C
3. Mengkaji nyeri
 Klien mengatakan nyeri sudah berukurang
saat beraktivitas (P)
 Klien mengatakan nyeri sedang, nyeri sudah
terkontrol (Q)
 Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
 Klien mengatakan sudah tidak mudah emosi,
karena nyeri berkurang (S)
 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan masih
hilang timbul (T)
4. Mengukur skala nyeri dengan pain scale
 Skala nyeri 3
5. Memberikan pengobatan nonfarmakologi (tehnik
relaksasi)
nyeri sudah terkontrol
R: Klien mengatakan nyeri di tengkuk
S: Klien mengatakan sudah tidak
mudah emosi, karena nyeri berkurang
T: Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan masih hilang timbul
O:
TD: 130/80 mmHg
N: 84x/menit
R: 20x/menit
S: 36 C
A : Masalah teratasi
P : Memotivasi klien untuk selalu melakukan
program pengendalian, pencegahan (perawatan)
terkait nyeri yang berhubungan dengan penyakit
(Hipertensi)
  Klien mengatakan bersedia untuk kembali
dilakukan tehnik relaksasi untuk menurunkan
rasa nyeri, klien mengikuti dengan baik
 Klien mengatakan rasa nyeri nya sudah
berkurang setelah tetap melakukan
pengobatan nonfarmakologi (tehnik relaksasi)
Skala nyeri 3 dari yang sebelumnya 5
6. Melanjutkan memberikan makanan sesuai diet
Hipertensi untuk menurunkan Tekanan Darah
yang berhubungan dengan nyeri
7. Memberikan penkes terkait nyeri yang
berhubungan dengan penyakit klien (Hipertensi)
 Klien mengatakan sudah mulai memahami
hubungan terhadap rasa nyeri yang sering
dirasakan nya dengan penyakitnya
(Hipertensi)
Lampiran

PENGKAJIAN FUNGSIONAL

(BARTHEL INDEKS; MAHONEY & BARTHEL, 1965)

Nama Klien : Tn.D

Usia : 60 Tahun

NILAI
N
AKTIVITAS BANTUA MANDIRI
O
N
1 Makan 10
2 Berpindah dari kursi roda ketempat tidur dan sebaliknya, 10
termasuk duduk ditempat tidur
3 Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur dan 10
menggosok gigi
4 Aktivitas toilet 10
5 Mandi 10
6 Berjalan di jalan yang datar (jika tidak mampu berjalan 10
lakukan dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 10
8 Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 10
9 Mengontrol defekasi 10
10 Mengontrol berkemih 10
JUMLAH 100
Sumber : Burns, 1999. Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, p. 133

Penilaian :
0–2 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan berat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

SKOR : 100

Jakarta, .........................................

(___________________________)
 Pengkajian Keseimbangan Klien (Tinneti , ME dan Ginter, SF, 1998)

Nama Klien : Tn.D

Usia : 60 Tahun

Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan

Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini dan beri nilai 0 jika sebaliknya.
Indikator Nilai klien
1. Bangun dari kursi

2. Duduk ke kursi

3. Menahan dorongan sternum

4. Mata tertutup

5. Putar leher

6. Gerakan menggapai sesuatu

7. Membungkuk

Komponen Gaya Berjalan atau Gerak

Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini dan beri nilai 0 jika sebaliknya.
Indikator Nilai Klien
1. Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
.
2. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki atau melangkah)

3. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping

klien)

4. Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping klien)

5. Penyimpangan jalur saat berjalan (lebih baik di observasi dari

belakang klien)

6. Berbalik

Interpretasi hasil

Skor 0-5 : Resiko jatuh rendah

Skor 6-10 : Resiko jatuh sedang
Skor > 11 : Resiko jatuh tinggi
SKOR :0
Jakarta
(..……………)
 Mini Mental Status Exam (MMSE)

Nama Klien : Tn.D

Usia : 60 Tahun

Skor Aspek yang dikaji

Maksimu Skor Klien Orientasi
m
5 5 Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan (musim) apa?
5 5 Sekarang kita berada dimana? (jalan), (no rumah), (Kota), (Kabupaten),
(Provinsi)
Registrasi
3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda (contoh: bola, kursi,
lampu), 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda tersebut sampai lansia
dapat menyebutkan dengan benar.
Hitung dan catat jumlah percobaan yang dilakukan.
(Jumlah percobaan = 1)
Perhatian dan Kalkulasi
5 5 Hitunglah berturut-turut pengurangan 7 dari 100.
Berhenti pada hitungan ke 5 (93, 86, 79, 72, 65).
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.
*Alternatif lain:
Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 huruf) dari akhir ke awal.
(a-i-n-u-d)/(u-p-m-a-l)/(t-a-p-i-l)
Mengingat kembali (Recall)
3 3 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan sebelumnya
(registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Bahasa
9 8 a. Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan pensil dan arloji) (2
angka bila benar).
b. Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau Tapi) (1 angka bila
benar)
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : “Peganglah selembar kertas dengan
tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakanlah di
lantai (3 angka bila benar)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut:
“PEJAMKAN MATA ANDA” (1 angka bila benar)
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka bila benar)
Saya senang memelihara burung kicau
 f. Tirulah gambar ini (1 angka bila benar)

Skor total 29
Sumber : Burns, 1999. Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, p. 35

Interpretasi hasil:
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0-16 : Klien mengalami gangguan Kognitif

Jakarta, ........................

(_______________________)
 Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Nama Klien : Tn.D

Usia : 60 Tahun

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang?
 3 Apa nama tempat ini?
 4 Dimana alamat anda?
 5 Berapa umur anda?
 6 Kapan anda lahir?
 7 Siapa presiden Indonesia?*
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama ibu anda?
 Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari angka
10
baru secara menurun.
Jumlah 0
Sumber: Burns, 1999. Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, p. 56-57.

INTERPRETASI
Salah 0-2 Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5-7 Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8-10 Fungsi intelektual kerusakan berat

Jakarta, .........................................

(___________________________)
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Nama Klien : Tn.D

Usia : 60 Tahun

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya? Ya Tidak

2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan akhir- Ya Tidak
akhir ini? 
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong didalam hidup ini? Ya Tidak

4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan? Ya Tidak

5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik dimasa depan? Ya Tidak

6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang menganggu terus menerus? Ya Tidak

7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak

8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak

9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu? Ya Tidak

10. Apakah bapak/ibu merasa tidak mampu berbuat apa-apa? Ya Tidak

11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah? Ya Tidak

12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar dan mengerjakan Ya Tidak
sesuatu? 
13. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa depan? Ya Tidak

14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir sering pelupa? Ya Tidak

15. Apakah bapak/ibu piker bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak

16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya Tidak

17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini? Ya Tidak

18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu? Ya Tidak

19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan? Ya Tidak

20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru? Ya Tidak

21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat? Ya Tidak

22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan? Ya Tidak

23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada Ya Tidak
bapak/ibu? 

24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele? Ya Tidak

 25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis? Ya Tidak

26. Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi? Ya Tidak

27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur dipagi hari? Ya Tidak

28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul dipertemuan sosial? Ya Tidak

29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan? Ya Tidak

30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti Ya Tidak
dulu? 
Sumber : Burns, 1999. Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, p.2-3

Skor: hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal (poin=1)

0-10 Tidak depresi (not depressed)

11-20 Depresi ringan/sedang (mild)
21-30 Depresi berat (severe)

Jakarta, ..................................

(________________________)
 Nutrition Screening Initiative

Nama Klien : Tn.D

Usia : 60 Tahun

Bacalah pernyataan dibawah ini. Berikan lingkaran pada kolom ya jika dirasakan terjadi pada klien.
Jumlahkan semua point yang di lingkari dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.

Pernyataan Ya
Saya memliki penyakit atau kondisi kesehatan yang membuat saya harus

mengganti jenis makanan dan jumlah makanan yang saya konsumsi.
Saya makan kurang dari 2 kali sehari.
Saya hanya mengkonsumsi sedikit sayur, buah atau produk susu.
Saya minum 3 (atau lebih) jenis minuman beralkohol hampir setiap hari
(Anggur, Ciu, Intisari, IceLand, Topi Miring, Vibes, Whiskey).
Saya memiliki masalah pada gigi dan mulut yang membuat saya sulit untuk
makan.
Terkadang saya tidak mempunyai uang untuk membeli makanan.
Saya sering sekali makan sendirian.
Saya mengkonsumsi lebih dari 3 jenis obat dalam sehari.
Saya telah mengalami penurunan atau penambahan berat badan (yang tidak
di inginkan) sebanyak 4-5 kg dalam 6 bulan terakhir.
Saya tidak selalu mampu secara fisik untuk melakukan kegiatan memasak,
berbelanja, dan atau makan.
Total score 1
Nutrition Screening Initiative, 2000 dalam Touhy dan Jett, 2010)

Kategori:
0 - 2 : Nutrisi baik
3 – 5 : Nutrisi sedang
>6 : Nutrisi tidak baik

Jakarta, .........................................

(___________________________)