NO.

DIAGNOSA SIKI SLKI RASIONAL

1. Gangguan Integritas Penyembuhan Luka Perawatan Perawatan Integritas
Kulit (D.0129) Setelah dilakukan Integritas kulit Kulit
b.d perubahan sirkulasi d.d tindakankeperawatans
kerusakan jaringan dan atau elama 3x24 jam Observasi Observasi
lapisan kulit masalah keperawata 1. Identifikasi 1. Supaya
Kategori : lingkungan ngangguan penyebab mengetahui
Sub kategori : keamanan integritaskulit dan gangguan apa yg
dan proteksi jaringan dapat di atasi integritas kulit menyebabkan
Definisi : dengan indicator: (mis, integritas kulit.
kerusakan kulit (dermis dan 1. Penyatuhan perubahan
epidermis) atau jaringan kulit (3) sirkulasi,peru
(membrane mukosa kornea 2. Penyatuhan bahan status
fasia,otot, tendon, tulang, tepi luka (3) nutrisi,
kartilago,kapsul sendi, dan 3. Edema pada penurunan
ligament). sisiluka (3) kelembaban,
Penyebab : 4. Peradanganluk suhu
1. Perubahan sirkulasi a (3) lingkungan
2. Perubahan status 5. Nyeri (3) ekstrem,
nutrisi Ket penurunan
3. Kekurangan atau 1. Menurun mobilitas)
kelebihan volume 2. Cukupmenuru
cairan n
4. Penurunan mobilitas 3. Sedang Terapeutik Terapeutik
5. Bahan kimia aritatif 4. Cukup 1. Ubah posisi 1. Menghindari
6. Suhu lingkungan yg meningkat tiap 2 jam jika tekanan dan
ekstrim 5. Meningkat tirah baring. meningkatkan
7. Factor mekanis aliran darah
8. Efek sampan terapi 2. Lakukan 2. Untuk
radiasi pemijatan menghindari
9. Kelembaban pada area adanya tekanan
 10. Proses penuaan penonjolan pada area
11. Neuropati perifer tulang, jika penonjolan
12. Perubahan perlu tulang.
pigmentasi
13. Perubahan hormonal Edukasi Edukasi
14. Kurang terpapar 1. Anjurkan 1. Agar kulit
informasi tentang menggunakan tetap lembab
upaya pelembab(mis
mempertahankan .Lotion,
atau melindungi serum)
integritas jaringan 2. Anjurkan 2. Agar tidak
Gejala Dan Tanda Mayor minum air kekurangan
Subjektif secukupnya cairan
- 3. Anjurkan 3. Agar supaya
Objektif meningkatkan asuapan nutrisi
1. Kerusakan jaringan asupan nutrisi tetap terpenuhi
dan lapisan kulit
Gejala Dan Tanda Minor
Subjetik
-
Objektif
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma Perawatan luka
Observasi
1. Untuk
mengetahui
karakteristik
dari luka.
2. Untuk
2. Perpusi Perifer Tidak Perpusi Perifer Perawatan Sirkulasi mengetahui
Efektif (D.0009) Setelah dilakukan Observasi adanya tanda
b.d hiperglikemia tindakan keperawatan 1. Periksa infeksi
d.d pengisian kapiler 3 selama 3x24 jam sirkulasi
detik masalah keperawatan perifer. Terapeutik
Kategori : fisiologis perpusi perifer tidak 1. Agar pasien
Sub kategori : respirasi efektif dan jaringan 2. Identifikasi tidak
Definisi : dapat di atasi dengan factor resiko merasakan
Penurunan sirkulasi darah indicator: gangguan nyeri
pada level kapiler yg dapat 1. Denyut nadi sirkulasi
mengganggu metabolism perifer (3)
tubuh. 2. Warna kulit Terapeutik
Penyebab : pucat (3) 1. Hindari 2. Untuk
1. Hiperglikemia 3. Pengisian pemasangan menghindari
2. Penurunan kapiler (3) infuse dan terjasinya
konsentrasi Keterangan pengambilan infeksi
hemoglobin 1. Menurun darah diarea
3. Penurunan aliran 2. Cukup keterbatasan
arteri dan vena menurun perpusi
4. Kurang aktivitas 3. Sedang 2. Hindari
fisik 4. Cukup pengukuran 3. Agar tidak
Gejala Dan Tanda Mayor meningkat tekanan darah terjadi
Subjektif 5. Meningkat pada penyumbatan
- ektermitas pada pembuluh
Objektif dengan darah diarea
1. Pengisian kapiler 3 keterbatasan tersebut
detik perpusi 4. Dengan
2. Nadi perifer 3. Hindari memperhatikan
menurun atau tidak penekanan segala sesuatu
teraba dan yang bisa
3. Akral teraba dingin pemasangan menyebabkan
 4. Warna kulit pucat turniket pada pasien infeksi
5. Turgor kulit area yg cedera (misalnya
menurun kebersihan
Gejala Dan Tanda Minor 4. Lakukan luka/diri)
Subjetif pencegahan 5. Karena jalan
1. Parasitesia infeksi masuknya
2. Nyeri ekstermitas bakteri bisa
Objektid 5. Lakukan bermula dari
1. Edema perawatan kuku dan kaki
2. Penyembuhan luka kaki dan kuku Edukasi
lambat 1. Agar pasien
3. Indeks anklebracial mengetahui
0,90 Edukasi bagaimana
1. Anjuran tanda dan
berhenti gejala infeksi
merokok 2. Agar pasien
dapat merawat
luka secara
2. Anjuran mandiri
berolahraga
rutin Kolaborasi
1. Untuk
memberikan
antibiotic yg
baik

Perawatan sirkulasi
 Observasi
1. Agar dapat
mengetahui
sirkulasi
perifer
2. Agar dapat
mengetahui
Resiko Infeksi factor resiko
Kategori : lingkungan gangguan
Kategori : keamanan dan Pencegahan infeksi sirkulasi
proteksi Observasi Terapeutik
Definisi : beresiko 1. Monitor tanda 1. Agar tidak
mengalami peningkatan dan gejala terjadi apa yg
terserang organisme infeksi lokal tidak
patogenik. dan iskemik diinginkan
Faktor resiko : Terapeutik
1. Malnutrisi 1. Berikan
2. Peningkatan Tingkat infeksi perawatan
paparan organisme Setelah dilakukan kulit pada
patogen lingkungan intervensi area edema
3. Ketidak adekuatan keperawatan selama Edukasi 2. Untuk
pertahanan tubuh 3x24 jam maka resiko 1. Jelaskan tanda menghindari
primer infeksi membaik dan gejala ketegangangan
 Gangguan dengan kriteria hasil : infeksi otot
peristaltik 1. Demam (3) 2. Ajarkan cara
 Kerusakan 2. Nyeri (3) mencuci
integritas kulit 3. Bengkak (3) tangan dengan
4. Ketidakadeuata Keterangan benar
pertahanan tubuh 1. Meningkat Kolaborasi
sekunder 2. Cukup 3. Agar tidak
 Supresi respon meningkat terjadi infeksi
 inflamasi 3. Sedang
Kondisi klinis terkait : 4. Cukup
1. Tindakan infasiv menurun
5. Menurun
Kontrol resiko
Setelah dilakukan
intervensi 4. Agar tidak
keperawatan selama terjadi infeksi
3x24 jam maka resiko 5. Agar tidak
infeksi membaik terjadi infeksi
Gangguan mobilitas fisik dengan kriteria hasil :
(D.0054) b.d kerusakan 1. Kemampuan Edukasi
integritas struktur mencari 1. Mencegah
tulang,kekuatan infotmasi terjadinya
sendi,gangguan tentang faktor kanker
musculosceletal,nyeri d.d resiko (3) 2. Agar otot
mengeluh sulit menggerakan 2. Kemampuan otot tetap
ekstremitas,kekuatan otot melakukan kuat
menurun,nyeri saat strategi
bergerak,enggan melakukan kontrol resiko
pergerakan,merasa cemas
(3) Dukungan mobilisasi
saat bergerak,sendi
3. Kemampuan Observasi Pencegahan infeksi
kaku,gerakan terbatas,fisik
menghindari 1. identifikasi Observasi
lemah.
faktor resiko adanya nyeri 1. Agar dapat
Kategori : fisiologis
(3) atau keluhan diketahui
Subkategori :
Keterangan fisik lainya apakah pasien
aktivitas/istrahat
1. Menurun 2. monitor infeksi lokal
Definisi : keterbatasan dalam
2. Cukup kondisi umum atau iskemik
gerakan fisik satu atau lebih
menurun selama Terapeutik
ekstremitas secara mandiri
3. Sedang melakukan 1. Agar kulit di
Penyebab : imobilisasi
4. Cukup sekitar edema
1. Kerusakan integritas
 struktur tulang meningkat Terapeutik bersih dan
2. Perubahan 5. Meningkat 1. fasilitasi terawat
metabolisme aktivitas Edukasi
3. Ketidakbugaran fisik ambulasi 1. Agar pasien
4. Penurunan kendali dengan alat dapat
otot Mobilitas fisik bantu (mis. mengetahui
5. Penurunan massa Setelah dilakukan Tongkat,kruk) tanda dan
otot intervensi 2. fasilitas gejala infeksi
6. Penurunan kekuatan keperawatan selama melakukan 2. Mencuci
otot 3x24 jam maka mobilitas tangan dengan
7. Kekakuan sendi fisik,jika perlu
gangguan mobilitas baik agar
8. Malnutrisi Edukasi
fisik membaik dengan pasien tidak
9. Gangguan 1. jelaskan tujuan
kriteria hasil : mudah
musculosceletal dan prosedur
1. Nyeri (3) terinfeksi
10. Indeks masa tubuh di ambulasi
2. Gerakan Kolaborasi
atas persentil ke-75 2. anjurkan
terbatas (3) -
sesuai usia melakukan
3. Kelemahan
11. Efek agen ambulasi dini
fisik (3)
farmakologis Kolaborasi
Keterangan Dukungan mobilisasi
12. Program hambatan -
1. Meningkat Observasi
gerak
2. Cukup 1. agar
13. Nyeri
meningkat mengetahiu apa
14. Kurang terpapar
3. Sedang keluhan yang
informasi tentang
4. Cukup ada pada pasien
aktivitas fisik
menurun 2. agar dapat
15. Kecemasan
5. Menurun dibedakan
16. Gangguan kognitif
bagimana
17. Keengganan
kondisi umum
melakukan
pada saat
pergerakan
melakukan
18. Gangguan sensori
mobilisasi dan
persepsi
Gejala dan tanda mayor sesudah
Subjektif melakukan
1. Mengeluh sulit imobilisasi
menggerakan Terapeutik
ekstremitas 1. agar pasien
Objektif tidak mudah
1. Kekuatan otot terjatuh
menurun sehingga di
2. Rentang gerak (ROM) fasilitasi dengan
menurun alat bantu
Gejala dan tanda minor 2. agar pasien
Subjektif dapat bergerak
1. Nyeri saat bergerak dengan baik
2. Enggan melakukan Edukasi
pergeraka 1. agar pasien
3. Merasa cemas saat dapat
bergerak mengetahui
Objektif prosedur
1. Sendi kaku mobilisasi
2. Gerakan tidak 2. dapat
terkoordinasi meningkatkan
3. Gerakan terbatas sirkulasi dan
4. Fisik lemah mencegah
Kondisi klinis terkait terjadinya
1. Stroke 3. kontraktur
2. Cedera medulla Kolaborasi
spinalis -
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoartrithis
6. Ostemalasia
Keganasan