Selong, 16 Juli 2021

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Lombok Timur
di _
Selong

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ayu Lestari Mulyana, A.Md.Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Aiklomak, 31 Desember 1998
Pendidikan / Tahun Lulus : D-III Farmasi Fakultas Kesehatan /2019
Nomor Ijazah : 48401219000304
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Aiklomak Desa Toya Aikmel - Lotim

No. Hand Phone/Telepon : 087850830398

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur, dalam :
Jabatan : Terampil – Asisten Apoteker
Kualifikasi Pendidikan : D-III Farmasi Fakultas Kesehatan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Kalijaga

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Ijazah (Asli).
2. Scan transkrip nilai (Asli);
3. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP Elektronik dari Dinas
Dukcapil setempat (Asli);
4. Scan Pas Photo terbaru 400 x 600 px dengan latar warna merah;
5. Scan Surat Pernyataan 3 Poin yang sudah di tandatangani di atas materai Rp.10000 (Asli).
6. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) (Asli).

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.

Hormat saya,

Ayu Lestari Mulyana, A.Md.Farm

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayu Lestari Mulyana, A.Md.Farm

NIK : 5203097112980029
Tempat Tanggal Lahir : Aiklomak, 31 Desember 1998
Pendidikan Terakhir / Tahun : D-III Farmasi Fakultas Kesehatan /2019
Formasi Jabatan : Terampil – Asisten Apoteker
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Aiklomak Desa Toya Aikmel - Lotim
No. Telpon/HP : 087850830398

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan
formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat
menjadi CPNS;
2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada salah
satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan GUGUR;
3. Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi dan melaksanakan
tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun selama 10 (sepuluh) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Aikmel, 16 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Ayu Lestari Mulyana, A.Md.Farm