FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
No. Register :
Tanggal MRS : Jam:
Tanggal Pengkajian : Jam:

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : TN/NY/NN/AN.
Umur : Tahun/Bulan
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Status Marietal :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Kiriman dari :
Cara Masuk :
Diagnosa Medis :
Alasan Dirawat :
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :

1
 Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama:

2. Keluhan saat dikaji:

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

5. Riwayat Kesehatan Keluarga: (Buatkan Genogram jika ada anggota keluarga

memiliki riwayat penyakit keturunan dan atau menular)

6. Keadaan Kesehatan Lingkungan:

7. Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai, alergi, dll

D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

c. Pola Eliminasi:
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

2
d. Pola tidur dan Istirahat :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

e. Pola Aktivitas dan latihan :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

f. Pola Hubungan dan Peran :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

g. Pola Sensori dan Kognitif :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

h. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

i. Pola Seksual dan Reproduksi :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

j. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

Sebelum sakit: .....................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

3
E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : GCS: E V M
2. Tanda-tanda vital Kesadaran:
Tekanan darah : mmHg
0
Suhu : C Antropometri:
Nadi : X/menit. TB: cm
Respirasi : X/menit BB: Kg (sebelum dan saat sakit)
IMT: LILA : cm
3. Body Systems (Untuk Gadar)
a. Pernafasan (B 1 : Breathing):

b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding) :

c. Persyarafan (B 3 : Brain) :

d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) :

e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) :

f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) :

g. Sistem Endokrin :

4. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :

KEPALA;
Mata :.................................................................................................
Hidung :.................................................................................................
Mulut :.................................................................................................
Telinga :.................................................................................................
Rambut :.................................................................................................

4
 WAJAH:

LEHER :

DADA :

PERUT :

INTEGUMEN dan EKSTREMITAS :

GENETALIA :

F. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)

1. Laboratoriun :

2. Rontgen :

3. USG :

4. ECG :

5. CT-SCAN:

5
G. TERAPI (TGL/BLN/THN): ...................................................................................
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

H. DIET

Tanda Tangan Mahasiswa

( )

6
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
S :

O:

S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

7
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

A. Prioritas Masalah
1.
2.

B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24
jam diharapkan.......,
dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

8
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

O:

A:

P:

I:

Mahasiswa

(____________________________)