TAHUN ANGGARAN :###2021 No.

Bukti :
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
### Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM : 1.02.02 - Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
###
KEGIATAN : 1.02.02.2.02 - Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten Kota
SUB KEGIATAN ###
: 1.02.02.2.02.36 - Investigasi Awal Kejadian Tidak Diharapkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi dan
Pemberian Obat massal)

K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG : Rp 80,000

TERBILANG : Delapan Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka Distribusi Vaksin Massal ke Instalasi Farmasi Kab. Hulu
Sungai Tengah Tanggal 23 Agustus 2021 A.n. Rony Maulana, AMK
Rincian :

Gol III : 1 org x Rp80,000 x 1 kali = Rp 80,000

Barabai,
Pelaksana

Rony Maulana, AMK

NIP. 19850421 201101 1 004

Pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pejabat yang bertanggung jawab.

drg. H. Kusudiarto, M.AP Hj. Nana Adharani, S.Kep.Ners

NIP.19630801 199003 1 007 NIP. 19730114 2000604 2 002

Mengetahui Setuju dan Lunas Dibayar tanggal

Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg. H. Kusudiarto, M.AP Hj. Annisa Fahrina, AMKG

NIP.19630801 199003 1 007 NIP. 19800208 200604 2 007
TAHUN ANGGARAN :###2021 No. Bukti :
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
### Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM : 1.02.02 - Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
###
KEGIATAN : 1.02.02.2.02 - Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten Kota
SUB KEGIATAN ###
: 1.02.02.2.02.36 - Investigasi Awal Kejadian Tidak Diharapkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi dan
Pemberian Obat massal)

K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG : Rp 80,000

TERBILANG : Delapan Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka Distribusi Vaksin Massal ke Instalasi Farmasi Kab. Hulu
Sungai Tengah Tanggal 22 Juli 2021 A.n. Fauzan Ridhani, AMK
Rincian :

Gol III : 1 org x Rp80,000 x 1 kali = Rp 80,000

Barabai,
Pelaksana

Rony Maulana, AMK

NIP. 19850421 201101 1 004

Pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pejabat yang bertanggung jawab.

Abdi Budiman, S.Kep, Ns Hj. Nana Adharani, S.Kep.Ners

NIP.19761028 199603 1 002 NIP. 19730114 2000604 2 002

Mengetahui Setuju dan Lunas Dibayar tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu

Abdi Budiman, S.Kep, Ns Hj. Annisa Fahrina, AMKG

NIP.19761028 199603 1 002 NIP. 19800208 200604 2 026