Balikpapan, 22 November 2021

Nomor : PL/R/1159/2021
Sifat : Penting
Hal : Keterangan Korban Kecelakaan
a.n. Zulmi Wati, 34 tahun

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Penajam

Jl. Penajam - Kuaro No.230
Kota Penajam Paser Utara

Dengan ini kami menerangkan bahwa PT Jasa Raharja tidak dapat memberikan jaminan
pembayaran santunan biaya perawatan dan pengobatan untuk pasien korban kecelakaan lalu
lintas sebagai berikut:

Nama/jenis kelamin/umur : Zulmi Wati/ Perempuan/ 34 tahun

Tempat/tanggal kecelakaan : Jl. Negara Km. 48 Ds. Babulu Darat Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara/ 20 November 2021
Tanggal mulai dirawat : 20 November 2021
Alamat korban : Ds. Sebakung Rt. 001 Longkali Kab. Penajam Paser Utara

Berdasarkan Laporan Polisi dari Kepolisian Resort Penajam Paser Utara Nomor:
LP/23.13/40/XI/2021/SPKT.SATLANTAS/POLRESPPU/POLDAKALTIM tanggal 20
November 2021, kecelakaan yang dialami korban tersebut di atas adalah kasus kendaraan
bermotor pribadi yang mengalami kecelakaan tunggal sehingga tidak termasuk dalam jaminan
sesuai ketentuan Undang-Undang No.34 Tahun 1964 juncto Peraturan Pemerintah No.18 Tahun
1965.

Atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Cabang Kalimantan Timur

Masril Hulima
Kepala Bagian Operasional

Tembusan:
1. RSUD Ratu Aji Putri Botung
2. Sdr/i. Zulmi Wati

Kantor Cabang Kalimantan Timur . Jalan Jend. Sudirman No. 50 Balikpapan – 76114. Telepon: (0542) 762678, 762294
Faksimilie: (0542) 762001. Website: www.jasaraharja.co.id . Email: balikpapan@jasaraharja.co.id