TUGAS PRAKTEK KLINIK LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN ANAK DIAGNOSA ISPA 

 
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik
Mata Kuliah Keperawatan Anak
Pembimbing : Yani Mulyani
 

 
 

 
 
DISUSUN OLEH :
Vira Parahita Adha
NIM. 10119042
 
 
 
 
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN 
BAKTI TUNAS HUSADA 
TASIKMALAYA
2021
A. Definisi
Diare merupakan keadaan ketika individu mengalami atau berisiko
mengalami defekasi berupa feses cair atau feses tidak berbentuk dalam
frekuensi yang sering (Lynda Juall, 2012).
Diare adalah pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk (NANDA,
2012).
Dari kedua pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa diare
merupakan situasi dimana seorang individu mengalami sensasi rasa
sakit perut seperti melilit atau mulas kemudian defekasi berupa feses
yang encer atau lunak dan tidak berbentuk serta dikeluarkan secara
terus-menerus dengan frekuensi lebih dari 3 kali.
Diare dibagi menjadi dua yaitu:
1. Diare akut
Diare akut dikarakteristikan oleh perubahan tiba-tiba dengan
frekuensi dan kualitas defekasi
2. Diare kronis
Diare kronis yaitu diare yang lebih dari dua minggu

B. Etiologi
Terdapat 3 bahan dalam etiologi diare pada anak (Mary E. Muscari, 2005).
1. Diare akut
Diare akut dapat disebabkan karena adanya bakteri,nonbakteri maupun
adanya infeksi.
a. Bakteri penyebab diare akut antara lain organisme Escherichia
coli dan Salmonella serta Shigella. Diare akibat toksin Clostridium
difficile dapat diberikan antibiotik
b. Rotavirus merupakan penyebab diarw nonbakteri (gastroenteritis)
yang paling sering
c. Penyebab lain diare akut adalah infeksi lain (misal,infeksi traktus
urinarius dan pernapasan atas),pemberian makan yang
berlebihan,antibiotik,toksin yang teringesti,dan intoleransi

C. Manifestasi Klinis Diare

1. Diare akut
 Akan hilang dalam waktu 72 jam dari onset
 Onset yang tak terduga dari buang air besar encer,gas-gas dalam
perut,rasa tidak enak perut,nyeri perut
 Nyeri pada kuadran kanan bawah disertai kram dan bunyi pada
perut
 Demam.
2. Diare Kronis
 Serangan lebih sering selama 2-3 periode yang lebih panjang
 Penurunan BB dan nafsu makan
 Demam indikasi terjadi infeksi
  Dehidrasi terjadi tanda -tanda hipotensi takikardi,denyut lemah

D. Patofisiologi Diare
Patofisiologi bergantung pada penyebab diare (Mary E. Muscari, 2005)
1. Enterotoksin bakteri menginvasi dan menghancurkan sel-sel epitel
menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit dari sel kripta mukosa
2. Penghancuran sel sel mukosa vili oleh usus,menyebabkan penurunan
kapasitas untuk absorpsi cairan dan elektrolit karena area permukaan
usus yang lebih kecil
3. Patofisiologi diare kronis bergantung lada penyebab utamanya. Lihat unit
pembahasan penyakit seliaka sebagai contoh diare yang disebabkan oleh
gangguan malabsorsi.
Diare dalam jumlah besar juga dapat disebabkan faktor psikologis,
misalnya ketakutan atau jenis stres tertentu, yang diperantarai melalui
stimulasi usus oleh saraf parasimpatis.Juga terdapat jenis diare yang
ditandai oleh pengeluaran feses dalam jumlah sedikit tetapi sering.
Penyebab diare jenis ini antara lain adalah kolitis ulserabutiv dan
penyakit Crohn. Kedua penyakit ini memiliki komponen fisik dan
psikogenik (Elizabeth J. Corwin, 2007).

E. Data Fokus
1. Data Subjektif
2. Data Objektif

F. Diagnostik

1. Diagnostik
Diagnostik ISPA dapat ditegakan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Tes untuk
patogen yang spesifik sangat membantu apabila pemberian
terapi berdasarkan patogen penyebabnya. Pemeriksaan yang
dilakukan adalah biakan virus, serologis, diagnostik virus
secara langsung. Sedangkan diagnosis ISPA oleh karena
bakteri dilakukan dengan pemeriksaan sputum, biakan darah,
biakan cairan pleura.
 Terdapat beberapa diagnosis banding yang memiliki gejala
yang sangat mirip dengan ISPA yang harus dipertimbangkan
antara lain: allergic rhinitis, asthma,community-acquired
pneumonia, immunoglobulin a deficiency, infectious
mononucleosis, obstructive sleep apnea, otitis media, pediatric
retropharyngeal abscess, reflux laryngitis, dan tuberculosis.

I. Analisis Data

2. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Wuandari.D & Purnamasari. L, 2015) Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan:
1. Pemeriksaan Darah Rutin
2. Analisa Gas darah (AGD)
3. Foto rontgen toraks
4. Kultur virus dilakukan untuk menemukan RSV

3. Penatalaksanaan ISPA
a. Keperawatan
Penatalaksanaan meliputi pencegahan, penatalaksanaan
keperawatan meliputi:
1. Istrirahat Total
2. Peningkatan intake cairan
3. Memberikan penyuluhan sesuai penyakit
4. Memberikan kompres hangat bila demam
5. Pencegahan infeksi lebih lanjut

b. Medis
Penatalaksanaan medis meliputi :
1. Sistomatik
2. Obat kumur
3. Antihistamin
4. Vitamin C
5. Espektoran
6. Vaksinasi (Wuandari.D & Purnamasari. L, 2015)
 4. Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul dari penyakit ini yaitu asma.
Komplikasi lain yang dapat timbul yaitu:
1. Otitis media
2. Croup
3. Gagal nafas
4. Sindrom kematian bayi mendadak dan kerusakan paru residu

5. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut Capernito (2009) adalah :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi
saluran pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi
mekanis,inflamasi,peningkatan sekresi,nyeri
3. Defisit volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang
tidak adekuat
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan menurunnya intake (pemasukan) dan menurunnya
absorsi makanan dan cairan,aneroksia
5. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

6. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Bersihan jalan napas NOC: NIC
tidak efektif  Respiratory status : Airway Manajemen
Definisi: Ventilation 1. Monitor status oksigen
Ketidakmampuan untuk  Respiratory status : Airway pasien
membersihkan patency 2. Auskultasi suara napas
sekresi,atau obtruksi dari  Aspiration Control sebelum dan sesudah
saluran pernafasan untuk suctioning
mempertahankan Tujuan dan kriteria Hasil : 3. Pastikan kebutuhan oral
keberaihan jalan nafas. Setelah dilakukan tindakan /tractheal suctioning.
Batasan karakteristik: keperawatan selama 2x24 jam Minta klien nafas dalam
 Dispneu penurunan bersihan jalan napas tidak sebelum suction
suara nafas efektof teratasi/berkurang dilakukan..
 Orthopneu dengan indikator: 4. Berikan O2 dengan
 Cyanosis mendemostrasikan batuk menggunakan nasal untuk
 Kelainan suara nafas efektif dan suara nafas yang memfasilitasu suksion
(rales, wheezing) bersih,tidak ada sianosis,dan nasotrakeal
 Kesulitan berbicara dyspneu (mampu 5. Gunakan alat yang steril
 Batuk tidak efektif mengeluarkan sputum,mampu setiap melakukan tindakan
atau tidak ada, bernafas dengan mudah,tidak 6. Hentikan suksion dan
 Mata melebar ada pursed lips) berikan oksigen apabila
 Produksi sputum Menunjukkan jalan nafas yang pasien menunjukkan
 Gelisah paten (klien tidak merasa bradikardi,peningkatan
 Perubahan frekuensi tercekik irama nafas frekuensi saturasi, O2,dll.
 dan irama nafas pernafasan dalam rentang
normal,tidak ada suara nafas Airway Management
Faktor-faktor yang abnormal) HE
berhubungan : 7. Ajarkan keluarga
 Lingkungan : bagaimana cara
Merokok,menghirup melakukan suksion
asap rokok,perokok. 8. Anjurkan pasien untuk
 Fisiologis : istirahat dan napas dalam
disfungsi setelah kateter dikeluarkan
neuromuskular, dari nasotrakeal
hiperplasia dinding 9. Informasikan pada klien
bronkus, alergi jalan dan keluarga tentang
nafas, asma. suctioning
 Obstruksi jalan
nafas: spasme jalan
nafas,sekresi
tertahan,banyaknya
mukus,adanya jalan
nafas buatan,sekresi
bronkus,adanya
eksudat di
alveolus,adanya
benda asing dijalan
nafas.
2. Ketidakefektifan Pola Status Pernapasan: Kepatenan a. Memfasilitasi Jalan Nafas
Nafas Jalan Napas  Membuka jalan nafas
Definisi Status Pernapasan: Ventilasi dengan cara dagu diangkat
inspirasi dan atau Status Tanda-Tanda Vital atau rahang ditinggikan.
ekspirasi yang tidak Setelah dilakukan tindakan  Memposisikan pasien agar
menyediakan ventilasi keperawatan ...x24 jam klien mendapatkan ventilasi yang
yang adekuat dapat menunjukkan efektifnya maksimal.
batasan karakteristik pola nafas dengan kriteria  Mengidentifikasi pasien
 Penurunan kapasitas hasil: berdasarkan penghirupan
vital  Klien tidak menunjukkan nafas yang potensial pada
 Penurunan tekanan sesak nafas jalan nafas
inspirasi  Tidak adanya suara nafas  Memberikan terapi fisik
 Penurunan tekanan tambahan pada dada
ekspirasi  Klien menunjukkan  Mengeluarkan sekret
 Perubahan gerakan frekuensi nafas dalam dengan cara batuk atau
dada rentang normal penyedotan
 Napas dalam  Perkembangan dada  Mendengarkan bunyi nafas,
 Napas cuping hidung simetris mancatat daerah yang
 Fase ekspirasi yang  Tidak menggunakan otot mangalami penurunan atau
lama pernafasan tambahan ada tidaknya ventilasi dan
 Penggunaan otot-otot adanya bunyi tambahan
bantu untuk bernapas
 Memberikan oksigen yang
Faktor yang
tepat
berhubungan
b. Pemantauan pernafasan
 Posisi tubuh
 Monitor tingkat, irama,
 Deformitas dinding
kedalaman, dan upaya
dada
bernapas
 Kerusakan kognitif
 Kerusakan  Catat pergerakan dada, lihat
musculoskeletal kesimetrisan, penggunaan
 Disfungsi otot bantu, dan retraction
neuromuskular otot intercostals dan
supraclavicular
 Palpasi ekspansi paru-paru
di kedua sisi (kiri-kanan)
 Tentukan kebutuhan untuk
suction
 Monitor bila ada kelelahan
dari otot diafragma
 Lakukan pengobatan terapi
pernapasan (seperti
nebulizer) jika dibutuhkan
c. Peningkatan Batuk
 Memeriksa hasil tes fungsi
paru-paru, bagian dari
kapasitas vital, kekuatan
inspirasi maksimal,
kekuatan volume ekspirasi
dalam 1 detik (FEV1), dan
FEV1/FVO2
 Pada waktu pasien batuk,
perut bagian bawah xiphoid
dipadatkan dengan telapak
tangan ketika membantu
pasien untruk fleksi
 Menginstruksikan pasien
untuk batuk yang dimulai
dengan penghirupan nafas
secara maksimal
d. Ventilasi Mekanik
 Memeriksa kelelahan otot
pernafasan
 Memeriksa gangguan pada
pernafasan
 Merencanakan dan
mengaplikasikan ventilator
 Memeriksa ketidakefektifan
ventilasi mekanik baik
keadaan fisik maupun
mekanik
 Memastikan pertukaran
ventilasi setiap 24 jam
e. Pemeriksaan Tanda-tanda
Vital
 Memeriksa tekanan darah
,nadi, suhu tubuh, dan
pernapasan dengan tepat.
 Mencatat kecenderungan
dan pelebaran fluktuasi
dalam tekanan darah.
 Mendengarkan dan
membandingkan bunyi
tekanan darah di kedua
lengan dengan tepat.
 Memeriksa dengan tepat
 tekanan darah denyut nadi,
dan pernapasan sebelum,
selama, dan sesudah
beraktivitas.
Kolaborasi
 Pemberian obat anti
lumpuh, obat bius, dan
narkotik analgesic
HE
 Menginstruksikan
bagaimana batuk yang
efektif
 Mengajarkan pasien
bagaimana penghirupan
3. Gangguan Pertukaran  Respiratory Status : Gas Airway Management
gas exchange 1. Buka jalan nafas,
Definisi : Kelebihan  Respiratory Status : guanakan teknik chin
atau kekurangan dalam ventilation lift atau jaw thrust bila
oksigenasi dan atau  Vital Sign Status perlu
pengeluaran 2. Posisikan pasien untuk
karbondioksida di dalam Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan
membran kapiler alveoli keperawatan selama ...x24 jam ventilasi
Batasan karakteristik : diharapkan tidak terjadi 3. Identifikasi pasien
 Gangguan gangguan pertukaran gas perlunya pemasangan
penglihatan dengan Kriteria Hasil : alat jalan nafas buatan
 Penurunan CO2  Mendemonstrasikan 4. Pasang mayo bila perlu
 Takikardi peningkatan ventilasi dan 5. Lakukan fisioterapi
 Hiperkapnia oksigenasi yang adekuat dada jika perlu
 Keletihan  Memelihara kebersihan 6. Keluarkan sekret
 Somnolen paru paru dan bebas dari dengan batuk atau
 Iritabilitas tanda tanda distress suction
 Hypoxia Pernafasan 7. Auskultasi suara nafas,
 Kebingungan  Mendemonstrasikan batuk catat adanya suara
 Dyspnoe efektif dan suara nafas tambahan
 nasal faring yang bersih, tidak ada 8. Lakukan suction pada
 AGD Normal sianosis dan dyspneu mayo
 sianosis (mampu mengeluarkan 9. Berikan bronkodilator
 warna kulit abnormal sputum, mampu bernafas bila perlu
(pucat, kehitaman) dengan mudah, tidak ada 10. Barikan pelembab
 Hipoksemia pursed lips) udara
 hiperkarbia 11. Atur intake untuk
 Tanda tanda vital dalam
 sakit kepala ketika cairan
rentang norma
bangun mengoptimalkan
 frekuensi dan keseimbangan.
kedalaman nafas 12. Monitor respirasi dan
abnormal. status O2
Respiratory Monitoring
13. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
14. Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
 tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
15. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
16. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
17. Catat lokasi trakea
18. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
19. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
20. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
21. auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4. Resiko Setelah dilakukan tindakan Nutritiont Management
Ketidakseimbangan keperawatan selama ...x24 jam 1. Kaji makanan yang
nutrisi tubuh : kurang klien menunjukkan nutrisi disukai oleh klien
dari kebutuhan tubuh sesuai dengan kebutuhan tubuh 2. Kaji adanya alergi
dengan kriteria hasil: makanan
Definisi  Laporkan nutrisi adekuat 3. Monitor jumlah nutrisi
Ketidakseimbangan  Masukan makanan dan dan kandungan kalori.
nutrisi adalah resiko cairan adekuat 4. Kaji kemampuan
asupan nutrisi yang tidak  Energi adekuat pasien untuk
mencukupi kebutuhan  Massa tubuh normal mendapatkan nutrisi
metabolik.  Ukuran biokimia normal yang dibutuhkan
Batasan Karakteristik Dengan skala : 5. Pantau adanya mual
 Persepesi 1 = Sangat kompromi atau muntah.
ketidakmampuan 2 = Cukup kompromi 6. Yakinkan diet yang
untuk mencerna 3 = Sedang kompromi dimakan mengandung
makanan. 4 = Sedikit kompromi tinggi serat untuk
 Kekurangan 5 = Tidak kompromi mencegah konstipasi
makanan 7. Kolaborasi dengan ahli
 Tonus otot buruk gizi untuk menentukan
 Kelemahan otot yang jumlah kalori dan
berfungsi untuk nutrisi yang
menelan atau dibutuhkan pasien.
mengunyah 8. Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
Faktor yang dikonsultasikan
berhubungan dengan ahli gizi)
9. Kolaborasi dengan ahli
 Ketidakmampuan gizi untuk diet yang
untuk menelan atau tepat bagi anak dengan
 mencerna makanan sindrom nefrotik
atau menyerap HE
nurtien akibat faktor 1. Dorong pasien untuk
biologi : merubah kebiasaan
 Penyakit kronis makan
 Kesulitan 2. Ajarkan pemilihan
mengunyah atau makanan
menelan 3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
5. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
6. Anjurkan klien untuk
makan sedikit namun
sering.
7. Anjurkan keluarga
untuk tidak
membolehkan anak
makan-makanan yang
banyak mengandung
garam.
5. Thermoregulation Fever treatment
Setelah dilakukan tindakan  Monitor suhu sesering
keperawatan selama 1x24 jam mungkin
diharapkan suhu tubuh kembali  Monitor warna dan suhu
normal dengan Kriteria Hasil : kulit
 Suhu tubuh dalam rentang  Monitor tekanan darah,
normal nadi dan RR
 Nadi dan RR dalam rentang  Monitor penurunan tingkat
Hipertermi normal kesadaran
Definisi : suhu tubuh  Tidak ada perubahan warna  Monitor WBC, Hb, dan
naik diatas rentang kulit dan tidak ada pusing Hct
normal  Monitor intake dan output
 Batasan  Berikan anti piretik
Karakteristik:  Berikan pengobatan untuk
 kenaikan suhu tubuh mengatasi penyebab
diatas rentang demam
normal  Selimuti pasien
 serangan atau  Berikan cairan intravena
konvulsi (kejang)  Kompres pasien pada lipat
 kulit kemeraha paha dan aksila
 pertambahan RR  Tingkatkan sirkulasi udara
 takikardi  Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
 saat disentuh tangan
menggigil
terasa hangat
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap
2 jam
 Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
  Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Daftar Pustaka