ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa :
Hari Rawat Ke :
A. Identitas
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

B. Keluhan utama

C. Riwayat penyakit sekarang

1. Riwayat Penyakit Sekarang
2. Riwayat penyakit dahulu
1. Pernah dirawat : Ya  Tidak :  Kapan : Diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya  Tidak :  Jenis :…
3. Riwayat kontrol :
4. Riwayat Penggunaan Obat :
5. Riwayat Alergi :
 Obat Ya  Tidak :  Jenis :
 Makanan Ya  Tidak :  Jenis :…
 Lainnya Ya  Tidak :  Jenis :…
6. Riwayat Operasi : Ya  Tidak : 
Kapan :...........................................................................................
Jenis Operasi :................................................................................

3. Riwayat kesehatan keluarga

Ya  Tidak : 
Jenis :..................................................................................................
 Genogram

Keterangan :
: Laki–laki : Klien
: Perempuan : Satu rumah
X : Meninggal
4. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
 Alkohol Ya  Tidak :  keterangan ….
 Merokok Ya  Tidak :  keterangan ….
 Obat Ya  Tidak :  keterangan ….
 Olahraga Ya  Tidak :  keterangan ….

5. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Tanda-Tanda Vital
S: N: x/menit RR: x/Menit TD : mmHg

2. Kesadaran Kualitatif :  Compos Mentis  Apatis 

Somnolen  Sopor  Koma
3. Kesadaran Kuantitatif : GCS E : V: M:
4. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR : x/menit
b. Keluhan :  Sesak Nyeri waktu nafas  Orthopenia
Batuk :  Produktif Tidak Produktif
Sekret : Konsistensi :
Warna : Bau :
c. Penggunaan otot bantu nafas :

d. PCH :  Ya  Tidak
e. Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur
f. Pleural friction rub :

g. Pola nafas :  Dispnoe  Kusmaul

Cheynestokes  Biot
h. Suara nafas :  Cracles  Ronkhi  Wheezing
i. Alat bantu nafas :  Ya  Tidak
Jenis : flow l/pm
j. Penggunaan WSD :
Jenis :
 Jumlah cairan :
Undulasi :
Tekanan :
k. Tracheostomy :  Ya  Tidak
l. Lain-lain :
………………………………………………………
Masalah Keperawatan :

5. Sistem Kardiovaskular (B2)

a. TD : mmHg
b. Nadi : x/menit
c. Keluhan nyeri dada : Ya  Tidak
d. Irama jantung :  Regular  Irregular
e. Suara jantung :  Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain
f. Ictus cordis :
g. CRT :
h. Akral :  Hangat  Kering  Merah  Panas 
Dingin
i. Sirkuasi perifer :  Normal  Menurun
j. JVP :
k. CVP :
l. CTR :
m. ECG & interprestasinya :
n. Lain-lain :
……………………………………………………............
Masalah Keperawatan :
6. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : GCS E V M
Dikaji PRS (pupil reactivity score), terutama untuk pasien
disfungsi neurologi
b. Reflek biologis :  Patella  Triceps 
Biceps
c. Reflek patologis :  Babinsky  Brundzinky 
Kernig
d. Keluhan pusing :  Ya  Tidak
P:

Q:

R:

S:

T:

Masalah Keperawatan :
e. Pemeriksaan syaraf kranial
N1 :  Normal  Tidak Ket.

N2 :  Normal  Tidak Ket.

N3 :  Normal  Tidak Ket.

N4 :  Normal  Tidak Ket.

N5 :  Normal  Tidak Ket.

N6 :  Normal  Tidak Ket.

N7 :  Normal  Tidak Ket.

N8 :  Normal  Tidak Ket.

N9 :  Normal  Tidak Ket.

 N10 :  Normal  Tidak Ket.
N11 :  Normal  Tidak Ket.

N12 :  Normal  Tidak Ket.

f. Pupil :  Isokor  Anisokor Diameter :
g. Sklera :  Anikterik  Ikterik
h. Konjungtiva :  Ananemis  Anemis
i. Istirahat/Tidur :

j. lain-lain :
………………………………………………………………
Masalah keperawatan :

7. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan genitalia :  Bersih  Kotor
b. Sekret :  Ada  Tidak
c. Ulkus :  Ada  Tidak
d. Kebersihan meatur uretra :  Bersih  Kotor
e. Keluhan kencing :  Ada  Tidak
Bila ada jelaskan:..................................................................................

f. Kemampuan berkemih  Spontan Alat bantu, sebutkan................

Jenis :....................................................................................................
Ukuran :................................................................................................
Hari ke :................................................................................................
g. Produksi urin : cc/jam Warna: Bau :
h. Kandung kemih:  Membesar  Tidak
i. Nyeri tekan :  Ya  Tidak
j. Intake cairan : Oral : ml/hari Parental : cc/hari
k. Balance cairan :………………………………………………………
l. Lain-lain
 Masalah Keperawatan :

8. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : cm BB : kg
b. IMT : ( ) Interprestasi:
c. Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
d. Membran mukosa :  Kering  Lembab  Stomatitis
e. Tenggorokan :  Sakit menelan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Nyeri tekan
f. Abdomen :  Tegang  Kembung  Acites
g. Nyeri tekan :  Ya  Tidak
h. Luka operasi :  Ada  Tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :........................................................................................
Keadaan :..............................................................................................
Drain :  Ada  Tidak
Jumlah :.................................................................................................
Warna :..................................................................................................
Kondisi area insersi :.............................................................................
i. Peristaltik : x/menit
j. BAB : x/hari Terakhir tanggal :
k. Konsistensi :  Keras  Lunak  Cair
l. Diet :  Padat  Lunak  Cair
m. Diet khusus :

n. Nafsu makan :  Baik  Menurun Frekuensi : x/hari

o. Porsi makan :  Habis  Tidak Keterangan: porsi
p. Lain-lain :…
Masalah Keperawatan :
9. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS

Visus
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Keluhan nyeri :  Ya  Tidak
P :..........................................................................................................
Q :.........................................................................................................
R :..........................................................................................................
S :..........................................................................................................
T :..........................................................................................................
c. Luka Operasi :  Ada  Tidak
Tanggal operasi :………………………………………………………
Jenis :....................................................................................................
Lokasi :.................................................................................................
Keadaan :..............................................................................................
d. Pemeriksaan penunjang lain
e. Lain-lain :…………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
10. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS

Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
c. Keluhan nyeri :  Ada  Tidak
P :...............................................................................................................
Q :..............................................................................................................
R :..............................................................................................................
S :...............................................................................................................
T :...............................................................................................................
d. Luka operasi :  Ada  Tidak
Tanggal operasi :…………………………………………………………
Jenis :.........................................................................................................
Lokasi :......................................................................................................
Keadaan :...................................................................................................
e. Alat bantu dengar :
f. Lain-lain :
……………………………………………
Masalah Keperawatan :
11. Sistem Muskuloskeletasl (B6)
a. Pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas
b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstermitas :  Ya  Tidak

d. Kelainan tulang belakang :  Ya  Tidak
e. Fraktur :  Ya  Tidak
Jenis.....................................................................................
f. Traksi :  Ya  Tidak
Jenis.....................................................................................
Beban..................................................................................
Lama pemasangan...............................................................
g. Penggunaan spalk/gips:  Ya  Tidak
h. Keluhan nyeri :  Ya  Tidak
P : ......................................................................................
Q : ......................................................................................
R : ......................................................................................
S : ......................................................................................
T : ......................................................................................
i. Sirkulasi perifer :……………………………................
j. Kompartemen syndrome :  Ya  Tidak
k. Kulit :  Ikterik  Sianosis
 Hiperpigmentasi  Kemerahan
l. Turgor :  Baik  Kurang  Jelek
m. Luka operasi :  Ada  Tidak
Tanggal operasi :.................................................................
Jenis.....................................................................................
Lokasi..................................................................................
Keadaan...............................................................................
Drain :  Ada  Tidak
 Jenis.....................................................................................
Warna..................................................................................
Kondisi area insersi.............................................................
n. ROM :
o. Cardinal sign :.……………………………………………
p. Lain-lain :…………………………………………….
Masalah Keperawatan :

12. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus

Aspek Kriteria Nilai

Yang Penilaian
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatas TidakAda
Sensori Sepenuhn Terbatas an Gangguan
ya Ringan
Kelembab Terus Sangat Kadang2 Jarang
an Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih
Jalan Sering
Jalan
Mobilisas Immobile Sangat Keterbatas Tidak Ada
i Sepenuhn Terbatas an Keterbatas
ya Ringan an
Nutrisi Sangat Kemungki Adekuat Sangat
Buruk nan Tidak Baik
Ade kuat
Gesekan Bermasal Potensial Tidak
&Pergeser ah Bermasalah Menimbulk
an an
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka Total
dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Nilai
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk,
12 or less =
high risk)
 b. Warna
c. Pitting edema : +/(-) grade :…
d. Ekskoriasis :  Ya  Tidak
e. Psoriasis:  Ya  Tidak
f. Pruritus :  Ya  Tidak
g. Urtilkaria :  Ya  Tidak
h. Lain-lain : …
Masalah Keperawatan :

13. Sistem Endokrin

a. Pembesaran Tyroid :  Ya  Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening :  Ya  Tidak
c. Hipoglikemia :  Ya  Tidak
d. Hiperglikemia :  Ya  Tidak
e. Kondisi kakui DM
Luka gangrene  Ya  Tidak
Jenis...........................................................................
Lama luka............................................................
Warna luka...........................................................
Luas luka..............................................................
Kedalaman...........................................................
Kulit kaki.............................................................
Kuku kaki.............................................................
Telapak kaki.........................................................
Jari kaki................................................................
Infeksi  Ya  Tidak
Riwayat luka sebelumnya  Ya  Tidak
Jika ya :
Tahun...................................................................
Jenis luka.............................................................
Lokasi..................................................................
 Riwayat amputasi sebelumnya  Ya........................  Tidak
Jika ya :
Tahun...................................................................
Lokasi..................................................................
f. ABI
g. Lain-lain
Masalah Keperawatan :

6. Pengkajian psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

 murung/diam  gelisah  tegang  marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi
 kooperatif  tidak kooperatif  curiga
d. Gangguan konsep diri :
e. Lain-lain :……………………………………………………
Masalah Keperawatan :

7. Personal hygiene dan kebiasaan

Jelaskan :
Mandi

Sebelum sakit Saat sakit

 Gosok gigi

Sebelum sakit Saat sakit

Masalah Keperawatan :

8. Pengkajian spiritual
1. Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah
Setelah sakit  Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan unruk memenuhi kebutuhan beribadah

Masalah Keperawatan :
9. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

2. Terapi
ORAL KEGUNAAN INJEKSI KEGUNAAN
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

ANALISA DATA

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

ANALISA DATA

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

ANALISA DATA

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
3
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. IMPLEMENTASI Paraf

Shift DX
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. IMPLEMENTASI Paraf

Shift DX
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. IMPLEMENTASI Paraf

Shift DX
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX