JAMBORE DAERAH BALI

TAHUN 2021

FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN PESERTA

KWARTIR CABANG : Tabanan
I Made Dwi Sardika Putra
NAMA LENGKAP :
SMPN 4 PUPUAN
ASAL SEKOLAH :
JENIS KELAMIN : Perempuan

TEMPAT/TGL LAHIR : Denpasar, 16 Juni 2008

KWARTIR RANTING : Pupuan
ALAMAT RUMAH : Ds, Br. Batungsel Kaja, Pupuan, Tabanan, Bali
081237106109
NOMOR HP PESERTA :
TINGGI BADAN : 165 Cm. Berat Badan : 45 Kg.
GOLONGAN DARAH : A B O AB
MENERIMA VAKSIN 1 : Sudah Belum
MENERIMA VAKSIN 2 : Sudah Belum

Apakah anda pernah menderita penyakit seperti di bawah ini :

Jenis Jenis Jenis
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Penyakit Penyakit Penyakit
Asma Tidak Hepatitis Tidak Ayan / Epilepsy Tidak
TBC Tidak Hernia Tidak Diabetes Tidak
Radang Paru Tidak Ambeien Tidak Patah Tulang Tidak
Bronkitis Tidak Sakit Kulit Tidak Tumor Tidak
Sering Sakit Tidak Gangguan Tidak Gangguan Tidak
Kepala Sendi Mental
Jantung Tidak Sulit Tidur Tidak Alergi obat Tidak
Nyeri Dada Tidak Stroke Tidak Sering Pingsan Tidak
Darah Tinggi Tidak Sesak Nafas Tidak Vertigo Tidak
Maag Tidak Varices Tidak Covid-19 Tidak

ASURANSI KESEHATAN : Punya Tidak

NAMA ASURANSI KESEHATAN YANG DIMILIKI :

Tabanan, 10 Desember 2021

Peserta

I Made Dwi Sardika Putra