KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DATA DIRI KEPALA KELUARGA

1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SAWALI 10. Nama Pengurus SUPARMI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020107610035 11. NIK Pengurus )* 3504024101640005
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/01/1964
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SAMUNAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052865 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ANDIK SUSANTO 3. Anak 3504022805930001 1. Pria 28/05/1993
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUKANTIYO 10. Nama Pengurus MARYATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021003650001 11. NIK Pengurus )* 3504024204700001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 02/04/1970
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu YAMINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504021410080015 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RADINDA EMA VIRNANDA 3. Anak 3504024209040003 2. Wanita 02/09/2004
2 ENDAH ARISTIYOWATI 3. Anak 3504025310940002 2. Wanita 13/10/1994
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala BRODIN 10. Nama Pengurus KARMILAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022504500001 11. NIK Pengurus )* 3504024405550001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 04/05/1955
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KATIDJAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052854 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUASAR 10. Nama Pengurus MUSRINAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021209460001 11. NIK Pengurus )* 3504024112540001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/12/1954
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUPITUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052857 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 CHOIRUL ANAM 3. Anak 3504020309860002 1. Pria 03/09/1986
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUWARNO 10. Nama Pengurus KASMINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022506610001 11. NIK Pengurus )* 3504025010670001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 10/10/1967
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SRINEM
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803051707 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 NURUL MAHMUDAH 3. Anak 3504024606950001 2. Wanita 06/06/1995
2 RIRIN SUPRIHATIN 3. Anak 3504025410920001 2. Wanita
3 LAILATUL MARDIYAH 3. Anak 3504026312040001 2. Wanita 23/12/2004
4 AHMAT ROBANGI 8. Lainnya 3504020807880001 1. Pria 08/07/1988
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUPIYAN 10. Nama Pengurus MUDRIKAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021208410001 11. NIK Pengurus )* 3504025708580001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 17/08/1958
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MESIAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803051706 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 FITROUSOUL 3. Anak 3504020805830001 1. Pria
2 FITRI HARTINI 3. Anak 3504024604920001 2. Wanita 06/04/1992
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MARSINAH 10. Nama Pengurus MARSINAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024711430001 11. NIK Pengurus )* 3504024711430001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 07/11/1943
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KASIRAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052851 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MARAS 8. Lainnya 3504020507800001 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUNGEP 10. Nama Pengurus MUNTAMAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020506430003 11. NIK Pengurus )* 3504026003570001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 20/03/1957
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu PATONAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052862 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUTADJI 10. Nama Pengurus SUTADJI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020101500002 11. NIK Pengurus )* 3504020101500002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/01/1950
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUDJIRAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052867 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SUKARTI 8. Lainnya 3504026506650001 2. Wanita
2 MARDIONO 3. Anak 3504022803880001 1. Pria 28/03/1988
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUNTINI 10. Nama Pengurus MUNTINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024903630003 11. NIK Pengurus )* 3504024903630003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 09/03/1963
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SAMITUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504021302170006 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 WINARTO 3. Anak 3504022112820001 1. Pria 21/12/1982
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUKANI EKO 10. Nama Pengurus LAMIRAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021303360002 11. NIK Pengurus )* 3504026608520001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 26/08/1952
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KONIJAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022903058842 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUPINI 10. Nama Pengurus SUPINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024107360017 11. NIK Pengurus )* 3504024107360017
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/07/1936
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KAMILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022312100134 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SUWITO 5. Cucu 3504021612810002 1. Pria 16/12/1981
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SAHRI 10. Nama Pengurus SUTINGAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021508570004 11. NIK Pengurus )* 3504025509590004
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022803050365 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SINAH 6. Orang tua/ mertua 3504024112350001 2. Wanita 01/12/1935
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala TI IN 10. Nama Pengurus TI IN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024105380001 11. NIK Pengurus )* 3504024105380001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/05/1938
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MAINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022803050361 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUSRIKAH 10. Nama Pengurus MUSRIKAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025804730001 11. NIK Pengurus )* 3504025804730001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 18/04/1973
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu JAITUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022803050366 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 TRI WAHYUNI OKVITASARI 3. Anak 3504024910020001 2. Wanita 09/10/2002
2 SITI AISAH 3. Anak 3504025711930002 2. Wanita 17/11/1993
3 SAFIYATI GUSTINA 8. Lainnya 3504025309990001 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUPINAH 10. Nama Pengurus SILVI NURROHMAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025409720001 11. NIK Pengurus )* 3504026107950001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 21/07/1995
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUPINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 003 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022803050367 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 HANUNG ALFARIZI RIADENI A. 3. Anak 3504020109110002 1. Pria
2 OQI FARRUQ AZZAMIS 3. Anak 3504021910990002 1. Pria 19/10/1999
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUPRIYONO 10. Nama Pengurus YATINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020707780003 11. NIK Pengurus )* 3504025611810000
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu JANEM
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DANAG EKO PRASETYIYO 3. Anak 3504020712010002 1. Pria
2 VITA DWI ARYANTI 3. Anak 3504024301090002 2. Wanita 03/01/2009
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala PARDIS 10. Nama Pengurus SUMINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022010940001 11. NIK Pengurus )* 3504024103600001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 16/03/1962
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu GONAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KATIRAN 10. Nama Pengurus KASIAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020109700004 11. NIK Pengurus )* 3504025410680003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 14/10/1968
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu YANAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052961 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ANGGA FAHRUDIN 3. Anak 3504020612030001 1. Pria 06/12/2003
2 RISKA ZUBAIDAH 3. Anak 3504026307940003 2. Wanita 23/07/1994
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MARKADI 10. Nama Pengurus KATMINAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022010490001 11. NIK Pengurus )* 3504026009640001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 20/09/1964
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KARTINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803054133 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ENDRA WAHYUDI 3. Anak 3504022109810008 1. Pria 21/09/1981
2 DWI PUDJIANTO 3. Anak 3504022805840001 1. Pria 28/05/1984
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala IMAM MUHADI 10. Nama Pengurus NUR ROTIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022404600001 11. NIK Pengurus )* 3504024706710001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 07/06/1971
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARYATUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052950 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MUCHAMAD EKSAN DWI SETIAWAN 3. Anak 3504021412080003 1. Pria 14/12/2008
2 ANISYA TRI WULANDARI 3. Anak 3504024203110000 2. Wanita
3 CINDY EKA PUJI ASTUTIK 3. Anak 3504024602060001 2. Wanita 06/02/2006
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUNTIRAH 10. Nama Pengurus MUNTIRAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024509590002 11. NIK Pengurus )* 3504024509590002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 05/09/1959
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KATINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504021404120002 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SITI NASIKAH 3. Anak 3504024812800001 2. Wanita 08/12/1980
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUBANDRIJONO 10. Nama Pengurus SAROMAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021503630007 11. NIK Pengurus )* 3504024707670001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 07/07/1967
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUKANAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022112060629 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 WISNU SETIA ANDRIYANA 3. Anak 3504021601040001 1. Pria 16/01/2004
2 ELVIN SETIANINGRUM 3. Anak 3504024704980004 2. Wanita 07/04/1998
3 GADIS SETIA TRIANANINGRUM 3. Anak 3504026105070001 2. Wanita 21/05/2007
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SOPINGI 10. Nama Pengurus WARTI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022706520001 11. NIK Pengurus )* 3504025706560003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 17/06/1956
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARYATUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052951 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 FRENDI DWI CAHYO 3. Anak 3504022205910001 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUGENG 10. Nama Pengurus ENDANG WIDAYATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020507490003 11. NIK Pengurus )* 3504026409800001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 24/09/1980
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUPILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052962 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SUPILAH 2. Istri/suami 3504024305580001 2. Wanita 03/05/1958
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUMARDI 10. Nama Pengurus WAHYUNI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020303640003 11. NIK Pengurus )* 3504024103770001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/03/1977
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TUMINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803051639 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DHIANDRA HENING AFINKA PUTRI 3. Anak 3504024406120003 2. Wanita 04/06/2012
2 DINAR PRITA DEWI 3. Anak 3504025902000003 2. Wanita
3 WAHYUNINGTYAS DWI MELASARI 3. Anak 3504026702000003 2. Wanita 27/02/2000
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KUSBIONO 10. Nama Pengurus KUSMUNARSIH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021504410002 11. NIK Pengurus )* 3504027005930003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 30/05/1993
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUJI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803054136 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUSRI 10. Nama Pengurus MUSRI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504026507670002 11. NIK Pengurus )* 3504026507670002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 25/07/1967
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUKINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803054137 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 KARIYAWATI 3. Anak 3504024104780003 2. Wanita 01/04/1978
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUPONO 10. Nama Pengurus SUKARTI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020606720004 11. NIK Pengurus )* 3504025107710001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 11/07/1971
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu GONAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022112060628 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 BAYU DUWI PRATAMA 3. Anak 3504021909960002 1. Pria 19/11/1996
2 NATASIA DINDA PUTRI ZANIA 5. Cucu 3504026610090001 2. Wanita 26/10/2009
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SAMSUDIN 10. Nama Pengurus SUTAMI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022507390001 11. NIK Pengurus )* 3504026104470001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 21/04/1947
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUSINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803050448 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MOHAMMAD NUR KHABIB 5. Cucu 3504023006970001 1. Pria 30/06/1997
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala RASIM 10. Nama Pengurus SULASTRI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020609300001 11. NIK Pengurus )* 3504024104630001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/04/1963
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu RUBIAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803050451 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RUBIAH. 2. Istri/suami 3504024404350001 2. Wanita 04/04/1935
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala IMAM NURWAHID 10. Nama Pengurus IMAM NURWAHID
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021206630002 11. NIK Pengurus )* 3504021206630002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 12/06/1963
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SITI AMINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 004 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803050454 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 TATIK ROPIKOH 2. Istri/suami 3504026207700003 2. Wanita 22/07/1970
2 BINTI CAHYANTI 2. Istri/suami 3504026709930003 2. Wanita 27/09/1993
3 IBNU MALIK CAHYONO 3. Anak 3504021103040002 1. Pria 11/03/2004
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala RATIJAN 10. Nama Pengurus SUPRAPTO
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021212420001 11. NIK Pengurus )* 3504021507800004
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 15/07/1980
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu WIDJI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 001
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RENI PATWATI 3. Anak 3504026502870002 2. Wanita 25/02/1987
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MORAH 10. Nama Pengurus MORAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024807600001 11. NIK Pengurus )* 3504024807600001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 08/07/1960
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SOMAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 001
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903056510 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SUKEMPEN 3. Anak 3504021106930001 1. Pria 11/06/1993
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SILAH 10. Nama Pengurus ARIYAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024306360001 11. NIK Pengurus )* 3504025507680005
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 15/07/1968
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 001
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903056509 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RAHMAT 4. Menantu 3504101609780002 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SURAN 10. Nama Pengurus YAMINAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022010420001 11. NIK Pengurus )* 3504026410520002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 24/10/1952
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SAITUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 001
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903056511 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SULISNO 10. Nama Pengurus SUPARTIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022504680003 11. NIK Pengurus )* 3504024902740001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 09/02/1974
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu WIJI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 001
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057575 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 FENDI STYAWAN 3. Anak 3504022308950001 1. Pria 23/08/1995
2 DENIS OKTAVIA 3. Anak 3504025710030004 2. Wanita 17/10/2003
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala PANIDI 10. Nama Pengurus ARIS LISTINA
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021910420002 11. NIK Pengurus )* 3504026105830003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 21/05/1983
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu RIYATMI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 001
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057562 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SUYANTO 8. Lainnya 3504023011790002 1. Pria 30/11/1979
2 FAUSTINE RIZKY GARNETA 3. Anak 3504024403130001 2. Wanita 04/03/2013
3 SANTIKA MEIRISSYA 5. Cucu 3504075405060002 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KATEMI 10. Nama Pengurus KATEMI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024107350024 11. NIK Pengurus )* 3504024107350024
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/07/1935
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MURTINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 001
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057570 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MIRAN 10. Nama Pengurus TUMINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020206450001 11. NIK Pengurus )* 3504024506500002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 05/06/1950
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TURIJAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUJIRAH 10. Nama Pengurus KOLIPAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504026802420001 11. NIK Pengurus )* 3504025608740001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 16/08/1974
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu WARTI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MUJIONO 8. Lainnya 3504021304720001 1. Pria 13/04/1972
2 ASMAUL HUSNA 3. Anak 3504025704010002 2. Wanita 17/04/2001
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MARIYAH 10. Nama Pengurus MUJINAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025308380001 11. NIK Pengurus )* 3504026402680003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 24/02/1968
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARIYAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903058836 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 WASIS 8. Lainnya 3504022410690001 1. Pria 24/10/1969
2 AGUNG CAHYO SAPUTRO 3. Anak 3504021011990004 1. Pria 10/11/1999
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MASKUR 10. Nama Pengurus WIJI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020307640005 11. NIK Pengurus )* 3504024109640002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/09/1964
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SRINGATIN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK
KIDUL

6. No KK 3504022803054545 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DAFID ZULISTIAWAN 3. Anak 3504022707870003 1. Pria 27/07/1987
2 FITRIANI WULANDARI 3. Anak 3504025003920001 2. Wanita 10/03/1992
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala HARSOYO 10. Nama Pengurus TRI MAHMUDAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020403650001 11. NIK Pengurus )* 3504024203650001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 02/03/1965
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUDRIKAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK
KIDUL

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ARI PUSPITA HARSOYO 3. Anak 3504024303970001 2. Wanita 03/01/1997
2 CHOIRUL MAHMUDAH 3. Anak 3504025805030001 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala TABARONI 10. Nama Pengurus WINARTI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020506610002 11. NIK Pengurus )* 3504026006660001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 20/06/1966
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KASANAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK
KIDUL

6. No KK 3504022803051595 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 IQBAL MUZAKY 3. Anak 3504022806960002 1. Pria 28/06/1996
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SINTO 10. Nama Pengurus SINTO
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021211420002 11. NIK Pengurus )* 3504021211420002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 12/11/1942
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK
KIDUL

6. No KK 3504022803051597 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MUSRIKAH 2. Istri/suami 3504025906480001 2. Wanita 19/06/1948
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUTRISNO 10. Nama Pengurus MANIAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021003490001 11. NIK Pengurus )* 3504025905660001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 19/05/1966
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TIAMAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK
KIDUL

6. No KK 3504022803051599 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 HERI SUSANTO 3. Anak 3504021108910002 1. Pria 11/08/1991
2 NANANG SAIFUDIN 3. Anak 3504022612880001 1. Pria 26/12/1988
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SIYAM 10. Nama Pengurus SIYAM
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024508400001 11. NIK Pengurus )* 3504024508400001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 05/08/1940
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KONIJAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022803050337 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUTINI 10. Nama Pengurus SUTINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024608470001 11. NIK Pengurus )* 3504024608470001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 06/08/1947
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KARMINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022803054046 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 NURDINA KUMALA 3. Anak 3504024703980002 2. Wanita 07/03/1998
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SALAMAH 10. Nama Pengurus DEWI NINGSIH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025210460002 11. NIK Pengurus )* 3504027112950004
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 31/12/1995
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu PAITUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022903058844 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 5. Cucu
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUKINAH 10. Nama Pengurus SAMINAH MARYAM
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025602300001 11. NIK Pengurus )* 3504026904780001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 29/04/1978
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUKINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022803050338 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 8. Lainnya
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ARIS RACHMAYA PUTRA 3. Anak 3504022310030003 1. Pria 23/10/2003
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala JANARI 10. Nama Pengurus KARTINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021802580001 11. NIK Pengurus )* 3504024706720001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 07/06/1972
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MURI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022803050347 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DHONI WAHYUDI 5. Cucu 3504021304030002 1. Pria 13/04/2003
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala PARDI 10. Nama Pengurus PARDI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021304510001 11. NIK Pengurus )* 3504021304510001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 13/04/1951
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUJI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 KASINEM 2. Istri/suami 3504025509590001 2. Wanita 15/09/1959
2 FAISAL 8. Lainnya 3504020101980001 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUMINTO 10. Nama Pengurus SUMARYATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020404630002 11. NIK Pengurus )* 3504025210720003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 12/10/1972
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SITI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 APRIONO 3. Anak 3504022402910002 1. Pria
2 ISTIAWATI 3. Anak 3504026309990002 2. Wanita 23/09/1999
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUSERI 10. Nama Pengurus AMBARWATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020611450001 11. NIK Pengurus )* 3504024808810001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 08/08/1981
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KARMINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022803050355 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 KARMINAH 2. Istri/suami 3504024708520001 2. Wanita 07/08/1952
2 SIGIT PRASETYO 3. Anak 6473011602870001 1. Pria 16/02/1987
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUNIRAH 10. Nama Pengurus TRIMAN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024405420001 11. NIK Pengurus )* 3504020107570128
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/07/1957
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUNIRAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 001 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022803050343 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KATIRAH 10. Nama Pengurus KATIRAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024107380007 11. NIK Pengurus )* 3504024107380007
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/07/1938
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SILAS
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057583 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SIRUM 10. Nama Pengurus SRIYATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024201300001 11. NIK Pengurus )* 3504024707730002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 07/07/1973
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARKILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057588 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MARMI 3. Anak 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SIRUM 10. Nama Pengurus SRIYATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024201300001 11. NIK Pengurus )* 3504024707730002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 07/07/1973
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARKILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057588 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MARMI 3. Anak 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUMARMAN 10. Nama Pengurus SRI MUTINGAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021608590001 11. NIK Pengurus )* 3504025508650001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 15/08/1965
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SRINGAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057596 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 NUR HAMDANIA HASANAH 3. Anak 3504025805970001 2. Wanita 18/05/1997
2 MUHAMMAD ARIS MUCHLISUN 3. Anak 3504072310900002 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala HARIYANTO 10. Nama Pengurus MUNIR
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020601730001 11. NIK Pengurus )* 3504024509700001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 05/09/1970
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MISRI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057599 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 BAGAS RADITYA FIRDAUS 3. Anak 3504020805060001 1. Pria 08/05/2006
2 EVI LIANA SARI 3. Anak 3504025103050001 2. Wanita 11/03/2005
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala WARINEM 10. Nama Pengurus WARINEM
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024107450020 11. NIK Pengurus )* 3504024107450020
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/07/1945
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KAMISUL
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022312100089 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUNTORO 10. Nama Pengurus UMI NASIKAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020207730002 11. NIK Pengurus )* 3504024102810001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/02/1981
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SRIATI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057594 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 TARISA HIDAYATUL KUSNA 3. Anak 3504024601020002 2. Wanita 06/01/2002
2 TARA HIMATUL KUSNA 3. Anak 3504026707990001 2. Wanita 27/07/1999
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KAULAN 10. Nama Pengurus SALSABIAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020107300001 11. NIK Pengurus )* 3504024107480029
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/07/1948
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARKINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KARLAN 10. Nama Pengurus SUGENG RIADI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020107500004 11. NIK Pengurus )* 3504021503940003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 15/03/1994
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KARYATI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 NADINE ARTIKA MAY PUTRI 3. Anak 3504024305070001 2. Wanita 03/05/2007
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUPARLAN 10. Nama Pengurus ASRINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021212520003 11. NIK Pengurus )* 3504025005540001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 10/05/1954
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TOYAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803050413 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SONNY SETYO NUGROHO 3. Anak 3504022809870001 1. Pria 28/09/1987
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SRINI 10. Nama Pengurus SRINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504026507450001 11. NIK Pengurus )* 3504026507450001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 25/07/1945
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUTIN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504021904180003 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 JUMAR 3. Anak 3504022809610001 1. Pria 28/09/1961
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUJIATI 10. Nama Pengurus MUJIATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504026703640001 11. NIK Pengurus )* 3504026703640001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 27/03/1964
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TONAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022412100050 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DENI ARIYANTO 3. Anak 3504020105850001 1. Pria 01/05/1985
2 DODI ARDIANTO 3. Anak 3504020408910001 1. Pria 04/08/1991
3 MOH SOFYAN ALFIANSYAH 3. Anak 3504022704010001 1. Pria 27/04/2001
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MOHAMAD SHOKEH 10. Nama Pengurus SUHARMI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020908480001 11. NIK Pengurus )* 3504026812570001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 28/12/1957
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TIPAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MUHAMAD ZAINUDIN 3. Anak 3504021709980002 1. Pria 08/01/1998
2 ZAINUL MUAWANAH 3. Anak 3504025910950001 2. Wanita 26/03/1995
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KARIYONO 10. Nama Pengurus INARTIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021308680002 11. NIK Pengurus )* 3504025111680003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 11/11/1968
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUMINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803050412 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 PUNGKI LAKSONO 3. Anak 3504022202910002 1. Pria 22/02/1991
2 RIYA SETIAWAN 3. Anak 3504022604970002 1. Pria 26/04/1997
3 LINDA PUJI LESTARI 3. Anak 3504025712990002 2. Wanita 17/12/1999
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MARYATIN 10. Nama Pengurus MARYATIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024910350001 11. NIK Pengurus )* 3504024910350001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 09/10/1935
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KATILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022903057678 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MARSANTO 8. Lainnya 3504023108790001 1. Pria 31/08/1979
2 SRIANI 2. Istri/suami 3504026406810004 2. Wanita 24/06/1981
3 DONI EKA SAPUTRA 3. Anak 3504021312030002 1. Pria 13/12/2003
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MARYATIN 10. Nama Pengurus MARYATIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024910350001 11. NIK Pengurus )* 3504024910350001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 09/10/1935
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KATILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN MOJO

6. No KK 3504022903057678 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MARSANTO 8. Lainnya 3504023108790001 1. Pria 31/08/1979
2 SRIANI 2. Istri/suami 3504026406810004 2. Wanita 24/06/1981
3 DONI EKA SAPUTRA 3. Anak 3504021312030002 1. Pria 13/12/2003
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SIMAH 10. Nama Pengurus KATIYAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024107420037 11. NIK Pengurus )* 3504024104520003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/04/1952
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057613 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SIMAH 10. Nama Pengurus KATIYAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024107420037 11. NIK Pengurus )* 3504024104520003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/04/1952
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057613 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala WAHYUDIONO 10. Nama Pengurus NURUL SOLEKAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022904850002 11. NIK Pengurus )* 3504024303890006
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 03/03/1989
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARISAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504021103130002 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ANANDA NUR SYAFANINGTYAS 3. Anak 3504025503090002 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala YOTO 10. Nama Pengurus LATIRAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020305530003 11. NIK Pengurus )* 3504025302580001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 13/02/1958
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MASRI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057620 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUDJINAH 10. Nama Pengurus KAYATUN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024104310001 11. NIK Pengurus )* 3504026004630002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 20/04/1963
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUJINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022903057625 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUMARI 10. Nama Pengurus RUBIYATIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021203640003 11. NIK Pengurus )* 3504024905800005
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 09/05/1980
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARIYAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN TENGGONG

6. No KK 3504022803054185 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ANGGARA PUTRA REYVANO 3. Anak 3504022905110005 1. Pria
2 MUTIA ANGGRAINI 3. Anak 3504027008990005 2. Wanita 30/08/1999
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MARJUNI 10. Nama Pengurus NURANISAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020502530001 11. NIK Pengurus )* 3504025206610002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 12/06/1961
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SARINGAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK
KIDUL

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ZULFA ISTIANA 3. Anak 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala ACHMAD SOLEH 10. Nama Pengurus TRI SYAMI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020503420001 11. NIK Pengurus )* 3504025004600002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 10/04/1960
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUDJIAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK
KIDUL

6. No KK 3504022803051716 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SAHRUL MUNIB 3. Anak 3504021807910001 1. Pria 18/07/1991
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MARYANI 10. Nama Pengurus KATEMI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022504420001 11. NIK Pengurus )* 3504024206450001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 02/06/1945
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KAMIRAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK
KIDUL

6. No KK 3504022803052834 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 JOKO ERKAM 3. Anak 3504020306800001 1. Pria 03/06/1980
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala ROMELAN 10. Nama Pengurus IRMA FEBRIAWATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020806560001 11. NIK Pengurus )* 3504024202900001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 02/02/1990
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu NUR HASANAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK
KIDUL

6. No KK 3504022803051720 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 NUR HASANAH 2. Istri/suami 3504026512650001 2. Wanita 25/12/1965
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SAMSUL HADI 10. Nama Pengurus SULFIANA
Keluarga )* WIDIASTUTIK
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021006600001 11. NIK Pengurus )* 3504025712870002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 17/12/1987
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUHARDATIK
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 002 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK
KIDUL

6. No KK 3504022803052837 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SUHARDATIK 2. Istri/suami 3504024306610001 2. Wanita 03/06/1961
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUWARDI 10. Nama Pengurus MUJARIYAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021004680001 11. NIK Pengurus )* 3504025205760002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 12/05/1976
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUJINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803051625 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 FEBRI WIJI LESTARI 3. Anak 3504025702990001 2. Wanita 17/02/1999
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUWITO 10. Nama Pengurus WIJIATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020612350001 11. NIK Pengurus )* 3504026709600001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 27/09/1960
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SAMORAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803051612 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SURANI 10. Nama Pengurus WAKINAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022511420001 11. NIK Pengurus )* 3504026802520001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 28/02/1952
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUMILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803051626 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RINA SULISTIANA 3. Anak 3504025111810003 2. Wanita 11/11/1981
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUKINI 10. Nama Pengurus MUKINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024503500002 11. NIK Pengurus )* 3504024503500002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 05/03/1950
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUMILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803051628 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SENTOT JAENURI 8. Lainnya 3504021506770002 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala JIMIN 10. Nama Pengurus SURATIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022005620001 11. NIK Pengurus )* 3504024312590001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 03/12/1959
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KANIJAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 EKO WAHYUDI 3. Anak 3504023105790003 1. Pria 31/05/1979
2 YUNI ESTANTI 3. Anak 3504025006910002 2. Wanita 10/06/1991
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SIGIT 10. Nama Pengurus PONIRAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021803320001 11. NIK Pengurus )* 3504025911440001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 19/11/1944
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu RAKI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803051623 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KARMITUN 10. Nama Pengurus KARMITUN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025504530001 11. NIK Pengurus )* 3504025504530001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 15/04/1953
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUSINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022205120012 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SULISTIANI 3. Anak 3504027003750001 2. Wanita 30/03/1975
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala AGUS KHAMIM 10. Nama Pengurus ALJANATIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021708670001 11. NIK Pengurus )* 3504026809740001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 28/09/1974
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TASEMI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 AHMAD SYIFAUL GHINA 3. Anak 3504023112970001 1. Pria 31/12/1997
2 ALFI `INAYATUL FIRDAUS 3. Anak 3504024808960004 2. Wanita 08/08/1996
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SAKRIP 10. Nama Pengurus WINARTI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020910690001 11. NIK Pengurus )* 3504024510690004
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SITI HAWA
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052891 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SAMSURI 10. Nama Pengurus UMI KULSUM
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020704590003 11. NIK Pengurus )* 3504026105650004
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 21/05/1965
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu NGAISAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803051699 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RIZAL TRI ATMOKO 3. Anak 3504021206960002 1. Pria 12/06/1996
2 FATKHUNIZAR 3. Anak 3504021910970005 1. Pria 19/10/1997
3 MUHAMAD IFFAN FANANI 3. Anak 3504022502850006 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala IMAM KAMBALI 10. Nama Pengurus SUPARTI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021304680002 11. NIK Pengurus )* 3504027006700001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 30/06/1970
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SALAMAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022112060650 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 JOKO PURNOMO 3. Anak 3504021204960001 1. Pria 12/04/1996
2 SETIORINI 3. Anak 3504024202990002 2. Wanita 02/02/1999
3 DIAN PUSPITASARI 3. Anak 3504024305940001 2. Wanita 03/05/1994
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUGIANTO 10. Nama Pengurus SUPRIATIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022104390001 11. NIK Pengurus )* 3504024607780001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 06/07/1978
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUJIAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SUJIAH 8. Lainnya 3504024905480001 2. Wanita 09/05/1948
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SITI MASITAH 10. Nama Pengurus SITI MASITAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024709810003 11. NIK Pengurus )* 3504024709810003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 07/09/1981
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUMIRAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052888 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 TEGAR ANGGA SAPUTRA 8. Lainnya 3504020806040004 1. Pria 08/06/2004
2 YOLA PRASTIKA PUTRI 8. Lainnya 3504024311080001 2. Wanita 03/11/2008
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala PAILAH 10. Nama Pengurus PARTI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504026703340001 11. NIK Pengurus )* 3504025204730003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 12/04/1973
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu PAILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052887 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 JOKO MULYONO 4. Menantu 1. Pria
2 MAHARDIKA PUTRI AYUNINGTYIAS 5. Cucu 3504026505040002 2. Wanita 25/05/2004
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala UMAR YUANTO 10. Nama Pengurus SITI FATIMAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020510640002 11. NIK Pengurus )* 3504027011700001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 30/11/1970
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu PARTI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RIZKY IMAM SAFI'I 3. Anak 3504020901010002 1. Pria
2 ALFINO RIZKY ADITYA 3. Anak 3504021212090004 1. Pria
3 RINA MALIKA 3. Anak 3504024501930001 2. Wanita
4 NINDI AYU SAPUTRI 3. Anak 3504025002950002 2. Wanita 10/02/1995
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KAMIN 10. Nama Pengurus SUDARMI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022503490001 11. NIK Pengurus )* 3504025212560001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 12/12/1956
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SINTO
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022803052877 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala AGUS SISWANTO 10. Nama Pengurus YULIANIK
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022603730005 11. NIK Pengurus )* 3504025806740006
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 18/06/1974
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SULIMIN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504022112060653 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 AHMAD REYHAN NUR SAPUTRA 3. Anak 3504021706090003 1. Pria 17/06/2009
2 FENY FERNANDIA 3. Anak 3504024407010001 2. Wanita 04/07/2001
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala AHMADI 10. Nama Pengurus JAINAP
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022507650001 11. NIK Pengurus )* 3504024504750001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 05/04/1975
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUMIRAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 005 RW 02
5. Ditemukan Ganda DUSUN WAJAK

6. No KK 3504020605100001 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 LUIS JOAN SYAH 3. Anak 3504022111050002 1. Pria 21/11/2005
2 BISMO ARUNA 3. Anak 3504023107970002 1. Pria 31/08/1997
3 IGGLESSIAS TIAN SARASWATIE 8. Lainnya 3504025104960003 2. Wanita 11/04/1996
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala JUNI 10. Nama Pengurus SURATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 1216071708840421 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/01/1900
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu NAMA IBU
Nagari Update Kandung Pengurus KANDUNG
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 02 RW 01
5. Ditemukan Ganda DUSUN SINE

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DIANA YOHANES 3. Anak 3504146210000002 2. Wanita 22/10/2000
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala JUNIANTO 10. Nama Pengurus ASTUTIK
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3516076006860007 11. NIK Pengurus )* 3516071101100001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu NAMA IBU
Nagari Update Kandung Pengurus KANDUNG
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DSN MOJO RT 003
5. Ditemukan Ganda RW 001

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DEFA RIANA DEWI 3. Anak 3504026408060001 2. Wanita 24/08/2006
2 DIKI SAPUTRO 3. Anak 3516071108770003 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KASITIN 10. Nama Pengurus KASITIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025206660002 11. NIK Pengurus )* 3504025206660002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 12/06/1966
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KANITUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504022803051654 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 YENI RECKYANTI 3. Anak 3504026005850005 2. Wanita 20/05/1985
2 DEVI ARI SANDI SLAMET SANTOSO 4. Menantu 3504021405760002 1. Pria
3 SASHI KAMILA ARISANDI 5. Cucu 3504024106080001 2. Wanita 01/06/2008
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SAIFUL FUAD 10. Nama Pengurus NUR HIDAYAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020205740002 11. NIK Pengurus )* 3504025007820003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 10/07/1982
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu ASIH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504020201120003 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ASIH 6. Orang tua/ mertua 3504024104430001 2. Wanita 01/04/1943
2 RIZKO FADHIL AHMAD RIZA 3. Anak 3504020707050001 1. Pria 07/07/2005
3 KARINA KUMALA BADIYANISA 3. Anak 3504025708030002 2. Wanita 17/08/2003
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MAMIK SLAMET 10. Nama Pengurus DEWI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022504710004 11. NIK Pengurus )* 3504024904690002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 09/04/1969
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUKINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MAYANG ERINA LORENSA 3. Anak 3504026107010001 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala GUFRON 10. Nama Pengurus KHOLIM
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504101705650007 11. NIK Pengurus )* 3504105505720005
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 15/05/1972
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TALKINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504102403050256 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ROLANDARI ANTONO 3. Anak 3504022103940001 1. Pria
2 ZIZEN IRVANDANA 3. Anak 3504024104000001 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala WARINI 10. Nama Pengurus WARINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024102410001 11. NIK Pengurus )* 3504024102410001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/02/1941
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SURATUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504022803051649 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala ASMINATUN 10. Nama Pengurus ASMINATUN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024802540001 11. NIK Pengurus )* 3504024802540001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 08/02/1954
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUDJINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504022803051665 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ANTON ASMARI 3. Anak 3504020403890001 1. Pria 04/03/1989
2 ANANG WIDIANTO 3. Anak 3504021004830001 1. Pria 10/04/1983
3 MOCHAMAD SYAIFUL 8. Lainnya 3504022503080002 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUPINAH 10. Nama Pengurus SUPINAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504026505320001 11. NIK Pengurus )* 3504026505320001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 25/05/1932
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu RUKIDJAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 001

6. No KK 3504022803052910 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala DJAIR 10. Nama Pengurus KAMSIYAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020306320001 11. NIK Pengurus )* 3504024809490001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 08/09/1949
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARKANAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 001

6. No KK 3504022803052938 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 WEKO HANDOYO 3. Anak 3504020302880002 1. Pria 03/02/1988
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala BISRI 10. Nama Pengurus BISRI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504023010680001 11. NIK Pengurus )* 3504023010680001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 30/10/1968
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TIMAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 001

6. No KK 3504022112060601 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MUNTIAH 8. Lainnya 3504026004820001 1. Pria
2 TANTI YULIANA 3. Anak 3504025512020001 2. Wanita 15/12/2002
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala TIMAH 10. Nama Pengurus TIMAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025410470001 11. NIK Pengurus )* 3504025410470001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 14/10/1947
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu RUKINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 001

6. No KK 3504022803054143 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SARONI 3. Anak 3504020507750009 1. Pria 05/07/1975
2 BUDI MULYONO 3. Anak 3504022606860001 1. Pria 26/06/1986
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUSNI . 10. Nama Pengurus MUSNI .
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020302470001 11. NIK Pengurus )* 3504020302470001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 03/02/1947
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUSIRAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 001

6. No KK 3504022803054146 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala YATIRAN 10. Nama Pengurus NIKMATUL
Keluarga )* AWALIYAH
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022509730002 11. NIK Pengurus )* 3504024608800001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 06/08/1980
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu INGANAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 001

6. No KK 3504021909070003 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 M. ALFANE AZZUKH RUFGHADANI 3. Anak 3504020904000002 1. Pria
2 MOH. SATRIA TAMA 3. Anak 3504021611060004 1. Pria
3 SAFIRA ALISYA SINTA 3. Anak 3504025001090001 2. Wanita 10/01/2009
4 TIRA AULIA NURAFNI 3. Anak 3504026301050001 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SAMAT 10. Nama Pengurus BINTI ANJARUROH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022703550001 11. NIK Pengurus )* 3504024212850003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 02/12/1985
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MUNIR
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 001

6. No KK 3504022803052912 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MUNIR 2. Istri/suami 3504026509570002 2. Wanita 25/09/1957
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala GARUM 10. Nama Pengurus GARUM
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504026107930001 11. NIK Pengurus )* 3504026107930001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MAINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 001

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUSRINI 10. Nama Pengurus MUSRINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025006630001 11. NIK Pengurus )* 3504025006630001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 10/06/1963
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUMILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 001

6. No KK 3504020809140004 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 BUDI SANTOSO 3. Anak 3504021102830002 1. Pria 11/02/1983
2 MOHAMAD ROKIM 8. Lainnya 3504022101860001 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala ASRI 10. Nama Pengurus ASRI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024506530001 11. NIK Pengurus )* 3504024506530001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 05/06/1953
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARKANAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 001

6. No KK 3504022803052909 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala JARKASI 10. Nama Pengurus MUSRINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020401630002 11. NIK Pengurus )* 3504024109760002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/09/1976
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUMINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN WAJAK RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 001

6. No KK 3504022803052907 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 FAISAL NAWAWI 3. Anak 3504020104000001 1. Pria
2 ANDRE SEPTIAN 3. Anak 3504022309960001 1. Pria 23/09/1996
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUTI 10. Nama Pengurus SUTI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025707370001 11. NIK Pengurus )* 3504025707370001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 17/07/1937
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu AMINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 001 RW 01

6. No KK 3504022903058868 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUPARTIN 10. Nama Pengurus RISKA DIANA
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024507520001 11. NIK Pengurus )* 3504025303950002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 13/03/1995
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUPARTIN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 001 RW 01

6. No KK 3504022903058858 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ROKIM 3. Anak 3504020807830002 1. Pria 08/07/1983
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUNARIS 10. Nama Pengurus SUPIYAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022104250001 11. NIK Pengurus )* 3504024210400001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 02/10/1947
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KANTUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 001 RW 01

6. No KK 3504022903057682 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUYANAH 10. Nama Pengurus MUYANAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024911620001 11. NIK Pengurus )* 3504024911620001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 09/11/1962
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUPIYAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 001 RW 01

6. No KK 3504020611070002 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DEVA RIVADI 3. Anak 3504021411940006 1. Pria 14/11/1994
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala DJARNI 10. Nama Pengurus PARTIYAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020902540001 11. NIK Pengurus )* 3504024507600001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 05/07/1960
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MORAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 001 RW 01

6. No KK 3504022903058872 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MARJUGI 10. Nama Pengurus SUNARTI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021209500001 11. NIK Pengurus )* 3504026606570001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 26/06/1957
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu AMIMAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 001 RW 01

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MARTINI 10. Nama Pengurus MARTINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504016035100004 11. NIK Pengurus )* 3504016035100004
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 16/03/1951
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARSINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 001 RW 01

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SAMSODIN 8. Lainnya 3504021303790001 1. Pria 13/03/1979
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala CATUR 10. Nama Pengurus LILIK PURWATI
Keluarga SUMARSONO )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021011710001 11. NIK Pengurus )* 3504024511650001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 05/11/1965
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu DORA
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 001 RW 01

6. No KK 3504022903058874 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 YUNI KURNIAWATI 3. Anak 3504024306960001 2. Wanita 03/06/1996
2 SINTA BELA PUSPITA SARI 3. Anak 3504025309030001 2. Wanita
3 MARIYA WULANDARI 3. Anak 3504026912990001 2. Wanita 29/12/1999
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala IMAM 10. Nama Pengurus YULIANTO
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021012270001 11. NIK Pengurus )* 3504022207870001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 22/07/1987
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SUTI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 001 RW 01

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 TOINEM 8. Lainnya 3504024101350003 2. Wanita 01/01/1935
2 TARNO 3. Anak 3504021012550001 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala DJURI 10. Nama Pengurus SUPRIHATIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021809520001 11. NIK Pengurus )* 3504026111840004
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 21/11/1984
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu RETI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 001 RW 01

6. No KK 3504022903058871 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RETI 2. Istri/suami 3504025007500001 2. Wanita 10/07/1950
2 SARTI 3. Anak 3504020407900001 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SELAN 10. Nama Pengurus RATIH
Keluarga )* PURWANINGRUM
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021212540001 11. NIK Pengurus )* 3504026306960002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 23/06/1996
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SURYATI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 001 RW 01

6. No KK 3504022903058859 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SURYATI 2. Istri/suami 3504025608720003 2. Wanita 16/08/1972
2 SRINGATIN 2. Istri/suami 3504025309600001 2. Wanita 13/09/1960
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala UMI 10. Nama Pengurus UMI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024607420001 11. NIK Pengurus )* 3504024607420001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 06/07/1942
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KITUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 002 RW 01

6. No KK 3504022412100066 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUJIAT 10. Nama Pengurus MUJIAT
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020112730002 11. NIK Pengurus )* 3504020112730002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/12/1973
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SIMPEN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 002 RW 01

6. No KK 3504022903057651 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala DUKAT 10. Nama Pengurus JUANAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021206670004 11. NIK Pengurus )* 3504025604730006
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 16/04/1973
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MINATUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 002 RW 01

6. No KK 3504022903058762 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 IMROATUS SHOLIKHAH 3. Anak 3504025209040001 2. Wanita 12/09/2004
2 FITRIANA AYU MAGFIROH 3. Anak 3504026203130002 2. Wanita 22/03/2013
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala WADJI 10. Nama Pengurus WADJI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021203380001 11. NIK Pengurus )* 3504021203380001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 12/03/1938
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KANTUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 002 RW 01

6. No KK 3504022903058764 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KINI 10. Nama Pengurus KINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024101430001 11. NIK Pengurus )* 3504024101430001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/01/1943
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu LATIMAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RT
5. Ditemukan Ganda 002 RW 01

6. No KK 3504022903057653 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala ASIYAH 10. Nama Pengurus MAHFUD RIANTO
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024600420001 11. NIK Pengurus )* 3504022907820002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 29/07/1982
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu ASIYAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RODI'AH 3. Anak 3504024210720002 2. Wanita
2 SAMROJI 8. Lainnya 3504021407790004 1. Pria 14/07/1979
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala AMAT 10. Nama Pengurus SUSANTI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022006680001 11. NIK Pengurus )* 3504024407720001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 04/07/1972
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KATEMI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504022903058773 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DIAN SASONGKO 3. Anak 3504022004930001 1. Pria 20/04/1993
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala JONO 10. Nama Pengurus MARTIYAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020107570076 11. NIK Pengurus )* 3504026111640001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 21/11/1964
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala AGUNG WIDOKO 10. Nama Pengurus TRI NURWAHYUNI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504141302820001 11. NIK Pengurus )* 3504024902920003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 09/02/1992
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MARTIYAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504141803055385 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUJIMAN 10. Nama Pengurus SRIKAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504022603600007 11. NIK Pengurus )* 3504026603650007
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 26/03/1965
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu NAMA IBU
Nagari Update Kandung Pengurus KANDUNG
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DESKA ALFIYAN SAHUDI 3. Anak 3504021512980004 1. Pria 15/12/1998
2 SELVIA YUNITA SARI 3. Anak 3504024106100001 2. Wanita 01/06/2010
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala TARMINAH 10. Nama Pengurus TARMINAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025404610003 11. NIK Pengurus )* 3504025404610003
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 14/04/1961
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SILAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504022903058771 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RADITYA AFIF ZULHIDAYAT 3. Anak 3504021304050002 1. Pria 13/04/2005
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala GATI EFASARI 10. Nama Pengurus GATI EFASARI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024603960002 11. NIK Pengurus )* 3504024603960002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 06/03/1996
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu PONIRAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504022903058793 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 EKA DIMAS PRASETYO 5. Cucu 3504023009130001 1. Pria 30/09/2013
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MOHAMAD 10. Nama Pengurus SITI ROMDIYAH
Keluarga DJAELANI )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020302030272 11. NIK Pengurus )* 3504025607820002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 16/07/1982
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SURTINGAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 KHOIRUNNISA FADILLAH N 3. Anak 3504025911080001 2. Wanita
2 SONIA RIZKY RIDWANNALLOH 3. Anak 3504026801000002 2. Wanita 28/01/2000
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SITI ROHMAH 10. Nama Pengurus SITI ROHMAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024611780001 11. NIK Pengurus )* 3504024611780001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 06/11/1978
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu MINTEN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504022507170005 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 KURDI 3. Anak 3504021607710001 1. Pria 16/07/1971
2 DWI NOVITASARI 3. Anak 3504020211030001 1. Pria 02/11/2003
3 MOHAMAD ABI FADILAH 3. Anak 3504022802000004 1. Pria 28/02/2000
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SURYAJI 10. Nama Pengurus SITI ALFIYAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504021211720007 11. NIK Pengurus )* 3504025209740001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 12/09/1974
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TONGAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504022903058802 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 FAJAR ALI MUKTI 3. Anak 3504021003100003 1. Pria 10/03/2010
2 EKA SRIWAHYUNI 3. Anak 3504026007950002 2. Wanita 20/07/1995
3 DWI ANJARWATI 3. Anak 3504052690302000 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala TONGAH 10. Nama Pengurus SUPREHATIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024209560001 11. NIK Pengurus )* 3504025706830001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 17/06/1983
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SRIAYEM
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 01 RT 003

6. No KK 3504022912110008 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 NUR KHOLIS 3. Anak 3504021107790002 1. Pria
2 MUHAMMAD REHAN RIFA'I 3. Anak 3504020908100005 1. Pria 09/08/2010
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SURATUN 10. Nama Pengurus MUJIATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024107350127 11. NIK Pengurus )* 3504025012640001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 10/12/1964
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SURATUN
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 02 RT 002

6. No KK 3504022903058854 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUTRISNO 10. Nama Pengurus FRENDI SETIONO
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504020308650001 11. NIK Pengurus )* 3504021403880001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 14/03/1990
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu ROJIYAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 02 RT 002

6. No KK 3504022903058810 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 3. Anak
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ROJIAH 2. Istri/suami 3504025806620002 2. Wanita
2 MUKHAMAD TRI HARTANTO 3. Anak 3504022309930001 1. Pria 23/09/1993
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KASIH 10. Nama Pengurus ROHMAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025202350001 11. NIK Pengurus )* 3504026505820001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 25/05/1982
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KASIH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 02 RT 002

6. No KK 3504022903058822 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 8. Lainnya
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SUPRAPTO 3. Anak 3504020606690001 1. Pria 06/06/1969
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KASIH 10. Nama Pengurus ROHMAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025202350001 11. NIK Pengurus )* 3504026505820001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 25/05/1982
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KASIH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 02 RT 002

6. No KK 3504022903058822 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 8. Lainnya
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SUPRAPTO 3. Anak 3504020606690001 1. Pria 06/06/1969
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SIKAR 10. Nama Pengurus SIKAR
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024611300002 11. NIK Pengurus )* 3504024611300002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 06/11/1930
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu JINAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 02 RT 002

6. No KK 3504022803054177 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SULAMI 10. Nama Pengurus SULAMI
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025108570002 11. NIK Pengurus )* 3504025108570002
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 11/08/1957
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu TEMI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 02 RT 002

6. No KK 3504022903058809 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MARSIYAH 10. Nama Pengurus MARSIYAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504025206590001 11. NIK Pengurus )* 3504025206590001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 12/06/1959
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu PINI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 02 RT 002

6. No KK 3504022903058852 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 BIBIT SUNAR WIYONO 3. Anak 3504020307910002 1. Pria 03/07/1991
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala MUGIATIN 10. Nama Pengurus MUGIATIN
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024305450001 11. NIK Pengurus )* 3504024305450001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 03/05/1945
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu RUSMI
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 02 RT 002

6. No KK 3504022903058817 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 NURHASAN 3. Anak 3504020111750001 1. Pria 01/11/1975
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala SUMIJAH 10. Nama Pengurus SUMIJAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024802500001 11. NIK Pengurus )* 3504024802500001
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 08/02/1950
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu SIKAR
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 02 RT 002

6. No KK 3504022903058804 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA TIMUR 7. Nama Kepala KASARAH 10. Nama Pengurus KASARAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota TULUNGAGUNG 8. NIK Kepala 3504024107290039 11. NIK Pengurus )* 3504024107290039
Keluarga
3. Kecamatan BOYOLANGU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir 01/07/1929
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ WAJAK KIDUL 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu KASIRAH
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* DUSUN MOJO RW
5. Ditemukan Ganda 02 RT 002

6. No KK 3504022903058849 15. Jenis Kelamin 2. Wanita

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:17/40/2019 (SIKS-NG v.2.3.2)