Nama : Andelira Tisnawati

Kelas : 3C

NIM : P1337421019131

TOOL

BEHAVIOUR PAIN SCALE

1. Pengertian Behaviour pain scale merupakan cara untuk menilai skala

nyeri pasien dengan penurunan kesadaran dengan pasien
ventilator dimana penilaian tersebut berdasarkan 3 hal
seperti ekspresi perilakunya, ekspresi wajah, kemudian
pergerakan ekstermitasnya
2. Tujuan 1. Menentukan derajat/skala nyeri yang dialami oleh pasien
tidak sadar
2. Menentukan masalah keperawatan dan rencana
keperawatan yang berhubungan dengan nyeri pada
pasien tidak sadar
3. Menentukan derajat nyeri/skala nyeri sebagai dasar
apakah diperlukan kolaborasi dengan tim kesehatan
lainnya/dokter
3. Persiapan klien 1. Pasien terpasang ventilator
4. Persiapan alat 1. Kertas
2. Bolpoin
5. Cara bekerja :
1. Ucapkan salam
2. Perkenalkan diri dengan lakukan salam terapeutik (senyum,sapa,perkenalan diri)
kepada pasien dan keluarga serta pastikan identitas pasien yang akan diukur skala nyeri
3. Observasi parameter sesuai dengan elekem Skor Skala Nyeri sesuai respon nyeri yang
dimanifestasikan pasien
Assesment BPS terlampir :

1
 1) Face (wajah)
- Tenang/rileks (skor. 1)
- Mengerutkan alis (skor. 2)
- Kelopak mata tertutup (skor. 3)
- Meringis (skor. 4)
2) Anggota badan sebelah atas
- Tidak ada pergerakan (skor. 1)
- Sebagian ditekuk (skor. 2)
- Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari-jari (skor. 3)
3) Ventilasi
- Pergerakan dapat ditoleransi (skor .1)
- Batuk dengan pergerakan (skor. 2)
- Melawan ventilator (skor. 3)
- Tidak dapar mengontrol ventilasi (skor. 4)
4. Totalkan jumlah skor untuk semua elemen parameter nyeri yang dimanifestasikan
pasien
5. Total jumlah skor dijadikan kategori nyeri pasien tidak sadar sebagai berikut :
Kategori nyeri :
- 0 : Relaksasi dan nyaman
- 1-3 : Nyeri ringan
- 4-6 : Nyeri sedang
- 7-10 : Nyeri hebat
6. Intervensi untuk masing-masing kategori nyeri adalah :
- Nyeri ringan tidak ada intervensi
- Nyeri ringan sampai sedang intervensi tanpa obat dievaluasi selama 30 menit
- Nyeri hebat intervensi analgesik dengan kolaborasi dokter
7. Dokumentasikan skala nyeri pada format assesment nyeri pada status pasien
8. Laksanakan terminasi dengan pasien dan keluarga

6. No Parameter Skor Skor

2
 pasien
1. Face (wajah)
 Tenang/Rileks 1
 Mengerutkan alis 2

 Kelopak mata tertutup 3

 meringis 4
2. Anggota badan sebelah atas
 Tidak ada pergerakan 1
 Sebagian ditekuk 2

 Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari-jari 3

3. Ventilasi
 Pergerakan dapar ditoleransi 1
 Batuk dengan pergerakan 2

 Melawan ventilator 3

 Tidak dapat mengontrol ventilasi 4

Total
7. Keterangan 0 : No pain
1-3 : Mild pain
4-6 : Moderate pain
7-10 : Uncontrol pain