PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16 FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2

BUKU REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK

TUBERKULOSIS DI FASYANKES

NAMA FASYANKES :

KODE FASYANKES :

KAB/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :
 Petunjuk Pengisian TBC 16 Fasyankes
No. Variabel Cara pengisian
Nama fasyankes Tulis nama fasyankes
Triwulan Tulis triwulan pelaporan
Tahun Tulis tahun pelaporan
Bagian Tabel
1 No. Tulis nomor urut
2 Nama Kader/Petugas Kesehatan Tulis nama kader atau petugas kesehatan yang melakukan investigasi kontak
3 Jumlah Kasus Indeks Tulis jumlah kasus indeks
4 Jumlah kontak Tulis jumlah kontak yang diidentifikasi
5,6 Umur (<5 th, ≥5 th) Tulis jumlah kontak pada kelompok <5 tahun dan ≥5 tahun
7,8 Jenis Kelamin Tulis jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan
9 Jumlah kontak diinvestigasi Tulis jumlah kontak yang diinvestigasi (berdasarkan tanggal investigasi)
10 Jumlah memenuhi syarat rujukan Tulis jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan
11-13 Jumlah yang dirujuk Tulis jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia
14 Jumlah kontak yang sakit TBC Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC
15 Jumlah anak <5 th menerima PP INH Tuliskan jumlah anak <5 tahun yang menerima PP INH

Pada tabel bagian bawah:

Tulis jumlah kasus indeks dan kontak yang diinvestigasi yang dilakukan investigasi kontak oleh kader dan petugas kesehatan
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16 FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2
REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS DI FASYANKES
Nama Fasyankes : ……………………………………….
Triwulan : ……………………………………….
Tahun : 2021

Jumlah Umur Jenis Kelamin Jumlah yang Dirujuk Jumlah anak <5
No. Nama Kader / Petugas Kesehatan Kasus Jumlah Jumlah kontak Jumlah memenuhi Jumlah kontak tahun
Indeks Kontak diinvestigasi syarat rujukan Total yang sakit TBC menerima PP
< 5 th ≥ 5 th L P < 5 th ≥ 5 th INH
Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah

Jumlah Kasus Indeks Jumlah Kontak Diinvestigasi

Oleh Petugas Kesehatan

Oleh Kader