Jalan Mayor Zen Palembang

Komplek PT Pusri - 30118

PT GRAHA PUSRI MEDIKA Telp. 0711-712222, 721313 ext. 3351,
3390 Fax. 0711-712071

E-mail :
PT.GPM@PUSRIMEDIKA.COM

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MAHASISWA MENGIKUTI PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-19
SELAMA PEMBELAJARAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN / PRAKTIK KLINIK

Sehubungan dengan akan dimulainya PraktIk Kerja Lapangan / PraktIk Klinik di RS Pusri maka Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Institusi Pendidikan :
Program Study :
Semester / T.A :
No. Telp. / Handphone :
Alamat :
Nama Orang Tua / Wali :
No. Telp. / Handphone :
Alamat :

Menyatakan bahwa :
1. Saya BERSEDIA menjalankan Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 yang sudah ditetapkan pemerintah dan juga
dilaksanakan di RS Pusri selama mengikuti PraktIk Kerja Lapangan / PraktIk klinik secara tatap muka.
2. Saya akan jujur dan terbuka akan kondisi kesehatan Saya.
3. Apabila Saya mengalami gangguan kesehatan terkait Covid-19 maka Saya tidak akan menuntut Pihak manapun termasuk
RS Pusri karena Saya menyadari bahwa itu merupakan resiko dari keputusan Saya.
4. Jika terjadi penularan penyakit Covid-19 akibat dari kelalaian Saya dalam menggunakan APD dan tidak dipatuhinya aturan
yang telah ditetapkan maka Saya siap menerima sanksi dari RS Pusri untuk tidak melanjutkan pelaksanaan PraktIk
selanjutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
serta dapat dipertanggungjawabkan.

Palembang, ....................................
Mahasiswa yang menyatakan,

Materai 10.000

.................................................
NIM..........................................

Menyetujui, Mengetahui,

................................................. .............................................
Orangtua / Wali Ka. Prodi ..................................