SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNIVERSITAS JEMBER

MENGIKUTI PEMBELAJARAN LURING DI KAMPUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................................
No. Telp./HP. : .................................................................................................................................
selaku Orang Tua/Wali dari Mahasiswa Universitas Jember:

Nama Mahasiswa : .................................................................................................................................

NIM : .................................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................................
No. Telp./HP. : .................................................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................................................
Menyatakan memberikan persetujuan kepada anak kami untuk mengikuti pembelajaran tatap muka
(luring) di Universitas Jember pada Tahun Akademik 2021/2022 dengan tetap menerapkan protokol
kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada tekanan dari pihak
mana pun.

....................., ........................................
Orang Tua/Wali,

Materai

Rp10.000,-

_______________________________