Instrumen Penilaian PKP Puskesmas

LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0
HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 8.53
1 Visi Organisasi Puskesmas :

· Ada
· Makna dari Visi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
· Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Tolok Ukur Keberhasilan Visi
· Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3 orang)
2 Misi Puskesmas :
· Ada
· Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
· Makna dari Misi 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Tolok Ukur Keberhasilan Misi
· Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3 orang)
3 Dokumen Perencanaan Puskesmas :
· Ada
· Ada, Analisa Situasi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 8
· Ada, Identifikasi Masalah 9 Item 7 - 8 Item 5 - 6 Item 3 - 4 Item 1-2 Item
· Ada, Prioritas Masalah
· Ada, Upaya Pemecahan Masalah
· Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
· Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan
· Ada, Plan Of Action (POA)
· Ada, Gant Chart
4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian
Permasalah tentang :
· Masalah Kesehatan
· Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 8
· Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Explorasi Akar Penyebab Masalah
· Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
5 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan
· Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang

diselenggarakan setiap bulan di Puskesmasyang dihadiri
11 - 12 8 – 10 5-7 2-4
oleh seluruh staf di Puskesmas, puskesmas pembantu 1 kali/tahun Tidak Ada 10
kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
dan bidan di desa serta dipimpin oleh kepala puskesmas,
dengan keluaran Rencana Kerja bulan yad
6 Mini Lokakarya bulanan :

· Sosialisasi masalah - masalah kesehatan terkini
· Evaluasi kegiatan - kegiatan yang telah
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
dilaksanakan
· Problem solving 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Rencana Tindak Lanjut (RTL)
· Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain
7 Lokakarya Triwulanan :
· Dipimpin oleh camat atau sekcam
· Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra,
PKK, Agama, KB
5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dilaksanakan
8 Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 :

· Ada
· Terisi Lengkap Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Dibuat Penyajian Data Cakupan Program
(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi, P2M)
· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
· Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
· Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya
· Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.
Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)

Kepala Puskesmas.
10 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 :
· Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan
Fasilitas Pelayanan)
Kepala Puskesmas.
· Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di
Puskesmas
Kepala Puskesmas.
· Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan
yang ada di Puskesmas
Kepala Puskesmas.
13 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) :
· Ada W1 dan atau W2
· Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali pada
hari Senin
· Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
· Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
14 Laporan Tahunan :
· Ada
· Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 6
· Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan 5 - 6 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dan Tahunan
· Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses, Output dan Outcome
· Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan
Kegiatan dan Pencapaian Program
· Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
15 Laporan Kegiatan :
· Ada
· Kesesuaian dengan Output Program Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 6
· Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dan Output
· Dibuatnya Jadwal Kegiatan
· Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 8.91
A Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
1 Kegiatan Permintaan Obat
1) Petugas puskesmas membuat permintaan obat
menggunakan form LPLPO
2) Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
3) Puskesmas menetapkan stok optimum untuk 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
setiap item obat
4) PLPO ditandatangani kepala puskesmas,
petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota dan Kepala
Dinas Kesehatan Kab/kota
5) LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir
2 Penerimaan Obat
1) Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas
menerima obat
2) Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
fisik obat pada saat penerimaan obat
3) Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
diterima dengan item obat yang dikirim dan yang
tercatat dalam LPLPO
4) Petugas memeriksa dan mencatat tanggal
kadaluarsa obat
5) Petugas penerima mencatat dokumen
penyerahan obat dalam buku penerimaan obat
3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya
1) Petugas menolak/tidak menerima obat yang
kadaluarsa atau obat rusak
2) Petugas menyimpan secara terpisah obat Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
rusak/kadaluarsa
3) Terdapat buku catatan obat rusak dan 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
kadaluarsa
4) Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
5) Terdapat kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan
4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang
1) Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
2) Tersedia kartu stok minimal minimal 50% dari Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
jumlah item obat yang ada
3) Tersedia buku penerimaan obat 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4) Tersedia rak penyimpanan atau pallet
5) Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
5 Sarana / gudang obat Puskesmas
1) Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang /
tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
2) Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
keadaan baik dan tidak ada yang bocor
3) Jendela mempunyai teralis 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4) Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
5) Bebas dari tikus, kecoa, dan tanda-tanda yang
menunjukkan tikus hidup di dalamnya
6 Fasilitas penyimpanan
1) Tersedia lemari khusus untuk narkotika
2) Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
3) Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dihitung
4) Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan
lebih depan dibandingkan dengan obat yang
mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang ( First
Expire First Out )
5) Untuk obat yang tidak mempunyai masa
kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan
lebih depan dibandingkan dengan yang datang
belakangan
(First In First Out)
7 Proses distribusi
1) Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke
sub unit
2) Tersedia permohonan permintaan dari masing- Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
masing sub unit
3) Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
pemerikasaan barang oleh sub unit
4) Tersedia laporan distribusi kepada Kepala
Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan LPLPO
sub unit
5) Tersedia sarana repacking
Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik)
B
Puskesmas
8 Kegiatan pelayanan obat
1) Petugas kamar obat mencatat mutasi setiap item
obat dalam buku catatan harian pemakaian obat
2) Resep yang telah dilayani dicatat dan disimpan
sesuai dengan masing-masing kelompok pasien
(umum, gakin/gratis, askes dll) Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 6
3) Arsip resep disimpan di tempat khusus sekurang- 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
kurangnya selama 3 (tiga) tahun
4) Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
5) Resep lengkap dengan mencantumkan nama
penulis resep, tanggal, nama obat, jumlah, cara pakai,
tanda tangan, nama pasien, umur/berat badan
9 Proses pelayanan obat

1) Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas
dalam wadah yang siap diberikan kepada pasien
2) Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
3) Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat ( 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
petugas kamar obat mengembalikan kelebihan
tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup sebelum
membuka yang lain )
4) Tidak terdapat obat puyer yang telah terjadi
5) Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan
jumlah yang tertulis pada resep
10 Cara penyerahan dan pemberian informasi
1) Petugas kamar obat memanggil pasien dan
menanyakan kembali nama pasien setelah dipanggil
2) Petugas kamar obat memberikan informasi nama
obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa yang
dilakukan bila terdapat efek samping obat Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
3) Petugas kamar obat meminta pasien untuk 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada
pasien
4) Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam
kemasan yang berbeda
5) Petugas kamar obat memberi etiket dan label
pada kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara
pemakaian
11 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan
1) Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus
ISPA NON PNEUMONIA tidak lebih dari 20 %
2) Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
DIARE NON SPESIFIK tidak lebih dari 8 %
3) Presentase penggunaan injeksi untuk kasus 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mialgia tidak lebih dari 1 %
4) Rata-rata jumlah obat yang diresepkan tidak
lebih dari 6 jenis obat dan jumlah R/ tidak lebih dari 2
5) Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
III MANAJEMEN KEUANGAN 8.00
1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi
keuangan
Ada :
1. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk &
uang keluar) berdasarkan kegiatan dan sumber
anggaran Tidak ada
2. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Dokumen 2
uang keluar) berdasarkan sumber anggaran Keuangan
uang keluar) berdasarkan kegiatan
4. Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen
keuangan lainnya tidak lengkap
5. Ada dokumen tetapi tidak lengkap
2 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam Ya, setiap 6
Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, satu Ya, Tidak Tidak
buku kas (enam) 10
bulan (tiga) bulan tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Ya, setiap 6
secara berkala (enam) 10
bulan
4 Laporan pertanggungjawaban keuangan program Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak
Jamkesmas tahun 2008 : laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
Keterangan : Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
Laporan keuangan lengkap format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
meliputi : a. Sisa dana tahun laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
lalu b. Total keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi 10
dana Yankes tahun berjalan dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
c. Biaya Pelkes yg dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas lengkap lengkap lengkap laporan
& persalinan) salah dua-duanya)
d. Biaya Pelkes yang telah dikeluarkan satunya)
sampai dgn bulan ini (untuk Yandas & persalinan)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 8.44
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Daftar Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item
Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap kolom berisi Tidak ada 10
(no. 1 – 8) item item item (no 1)
:
1. Seluruh Petugas (no 1 – 6/7) (no 1 – 4/5) (no 1 – 2/3)
2. Nomor, Nama, dan NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat / Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
DUK dibuktikan dengan bukti fisik
2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas : Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2
Tidak ada 8
(no. 1 – 9) item item item item
1. Seluruh Petugas (no. 1–7/8) (no.1-5/6) (no.1-3/4) (no.1-1/2)
2. FC SK Calon Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
Semua item dibuktikan dengan arsip
3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
tugas dan tanggung jawab setiap petugas Tidak ada 4
(no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
Ada :
1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang
jelas untuk seluruh petugas
3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan
jenjang karier yang ditetapkan
4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik
5. Uraian tugas harus realistik dari aspek
keterjangkauan sumber daya
4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan Ada, 3 item
Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 2 item
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, (no. 2, 3 & Ada, 1 item Tidak ada 2
(no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 3 & 4)
dan tanggung jawab ada : 5)
1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100%
petugas
4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 %
petugas
5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya
ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
5 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas
dengan cara penilaian DP3, pemberian penghargaan, Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada 6
kesejahteraan petugas, dan pemberian sanksi ada :
1. Memenuhi keempat aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 5
2. Memenuhi keempat aspek tersebut dan tidak
tepat waktu, nilai 4
3. Memenuhi hanya tiga aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 3
4. Memenuhi hanya 2 aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 2
5. Memenuhi hanya satu aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 1
6 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Nakes,
Non Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 Ada, item 1 Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada 8
Tahun1996 / sesuai format rutin Aceh Besar ada:
1. Data lengkap memenuhi ke tujuh aspek, nilai 5
2. Hanya memenuhi 5 – 6 aspek, nilai 4
5. Tidak sesuai dengan PP 32 tahun 1996, nilai 1
7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan Ada, item Ada, item
10
Bidan di Desa ada: no.1 no.2
1. Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya,
nilai 5
2. Ada tetapi tidak lengkap dengan data
kepegawaiannya, nilai 3
Data Bidan di desa sesuai format yang telah disepakati di
tingkat Provinsi
8 Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang
disusun per jenis tenaga, membuat tugas pokok dan
fungsi sesuai dengan profesi, membuat catatan kegiatan Ada, item 1 Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada 8
harian, membuat DUPAK per semester, DUPAK
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas ada :
1. Memenuhi lima aspek, nilai 5

2. Memenuhi empat aspek, nilai 4
3. Memenuhi tiga aspek, nilai 3
4. Memenuhi dua aspek, nilai 2
5. Memenuhi satu aspek, nilai 1
9 Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan Tidak ada,
Ada, no. 1 10
yang ada di wilayah kerjanya no. 2
1. Ada, nilai 5
2. Tidak ada, nilai 0
10 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Tidak ada,
Ada, no. 1 10
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya no. 2
1. Ada, nilai 5
2. Tidak ada, nilai 0
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 7.60

1 Membuat PWS per desa / per wilayah : tidak ada
5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS 10
1. DPT – HB 1 PWS
2. Polio 4
3. Hepatitis B1 < 7 hari
4. Campak
5. DO DPT-HB1 – Campak
2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut tidak /
12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam
PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan belum 0
setahun setahun setahun setahun setahun
pernah
3 Menjalin kemitraan dengan :
tidak /
1 mitra 1 mitra
1. Program terkait (KIA, Promkes, SE) lengkap 4 belum
3 mitra 2 mitra instansi program 10
2. Instansi terkait (Diknas, Depag) mitra terjalin
terkait terkait
kemitraan
3. Kepala Desa
4. Tokoh masyarakat
4 Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial wabah
membuat
melalui :
laporan W2
1. membuat grafik mingguan. membuat No membuat No membuat No tidak ada
lengkap tanpa 10
1-3 SKD 1-2 SKD 1 SKD W2
2. melakukan analisis. membuat
grafik
3. membuat rencana berdasarkan no.1-2.
4. melaksanakan rencana yag dibuat
5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih
1 atau lebih penyakit potensial KLB di Wil. Kerja hanya
Puskesmas) melalui : membuat No membuat No membuat No
lengkap dokumentas tidak ada 8
1-3 1-2 1
1. Pemetaan faktor risiko i
2. Dokumentasi faktor risiko penyakit
3. Ada rencana intervensi faktor risiko
4. Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
VI PROGRAM JPKM (JAMKESMAS) 9.60
1 Dokumen JAMKESMAS :
1. Pengorganisasisan
2. Data Kepesertaan Program Jamkesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
dokumen
3. Data Keuangan Program Jamkesmas 5 – 6 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4. Laporan bulanan Program Jamkesmas
5. Data rujukan Program Jamkesmas
6. Rencana bulanan / POA Program Jamkesmas
2 Data Distribusi Kartu Program Jamkesmas :
1. 100 %
2. 80 – 99 % Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Tidak ada 10
3. 60 – 79 % data
4. 40 – 59 %
5. < 40 %
3 Tim Pengelola Program Jamkesmas :
1. Ada Tim Pengelola
2. Ada, SK Tim Pengelola Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
3. Melibatkan lintas sektor 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item Tim
Pengelola
4. Melaksanakan Pertemuan Rutin
5. Ada Notulen Pertemuan
Jelas dibuktikan dengan arsip
4 Pelayanan Kesehatan di Puskesmas :
1. Utilisasi 15 %
2. Konsultasi Medis Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
3. Tindakan Medis Kecil 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item dokumen
4. Posyandu
5. PHBS
Sesuai dengan ketentuan dari Departemen Kesehatan
5 Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan oleh Dinas

Kesehatan Kab./Kota :
1. Ada pembinaan dari Dinkes Kab./Kota
2. Ada, Rencana Kegiatan Pembinaan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
3. Ada, Laporan Kegiatan Pembinaan 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item pembinaan
4. Ada, Arsip Kegiatan Pembinaan

5. Ada Laporan Evaluasi Kegiatan
TOTAL NILAI 51.09
NILAI RATA - RATA 8.51
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )
LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0
HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 8.53
1 Visi Organisasi Puskesmas :

· Ada
· Makna dari Visi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
· Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Tolok Ukur Keberhasilan Visi
· Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3 orang)
2 Misi Puskesmas :
· Ada
· Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
· Makna dari Misi 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Tolok Ukur Keberhasilan Misi
· Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3 orang)
3 Dokumen Perencanaan Puskesmas :
· Ada
· Ada, Analisa Situasi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 8
· Ada, Identifikasi Masalah 9 Item 7 - 8 Item 5 - 6 Item 3 - 4 Item 1-2 Item
· Ada, Prioritas Masalah
· Ada, Upaya Pemecahan Masalah
· Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
· Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan
· Ada, Plan Of Action (POA)
· Ada, Gant Chart
4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian
Permasalah tentang :
· Masalah Kesehatan
· Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 8
· Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Explorasi Akar Penyebab Masalah
· Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
5 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan
· Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang

diselenggarakan setiap bulan di Puskesmasyang dihadiri
11 - 12 8 – 10 5-7 2-4
oleh seluruh staf di Puskesmas, puskesmas pembantu 1 kali/tahun Tidak Ada 10
kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
dan bidan di desa serta dipimpin oleh kepala puskesmas,
dengan keluaran Rencana Kerja bulan yad
6 Mini Lokakarya bulanan :

dilaksanakan
· Problem solving 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Rencana Tindak Lanjut (RTL)
7 Lokakarya Triwulanan :
· Dipimpin oleh camat atau sekcam
· Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra,
PKK, Agama, KB
5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dilaksanakan

· Ada
· Terisi Lengkap Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Dibuat Penyajian Data Cakupan Program
(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi, P2M)
Kepala Puskesmas.
· Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.
Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)

Kepala Puskesmas.
· Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan
Fasilitas Pelayanan)
Kepala Puskesmas.
· Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di
Puskesmas
Kepala Puskesmas.
· Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan
yang ada di Puskesmas
Kepala Puskesmas.
13 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) :
· Ada W1 dan atau W2
· Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali pada
hari Senin
· Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
· Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
14 Laporan Tahunan :
· Ada
· Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 6
· Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan 5 - 6 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dan Tahunan
· Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses, Output dan Outcome
· Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan
Kegiatan dan Pencapaian Program
· Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
15 Laporan Kegiatan :
· Ada
· Kesesuaian dengan Output Program Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 6
· Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dan Output
· Dibuatnya Jadwal Kegiatan
· Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 8.91
A Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
1 Kegiatan Permintaan Obat
1) Petugas puskesmas membuat permintaan obat
menggunakan form LPLPO
2) Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
3) Puskesmas menetapkan stok optimum untuk 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
setiap item obat
4) PLPO ditandatangani kepala puskesmas,
petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota dan Kepala
Dinas Kesehatan Kab/kota
5) LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir
2 Penerimaan Obat
1) Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas
menerima obat
2) Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
fisik obat pada saat penerimaan obat
3) Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
diterima dengan item obat yang dikirim dan yang
tercatat dalam LPLPO
4) Petugas memeriksa dan mencatat tanggal
kadaluarsa obat
5) Petugas penerima mencatat dokumen
penyerahan obat dalam buku penerimaan obat
3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya
1) Petugas menolak/tidak menerima obat yang
kadaluarsa atau obat rusak
2) Petugas menyimpan secara terpisah obat Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
rusak/kadaluarsa
3) Terdapat buku catatan obat rusak dan 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
kadaluarsa
4) Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
5) Terdapat kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan
4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang
1) Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
2) Tersedia kartu stok minimal minimal 50% dari Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
jumlah item obat yang ada
3) Tersedia buku penerimaan obat 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4) Tersedia rak penyimpanan atau pallet
5) Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
5 Sarana / gudang obat Puskesmas
1) Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang /
tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
2) Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
keadaan baik dan tidak ada yang bocor
3) Jendela mempunyai teralis 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4) Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
5) Bebas dari tikus, kecoa, dan tanda-tanda yang
menunjukkan tikus hidup di dalamnya
6 Fasilitas penyimpanan
1) Tersedia lemari khusus untuk narkotika
2) Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
3) Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dihitung
4) Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan
lebih depan dibandingkan dengan obat yang
mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang ( First
Expire First Out )
5) Untuk obat yang tidak mempunyai masa
kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan
lebih depan dibandingkan dengan yang datang
belakangan
(First In First Out)
7 Proses distribusi
1) Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke
sub unit
2) Tersedia permohonan permintaan dari masing- Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
masing sub unit
3) Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
pemerikasaan barang oleh sub unit
4) Tersedia laporan distribusi kepada Kepala
Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan LPLPO
sub unit
5) Tersedia sarana repacking
Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik)
B
Puskesmas
8 Kegiatan pelayanan obat
1) Petugas kamar obat mencatat mutasi setiap item
obat dalam buku catatan harian pemakaian obat
2) Resep yang telah dilayani dicatat dan disimpan
sesuai dengan masing-masing kelompok pasien
(umum, gakin/gratis, askes dll) Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 6
3) Arsip resep disimpan di tempat khusus sekurang- 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
kurangnya selama 3 (tiga) tahun
4) Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
5) Resep lengkap dengan mencantumkan nama
penulis resep, tanggal, nama obat, jumlah, cara pakai,
tanda tangan, nama pasien, umur/berat badan
9 Proses pelayanan obat

1) Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas
dalam wadah yang siap diberikan kepada pasien
2) Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
3) Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat ( 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
petugas kamar obat mengembalikan kelebihan
tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup sebelum
membuka yang lain )
4) Tidak terdapat obat puyer yang telah terjadi
5) Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan
jumlah yang tertulis pada resep
10 Cara penyerahan dan pemberian informasi
1) Petugas kamar obat memanggil pasien dan
menanyakan kembali nama pasien setelah dipanggil
2) Petugas kamar obat memberikan informasi nama
obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa yang
dilakukan bila terdapat efek samping obat Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
3) Petugas kamar obat meminta pasien untuk 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada
pasien
4) Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam
kemasan yang berbeda
5) Petugas kamar obat memberi etiket dan label
pada kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara
pemakaian
11 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan
1) Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus
ISPA NON PNEUMONIA tidak lebih dari 20 %
2) Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
DIARE NON SPESIFIK tidak lebih dari 8 %
3) Presentase penggunaan injeksi untuk kasus 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mialgia tidak lebih dari 1 %
4) Rata-rata jumlah obat yang diresepkan tidak
lebih dari 6 jenis obat dan jumlah R/ tidak lebih dari 2
5) Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
III MANAJEMEN KEUANGAN 8.00
1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi
keuangan
Ada :
uang keluar) berdasarkan kegiatan dan sumber
anggaran Tidak ada
2. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Dokumen 2
uang keluar) berdasarkan sumber anggaran Keuangan
uang keluar) berdasarkan kegiatan
4. Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen
keuangan lainnya tidak lengkap
5. Ada dokumen tetapi tidak lengkap
2 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam Ya, setiap 6
buku kas (enam) 10
bulan
3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Ya, setiap 6
secara berkala (enam) 10
bulan
4 Laporan pertanggungjawaban keuangan program Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak
Jamkesmas tahun 2008 : laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
Keterangan : Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
Laporan keuangan lengkap format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
meliputi : a. Sisa dana tahun laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
lalu b. Total keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi 10
dana Yankes tahun berjalan dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
c. Biaya Pelkes yg dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas lengkap lengkap lengkap laporan
& persalinan) salah dua-duanya)
d. Biaya Pelkes yang telah dikeluarkan satunya)
sampai dgn bulan ini (untuk Yandas & persalinan)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 3.33
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Daftar Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item
Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap kolom berisi Tidak ada 10
(no. 1 – 8) item item item (no 1)
:
1. Seluruh Petugas (no 1 – 6/7) (no 1 – 4/5) (no 1 – 2/3)
2. Nomor, Nama, dan NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat / Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
DUK dibuktikan dengan bukti fisik
2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas : Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2
Tidak ada 8
(no. 1 – 9) item item item item
1. Seluruh Petugas (no. 1–7/8) (no.1-5/6) (no.1-3/4) (no.1-1/2)
2. FC SK Calon Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
Semua item dibuktikan dengan arsip
3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
tugas dan tanggung jawab setiap petugas Tidak ada 4
(no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
Ada :
1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang
jelas untuk seluruh petugas
3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan
jenjang karier yang ditetapkan
4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik
5. Uraian tugas harus realistik dari aspek
keterjangkauan sumber daya
4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan Ada, 3 item
Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 2 item
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, (no. 2, 3 & Ada, 1 item Tidak ada 2
(no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 3 & 4)
dan tanggung jawab ada : 5)
1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100%
petugas
4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 %
petugas
5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya
ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
5 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas
dengan cara penilaian DP3, pemberian penghargaan, Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada 6
kesejahteraan petugas, dan pemberian sanksi ada :
1. Memenuhi keempat aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 5
2. Memenuhi keempat aspek tersebut dan tidak
tepat waktu, nilai 4
3. Memenuhi hanya tiga aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 3
4. Memenuhi hanya 2 aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 2
5. Memenuhi hanya satu aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 1
2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut tidak /
12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam
PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan belum 0
setahun setahun setahun setahun setahun
pernah
tidak /
1 mitra 1 mitra
1. Program terkait (KIA, Promkes, SE) lengkap 4 belum
3 mitra 2 mitra instansi program 10
2. Instansi terkait (Diknas, Depag) mitra terjalin
terkait terkait
kemitraan
3. Kepala Desa
4. Tokoh masyarakat
4 Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial wabah
membuat
melalui :
laporan W2
1. membuat grafik mingguan. membuat No membuat No membuat No tidak ada
lengkap tanpa 10
1-3 SKD 1-2 SKD 1 SKD W2
2. melakukan analisis. membuat
grafik
5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih
1 atau lebih penyakit potensial KLB di Wil. Kerja hanya
Puskesmas) melalui : membuat No membuat No membuat No
lengkap dokumentas tidak ada 8
1-3 1-2 1
1. Pemetaan faktor risiko i
VI PROGRAM JPKM (JAMKESMAS) 9.60
1 Dokumen JAMKESMAS :
1. Pengorganisasisan
2. Data Kepesertaan Program Jamkesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
dokumen
3. Data Keuangan Program Jamkesmas 5 – 6 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4. Laporan bulanan Program Jamkesmas
5. Data rujukan Program Jamkesmas
6. Rencana bulanan / POA Program Jamkesmas
2 Data Distribusi Kartu Program Jamkesmas :
1. 100 %
2. 80 – 99 % Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Tidak ada 10
3. 60 – 79 % data
4. 40 – 59 %
5. < 40 %
3 Tim Pengelola Program Jamkesmas :
1. Ada Tim Pengelola
2. Ada, SK Tim Pengelola Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
3. Melibatkan lintas sektor 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item Tim
Pengelola
4. Melaksanakan Pertemuan Rutin
5. Ada Notulen Pertemuan
Jelas dibuktikan dengan arsip
4 Pelayanan Kesehatan di Puskesmas :

1. Utilisasi 15 %
2. Konsultasi Medis Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
3. Tindakan Medis Kecil 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item dokumen
4. Posyandu
5. PHBS
Sesuai dengan ketentuan dari Departemen Kesehatan
5 Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan oleh Dinas

Kesehatan Kab./Kota :
1. Ada pembinaan dari Dinkes Kab./Kota
2. Ada, Rencana Kegiatan Pembinaan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
3. Ada, Laporan Kegiatan Pembinaan 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item pembinaan
4. Ada, Arsip Kegiatan Pembinaan

5. Ada Laporan Evaluasi Kegiatan
TOTAL NILAI #REF!
NILAI RATA - RATA #REF!
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS :Sukamakmur
KABUPATEN :ACEH BESAR
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN (4/3 X 100%) TARGET (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 33,031 1,561 4.73 5 94.5
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung
96 89 92.71 100 92.7
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 17 17 100.00 100.00 100.0
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG -
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 400 222 55.50 70 79.3
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok
35 35 100.00 100 100.0
oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu
35 23 65.71 65 101.1
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif 17 7 41.18 60 68.6
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 494 30.68 50 61.4
1,610
Rumah
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 12 12 100.00 90 111.1
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100 100.0
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 0 0 0.00 100 0.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 0.00 0.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 0 0 0 100 0
2 Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri 0 0 0 100 0
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 0 0
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 0 0 0 100 0
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit
2 0 0 0 100 0
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 61.3 68.8 87.2
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 2756 1448 52.54 65 80.8
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 2840 1673 58.91 95 62.0
3 Cakupan Pengawasan Jamban 2752 1632 59.30 65 91.2
4 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 13 13 100.00 65 153.8
5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 114 62 54.39 65 83.7
6 Cakupan Pengawasan Industri 3 0 0.00 60 0.0
7 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 0 0 60 0.0
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 1,612 500 31.02 90 34.5
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 497 429 86.32 85 101.6
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 56 56 100.00 85 117.6
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 401 401 100.00 85 117.6
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 130 118 90.77 90 100.9
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 136 117 86.03 85 101.2
7 Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin 17 17 100.00 100 100.0
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 100.00 100 100.0
9 Cakupan ASI Ekslusif 57 34 59.65 80 74.6
13
CAKUPAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

1 Membuat PWS per desa / per wilayah :
5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS
1. DPT – HB 1
2. Polio 4
3. Hepatitis B1 < 7 hari
4. Campak
5. DO DPT-HB1 – Campak
2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat 12 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam
8 kali dalam setahun
kecamatan setahun setahun setahun setahun
1. Program terkait (KIA, Promkes, SE) 1 mitra 1 mitra program
lengkap 4 mitra 3 mitra 2 mitra
2. Instansi terkait (Diknas, Depag) instansi terkait terkait
3. Kepala Desa

4. Tokoh masyarakat
4 Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial wabah melalui :
membuat laporan
1. membuat grafik mingguan. membuat No 1-2 membuat No 1
lengkap membuat No 1-3 SKD W2 tanpa
SKD SKD
2. melakukan analisis. membuat grafik
5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB di
Wil. Kerja Puskesmas) melalui : hanya
1. Pemetaan faktor risiko lengkap membuat No 1-3 membuat No 1-2 membuat No 1
dokumentasi
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 46.4 67.9 67.4

C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 130 102 78.64 95 82.8
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 124 125 100.96 90 112.2
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 26 23 88.66 80 110.8
4 Cakupan Pelayanan Nifas 124 125 100.96 90 112.2
KESEHATAN ANAK -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 118 122 103.46 90 115.0
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 118 119 100.92 85 118.7
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 24 3 12.72 80 15.9
8 Cakupan Kunjungan Bayi 118 109 92 90 103
KELUARGA BERENCANA -
8 Cakupan Peserta KB Aktif 764 595 77.88 70 111.3
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 84.1 85.6 97.9
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 83.8 88.9 94.2

E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 118 131 111.09 95 116.9
2 Cakupan DPTHB 1 118 126 106.85 95 112.5
3 Cakupan DPTHB 3 118 125 106.00 90 117.8
4 Cakupan Polio 4 118 129 109.40 90 121.6
5 Cakupan Campak 118 118 100.07 90 111.2
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 87 85 97.70 95 102.8
7 Cakupan BIAS TD 147 145 98.64 95 103.8
8 Cakupan BIAS Campak 87 85 97.70 95 102.8
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 130 117 90.00 90 100.0
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 18 17 94.44 90 104.9
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

13 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 54 0 0.00 85 0.0
14 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 9 6 69.96 70 99.9
15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 6 5 83.33 80 104.2
16 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 12 12 100.00 100 100.0
17 Cakupan Penemuan Penderita Diare 220 379 172.04 100 172.0
14
CAKUPAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 84.5 80.0 92.4

F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 2144 16126 752.15 100 752.1
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 86 451 525.89 100 525.9
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 1935 1148 59.33 100 59.3
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 1148 0 0.00 10 0.0
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 804 0 100 0.0
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 267.5 82.0 267.5
CAKUPAN VARIABEL 1. 104.6 78.8 117.8
15
7.60
tidak ada
10
PWS
tidak / belum
0
pernah
tidak / belum
terjalin 10
kemitraan
tidak ada W2 10
tidak ada 8
16
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS :SUKAMAKMUR
CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN (4/3 X 100%)
TARGET
1 2 3 4 5 6
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 33,031 1,561 4.73 5
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung
96 89 92.71 100
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 17 17 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 400 222 55.50 65
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok
35 35 100.00 100
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu
36 23 63.89 65
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif 17 7 41.18 60
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 30.68 50
1610 494
Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 61.1 68.1
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 2756 1448 52.54 65
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 2840 1673 58.91 95
3 Cakupan Pengawasan Jamban 2752 1632 59.30 65
4 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 13 13 100.00 65
5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 114 62 54.39 65
6 Cakupan Pengawasan Industri 3 0 0.00 60
7 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 0 0 0.00
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 415 278 66.99 95
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 375 274 73.07 90
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 83 72 86.75 80
4 Cakupan Pelayanan Nifas 375 274 73.07 90
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 364 262 71.98 90
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 364 262 71.98 85
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 47 35 74.47 80
8 Cakupan Kunjungan Bayi 324 151 47 90
KELUARGA BERENCANA
8 Cakupan Peserta KB Aktif 2265 1920 84.77 70
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 72.2 85.6
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 890 398 44.72 80
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 1348 1186 87.98 85
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 172 172 100.00 85
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1048 1048 100.00 85
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 375 274 73.07 85
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 415 278 66.99 85
7 Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin 13 33 253.85 100
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 0.00 100
9 Cakupan ASI Ekslusif 121 74 61.16 80
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 87.5 87.2
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 324 291 89.81 95
2 Cakupan DPTHB 1 324 266 82.10 95
3 Cakupan DPTHB 3 324 242 74.69 90
4 Cakupan Polio 4 324 264 81.48 90
5 Cakupan Campak 324 269 83.02 90
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 290 201 69.31 95
7 Cakupan BIAS TD 616 430 69.81 95
8 Cakupan BIAS Campak 290 193 66.55 95
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 367 109 29.70 90
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 35 25 71.43 90
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 9 5 55.56 90
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
13 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 134 95 70.90 85
14 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 24 3 12.50 70
15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 19 3 15.79 80
16 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 6 6 100.00 100
17 Cakupan Penemuan Penderita Diare 331 331 100.00 100
17
CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN (4/3 X 100%)
TARGET
1 2 3 4 5 6
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 69.0 91.2

F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 15109 16249 107.55 100
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2437 451 18.51 100
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 7895 1148 14.54 100
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 0 0 0.00 10
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 836 380 100
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 28.1 82.0
CAKUPAN VARIABEL 1. 60.7 78.9
91
18
HATAN WAJIB
KINERJA
(5/6 X 100%)
7
94.5
92.7
100.0
85.4
100.0
98.3
68.6
61.4
87.6
80.8
62.0
91.2
153.8
83.7
0.0
0.0
67.4
70.5
81.2
108.4
81.2
80.0
84.7
93.1
52
121.1
85.8
55.9
103.5
117.6
117.6
86.0
78.8
253.8
0.0
76.4
98.9
94.5
86.4
83.0
90.5
92.2
73.0
73.5
70.1
33.0
79.4
61.7
100.0
83.4
17.9
19.7
100.0
100.0
19
KINERJA
(5/6 X 100%)
7
74.0
107.5
18.5
14.5
0.0
0.0
28.1
73.6
20
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS :SUKAMAKMUR
CAKUPAN KINERJA
TARGET
No. JENIS KEGIATAN SASARAN
PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 317 256 81 100 81
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 81 81
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 0 0 0.00 100 0.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 0 0
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan
2 0 0 0 100 0
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 0 0
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35 6 17 60 29
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 321 228 71 80 89
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 1669 844 51 80 0
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 21 228 1086 80 0
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 1669 844 51 80 63
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan
6 4 2 0 100 0
Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
7 150 13 9 100 9
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 183 27
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 308 118 38 100 38
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan
2 293 109 37 100 37
Kesehatan Jiwa
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh
3 35 12 34 100 34
Petugas Puskesmas dan Kader
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 37 37
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
Cakupan Penjaringan Penemuan Kasus Kelainan Refraksi
1 317 317 100 80 125
melalui Pemeriksaan Fungsi Penglihatan di SD/ MI
2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi di SD/ MI 317 0 0 100 0
3 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 0 0 0 100 0
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
4 317 0 0 80 0
Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
5 0 0 0 100 0
ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 20 25
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 2701 515 19 70 27
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 35 20 57 100 57
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 25 28
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 0 0 0 13 0
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 0 0 0 100 0
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga
3 91 73 80 100 80
(TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 27 71 27
CAKUPAN VARIABEL 2. 62 8 37
2701
35
Sub Variabel UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Data
JENIS KEGIATAN Average of CAKUPAN Average of TARGET
Cakupan ASI Eksklu 59.6491228070175 80
Cakupan Balita Dit 70.1492537313433 85
Cakupan balita giz 0 100
Cakupan Distribusi 100 85
Cakupan Distribusi 100.956257672676 85
Cakupan Distribusi 78.6357468854077 85
Cakupan Keluarga 0 80
Grand Total 56.60 76.11
LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NILAI
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0
HASIL
1 Drop out pelayanan ANC (K1–K4) 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 8
2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Akseptor KB MJP Aktif dengan

3 0 - 0,7 % > 0,7 - 1,4 % > 1,4 - 2,1 % > 2,1 - 2,8 % > 2,8 - < 3,5 % > 3,5 % 10
komplikasi
Akseptor KB MJP Aktif dengan
4 0 - 0,04 % > 0,04 - 0,08 % > 0,08 - 0,12 % > 0,12 - 0,16 % > 0,16 - < 0,2 % > 0,2 % 10
kegagalan
5 Error rate pemeriksaan BTA < 2,5 % 2,5 – 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 0
suhu memenuhi suhu memenuhi suhu memenuhi suhu memenuhi

suhu memenuhi tidak ada catatan
6 Suhu Lemari Es syarat, dicatat sehari syarat, dicatat sehari syarat, dicatat sehari syarat, tetapi catatan 10
syarat, dicatat 2 kali suhu
1 kali 2 kali, tidak lengkap 1 kali, tidak lengkap tidak lengkap
7 DO DPTHB1-Campak ≤ 8% - - - - > 8% 10
8 DO DPTHB1-DPTHB3 ≤ 8% - - - - > 8% 10
9 DO DPTHB1-POLIO4 ≤ 8% - - - - > 8% 10
Peralatan dan kelengkapan di ruang

10 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
rawat jalan/ BP dan BP Gigi
Sistem pencatatan dan pelaporan di
ruang rawat jalan
Pelayanan Petugas di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi
Penanggulangan Syok Anaphylaktik
di ruang rawat jalan BP dan BP Gigi
Ratio Penambalan dan Pencabutan
14 >1:1 < 1:1 10
Gigi
Prosedur petugas pada saat
memberikan pelayanan
tidak melaksanakan
Pelaksanaan Penyuluhan dalam
16 ≥ 5 tempat 4 tempat 3 tempat 2 tempat 1 tempat penyuluhan/ tidak 10
gedung Puskesmas
ada data
tidak menggunakan
Media yang dipergunakan untuk
17 ≥ 5 jenis media 4 jenis media 3 jenis media 2 jenis media 1 jenis media media penyuluhan/ 2
Penyuluhan
tidak ada
Prosentase Balita yang naik berat
18 ≥ 75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% < 60% tidak ada data 6
badannya (%N/D)
Prosentase Balita BGM ditangani
19 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
Puskesmas tiap bulan
20 Kepatuhan terhadap standar ANC 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Kepatuhan terhadap standar

21 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
pemeriksaan TB Paru
22 ALOS 1-3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7 hari >7 hari
70%-79% atau 60%-69% atau

23 BOR 80% 41-59% 10-40% > 100 % atau <10 %
81%-90% 91%-100%
Tingkat kepuasan pasien terhadap
24 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6
pelayanan Puskesmas
TOTAL NILAI 186
NILAI RATA - RATA 8.45
Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK : I / II / III
Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 33,031 1,561 5 5 95

2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung 96 89 93 100 93
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 17 17 100 100 100
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 400 222 56 65 85
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok 35 35 100 100 100

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 36 23 64 65 98
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 17 7 41 60 69
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 1,610 494 31 50 61
Rumah
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 2,756 1,448 53 65 81
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 2,840 1,673 59 95 62
3 Cakupan Pengawasan Jamban 2,752 1,632 59 65 91
4 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 13 13 100 65 154
5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 114 62 54 65 84
6 Cakupan Pengawasan Industri 3 - - 60 -
7 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - - -
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 415 278 66.98795180723 95 70.51363348
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 375 274 73.06666666667 90 81.18518519
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 83 72 86.74698795181 80 108.4337349
4 Cakupan Pelayanan Nifas 375 274 73.06666666667 90 81.18518519
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 364 262 71.97802197802 90 79.97557998
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 364 262 71.97802197802 85 84.68002586
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 47 35 74.46808510638 80 93.08510638
8 Cakupan Kunjungan Bayi 324 151 46.60493827161 90 51.78326475
9 Cakupan Peserta KB Aktif 2265 1920 84.76821192053 70 121.0974456
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 890 398 44.7191011236 80 55.8988764
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 1348 1186 87.9821958457 85 103.5084657
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 172 172 100 85 117.6470588
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1048 1048 100 85 117.6470588
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 375 274 73.06666666667 85 85.96078431
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 415 278 66.98795180723 85 78.80935507
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 0 0 0 0 0
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 0 100 0
9 Cakupan ASI Eksklusif 121 74 61.15702479339 80 76.44628099
1 Cakupan BCG 324 291 89.81481481481 95 94.54191033
2 Cakupan DPTHB 1 324 266 82.0987654321 95 86.41975309
3 Cakupan DPTHB 3 324 242 74.69135802469 90 82.99039781
4 Cakupan Polio 4 324 264 81.48148148148 90 90.53497942
5 Cakupan Campak 324 269 83.02469135802 90 92.24965706
6 Cakupan BIAS DT 290 201 69.31034482759 95 72.95825771
7 Cakupan BIAS TT 616 430 69.80519480519 95 73.47915243
8 Cakupan BIAS Campak 290 193 66.55172413793 95 70.05444646
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 367 109 29.70027247956 90 33.00030276
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 35 25 71.42857142857 90 79.36507937
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 9 5 55.55555555556 90 61.72839506
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100 100 100
13 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 134 95 70.89552238806 85 83.40649693
14 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 24 3 12.5 70 17.85714286
15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 19 3 15.78947368421 80 19.73684211
16 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 6 6 100 100 100
17 Cakupan Penemuan Penderita Diare 331 331 100 100 100
1 Kunjungan Rawat Jalan 15109 16249 107.5451717519 100 107.5451718
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2437 451 18.50636027903 100 18.50636028
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 7895 1148 14.54084863838 100 14.54084864
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 0 0 0.00 10 0
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 836 380 0.00 100 0
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 317 256 80.757097791798 100 80.757097792
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 0 0 0 0 0
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat
2 0 0 0 100 0
Hubungan Kerja (AHK)
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35 6 17.142857142857 60 28.571428571
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 321 228 71.028037383178 80 88.785046729
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 1669 844 50.569203115638 80 0
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 21 228 1085.7142857143 80 0
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 1669 844 50.569203115638 80 63.211503895
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan
6 4 2 0 100 0
Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan G 150 13 8.6666666666667 100 8.6666666667
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 308 118 38 100 38
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 293 109 37 100 37
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas
3 35 12 34 100 34
Puskesmas dan Kader
Cakupan Penjaringan Penemuan Kasus Kelainan Refraksi melalui
1 317 317 100 80 125
Pemeriksaan Fungsi Penglihatan di SD/ MI
2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi di SD/ MI 317 0 0 100 0
3 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 0 0 0 100 0
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran
4 317 0 0 80 0
di SD/MI
5 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 0 0 0 100 0
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 2701 515 19.067012217697 70 27.238588882
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 35 20 57.142857142857 100 57.142857143
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 0 0 0 13 0
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 0 0 0 100 0
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 91 73 80.21978021978 100 80.21978022
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN WAJIB 60.72 70 4250.69
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
62.15 30 1864.42
PENGEMBANGAN
Nilai Cakupan Pelayanan 61.15 Kelompok III (kurang)
II. Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Nilai Manajemen 8.51 0
III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Nilai Mutu Pelayanan 8.45 Kelompok II (sedang)
IV. HASIL AKHIR :
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Menyetarakan Nilai : awal konversi

MANAJEMEN 8.51 90.72
MUTU PELAYANAN 8.45 90.34
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 61.15
MANAJEMEN 90.72
MUTU PELAYANAN 90.34
HASIL AKHIR : 80.74 Kelompok II (sedang)

standarisasi I II skala standarisasi I II
10 100 10 100
8.4 90 8.4 90
5.5 80 5.5 80
selisih 8.4 s.d. 10 1.6 10 6.25 selisih 8.4 s.d. 10 1.6 10
coba 8.514478 90.71549 coba 8.454545 90.34091
selisih 5.5 s.d. 8.4 2.9 10 3.45 selisih 5.5 s.d. 8.4 2.9 10
coba 8.514478 90.39475 coba 8.454545 90.18809
0 s.d. 5,5 5.5 80 14.55 0 s.d. 5,5 5.5 80
8.514478 123.85 8.454545 122.98
8.51 90.71549 8.45 90.34091

skala
6.25
3.45
14.55
PROMKES 2012
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)

Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 100.00 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas
50.00
CAKUPA
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) Cakupan
- Institusi Kesehatan ber-PHBS N
TARGET
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
KESLING 2012
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 100.00 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
50.00
CAKUPA
- N
TARGET
Cakupan Pengawasan Industri Cakupan Pengawasan Jamban
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
KIA & KB 2012
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
100.00
50.00
Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani CAKUPA
- N
TARGET
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Cakupan Pelayanan Nifas
Cakupan KunjunganCakupan
NeonatusKunjungan
Lengkap (KN
Neonatus
Lengkap)
1 (KN1)
PERBAIKAN GIZI 2012
Cakupan Keluarga Sadar Gizi

Cakupan ASI Ekslusif Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
400.00
200.00
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) CAKUPA
- N
TARGET
Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan)
Cakupan Distribusi
Cakupan
Tablet
Distribusi
Fe 90 tablet
Kapsul
pada
Vitamin
ibu hamil
A bagi Ibu Nifas
IMUNISASI 2012
Cakupan BCG
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan DPTHB 1
100.00
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 50.00 Cakupan DPTHB 3

CAKUPA
- N
TARGET
Cakupan BIAS Campak Cakupan Polio 4
Cakupan BIAS TD Cakupan Campak

Cakupan BIAS DT
P2M / SURVEILANCE 2012
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
Cakupan Penemuan Penderita Diare 100.00 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
50.00
CAKUPA
N
-
TARGET
Cakupan Penderita DBD yang ditangani Cakupan Penderita Peneumonia Balita
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif
UPAYA PENGOBATAN & RAWAT JALAN 2012
Kunjungan Rawat Jalan
200.00
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 100.00 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
CAKUPA
N
- TARGET
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
UKS, UKK, POK OLGA, KELUARGA BINAAN 2012
Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat
100
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK) Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
50
CAKUPA
0 N
TARGET
Cakupan Pembinaan Pos UKK Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri

Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri
UPAYA KESEHATAN GIGI & MULUT 2012
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 2000 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
1000
CAKUPA
N
0
TARGET
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
UPAYA KESEHATAN JIWA 2012
Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
100
50 CAKUPA
N
TARGET
0
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas Puskesmas dan Kader Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas Puskesmas dan Kader Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa
UPAYA KESEHATAN INDRA 2012
Cakupan Penjaringan Penemuan Kasus Kelainan Refraksi melalui Pemeriksaan Fungsi Penglihatan di SD/ MI
100
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 50 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi di SD/ MI
CAKUPA
N
0 TARGET
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
TARGET
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
UPAYA KESEHATAN USILA & KESEHATAN TRADISIONAL 2012
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
100
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 50 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut
CAKUPA
N
0 TARGET
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
N
0 TARGET
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
CAKUPAN TARGET
Cakupan Komunikasi Interpersonal
Penyuluhan kelompok olehdan Konseling
petugas di 4.73 5.00
dalam gedung Puskesmas 92.71 100.00
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100.00 100.00
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di 55.50 65.00
Tatanan
CakupanRumah Tangga Masyarakat melalui
Pemberdayaan 100.00 100.00
Penyuluhan Kelompok
Cakupan Pembinaan oleh Petugas
UKBM di
dilihat melalui 63.89 65.00
Masyarakat
persentase
Cakupan (%) Posyandu
Pembinaan Purnama &Masyarakat
Pemberdayaan Mandiri 41.18 60.00
dilihat melalui
Cakupan PersentaseIndividu/
Pemberdayaan (%) DesaKeluarga
Siaga Aktif 30.68 50.00
(untuk Kabupaten)/
melalui RW Siaga Aktif (untuk kota)
Kunjungan Rumah
CAKUPAN TARGET
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 52.54 65.00
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 58.91 95.00
Cakupan Pengawasan Jamban 59.30 65.00
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum 100.00 65.00
(TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 54.39 65.00
Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri - 60.00
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - -
CAKUPAN TARGET
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 66.99 95.00
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 73.07 90.00
Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 86.75 80.00
Cakupan Pelayanan Nifas 73.07 90.00
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 71.98 90.00
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 71.98 85.00
Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 74.47 80.00
ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 46.60 90.00
Cakupan Peserta KB Aktif 84.77 70.00
CAKUPAN TARGET
Cakupan Keluarga Sadar Gizi 44.72 80.00
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 87.98 85.00
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi 100.00 85.00
(6-11 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak 100.00 85.00
Balita (12-59
Cakupan bulan)Kapsul Vitamin A bagi Ibu
Distribusi 73.07 85.00
Nifas
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu 66.99 85.00
hamil
Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin 253.85 100.00
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - 100.00
Cakupan ASI Ekslusif 61.16 80.00
CAKUPAN TARGET
Cakupan BCG 89.81 95.00
Cakupan DPTHB 1 82.10 95.00
Cakupan DPTHB 3 74.69 90.00
Cakupan Polio 4 81.48 90.00
Cakupan Campak 83.02 90.00
Cakupan BIAS DT 69.31 95.00
Cakupan BIAS TD 69.81 95.00
Cakupan BIAS Campak 66.55 95.00
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 29.70 90.00
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 71.43 90.00
Immunization (UCI)
CAKUPAN TARGET
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 55.56 90.00
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100.00 100.00
Cakupan Penderita Peneumonia Balita 70.90 85.00
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 12.50 70.00
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 15.79 80.00
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100.00 100.00
Cakupan Penemuan Penderita Diare 100.00 100.00
CAKUPAN TARGET
Kunjungan Rawat Jalan 107.55 100.00
Kunjungan Rawat Jalan Gigi 18.51 100.00
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan 14.54 100.00
Laboratorium Puskesmas
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang - 10.00
dirujuk
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada - 100.00
Pasien Rawat Inap
CAKUPAN TARGET
Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan
81 100
setingkat
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 0 100
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 0 100
Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri 0 100
Cakupan
Cakupan Pembinaan
PenangananPos UKK Akibat Kerja
Penyakit 0 100
(PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja 0 100
(AHK)
CAKUPAN TARGET
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
17 60
Masyaakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 71 80
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut
51 80
di SD/ MI Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Cakupan
1086 80
Siswa
CakupanTK Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
51 80
Siswa
CakupanSDPenanganan Siswa TK yang
0 100
Membutuhkan
Cakupan Perawatan
Penanganan Kesehatan
Siswa SD yangGigi
9 100
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN TARGET
Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 38 100
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi
37 100
Gangguan Kesehatan Kesehatan
Cakupan Penyuluhan Jiwa Jiwa ke
34 100
Masyarakat oleh Petugas Puskesmas dan Kader
Cakupan Penjaringan Penemuan Kasus Kelainan CAKUPAN TARGET
Refraksi melalui Pemeriksaan Fungsi 100 80
Cakupan Penanganan
Penglihatan di SD/ MI Kasus Kelainan Refraksi 0 100
di SD/ MI
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 0 100
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan
0 80
Kasus
CakupanGangguan Pendengaran
Kasus Gangguan di SD/MI di
Pendengaran
0 100
SD/MI yang ditangani
CAKUPAN TARGET
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 19 70
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok
57 100
Usia lanjutPembinaan Upaya Kesehatan
Cakupan
0 13
Tradisional (Kestrad)
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 0 100
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat
80 100
Keluarga (TOGA)

Instrumen Penilaian PKP Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian PKP Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEM PUSKESMAS

1 Visi Organisasi Puskesmas :

· Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang

6 Mini Lokakarya bulanan :

8 Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 :

· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan

· Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

9 Proses pelayanan obat

2) Tidak mengambil obat dalam bentuk

1. Memenuhi lima aspek, nilai 5

V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 7.60

5 Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan oleh Dinas

4. Ada, Arsip Kegiatan Pembinaan

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

1 Visi Organisasi Puskesmas :

· Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang

6 Mini Lokakarya bulanan :

8 Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 :

· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan

· Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

9 Proses pelayanan obat

2) Tidak mengambil obat dalam bentuk

4 Pelayanan Kesehatan di Puskesmas :

5 Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan oleh Dinas

4. Ada, Arsip Kegiatan Pembinaan

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

I. UPAYA KESEHATAN WAJIB

V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

3. Kepala Desa

CAKUPAN VARIABEL 1.B. 46.4 67.9 67.4

CAKUPAN VARIABEL 1.D. 83.8 88.9 94.2

PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

CAKUPAN VARIABEL 1.E. 84.5 80.0 92.4

I. UPAYA KESEHATAN WAJIB

CAKUPAN VARIABEL 1.E. 69.0 91.2

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10

Akseptor KB MJP Aktif dengan

suhu memenuhi suhu memenuhi suhu memenuhi suhu memenuhi

Peralatan dan kelengkapan di ruang

20 Kepatuhan terhadap standar ANC 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8

Kepatuhan terhadap standar

22 ALOS 1-3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7 hari >7 hari

70%-79% atau 60%-69% atau

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 33,031 1,561 5 5 95

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok 35 35 100 100 100

NILAI BOBOT JUMLAH

Nilai Cakupan Pelayanan 61.15 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen

Nilai Manajemen 8.51 0

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

Nilai Mutu Pelayanan 8.45 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

Menyetarakan Nilai : awal konversi

HASIL AKHIR : 80.74 Kelompok II (sedang)

8.51 90.71549 8.45 90.34091

Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)

Cakupan Pengawasan Rumah Sehat

Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Cakupan Pelayanan Nifas