SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………

NIK : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Sehubungan dengan rencana Pentahbisan sebagai Gembala Sidang dan sesuai dengan ketentuan
pasal 8 Anggaran Rumah Tangga (ART) GPT dengan ini menyatakan bahwa saya benar-
benar sudah memiliki tempat Penggembalaan dan Sidang Jemaat. Adapun Pelayanan tersebut
beralamat sebagai berikut :

GPT Jemaat :………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………...

RT/RW : ……………………………………………………………………………...

Kelurahan : ……………………………………………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………………………………………..

Kab/Kota : ……………………………………………………………………………..

Provinsi : ……………………………………………………………………………..

No Hp/WA : ……………………………………………………………………………..

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya sebagai syarat
pengangkatan sebagai Gembala Sidang.

Dibuat di …………………………..

Tgl………./……../ 2021
Mengetahui Ketua BPD………

Materai
RP10.000

(……………………………….) (………………………………)
Nama Lengkap dan Jelas

Catatan: Wajib melampirkan Foto terkini Pelayanan Penggembalaan