PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASTENOM
Jl.Teuku Umar Km.189 KodePos 23653

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TEUNOM
NOMOR: 800/0309 /2017

TENTANG
JENIS - JENIS PELAYANAN PADA PUSKESMAS TEUNOM
KEPALA PUSKESMAS TEUNOM,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan pada

Puskesmas Teunom yang efektif dan efisien maka perlu
dikembangkan pelayanan sesuai kebutuhan masyarakat.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a,
maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Teunom
tentang jenis – jenis pelayanan pada Puskesmas Teunom.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, pasal 54 ayat (1);
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintah Aceh;
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
5. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013, Pasal 42;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013, Pasal 43;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI tentang Kebijakan dan
Desentralisasi Bidang Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas);
9.Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit
Pelayanan Instansi Pemerintah.Keputusan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor 63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan pelayanan Publik
10. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentangKesehatan, paragraph 3
pasal 49;
11. Qanun Kabupaten Aceh Jaya Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Jaya;
12. Keputusan Bupati Aceh Jaya Nomor 5 Tahun 2017 tentang
Penetapan/Penunjukan Kepala SKPK selaku Pejabat Pengguna
Anggaran/Pengguna Barang pada SKPK dalam Kabupaten Aceh
Jaya Tahun Anggaran 2017;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEUNM TENTANG JENIS-
JENIS PELAYANAN PADA PUSKESMAS TEUNOM
KESATU : Jenis-jenis pelayanan yang menjadi kewenangan PUSKESMAS
TEUNOM meliputi Pelayanan Administrasi, Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan DI Teunom
pada tanggal 18 Mei 2017
KEPALA USKSMAS TEUNOM,

Anwar Fauzi,SKM
NIP.19780706 200604 1 008

LAMPIRANI: KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS
TEUNOM
NOMOR : 800/ / / 2017
TANGGAL :18 Mei 2017
 JENIS – JENIS PELAYANAN PADA UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Jenis-jenis pelayanan pada UPTD Puskesmas Teunom, meliputi:
1. Pelayanan Administrasi
a. Surat keterangan berbadan sehat
b. Surat keterangan sakit
c. Surat keterangan visum
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Pelayanan Essensial
1) Promosi Kesehatan
2) Kesehatan lingkungan
3) KIA/KB
4) Gizi
5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
b. Pelayanan Inovatif/Pengembangan:
1) Pelayanan Kesehatan Jiwa
2) Pelayanan Penyakit Tidak Menular
3) Pelayanan Lansia
4) Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
5) Pelayanan PKPR
3. PelayananUpayaKesehatanPerorangan
a. Pelayanan Rawat Jalan:
1) Poli Umum
2) Poli Lansia
3) Poli Anak / MTBS
4) Poli KIA/KB
5) Poli Kesehatan Gigi danMulut
6) Poli Imunisasi
7) Poli PKPR
8) Poli TB Paru dan Kusta
9) Laboratorium
10) Apotik
b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pelayanan Rawat Inap
d. Pelayanan Persalinan /PONED
 FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN
DI PUSKESMAS TEUNOM KABUPATEN ACEH JAYA

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS

TEUNOM
DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI

NON STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam mefenamat 500 mg untuk menghilangkan Sistem pencernaan :
tab
2 Antalgin tab/inj
3 ibuprofen tab/syr
5 natrium
diklofenak tab
6 Paracetamol
tab/sry
1.1.2 ANTIPIRAI
7 Piroksikam tab
nyeri ringan sampai mual,muntah,dan rasa
sedang sehubungan sakit pada abdominal.
dengan sakit kepala Pada saraf pusat : rasa
sakit gigi, disminoure mengantuk,
primer, nyeri otot dan pusing,penghilang kabur
nyeri sesudah operasi dan insomnia
500 mg untuk meringankan Reaksi hipersensitivitas :
250mg/ rasa sakit, terutama reaksi pada kulit,
ml kolik dan sakit setelah misalnya kemerahan
operasi Agranulositis.
200 mg untuk meringankan
400 mg gejala-gejala penyakit
rematik tulang, sendi
dan non sendi
50 mg pengobatan akut dan Efek samping yang umum
kronis gejala-gejalan terjadi seperti nyeri/kram
reumatoid artritis dan perut,konstipasi.
osteteoartritis peninggian enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
100 mg meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
500mg pada keadaan asakit dan dosis besar dapat
120mg/m kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
l menurunkan demam hati, reaksi
hipersensitifitas.
10 mg untuk menghilangkan
20mg nyeri radang sendi
atau rhematik
 8 Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas
urat (gout) seperti reaksi alergi pada
kulit.

1.2 ANASTESI LOKAL

1 Etilklorida 100 ml untuk menghilangkan
Semprot rasa sakit tanpa
disertai hilangnya
kesadaran
2 lidokain inj 2% untuk menghilangkan
(HCL) rasa sakit tanpa
+epinefri disertai hilangnya
n1:80.00 kesadaran
0-2 ml

DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.3 ANTI ALERGI DAN

OBAT ANAFILAKSIS
1 Dexametason inj/tab 5 mg/ml untuk rinitis alergi, asa
(i.v / i.m) bronkial,deratitik
0,5 mg kontak, penyakit mata
atau peradangan atau
alergi dan bukan
karena disebabkan
oleh virus,sebagai
terapi tambahan untuk
jangka pendek pada :
artritis rematik
2 prednison tab 5 mg rematoid artritis, Moonface dapat terjadi pada
demam rematis yang penggunaan jangka
akut, asa bronkial panjang,tetapi akan lenyap
lupus ariteatosus, bila pengobatan dihentikan.
penyakit kulit dan ata Bila digunakan jangka
karena alergi dan panjang terjadi osteoporosis,
inflamasi hipersensitif pada kulit, dan
ulkus peptikum
3 Cetirizin tab 10 mg untuk pengobatan
parenial rhinitis, alergi
rhenitis, dan uritkaria
idipatik
4 klorfeniramin maleat 4 mg untuk mengobati
 tab kelebihan antihistamin
seperti gatal-gatal
yang disebabkan
bukan karena jamur
1.4 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin kap/syr 250 mg, untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang serius
500mg nafas atas seperti dan fatal adalah anafilaksis
125mg/m tonsilitis dan infeksi terutama terjadi pada
l pernafasan bawah penderita yg
sepertibronkitis akut hipersensitivitas terhadap
dan infeksi saluran penisilin
kemih
2 Ampicillin tab/inj 500 mg untuk infeksi saluran Reaksi alergi(urtikaria dan
1g/vial nafas atas seperti ruam kulit lainnya),
(i.m/i.v) tonsilitis dan infeksi gastrointestinal(stomatitis,m
pernafarsan bawah ual,muntah dan diare pada
seperti bronkitis akut pseudomembran colitis pada
dan infekswi kulit dan hematopoeitik dan limfotik
jaringan lunak seperti (anemia, trombositopenia,
luka-luka dan siswtitis leukopenia dan
agranulositis)
3 ciprofloxacin tab 500mg untuk pengobatan
infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri yang
disebabkan oleh
bakteri yang sensitif
terhadap
ciprofloksasin
4 cefadroxil kap 500 mg untuk infeksi saluran Gangguan saluran
pernafasan , infeksi pencernaan (seperti kram
kulit dan jaringan perut,
lunak, infeksi saluran nyeri,mual,muntah,diare) &
kemih reaksi
ghipersensitivitas(seperti
ruam kulit merah-
merah,gatal) dapat terjadi
DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.5 ANTI BAKTERI LAIN

1 kotrimoksazol tab/syr 480 mg untuk infeksi saluran
 kemih yang disebakan
oleh e.coli dan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis yang
disebabkan
streptococus
2 thiamphenicol kaps 250-500 untuk infeksi Dikrasia darah terutama
mg salmonella typhi dan anemia aplastik yang dapat
haemophillus menjadi serius dan fatal.
influenza Reaksi hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik,
urtikaria)
3 kloramfenikol 250 mg untuk infeksi
kaps/salep 1%5gr salmonella typhi dan
haemophillus
influenza
4 tetrasiklin HCL kaps 250-500
mg
5 Oksitetrasiklin salep 1 % 5gr untuk pengobatan
kulit 3%, salep 3% 5gr mata dan kulit yang
mata1% disebabkan oleh
kuman yang peka
terhadap
oksitetrasiklin
6 Gentamicin salep kulit gentamic infeksi kulit primer Iritasi ringan dan dapat
i n sulfat aupun sekunder yang menimbulkan reaksi
setara disebabkan bakteri hipersensitivitas, eritema,
dengan negatif aerobik yang pruritus dan sensitasi.
gentamic sensatif
i n 1 mg
7 bacitracin salep kulit Bacitacin untuk pengobatan
500 IU infeksi kulit yang
/g+ disebabkan oleh mikro
polimiksi organisme
n10.000
IU/g
1.6 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin tab 125 mg Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
disebkan oleh jamur
infeksi pada kulit,
 rambut dan kuku
(kecuali kuku kaki),
berhubungan dengan
meningkatnya resiko
infeksi jamur
2 Meconazole salep untuk mengobati gatal-
gatal, kadas, kudis dan
kutu air

1.7 ANTI VIRUS

ANTI HERPES
1 Asiklovir tab scored 200mg- Untuk pengobatan
Asiklovir salep 400mg infeksi virus herpes
5%tube 5 simplex pada kulit dan
gram selaput lendir,
termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren
DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.8 ANTI HELMENTIK

1 Albendazol tab 400 mg untuk memusnahkan
cacing parasit yang
ada dalam tubuh
manusia
1.9 ANTI AMUBA
1 Metronidazol tab 250 mg untuk mengobati
500 mg penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan
sakit di daerah
pencernaan
1.10 ANTIHIPERTENSI
1 Nifedipin tab 20 mg untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan
diastolik140/90 mmHg
2 Amlodipin tab 5 - 10 mg sebagai terapi utama Pada uji klinik dgn
untuk hipertensi dan plasebo sebagai kontrol
dapat digunakan pada pasien hipertensi
sebagai obat tunggal atau angina, efek samping
untuk mengontrol yang sering timbul adalah

3 kaptopril tab
4 Propanolol tab
1.11 DIURETIKA
1 Furosemid tab
2 Hidroklortiazida tab
1.12 ANTIDIABETIKA ORAL
1 Glibenclamide tab
3 Metformin HCL
NO NAMA OBAT
1.13 ANTILIPIDEMIA
1 Simvastatin tab
1.14 OBAT SALURAN CERNA
tekanan darah pada sakit kepala
sebagai obat tunggal udem,kelelahan
untuk mengontrol mengantuk,mual,nyeri
darah pada sebagian abdomen, dan pusing
besar pasien
25-50 mg untuk hipertensi berat
hingga sedang,
kombinasi dengan
tiazida memberikan
efek aditif, sedangkan
kombinasi dengan beta
bloker meberikan efek
yang kurang aditif
40 mg
40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal
25 mg edema karena payah
jantung kongesif,
sirosis hati, gangguan
fungsi hati dan ginjal
5 mg Meningkatkan
produksi insulin oleh
sel beta pancreas
500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi
penyerapan glukosa di
usus, meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringan perifer
DOSIS
SEDIAA
N KHASIAT EFEK SAMPING
10 mg menghambat Abdominal pain,
biosintesis kolesterol konstipasi, flatus, astenia,
miopati, rabdomiolis
14.1 ANTASIDA DAN
ANTI ULKUS
1 Antasida DOEN I Menetralisir asam Efek samping yang umum
tablet kunyah lambung yang berlebih adalah sembelit,diare mual
kombinasi: Al muntah, dan gejala
Hidroksida 200 mg + tersebut akan hilang bila
Mag. Hidroksida 200 pemakaian obat
mg dihentikan

2 Antasida DOEN II Menetralisir asam Efek samping yang umum

suspensi, kombinasi: lambung yang berlebih adalah sembelit,diare mual
Aluminium muntah, dan gejala
Hidroksida200 mg/5 tersebut akan hilang bila
ml Magnesium pemakaian obat
Hidroksida 200mg/5 dihentikan.
ml
3 Ranitidin tab/ inj 150 mg Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
4 Omeprazol tab
5 cimetidin tab 200 mg Menghambat reseptor Pada saluran pencernaan
dopamine dan reseptor diare ringan, system
serotonin di CTZ di endokrin (ginekomatis),pd
CNS sehingga sistem hematologi
mengurangi refleks penurunan jumlah sel
muntah darah putih)
14.2 ANTIEMETIK
1 Domperidone tab 10 mg Untuk mual muntah Mulut kering, diare, rash
akut. Tidak dianjurkan kulit, rasa haus, cemas,
pencegahan rutin pada gatal.
muntah setelah operasi
2 Metoklopramide tab 10 mg Menghambat reseptor Mengantuk, diare,
dopamine dan reseptor sembelit dan gejala
serotonin di CTZ di ekstrapiramidal
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
3 Dimenhidrinate 5 mg/5 dopamine dan reseptor Mengantuk, diare,
ml serotonin di CTZ di sembelit dan gejala
CNS sehingga ekstrapiramidal
 mengurangi refleks
muntah
14.3 LAIN-LAIN
1 Garam oralit Mengganti kebutuhan
kombinasi: elektrolit tubuh yang
Natrium0,52 g, berkurang setelah
kalium klorida0,3 g, diare
Trinatrium sitrat
dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat 2,7
g
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM
ANTIKONVULSI
1 Diazepam tab 2 mg Memodulasi jalur
GABA di CNS,
sehingga
mempengaruhi sistem
limbik untuk
menimbulkan efek
tenang

1.16 ANTIVERTIGO
1 Betahistine mesilat 6 mg Menghilangkan gejala Gangguan
tab sindroma meniere gastrointestinal,sakit
berupa vertigo, tinitus kepala,skin rash.
dan berkurangnya
pendengaran
OBAT SALURAN NAFAS
1.17
ATAS
ANTIASMA
1 Salbutamol tab 2 mg Meringankan spasme
bronkus pada asma
2 Aminofilin tab 200 mg Pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan PPOK
1.18 OBAT BATUK
ANTITUSIVE NON
NARKOTIK
1 Obat Batuk Hitam Mengencerkan
(OBH) syr produksi mukus di
saluran pernafasan
EKSPEKTORAN
2 Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu : mual,
berdahak ( sebagai mengantuk
ekspektoran)
 MUKOLITIK
3 Ambroxol tab
4 Bromhexin
1.19 VITAMIN
1 Asam askorbat (Vit C) 50-25 mg
tab
2 Asam folat tab
3 Piridoksin (Vit B6)
4 Kalsium laktat (kalk)
5 Tiamin (vit. B1) tab
6 Vit. B kompleks tab
7 Vit B12
8 Zinc tab/syr
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1 Neurotropik tablet
2 Recovit syrup
30 mg sebagai sekretolitik efek samping yang ringan
pada gangguan saluran pada saluran cerna
nafas akut dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronchial
8 mg sebagai mukolitik saluran cerna : mual,
yang meringankan gangguan pencernaan,
batuk berdahak perasaan penuh diperut
tetapi biasanya ringan.
Reaksi alergi : gangguan
gastroinstestinal ringan
Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. C
1 mg Memenuhi kebutuhan
Besi dan asam folat
10 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B6
500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
50 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada
anak- anak
kekurangan zat preparat yang
pembentuk darah mengandung zat bezi
terutama disebabkan dapat menyebabkan
defisiensi senyawa gangguan
ferro gastroinstestinal seperti :
mual, diare/konstipasi
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes 15% Mengobati gejala
mata Otitis eksterna
1.21 OBAT TELINGA
TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes 1% Mengobati gejala
telinga Otitis eksterna
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL
1 Betametasone valerat krim Anti radang,
0,1% antipruritus, antialergi
infeksi kulit primer
2 Gentamicin sulfate 1,7 mg maupun sekunder yang iritasi ringan dan dapat
setara disebabkan bakteri menimbulkan reaksi
dengan gram negatif aerobik hipersensitif,eritema,
gentamic yang sensitive pruritus dan sensitilisasi.
in1 g
3 Hidrokortison krim Anti radang,
2,5% antipruritus, antialergi
4 Ketokonazol krim 2% Antifungal
5 Oksitetrasiklin HCL salep 3% Antibakteri
6 Salep 2-4 kombinasi Antiskabies
7 Salisil bedak 2% Antipruritus
8 Meconazole untuk scabies dan
Anti fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1 Fitomenadion (Vit K) 10 mg mencegah/mengatasi hiperbilirubinemia dapat
tablet salut gula pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin k dosis tinggi secara
berulang
1.24 OBAT INJEKSI
1 Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2 Difenhidramin HCL 10 mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria, syok
antiparkinson dan anafilaksis fotosensitifitas,
untuk pengobatan aktif keringat berlebihan, mulut
pada mabuk perjalanan kering
3 Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,
vasokonstriksi aritmia, mulut kering,kaki
pembuluh darah tangan menjadi dingin,
ansietas, palpasi, pusing,
perasaan lemah dan
kesulitan bernafas.
4 Fitomenadione (Vit 10 mg/ml kofaktor sintesis faktor Hiperbilirubinemia dapat
K) pembekuan terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara
 berulang
5 Lidokain 2% = Ampul 2 anestesi local
Epinefrin 1: 80.000 ml
6 Cyanocobalamin (Vit. 500 mg Mencegah dan
B12) mengobati gejala
defisiensi vit. B12
14 Tiamine (vit. B1) 100 Mencegah dan
mg/ml mengobati gejala
defisiensi vit. B1

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi kebutuhan

Asam folat 0,25 mg Besi dan asam folat
(tablet tambah darah
kombinasi)
2 Mineral mix,
kombinasi:Kalium
klorida 1792 mg,
Trikalium sitrat (1H2O)
648 mg, Magnesium
klorida(6H2O) 608 mg,
seng asetat(2H2O) 66
mg, Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg
3 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan
200.000 IU mengobati gejala
defisiensi Vit. A

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

III. KIA
N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam

 transmisi
2 Metilergometrin
2 0,2 maleat
mg/ml tab Meningkatkan
inj/ kontraksi uterus,
sehingga
mengurangi
perdarahan post
partum
3 Oksitosin injeksi Meningkatkan
kontraksi otor
polos uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum
4 Underpadd

IV DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosi Kekebalan aktip

recombinan (bentuk s pada terhadap inveksi
cairan) intra virus Hept.B dan
maskuler kerusakan hati
2 Vaksin BCG (bentuk beku 0,05ml / Kekebalan aktip
kering) dosis pada terhadap
intrakutan tuberkulosa
dan pelarut
4 ml Nacl
0,9% setiap
ampul

3 Vaksin Polio (bentuk 0,05 Kekebalan aktip

cairan + pipet dropper) ml/dosis terhadap
pemberians polomyelitis atau
ecara oral polio yang dapat
menyebabkan
lumpuh layuh pada
tungkai atau lengan

4 Vaksin DPT / HB (Bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip

cairan) dosis difteri, tetanus,
pada intra Hept. B atau difteri
muskuler yang menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)

5 Vaksin Campak (bentuk 0,5 ml / Kekebalan aktip

beku-kering) dosis pada terhadap penyakit
subkutan campak atau
campak yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang
paru, radang otak
dan kebutaan

6 Vaksin TT (Bentuk Kekebalan aktip

Cairan)
7 Vaksin DT ( ABSORBED 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip
DIPTHERIA TETANUS intra Difteri dan Tetanus
VACCINE) >> program muskuler
tambahan atau
subkutan
dalam
V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB
N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

OAT KATEGORI I-
1 KDT(FDC)

OAT KATEGORI II-

2 KDT(FDC)

3 OAT ANAK -KDT

4 Pehavral

VI DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

Devitalisasi Pasta (Non

Arsen)
1
Bahan tumpatan sementara
2
Etyl Chloride Spray
3
Eugenol cairan
4
Kalsium Hidroksida Pasta
5 (Calcidor)
6 Glass Ionomer Cement 6
 ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
7 (CHKM)
8 Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk
9 dan cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping
10 Fletcher serbuk dan cairan

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

DOSIS
N
NAMA OBAT SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
O
N

1 Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi

Glukosa Larutan infus 5%
2 steril Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan elektrolit karena larutannya
pada dehidrasi atau cara
pemberiannya,
termasuk
timbulnya panas,
infeksi pada
tempat
penyuntikan,
flebitis yang
meluas pada
penyuntikan
6 KA-EN 3B

7 ASSERING

VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

DOSIS EFEK SAMPING

NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

1 Alat Suntik Sekali Pakai

 1 ml

Alat Suntik Sekali Pakai

2
2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5
3 ml

Cat gut/benang bedah no 2

4
&3
5 Folley cateter no 16
6 Handscoon seteril
7 handscon non steril
8 Infusion set anak
9 Infusion set dewasa
10 IV cath no. 18G
11 IV cath no. 20G
12 IV cath no. 22G
13 Kapas pembalut 250gr
14 Kasa kompres 40/40
15 Kasa pembalut 2m x 80cm
Kasa pembalut hidrofil 4m
16 x 15
17 Kasa steril 16x16
18 masker