SEMINAR (1-5) (REVISI BAB 1 2 - Pengkajian)

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit serebrovaskuler/ serebrovascular disease (CVD) merupakan penyakit
system persyarafan yang paling sering dijumpai. Otak merupakan organ kompleks
manusia yang terdiri dari sel sel saraf nerve cell yang bertanggung jawab pada semua
sinyal dan sensasi yang membuat tubuh manusia dapat berpikir, bergerak, dan
menimbulkan reaksi dari suatu kejadian atau keadaan. Otak adalah organ yang
memerlukan suplai oksigen dan nutrisi secara terus-menerus karena otak tidak dapat
menyimpan energi. Suplai oksigen dan nutrisi didapatkan dari darah yang disirkulasikan
dari jantung melalui arteri yang ada pada tubuh manusia menuju otak (Setiawan, 2021).
Stroke merupakan penyakit pada otak berupa gangguan fungsi saraf lokal atau global
yang munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi saraf pada stroke
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak yang nontraumatik (Christiawan, 2016).
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit jantung
koroner dan kanker pada negara maju ataupun negara berkembang. Satu dari 10 kematian
disebabkan oleh stroke. Data World Stroke Organization menunjukkan bahwa setiap
tahunnya ada 13,7 juta kasus baru penyakit stroke, dan sekitar 5,5 juta kematian terjadi
akibat stroke. Pravelensi penyaki tidak menular seperti kanker, penyakit ginjal kronis,
diabetes mellitus, hipertensi dan stroke berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2018
meningkat dibandingkan tahun 2013. Pravelansi stroke meningkat dari 7% menjadi
10,9% (Kemenkes, 2019).
1
Stroke dapat mengakibatkan penderitanya mengalami kelumpuhan, gangguan
kognisi, gangguan komunikasi, dan gangguan persepsi, sehingga penderita mengalami
kesulitan dalam menyesuaikan diri terhadap lingkungan. Stroke juga menyebabkan
penderita mengalami ketidakmampuan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari dan
menimbulkan ketergantungan (Christiawan, 2016).
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis tergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran, area yang perfusinya tidak adekuat, dan
jumlah aliran darah kontralateral (sekunder atau aksesori). Stroke dapat berdampak pada
berbagai fungsi tubuh, dampak atau masalah stroke diantaranya adalah kehilangan sistem
motorik, kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, kerusakan fungsi kognitif dan efek
psikologik serta disfungsi kandung kemih . Stroke jenis apapun akan menyebabkan
deficit neurologis yang berbeda-beda tergantung kepada daerah otak yang terganggu
aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang mengalami iskemia
tersebut. Masalah yang timbul dapat berupa hemiparesis, hemihipestesi, gangguan
berbicara (afasia), bicara pelo, hemianopsia, dan gangguan intelektual (Christiawan,
2016).
Stroke perdarahan intraserebral (Intracerebral Hemorrhage, ICH) atau yang biasa
dikenal sebagai stroke hemoragik, yang diakibatkan pecahnya pembuluh intraserebral.
Kondisi tersebut menimbulkan gejala neurologis yang berlaku secara mendadak dan
seringkali diikuti gejala nyeri kepala yang berat pada saat melakukan aktivitas akibat efek
desak ruang atau peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Efek ini menyebabkan angka
kematian pada stroke hemoragik menjadi lebih tinggi dibandingkan stroke iskemik
(Setiawan, 2021). Pada stroke hemoragik yang didominasi oleh gejala peningkatan TIK
2
yang membutuhkan penanganan segera sebagai tindakan life-saving. Oleh karena itu,
penegakan diagnosis pada stroke hemoragik sangat penting untuk memberikan terapi
yang efektif (Setiawan, 2021).
Dampak dari gejala sisa pada pasin troke dapat berupa penurunan kualitas hidup
yang dikarenakan pasien stroke tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari atau
activity daily living (ADL), yang meliputi makan, berpakaian, mandi, toileting, berhias,
pengontrolan eliminasi, berpidah, mobilisasi secara mandiri. Keadaan ini menyebabkan
pasien stroke membutuhkan bantuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien stroke
dengan disabilitas memerlukan bantuan keluarga maupun perawat dirumah sakit untuk
mmbantu ADL pasien stroke dalam jangaka waktu yang cukup lama (Intan, 2011).
Didalam perawatan tersebut perawat memiliki peran penting dalam memberikan
asuhan keperawatan. Perawat memiliki peran penting dalam membantu ADL pasien
stroke, tindakan tersebut adalah mengkaji kebutuhan pasien baik secara langsung atau
dengan berkomunikasi dengan keluarga maupun caregiver, hal ini bertujuan untuk
mengetahui keadaan umum pasien dan merupakan salah satu poin penting untuk
menentukan intervensi dan implementasi keperawatan yang tepat. Selain itu perawat
memiliki peran membantu pasien dalam beraktivitas sehari-hari dan membantu mengatur
aktivitas sehari-hari, serta yang ketiga memberikan dukungan dan edukasi kepada pasien
maupun orang lain yang membantu merawat pasien (Setiawan, 2021).
Identifikasi faktor risiko stroke sangat penting untuk mengendalikan kejadian
stroke di suatu negara. Oleh karena itu, berdasarkan identifikasi faktor risiko tersebut
maka dapat dilakukan tindakan pencegahan dan penanggulangan penyakit stroke,
terutama untuk menurunkan angka kejadian stroke (Christiawan, 2016).
3
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan dan Melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada
Tn. R Dengan Stroke Hemoragik Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar
Bukittinggi tahun 2021.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada Tn. R dengan Stroke Hemoragik Di Ruangan
Jantung RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021
b. Mampu melakukan analisa data dan menegakkan diagnosa keperawatan pada Tn.
R dengan Stroke Hemoragik Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar
Bukittinggi tahun 2021
c. Mampu menentukan intervensi keperawatan Pada Tn. R dengan Stroke
Hemoragik Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021
d. Mampu melakukan implementasi keperawatan Tn. R dengan Stroke Hemoragik
Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan Pada Tn. R dengan Stroke Hemoragik
Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021
f. Mampu melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan pada Tn. R dengan
Stroke Hemoragik Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi
tahun 2021.
4
C. Manfaat
1. Bagi tenaga kesehatan
Tenaga kesehatan lebih meningkatkan kualitas pelayanan sehingga dapat
melakukan asuhan keperawatan dengan baik terutama pada kasus perawatan indikasi
multiple trauma kecelakaan lalu lintas
2. Bagi mahasiswa
Diharapkan makalah ini dapat menambah wawasan dan meningkatkan
keterampilan serta mengaplikasikan secara langsung teori- teori yang didapat di
bangku perkuliahan.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Stroke
1. Definisi Stroke
Stroke merupakan penyakit pada otak berupa gangguan fungsi saraf lokal atau
global yang munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi saraf pada
stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak yang nontraumatik. Gangguan
saraf tersebut dapat menimbulkan gejala berupa: kelumpuhan wajah atau anggota
badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas atau pelo, mungkin perubahan kesadaran,
gangguan penglihatan, dan lain-lain. Seseorang dikatakan mengalami stroke jika
pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh tenaga kesehatan atau belum
pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh tenaga kesehatan tetapi sudah
pernah mengalami secara mendadak kelumpuhan pada satu sisi tubuh atau mulut
menjadi mencong tanpa kelumpuhan otot mata, bicara pelo, sulit komunikasi atau
tidak mampu mengerti pembicaraan (Christiawan, 2016).
Pada umumnya gangguan fungsional otak fokal dapat berupa hemiparesis yang
disertai dengan defisit sensorik, parese nervus kraniales dan gangguan fungsi luhur.
Manifestasi klinis yang muncul sangat bergantung kepada area otak yang diperdarahi
oleh pembuluh darah yang mengalami oklusi ataupun rupture (Setiawan, 2021).
6
2. Klasifikasi Stroke
Berdasarkan klasifikasi stroke modifikasi Marshall (Setiawan, 2021) stroke antara
lain :
1) Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :
a. Stroke iskemik, terdiri dari :
1) Transient Ischemic Attac (TIA)
Apabila defisit neurologis membaik dalam waktu kurang dari 24 jam.
2) Trombosis serebri
Trombosis serebri merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak
non hemoragik berupa penyumbatan pembuluh darah otak oleh karena
trombus yang menyebabkan iskemik atau infark jaringan yang
menimbulkan gejala disfungsi otak lokal dengan defisit neurologi yang
menetap atau sembuh dengan gejala sisa.
3) Emboli serebri
Embolisme serebri kondisi dimana aliran darah terhambat akibat benda
asing (embolus), seperti bekuan darah yang berada di dalam aliran darah
yang dapat menghambat pembuluh darah.
b. Stroke hemoragik, terdiri dari :
1) Pendarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan primer yang berasal dari
pembuluh darah parenkim otak.17 Perdarahan di dalam otak bisa
disebabkan oleh trauma atau cedera otak, dan kelainan pembuluh darah
seperti aneurisma atau angioma.
7
2) Pendarahan subaraknoid
Perdarahan subarahnoid adalah perdarahan dalam ruangan subarahnoid,
yaitu ruangan di antara piamater dan arahnoideamater yang terdapat pada
jaringan selaput otak (meninges). Perdarahan subarahnoid bisa disebabkan
oleh pecahnya aneurisma, malformasi arteriovena, trauma,
infeksi, neoplasma, maupun sekunder dari perdarahan intraserebral.
3) Berdasarkan stadium atau waktu :
a. Transient Ischemic Stroke (TIA)
Apabila defisit neurologis membaik dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Reversible Iscmic Neurological Deficit (RIND)
Apabila defisit neurologis membaik dalam waktu 24 jam atau lebih.
c. Stroke in Evolution
Apabila defisit neurologis berkembang menjadi gangguan yang lebih berat.
d. Completed stroke
Apabila defisit neurologis menetap dan ireversibel.
4) Berdasarkan system pembuluh darah
a. System karotis
b. System vertebrobasiler
3. Faktor Resiko Stroke
Beberapa kondisi dan kebiasaan dapat meningkatkan risiko mengalami stroke.
Kondisi dan kebiasaan ini dikenal sebagai faktor risiko. Semakin banyak faktor
risiko yang dimiliki, semakin besar kemungkinan seseorang untuk mengalami stroke.
8
Ada beberapa faktor risiko yang dikontrol, seperti tekanan darah tinggi dan rokok.
Faktor risiko lain, seperti umur dan jenis kelamin, tidak dapat dikontrol. Faktor risiko
stroke yang utama meliputi:
a. Tekanan darah tinggi
Tekanan darah tinggi adalah faktor risiko utama untuk stroke. Tekanan darah
dianggap tinggi jika tetap pada atau di atas 140/90 mmHg dari waktu ke waktu.
Jika memiliki riwayat diabetes melitus atau penyakit ginjal kronis, tekanan darah
tinggi didefinisikan sebagai 130/80 mmHg atau lebih tinggi.
b. Diabetes
Diabetes adalah penyakit di mana tingkat gula darah tinggi karena tubuh tidak
membuat insulin yang cukup atau tidak menggunakan insulin dengan benar.
Insulin adalah hormon yang membantu memindahkan gula darah ke dalam sel-sel
yang mana digunakan untuk energi.
c. Penyakit jantung
Penyakit jantung koroner, kardiomiopati, gagal jantung, dan fibrilasi atrium dapat
menyebabkan gumpalan darah yang mengakibatkan stroke.
d. Rokok
Rokok dapat merusak pembuluh darah dan meningkatkan tekanan darah. Merokok
juga mengurangi jumlah oksigen yang mencapai jaringan tubuh. Terpapar asap
rokok juga dapat merusak pembuluh darah.
e. Usia dan jenis kelamin
Risiko stroke bertambah seiring bertambahnya usia. Di usia muda, pria lebih
mungkin dibandingkan perempuan untuk memiliki stroke. Namun, perempuan
9
lebih cenderung meninggal disebabkan oleh stroke. Perempuan yang mengambil
pil kontrol kelahiran juga sedikit lebih berisiko terhadap stroke.
f. Ras dan etnis
Stroke lebih sering terjadi pada orang dewasa Afrika Amerika, asli Alaska, dan
Amerika India daripada orang dewasa kulit putih, Hispanik, atau Amerika Asia.
g. Riwayat pribadi atau keluarga stroke atau TIA
Jika memiliki riwayat stroke, maka lebih besar peluang untuk terkena stroke
selanjutnya. Riwayat TIA juga meningkat risiko mengalami stroke.
h. Aneurisma otak atau arteriovenous malformations (AVMs)
Aneurisma merupakan tonjolan seperti balon dalam arteri yang dapat meregang
dan meledak. AVMs mungkin hadir pada saat lahir, tetapi sering terdiagnosa
sampai pecah.
B. Stroke Hemoragik
1. Definisi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena arteri yang menyuplai
otak mengalami ruptur atau perdarahan. Ada 2 tipe stroke hemoragik, yaitu:
a. Perdarahan intraserebral
Terjadi bila pembuluh darah di dalam otak mengalami ruptur atau perdarahan.
b. Perdarahan subaraknoid
Terjadi bila pembuluh darah di permukaan otak mengalami ruptur atau
perdarahan. Pada kedua tipe stroke hemoragik, perdarahan dapat menyebabkan
10
pembengkakan otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Pembengkakan dan
peningkatan intrakranial dapat merusak sel dan jaringan di otak.
2. Etiologi
Perdarahan mendadak di otak dapat menyebabkan stroke hemoragik. Perdarahan
menyebabkan pembengkakan otak dan peningkatan tekanan intrakranial.
Pembengkakan dan tekanan tersebut merusak sel dan jaringan otak.
a. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
b. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)
c. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)
d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian suplai
darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan,
berpikir, memori , bicara atau sensasi.
3. Faktor Resiko
Faktor resiko pada penyakit stroke :
a. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko baik untuk orangtua maupun dewasa muda.
Hipertensi mempercepat terjadinya aterosklerosis, yaitu dengan cara menyebabkan
perlukaan secara mekanis pada sel endotel (dinding pembuluh darah) di tempat
yang mengalami tekanan tinggi. Jika proses tekanan berlangsung lama, dapat
menyebabkan kelemahan pada dinding pembuluh darah sehingga menjadi rapuh
dan mudah pecah
b. Penyakit kardiovaskuler
11
Beberapa penyakit jantung, antara lain fibrilasi atrial (salah satu jenis gangguan
irama jantung), penyakit jantung koroner, penyakit jantung rematik, dan orang
yang melakukan pemasangan katub jantung buatan akan meningkatkan risiko
stroke. Pada fibrilasi atrium menyebabkan penurunan CO², sehingga perfusi darah
keotakmenurun, maka otak akan kekurangan oksigen yang akhirnya dapat terjadi
stroke.
c. Kolesterol tinggi
Hiperkolestrolemia dapat menyebabkan aterosklerosis. Aterosklerosis berperan
dalam menyebabkan penyakit jantung koroner dan stroke itu sendiri. Karena
kolestrol tidak dapat langsung larut dalam darah dan cenderung menempel di
pembuluh darah, akibatnya kolestrol membentuk bekuan dan plak yang
menyumbat arteri dan akhirnya memutuskan aliran darah ke jantung
(menyebabkan serangan jantung) dan ke otak (menyebabkan stroke).
d. Obesitas
Makan berlebihan dapat menyebabkan kegemukan (obesitas).Obesitas lebih cepat
terjadi dengan pola hidup pasif (kurang gerak dan olahraga).Jika makanan yang
dimakan banyak mengandung lemak jahat (seperti kolestrol), maka ini dapat
menyebabkan penimbunan lemak disepanjang pembuluh darah.Penyempitan
pembuluh darah ini
menyebabkan aliran darah kurang lancar dan memicu terjadinya aterosklerosis atau
penyumbatan dalam pembuluh darah yang pada akhirnya beresiko terserang
stroke. Penyumbatan tersebut biasanya diakibatkan oleh plak-plak yang menempel
pada dinding pembuluh darah.
12
e. Diabetes
Seseorang yang mengidap diabetes mempunyai risiko serangan stroke iskemik 2
kali lipat dibandingkan mereka yang tidak diabetes. Pada penyakit DM akan
mengalami vaskuler, sehingga terjadi mikrovaskularisasi dan terjadi aterosklerosis,
terjadinya aterosklerosis dapat menyebabkan emboli yang kemudian menyumbat
dan terjadi iskemia, iskemia menyababkan perfusi otak menurun dan pada
akhirnya terjadi stroke.
f. Merokok
Perokok lebih rentan mengalami stroke dibandingkan bukan perokok. Nikotin
dalam rokok membuat jantung bekerja keras karena frekuensi denyut jantung dan
tekanan darah meningkat . Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah
oleh nikotin sehingga memungkinkan penumpukan arterosklerosis dan kemudian
berakibat pada stroke
g. Konsumsi alcohol
Pada alkoholik dapat menyebabkan hipertensi, penurunan aliran darah ke otak dan
kardiak aritmia serta kelainan motilitas pembuluh darah sehingga terjadi emboli
serebral.
h. Life style
Life style atau gaya hidup seringkali dikaitkan sebagai pemicu berbagai penyakit
yang menyerang, baik pada usia produktif maupun usia lanjut. Salah satu contoh
life style yaitu berkaitan dengan pola makan.Generasi muda biasanya sering
menerapkan pola makan yang tidak sehat dengan
seringnya mengkonsumsi makanan siap saji yang serat lemak dan kolesterol
13
namun rendah sehat. Kemudian, seringnya mengonsumsi makanan yang digoreng
atau makanan dengan kadar gula tinggi dan berbagai jenis makanan yang ditambah
zat pewarna/penyedap/pemanis dan lain-lain. Faktor gaya hidup lain yang dapat
beresiko terkena stroke yaitu sedentary life style atau kebiasaan hidup santai dan
malas berolah raga. Hal ini dapat mengakibatkan kurangnya kemampuan
metabolisme tubuh dalam pembakaran zat-zat makanan yang dikonsumsi.
Sehingga, beresiko membentuk terjadinya tumpukan kadar lemak dan kolestrol
dalam darah yang beresiko membentuk ateroskelorosis (plak) yang dapat
menyumbat pembuluh darah yang dapat berakibat pada
munculnya serangan jantung dan stroke.
4. Patofiologi
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan
oksigen. Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan
embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan
selama 1 menit dapat mengarah pada gejalan yang dapat menyebabkan nekrosisi
mikroskopik neuron-neuron. Area nekrotik kemudian disebur infark. Kekurangan
oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia mum (karena henti jantung atau
hipotensi) atau hipoksia karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk bernafas.
Stroke karena embolus dapat mengakibatkan akibat dari bekuan darah, udara,
palque, ateroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorrhagi maka faktor
pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat terjadi
ruptur dan dapat menyebabkan hemorrhagi.
Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan infark
14
sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan pertama
sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
dan kematian pada area yang luas.Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang
terkena dan luasnya saat terkena.
Bila terjadi kerusakan pada otak kiri, maka akan terjadi gangguan dalam hal
fungsi berbicara, berbahasa, dan matematika. Akibat penurunan CBF regional suatu
daerah otak terisolasi dari jangkauan aliran darah, yang mengangkut O2 dan glukose
yang sangat diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral. Daerah yang terisolasi
itu tidak berfungsi lagi dan karena itu timbullah manifestasi defisit neurologik yang
biasanya berupa hemiparalisis, hemihipestesia, hemiparestesia yang bisa juga
disertai defisit fungsi luhur seperti afasia.
Apabila arteri serebri media tersumbat didekat percabangan kortikal utamanya
(pada cabang arteri) dapat menimbulkan afasia berat bila yang terkena hemisfer
serebri dominan bahasa.
Lesi (infark, perdarahan, dan tumor) pada bagian posterior dari girus temporalis
superior (area wernicke) menyebabkan afasia reseptif, yaitu klien tidak dapat
memahami bahasa lisan dan tertulis, kelainan ini dicurigai bila klien tidak bisa
memahami setiap perintah dan pertanyaan yang diajukan. Lesi pada area fasikulus
arkuatus yang menghubungkan area wernicke dengan area broca mengakibatkan
afasia konduktif, yaitu klien tidak dapat mengulangi kalimat-kalimat dan sulit
menyebutkan nama-nama benda tetapi dapat mengikuti perintah. Lesi pada bagian
posterior girus frontalis inferoior (broca) disebut dengan afasia eksprektif yaitu
klien mampu mengerti terhadap apa yang dia dengar tetapi tidak dapat menjawab
15
dengan tepat, bicaranya tidak lancar.
Kemudian pada kasus stroke hemorragik yaitu percahnya pembuluh darah di
otak yang menyebabkan perdarahn di bagian otak yaitu:
a. Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral terdiri dari tiga fase, yaitu perdarahan awal, perluasan
hematoma, dan edema peri-hematoma. Perdarahan awal disebabkan oleh ruptur
arteri serebral yang dipengaruhi oleh faktor risiko. Prognosis penyakit bergantung
terutama pada dua fase perkembangan terakhir. Ekspansi hematoma, terjadi
beberapa jam setelah onset awal, melibatkan peningkatan tekanan intrakranial
yang mengganggu integritas jaringan lokal dan sawar darah otak. Selain itu, aliran
vena yang terhambat akan menginduksi pelepasan tromboplastin jaringan,
menghasilkan koagulopati lokal. Pada 1/3 pasien, ekspansi hematoma dikaitkan
dengan hiperglikemia, hipertensi, dan antikoagulan. Ukuran awal perdarahan dan
tingkat perluasan hematoma adalah variabel prognostik penting dalam
memprediksi kemunduran neurologis. Ukuran hematoma >30 ml dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas yang sangat tinggi. Setelah perluasan, edema
serebral terbentuk di sekitar hematoma, akibat pembengkakan dan gangguan
penghalang darah-otak. Edema peri-hematoma ini adalah etiologi utama untuk
kerusakan neurologis dan berkembang selama beberapa hari setelah kerusakan
b. Perdarahan subaraknoid
Pada saat aneurisma pecah, darah masuk ke ruang subaraknoid dan terkadang ke
parenkim otak dan ventrikel. Tekanan intrakranial meningkat tajam dan mungkin
cukup untuk menurunkan perfusi serebral dan menyebabkan transient ischemic
16
stroke, yang biasanya menyebabkan kehilangan kesadaran sementara. Cedera otak
diakibatkan oleh transient ischemic stroke dan dari efek darah intrakranial sendiri.
5. Manifestasi Klinis
Defisit neurologis merefleksikan area otak yang biasanya terlibat. Gejala stroke fokal
meliputi :
a. Kelemahan atau paresis yang mempengaruhi ekstremitas tunggal, setengah tubuh,
atau semua ekstremitas.
b. Kelumpuhan otot wajah
c. Gangguan penglihatan monokular atau binokular
d. Penglihatan kabur atau defisit lapangan pandang
e. Disarthria dan kesulitan memahami pembicaraan
f. Vertigo atau ataksia
g. Aphasia
Gejala perdarahan subaraknoid dapat meliputi :
a. Sefalgia berat yang tiba-tiba
b. Tanda meningismus dengan kaku kuduk
c. Fotofobia dan nyeri dengan gerakan mata
d. Mual dan muntah
e. Sinkop
17
PATHWAY STROKE
STROKE
Stroke Hemoragic Stroke Non Hemoragic
Peningkatan tekanan
sistemik Trombus, Emboli,
Iskemia
Aneurisma
Menyumbat arteri otak
Perdarahan arkhnoid /
ventrikel
Iskemik
Hematoma serebral
Infark Serebral
Vasospasme arteri
serebral
PTIK / Herniasi serebral
Defisit Neurologi
Penurunan kesadaran Penekanan saluran
pernapasan Iskemik / Infark
Resiko Resiko
Dipsnea
Aspirasi Jatuh
Pola napas tidak

efektif
18
Peningkatan tekanan Penurunan kontro Disfungsi kandung kemih dan Kemampuan batuk Kemampuan
intrakranial volunter saluran pencernaan berkurang komunikasi menurun
Nyeri Akut Hemiplagia / Spinkter uretra Peristaltik usus

Hemiparese Penumpukan sekret Disfungsi bahasa dan
tidak terkontrol menurun
komunikasi
Resiko Perfusi Kelemahan fisik Inkontinensia urin Penurunan kontrol
Serebral Tidak
spinkter ani Bersihan Jalan Gangguan
Efektif
Napas Tidak Efektif Komunikasi Verbal
Kekuatan otot Gangguan
menurun Eliminasi Urin Konstipasi
Inkontinensia
Fekal
Kemampuan merawat Gangguan Mobilitas Reflek mengunyah
diri menurun Fisik dan menelan menurun
Defisit Perawatan
Diri
Nafsu makan
menurun Resiko Defisit
Defisit Nutrisi Intake tidak adekuat Nutrisi
19
6. Komplikasi Stroke
Stroke dapat menyebabkan munculnya berbagai masalah kesehatan lain atau
komplikasi, dan sebagian besar komplikasi tersebut dapat membahayakan nyawa.
Beberapa jenis komplikasi yang mungkin muncul, antara lain:
a. Deep vein thrombosis. Sebagian orang akan mengalami penggumpalan darah di
tungkai yang mengalami kelumpuhan. Kondisi tersebut dikenal sebagai deep vein
thrombosis. Kondisi ini terjadi akibat terhentinya gerakan otot tungkai, sehingga
aliran di dalam pembuluh darah vena tungkai terganggu. Hal ini meningkatkan
risiko untuk terjadinya penggumpalan darah. Deep vein thrombosis dapat diobati
dengan obat antikoagulan.
b. Hidrosefalus. Sebagian penderita stroke hemoragik dapat
mengalami hidrosefalus. Hidrosefalus adalah komplikasi yang terjadi akibat
menumpuknya cairan otak di dalam rongga otak (ventrikel). Dokter bedah saraf
akan memasang sebuah selang ke dalam otak untuk membuang cairan yang
menumpuk tersebut.
c. Disfagia. Kerusakan yang disebabkan oleh stroke dapat mengganggu refleks
menelan, akibatnya makanan dan minuman berisiko masuk ke dalam saluran
pernapasan. Masalah dalam menelan tersebut dikenal sebagai disfagia. Disfagia
dapat menyebabkan pneumonia aspirasi.
7. Pemeriksaan Penunjang
20
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk memastikan jenis serangan stroke, letak
sumbatan atau penyempitan pembuluh darah, letak perdarahan, serta luas jaringan
otak yang mengalami kerusakan.
a. CT-Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.
b. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI)
Pemeriksaan MRI menunjukkan daerah yang mengalami infark atau hemoragik
(Oktavianus, 2014). MRI mempunyai banyak keunggulan dibanding CT dalam
mengevaluasi stroke, MRI lebih sensitif dalam mendeteksi infark, terutama yang
berlokasi dibatang otak dan serebelum.
c. Pemeriksaan magnetic resonance angiography (MRA) Merupakan metode non-
infasif yang memperlihatkan arteri karotis dan sirkulasi serebral serta dapat
menunjukan adanya oklusi.
d. Pemeriksaan ultrasonografi karotis dan dopler transkranial Mengukur aliran darah
serebral dan mendeteksi penurunan aliran darah stenosis di dalam arteri karotis
dan arteri vetebrobasilaris selain menunjukan luasnya sirkulasi kolateral.Kedua
pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengkaji perburukkan penyakit vaskular
dan mengevaluasi efek terapi yang ditimbulkan pada vasospasme, seperti yang
terjadi pada perdarahan subaraknoid. Angiografi serebral merupakan prosedur
invasif yang menggunakan media kontras untuk menunjukan pembuluh darah
serebral, kepatenan, dan lokasi stenosis, oklusi atau aneurisma.Pemeriksaan aliran
darah serebral membantu menentukan derajat vasopasme.
e. Pemeriksaan lumbal Fungsi
21
Pemeriksaan fungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan (Oktavianus, 2014).
Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA, sedangkan tekanan
yang meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya
perdarahan subarachnoid atau intracranial.
f. Pemeriksaan EKG
Dapat membantu mengidentifikasi penyebab kardiak jika stroke emboli dicurigai
terjadi.
g. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan elektrolit, fungsi ginjal, kadar glukosa,
lipid, kolestrol, dan trigliserida dilakukan untuk membantu menegakan diagnose.
h. EEG (Electro Enchepalografi)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak atau mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
i. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan,
obtruksi arteri, oklusi/rupture.
j. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari
masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trobus serebral.
Klasifikasi parsial dinding, aneurisma pada perdarahan sub arachnoid.
k. Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel
kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke,
22
menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari masa
yang meluas.
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Phase Akut :
a. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala
tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
2. Post phase akut
a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodic
b. Program fisiotherapi
c. Penanganan masalah psikososial
9. Pencegahan
Upaya pencegahan ini ditujukan pada orang sehat dan kelompok berisiko tinggi
yang belum pernah terserang stroke antara lain:
23
a. Pola makan sehat Konsumsi makanan tinggi lemak dan kolesterol dapat
meningkatkan risiko terkena serangan stroke, sebaliknya risiko konsumsi
makanan rendah lemak dan kolesterol dapat mencegah terjadinya stroke. Anjuran
lain berupa menambah asupan kalium, mengurangi asupan natrium, dan utamakan
makan yang mengandung polisakarida dibandingkan dengan yang mengandung
gula (monosakarida dan disakarida).
b. Penanganan stres dan istirahat yang cukup Tidur yang teratur antara 6 – 8 jam
sehari dan mengendalikan stres dengan cara berpikir positif sesuai dengan jiwa
sehat menurut WHO. Stres yang kronis dapat meningkatkan tekanan darah.
Penanganan stres dapat Universitas Sumatera Utara 17 menghasilkan respons
relaksasi yang menurunkan tekanan darah dan denyut jantung.
c. Pemeriksaan kesehatan yang teratur dan taat anjuran dokter Memantau faktor-
faktor risiko seperti hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung secara
teratur. Pengendalian hipertensi dengan target tekanan darah 140/90 mmHg dan
kadar gula darah pada penderita diabetes melitus dengan target HbA1c.
d. Rekomendasi lainnya
1) Melakukan penilaian faktor risiko serangan stroke pertama.
2) Skrining penyebab stroke secara genetik.
3) Pengendalian hipertensi secara teratur.
4) Hindari merokok.
5) Pengendalian gula darah pada penderita diabetes secara teratur.
6) Skrining fibrilasi atrium pada penderita >65 tahun di unit perawatan primer.
24
7) Pemberian warfarin pada penderita pascainfark miokard dengan elevasi
segmen ST dengan trombus mural ventrikel kiri.
8) Pengendalian kolesterol darah secara teratur.
9) Skrining pada penderita asymptomatic carotid stenosis.
10) Skrining pada anak-anak penderita Sickle Cell Disease (SCD).
11) Terapi agresif terhadap faktor risiko stroke yang sudah ada pada pengguna
kontrasepsi oral.
12) Penurunan asupan natrium dan peningkatan asupan kalium.
13) Meningkatkan aktivitas fisik.
14) Penurunan berat badan pada individu overweight dan obesitas.
15) Pengurangan dan penghentian konsumsi alkohol
C. Asuhan Keperawatan Teoritis
a. Pengkajian
Adapun Fokus pengkajian pada klien dengan Stroke Hemoragik menurut (Hartati,
2019) yaitu:
1) Identitas Kien
Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama,
alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil)
dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama, suku, hubungan
dengan klien, pekerjaan, alamat).
2) Keluhan Utama
25
Adapun keluhan utama yang sering dijumpai yaitunya klien mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah badan, biasanya klien mengalami bicara pelo,
biasanya klien kesulitan dalam berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Keadaan ini berlangsung secara mendadak baik sedang melakukan aktivitas
ataupun tidak sedang melakukan aktivitas. Gejala yang muncul seperti mual, nyeri
kepala, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Adapun riwayat kesehatan dahulu yaitunya memiliki riwayat hipertensi,
riwayat DM, memiliki penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, riwayat
kotrasepsi oral yang lama, riwayat penggunan obat-obat anti koagulasi, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya riwayat keluarga dengan hipertensi, adanya riwayat DM, dan adanya
riwayat anggota keluarga yang menderita stroke.
6) Riwayat Psikososial
Adanya keadaan dimana pada kondisi ini memerlukan biaya untuk pengobatan
secara komprehensif, sehingga memerlukan biaya untuk pemeriksaan dan pengobatan
serta perawatan yang sangat mahal dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran
klien dan keluarga.
7) Pemeriksaan Fisik
26
a. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran merupakan parameter untama yang sangat penting pada
penderita stroke. Perludikaji secara teliti dan secara komprehensif untuk
mengetahui tingkat kesadaran dari klien dengan stroke. Macam-macam tingkat
kesadaran terbagi atas:
Metoda Tingkat Responsivitas
1) Composmentis : kondisi sesorang yang sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya
maupun terhadap dirinya maupun terhap lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan
yang dinyatakan pemeriksa dengan baik
2) Apatis : yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh terhadap
lingkungannya
3) Derilium : yaitu kondisi sesorang yang mengalami kekacauan gerakan, siklus tidur
bangun yang terganggu dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi srta meronta-ronta
4) Somnolen : yaitu kondisi sesorang yang mengantuk namun masih dapat sadar bila
diransang, tetapi bila rangsang berhenti akan tertidur kembali
5) Sopor : yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak terbangun
sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
6) Semi-Coma : yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap
pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama sekali, respons terhadap rangsang nyeri hanya
sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik.
27
7) Coma : yaitu penurunan kesadaran yang salangat dalam, memberikan respons terhadap
pernyataan, tidak ada gerakan, dan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.
Berikut tingkat kesadaran berdasarkan skala nilai dari skor yang didapat dari penilaian
GCS klien :
a. Nilai GCS Composmentis : 15 – 14
b. Nilai GCS Apatis : 13 – 12
c. Nilai GCS Derilium : 11 – 10
d. Nilai GCS Somnolen : 9 – 7
e. Nilai GCS Semi Coma : 4
f. Nilai GCS Coma : 3
Skala Koma Glasgow
Pada keadaan perawatan sesungguhnya dimana waktu untuk mengumpulkan data sangat
terbatas, Skala koma Glasgow dapat memberikan jalan pintas yang sangat berguna.
Tabel 2.1
Skala Koma Glasgow Nilai

Respon Membuka Mata
Spontan Terhadap bicara 4
Terhadap nyeri 3
Tidak ada respon 2
1
Terorientasi Percakapan 5
yang membingungkan 4
Penggunaan kata-kata 3
yang tidak sesuai Suara 2
28
menggumam 1
Tidak ada respon
Respon Motorik Nilai
Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat 5
ransangan 4
Menghindar dari 3
stimulus 2
Fleksi abnormal 1
(dekortikasi)
Ekstensi abnormal
(deserebrasi)
Tidak ada respon
1) Reflek
Respon motorik terjadi akibat adanya reflek yang terjadi melalui stimulasi
sensori. Kontrol serebri dan kesadaran tidak dibutuhkan untuk terjadinya reflek. Respon
abnormal(babinski) adalah ibu jari dorso fleksi atau gerakan ke atas ibu jari dengan atau
tanpa melibatkan jari-jari kaki yang lain.
2) Perubahan Pupil
Pupil harus dapat dinilai ukuran dan bentuknya (sebaiknya dibuat dalam
millimeter). Suruh pasien berfokus pada titik yang jauh dalam ruangan. Pemeriksa harus
meletakkan ujung jari dari salah satu tangannya sejajar dengan hidung pasien. Arahkan
cahaya yang terang ke dalam salah satu mata dan perhatikan adanya konstriksi pupil yang
cepat (respon langsung). Perhatikan bahwa pupil yang lain juga harus ikut konstriksi
(respon konsensual). Anisokor (pupil yang tidak sama) dapat normal pada populasi yang
presentasinya kecil atau mungkin menjadi indikasi adanya disfungsi neural.
29
3) Tanda-tanda Vital
Tanda-tanda klasik dari peningkatan tekanan intra cranial meliputi kenaikan
tekanan sistolik dalam hubungan dengan tekanan nadi yang membesar, nadi lemah atau
lambat dan pernapasan tidak teratur.
4) Saraf Kranial
I. Olfaktorius : saraf cranial I berisi serabut sensorik untuk indera penghidu. Mata
pasien terpejam dan letakkan bahan-bahan aromatic dekat hidung untuk diidentifikasi.
II. Optikus : Akuitas visual kasar dinilai dengan menyuruh pasien membaca tulisan
cetak. Kebutuhan akan kacamata sebelum pasien sakit harus diperhatikan.
III. Okulomotoris : Menggerakkan sebagian besar otot mata
IV. Troklear : Menggerakkan beberapa otot mata
V. Trigeminal : Saraf trigeminal mempunyai 3 bagian: optalmikus, maksilaris, dan
madibularis. Bagian sensori dari saraf ini mengontrol sensori pada wajah dan kornea.
Bagian motorik mengontrol otot mengunyah. Saraf ini secara parsial dinilai dengan
menilai reflak kornea; jika itu baik pasien akan berkedip ketika kornea diusap kapas
secara halus. Kemampuan untuk mengunyah dan mengatup rahang harus diamati.
VI. Abdusen : Saraf cranial ini dinilai secara bersamaan karena ketiganya
mempersarafi otot ekstraokular. Saraf ini dinilai dengan menyuruh pasien untuk
mengikuti gerakan jari pemeriksa ke segala arah.
30
VII. Fasial : Bagian sensori saraf ini berkenaan dengan pengecapan pada dua pertiga
anterior lidah. Bagian motorik dari saraf ini mengontrol otot ekspresi wajah. Tipe yang
paling umum dari paralisis fasial perifer adalah bell’s palsi.
VIII. Akustikus : Saraf ini dibagi menjdi cabang-cabang koklearis dan vestibular, yang
secara berurutan mengontrol pendengaran dan keseimbangan. Saraf koklearis
diperiksa dengan konduksi tulang dan udara. Saraf vestibular mungkin tidak diperiksa
secara rutin namun perawat harus waspada, terhadap keluhan pusing atau vertigo dari
pasien.
IX. Glosofaringeal : Sensori: Menerima rangsang dari bagian posterior lidah untuk
diproses di otak sebagai sensasi rasa. Motorik: Mengendalikan organ-organ dalam
X. Vagus : Saraf cranial ini biasanya dinilai bersama-sama. Saraf Glosofaringeus
mempersarafi serabut sensori pada sepertiga lidah bagian posterior juga uvula dan
langit-langit lunak.Saraf vagus mempersarafi laring, faring dan langit-langit lunak
serta memperlihatkan respon otonom pada jantung, lambung, paru-paru dan usus
halus. Ketidak mampuan untuk batuk yang kuat, kesulitan menelan dan suara serak
dapat merupakan pertanda adanya kerusakan saraf ini.
XI. Asesoris spinal : Saraf ini mengontrol otot-otot sternokliedomostoid dan otot
trapesius. Pemeriksa menilai saraf ini dengan menyuruh pasien mengangkat bahu atau
memutar kepala dari satu sisi ke sisi lain terhadap tahanan, bisa juga di bagian kaki
dan tangan.
31
XII. Hipoglosus : Saraf ini mengontrol gerakan lidah. Saraf ini dinilai dengan
menyuruh pasien menjulurkan lidah. Nilai adanya deviasi garis tengah, tremor dan
atropi. Jika ada deviasi sekunder terhadap kerusakan saraf, maka akan mengarah pada
sisi yang terjadi lesi.
b. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnose keperawatan yang muncul pada kasus stroke hemoragik
menurut (Hartati, 2019) adalah sebagai berikut :
a) Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d penurunan kinerja ventrikel kiri, tumor
otak, cidera kepala, infark miokard akut, hipertensi dan hiperkolesteronemia.
b) Pola napas tidak efektif b/d depresi pusat pernapasan, hambatan upaya napas,
gangguan neuromuskular dan gangguan neurologis.
c) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan napas, disfungsi
neuromuskuler dan sekresi yang tertahan.
d) Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan anggota
gerak
e) Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral, dan gangguan
neuromuskuler
f) Gangguan persepsi sensori b/d gangguan penglihatan, pendengaran, penghiduan,
dan hipoksia serebral.
32
g) Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
h) Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan b/d penurunan mobilitas
i) Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan
33
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn R
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : D3
Alamat : Guguak Bulek
No MR : 469862
Tanggal masuk IGD : 29 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran ec Stroke Haemorragik
Prioritas Triase : Merah
2. Identitas Penanggung Jawab
Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 33 tahun
Hubungan : Istri
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Guguak Bulek
34
3. Alasan Masuk
Keluaga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sebelum
sebelum dibawa ke RS, keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba terjatuh dan
tersandar ke lemari saat hendak menuju ke kamar tidur. Keluarga lalu membawa
pasien ke IGD RSAM sekitar pukul 02.00 dini hari, pada saat di IGD pasien sudah
tidak sadar dan mengalami penurunan kesadaran dan pasien mual dan muntah.
Setelah diperiksa oleh dokter di IGD, pasien kemuadian dibawa keruang rawat inap
HCU Neurologi pada pukul 03.00 dini hari, tingkat kesadaran sopor, GCS 5,
E : 1 M : 2 V : 2, TD 223/145 N : 102 RR 28 S : 36, pasien terpasang oksigen nasal
kanul 5L.
4. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian :
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 1 November 2021 pada jam 19.00
didapatkan data. Terpasang oksigen 5 liter, klien terpasang infus Assering tangan
sebelah kanan, klien terpasang kateter dan terpasang monitor. Keluarga
mengatakan klien masih berusaha berdiri setelah tersandar ke lemari namun sudah
Nampak lemah tangan sebelah kanan kemudian muntah. GCS : Sopor E: 2 M: 5
V: 2 = 9. BB/TB : 83kg/165cm. TD : 220/134 mmHg N: 100 RR 28 S: 36 C
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit
yang sama dan juga belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien memiliki riwayat
hipertensi sudah 8 tahun, pada saat itu TD klien 150/80 mmHg
35
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan ayah dari klien memiliki penyakit yang sama yaitu
hipertensi dan adek klien juga mempunyai penyakit hipertensi.
5. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan pada hari Selasa 3 November 2021 jam 10.00 WIB.
GCS : Sopor E: 1 M: 5 V: 2
BB/TB : 83kg / 165cm
Tanda Vital
 TD : 182/90 mmHg
 Nadi : 84 x/i
 Pernafasan : 22 x/i
 Suhu : 37,3 C
A. Kepala
a) Rambut
I : warna rambut hitam, rambut tampak kotor dan berketombe
P : Tidak ada pembengkakan atau lesi
b) Mata
I : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor
2/2
c) Hidung
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada polip pada hidung
36
d) Telinga
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan pendengaran, terdapat
serumen, dan tidak ada menggunakan alat bantu pendengaran
P : tidak ada nyeri tekan pada telinga
e) Mulut dan gigi
I : simetris kiri dan kanan, mukosa bibir kering, keadaan mulut kotor, gigi
klien kotor, gigi lengkap dan terdapat caries
f) Leher
I : simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan kelenjer
thyroid
P : tidak ada nyeri tekan dan vena jugularis teraba, dan tidak teraba
pembengkakan kelenjer thyroid
B. Thorax
a) Paru – paru
I : Saat bernafas pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, klien
bernafas menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada lesi.
P : ICS teraba
P : Terdengar sonor
A : Suara nafas vesikuler
b) Jantung
I : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan disekitar dada,
ICS tidak terlihat
P : ICS teraba, sama kuat kiri dan kanan
37
P : Terdengar pekak / redup
A : bunyi normal BJ1 dan BJ2
c) Abdomen
I : Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, tidak ada asites
P : tidak ada nyeti tekan pada abdomen, tidak ada pembesaran hepar.
P : terdengar timpani
A : Bising usus terdengar normal 4-5x/i
d) Punggung
I : Bentuk punggung simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang,
tidak dapat luka decubitus
P : Tidak ada nyeri tekan punggung
e) Ekstermitas
 Atas
I : Terdapat edema disebelah kanan dan kiri
 Bawah
I : simetris kiri dan kanan, terpasang infus IVFD Asering disebelah
kanan
f) Genetelia
I : Klien tampak menggunakan pempers
g) Integumen
I : Turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang, mukosa kulit lembab
38
h) Pemeriksaan Nervus
 N I : Pada saat pengkajian tidak dilakukan pemeriksaan Nervus
alfaktorius. Karna klien mengalami penurunan kesadaran.
 N II : Pada ssat dilakukan pengkajiaan pemeriksaan Nervus optikus klien
tidak mampu membuka mata, karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
 N III : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus trokhlearis
klien tidak mampu melakukan pergerakan bola mata, karena klien
mengalami penurunan kesadaran.
 N IV, VI : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus
okulomotarius dan Nervus abdunces klien tidak mampu melakukan
pergerakan lapang dada dan tidak terhadap cahaya
 N V : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus Trigeminus
klien tidak bisa mengunyah makanan karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
 N VII : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus fasilitas klien
tidak mampu menggerakkan otot wajah, karena pasien mengalami
penurunan kesadaran.
 N VIII : Pada saat pengkajian pemeriksaan Nervus Vestibulochlearis klien
tidak mampu mendengarkan pemerintah karena klien mengalami
penurunan kesadaran.
39
 N IX dan X : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus
glosofaringius dan Nervus Vagus klien tidak mampu untuk membedakan
rasa dan menelan makanan, karena klien mengalami penurunan kesadaran.
 N XI : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus Aksesorius
klien tidak mampu mengangkat bahu, karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
 N XII : Padaa saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus Hipoglosus
klien tidak mampu meneluarkan anak lidahnya, karena klien mengalami
penurunan kesadaran
6. Data Biologi
Tabel 3.1
No AKTIFITAS SEHAT SAKIT

1 Makan
Menu Nasi+sayur+buah Makanan cair melalui
Frekuensi 3x Sehari NGT 3x 1sehari
Porsi 1 porsi
Minum
Jumlah 8 gelas/hari 1 Porsi 2-5 gelas/hari
Minuman Kesukaan The manis melalui NGT
2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 1x sehari 1x2 hari
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Padat Kecoklatan
40
Kesulitan Tidak ada Padat
Susah
3 BAK
Frekuensi 4-7x sehari 2-3x sehari
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Bau Pesing Pesing
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
4 Istirahat dan Tidur
Waktu Tidur Malam dan kadang-kadang Siang malam
Lama tidur siang
Kesulitan tidur 7-8 jam/hari 8-9 jam/hari
Tidak ada Tidak ada
Personal hygiene
5 Mandi
Cuci rambut 2x sehari 1x sehari
Gosok gigi 2x sehari 1x 2 hari
Potong kuku 2x sehari 1x sehari
Mobilisasi fisik 1x seminggu Semua aktifitas klien
Klien bisa melalukan aktifitas dibantu oleh keluarga
tampa bantuan kelurga
7. Riwayat Alergi
41
Keluarga klien mengatakan kalau klien tidak ada alergi baik makanan dan minuman
maupun obat obatan
8. Data Psykologis
Keluarga klien mengatakan mereka sangat berharap agar suaminya cepat sembuh dan
bisa berkumpul lagi bersama anak- anaknya dirumah.
9. Data Sosial Ekonomi
Klien termasuk ekonomi yang berada, dan hubungan dengan keluarga sangat baik dan
harmonis
10. Data Spiritual
Sewaktu sehat klien beribadah shalat 5 waktu sehari semalam, tapi selama sakit klien
tidak pernah shalat 5 waktu karena keadaan yang tidak sadar.
11. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Labor
Tabel 3.2
No. Hari/ Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
1. 29 Oktober 2021 Hemoglobin 13.7 g/gL P : 13.0 – 16,0
W : 12.0 – 14.0
2 RBC 4.62/UL P : 4.5 -5.5
W : 4.0 – 5.0
2 HCT 37.9% P : 42.0 -52.0
2 W :37.0 – 47.0
2 MCV 82.0FL 79 - 99
2 MCH 29.7 pg 27 – 31
42
2 MCHC 36.1 g/dL 33 – 37
Cholesterol 189 mg/dL 0-200
Triglyserides 64 mg/dL 0-150
LDL 134 mg/dL 0-130
Uric Acid 7,4 mg/dL 3,0-6,6
Creatinine 2,05 mg/dL 0,51-1,17
Glucosa 131 mg/dL 74-106
Urea 28,5 mg/dL 16,6-48,5
Kalium 3,07 mEq/dl 3,5-5,5
Natrium 141,0 mEq/dl 135-147
Khlorida 106,6 mEq/dl 100-106
2. CT-Scan
Deskripsi:
Tampak lesi hiperdens berdensitas perdarahan multifokal dengan perifokal edema di
intra perenkim melibatkan lobus franto-temparo-panetal kiri, dan basal ganglia kiri
dengan estimasi volume total sekita 62,3 cc tampak pula lesi hiperdens berdensitas
pendaran mengisi ventikel lateralis bilateral, vertikel III dan IV.
Vertikel lateralis kiri dan vertikal III menyempit dan terdesak ke sisi kanan.
Lesi perdarahan menyebabkan pergeseran midline ke sisi kanan sejauh 0,5 cm
43
Sulci cebri dan fissura sylvi terutama hesmifer kiri menyempit dengan gyri mendatar.
Mesensefalon, pons medulla dolongata tidak tampak kelainan.
Klasifikasi fisiologis pleksus choroid dan pineal body.
Kedua orbita, sinus paranasal dan mastoid tidak tanpak kelainan.
Tulang-tulang kesan intak.
Kesan :
Pendarahan intra perenkim multifokal lobus fronto-temporo-pariental kiri dan basal
ganglia kiri dengan estimasi volume total sekitar 63,3 cc, disertai pendarahan intra
ventikel latelaris bilateral, vertikel III dan IV edema serebri terutama hemisfer kiri.
3. Thorax AP
Deskripsi :
Inspirasi kurang adekuat
Ukuran jantung kesan membesar
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal
Corokan bronkovaskular kedua paru baik
Tidak tanpak infiltat/nodul dikedua lapang paru
Kedua hemidiagfragma baik. Kedua sinus kostofrenikus lancip
Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik
Kesan :
Suspek kardiomegali DD/ posisi (ec. Inspritasi kurang adekuat)
Tidak tampak kelainan radiologis pada paru
4. Therapy Pengobatan
44
Tabel 3.3
No. JENIS OBAT DOSIS WAKTU KET

1. Aminopilin 1 X 10 mg 1x1  Fungsi dan
06.00 WIB indikasi obat
untuk mengobati
dan mencegah
batuk dan
kesulitan untuk
bernafas
 Efek samping
reaksi alergi (sulit
bernafas,
pembengkakan
bibir, lidah,
wajah, bisa
menjadi gatal-
gatal) kejang,
detak jantung
meninggkat atau
muntah berat
2. Inj Citicolin 250 gr 2x500  Fungsi dan
indikasi untuk
mengurangi
kerusakan
45
jaringan otak saat
otak cidera,
melindungi
kerusakan mata
akibat degenarasi
saraf optic dan
meningkat
kanaliran darah
ke otak dan
oksigen ke otak
 Efek samping
insomnia, sakit
kepala, daerah
rendah, mual,
sakit bagian dada
dll
3. IVFD Assering 20 TPM  Fungsi dan
indikasi
meningkatkan
kadar kalsium
plasma darah,
bekerja untuk
kondisi saraf,
kontraksi jantung,
46
fungsi jantung
dan ginjal,
meningkatkan
volume darah
4. Paracetamol 500 mg 3x1
 Fungsi dan
indikasi
digunakan untuk
mengobati rasa
sakit ringan
hingga sedang,
mual, sakit kepla,
haid, sakit gigi,
nyeri sendi, dan
nyeri
yangdirasakan
selama flu dan
juga digunakan
untuk obat
demam
 Efek samping
mual, sakit perut
bagian atas, gatal-
gatal kehilangan
47
nafsu makan,
urine berwarna
gelap,
5. Nicardipine Syring 1 gr
Pump  Fungsi dan
indikasi
digunakan untuk
menurunkan
tekanan darah
pada hipertensi
dengan
menghambat dan
mengendalikan
aliran kalsiun
dalam sel jantung
dan pembuluh
darah.
 Efek smaping
bisa terjadi
pusing, mual,
muntah, sakit
perut, kram otot,
mulut kering,
48
49
ANALISA DATA
Tabel 3.4 Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Infark pada Resiko perfusi
- Keluarga klien mengatakan jaringan otak dan serebral tidak
klien mengalami penurunan Hipertensi. efektif
kesadaran
DO :
- Klien tampak penurunan
kesadaran
- Tingkat kesadaran : Sopor
- GCS 5, E1V2M2
- KU : Lemah
- Klien bedrest total
- TTV
TD : 220/134 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36 oC
- CT-Scan : Perdarahan
intra parenkim multifokal
melibatkan lobus fronto-
50
temporo-parietal kiri dan basal
ganglia kiri dengan estimasi
volume kurang lebih 62,3cc
- Nervus yang terganggu :
a) Nervus Olfaktorius (saraf
sensori untuk penghiduan)
: Kemampuan penciuman
pasien tidak dapat dilaukan
karena pasien tidak sadarkan
diri.
b) Nervus Optikus (saraf
sensori) : Visus lapang
pandang tidak dapat
dilakukan karena pasien
tidak sadarkan diri.
c) Nervus Okulomotorius
(mengkaji ukuran kedua
pupil) : Diameter pupil 2 mm
sama kiri dan kanan, bentuk
bulat, reflek terhadap cahaya
+/+
51
d) Nervus Trochealis
(Pergerakan mata ke arah
inferior dan medial ) :Bola
mata pasien tidak dapat
bergerak kearah bawah dan
ke medial
e) Nervus Trigeminus ( devisi
sensorik dan motorik ) :
Pasien tidak dapat
menggerakkan rahang karena
pasien tidak sadarkan diri.
f) Nervus Abdusen (
mengontrol pergerakan
mata) : Pasien tidak dapat
mengerakkan konjungtiva
diri.
g) Nervus Fasialis ( devisi
sensorik dan motorik) :
Pasien tidak dapat
tersenyum, mengangkat alis,
dan tidak dapat
memperlihatkan gigi
diri.
h) Nervus Akustikus
52
(pendengaran) : Pasien tidak
bisa dilakukan tes webber
dan rinne karena pasien tidak
sadarkan diri.
i) Nervus Glosofaringeus (saraf
Pasien tidak bisa
membedakan rasa manis dan
asam, pasien terpasang NGT
diri.
j) Nervus Vagus (saraf
Pasien tidak dapat bersuara,
dan tidak bisa menelan
diri.
k) Nervus Aksesoris (saraf
mototrik yang
mempersarafi otot) :
53
Pasien tidak bisa
menggerakkan bahu dan
kekuatan otot pasien ada
kontraksi otot namun tidak
ada gerakan.
l) Nervus Hipoglosus (saraf
motorik yang
mempersarafi lidah) :
Pasien tidak bisa
menjulurkan lidah karena
pasien penurunan
kesadaran.
2 DS : Hambatan upaya Pola napas tidak
- Keluarga pasien napas efektif
mengatakan pasien
kesulitan bernafas
DO :
- Tampak terpasang O2
Nassal kanul 5
liter/menit
- RR : 28 x/menit
- SPO2 : 95%
- Suara nafas gurgling
- Thorax-AP : suspek
kardiomegali DD/ posisi

54
(ec. Inspirasi kurang
adekuat)
3 DS : Ketidakmampuan Resiko Defisit
- Keluarga klien mengatakan menelan makanan Nutrisi
klien kesulitan dalam
menelan karena tidak sadar
- Keluarga klien mengatakan
klien tidak bisa berbicara
- Keluarga mengatakan
pasien makan dan minum
melalui selang NGT
DO :
- Klien tampak kesulitan
dalam menelan
- Klien tampak terpasang
NGT
- Saraf yang bermasalah :
a) Nervus Trigeminus( devisi
sensorik dan motorik ) :
55
Pasien tidak dapat
menggerakkan rahang
karena pasien tidak
sadarkan diri.
b) Nervus Glosofaringeus
(saraf sensorik dan
motorik) : Pasien tidak
bisa membedakan rasa
manis dan asam, pasien
terpasang NGT karena
pasien tidak sadarkan diri.
c) Nervus Vagus (saraf
Pasien tidak dapat
bersuara, dan tidak bisa
menelan karena pasien
tidak sadarkan diri.
d) Nervus Hipoglosus (saraf
motorik yang
mempersarafi lidah) :
Pasien tidak bisa
menjulurkan lidah karena
pasien penurunan
56
kesadaran.
4 DS : Penurunan Gangguan
- Keluarga mengatakan klien kekuatan otot dan mobilitas fisik
mengalami kelemahan massa otot
anggota gerak sebelah
kanan
semua aktivitas klien
dibantu oleh keluarga
klien terbaring lemah
DO :
- Pengkajian tingkat
ketergantungan klien
mengalami ketergantungan
total pada saat dilakukan
pengkajian pola aktivitas
berdasarkan indeks ADL
didapatkan klien mengalami
ketergantungan total.
- Semua aktivitas klien
tampak dibantu kelurga
57
- KU : Lemah
- Klien tampak penurunan
kesadaran
- GCS : E1V2M2
- Nervus yang bermasalah :
a) Nervus Aksesorius :
pasien tidak bisa
menggerakkan bahu dan
kekuatan otot pasien ada
kontraksi otot namun
tidak ada gerakan sendi.
- Kekuatan otot
0000 1111
0000 1111
58
5 DS : Gangguan Defisit perawatan
- Keluarga klien mengatakan neuromuskuler diri
semua aktivitas klien dibantu dan kelemahan
oleh keluarga
klien terbaring lemah
klien terpasang kateter
selama klien sakit tiap pagi
dimandikan hanya dilap saja
selama klien sakit jarang
membersihkan gigi klien
DO :
- Pengkajian tingkat
ketergantungan klien
mengalami ketergantungan
total pada saat dilakukan
pengkajian pola aktivitas
berdasarkan indeks ADL
didapatkan klien mengalami
ketergantungan total.
- klien tidak dapat melakukan
59
personal hygine sendiri
karena mengalami kelemahan
anggota gerak dan penurunan
kesadaran
- Semua aktivitas klien tampak
dibantu keluarga
6. DS: Proses Hipertermi
- Keluarga mengatakan pasien penyakit
sering mengalami demam (infeksi).
tinggi Nekrosis
DO: jaringan atau
- Pasien tampak demam tinggi oleh
- S = 39 °C perubahan
- Pasien tampak kejang sesekali mekanisme
- Pasien tampak menggigil termoregulasi
- Kulit memerah yang terjadi
- Takikardi, HR=120x/i karena lesi
- Takipnea, RR= 40x/i mengenai
daerah anterior
hipotalamus
Diagnosa Keperawatan
a. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d infark pada jaringan otak dan
60
Hipertensi
b. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas
c. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
d. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot dan massa otot
e. Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan
f. Hipertermi b/d proses penyakit (infeksi) dd perdarahan serebral
61
No Diagnosa Luaran Intervensi
1 Resiko Perfusi Serebral Tidak Setelah dilakukan tindakan keperaawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Efektif b/d infark pada jaringan 3x24 jam, diharapkan perfusi serebral Observasi :
otak dan Hipertensi meningkat dengan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Kriteria Hasil : 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
- Tingkat kesadaran meningkat 3. Monitor MAP
- Tekanan intrakranial menurun 4. Monitor status pernapasan
- Nilai rata-rata tekanan darah 5. Monitor intake dan output cairan
membaik
Terapeutik
- Kesadaran membaik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
- Tekanan darah sistolik dan diastolik
lingkungan yang tenang
membaik
2. Berikan posisi semi fowler
- Refleks saraf membaik
3. Cegah terjadinya kejang
4. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvlsen,
jika perlu
62
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika
perlu
Intervensi Keperawatan
Tabel 3.5
Intervensi Keperawatan Kasus
Pemantauan Neurologis
Observasi :
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor refleks kornea
5. Monitor kesimetrisan wajah

63
6. Monitor respons babinski
7. Monitor respons terhadap pengobatan.
Terapeutik
1. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis,
jika perlu
2. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
3. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan

2 Pola napas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas
hambatan upaya napas 3x24 jam, diharapkan pola nafas Observasi
membaik dengan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
Kriteria Hasil : kedalaman,usaha napas)
64
- Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan(mis: wheezing)
- Frekuensi napas membaik 3. Monitor sputum
- Kedalaman napas membaik Terapeutik
65
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,mukolitik
Pemantauan Respirasi
66
Observasi :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor adanya sputum
3. Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
5. Berikan oksigenasi
67
3 Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan keperaawatan Manajemen nutrisi
ketidakmampuan menelan 3x24 jam, diharapkan status nutrisi Observasi
makanan membaik dengan 1. Identifikasi status nutrisi
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi alergi dan toleransi makanan
- Mempertahankan makanan dimulut 3. Identifikasi makanan yang disukai
meningkat 4. Identifikasi perlunya penggunaan selang
- Reflek menelan meningkat nasogatrik
- Kemampuan mengunyah meningkat 5. Monitor berat badan
- Usaha menelan meningkat 6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yag
sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah

68
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
6. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis natrium yang
dibutuhkan
69
Terapi Menelan
Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala aspirasi
2. Monitor gerakan lidah saat makan
3. Monitor tanda kelelahan saat makan, minum
dan meludah
Terapeutik :
1. Berikan lingkungan yang nyaman
2. Jaga privasi pasien
3. Gunakan alat bantu, jika perlu
4. Hindari penggunaan sedotan
5. Posisikan duduk
6. Fasilitasi meletakkan makanan dibelakang
mulut
7. Berikan perawatan mulut, sesuai kebutuhan

70
Edukasi :
1. Informasikan manfaat terapi menelan kepada
pasien dan keluarga
2. Anjurkan membuka dan menutup mulut saat
memberikan makanan
3. Anjurkan tidak bicara saat maan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam
memberikan terapi (ahli gizi) dalam mengatur
program rehabilitasi pasien

4 Gangguan Mobilitas Fisik b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Teknik Latihan Penguatan Sendi
penurunan kekuatan otot dan 3x24 jam, diharapkan mobilitas fisik Observasi :
massa otot meningkat dengan 1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak
Kriteria Hasil :
- Pergerakan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
71
- Rentang gerak (ROM) meningkat sendi
- Kaku sendi menurun 2. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan
- Kelemahan fisik menurun atau rasa sakit selama gerakan/aktivitas
- Gerakan terbatas menurun Terapeutik :
1. Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai
latihan
2. Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan
sendi pasif atau aktif
3. Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang
gerak aktif maupun pasif
4. Berikan penguatan positif untuk melakukan
latihan bersama
Edukasi :
1. Jelaskan kepada pasien/ keluarga tujuan dan
rencanakan latihan bersama
2. Anjurkan duduk ditempat tidur, disisi tempat

72
tidur (menjuntai), atau di kursi, sesuai
toleransi
3. Ajarkan melaukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif secara sistematis
4. Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan program
latihan
73
5 Defisit Perawatan Diri b/d Setelah dilakukan tindakan keperaawatan Dukungan Perawatan Diri
gangguan neuromuskuler dan 3x24 jam, diharapkan perawatan diri Observasi :
kelemahan meningkat dengan 1. Monitor tingkat kemandirian
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
- Kemampuan mandi meningkat diri, berpakaian, berhias, dan makan
- Kemampuan mengenakan pakaian Terapeutik :
meningkat 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis.
- Kemampuan makan meningkat Suasana hangat, rileks, privasi )
- Mempertahankan kebersihan diri 2. Siapkan keperluan pribadi (mis. Sikat gigi,
meningkat dan sabun mandi)
- Mempertahankan keersihan mulut 3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
meningkat sampai mandiri
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
74
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
6. Hipertermi b/d proses penyakit Setelah dilakukan tindakan keperaawatan Manajemen hipertermia
(infeksi) dd perdarahan 3x24 jam, diharapkan termoregulasi 1. Identifikasi penyebab hipertermi
serebral membaik dengan kriteria hasil : 2. Monitor suhu tubuh
1. Menggigil menurun 3. Monitor haluaran urine
2. Kulit merah menurun 4. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Kejang menurun 5. Berikan terapi kompres
4. Takikardi menurun 6. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
5. Takipnea menurun Kolaborasi pemberian obat penurun demam
6. Suhu tubuh membaik
75
Implementasi Keperawatan
Tabel 3.5
Hasil Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl/Tahun/ Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Jam
1 Resiko perfusi Serebral Selasa, 1. Mengidentifikasi 13.00 S:
Tidak Efektif b/d infark 2/11/2021 penyebab peningkatan - Keluarga klien mengatakan
pada jaringan otak dan Jam : 09.00 TIK (mis. Lesi, edema klien belum sadar
hipertensi serebral) O:
2. Memonitor tanda/gejala - Klien tampak penurunan
peningkatan TIK kesadaran
(Tekanan darah - Terdapat perdarahan di
meningkat, takikardi, intraparenkim ± 62,3 cc
pola napas ireguler, - GCS 5, E1V2M2
kesadaran menurun) - Klien bedrest total
76
3. Memonitor pernapasan - TTV
4. Memonitor intake dan TD : 220/134 mmHg
output cairan Nadi : 100x/menit
5. Meminimalkan stimulus RR : 28 x/menit
dengan menyediakan Suhu : 37 oC
lingkungan yang tenang - Saturasi oksigen 95%
- Intake : 750 cc
- Output : 500 cc
- Klien terpasang O2 nasal
kanul 5L
A : Resiko perfusi
serebral tidakefektif
Selasa, 2 November 2021
7. Mencegah terjadinya
77
kejang P:
8. Mempertahankan suhu Intervensi dilanjutkan
tubuh normal
9. Berkolaborasi dalam - Mengidentifikasi penyebab
pemberian obat peningkatan TIK (mis. Lesi,
 Inj.citicolin edema serebral)
 Inj. Herbeser - Memonitor tanda/gejala
 Inj. Kalnex peningkatan TIK (Tekanan
darah meningkat, bradikardi,
pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
- Memonitor pernapasan
- Memonitor intake dan output
cairan
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan

78
- Mengelevasi kepala 30
derajat
- Mencegah terjadinya kejang
- Mempertahankan suhu tubuh
normal
79
- Berkolaborasi dalam
pemberian obat :
 Inj. Citicolin
 Inj.mecobolamin
 Inj.kalnex
 Inj.manitol
2. Pola napas tidak efektif Selasa, 1. Memonitor frekuensi, 13.00 S:
b/d hambatan upaya napas 02/11/2021 irama, kedalaman dan - Keluarga pasien mengatakan
Jam : 09.00 upaya napas pasien kesulitas bernafas
2. Memonitor adanya
O:
sputum
- Tampak terpasang O2 Nasal
3. Memonitor bunyi napas
kanul 5 liter/menit
tambahan
- Posisi kepala tampak elevasi
4. Mempertahankan
30 derajat
kepatenan jalan napas
- Tampak pasien penurunan
80
6. Mengelevasi kepala 30 kesadaran
derajat - RR : 28 x/menit
7. Memberikan minuman - Saturasi Oksigen 95%
hangat - Suara nafas gurgling
8. Melakukan pengisapan - Suction dilakukan secara
lendir kurang dari 15 bertahap
detik - Tampak mukosa bibir kering
9. Memberikan oksigenasi - Thorax-AP : susp
cardiomegali
81
A:
- Pola napas tidak efektif
P:
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Memonitor adanya sputum
- Memonitor bunyi napas
tambahan
- Mempertahankan kepatenan
jalan napas
derajat
- Memberikan minuman
hangat
82
- Melakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigenasi
3 Defisit Nutrisi b/d Selasa, 1. Memantau tingkat 13.00 S:
ketidakmampuan menelan 02/11/2021 kesadaran - Keluarga klien mengatakan
makanan Jam : 09.00 2. Memberikan makanan klien masih makan dan
dan minuman melalui minum melalui NGT
NGT O:
3. Mengajarkan keluarga - GCS 5 : E1V2M2
memberikan makan dan - Reflek muntah (-)
minum melalui NGT - Klien masih kesulitan dalam
4. Memberikan minum menelan
83
melalui oral kepada klien - Klien makan dan minum
2 sendok melalui NGT
5. Mengajarkan keluarga - Tidak ada BAB
memberikan minum - Intake : 750 cc
kepada klien melalui oral - Output : 500 cc
6. Memberikan infus - Memberikan air minum
Asering 20 tpm sedikit demi sedikit
A:
- Defisit nutrisi
P:
- Memantau tingkat kesadaran
- Memberikan makanan dan
minuman melalui NGT

84
- Mengajarkan keluarga
memberikan makan dan
minum melalui NGT
- Memberikan minum melalui
oral kepada klien 2 sendok
- Memberikan cairan infus
Asering 20 tpm
4 Gangguan Mobilitas Fisik Selasa, 1. Mengkaji kemampuan 13.00 S:
b/d penurunan kekuatan 02/11/2021 klien dalam mobilisasi - Keluarga mengatakan klien
otot dan massa otot Jam : 09.00 2. Mendampingi dan bantu mengalami kelemahan
klien saat mobilisasi anggota gerak
3. Mengajarkan klien dan - Keluarga klien mengatakan
85
keluarga proses semua aktivitas klien dibantu oleh
berpindah keluarga
(ambulasi/mika miki) - Keluarga klien mengatakan
4. Melakukan ROM pasif klien terbaring lemah
kepada klien - Keluarga mengatakan klien
5. Mengajarkan ROM pasif dilakukan mika miki dan
(libatkan keluarga) ROM setiap 2 jam sekali
6. Mengatur posisi 30 sesuai yang telah dianjurkan
derajat O:
7. Memposisikan klien - Kekuatan otot
dengan posisi semi 0000 1111
fowler 0000 1111

8. Melakukan mengubah
posisi klien minimal

- Indeks ADL Barthel
setiap 2 jam
86
9. Mengajarkan kepada
(ketergantungan total = 0)
keluarga mengubah
- Klien tampak terbaring
posisi minimal tiap 2 jam
lemah
- memposisikan klien mika
miki tiap 2 jam sekali dengan
teknik ambulasi
- melakukan latihan ROM 2
jam sekali
- Semua aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
- Posisi klien diubah setiap 2
87
jam
A:
- Gangguan mobilitas fisik
P:
- Dampingi dan bantu klien
dalam mobilisasi
- Pertahankan teknik
berpindah/ambulasi dan
ROM
- Ubah posisi klien minimal 2
jam sekali
88
5 Defisit Perawatan Diri b/d Selasa, 1. Memonitor kemampuan 13.00 S:
gangguan neuromuskuler 02/11/2021 klien untuk perawatan - Keluarga klien mengatakan
dan kelemahan Jam : 09.00 diri yang mandiri semua aktivitas klien dibantu
2. Melakukan personal oleh keluarga
hygine tiap pagi - Keluarga klien mengatakan
3. Memonitor kebutuhan klien terbaring lemah
klien untuk alat-alat - Keluarga klien mengatakan
bantu untuk kebersihan klien terpasang kateter
diri, berpakaian, berhias, O:
toileting dan makanan - Klien tidak bisa melakukan
4. Mendorong keluarga aktivitas secara mandiri
untuk membantu - Melakukan personal hygine
melakukan aktivitas dan oral hygine
sehari-hari yang normal - Membantu klien dalam
sesuai kemampuan yang berhias dan berpakian
dimiliki - Klien tampak bersih dan rapi
A:
89
- Gangguan defisit perawatan
diri
90
P:
- Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri
- Melakukan personal hygine
dan oral hygine
- Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makanan
- Mendorong keluarga untuk
membantu melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
91
yang dimiliki
6. Hipertermi b/d proses penyakit Selasa, 1. Mengidentifikasi 13.00 S : - keluarga pasien
(infeksi) dd perdarahan serebral 02/11/2021 penyebab hipertermi mengatakan pasien tidak

Jam : 09.00 2. Memonitor suhu tubuh
menggigil lagi
3. Memonitor intake dan
O: - pasien tampak tidak
output
kejang dan menggigil lagi
4. Melepaskan selimut
- kulit pasien tampak tidak
pasien
kemerahan lagi
5. Menganjurkan
- S=37,0 N=98x/i P= 22x/i
keluarga memberikan
terapi kompres air A: masalah teratasi
hangat P: intervensi dilanjutkan jika
6. Memberikan oksigen perlu
nasal kanul 5L
7. pemberian obat Paracetamol
infus
92
Rabu, 03 November 2021
Jam
1 Resiko perfusi Serebral Rabu, 1. Mengidentifikasi 10.15 S:-
Tidak Efektif b/d infark 03/11/2021 penyebab peningkatan

O:
pada jaringan otak dan Jam : 08.20 TIK (mis. Lesi, edema
- Klien tampak masih belum
hipertensi serebral)
sadar
2. Memonitor tanda/gejala
- GCS 4, M2E2Vafasia
peningkatan TIK
(Tekanan darah
- TTV
meningkat, bradikardi,
TD : 190/94 mmHg
Nadi : 100x/menit
kesadaran menurun)
RR : 23x/menit
3. Memonitor pernapasan
Suhu : 36,7 oC
- Saturasi oksigen 97%
output cairan
- Intake : 400 cc
93
5. Meminimalkan stimulus - Output : 250 cc
dengan menyediakan - Klien terpasang O2 nasal
lingkungan yang tenang kanul 5L
6. Mengelevasi kepala 30 A:
derajat - Resiko perfusi serebral
7. Mencegah terjadinya tidakefektif
kejang
8. Mempertahankan suhu P:
tubuh normal Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi,
94
9. Berkolaborasi dalam edema serebral)
pemberian obat - Memonitor tanda/gejala
 Inj.citicolin peningkatan TIK (Tekanan
 Inj. herbeser darah meningkat, bradikardi,
 Inj. Kalnex pola napas ireguler,
 Inj. Manitol kesadaran menurun)
cairan
dengan menyediakan
derajat

95
normal
pemberian obat :
 Inj. Citicolin
 Inj.herbeser
 Inj.kalnex
 Inj.manitol
2. Pola napas tidak efektif Rabu, 1. Memonitor frekuensi, 10.15 S:-
b/d hambatan upaya napas 03/11/2021 irama, kedalaman dan
96
Jam : 08.30 upaya napas O:
2. Memonitor adanya - Tampak terpasang O2 nasal
sputum kanul
3. Memonitor bunyi napas - Tampak pasien penurunan
tambahan kesadaran
4. Mempertahankan - masih terdengar suara
kepatenan jalan napas mendengkur
5. Mengelevasi kepala 30 - Posisi kepala tampak elevasi
derajat 30 derajat
6. Memberikan minuman - RR : 23 x/menit
hangat - Saturasi Oksigen 97%
7. Melakukan pengisapan - Tampak mukosa bibir kering
lendir kurang dari 15 A:
detik - Pola napas tidak efektif
8. Memberikan oksigenasi P:
97
Nasal kanul 5 Intervensi dilanjutkan
Liter/menit - Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Memonitor adanya sputum
tambahan
98
jalan napas
derajat
hangat
Nasal kanul 5
Liter/menit
3 Defisit Nutrisi b/d Rabu, 1. Memantau tingkat 13.00 S:
ketidakmampuan menelan 03/11/2021 kesadaran - Keluarga klien mengatakan
makanan Jam : 09.00 2. Memberikan makanan klien masih makan dan
dan minuman melalui minum melalui NGT
NGT O:
3. Mengajarkan keluarga - GCS 5 : E1V2M2
memberikan makan - Reflek muntah (-)
99
dan minum melalui - Klien masih kesulitan dalam
NGT menelan
4. Memberikan minum - Klien makan dan minum
melalui oral kepada melalui NGT
klien 2 sendok - Memberikan air minum
5. Mengajarkan keluarga sedikit demi sedikit
memberikan minum - BAB t i d a k a d a
kepada klien melalui - Intake : 400 cc
oral - Output : 250 cc
A:
100
- Defisit nutrisi
P:
minuman melalui NGT
minum melalui NGT
101
4 Gangguan Mobilitas Fisik Rabu, 1. Mengkaji kemampuan 13.00 S:
b/d penurunan kekuatan 03/11/2021 klien dalam mobilisasi - Keluarga mengatakan klien
otot dan massa otot Jam : 09.00 2. Mendampingi dan dilakukan mika miki dan
bantu klien saat ROM setiap 2 jam sekali
mobilisasi sesuai yang telah dianjurkan
3. Melakukan mika-miki
kepada klien tiap 2 jam O:
4. Mengajarkan klien dan - Kekuatan otot
keluarga proses 0000 1111
berpindah 0000 1111

(ambulasi/mika miki)
5. Melakukan ROM pasif

kepada klien
6. Mengajarkan ROM
pasif (libatkan
lemah
keluarga)
- Perawat memposisikan mika
7. Memposisikan klien
102
dengan posisi semi miki tiap 2 jam sekali dengan
fowler (30 derajat) teknik ambulasi dan di bantu oleh
8. Mengubah posisi klien keluarga
minimal setiap 2 jam - Melakukan latihan ROM 2
jam sekali
dibantu oleh keluarga
jam
A:
P:

103
dalam mobilisasi
ROM
jam sekali
5 Defisit Perawatan Diri b/d Rabu, 1. Memonitor kemampuan 13.00 S:
gangguan neuromuskuler 03/11/2021 klien untuk
dan kelemahan Jam : 09.00 perawatan diri O:
yang mandiri - Melakukan personal hygine
2. Melakukan personal dan oral hygine
hygine dan oral hygine - Membantu klien dalam
berhias dan berpakian
104
tiap pagi - Klien tampak bersih dan rapi
3. Memonitor kebutuhan A:
klien untuk alat-alat - Gangguan defisit perawatan
bantu untuk kebersihan diri
diri, berpakaian, P:
berhias, toileting dan Intervensi dilanjutkan
makanan - Memonitor kemampuan klien
4. Mendorong keluarga untuk perawatan diri yang
untuk membantu mandiri
melakukan aktivitas - Melakukan personal hygine
sehari-hari yang normal dan oral hygine
sesuai kemampuan - Memonitor kebutuhan klien
yang dimiliki untuk alat-alat bantu untuk

105
makanan
membantu melakukan
normal sesuai kemampuan yang
dimiliki
106
Kamis, 04 November 2021
Jam
1 Resiko Perfusi Serebral Kamis, 1. Mengidentifikasi 10.15 S:
Tidak Efektif b/d infark 04/11/2021 penyebab peningkatan - Keluarga mengatakan klien
pada jaringan otak dan Jam : 08.20 TIK (mis. Lesi, edema masih belum sadar
hipertensi serebral)
O:
2. Memonitor tanda/gejala
- Klien tampak masih
peningkatan TIK
tidak sadar
(Tekanan darah
- Klien sesekali mengeluarkan
meningkat, bradikardi,
suara mengerang tidak jelas
- GCS 5, M2E1V2
kesadaran menurun)
3. Memonitor pernapasan
- TTV
TD : 180/120 mmHg
107
output cairan Nadi : 102x/menit
5. Meminimalkan stimulus RR : 22x/menit
dengan menyediakan Suhu : 36,4 oC
lingkungan yang tenang - Saturasi oksigen 98%
6. Mengelevasi kepala 30 - Intake : 800 cc
derajat - Output : 650 cc
7. Mencegah terjadinya - Klien terpasang O2 nasal
kejang kanul 4L
8. Mempertahankan suhu
tubuh normal
108
9. Berkolaborasi dalam A:
pemberian obat - Resiko perfusi serebral tidak
 Inj.citicolin efektif
 Inj. nicardipin
 Inj. Kalnex P:
 Inj. Manitol Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi,
edema serebral)
- Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK (Tekanan
darah meningkat, bradikardi,
kesadaran menurun)
109
cairan
dengan menyediakan
derajat
normal
110
pemberian obat :
 Inj. Citicolin
 Inj. nicardipin
 Inj.kalnex
 Inj.manitol
2. Pola napas tidak efektif Kamis, 1. Memonitor frekuensi, 10.15 S:-
b/d hambatan upaya napas 04/11/2021 irama, kedalaman dan

O:
Jam : 08.30 upaya napas
- Tampak terpasang O2 nasal
2. Memonitor adanya
kanul 4 liter/menit
sputum
- RR : 22 x/menit
3. Memonitor bunyi napas
- Tidak ada sputum
tambahan
- Saturasi Oksigen 98%
4. Mempertahankan
- Tampak mukosa lembab
kepatenan jalan napas
- Posisi kepala tampak
111
5. Mengelevasi kepala 30 elevasi 30 derajat
derajat A:
6. Memberikan minuman - Pola napas tidak efektif
hangat P:
7. Melakukan pengisapan Intervensi dilanjutkan
lendir kurang dari 15 - Memonitor frekuensi,
detik irama, kedalaman dan
8. Memberikan oksigenasi upaya napas
nasal kanul 4 Liter/menit - Memonitor adanya sputum
tambahan
112
jalan napas
derajat
hangat
- Melakukan pengisapan
lendir kurang dari 15 detik
Nasal kanul 4
Liter/menit
3 Defisit Nutrisi b/d Kamis, 1. Memantau tingkat 13.00 S:-
ketidakmampuan menelan 04/11/2021 kesadaran

O:
makanan Jam : 09.00 2. Memberikan makanan
- GCS 5 : E1M2V2
dan minuman melalui
- Reflek muntah (-)
113
NGT - Klien masih kesulitan dalam
3. Mengajarkan keluarga menelan
memberikan makan - Klien makan dan minum
dan minum melalui melalui NGT
NGT - Intake : 800 cc
4. Memberikan minum - Output : 650 cc
melalui oral kepada - Memberikan air minum
klien 2 sendok sedikit demi sedikit
5. Mengajarkan keluarga A:
memberikan minum - Defisit nutrisi
kepada klien melalui P:
oral Intervensi dilanjutkan
114
minuman melalui NGT
minum melalui NGT

4 Gangguan Mobilitas Fisik Kamis, 1. Mengkaji kemampuan 13.00 S:-
b/d penurunan kekuatan 04/11/2021 klien dalam mobilisasi

O:
otot dan massa otot Jam : 09.00 2. Mendampingi dan
- Kekuatan otot
bantu klien saat
0000 1111
mobilisasi
0000 1111
3. Melakukan mika miki
tiap 2 jam
115
4. Mengajarkan klien dan
keluarga proses
berpindah
(ambulasi/mika miki)
lemah
5. Melakukan latihan
- tampak memposisikan mika
ROM
miki tiap 2 jam sekali dengan
6. Mengajarkan ROM
teknik ambulasi di bantu oleh
pasif (libatkan
perawat dan keluarga
keluarga)
- melakukan latihan ROM 2
7. Memposisikan klien
jam sekali
dengan posisi semi
fowler
8. Mengubah posisi klien
116
minimal setiap 2 jam dibantu oleh keluarga
jam
A:
P:
dalam mobilisasi
ROM
jam sekali
5 Defisit Perawatan Diri b/d Kamis, 1. Memonitor kemampuan 13.00 S:-
117
gangguan neuromuskuler 04/11/2021 klien untuk perawatan
O:
dan kelemahan Jam : 09.00 diri yang mandiri
- Klien tidak bisa melakukan
2. Memonitor kebutuhan
aktivitas secara mandiri
klien untuk alat-alat
- Melakukan personal hygine
bantu untuk kebersihan
dan oral hygine
diri, berpakaian, berhias,
- Membantu klien dalam
toileting dan makanan
berhias dan berpakian
3. Melakukan personal
- Klien tampak bersih dan rapi
hygine dan oral hygine
A:
4. Mendorong keluarga
- Gangguan defisit perawatan
untuk membantu
diri
melakukan aktivitas
P:
sehari-hari yang normal
118
sesuai kemampuan yang Intervensi dilanjutkan
dimiliki - Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri
- Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
makanan
membantu melakukan
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki
119
6. Hipertermi b/d proses penyakit Kamis, 04/11/2021 1. Mengidentifikasi 13.00 S : - keluarga pasien
(infeksi) dd perdarahan serebral Jam : 09.00 penyebab hipertermi mengatakan pasien tidak
2. Memonitor suhu tubuh
menggigil lagi
O: - pasien tampak tidak
output
kejang dan menggigil lagi
4. Melepaskan selimut
- kulit pasien tampak tidak
pasien
kemerahan lagi
5. Menganjurkan
- S=36,7 N=95x/i P= 20x/i
keluarga memberikan
terapi kompres air A: masalah teratasi
hangat P: intervensi dilanjutkan jika
6. Memberikan oksigen perlu
nasal kanul 5L
pemberian obat
Paracetamol infus
120
BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan diagnosa Stroke
haemorragik di Ruangan Neurologi RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi. Selanjutnya akan
dibahas tentang kesenjangan antara bahasan teoritis dengan kenyataan yang ditemukan
pada pasien dilapangan terhadap Tn. R dengan diagnosa Stroke haemorragik di Ruangan
Neurologi RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021. Dibagi lima sub pembahasan
yaitu Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi Keperawatan, implementasi
keperawatan dan Evaluasi Keperawatan.
Pembahasan akan diuraikan sesuai masalah yang ditemukan dengan menggunakan
pendekatan konsep dasar yang mendukung. Kelompok akan menguraikan terkait
kesenjangan teoritis dan kasus yang kelompok kelola.
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Potter dan Perry, 2005). Dari hasil
pengkajian, terdapat beberapa kesamaan antara tanda dan gejala pada pasien dengan
Stroke haemorragik. Hal ini sesuai dengan pengkajian kelompok kepada pasien pada
tanggal 1 November 2021, pukul 19.00 WIB. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 1
November 2021 pada jam 19.00 pada saat pasien sampai diruangan HCU neurologi
didapatkan data, pasien terpasang oksigen 5 liter, klien terpasang infus Assering tangan
sebelah kanan, klien terpasang kateter dan terpasang monitor. Keluarga mengatakan klien
121
masih berusaha berdiri setelah tersandar ke lemari namun sudah nampak lemah tangan
sebelah kanan kemudian muntah.
Setelah beberapa waktu di IGD terjadinya penurunan kesadaran karena terjadinya
perdarahan dan kemungkinan meningkatan TIK, maka tindakan yang diberikan sampai di
ruangan adalah atur posisi pasien supin atau terlentang dengan kepala sama datar untuk
mengurangi perdarahan intra serebral, dan diberikan oksigen NRM 10 Liter di HCU
Neurologi.
Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk penunjang dalam
pemeriksaan. Hasil rontgent PA Suspek kardiomegali DD/ posisi (ec. Inspritasi kurang
adekuat). Tidak tampak kelainan radiologis pada paru. Hasil dari CT scan didapatkan
kesan Pendarahan intra perenkim multifokal lobus fronto-temporo-pariental kiri dan basal
ganglia kiri dengan estimasi volume total sekitar 63,3 cc, disertai pendarahan intra
ventikel latelaris bilateral, vertikel III dan IV edema serebri terutama hemisfer kiri.
Kemudian kondisi pasien semakin menurun dan dokter memutuskan untuk dilakukan
perawatan yang lebih intensive di ICU.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon actual,
potensial dan resiko klien terhadap masalah kesehatan dan perawat mempunyai izin dan
berkompeten untuk mengatasinya. Respon actual dan potensial klien didapatkan dari data
dasar pengkajian , tinjauan literatur yang berkaitan, catatan medis klien dimasa lalu yang
dikumpulkan selama pengkajian (Potter dan Perry, 2005).
122
Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul dengan klien Stroke Haemorragik
adalah sebagai berikut, Menurut SDKI (2016), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
antara lain :
a. Berdasarkan Pengkajian Primer
1) Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d infark jaringan otak,
hipertensi
2) Pola nafas Tidak Efektif b.d penekanan saluran
pernafsan, hambatan upaya nafas
3) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret, penurunan
kesadaran
4) Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan disfungsi bahasa/
komunikasi
5) Defisit atau resiko defisit nutrisi b.d ketidakadekuatan untuk menelan
makanan
6) Resiko aspirasi b.d penurunan kesadaran
7) Resiko jatuh b.d kelemahan anggota gerak dan penurunan kesadaran
8) Hipertermi b.d perdarahan serebral
b. Berdasarkan Pengkajian Sekunder
1) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular, penurunan
kekuatan otot
2) Defisit perawatan diri b.d kelemahan anggota gerak, tirah baring
3) Inkontenesia fekal b.d penurunan kontrol spinkter ani
4) Inkontenesia urine b.d penurunan kontrol uretra
123
Dari 8 diagnosa keperawatan primer dan 4 diagnosa pengkajian sekunder
yang ada di teoritis tidak seluruhnya sesuai dengan kenyataan yang kelompok
temukan di lapangan, dari hasil pengkajian yang telah kelompok kumpulkan mulai
dari pengkajian primer, pengkajian sekunder, pengelompokkan data, mengidentifikasi
masalah klien, hingga perumusan diagnose. Kelompok menemukan 3 diagnosa
keperawatan pada primer dan 2 diagnosa keperawatan pada sekunder pada Tn. R
yaitu:
1) Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d infark jaringan otak,
hipertensi
2) Pola nafas tidak efektif b.d penekanan saluran nafas, hambatan upaya
nafas
3) Resiko defisit nutrisi b.d ketidakadekuatan untuk menelan makanan
4) Hipertermi b.d perdarahan serebral
1) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular dan penurunan
kekuatan otot
2) Defisit perawatan diri b.d kelemahan anggota gerak, tirah baring
Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. R didapatkan
diagnosa dengan Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d infark jaringan
otak, hipertensi d.d terdapat peningkatan TIK dan hasil scaning terjadinya perdarahan
serebral, Pola nafas tidak efektif b.d penekanan saluran nafas, hambatan upaya nafas d.d
pernapasan dyspnea, retraksi dinding dada tidak simetris, Gangguan mobilitas fisik b.d
gangguan neuromuskular dan penurunan kekuatan otot d.d tirah baring, Defisit
124
perawatan diri b.d kelemahan anggota gerak d.dtirah baring, Karena saat pengkajian
didapatkan diagnosa pasien yang sesuai dengan standar diagnosa keperawatan indonesia
(SDKI), begitu pula dengan diagnosa – diagnosa lainnya yang terdapat dalam buku SDKI.
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi (perencanaan) adalah kategori dalam perilaku keperawatan dimana
tujuan yang terpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan dan ditetapkan sehingga
perencanaan keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter dan Perry, 2005).
Selama perencanaan dibuat prioritas terhadap intervensi kepada Tn. R selain
berkolaborasi dengan dokter, juga berkolaborasi dengan perawat lain. Hasil yang
diharapkan dirumuskan berdasarkan SIKI dengan sasaran spesifik masing-masing
diagnosa dan perencanaan tujuan dengan membuat aktifitas berdasarkan SLKI.
Dalam penyusunan perencanaan keperawatan Tn.R melibatkan keluarga dan tim
kesehatan lain yang mencakup 4 elemen yaitu observasi, tindakan keperawatan mandiri,
pendidikan kesehatan, dan tindakan kolaboratif.
4. Implementasi keperawatan
Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih
baik, mengambarkan kriteria hasil yang diharapkan.Adapun faktor pendukung terlaksananya
implementasi adalah :
a. Adanya kooperatif keluarga terhadap semua implementasi yang dilakukan.
b. Adanya kerjasama yang baik dengan perawat ruangan dan tim kesehatan lainnya.
125
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan penatalaksanaan yang sudah
berhasil dicapai (Potter dan Perry, 2005).
Evaluasi dari hasil asuhan keperawatan yang dilaksanakan saat di ruangan Neurologi,
didapatkan 5 diagnosa keperawatan, meliputi Resiko perfusi jaringan serebral tidak
efektif b.d infark jaringan otak, hipertensi. Karena pada saat pengkajian pada hari
pertama, terdapat penurunan kesadaran dan hasil CT scannya terjadinya perdarahn serebral.
Begitu juga dengan Pola nafas tidak efektif b.d penekanan saluran nafas, hambatan upaya
nafas d.d pernapasan dyspnea, retraksi dinding dada tidak simetris, Gangguan mobilitas fisik
b.d gangguan neuromuskular dan penurunan kekuatan otot d.d tirah baring, Defisit
perawatan diri b.d kelemahan anggota gerak d.d tirah baring.
126
BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan pelaksanaan asuhan keperawatan tersebut maka dapat penulis simpulkan
sebagai berikut: Dalam pengkajian Tn. R. Dengan Stroke Hemorogik, pada pengkajian pada hari
Senin tanggal 01- 11-2021 jam 19:00 Wib pada klien Tn.R, di Ruang Rawat Inap Neurologi
RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi di dapatkan data, keluarga klien mengatakan klien tidak
sadarkan diri, klien mengalami penurunan kesadaran, klien mual muntah, klien terpasang oksigen
4 liter, klien terpasang infus Assering tangan sebelah kanan,dan klien terpasang kateter. Klien
terpasang monitor. GCS:Sopor 9 (E:2 V:2 M:5). BB/TB:83 kg/165 cm.Tanda Vital Suhu: 36˚C
Pernafasan :28 x/INadi : 100 x/I TD : 220/134 mmHg . Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut untuk penunjang dalam pemeriksaan. Hasil rontgent thorax 1 November 2021
didapatkan kesan Suspek kardiomegali DD/posisi (ec. Inspitrasi kurang adekuat). Tidak tampak
kelainan radiologis pada paru. Hasil dari CT scan 1 November 2021 didapatkan kesan perdarahan
intra parankim multifokal melibatkan lobus fronto-temporo-paristal kiri dan basal ganglia kiri
dengan estimasi volume total sekitar 62,3 cc disertai perdarahan intra ventrikel lateralis bilateral,
vertikel III dan IV. Hermisi subfalcine ke kanan sejauh 0,5 cm, Edema cerebri terutama hemisfer
kiri. kemudian dokter memutuskan untuk dilakukan tindakan operasi pada tanggal ………….,
pasien masuk ruangan operasi pukul ………. WIB. Diagnosa keperawatan yang mungkin
terdapat pada klien dengan Dengan Stroke Hemorogik dapat kelompok temukan semua. Sesuai
dengan data yang didapat penulis pada saat pengkajian, ditemukan 6 diagnosa yang dapat
ditegakkan pada kasus, diagnosa tersebut antara lain :
127
1) Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d infark jaringan otak,hipertensi
2) Pola nafas tidak efektif b.d penekanan saluran nafas, hambatan upaya nafas
3) Resiko defisit nutrisi b.d ketidakadekuatan untuk menelan makanan
4) Hipertermi b.d pendarahan serebral
1) Gangguan mobilitas fidik b.d gangguan neuromuskuler dan penurunan
kekuatan otot
2) Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan anggota gerak, tirah baring
Perencanaan dirumuskan berdasarkan prioritas masalah sekaligus memperhatikan kondisi
klien serta kesanggupan keluarga dalam kerjasama. Dalam melakukan perawatan pada klien
dengan Stroke Hemorogile, kelompok telah berusaha melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
rencana keperawatan dan ditujukan untuk mencegah masalah yang diderita klien. Kesulitan yang
ditemui saat pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien adalah terbatasnya waktu, namun
masih terdapat diagnosa keperawtan yang belum teratasi. Selain itu pemberi asuhan keperawatan
tidak bisa terlalu lama karena melihat kondisi pasien.
128
5.2 Saran
1. Bagi Lahan Pendidikan
Memberikan kemudahan dalam penggunaan perpustakaan dalam koleksi buku
yang menjadi fasilitas bagi mahasiswa untuk 86 mengembangkan ilmu pengetahuan dan
keterampilannya dalam menjalani praktik dan pembuatan asuhan keperawatan.
2. Bagi Lahan Praktik
Meningkatkan mutu pelayanan untuk klien dengan melibatkan peran aktif
keluarga sehingga asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai tujuan dan memberikan
kenyamanan pada klien.
3. Bagi Perawat
Dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan Multiple Trauma
diharapkan juga melakukan pendekatan psikologisnya yang dibutuhkan untuk proses
penyembuhan pasien.
129
DAFTAR PUSTAKA
Adib, M.,2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi Jantung, danStroke.
Yogyakarta: Dianloka Printika.
Arum.(2015). STROKE, Kenali, Cegah dan Obati. Yogyakarta :Notebook
Aru W, Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V.Jakarta: Interna
Publishing.
Badan pusat statistic, (2013, juli) bps. go. Id. [online], http:// sp 2010. Bps. go. Id /index.
Php / siti/ table? Tid = 321
Brunner & suddarth. (2013). Keperawatan Medikal – Bedah Edisi 12 . Jakarta: EGC
Junaidi, Iskandar.,2011.Stroke Waspadai Ancamannya.Yogyakarta : ANDI
Kelompok Studi Serebrovaskuler Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.,2004.
Guidelines Stroke 2004. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI).
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Nanda (2015). Diagnosa Keperawatan Defenisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 T
Heather Heather Herdaman, Shigemi Kamitsuru, Jakarta: EGC.
Rico JS, Suharyo H, dan Endang K. 2008. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian
Stroke pada Usia Muda Kurang dari 40 Tahun. Jurnal Epidemiologi.2008:1-13.
130
Susilo, Hendro. 2007. Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu
Pendekatan Baru. Bangkalan. Tarwoto, Wartonah, Eros SS. 2013. Keperawatan Medikal
Bedah Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : CV. Sagung Seto. Yayasan Stroke
Indonesia.2007. Penderita Stroke Meningkat. Jakarta: Yayasan Stroke Indonesia .
131

SEMINAR (1-5) (REVISI BAB 1 2 - Pengkajian)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEMINAR (1-5) (REVISI BAB 1 2 - Pengkajian)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Penyakit serebrovaskuler/ serebrovascular disease (CVD) merupakan penyakit

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit jantung

meningkat dibandingkan tahun 2013. Pravelansi stroke meningkat dari 7% menjadi

10,9% (Kemenkes, 2019).

kognisi, gangguan komunikasi, dan gangguan persepsi, sehingga penderita mengalami

kesulitan dalam menyesuaikan diri terhadap lingkungan. Stroke juga menyebabkan

penderita mengalami ketidakmampuan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari dan

menimbulkan ketergantungan (Christiawan, 2016).

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis tergantung pada lokasi lesi

aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang mengalami iskemia

tersebut. Masalah yang timbul dapat berupa hemiparesis, hemihipestesi, gangguan

berbicara (afasia), bicara pelo, hemianopsia, dan gangguan intelektual (Christiawan,

Stroke perdarahan intraserebral (Intracerebral Hemorrhage, ICH) atau yang biasa

dikenal sebagai stroke hemoragik, yang diakibatkan pecahnya pembuluh intraserebral.

yang efektif (Setiawan, 2021).

pengontrolan eliminasi, berpidah, mobilisasi secara mandiri. Keadaan ini menyebabkan

Didalam perawatan tersebut perawat memiliki peran penting dalam memberikan

maupun orang lain yang membantu merawat pasien (Setiawan, 2021).

Identifikasi faktor risiko stroke sangat penting untuk mengendalikan kejadian

maka dapat dilakukan tindakan pencegahan dan penanggulangan penyakit stroke,

terutama untuk menurunkan angka kejadian stroke (Christiawan, 2016).

Mahasiswa mampu memberikan dan Melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada

Tn. R Dengan Stroke Hemoragik Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar

Bukittinggi tahun 2021.

a. Mampu melakukan pengkajian pada Tn. R dengan Stroke Hemoragik Di Ruangan

Jantung RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021

R dengan Stroke Hemoragik Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar

Bukittinggi tahun 2021

c. Mampu menentukan intervensi keperawatan Pada Tn. R dengan Stroke

Hemoragik Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021

d. Mampu melakukan implementasi keperawatan Tn. R dengan Stroke Hemoragik

Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021

e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan Pada Tn. R dengan Stroke Hemoragik

Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021

f. Mampu melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan pada Tn. R dengan

Stroke Hemoragik Di Ruangan Jantung RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi

1. Bagi tenaga kesehatan

Tenaga kesehatan lebih meningkatkan kualitas pelayanan sehingga dapat

multiple trauma kecelakaan lalu lintas

Diharapkan makalah ini dapat menambah wawasan dan meningkatkan

keterampilan serta mengaplikasikan secara langsung teori- teori yang didapat di

gangguan penglihatan, dan lain-lain. Seseorang dikatakan mengalami stroke jika

tidak mampu mengerti pembicaraan (Christiawan, 2016).

Berdasarkan klasifikasi stroke modifikasi Marshall (Setiawan, 2021) stroke antara

1) Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :

a. Stroke iskemik, terdiri dari :

1) Transient Ischemic Attac (TIA)

Apabila defisit neurologis membaik dalam waktu kurang dari 24 jam.

Trombosis serebri merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak

non hemoragik berupa penyumbatan pembuluh darah otak oleh karena

trombus yang menyebabkan iskemik atau infark jaringan yang

menimbulkan gejala disfungsi otak lokal dengan defisit neurologi yang

menetap atau sembuh dengan gejala sisa.

Embolisme serebri kondisi dimana aliran darah terhambat akibat benda

yang dapat menghambat pembuluh darah.

b. Stroke hemoragik, terdiri dari :

Perdarahan intraserebral adalah perdarahan primer yang berasal dari

pembuluh darah parenkim otak.17 Perdarahan di dalam otak bisa

seperti aneurisma atau angioma.

Perdarahan subarahnoid adalah perdarahan dalam ruangan subarahnoid,

yaitu ruangan di antara piamater dan arahnoideamater yang terdapat pada

jaringan selaput otak (meninges). Perdarahan subarahnoid bisa disebabkan

oleh pecahnya aneurisma, malformasi arteriovena, trauma,