Badan Pengawas Tenaga Nuklir

HASIL PENILAIAN PERSYARATAN

Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk CT-Scan

Nomor Registrasi : 117905.18

Tanggal Registrasi : 10 November 2018
Instansi : RSUD. Curup
Jl. Basuki Rahmat No. 10, Curup Kabupaten Rejang Lebong, Bengkulu
Alamat Instansi :
39112, Telp.(0732) 21118, Fax.(0732) 23338

A. Kelengkapan Administrasi

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

1 Nama Pemohon
2 Jabatan Pemohon
3 Identitas Pemohon
4 Akta Pendirian Perusahaan
dan/atau Akte Perubahannya
jika ada Perubahan, SK
Pengangkatan untuk Instansi
Pemerintah
5 Pengesahan Akta dari Dirjen
Administrasi Hukum Umum
Kemenkumham
Nama Pemohon : Memenuhi
drg. Asep Setia Budiman
Jabatan Pemohon : Memenuhi
Direktur RSUD Curup
Nomor Identitas Pemohon : Memenuhi
1702090601700001
Masa Berlaku Identitas :
06-01-2022
Jenis Identitas :
KTP
Memenuhi Melampirkan SK
Nomor Akta Perusahaan :
Pengangkatan
180.126.II Tahun 2017
Direktur
Tanggal Akta :
18-02-2017
Nomor Pengesahan Akta : Memenuhi Melampirkan SK
820/ 04/ Bid.1/ BKD/ 2017 Pengangkatan
Tanggal Pengesahan Akta : Direktur
18-02-2017
No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Nomor Pokok Wajib Pajak Memenuhi melampirkan
(NPWP) Badan (NPWP) : surat pernyataan
Hukum/perorangan 00.031.290.0-327.000
Tanggal Terbit NPWP :
20-01-1983
7 Izin Pelayanan Kesehatan dari Nomor Izin Pelayanan Memenuhi
Instansi yang berwenang Kesehatan :
180.79.II TAHUN 2017
Penerbit Izin Kesehatan :
Bupati Rejang Lebong
Tanggal Terbit :
13-02-2017
Masa Berlaku :
13-02-2022

B. Kelengkapan Teknis

1. Berita Acara Uji Fungsi dan Pengukuran Paparan Radiasi - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :

Uji Fungsi dilakukan 16 Juli 2018

2. Denah Ruangan - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi : 3. Prosedur Operasi - ( Memenuhi )
Uraian hasil evaluasi : 4. Dokumen Program proteksi dan keselamatan radiasi - ( Memenuhi
)
Uraian hasil evaluasi :

Telah diperbaiki

5. Sertifikat Lolos Uji Kesesuaian yang diterbitkan oleh Tenaga Ahli - ( Memenuhi )
Uraian hasil evaluasi :

Evaluasi 13 November 2018

Noreg. 180511060

COMPUTED TOMOGRAPHY (CT) - SCAN

Pesawat : Siemens
Tipe Tabung : MCT172
No Seri Tabung : 675321776

Status : Disposisi Pemeriksaan Kelengkapan

6. Pekerja Radiasi - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :

Evaluasi 13 November 2018

- Belum ada Fisikawan Medis untuk permohonan ini, agar di tambahkan tenaga Fisikawan Medis
 Melampirkan surat pernyataan tidak ada fisikawan medis yang ditanda tangani oleh Direktur
Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan setempat

Jenis Keahlian
No Nama Pekerja Nomor SIB Nomor KTP
Pekerja Pekerja
PPR,
1 Ety Eriko -- 351164.224.01.040518 1702195506660002
Kesehatan
dr. Asma Dokter
Pekerja
2 Mardhiah, Spesialis 503/134/SIPDS/KPT/2016 1702195501830002
Radiasi
Sp.Rad Radiologi
Sudarmanto, Pekerja
3 Radiografer 503/4/IKR/DPMPTSB/2018 1702192505630001
S.ST Radiasi
Bambang
Pekerja
4 Sudarsono, Radiografer 503/3/IKR/DPMPTSB/2018 1702091605750001
Radiasi
AMR
Pekerja
5 Mulyati, AMR Radiografer 503/2/IKR/DPMPTSB/2018 1702194709690002
Radiasi
Esterlina Pekerja
6 Radiografer 503/1/IKR/DPMPTSB/2018 1702174109740001
Aritonang Radiasi
Pekerja
7 Lilian, AMR Radiografer 503/8/IKR/DPMPTSB/2018 1702194706820002
Radiasi
Pekerja
8 Dora Novianti Radiografer 503/9/IKR/DPMPTSB/2018 1702116611840001
Radiasi
Pekerja
9 Samilah, AMR Radiografer 503/6/IKR/DPMPTSB/2018 1702115211790001
Radiasi
Pekerja
10 Ety Eriko Radiografer 351164.224.01.040518 1702195506660002
Radiasi

7. Peralatan Protektif Radiasi - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :

No Nama Alat Jumlah Satuan

1 Apron 3 buah
2 Kolimator 1 buah
3 Lempeng Pb 1 buah
4 Pelindung Gonad 1 buah
5 Pelindung Tiroid 1 buah
6 Tabir radiasi mobile 2 buah

8. Lokasi Pemanfaatan - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :
No Instansi Alamat
Jl. Basuki Rahmat No. 10, Curup; Rejang Lebong; Bengkulu 39112; Telp.(0732)
1
21118; Fax.(0732) 23338

9. Tindak Lanjut Temuan Hasil Inspeksi - ( Tidak Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi : -

Tidak Ada Temuan Inspeksi

10. Jenis Kegiatan - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi : 11. Pembangkit Radiasi Pengion - ( Memenuhi )
Uraian hasil evaluasi :

Dokumen telah dilampirkan

No Nomor Seri Nama Tipe Kv / Ma Model Sumber Keterangan

Siemens Somatom 140 kV / 400
1 675321776 MCT 172 Siemens -
Emotion 16 mAs

Hasil Evaluasi : Memenuhi

Keterangan :
Jakarta, 12 Desember 2018
Evaluator
ttd