ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU. S DENGAN G3P2A0 UK 41 MGG 1 HARI PRESKEP U, PUKA,

T/H DI RUANG VK IGD RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 21 DESEMBER 2021

OLEH:

NI KADEK DELLA NATALIA

2114901134

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2021
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 21 Desember 2021 di Ruang VK IGD RSUP
Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi

PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny. S Tn. R
Umur : 31 tahun 36 tahun
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Proyek
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Jawa
Alamat : Dusun Krajan Dusun Krajan
No CM : 2106xxxx
Tanggal MRS : 21 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2021
Sumber Informasi : Klien dan keluarga

2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh nyeri pada perutnya hilang timbul.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien datang diantar oleh suaminya ke RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 21 Desember
2021 pada pukul 16.00 wita karena mengeluh nyeri pada perut. Nyeri dirasakan sejak pukul
06.00 wita. Sesampainya di rumah sakit pasien segera dibawa ke ruang VK IGD untuk
dilakukan pemeriksaan. Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada perutnya, skala
nyeri 5 dari 0-10 skala yang diberikan, nyeri dirasakan seperti diremas-remas, nyeri perut
hilang timbul + 10 menit, hasil TTD: TD: 130/80 mmHg, N: 90x/menit, RR: 20x/menit,
S:360C, pasien tampak meringis, perut pasien tampak tegang saat nyeri, pasien tampak
memegang perutnya, DJJ 140x/menit.
 3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 13 tahun Siklus : (√) teratur ( )
tidak
 Banyaknya : 60 cc Lama : 4-5 hari
 Keluhan :-
 HPHT : Maret 2021
 TP : 21 Desember 2021

b. Riwayat Perkawinan
Menikah : 2 kali Lama I: 2008 – 2016
Lama II: 2017 - sekarang

c. Riwayat Kontrasepsi
Pasien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi berjenis suntik 3 bulan dan sudah
menggunakannya + 5 tahun.

d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur
Peno- Pe- Lase Perdarah
No Thn Keha Penyulit Jenis
long nyulit rasi
Infeksi
an
JK BB PJ
milan
1 2010 - - Spontan Bidan - - - - Laki- 3100 -
laki
2 2012 - - Spontan Bidan - Laki- 3200
laki

e. Riwayat kehamilan, persalinan yang sekarang

1) Riwayat Kehamilan
Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga pasien. Selama kehamilan pasien
memeriksakan kehamilan di pelayanan kesehatan sebanyak 3 kali dalam
sebulan dan tidak ada masalah pada kehamilan.

2) Riwayat Persalinan
Pada tanggal 21 Desember 2021 pukul 13.00 WITA. ibu S mengeluh
keluar air merembes dari kemaluan disertai dengan sakit perut yang dirasakan
hilang timbul, gerak aktif anak (+), lendir (+), darah (+), kemudian oleh
keluarga Ibu L dibawa ke RSUD Sanglah Denpasar dan diterima di ruang
VK.
 Di ruang bersalin dilakukan pemeriksaan TTV dengan hasil TD :
130/80mmHg, N : 90x/menit, RR : 20x/menit, S : 36°C, DJJ : 140-
150x/menit, HIS terjadi 2-3 kali dalam 10 menit lamanya 30 detik. Pada
pukul 05.30 WITA ibu S mengeluh sakit perut hilang tibul yang ia rasakan
semakin sering kemudian dilakukan pemeriksaan kembali dengan hasil TD :
120/70 mmHg, N: 82x/menit, RR : 20x/menit, S : 36°C, DJJ : 140-150
x/menit, HIS terjadi 3 kali dalam 10 menit lamanya 30-35detik. Pada pukul
15.00 WITA sakit perut bertambah keras, ibu S ingin mengedan.
Pemeriksaan kembali dilakukan dengan hasil keadaan umum baik, kesadaran
compos mentis, TD : 110/70 mmHg, N: 80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36°C,
DJJ : 140-150 x/menit, HIS terjadi 4 kali dalam 10 menit lamanya 10 detik,
VT pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah, teraba kepala
Pada pukul 17.06 WITA bayi lahir spontan belakang kepala, bayi segera
menangis, kulit kemerahan, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki, kemudian
dilakukan pemotongan tali pusat dan IMD. Bayi menyusu kuat ± 30 menit,
BB 2940 gram, PB : 50cm, LK/LD : 34,5/32 cm. sisa air ketuban jernih,
APGAR skor 8 : 9, II : 10, anus (+). Pada pukul 17.40 WITA, plasenta lahir
kesan komplit. Ibu S mengatakan merasa lelah, keadaan umum baik, TD :
120/70 mmHg, N : 84x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,1°C. TFU 2 jari
dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (+), kandung kencing
tidak penuh.

3) Riwayat Masa Nifas

Setelah mendapat pengawasan selama 2 jam di ruang bersalin dengan
kondisi ibu S : keadaan umum baik, kesadaran composmentis, ibu
mengatakan sudah menganti pembalut selama 1 kali, terapat darah di
pembalut ± 100 cc, TD 120/80 mmHg, N : 86x/menit, RR : 20x/menit, S :
37°C, konjungtiva merah muda, ASI sudah keluar pada payudara kanan dan
kiri, TFU 2 jari dibawah pusat, uterus teraba lembek
Kondisi bayi : keadaan umum baik, tangis kuat, gerak aktif, kulit
kemerahan RR : 40x/menit, Hr : 140x/menit, caput (-), mata simetris, dada
simetris, tali pusat segar, tidak terdapat perdarahan, testis sudah turu, anus
(+), ekstermitas kanan kiri simetris, jari tangan lengkap, dan tidak terdapat
kelainan. Kemudian ibu S dan bayinya dipindahkan ke ruangan cempaka
 obstetri RSUD Sanglah Denpasar untuk dirawat gabung dan mendapatkan
perawatan lebih lanjut.

Diagnosa Medis : G3P2A0 UK 41 MGG 1 HARI + Post partum

spontan

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Imunisasi
Ibu S mengatakan telah mendapatkan imunisasi lengkap.

b. Riwayat Alergi
Ibu S mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat,
ataupun yang lainnya

c. Riwayat Kecelakaan
Ibu S mengatakan ia tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
 d. Riwayat Dirawat Di RS
Ibu S mengatakan pernah dirawat di RS karena melahirkan anak pertama dan kedua.

e. Riwayat Pemakaian Obat

Ibu S mengatakan saat hamil ia hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter
selama kehamilan yaitu suplemen penambah darah dan asam folat.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu S mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti asma, penyakit jantung, diabetes militus ataupun penyakit menular
lainnya

6. Pola Kebiasaan
a. Bernafas
Sebelum Pengkajian: Ibu S mengatakan tidak mengalami kesulitan saat bernafas.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan tidak mengalami keluhan atau kesulitan
saat bernafas.

b. Makan dan Minum

Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit ia biasa
makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk, dan juga sayur
sebanyak satu porsi setiap kali makan. Ibu S mengatakan
biasa minum air mineral sebanyak 6-8 gelas/hari. Ibu S
mengatakan ia tidak mengkonsumsi alcohol dan tidak
merokok.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan saat dirawat di rumah sakit ia sudah
makan 1x sejak tadi pagi, klien mengatakan mampu
menghabiskan makanan sebanyak 1 porsi setiap kali makan
dengan jenis makanan yang disediakan oleh rumah sakit.
Saat pengkajian ibu S mengatakan sudah minum air putih
sebanyak 4 gelas. Ibu S juga mengatakan tidak mengalami
mual ataupun muntah, tidak ada penurunan nafsu makan,
dan tidak ada kesulitan saat menelan ataupun mengunyah.

c. Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit biasa
BAB sebanyak 1x sehari dengan konsistensi lembek dengan
warna coklat kekuningan, bauk has fese, dan BAK
sebanyak kurang lebih 6-7x/hari, warna kuning jernih dan
bau khas urine.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan belum BAB sejak masuk rumah sakit.
BAK sebanyak ± 3 kali, warna kuning jernih dan bau khas
urine.
d. Gerak dan Aktivitas
Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit dapat
bergerak dan beraktivitas secara mandiri.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan aktivitasnya terbatas hanya bisa
berbaring di bed dan miring kanan miring kiri.
e. Istirahat dan Tidur
Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan jumlah jam tidur 7-8 jam ketika malam
hari dengan kondisi nyenyak dan tidak ada keluhan.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan selama dirawat di rumah sakit jumlah
jam tidurnya kurang lebih 6 jam.

f. Kebersihan Diri
Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan di rumah biasa mandi 2x/hari dengan
menggunakan sabun mandi, cuci rambut 2-3 kali/minggu,
menggosok gigi 2x/hari pagi dan malam hari sebelum tidur,
dan ganti baju 2 hari sekali secara mandiri.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan dirinya belum mandi karena baru saja
melahirkan dan akan mandi, belum keramas sejak masuk
rumah sakit, gosok gigi baru 1x sejak tadi pagi, sudah
mengganti baju sebanyak 1 kali, kebersihan kuku terjaga.

g. Pengaturan Suhu Tubuh

Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan tidak ada masalah pada suhu tubuhnya.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan badannya tidak panas, hasil
pemeriksaan suhu tubuh diperoleh 37°C.

h. Rasa Nyaman
Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit ia
mengatakan nyaman dengan keadaannya, ia juga tidak
merasakan gatal ataupun nyeri pada area tubuhnya.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan merasa tidak nyaman karena baru saja
melahirkan.

i. Rasa Aman
Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit ia sedikit
cemas karena akan melahirkan anak untuk pertama kalinya.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan tidak merasakan cemas ataupun takut
karena bayinya telah lahir dengan lengkap dan selamat.

j. Data sosial
Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan tinggal bersama suami dan kedua
mertuanya. Ibu S mengatakan hubungan dengan keluarga dan
tetangga terjalin harmonis dan tidak ada masalah.
Saat Pengkajian : Jenis keluarga Ibu S ialah keluarga besar/extended family.
Peran Ibu S dalam keluarga ialah sebagai istri dan seorang
ibu. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami. Ibu
S mengatakan keluarganya harmonis, hubungan dengan
tetangga baik, lingkungan di sekitar rumah baik, kemampuan
ekonomi keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup.
Ibu S juga mengatakan hubungan dengan perawat dan pasien
 lainnya selama di rumah sakit terjalin baik.

k. Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit dirinya
bekerja sebagai jualan online.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan akan berhenti bekerja untuk sementara
waktu dan fokus untuk mengurus dan merawat bayinya.

l. Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Sebelum dirawat di rumah sakit Ibu S mengatakan biasa
jalan-jalan dengan suaminya setiap akhir pekan.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan saat ini ia hanya bisa diam di kamar
rawat inap saja sembari mengurus bayinya. Ibu S juga
mengatakan biasa mengobrol dengan keluarga maupun
pasien lain ataupun juga membaca.

m. Belajar
Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan sebelum masuk rumah sakit dirinya telah
mengetahui tentang persiapan persalinan.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan bahwa ia belum paham dengan cara
perawatan diri setelah melahirkan begitu juga bayinya,
karena ini merupakan anak pertamanya. Ibu S juga
mengatakan sering bertanya kepada perawat mengenai cara
merawat bayinya. Ibu S tampak kebingungan saat ditanya
mengenai cara perawatan diri dan bayinya setelah
melahirkan.

n. Ibadah
Sebelum Pengkajian : Ibu S mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit biasa
sembahyang sebanyak 2 kali setiap hari yakni pagi dan sore
dan juga saat hari suci/hari raya.
Saat Pengkajian : Ibu S mengatakan menganut agama Hindu dan selama di
rawat Ibu S hanya dapat berdoa di atas tempat tidur.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : Composmentis
Nilai GCS: E 4 V 5 M 6
2) Bangun Tubuh : Sedang
3) Postur Tubuh : Tegap
4) Cara Berjalan : Normal terkoordinasi, pelan-pelan
5) Gerak Motorik : Normal
6) Keadaan Kulit : Warna ulit sawo matang, kulit bersih, turgor kulit
elastis
7) Tanda-tanda vital : TD : 11/80 mmHg, N : 90x/menit, RR : 20x/menit,
S : 37°C
8) BB sebelum hamil : 45 kg
9) BB saat hamil : 60 kg
10) BB setelah melahirkan :-
11) TB : 150 cm LILA : 24 cm
b. Head to toe
1) Kepala :
Mesocephal, kulit kepala bersih, tidak terdapat nyeri tekan ataupun luka

2) Mata :
Kunjungtiva merah muda dan tidak anemis, sklera putih, dan reflek pupil
baik

3) Hidung :
Keadaan bersih, tidak terdapat secret ataupun polip, tidak terdapat nyeri
tekan dan tidak terdapat luka

4) Telinga :
Keadaan tampak bersih, tidak terdapat nyeri, dan dan tidak terdapat
gangguan pendengaran

5) Mulut :
Mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tonsil normal, lidah bersih, dan tidak
terdapat pendarahan pada gusi

6) Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba adanya
massa/benjolan

7) Thorax:
Payudara :
Bentuk payudara simetris, putting menonjol, areola berwarna gelap, ASI
sudah keluar, tidak terdapat benjolan dan pembengkakan.
Jantung :
Dada tampak simetris, tidak teraba massa, perkusi dengan suara pekak,
irama jantung regular
Paru :
Dada tampak simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan,
perkusi terdengar sonor, suara paru vesikuler
8) Abdomen
Terdapat striage gravidarum, tidak ada distensi abdomen, tidak ada
benjolan disekitar perut, uterus lembek, TFU 31 cm, suara tympani, bissing
usus 8x/menit. Leopold I: Lunak (bokong), Leopold II: Panjang keras
disebelah kanan (PuKa), Leopold III: Keras dan melenting (kepala bayi),
Leopold IV: Divergen. DJJ 140x/menit

9) Genetalia dan perineum

Tidak terdapat edema, VT bukaan 8 cm.

10) Anus
Keadaan bersih, tidak terdapat hemoroid, anus mengembang dan perineum mengembang

11) Ekstremitas
Atas : akral teraba hangat
Oedema : tidak terdapat oedema
Varises : tidak terdapat arises
CRT : < 2 detik
Bawah : akral teraba hangat
Oedema : tidak terdapat
Varises : tidak terdapat varises
CRT : < 2 detik
Hofman sign : Negatif
1. Pemeriksaan Penunjang

Hari/Tgl/ Jenis Nama Test Hasil Satuan Nilai Normal

Jam pemeriksann
lab
Selasa, 21- Darah WBC 9,68 103/UL 4,1-11,0
12-2021 lengkap NE% 68,30 % 47-80
17.07 LY% 22,90 % 13-40
MO% 6,60 % 2,0-11,0
EO% 2,10 % 0,0-5,0
BA% 0,10 % 0,0-2,0
NE% 6,61 103/UL 2,50-7,50
LY# 2,22 103/UL 1,00-4,00
MO# 0,64 103/UL 0,10-1,20
EO# 0,20 103/UL 0,00-0,50
BA# 0,01 103/UL 0,0-0,1
RBC 3,42 106/UL 4,0-5,2
HGB 9,90 g/Dl 12,0-16,0
HCT 30,70 % 36,0-46,0
MCV 89,80 fL 80,0-100,0
MCH 28,90 Pg 26,0-34,0
MCHC 32,20 g/Dl 31-36
RDW 13,60 % 11,6-14,8
PLT 201,00 103/UL 140-440
MPV 12,30 fL 6,80-10,0
NLR 2,98 <=3,13
PPT 9,8 detik 10,8-14,4
INR 0,86 0,9-1,1
APTT 26,7 detik 24-36

2. Data Bayi
Lahir pada persalinan normal pada tanggal 21 Desember 2021 pukul 17.06
WITA dengan BB 2940 gram, PB 50 cm, LK 34,5 cm, LD 32 cm, berjenis kelamin
laki-laki, APGAR score 8 : 9, APGAR SCOR II : 10. Bayi sudah diberikan salep
mata antibiotika profilaksis, suntikan vitamin K1, dan imunisasi Hb O. Bayi telah
telah dilakukan tindakan IMD dalam 1 jam pertama kelahiran. Bayi sudah BAB
dan BAK, tali pusat bersih dan tidak tampak tanda-tanda infeksi. Laktasi : ibu S
mengatakan sudah menyusui anaknya, hisapan bayi kuat.
KALA 2
ANALISA DATA KALA 2

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Kontraksi uterus Nyeri persalinan

Saat klien meneran

pada kala II Involusi uterus
- Klien
mengatakan
nyeri terus Mulas pada perut bagian
bertambah bawah
ketika kontaksi
P : kontraksi uterus
Nyeri melahirkan
Q : nyeri seperti di
sayat - sayat

R : nyeri di area jalan

lahir dan seluruh bagian
perut

S : skala nyeri 5

T : nyeri terus menerus

DS : Proses persalinan Keletihan

- Pasien mengeluh
nyeri pada Mengedan
servikal.
- Pasien mengeluh
Peningkatan kebutuhan
kehabisan tenaga
energi
untuk mengedan.
- Pasien
Pasien kehabisan tenaga
mengatakan
untuk mengedan
energinya sudah
sedikit dan tidak
Keletihan
dapat optimal
dalam mengedan.
DO :
- TTD :
 TD : 100/70x/mnt,
S: 36°C, N: 85x/mnt,
RR: 27x/mnt
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
dan berkeringat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus pada saat persalinan ditandai dengan
Klien mengatakan nyeri terus bertambah ketika kontaksi P : kontraksi uterus Q : nyeri seperti di
sayat – sayat R : nyeri di area jalan lahir dan seluruh bagian perut S : skala nyeri 5 T : nyeri terus
menerus, pasien tampak gelisah, pasien tampak kesakitan.
2. Keletihan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada
servikal, Pasien mengeluh kehabisan tenaga untuk mengedan, Pasien mengatakan energinya
sudah sedikit dan tidak dapat optimal dalam mengedan, TTD : TD : 100/70x/mnt, S: 36°C, N:
85x/mnt, RR: 27x/mnt, Pasien tampak lemas, Pasien tampak pucat dan berkeringat.
RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

Jam Keperawatan Kriteria Hasil
1 Selasa, 21 Nyeri persalinan Setelah diberikan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
Desember 2021 berhubungan dengan asuhan keperawatan keadaan umum pasien
selama 1 x 30 menit 2. Identifikasi lokasi,
17.10 WITA kontraksi uterus pada diharapkan pasien 2. Untuk mengetahui atau mengenali
saat persalinan mampu menyesuaikan karakteristik, durasi,
ditandai dengan diri dengan nyeri yang tingkat nyeri pasien
dirasakan akibat frekuensi, kualitas,
Klien mengatakan 3. Tehnik relaksasi nafas dalam dpat
nyeri terus peningkatan kontraksi intensitas nyeri
uterus dengan kriteria mengurangi rasa nyeri
bertambah ketika hasil: (PQRST)
kontaksi P : 4. Agar pasien merasa lebih aman
kontraksi uterus, Q 1. Pasien mampu 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan nyaman
: nyeri seperti di mengontrol nafas dalam
sayat – sayat R :
nyeri di area jalan nyerinya 4. Anjurkan keluarga
lahir dan seluruh 2. His semakin kuat dan pasien terutama suami
bagian perut, S : teratur
skala nyeri 5, T : untuk menemani pasien
nyeri terus saat persalinan
menerus, pasien
tampak gelisah,
pasien tampak
kesakitan.
1. Untuk mengetahui tingkat
2 Selasa, 21 Keletihan Setelah diberikan 1. Monitor klien akan kelemahan fisik klien.
Desember 2021 berhubungan dengan asuhan keperawatan adanya kelelahan fisik dan 2. Untuk mencegah terjadinya
17.10 WITA proses persalinan selama 1 x 30 menit kelelahan pada klien.
ditandai dengan diharapkan pasien bisa emosi secara berlebihan. 3. Untuk mengetahui perubahan
pasien mengeluh secara aktif dalam 2. Kaji adanya faktor yang denyut jantung pada janin dan klien.
nyeri pada servikal, aktifitas mengejan 4. Untuk menghemat energy yang
Pasien mengeluh dengan kriteria hasil: menyebabkan kelelahan. dibutuhkan untuk upaya mendorong
kehabisan tenaga 1. Memverbalisasikan dan melahirkan
3. Monitor respon 5. Agar pasien dapat,mengeluarkan
untuk mengedan, peningkatan energy
kardiovaskuler terhadap bayi dengan benar tanpa harus
Pasien mengatakan dan merasa lebih baik. kehilanan atau kekurangan energy di
energinya sudah 2. Menjelaskan
penggunaan energi aktivitas. tengah persalinan
sedikit dan tidak
untuk mengatasi 4. Anjurkan istirahan dan
dapat optimal dalam kelelahan.
mengedan, TTD : 3. Mempertahankan relaksasi diantara
TD : 100/70x/mnt, S: kemampuan untuk
36°C, N: 85x/mnt, berkonsentrasi. kontraksi.
RR: 27x/mnt, Pasien 5. Ajarkan pasien cara
tampak lemas,
Pasien tampak pucat mengedan yang benar
dan berkeringat.
IMPLEMENTASI

No No. Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama

1. Dx 2 1. Memonitor klien akan adanya S: - Della

kelelahan fisik dan emosi secara O: Pasien dapat mengontrol emosinya
berlebihan.
S: - Della
Dx 1 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam. O: Pasien tampak mengikuti intruksi
perawat
Della
Dx 2 3. Mengkaji adanya factor yang S: Pasien mengatakan sudah paham akan
penyebab ia kekurangan energi
menyebabkan kelelahan.
O: -
Della
4. Memonitor respon kardiovaskuler S: -
terhadap aktivitas. O: TD: 110/70 mmHg, S: 360C, N:
80x/menit, RR: 22x/menit
Della
5. Menganjurkan istirahat dan relaksasi S: -
diantara kontraksi. O: Pasien sudah dapat mengenal dan
paham kapan ia harus istirahat

6. Mengajarkan pasien cara mengedan S: Pasien mengatakan sudah dapat

Della
yang benar mengedan dengan baik
O: Pasien tampak sudah bisa mengedan
dengan benar
EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
Selasa, 21 Desember Nyeri persalinan
2021 berhubungan dengan kontraksi uterus pada
saat persalinan
17.30 wita ditandai dengan Klien mengatakan nyeri
terus bertambah ketika kontaksi P :
kontraksi uterus, Q : nyeri seperti di sayat –
sayat, R : nyeri di area jalan lahir dan
seluruh bagian perut, S : skala nyeri 5,
T : nyeri terus menerus, pasien tampak
gelisah, pasien tampak kesakitan.
Selasa, 21 Desember Keletihan berhubungan dengan proses
Persalinan ditandai dengan pasien mengeluh
2021 nyeri pada servikal, Pasien mengeluh
17.30 wita kehabisan tenaga untuk mengedan, Pasien
mengatakan energinya sudah sedikit dan
tidak dapat optimal dalam mengedan, TTD :
TD : 100/70x/mnt, S: 36°C, N: 85x/mnt,
RR: 27x/mnt, Pasien tampak lemas, Pasien
tampak pucat dan berkeringat.
Evaluasi (SOAP)
S: Pasien mengatakan sudah bisa mengontrol nyerinya
O:
- Pasien tampak melakukan teknik
relaksasi nafas dalam untuk mengontrol nyeri
- Pasien tampak lebih tenang
A : Tujuan tercapai masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
S : Pasien mengatakan bahwa sekarang ia dapat mengontrol
energynya agar tidak terbuang dengan percuma
O : Pasien tampak sudah dapat mengedan dengan baik, pasien
tampak tidak keletihan lagi.
A : Tujuan 1,2,3,4 tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien dan lanjutkan intervensi