PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh
Kode Pos 31595 Email: puskesmasnanjungan22@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYELESAIKAN LAPORAN KINERJA
NOMOR : 445/ / /PKM.N/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI HODIJAH, S.Kep

NIP : 198505112009042001

Pangkat/Gol : Penata / III c

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Nanjungan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Nanjungan

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya dan seluruh PNS di OPD yang
saya pimpin mendapatkan TPP Bulan Desember 2021, maka kami bersedia
untuk :

1. Menyelesaikan laporan e-Kinerja sampai dengan tanggal 31 Desember

2021;
2. Masuk kerja sampai dengan tanggal 31 Desember 2021;
3. Mencetak rekap bobot bulanan e-Kinerja Bulan Desember 2021 dan
diserahkan kepada BKPSDM paling lambat Tanggal 10 Januari 2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari saya tidak melaksanakan pernyataan ini, maka kami
bersedia mengembalikan TPP Bulan Desember 2021 ke Kas Daerah
Pemerintah Kabupaten Empat Lawang sesuai dengan peraturan perundang –
undangan.

Tebing Tinggi 31 November 2021

Kepala OPD Puskesmas Nanjungan

Materai
@10.000

SITI HODIJAH, S.Kep

NIP. 198505112009042001