PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMPAJA
Jalan KH. Wahid Hasyim, Telp. (0541) 220347
SAMARINDA 75119

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

LAPORAN INSIDEN
(Tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Jenis pasien : UKP / UKM
Tanggal Kejadian :

II. RINCIAN KEJADIAN:

No Deskripsi Keterangan
1 Tanggal dan waktu
kejadian
2 Deskripsi / kronologis
kejadian

3 Jenis Kejadian KTD, KTC, KNC, KPC

4 Orang pertama yang
melaporkan kejadian
5 Unit kerja yang terkait
dengan kejadian
6 Akibat kejadian

7 Tindakan yang dilakukan

segera setelah kejadian dan
hasilnya
8 Tindakan tersebut
dilakukan oleh
9 Apakah kejadian yang sama
 pernahterjadi di
tempatkerja yang lain

*Lampirkan dokumentasi foto / video bila ada

Pelapor
Nama
Tanggal Penyampaian

Penerima Laporan
Nama
Tanggal Menerima Laporan
Grading Resiko Kejadian Merah, Kuning, Hijau, Biru