SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Desa.......................................................

Kecamatan............................ Kabupaten....................................., menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

Nama :...........................................................................................
NIK :...........................................................................................
Jenis Kelamin....... :…………………………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir :…………………………………………………………..
Agama :…………………………………………………………..
Kewarganegaraan ;Indonesia
Pekerjaan........... :...........................................................................................
Alamat Domisili : Desa.................................................................................
Kec.........................Kab..................................................

Adalah benar penduduk Desa……………Kecamatan…………….dan saat ini berdomisili di

Desa…………………..Kecamatan…………………….Kabupaten…………………………..

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Kudus,……………………….
Kepala Desa…………………