SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 1271181504970002

Nama : Muhammad Zulfikar Siregar

NIM : 15-104-019

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 15-04-1997

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Program Studi : Teknik Arsitektur

Alamat : Jl. Pelita Vi No.14

Kelurahan/Desa : Sidorame Barat Ii

Kecamatan : Medan Perjuangan

Kabupaten/Kota : Kota Medan

Provinsi : Sumatera Utara

HP/Telepon : 081356735698

Email : zulfikarsiregar13@gmail.com

Selanjutnya saya menyatakan bahwa:

1. Data isian di atas benar dan sesuai dengan dokumen aslinya;

2. Apabila data dan dokumen tersebut dikemudian hari tidak benar dan ditemukan bukti bahwa
yang saya pergunakan adalah palsu/tidak sesuai, maka saya bersedia dituntut di pengadilan
untuk mempertanggungjawabkan dan menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan dan data tersebut saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Medan, 14 oktober 2021

Yang membuat pernyataan

(Muhammad Zulfikar Siregar)