MODUL

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

MATA KULIAH :
PRAKTEK KEPERAWATAN 4 MATERNITAS
SEMESTER V

Penyusun : Ns. Revani Hardika M.Kep

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
2020/2021
VISI MISI PRODI SARJANA TERAPAN DAN NERS KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

VISI

"Menjadi Institusi Pendidikan Sarjana Terapan Keperawatan Unggulan

Kegawatdaruratan yang Bermutu dan Mampu Bersaing di Tingkat Regional Tahun
2020"

MISI

1. Meningkatkan Program Pendidikan Tinggi Sarjana Terapan Dan Ners

Keperawatan unggulan kegawatdaruratan yang Berbasis  Kompetensi.
2. Meningkatkan Program Pendidikan Tinggi Sarjana Terapan Dan Ners
Keperawatan unggulan kegawatdaruratan yang Berbasis Penelitian.
3. Mengembangkan Upaya Pengabdian Masyarakat dibidang keperawatan
unggulan kegawatdaruratan yang Berbasis IPTEK dan Teknologi Tepat
Guna.
4. Mengembangkan Program Pendidikan Sarjana Terapan Dan Ners
Keperawatan unggulan kegawatdaruratan yang yang Mandiri, Transparan
dan Akuntabel.
5. Mengembangkan kerjasama baik lokal Maupun Regional.
 LEMBAR PENGESAHAN
KERANGKA ACUAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN 4 MATERNITAS

Mata Kuliah : Praktek Keperawatan 4 Maternitas

Kode : WATDD440P
Semester : 5 /Ganjil
Prodi/Jurusan : Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Dan Ners
Fakultas : Poltekkes Kemenkes Pontianak

Pontianak, 20 Januari 2021

Ketua Prodi Sarjana Terapan Dan Ners Penyusun

Keperawatan

Ns. Puspa Wardhani, M.Kep Ns. Revani Hardika M.Kep

NIP. 197103061992032011 NIK. 1990032320180502

Mengetahui,
Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak

Didik Hariyadi, S. Gz., Msi

NIP. 19711231992031010

KATA PENGANTAR
 Puji Syukur penulis panjatkan pada Tuhan YME yang telah memberikan kasih dan karunia-Nya,
sehingga penulis dapat menyelesaikan Kerangka Acuan Praktek Klinik Keperawatan 4 Prodi Sarjana
Terapan Keperawatan Dan Ners Poltekkes Kemenkes Pontianak.
Penulis menyadari dengan sepenuh hati bahwa dalam penulisan ini masih terdapat kekurangan dan
masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu kritik dan saran yang membangun sangat penulis
harapkan untuk kesempurnaan laporan klinik ini. Penulis menyampaikan limpahan terima kasih
kepada :
1. Didik Haryadi, S. Gz, M. Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak
2. Ns. Nurbani M. Kep selaku Ketua Jurusan Keperawatan
3. Ns. Puspa Wardhani, M.Kep selaku Ketua Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Dan Ners
Pontianak
4. Teman-teman Dosen, Instruktur dan Pengelola IV Keperawatan Pontianak yang sangat
luar biasa
Akhir kata, penulis mengucapkan banyak terima kasih dan semoga modul ini dapat
bermanfaat bagi penulis dan instansi terkait serta ilmu pengetahuan.

Pontianak, 20 Januari 2021

Koordinator Mata Kuliah

Ns. Revani Hardika M.Kep

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………………...... I

VISI MISI JURUSAN KEPERAWATAN ..................................................... Ii
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................. iii
KATA PENGANTAR …………………………………………………….... iv
DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. V

A. Latar Belakang ..................................................................................... 1

1
B. Tujuan Praktek Klinik .........................................................................
2
C. Ruang Lingkup ....................................................................................

D. Peserta .................................................................................................. 2

E. Waktu Pelaksanaan Praktek .................................................................

2
F. Target Kompetensi .............................................................................. 2

G. Tempat Praktek 3
Klinik .........................................................................
3
H. Penugasan ............................................................................................
4
I. Metode Bimbingan ..............................................................................
4
J. Strategi Dan Mekanisme Praktek Klinik .............................................
5
K. Tata Tertib Praktek ..............................................................................
6
L. Penilaian ............................................................................................

DAFAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK

A. Latar Belakang

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

menyatakan bahwa untuk mewujudkan derajat Kesehatan yang optimal bagi masyarakat
diadakan upaya kesehatan mencakup upaya peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan
penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (Kuratif) dan pemulihan kesehatan
(rehabilitatif) yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan dan
dilaksanakan bersama antara pemerintah dan masyarakat yang didukung oleh sumber daya
kesehatan termasuk tenaga kesehatan.
Perawat merupakan bagian dari tenaga kesehatan yang merupakan ujung tombak
dalam pelayanan keseatan. Sehingga pembangunan dibidang kesehatan dalam hal ini tidak
terlepas dari pembangunan sumber daya manusia keperawatan. Dalam rangka meningkatkan
kualitas sumber daya manusia keperawatan jurusan keperawatan Pontianak telah menerapkan
kurikulum berbasis kompetensi (KBK) yang mengedepankan kompetensi mahasiswa sebagai
output dari sistem pendidikan keperawatan.
Salah satu wujud dari upaya meningkatkan kompetensi mahasiswa keperawatan
adalah memberikan pengalaman lansung dalam melakukan asuhan keperawatan yang
komprehesif pada tatanan klinik. Sehingga teori, konsep serta keterampilan yang telah
didapatkan di laboratorium dapat di aplikasikan.
Salah satu mata kuliah keperawatan klinik pada kurikulum berbasis kompetensi
adalah Keperawatan 4. Pada kurikulum Sarjana Terapan dan Ners Keperawatan berbasis
kompetensi, Mata kuliah ini ditempatkan di semester 5 dengan prasyarat mahasiswa harus
lulus pada mata kuliah Keperawatan Maternitas. Mata kuliah ini memberikan kesempatan
kepada mahasiswa mempraktekkan teori dan konsep yang elah dipelajari di kelas dan telah
diuji coba di laboratorium. Pembelajaran di klinik difokuskan pada pengalaman belajar
dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Bimbingan kepada mahasiswa
dilaksanakan dengan metode bed side teaching, brifing ( Pre and post conference ) serta
presentasi kasus klien yang dirawat.
B. Tujuan Praktek Klinik
Setelah mengikuti praktek klinik keperawatan diharapkan mahasiswa mampu:
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu hamil normal dan beresiko
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu intranatal normal atau yang beresiko dan
bayi baru lahir normal atau yang beresiko
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu post partum normal dan beresiko
4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kesehatan reproduksi

C. Ruang Lingkup Praktek Klinik Keperawatan

Praktek klinik keperawatan pada mata kuliah Keperawatan 4 memberikan kesempatan
kepada mahasiswa mengaplikasikan teori dan konsep terkait dengan :
1. Asuhan keperawatan pada ibu hamil normal dan komplikasi
2. Asuhan keperawatan pada ibu intranatal normal dan beresiko dan bayi baru lahir
normal atau yang beresiko
3. Asuhan keperawatan pada ibu post partum dan beresiko
4. Asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kesehatan reproduksi

D. Peserta
Peserta Praktek Klinik Keperawatan pada mata kuliah Keperawatan 4 adalah mahasiswa
sarjana terapan dan ners Jurusan Keperawatan Pontianak Politeknik Kesehatan Kemenkes
Pontianak Tingkat III/semester 5 sebanyak 49 orang mahasiswa (daftar nama dapat
dilihat di jadual praktek klinik).

E. Waktu Pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan

Kegiatan Praktek Klinik Keperawatan 4 mahasiswa Sarjana Terapan dan Ners Jurusan
Keperawatan Pontianak dilaksanakan selama minggu 3 minggu, 2 minggu untuk Rumah
Sakit, 1 minggu untuk Puskesmas, mulai dari tanggal 01 Februari – 20 Februari 2021
(Jadwal praktek terlampir) untuk yg Rumah Sakit dan Puskesmas. (Tapi Kita Lakukan
Melalui Daring Karna Masih Masa Pandemi, Dengan Kasus Fiktif Melalui Kasus Yang
Ada di Internet, Jurnal Serta Kasus Dari Dosen Pembimbing )
 F. Target Kompetensi Klinik

NO TUJUAN KOMPETENSI
PEMBELAJARAN KLINIK
1. Asuhan keperawatan pada ibu 1. Melaksanakan pengkajian pada ibu hamil normal,sc dan komplikasi
2. Merencanakan asuhan keperawatan pada ibu hamil normal.sc dan komplikasi
hamil normal,sc dan beresiko
3. Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu hamil normal,sc dan komplikasi
4. Melaksanakan program terapi pada ibu hamil normal,sc dan komplikasi sebagai
hasil kolaborasi
5. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada ibu hamil normal,sc dan
komplikasi
6. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu hamil normal, sc dan
komplikasi

2. Asuhan keperawatan pada ibu 1. Melaksanakan pengkajian pada ibu intranatal

2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada ibu intranatal
intranatal dan bayi baru lahir
3. Merencanakan asuhan keperawatan pada ibu intranatal
4. Melaksanakan managemen nyeri persalinan
5. Melaksanakan pertolongan persalinan
6. Melaksanakan perawatan bayi baru lahir
7. Melaksanakan kontak dini
8. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada ibu intranatal dan bayi baru
lahir
9. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu intranatal dan bayi
baru lahir

3. Asuhan keperawatan pada ibu post 1. Melaksanakan pengkajian pada ibu postpartum normal atau yang beresiko
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada ibu postpartum
partum normal
3. Merencanakan asuhan keperawatan pada ibu postpartum normal atau yang
beresiko
4. Melaksanakan pemantauan involusi
5. Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu postpartum normal atau yang
beresiko
6. Melaksanakan program terapi pada ibu postpartum normal dan yang beresiko
7. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada ibu postpartum normal dan
komplikasi
8. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu postpartum normal
atau yang beresiko
4. Asuhan keperawatan pada pasien 1. Melaksanakan pengkajian pada pasien dengan masalah kesehatan reproduksi
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah kesehatan
dengan masalah kesehatan
reproduksi
reproduksi 3. Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kesehatan
reproduksi
4. Melaksanakan pelayanan KB
5. Melaksanakan pendidikan kesehatan pada pasien masalah kesehatan reproduksi
6. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah
kesehatan reproduksi
7. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah
kesehatan reproduksi

3. Penugasan
1. Laporan pendahuluan (LP)
 Sebelum mengikuti Praktek Klinik Keperawatan 4 mahasiswa diwajibkan membuat
laporan pendahuluan di setiap minggu, terkait dengan kasus yang ada di internet
tersebut yaitu gangguan ginekologi (kesehatan organ reproduksi wanita) maupun
obstetri (kehamilan dan persalinan), klien yang akan dirawat (1 LP/minggu). Dengan
membuat laporan pendahuluan mahsiswa diharapkan memiliki dasar teori sebelum
melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien.

Isi laporan pendahuluan meliputi :

a. Konsep penyakit :
1. Pengertian penyakit
2. Etiologi
3. patofisiologi/mekanisme penyakit
4. tanda dan gejala
5. komplikasi
6. pemeriksaan diagnostic
b. Konsep Asuhan Keperawatan :
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi
4. Rasional tindakan
c. Daftar pustaka

Keterangan :
Tanpa mengumpulkan laporan Pendahuluan mahasiswa tidak diperkenankan
melaksanakan praktek klinik keperawatan

2. Laporan Kasus (Dokumentasi Asuhan Keperawatan)

Mahasiswa diwajibkan mengambil kasus yang ada beserta jurnal, obsetri (kehamilan
dan persalinan normal maupun sc serta yang beresiko,satu orang klien di kasus , baik
itu obstertri maupun ginekologi. satu orang klien (perminggu) dilakukan asuhan
keperawatan secara komprehensif. Asuhan keperawatan pada seorang klien diruang
VK minimal dilakukan selama 2 hari sedangkan diruang nifas 3 hari. Jika klien yang
 dirawat pulang paksa atau karena alasan lain meninggalkan ruangan sebelum 3 hari,
maka mahasiswa wajib mengambil kasus klien yang baru.
Setelah melaksanakan asuhan keperawatan, mahasiswa diwajibkan membuat laporan
kasus yang meliputi :
a. Pengkajian
b. Analisa data
c. Perumusan tujuan
d. Intrevensi keperawatan
e. Rasional
f. Implementasi (catatan perkembangan)
g. Evaluasi (format terlampir)
h. Jurnal

3. Memenuhi Target Keterampilan (kompetensi)

Mahasiswa wajib mengumpulkan buku target pencapaian kompetensi yang berisi
daftar keterampilan (kompetensi) yang telah dilakukan dan ditanda tangani oleh
pembimbing klinik. (format terlampir)

4. Presentasi Kasus (Seminar)

Setelah melaksanakan asuhan keperawatan kelompok mahasiswa dalam satu ruangan
mempresentasikan hasil asuhan keperawatan (diambil dari salah satu laporan asuhan
keperawatan anggota kelompok yang mewakili dan dianggap representatif serta
informatif). Sebelum dipresentasikan kelompok wajib mengkonsultasikan makalah
dengan pembimbing akademik melalui zoom dan google classroom tergantung dari
pembimbing itu sendiri.
Seminar yang membahas hasil asuhan keperawatan ini dilaksanakan 1 kali dalam 3
minggu.

5. Metode Bimbingan
1. Pre conference
2. Bed side teaching
3. Ronde keperawatan
4. Post conference

6. Strategi dan Mekanisme Praktek Klinik Keperawatan

a. Sebelum melaksanakan praktek klinik, mahasiswa diwajibkan membuat laporan
pendahuluan (LP) yang terdiri dari konsep penyakit dan teori asuhan keperawatan
sesuai dengan kasus yang akan diambil. Laporan Pendahuluan dibawa pada hari
pertama di setiap minggu (karena dosen pembimbing akan melakukan pre confrence).
b. Pembimbing akademik atau pembimbing mengadakan pre conference (diskusi awal)
yang membahas/meresponsi LP yang telah dibuat oleh mahasiswa pada hari pertama
praktek melalui zoom.
c. Mulai dari hari pertama praktek dan hari selanjutnya mahasiswa melakukan asuhan
keperawatan pada satu kasus klien yang diambil serta melaksanakan kegiatan rutin
ruangan dengan arahan dan bimbingan clinical clinical teacher (pembimbing
akademik).
d. Dalam melakukan asuhan keperawatan, dokumentasi (laporan askep) dibuat langsung
setelah melakukan tindakan keperawatan pada klien dan dikonsultasikan dengan
pembimbing akademik.
e. Selama melaksanakan praktek klinik keperawatan mahasiswa mendapatkan
bimbingan dari pembimbing klinik dan pembimbing akademik melalui metode
diskusi, bed side teaching dan ronde keperawatan.
f. Setiap melakukan keterampilan keperawatan terkait dengan pencapaian kompetensi,
mahasiswa meminta tanda tangan pembimbing klinik sebagai bukti bahwa tindakan
tersebut telah dilaksanakan dengan benar.
g. Post conference (response askep) dilaksanakan pada hari jumat atau sabtu (akhir
praktek )
h. Laporan askep dikumpulkan paling lambat setiap hari senin sebelum jam 14.00 WIB
(pada minggu berikutnya). Laporan askep harus mendapat persetujuan (acc) dari
pembimbing akademik sebelum dikumpulkan kepada pembimbing akademik.

7. Tata tertib Praktek Klinik Keperawatan

1. Mahasiswa wajib datang ke rungan paling lambat 15 menit sebelum jam masuk
zoom untuk preconfrence berikutnya. Jika mahasiswa datang terlambat, maka
wajib menambah waktu praktek yang sama dengan waktu keterlambatan.
 2. Mahasiswa dilarang meninggalkan tempat paktek selama kegiatan praktek
berlangsung, kecuali jika mendapat ijin pembimbing akademik
3. Selama melaksanakan prakek keperawatan mahasiswa wajib mematuhi peraturan
yang berlaku di ruangan zoom
4. Mahasiswa diwajibkan berpakaian dinas rapi (baju putih dan celana putih) dengan
sepatu berwarna pansus berwarna hitam serta menggunakan atrbut lengkap (name
take)
5. Mengumpulkan Laporan Pendahuluan kepada pembimbing akademik setiap hari
senin siang (jam 13.00)/pada hari pertama praktek .
6. Mengumpulkan Laporan Hasil (Dokumentasi Askep) setiap hari senin minggu
berikutnya setelah melaksanakan asuhan keperawatan
7. Kehadiran praktek adalah 100%, jika tidak hadir praktek dan zoom karena alasan
sakit, maka mahasiswa wajib mengganti sesuai jumlah hari tidak masuk dan
harus disertai surat keterangan dokter, jika tanpa alasan maka mahasiswa wajib
mengganti dengan jumlah 2 kali lipat jumlah hari tidak masuk.

8. Evaluasi
Bobot Penilaian (format penilaian terlampir)
No. Unsur Penilaian Persentase
1. Laporan Pendahuluan (LP) 20%
2. Laporan Hasil (Askep) 30%
3. Target pencapaian keterampilan 20%
4. Diskusi (pre dan post conference)/response 10%
5. Seminar Kasus 10%
6. Sikap 10%
Jumlah 1. 100

Keterangan :
Mahasiswa dinyatakan lulus pada mata kuliah praktek klinik Keperawatan 4 apabila
mendapatkan nilai lebih dari atau sama dengan 70
 Pontianak, 20 Januari 2021
Mengetahui
Ketua Prodi Sarjana Terapan Koordinator Praktek Lapangan
Keperawatan Dan Ners Pontianak

Ns. Puspa Wardhani, M.Kep Ns. Revani Hardika, M.Kep

NIP. 197103061992032011 NIK 1990032320180502
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit :
a. Pengertian penyakit 5

b. Etiologi 5
c. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
d. tanda dan gejala 5
e. komplikasi 5
f. pemeriksaan diagnostic 5
g. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan :
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Intervensi 10
d. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ………

Pontianak, …………………………

Pembimbing
………………………………………
…
NIP
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
a. Data demografi 5
b. Riwayat kesehatan 5
c. Pola fungsional kesehatan 5
d. Pemeriksaan fisik 5
e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ………

Pontianak, …………………………

Pembimbing

………………………………………
…
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………

Pontianak, …………………………

Pembimbing

………………………………………
…
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama
2. 30
dirawat
Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah
3. 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Pontianak, …………………………

Pembimbing

………………………………………
…
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
a. Datang dan pulang tepat
waktu
1. Disiplin
b. Mengikuti peraturan di
lahan praktek RS
a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform)
lengkap
2. Performance
c. Ketelitian dalam
melakukan tindakan
keperawatan
a. Menyelesaikan tugas
sampai tuntas
3. Tanggung jawab b. Berani menanggung resiko
atas setiap tindakan yang
dilakukan
a. Kerjasama dengan perawat
ruangan
b. Kerjasama dengan teman
4. Kerjasama tim c. Kerjasama dengan klien dan
keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain
a. Inovasi dalam proses
keperawatan
b. Mampu mengambil
keputusan untuk
5. Kreatifitas
kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap
masalah/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
a. Aktif melakukan
komunikasi dengan
perawat, klien dan keluarga
6. Komunikasi
serta tim kesehatan lain
tarkait dengan pelaksanaan
asuhan keperawatan
a. Menjaga kerahasiaan klien
b. Melaksanakan askep sesuai
7. Profesionalisme
dengan kode etik profesi
dan standar perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Pontianak,…………………..,2021

Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
I PERSIAPAN          
  Makalah yang disajikan :          
  1. Sistematika penulisan          
  2. Isi          
  3. Susunan kalimat          
  4. Tehnik penulisan          
  5. Media presentasi          
II PELAKSANAAN          
  1. Waktu ……….. menit          
  2. Pembukaan          
  3. Sistematika penjelasan          
  4. Penguasaan situasi          
  5. Tanggapan reaksi          
  6. Bahasa          
  7. Cara bicara          
               
III CARA PENYAMPAIAN          
  1. Rasional          
  2. Penguasaan emosi          
  3. Penguasaan materi          
IV EVALUASI          
  1. Penyampaian materi          
  2. Simpulan          
  3. Penutup          
               
  Total x 100 %    
  90    

               

Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 Format Pencapaian Keterampilan Klinik
Keperawatan Maternitas

I II III
No. Ketrampilan Klinik
Tgl. Ttd. Tgl. Ttd. Tgl. Ttd.
1. Pemeriksaan fisik bumil
2. Pendidikan kesehatan
tentang persiapan dan
proses persalinan
3. Persiapan&pengambilan
sampel darah dan urin
4. Observasi tindakan USG

5. Pengelolaan persalinan
normal kala I-IV
6. Observasi tindakan
(SC, kuretase, ekstraksi
vacum, ekstraksi forcep)
7. Melakukan pemeriksaan
dalam (vaginal tussae)
8. Pemeriksaan fisik
pascanatal
9. Pendidikan kesehatan
tentang perawatan masa
nifas dan perawatan bayi
10. Perawatan pasca-SC
(ganti balutan, angkat
jahitan, mobilisasi)
11. Perawatan perineum

12. Pendidikan kesehatan

tentang KB
13. Observasi pemasangan
alat kontrasepsi
(AKDR, norplant, kontap)
14. Pendidikan kesehatan
gangguan s. reproduksi
15. Perawatan Pra- dan pasca-
operasi
16. Mengajarkan latihan
Khaegel
17. Melakukan/observasi
pemeriksaan papsmear
18. Injeksi

19. Memasang infus

 20. Mengikuti ronde medis

21. Memasang nasogastric

tube (NGT)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN UJIAN/SUPERVISI KLINIK PRAKTIK KEPERAWATAN

MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama : ...............................................
NIM : ...............................................
Tempat Praktik : ...............................................
Tanggal Praktik : ...............................................

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
I. Pengkajian
1. Menggunakan alat ukur/satuan: tepat
2. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
3. Menggali data subjektif dan objektif
4. Mengisi format pengkajian: benar
II. Perencanaan
1. Menganalisa data
2. Berdiskusi dengan klien dan/atau keluarga
3. Menyusun prioritas masalah
4. Menyusun rencana asuhan dalam format
III. Implementasi
1. Mengintegrasikan konsep kep. maternitas
2. Melakukan peran mandiri
3. Melakukan peran kolaborasi
4. Pendidikan kesehatan klien dan/atau keluarga
IV. Evaluasi
1. Pencatatan dalam bentuk catatan keperawatan (SOAP)
2. Modifikasi tindakan keperawatan
V. Komunikasi
1. Ke klien dan/atau keluarga: terapeutik
2. Ke sejawat: menghargai dan menghormat
3. Ke profesi lain: menghargai dan menghormat
Total Skor
Total persen
Keterangan:
1: Kurang 2: Cukup 3: Baik Cukup 4: Baik sekali

Pontianak, .........................................
Penguji I Penguji II

(...........................................................) (...........................................................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

SEMESTER ............. / TAHUN AJARAN .............................

MATA KULIAH : .........................
Tempat Praktek : ………………………………………….
Tanggal : ……………………s/d………………….
Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ………………
a Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf

Mengetahui

Pembimbing klinik
Pembimbing akademik

(…………………………….) (………………………………….)