SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

……………………………………………………………………………………………

Tempat tanggal lahir :

……………………………………………………………………………………………

Umur :

……………………………………………………………………………………………

Alamat :

……………………………………………………………………………………………

Orang tua/wali siswa dari :

Nama :

……………………………………………………………………………………………

Kelas : 3 (Tiga)

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilaksanakan Pembelajaran Tatap Muka
terbatas di MI Ma’arif NU 02 Purbasari, dan dengan tetap melaksanakan protokol kesehatan Covid-19,
serta tidak akan menemani/menunggui siswa selama berada di Madrasah.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipedomani dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Purbasari, …… September 2021

Hormat Saya
 ……………………………………
……….