Tangerang, 12 September 2015

Perihal : Permohonan sebagai Perawat Klinik I dan Rincian Kewenangan klinik

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada
Yth. Komite Keperawatan RS Sari Asih Karawaci
Di
Tempat

Dengan hormat,
Setelah dilakukan uji kompetensi secara tertulis dari keperawatan, pengecekan kelengkapan berkas-
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan perawat, yaitu :
Nama : Ananta Tirta
Unit Kerja : ICU
Dengan kewenangan klinis perawat PK I untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Sub Komite Kredensial

Puspa Wira Santi

Anggota :
1. Kepala Ruang ICU
2. Kepala Ruang Perawatan Umum Lantai 3
Tangerang, 14 September 2015
Perihal : Permohonan sebagai Perawat Klinik I dan kewenangan klinik
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RS Sari Asih Karawaci
Di
Tangerang

Dengan hormat,
Setelah dari Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan perawat Ananta Tirta dengan kemampuan klinik PK I dapat diterima / tidak terima*
sebagai perawat klinik dan diberikan kewenangan klinik (terlampir).
Untuk itu diusulkan kepada direktur Rumah Sakit agar dapat memproses diterima / tidak diterima*
sebagai perawat klinik I dan penugasan klinik.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Komite Keperawatan

Muhammad Nur

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Lampiran rekomendasi Komite Keperawatan atas nama :

No Rincian Kewenangan Klinis KMB PK I Rekomendasi

1 Pelaksanaan Asuhan keperawatan ( minimal care / partial care ) dan
pendokumentasian asuhan keperawatan
2 Penerapan komunikasi terapeutik
3 Penerimaan pasien baru dan pemulangan pasien
4 Pemeriksaan fisik
5 Observasi TTV
6 Monitor intake dan output
7 Penyuluhan kesehatan pada pasien
8 Perawatan dasar personal hygiene pada pasien, meliputi : memandikan,
kebersihan mulut, perawatan perineal pria / wanita, mengganti alat tenun
dengan atau tanpa pasien diatas tempat tidur dan membantu eliminasi
BAB / BAK
9 Pemberian posisi dan mobilisasi
10 Pemenuhan kebutuhan cairan : pemasangan infus, menghitung tetesan
infus, penggantian cairan intra vena
11 Pemenuhan oksigen : Pemberian oksigen, Pengisapan lendir Orofaring
dan Nasofaring, terapi inhalasi, cara batuk efektif
12 Perawatan luka post operasi tanpa resiko
13 Pemenuhan kebutuhan eliminasi : pemasangan kateter sementara /
menetap, melepas kateter, huknah rendah dan tinggi
14 Pemenuhan kebutuhan nutrisi : pemasangan NGT, pemberian nutrisi
melalui NGT, dan melepas NGT, bilas lambung
15 Merujuk pasien tanpa resiko / resiko minimal
16 Perawatan pasien dengan stoma
17 Perawatan WSD
TINDAKAN :
1 Pemberian obat secara aman dan tepat : pemberian obat oral,
menyiapkan dan melakukan injeksi SC, IC, IM, IV bolus dan IV dengan
set infus intermitten, pemberian obat topikal, mata dan suppositoria
rectal / vaginal
2 Prosedur pengambilan urine midstream, kultur dan esbach
3 Penerapan tindakan terkait kewaspadaan universal : melakukan cuci
tangan, menggunakan APD, melepas APD, Dekontaminasi, Sterilisasi
instrumen, pengelolaan sampah medis dan non medis, perawatan pasien
dalam isolasi
6 Mengantar pasien rawat inap 
7 Perekaman EKG
8 Persiapan pasien yang akan dilakukan pemeriksaan penunjang : Elektro
Enchepalo Grafi (EEG), BNO – IVP, Appendicogram, CT Scan/ MRI
( kontras & tanpa kontras), USG, Echo, Endoskopi, Colon in loop
9 Pemberian darah secara aman
10 Persiapan pasien untuk operasi baik elektif maupun cito
11 Penggunaan dan pemeliharaan alat kesehatan : infuse pump, syringe
pump, suction, nebulazer, blood warmer
12 Resusitasi dasar ( A, B,C )
No Rincian Kewenangan Klinik KMB PK II Rekomendasi
1 Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien resiko sedang ( partial
care )
2 Merujuk pasien resiko sedang/tinggi
3 Perawatan luka infeksi, gangrene, skingraft, combustion
4 Perawatan pasien dengan kasus bedah khusus ( bedah syaraf, bedah
digestif, bedah urologi )
5 Perawatan pasien kasus terminal
6 Melakukan asuhan keperawatan dalam pemberian darah secara aman :
prosedur pemesanan darah; prosedur penerimaan darah; prosedur
penyimpanan darah; prosedur pemberian transfusi darah
TINDAKAN :
1 Operasional dan memahami alat kesehatan : infuse pump, syringe pump,
monitor criticare, suction, nebulizer, transfusion pump, blood warmer
2 Mendampingi dokter dalam melakukan tindakan : punksi pleura, punksi
asites
3 Interpretasi hasil penunjang dan kolaborasi
4 Melakukan pemberian obat khusus ( Insulin, Natrium, Kalium, Bicnat,
Aminopillin ) secara aman dan tepat sesuai instruksi tim medis yang
berwenang ( persiapan, menghitung dosis, cara pemberian, prosedur )
5 Pengambilan sample darah astrup

Mampu melakukan asuhan dan tindakan perawat klinik 1

No Rincian Kewenangan Klinik KMB PK III Rekomendasi

1 Melakukan asuhan keperawatan pada pasien resiko tinggi ( high care )
2 Mahir mengetahui prosedur penanganan pasien meninggal
3 Pemberian obat khusus : MO, dopamin, dobutamin, heparin, adrenalin,
MGSO4, norcuron, largactil
4 Merujuk pasien dengan resiko tinggi
( gangguan hemodinamik, gangguan pernafasan, resiko henti jantung )
5 Pemberian nutrisi pasien kritis
TINDAKAN :
1 Mahir melakukan EKG dan interpretasi hasil
2 Melakukan resusitasi kardiopulmoner (gagal nafas, cardiac arrest)
3 Mahir melakukan resusitasi cairan
4 Mendampingi dokter melakukan Lumbal punksi
5 Mendampingi dokter melakukan intubasi
6 Mahir dalam menangani pasien meninggal
TINDAKAN PENDELEGASIAN :
1 Pemasangan intubasi/ekstubasi
2 Mahir melakukan asuhan dan tindakan kompetensi PK 1 dan 2
 KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 071.2/SK/DIR/RSSAK/IX/2015

TENTANG
SURAT PENUGASAN KERJA ANANTA TIRTA
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Penugasan Kerja Klinis a.n Ananta Tirta sebagai Perawat Klinik I rumah
sakit tertanggal Tangerang, 14 September 2015 perihal : Permohonan sebagai
Perawat Klinik I dan kewenangan klinik
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit

MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggraan Praktek Perawat
2. Direktorat Keperawatan & Keteknisian Medik Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
DepKes RI Cetakan Ke II tahun 2005 tentang Standar Tenaga Keperawatan di
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Kewenangan Klinis kepada Ananta Tirta sebagai Perawat Klinik I
rumah sakit dengan Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini.
Kedua : Memberikan Penugasan Kerja klinis pada, Ananta Tirta sesuai dengan Lampiran
Kewenangan Klinis tersebut.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 16 September 2015
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
Direktur

dr. H. Mahruzzaman Naim, Sp. A

Nama Kualifikasi
Ananta Tirta PK I
 Kategori kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk melaksanakan asuhan / pelayanan kepada pasien di RS Sari Asih
sesuai kelompok pelayanan ICU dan kemampuan SDM yang dimilki

No Aspek Pelayanan Rekomendasi

  PERAWAT KLINIK I  
ASUHAN  
Melaksanakan praktik professioanal, etis, legal, dan peka
budaya, yaitu : Bertanggung gugat dan beratanggung
jawab terhadap keputusan dan tindakan professional Kompeten baik sudah mandiri penuh
(Menjelaskan alsana secara ilmiah pada setiap tindakan
1 yang dilkukan)
Melaksanakan praktik professional, etis, legal dan peka
budaya, yaitu : Mengenal batas peran dan kompetensi Kompeten baik sudah mandiri penuh
2 diri sendiri
Melaksanakan praktik professional, etis, legal, dan peka
budaya, yaitu : Menerapkan prinsip etika dan etiket Kompeten baik sudah mandiri penuh
3 dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Melaksanakan praktik professional, etis, legal, dan peka
budaya, yaitu : Melakukan komunikasi interpersonal Kompeten baik sudah mandiri penuh
4 dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Melaksanakan praktik professional, etis, legal, dan peka
budaya, yaitu : Menerapakan sikap menghormati hak
Kompeten baik sudah mandiri penuh
privasi dan menghormati hak pasien untuk memperoleh
5 informasi
Melakukan praktik professional, etis, legal, dan peka
budaya, yaitu : Menjamin kerahasiaan dan keamanan Kompeten baik sudah mandiri penuh
6 informasi tentang status kesehatan pasien
Melaksanakan praktik professional, etis, legal, dan peka
budaya: memberikan asuhan keperawatan dengan Kompeten baik sudah mandiri penuh
7 memperhatikan budaya pasien
Melaksanakan praktik professional, etis, legal dan peka
budaya, yaitu : Melaksanakan praktik keperawatan Kompeten baik sudah mandiri penuh
8 secara legal
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu: Memamahami konsep asuhan keperawatan intesif Kompeten baik sudah mandiri penuh
9 tentang system pernafasan
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu: Memamahami konsep asuhan keperawatan intesif Kompeten baik sudah mandiri penuh
10 tentang system peredaran darah
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu: Memamahami konsep asuhan keperawatan intesif Kompeten baik sudah mandiri penuh
11 tentang system syaraf pusat
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu: Memamahami konsep asuhan keperawatan intesif Kompeten baik sudah mandiri penuh
12 tentang system urogenital
13 Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan Kompeten baik sudah mandiri penuh
 yaitu: Memamahami konsep asuhan keperawatan intesif
tentang system pencernaan
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu: Memamahami konsep asuhan keperawatan intesif Kompeten baik sudah mandiri penuh
14 tentang system tualang dan persendian
Melaksanakan asuhan dan amanjemn keperawatan yaitu
melakukan tindakan keperawatan dasar yang meliputi : Kompeten baik sudah mandiri penuh
15 Mengukur tanda-tanda vital
Melaksanakana asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang Kompeten baik sudah mandiri penuh
16 meliputi : Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen
Melaksanakan asuhan dan amanajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang Kompeten baik sudah mandiri penuh
17 meliputi : Melakukan kebutuhan cairan dan elektrolit
Melaksanakan asuhan dan manajemn keperawatan yaitu
melakukan tindakan keperawatan dasar yang meliputi :
Kompeten baik sudah mandiri penuh
Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi peroral dan
18 nutrisi enteral
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu : Melakukan tindakan keperawatan dasar yang
Kompeten baik sudah mandiri penuh
meliputi : Melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi
19 urin dan eliminasi fecal
Melaksanakan asuhan dan amanjemen keperawatan
yaitu Melakukan tindakan keperawatan dasar yang Kompeten baik sudah mandiri penuh
20 meliputi : Melakukan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu : melakukan tindakan keperawatan dasar yang
Kompeten baik sudah mandiri penuh
meliputi : Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk
21 mempertahankan suhu tubuh normal
Melaksanakan usaha dab manajemen keperawatan yaitu
melakukan tindakan keperawatan dasar yang meliputi : Kompeten baik sudah mandiri penuh
22 Melakukan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan kebutuhan dasar yang
Kompeten baik sudah mandiri penuh
meliputi : Melakukan pemenuhan kebutuhan kebersihan
23 lingkungan klien dan peralatan
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang
Kompeten baik sudah mandiri penuh
meliputi : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan tidur dan
24 istirahat
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang
Kompeten baik sudah mandiri penuh
meliputi : Melakukan program pengendalian infeksi
25 nosokomil
26 Melaksanakan asuhan dna manajemen keperawatan Kompeten baik sudah mandiri penuh
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang
meliputi : Melakukan tindakan keperawatan dara yang
meliputi : Melakukan pemeberian obat oral dan obat
 injeksi secara aman dan tepat sesuai intruksi medis
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang
Kompeten baik sudah mandiri penuh
meliputi : Melakukan komunikasi terpeutik dan
27 melakukan pendidikan kesehatan
Melakasanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang Kompeten baik sudah mandiri penuh
28 meliputi : Melakukan perawatan luka
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang Kompeten baik sudah mandiri penuh
29 meliputi : Memasang infuse
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang
Kompeten baik sudah mandiri penuh
meliputi : Melakukan titrasi obat-obatan dengan
30 menggunakan syringe pump dan infuse pump
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaiut melakukan tindakan keperawatan dasar yang Kompeten baik sudah mandiri penuh
31 meliputi : Melakukan EKG
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang Kompeten baik sudah mandiri penuh
32 meliputi : Melakukan persiapan pemasanagan CVC
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang Kompeten baik sudah mandiri penuh
33 meliputi : Melakukan persiapan intubasi
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan tindakan keperawatan dasar yang Kompeten baik sudah mandiri penuh
34 meliputi : Melepas dan mengeset ventilator
Melaksanakan asuhan dan manajemen keperawatan
yaitu melakukan keperawatan dasar yang meliputi : Kompeten baik sudah mandiri penuh
35 Melakukan RJP
Melakukan penerimaan klien baru dan melakukan
kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi Kompeten baik sudah mandiri penuh
36 kesinambungan pelayanan
Menerepkan prinsip keselamatan dalam melakukan
Kompeten baik sudah mandiri penuh
37 asuhan keperawatan
38 Melakukan pencegahan klien jatuh Kompeten baik sudah mandiri penuh
Mempersiapkan klien untik prosedur diagnostic dan
penatalakasanaan dengan mempergunakan sumber- Kompeten baik sudah mandiri penuh
39 sumber yang sesuai
40 Menyiapkan pasien untuk pemasangan WSD Kompeten baik sudah mandiri penuh
41 Menyiapkan pasien untuk DC Shock Kompeten baik sudah mandiri penuh
42 Mampu menilai tingkat kesadaran pasien Kompeten baik sudah mandiri penuh
43 Mampu menilai flow sheet ICU Kompeten baik sudah mandiri penuh
44 Mampu melakukan pemindahan pasien keruangan Kompeten baik sudah mandiri penuh
Mampu mengoperasionalkan peralatan medis; monitor ,
45 infus pump, syringr pump, applix smart, nebulizer Kompeten baik sudah mandiri penuh
46 Melakukan mobilisasi pasien Kompeten baik sudah mandiri penuh
 Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam
47 praktik keperawatan Kompeten baik sudah mandiri penuh
48 Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri Kompeten baik sudah mandiri penuh
Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan ilmiah
49 keperawatan Kompeten baik sudah mandiri penuh
50 Meningkatkan mutu asuhan keperawatan Kompeten baik sudah mandiri penuh
51 Membimbing perawat baru (non PK) pada masa orientasi Kompeten baik sudah mandiri penuh
Tangerang, 16 September 2015
Mengetahui,

dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA