CHEC

STANDAR MATERI K

AP Asesmen Pasien

Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan
sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1. harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4
2. pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
pelaksanaan pasien rawat jalan  dengan penyakit kronis, asesmen awal
AP 1 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.

AP 1.2 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat

AP1.3 darurat. 

AP 1.4 Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional  

AP 1.4.1 Regulasi  tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh. 

Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP
AP 1.5 2. 

AP 1.6 Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi. 

Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
AP 2 sebagai tindak lanjut.

Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13

AP 2.1 EP 5.

Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan
AP 3 RKK.

1.
A. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS
9 EP 1, ok
 Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4
AP 5 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1  

AP 5.1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang
kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi
 disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang. 

Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK

AP 5.3 4, MFK 5 dan PKPO 3.1.

Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang  kritis termasuk pelaporan

AP 5.3.2 dan tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif. 

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium,

termasuk waktupenyelesai-an pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan
AP 5.4 pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2. 

Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk

AP 5.5 alat yang tersedia melalui kontrak. 

Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial  termasuk

AP 5.6 bila terjadi kekosongan. 

Regulasi tentang  spesimen meliputi:

1. Pengambilan
2. Pengumpulan
3. Identifikasi
4. Pengerjaan
5. Pengiriman
AP 5.7 6. Pembuangan.  7.

AP 5.8 Regulasi tentang  penetapan dan evaluasi rentang nilai normal.

Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP

AP 5.9 2 dan PMKP 6 EP 2.

AP 5.11 Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS. 

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi

AP 5.11.1 yang kompeten dan berwenang. 

Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP
AP 5.11.2 6 EP 2.

Pedoman pengorganisasian radiologi termasuk penetapan Kepala unit beserta

uraian jabatannya (AP 6.1), pola ketenagaan (AP 6.2)
Pedoman pelayanan, termasuk:
 persetujuan sebelum prosedur dilakukan (AP 6.3.1)
AP 6  kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi (AP 6.4) 

AP 6.1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang
 kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang. 

Penetapan pola ketenagaan dalam Pedoman pengorganisasian unit radiologi (AP

AP 6.2 6)

Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5
AP 6.3 dan PKPO 3.1

Regulasi tentang : 
1. Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR  sesuai EP 2
2. Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
3. Persetujuan  dari pasien atau keluarga  sebelum dilakukan pemeriksaan
RIR
AP 6.3.1 Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4. (AP 6.3.1)

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu

penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya
AP 6.4 sesuai dengan EP 2

Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi

Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak. 
Program unit radiologi, meliputi:
 Pengelolaan peralatan radiologi a s/d h
AP 6.5  Upaya peningkatan mutu (AP 6.7) 

Regulasi tentang film x-ray  dan bahan lain yang diperlukan.  

Pengelolaan logistik radiologi dalam Pedoman pelayanan farmasi (PKPO 2.1 dan
AP 6.6 2.1.1)

Program mutu unit radiologi dalam Program unit radiologi (AP 6.5)
AP 6.7 Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.

AP 6.8 Sertifikasi radiologi rujukan

PAP Pelayanan dan Asuhan Pasien

Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sd e) di

maksud dan tujuan. 
PPK (bersama SMF) untuk semua diagnosis atau kondisi yang ada di RS. Perawat
PAP 1 buat asuhan keperawatan

PAP 2 Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang :

 pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager
 integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan
 asesmen dengan metode IAR
  EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4.(PAP 2)
Panduan case manager/ MPP a s/d h
Panduan DPJP (ARK 3.2) 

Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang
PAP 2.1 EP 2, 3, 4 dan 5. 

PAP 2.2 Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk tentang EP 3 dan 4. 

Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta lokasi/form

PAP 2.3 pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4. 

Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko

tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko tambahan yang
mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi,
PAP 3 termasuk EP 2 dan EP 4. 

PAP 3.1 Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS).  

PAP 3.2 Regulasi tentang pelayanan resusitasi. 

Regulasi  tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
PAP 3.3 dengan f) pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2) 

PAP 3.4 Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.

PAP 3.5 Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. 

PAP 3.6 Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3. 

Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk

PAP 3.7 tentang informed consentnya dan EP 3.

Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak,
dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa
PAP 3.8 dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.

Regulasi pelayanan khusus terhadap:

1. pasien yang mendapat kemoterapi
PAP 3.9   2)pelayanan lain yang berisiko tinggi. 

Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PPI 7.6)
Regulasi tentang pelayanan gizi, termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila
PAP 4 diizinkan).

PAP 5 Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat
 PAP 2) 

Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5.

Pedoman Manajemen Nyeri, meliputi skrining dan asesmen nyeri serta
PAP 6 evaluasinya (AP 1.5), hak pasien (HPK 2.5), dan edukasi nyeri (MKE 10) 

Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir a) sampai
dengan i) pada maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1. 
Panduan pasien terminal, termasuk hak pasien dan edukasi keluarga (HPK 2.6),
PAP 7 termasuk DNR (HPK 2.4)  

PAP 7.1 Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.

Pelayanan Anestesi dan Bedah

Regulasi  tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat  dan dalam. 

PAB 1  Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi (PAB 3,5,5.1,6,6.1)

Regulasi tentang:
1. Pelayanan anestesi, sedasi moderat  dan dalam yang seragam dan
terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit 
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
PAB 2 disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang serta rencana kegiatan. 

Regulasi tentang  penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP
1. 
Program mutu unit kamar operasi, pelaksanaan asesmen pra anestesi, pra sedasi,
PAB 2.1 monitoring status fisiologis, dan pemulihan

Regulasi tentang  pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk

PAB 3 untuk PAB 3.2 EP 1 s/d 3. 

PAB 3.1 Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi. 

Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan

meliputi:
1. Teknik anestesi
PAB 5 2)Obat anestesi, dosis dan rute. 

Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan

PAB 5.1 mendokumentasikannya.

PAB 6 Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan operasi. 

PAB 6.1 Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan. 

 Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra bedah dengan
metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3.
Pedoman pelayanan bedah, meliputi:
 Rencana asuhan berdasarkan hasil asesmen (PAB 7)
 Kewajiban membuat laporan operasi (PAB 7.2)
 Pembuatan rencana asuhan pasca operasi (PAB 7.3)
PAB 7  Penggunaan implan (PAB 7.4) 

Regulasi tentang  laporan operasi yang memuat sekurang-kurangnya a) s/d h)

PAB 7.2 termasuk EP 3

Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi: 

1. Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2. Rencana asuhan oleh perawat
PAB 7.3 3. Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan.  4.

Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi a) s/d h)
PAB 7.4 pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali. 

Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan. 

PAB 8 Kemampuan pelayanan operasi (TKRS 3.1)

Regulasi tentang  penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan

pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 
Program mutu pelayanan bedah: asesmen, site marking, surgical safety check list,
PAB 8.1 diskrepansi diagnosis pra dan pasca bedah

Akases ke Rumah sakit dan Kontinuitas pelayanan

ARK 1 Pedoman pelayanan dan asuhan pasien RS 

1.
A. Skrinning pasien di luar dan dalam RS, termasuk ARK 1.2
B. Hak pasien dalam pelayanan dan asuhan (HPK 2.1, HPK 2.2, HPK
4, termasuk kewajibannya (HPK 1), nilai dan keyakinan (HPK 1.2), hak
privasi (HPK 1.2), kewajiban simpan rahasia (HPK 1.3)
C. General consent for treatment (HPK 5)
D. Penundaan dan kelambatan pelayanan (ARK 1.3)
E. Kontinuitas pelayanan (ARK 3.1), termasuk rujukan (ARK 4.1 EP
2 dan MKE 12)
F. Alur pasien (ARK 2.2)
G. Pengaturan pelayanan DPJP: konsul, rawat bersama dan alih rawat
H. Second opinion (HPK 2)
I. Pengaturan pelayanan keperawatan 24 jam, termasuk perawat
operan (hand over MKE 5 EP 6 dan SKP 2.2)
J. Transfer pasien intrahospital (ARK 1.1 dan ARK 3.3)
 K. Pemulangan pasien (termasuk kriteria pemulangan yang kompleks
ARK 4)
L. Pasien yang pulang sementara (cuti) (ARK 4)
M. Kriteria pasien rawat jalan yang kompleks, untuk dibuat Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan ARK 4.3 dan MKE 5
 Pengelolaan AMA (Penolakan Asuhan Medis) (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
 Pengelolaan pasien yang melarikan diri (ARK 4.4.1)

ARK 1.1 Pedoman pelayanan IGD (TKRS 10), tentang triage berbasis bukti

Pedoman pelayanan rawat inap (TKRS 10), termasuk kemampuan pelayanan

rawat inap (TKRS 3.1) dan
1.
A. Skrinning pasien rawat inap
ARK 1.2  Pemulangan pasien rawat inap (ARK 3) 

ARK 2 Pedoman pelayanan RM ? pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD

ARK 2.3 Pedoman pelayan ICU (TKRS 10) ? kriteria masuk dan keluar ICU

ARK 5 Panduan rujukan

ARK 6 Transportasi pasien

Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat

PKPO 1 Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Farmasi ?

PKPO 2 Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi, beserta Pedoman Kerja dan Program

Pedoman Pelayanan Farmasi, meliputi:

 Pengadaan, termasuk PKPO 2.1.1, termasuk reagensia (AP 5.6)
 Penyimpanan (PKPO 3)
 Penyimpanan elektrolit konsentrat (PKPO 3.2)
 Penyimpanan khusus seuai a s/d e
 Pengelolaan obat emergensi (PKPO 3.4)
 Penarikan kembali (PKPO 3.5)
 Penyiapan penyerahan obat (PKPO 5) yang seragam (PKPO 5.1)
 Verifikasi sebelum penyerahan obat
 Pemberian obat dan pengobatan oleh pasien
 Pemantauan terapi obat
PKPO 2.1  Upaya keselamatan 

PKPO 3.1 Pedoman pengelolaan B3 (MFK 5)

PKPO 4 Panduan resep, meliputi syarat resep lengkap

Staf medis yang kompeten dan berwenang, termasuk pembatasannya (SPK dan
PKPO 6 RKK) (KKS 10)

Hak Pasien dan Keluarga

HPK 3 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga

Panduan persetujuan tindakan kedokteran, termasuk HPK 5.2, HPK 5.3 dan MKE
HPK 5.1 9

Pedoman penyelenggaraan penelitian dengan pasien sebagai subyek, termasuk

HPK 6 HPK 6.1, HPK 6.2, HPK 6.4 serta HPK 7

HPK 8 Pedoman donasi organ, termasuk HPK 8.1 dan HPK 8.2

Sasaran Keselamatan Pasien

SKP 1 Panduan identifikasi pasien

Pedoman komunikasi efektif (MKE 1), tentang teknik komunikasi antar staf klinis
SKP 2 termasuk PPA 

SKP 2.1 Penetapan nilai kritis (AP 5.3.2)

Panduan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai, termasuk upaya mencegah

SKP 3 kekurang hati-hatian dalam pengelolaan elektrolit konsentrat (SKP 3.1)

SKP 4 Panduan penandaan lokasi operasi

Pedoman pelayanan unit kamar operasi (TKRS 10), tentang pelaksanaan surgical
SKP 4.1  safety check list

SKP 5 Pedoman PPI, tentang teknik cuci tangan (PPI 9)

Panduan upaya mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh, meliputi asesmen
SKP 6 dan monitoringnya (AP 1.4.1)

Manajemen Komunikasi dan Edukasi

MKE 1 Pedoman komunikasi efektif, meliputi: 

 komunikasi dengan masyarakat
 komunikasi dengan pasien dan keluarga
 komunikasi antar pemberi asuhan (SKP 2), termasuk MKE 5
 informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
seluruh rumah sakit (MKE 4)
  Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)
 Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)

Ketetapan tentang informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat
MKE 4 waktu ke seluruh rumah sakit, dalam Pedoman komunikasi efektif (MKE 1)

Tata cara berkomunikasi dalam Pedoman komunikasi efektif antara pemberi

MKE 5 asuhan (MKE 1)

MKE 6 Pembentukan Komite PKRS, termasuk pedoman kerja dan program

Manajemen Informasi dan Rekam Medis

MIRM 1 Pedoman pengorganisasian dan pedoman kerja Unit SIM RS

Pengelolaan data dan informasi dalam Pedoman pengelolaan data dan informasi,
termasuk:
 sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1)
 sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu (PPI 10)
MIRM 1.1  manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) (PMKP 7) 

1. Pedoman Pengorganisasian
2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis (TKRS 10), meliputi:
 nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk
upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIRM 11)
 Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)
MIRM 8 1. Program unit rekam medis 2.

Penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis dalam
MIRM 9 Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit (MKE 13.1)

Penetapan tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien dalam

MIRM 10 Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit (MKE 13.1)

Penetapan mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau
MIRM 11 elektronik tanpa izin dalam Pedoman Pelayanan Rekam Medis (MIRM 8)

Standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan dalam
MIRM 12 Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)

setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai
MIRM 13 dengan sistem penomoran unit dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)

MIRM 13.1 Penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam 
Medis Rumah Sakit
 Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit meliputi:
 setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)
 tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis (MIRM 9)
 individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi (MIRM 13.2)
 standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan
(MIRM 12)
 pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak
akses pasien terhadap isi rekam medis (MIRM 14)
 isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM 13.1), termasuk asesmen awal
tentang:
 risiko nutrisional (AP 1.4)
 status fungsional termasuk risiko jatuh (AP 1.4.1)
 skrining dan asesmen nyeri (AP 1.5)
 kerangka waktu penyelesaian rawat jalan (AP 1.2)
 kerangka waktu penyelesaian gawat darurat (AP 1.3)
 asesmen tambahan (AP 1.6)
 asesmen ulang (AP 2)
 pencatatan rencana asuhan (PAP 2.1 EP 2-5)
 pencatatan tindakan klinis dan tindakan diagnostik (PAP 2.3)
 ringkasan pulang (ARK 4.2.1 EP 1 dan MIRM 15)
 pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1)
 jangka waktu penyimpanan (MIRM 10)
 rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi
tindak lanjut asuhan (MIRM 13.1.1)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar pasien,
MIRM ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut
13.1.1 asuhan

Penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara
MIRM 13.2 melakukan koreksi dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)

Pembentukan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program
MIRM 13.4 untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala 

Pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses
MIRM 14 pasien terhadap isi rekam medis dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)

Tata Kelola Rumah Sakit

Penetapan organisasi RS oleh pemilik atau representasi pemilik, termasuk

TKRS 1 organisasi governing body, komite medis dan keperawatan (TKRS 8)
 Dalam SOTK diuraikan uraian jabatan Direktur RS, termasuk uraian jabatan para
TKRS 2 Kepala Bidang/Divisi (TKRS 3), dan Kepala Unit Pelayanan TKRS 3.1

TKRS 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS 

Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)

TKRS 3.2 Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)

TKRS 3.3 Pedoman manajemen SDM RS (KKS)

TKRS 4 Pedoman PMKP (PMKP 2), termasuk penetapan prioritas (PMKP 5)

TKRS 5 Penetapan peningkatan mutu prioritas (PMKP 5)

Panduan penyusunan kontrak, termasuk dengan staf medis, kontrak sterilisasi

TKRS 6 (PPI 7.2.1), termasuk monitoring mutu pelayanan

TKRS 6.2 Penetapan pelayanan oleh dokter praktik mandiri (TKRS 3.1)

TKRS 7 Panduan penapisan teknologi medis dan obat

TKRS 7.1 Pedoman pengadaan alkes dan obat yang berisiko (PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1

Pedoman pengorganisasian unit kerja. Setiap nama jabatan dilengkapi dengan:

Uraian jabatan, meliputi: (KKS 2.3)
 Persyaratan jabatan: pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan 
 Uraian tugas
 Tanggung jawab
 Wewenang
Pola ketenagaan (KKS 2)
Orientasi
Tata hubungan kerja
TKRS 9 Rapat/koordinasi

TKRS 10 Pedoman pelayanan unit kerja, termasuk pengaduan di unit kerja (HPK 3)

Kriteria pemilihan indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3), termasuk menetapkan

TKRS 11 peningkatan mutu prioritas (TKRS 5 dan PMKP 5) 

TKRS 11.2 Penetapan setiap KSM memilih 5 standar pelayanan kedokteran untuk di evaluasi

Pembentukan Komite Etik RS, termasuk Pedoman Kerja

TKRS 12 Pedoman Tata Kelola Etik RS, termasuk menetapkan kode etik pegawai RS

TKRS 12.2 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga (HPK 3)

TKRS 13.1 Panduan budaya keselamatan (PMKP 10)

Kompetensi dan Kewenangan Staf

Pedoman manajemen/pengelolaan SDM RS, meliputi:

1. Dasar penetapan pola ketenagaan pada unit kerja (KKS 2) dan evaluasi
dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan (KKS 2.1)
2. Rekrutmen (KKS 3)
3. Seleksi (KKS 4 dan KKS 5)
4. Penempatan staf (KKS 2) dan evaluasi kinerja (KKS 4 dan KKS 5), serta
pengaturan penempatan kembali (KKS 2.4)
5. Orientasi (KKS 7), termasuk tentang PPI (PPI 11)
6. Proses kredensialing (KKS 9
7. Evaluasi kinerja PPA dan staf klinis (termasuk OPPE) (KKS 11, 12, 13,
KKS 16) 8.

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan Penetapan standar jumlah

KKS 1 SDM (KKS 2.2)

1. Penetapan pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sebagai dasar untuk
menyusun perencanaan staf, disertai evaluasi dan pemutakhiran terus
menerus (KKS 2.1)
KKS 2 2. Panduan mengatur penempatan dan penempatan kembali staf KKS 2.4) 3.

KKS 2.1 Penetapan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan (KKS 2)

Penetapan standar jumlah SDM pada Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

KKS 2.2 (TKRS 9) sesuai pola ketenagaan (KKS 2)

KKS 2.3 Persyaratan jabatan dan uraian jabatan (TKRS 9)

KKS 2.4 Pengaturan penempatan kembali sesuai KKS 2

KKS 8 Program pendidikan dan pelatihan (PMKP 3), termasuk pelatihan PPI (PPI 11)

KKS 8.1 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), pelatihan teknik resusitasi (PAP 3.2)

Pedoman K3RS (MFK 3, PPI 7.5)

KKS 8.2 Panduan penanganan kekerasan di tempat kerja

KKS
10,14,17 SPK dan RKK

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PMKP 1 Pembentukan Komite PMKP

PMKP 2 Pedoman PMKP (TKRS 4)

Penetapan sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi pada

Pedoman manajemen data dan informasi (MIRM 1.1 dan PMKP 7), termasuk
PMKP 2.1 integrasi dengan surveilans PPI (PPI 10)

PMKP 3 Program pelatihan RS (KKS 8)

Program peningkatan mutu RS (TKRS 1.3), menetapkan indikator mutu RS

PMKP 5 (TKRS 4 EP 3), termasuk menetapkan peningkatan mutu prioritas (TKRS 5)

PMKP 5.1 Program evaluasi pelayanan kedokteran (PPK, alur klinis atau protokol)

Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) dalam Pedoman

manajemen data dan informasi (MIRM 1.1 dan PMKP 2.1), termasuk analisis
PMKP 7 (PMKP 7.1), dan validasi (PMKP 8)

Pedoman upaya keselamatan RS, termasuk manajemen risiko (PMKP 12),

meliputi: 
 keselamatan pasien (TKRS 4, PMKP 2) dan pelaporannya (PMKP 9, 9.2)
termasuk jenis sentinel (PMKP 9.1) dan KNC, KTC (PMKP 9.3)
 keselamatan atas risiko infeksi (PPI 5, PPI 7, PPI 7.1) dan
 keselamatan lingkungan (MFK 2 dan 4)
PMKP 9  keselamatan atas risiko di laboratorium (AP 5.3) 

PMKP 10 Panduan budaya keselamatan (TKRS 13.1)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Pembentukan Komite PPI, meliputi Pedoman Kerja termasuk pelaksanaan

surveilans (PPI 6 a s/d g) dan Program (PPI 1.1, PPI 5 dan MFK 3), kegiatan
survelans (PPI 6) dan Pedoman Upaya Keselamatan dengan menggunakan
manajemen risiko (PPI 7 dan PPI 7.1), termasuk tersedianya anggaran (TKRS 1.1
PPI 1 dan PPI 4)

Penetapan yang meliputi a) angka infeksi yang akan diukur dalam program PPI
(PPI 1), dan b) sistem pelaporan dari IPCN dalam Pedoman kerja Komite PPI
PPI 1.1 (PPI 1)

PPI 2 Penetapan perawat IPCN

PPI 3 Penetapan IPCLN

Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI pada
PPI 4 RKA (TKRS 1.1)
PPI 5 Program PPI a s/d g dan kesehatan kerja yang komprehensif (PPI 1 dan MFK 3)

PPI 6 Regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), 

Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada Pedoman Upaya
PPI 7 Keselamatan (PPI 1)

PPI 7.1 Penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (PPI 1)

Pedoman sterilisasi, termasuk penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang

PPI 7.2 digunakan kembali/reuse (PPI 7.2.2)

PPI 7.2.1 Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar rumah sakit (TKRS 6)

Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali pada Pedoman
PPI 7.2.2 sterilisasi (PPI 7.2)

PPI 7.3 Pedoman pengorganisasian unit kerja pengelola londri (TKRS 9 dan KKS 2.3)

PPI 7.3.1 Pedoman manajemen linen

PPI 7.4  Pedoman pengelolaan limbah

Pedoman K3 RS (MFK 3), meliputi risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5), risiko
PPI 7.5 kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)

PPI 7.6 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PAP 4)

PPI 7.7 Pedoman pengendalian mekanis dan teknis, termasuk ICRA (MFK 4.1)

Pedoman PPI RS, termasuk 

 penempatan pasien immunocompromised (PPI 8), 
 transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi (PPI 8.1)
PPI 8 8.1  bila terjadi outbreak (PPI 8.3) 
8.3 9  teknik cuci tangan (PPI 9) 

PPI 9.1 Pedoman penggunaan alat pelindung diri (APD)

Pedoman manajemen data dan informasi (PMKP 2.1, MIRM 1.1 dan PMKP 7),
PPI 10 termasuk integrasi dengan surveilans PPI  (PPI 10)

PPI 11 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), termasuk pelatihan PPI 

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

MFK 2 Pedoman upaya keselamatan RS termasuk manajemen risiko (PMKP 9, 12 dan

 MFK 4)
Program manajemen risiko a s/d f dan sistem pelaporannya (MFK 10)

Pembentukan unit/komite K3RS, termasuk Pedoman Kerja K3RS dan Program

MFK 3 (terkait juga dengan PPI 1, PPI 5)

MFK 4.1 Panduan asesmen risiko prakonstruksi

MFK 5 Pedoman pengelolaan B3 (PKPO 3.1), termasuk penyimpanan dan pengolahan

limbah (MFK 5.1)

MFK 6 Pedoman penanggulangan bencana

MFK 7 Pedoman penanggulangan kebakaran

MFK 7.2 Penetapan RS kawasan bebas rokok

MFK 8 Pedoman pemeliharaan peralatan medis, termasuk pemantauan dan tindakan re-

call, pelaporan insiden

MFK 9.1 Pedoman pengelolaan inventaris, termasuk laboratorium (AP 5.5)

MFK 9.2 Pedoman pengelolaan sistem utilitas, termasuk uji joba bila gagal (MFK 9.2.1)

MFK 9.3 Panduan pengelolaan air bersih

MFK 10 Sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen

risiko fasilitas

MFK 11 Program pelatihan

PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP 9) DAN MANAJEMEN

RISIKO (PMKP 12, MFK 3)

1. KESELAMATAN PASIEN
Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2)

1. KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI

 keselamatan atas risiko infeksi (PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI 7.1)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di laboratorium (AP 5.3
dan AP 5.5)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di penyediaan makanan
(PAP 4)
 penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (PPI 7)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5) 
 1. KESELAMATAN LINGKUNGAN
 keselamatan lingkungan (PMKP 9, MFK 2 dan 4)
 sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program
manajemen risiko fasilitas (MFK 10) 

1. KESELAMATAN KERJA
 regulasi kesehatan dan keselamatan staf (KKS 8.2)
 penanganan kekerasan di tempat kerja (KKS 8.2)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
 risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5) 