Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2021
NO LAPORAN : 2798739002

1. Nama Lengkap : KADIR DAENI, NPWP : 75.834.438.6-727.000

2. Nomor KTP : 6404050408870004
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Malaysia/04 Agustus 1987, 04 Agustus 1987
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198708042015031002
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Oktober 2019
9. Jabatan : GURU TEKNIK KENDARAAN RINGAN Mulai tanggal 01 Maret 2015
PERTAMA
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : SMK NEGERI 3 TANJUNG SELOR
12. Alamat
- Kantor : Jl Poros Tanah Kuning km 09 Desa Bumi Rahayu Kode Pos 77212
- Rumah : Jl I Gusti Ngurah Rai Rt 004 Rw 002 Desa Bumi Rahayu Kode Pos 77212
13. No. Telepon : 082153685252
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 25.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 12.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 13.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 50.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 1.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 49.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 104.241.804,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 104.241.804,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 65.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 16.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 81.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 23.241.804,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

KADIR DAENI,
NIP 198708042015031002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
KADIR DAENI / Yang
1 Tanah 345 m2 Desa Bumi Rahayu 2019 25.000.000,00 25.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 25.000.000,00 25.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
KU 4861 AD / Yamaha / KADIR DAENI / Yang
1 Sepeda Motor 2019 19.000.000,00 12.000.000,00
MIO / 2019 Bersangkutan
JUMLAH 19.000.000,00 12.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KADIR DAENI /
1 Uang Tunai Yang BPD 0072235975 10.000.000,00
Bersangkutan
Hikmawati / Istri /
2 Uang Tunai BRI 343801031245534 3.000.000,00
Suami
JUMLAH 13.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan

Hal. 2
(1) (2) (3) (4) (5)
KADIR DAENI / Yang
1 BRI 030601027998505 1.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 1.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
35.407.200,00 3.924.000,00 70.262.100,00 5.351.496,00 104.241.804,00
JUMLAH 104.241.804,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Hikmawati Ibu rumah Tangga 0,00
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl I Gusti Ngurah Rai Rt
Tibona / 27 Januari Bulukumba / 02
Hikmawati Ibu rumah Tangga 004 Rw 002 Desa Bumi
1991 September 2016
Rahayu

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jl I Gusti Ngurah Rai Rt
Bulukumba / 06
1 Liyana Zahira P Tidak ada 004 Rw 002 Desa Bumi
Agustus 2017
Rahayu

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KADIR DAENI,

No. KTP : 6404050408870004

Tempat/Tanggal
: Malaysia/04 Agustus 1987, 04 Agustus 1987
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / GURU TEKNIK KENDARAAN RINGAN PERTAMA

Alamat : Jl I Gusti Ngurah Rai Rt 004 Rw 002 Desa Bumi Rahayu

NPWP : 75.834.438.6-727.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

KADIR DAENI,
NIP 198708042015031002

Hal. 4