KASUS

            Padatanggal 25 April 2017, pukul 11.30 WIB Ny.S datangdari UGD RSUK Kalidereske
ruang perawatan anggrek 1 dengan keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur 50th dan
mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir dengan frekuensi 6-7 kali setiap
harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah
ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan pedas. Berdasarkan
pemeriksaan fisik didapatkan
Tanda-tandavital :
Tensi                  : 110/70 mmHg
Nadi                   : 84 x/menit
RR                     :  20x/menit
Suhu                  : 38 º C
Keadaan umum  : Lemah
                             Mukosa bibir kering, turgor kulit kurang elastis
PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register                :  2017

Ruang                          : anggrek 1
Tgl/ jam MRS : 25 April 2017, jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 25 April 2017
Dignosa medis : Gastroenteritis/Diare

I. IDENTITAS
a.   Biodata Klien
Nama                     : Ny.S
Jenis kelamin         : Perempuan
Umur                     : 50 tahun
Agama                   : Islam
Suku/Bangsa         : Jawa/Indonesia
Pendidikan  : SLTA
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat                  : PegadunganRT 01/05

b.   Penanggung Jawab
Nama                                 : Tn.A
Jenis kelamin                     : Laki-laki
Umur                                 : 25 tahun
Agama                               : Islam
Suku/Bangsa                     : Jawa/Indonesia
Pendidikan                        : SMA
Pekerjaan                           : Swasta
hubungan dengan klien     : Anak klien
alamat                                : PegadunganRT 01/05
II. RIWAYAT KESEHATAN
a.   Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.

b.   Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 25 April 2017. Klien BAB
encer,dengan frekuensi 6-7x setiap harinya ( ± 300cc),warna dan bau khas feses. Klien
menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya
panas.
c.   Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah
MRS sebelumnya.
d.    Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit
menurun lainnya.
III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi
        Makan
-
        Minum

2. Pola Eliminasi
        BAB

        BAK

3. Aktivitas Fisik

4. Istirahat Tidur

5. Personal Hygiene
        Mandi
        Keramas
        Gosok Gigi
        Ganti Pakaian

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a.       Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian
 b.      Konsep Diri
      Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari
Tuhan
c.       Interaksi Sosial
      Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
d.      Spiritual
      Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK 
a. Keadaan Umum      : Lemah
b. Kesadaran               : Composmentis
c. TTV                         :  - TD : 110/70 mmHg            - N : 84x/ menit
                            -  RR : 20x/ menit                - Suhu : 38 º C
d. Kepala
- Ekspresi Wajah   : Tenang
- Rambut               :  Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah                  : Simetris, tidak ada luka
- Mata                    : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara
spontan
- Hidung                : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Mulut                  : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga                : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
- Leher                   :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena
jugularis
e.   Thorax
- Inspeksi    : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi      : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi      : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
 f.   Abdomen
- Inspeksi     : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi      : Suara hipertimpani
- Palpasi      : Tidak ada pembesaran hepar
g.      Ekstermitas
- Atas        : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah     : Jari lengkap, tonus otot 5I5
h.      Genetalia  : Tidak dikaji

VI.DATA PENUNJANG
-          HB            : 11,56
-          Leukosit    : 10.000
-          Trombosit : 154.000
-  HT : 36
  
VII.    TERAPI
-          Infus RA : RL 30 TMP
-          Injeksi Cefotaxime 3 x 1
-          Sanmol 3 x 1
-          Antasid syrup 3 x 1

DS :  - klien mengatakan diare 2 hari

-   klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 6 – 7 x / hari
-   klien mengatakan feses berbau dan berwarna khas feses, cair tidak ada ampas
-   klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
-   klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

         - Suhu : 38 º C                   - TD : 110/70 mmHg
         - Nadi : 84 x / menit             - RR : 20 x /menit
         - Konsistensi feses cair
         - Mukosa bibir kering
         - Suara perut hipertimpani
ANALISA DATA

Nama               : Ny.S
Dx. Medis       : Gastroenteritis

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
Ds: 
 1. DS : Kehilangan cairan sekunder Kurang volume cairan
- Klien mengatakan diare 2  hari akibat diare. dan elektrolit.
-  Klien mengatakan saat BAB
feses klien encer dan berlendir.
-  Klien mengatakan BAB  6-7X
dalam sehari.
-  Klien mengatakan
mengonsumsi makanan pedas
sebelumnya.
DO :
Do:- Keadaan Umum Lemah
-  Konsistensi fases cair dan
berlendir
-  Mukosabibirkering
-  Suara perut hipertimpani
-  Tugor kulit menurun
2. Ds: Peningkatan  suhu
-  Klien mengatakan badan Proses infeksi penyakit tubuh
panas
Do:  - Keluhan utama lemah
-  S     : 38OC
 -  N    : 84 X/menit
-  TD  : 110/70 mmHg
-  RR  : 20 X/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama          : Ny.S
Dx. Medis   : Gastrointeritis

No DIAGNOSA MEDIS

1. Kurang volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder
akibat diare.
2. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi Penyakit.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama         : Ny.S
Dx.Medis  : Gastroenteritis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakseimbanga Setelah 1.   Pantau tanda dan 1.Penurunan volume
n cairan dan dilakukan gejala dehidrasi. cairan dan elektrolit
elektrolit tindakan menyebabkan
berhubungan keperawatan dehidrasi jaringan.
dengan kehilangan dalam waktu 2.   Pantau input dan 2.Dehidrasi dapat
cairan sekunder. 1X24 jam output. meningkatkan laju
diharapkan : filtasi glomerulus.
-    TTV dalam 3.   Bina hubungan 3.Mempermudah
batas normal saling percaya. melakukan intervensi
-    Tidak ada selanjutnya.
tanda-tanda 4.   Pemberian cairan 4.Pemberian cairan
dehidrasi parenteral sesuai secara cepat dapat
 -    Frekuensi BAB dengan umur. sebagai penganti
1X / hari cairan yang hilang.
5.    Kolaborasi dengan 5.Menentukan
dokter dalam pemberian obat secara
pemberian obat. tepat.

2. Hipertermi Setelah 1. Bina hubungan 1.Mempermudah

berhubungan diberikan saling percaya. melakukan
dengan proses tindakan intervensi
infeksi penyakit. keperawatan selanjutnya.
dalam waktu 2. Berikan kompres 2.Membantu
1X24 jam pada klien. menurunkan suhu
diharapkan : tubuh klien.
-   Suhu tubuh 3. Anjurkan klien 3.Membantu
normal untuk memakai mengurangi
-   Keluhan utama baju tipis dan penguapan pada
kembali normal dapat menyerap tubuh.
-   Demam klien keringat.
turun
4. Anjurkan klien 4. Menganti cairan
minum sedikit tapi yang hilang.
sering.

5. Kolaborasi 5. Menentukan
dengan  dokter pemberian obat
dalam pemberian secara tepat.
obat.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi ttd

dx
1. 25/04/17 1. Memantau 26/04/17 S : Klien mengatakan diare berkurang dan
12.00 TTV 07.00 panas sudah mulai turun
2. Memantau O : Keadaan umum sedang, diare
intake dan berkurang 3-4x/hari, ampas ada,
output panas mulai turun
denganmempe S : 37,6 C
rhatikan Td : 110/70mmHg
tetesan infuse N :80x/mnt
dan BAB, RR :20x/mnt
BAK klien A :
3. Membina Masalah I
hubungan Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
saling percaya berhubungan dengan kehilangan cairan
dengan klien sekunder teratasi sebagian
4. Memberikan Masalah II
cairan Hipertermi berhubungan dengan proses
parenteral infeksi penyakit teratasi sebagian
dengan P : lanjutkan intervensi 1-5
memasang
infus pada
klien.
5.Mengkolaboras
ikan dengan
dokter.
2. 26/04/17 27/06/10 S : Klien mengatakan diare sudah jarang
1. Membina
08.00 07.00 dan klien sudah tidak panas
hubungan
O : Keluhan utama hilang, diare cair tapi
saling percaya
berampas, frekuensi 1-2 x/hari, panas
antara perawat
hilang,
dengan klien.
T : 120/80 mmHg,

2. Memberikan S : 36,5 C

kompres pada RR : 20x/mnt

klien. N : 80x/mnt
A : MasalahI
3. Membantu
Ketidakseimbangan cairan dan
menggati
elektrolit berhubungan dengan
pakaian klien
kehilangan cairan sekunder teratasi
4. Memberi klien Masalah II
minum Hipertermi berhubungan dengan
proses infeksi penyakit teratasi
5. Mengkolabora
P : Intervensi dihentikan
sikan dengan
Klien sudah boleh pulang
dokter
 DAFTAR PUSTAKA

-          Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N., Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1999
-          Marilynn E/ Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
1999