Symptoms-Of-Peripheral-Arterial-Disease-Ramipril-Pdf-54116459124188101 (1) .En - Id

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
tepuk tangan
Gejala penyakit arteri perifer:

ramipril
Ringkasan bukti
Diterbitkan: 30 Juni 2015
www.nice.org.uk/guidance/esuom45
Poin-poin penting dari bukti

Isi ringkasan bukti ini diperbarui pada Juni 2015. Lihat ringkasan karakteristik produk(SPC),
Formularium Nasional Inggris(BNF) atau MHRAatau BAIKwebsite untuk informasi terkini.
Ringkasan
Bukti kemanjuran ramipril dalam meredakan gejala penyakit arteri perifer sangat terbatas.
Dua RCT kecil (Ahimastos dkk. 2006, n=40 dan Shahin dkk. 2013a, n=33) menemukan bahwa, dibandingkan
dengan plasebo, selama 24 minggu, ramipril 10 mg setiap hari meningkatkan waktu dan jarak berjalan
maksimum dan bebas rasa sakit pada orang dengan klaudikasio intermiten stabil, gejala penyakit arteri perifer.
Namun, sementara perbedaan ini signifikan secara statistik, kepentingan klinis dari hasil tersebut tidak jelas.
Tidak ada efek samping yang dilaporkan dalam 1 penelitian. Dalam penelitian lain, efek samping yang paling
sering dilaporkan dengan ramipril adalah batuk, yang menyebabkan penghentian dalam beberapa kasus.
Studi memiliki banyak keterbatasan dan ramipril belum dibandingkan secara langsung dengan pengobatan lain
untuk klaudikasio intermiten. Bukti kualitas yang lebih tinggi tentang kemanjuran dan keamanan
© BAGUS 2021. Semua hak dilindungi undang-undang. Tunduk pada Pemberitahuan hak (https://www.nice.org.uk/terms- Halaman 1 dari
andconditions#notice-of-rights). 18
Gejala penyakit arteri perifer: ramipril (ESUOM45)
ramipril diperlukan untuk menentukan tempatnya dalam terapi.
A studi ketiga(n=212) awalnya disertakan dalam ringkasan bukti ini tetapi sekarang telah dihapus. Ini
mengikutipenyataanditerbitkan dalam Journal of American Medical Association (JAMA), yang
menyarankan bahwa penelitian telah ditarik kembali setelah penulis utama mengaku mengarang hasil
ini dan studi terkait. Penulis ini juga merupakan penulis utama untuk penelitian lain yang termasuk
dalam ringkasan bukti ini (Ahimastos dkk. 2006) dan tidak jelas apakah integritas penelitian itu juga
terpengaruh. Namun, karena kurangnya bukti, keputusan telah diambil untuk menyajikan hasil, dengan
ketentuan bahwa data mungkin tidak kuat.
Status pengaturan: Ramipril dilisensikan untuk mengurangi risiko kardiovaskular pada orang dengan penyakit arteri
perifer, tetapi penggunaannya untuk mengobati gejala penyakit arteri perifer tidak diberi label.
Efektivitas Keamanan
Dibandingkan dengan plasebo selama 24

• Menurut ringkasan karakteristik produk untuk
minggu, ramipril 10 mg setiap hari secara
Tritace, efek samping umum dari ramipril (terlihat
statistik meningkat secara signifikan:
di antara 1 dari 10 dan 1 dari 100 orang) termasuk
• rata-rata waktu berjalan maksimum dan rata- sakit kepala, pusing, batuk, sinusitis, dyspnoea,
rata waktu berjalan tanpa rasa sakit gangguan gastrointestinal, ruam, kejang otot,
(Ahimastos dkk. 2006, n=40; keduanya mialgia, hiperkalemia, hipotensi, sinkop, nyeri dada
p<0,001; kepentingan klinis tidak jelas) dan kelelahan .
• Tidak ada efek samping yang dilaporkan penelitian oleh
• rata-rata jarak berjalan kaki maksimum Ahimastos dkk. (2006). Di dalamShahin dkk. (2013a), efek
dan rata-rata jalan bebas rasa sakit samping yang paling sering dilaporkan dengan ramipril adalah
jarak (Shahin dkk. 2013a, n=33; batuk, yang menyebabkan penghentian dalam beberapa
keduanya p=0,001; kepentingan klinis kasus.
tidak jelas).
© BAGUS 2021. Semua hak dilindungi undang-undang. Tunduk pada Pemberitahuan hak (https://www.nice.org.uk/terms- halaman 2 dari
Faktor pasien Implikasi sumber daya
• Fungsi ginjal harus dinilai sebelum • Biaya pengobatan 28 hari dengan ramipril 10 mg adalah
dan selama ramipril £1,28 untuk kapsul, £1,32 untuk tablet dan £358,40
pengobatan, terutama pada orang untuk larutan oral 2,5 mg/5 ml (Tarif Narkoba, Oktober
dengan gangguan ginjal. 2015).
• Hasil penelitian mungkin tidak dapat
digeneralisasikan untuk orang dengan
kondisi komorbiditas tertentu (misalnya,
penyakit yang membatasi mobilitas atau
gangguan ginjal).
• Sebagian besar peserta dalam penelitian

ini berkulit putih dan diketahui bahwa
ACE inhibitor lebih sedikit
efektif untuk mengobati hipertensi pada
orang-orang yang berasal dari keluarga Afrika
atau Karibia; oleh karena itu, penelitian ini
mungkin tidak berlaku untuk populasi ini.
• Tidak diketahui bagaimana ramipril
dibandingkan dengan pengobatan lain
untuk klaudikasio intermiten.
Pengantar dan panduan saat ini

Penyakit arteri perifer, juga dikenal sebagai penyakit pembuluh darah perifer, adalah suatu kondisi di
mana arteri yang membawa darah ke kaki (atau lebih jarang ke lengan) menyempit atau tersumbat.
Penyakit arteri perifer umumnya disebabkan oleh aterosklerosis dan dikaitkan dengan peningkatan risiko
kejadian kardiovaskular bahkan ketika asimtomatik. Gejala awal yang paling umum dari penyakit arteri
perifer adalah nyeri pada kaki saat berjalan, yang berkurang dengan istirahat, yang dikenal sebagai
klaudikasio intermiten.
Pilihan pengobatan untuk klaudikasio intermiten termasuk pengelolaan faktor risiko kardiovaskular
(misalnya, merokok, obesitas, diabetes, hipertensi, menggunakan obat antiplatelet dan statin), olahraga yang
diawasi dan pengobatan obat vasoaktif (naftidrofuryl oksalat). Lihat panduan NICE dipenyakit arteri perifer
ekstremitas bawah: diagnosis dan manajemenuntuk informasi lebih lanjut.
teks lengkap dari pengantar dan panduan saat ini.
Ikhtisar produk
Ramipril adalah inhibitor enzim pengubah angiotensin (ACE inhibitor) yang dilisensikan untuk mengobati
hipertensi, penyakit ginjal, dan gagal jantung simtomatik. Ini juga dilisensikan untuk pencegahan sekunder
infark miokard akut, dan pengurangan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada orang dengan
penyakit kardiovaskular aterotrombotik yang nyata (termasuk penyakit arteri perifer) atau diabetes dengan
setidaknya satu faktor risiko kardiovaskular. Lihatringkasan karakteristik produk untuk Tritaceuntuk
informasi lebih lanjut.
Ringkasan bukti ini mempertimbangkan bukti penggunaan ramipril untuk mengobati gejala penyakit arteri
perifer (klaudikasio intermiten), daripada untuk mengurangi risiko kardiovaskular pada orang dengan
penyakit arteri perifer. Penggunaan ramipril untuk mengobati gejala penyakit arteri perifer adalah off-label.
teks lengkap dari ikhtisar produk.
Tinjauan bukti
• Ringkasan bukti ini membahas 2 uji coba terkontrol secara acak (RCT: Ahimastos dkk. 2006dan Shahin dkk.
2013a[n=40 dan n=33 masing-masing]) yang mengevaluasi ramipril untuk mengobati orang dengan
klaudikasio intermiten yang stabil dan perawatan medis bersamaan, dan tidak ada kondisi komorbid yang
membatasi kemampuan berjalan atau gangguan ginjal. Peserta diacak untuk menerima ramipril 10 mg
setiap hari atau plasebo selama 24 minggu (termasuk periode titrasi dosis 2 minggu menggunakan ramipril
5 mg setiap hari diShahin dkk. 2013a).
• Ahimastos dkk. (2006)menemukan bahwa ramipril 10 mg setiap hari secara statistik meningkat secara
signifikan rata-rata waktu berjalan maksimum (451 detik, p<0,001) dan rata-rata waktu berjalan bebas rasa
sakit (227 detik, p<0,001) dibandingkan dengan plasebo selama 24 minggu. Shahin dkk. (2013a)melaporkan
jarak berjalan kaki daripada waktu dan menemukan bahwa, dibandingkan dengan plasebo, ramipril 10 mg
setiap hari secara statistik meningkat secara signifikan rata-rata jarak berjalan maksimum (131 m, p=0,001)
dan rata-rata jarak berjalan bebas rasa sakit (122 m, p=0,001) selama 24 minggu. Meskipun tidak jelas dari
data yang dilaporkan, perbaikan dari baseline dalam studi mungkinpenting secara klinis(lihatulasan bukti
bagian dari ringkasan bukti ini untuk lebih jelasnya).
• Ahimastos dkk. (2006)menemukan bahwa ramipril 10 mg setiap hari meningkatkan skor jarak, kecepatan dan menaiki
tangga pada kuesioner penurunan berjalan pada 24 minggu dibandingkan dengan baseline (semua p<0,001) tetapi tidak
ada perbandingan dengan plasebo yang dilaporkan.
• Shahin dkk. (2013a)tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok dalam 3
ukuran kualitas hidup yang digunakan dalam penelitian (skor (EQ-5D, Survei Kesehatan 36 Bentuk Singkat
[SF-36] dan Kuesioner kualitas hidup vaskular Rumah Sakit King's College[VascuQoL]).
• Menurut ringkasan karakteristik produk untuk Tritace, efek samping umum dari ramipril
(terlihat di antara 1 dari 10 dan 1 dari 100 orang) termasuk sakit kepala, pusing, batuk,
sinusitis, dyspnoea, gangguan gastrointestinal, ruam, kejang otot, mialgia, hiperkalemia,
hipotensi, sinkop, nyeri dada dan kelelahan . Fungsi ginjal harus dinilai sebelum dan selama
pengobatan ramipril, terutama pada orang dengan gangguan ginjal.
• Tidak ada efek samping yang dilaporkan penelitian oleh Ahimastos dkk. (2006). Di dalamShahin dkk. (2013a), efek
samping yang paling sering dilaporkan dengan ramipril adalah batuk, yang menyebabkan penghentian dalam
beberapa kasus.
• 2 penelitian kecil (n=33 dan n=40), mempengaruhi kekuatan statistikuntuk mendeteksi

perbedaan antar kelompok. Peserta memiliki klaudikasio intermiten stabil yang membatasi
mobilitas dan toleransi latihan mereka, dan terapi medis bersamaan yang stabil. Hasilnya
mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk orang dengan klaudikasio intermiten yang
kurang parah atau kondisi komorbiditas (misalnya, penyakit penyerta yang membatasi
berjalan, termasuk penyakit arteri koroner, atau gangguan ginjal). Sebagian besar peserta
dalam penelitian berkulit putih dan diketahui bahwa ACE inhibitor kurang efektif untuk
mengobati hipertensi pada orang-orang yang berasal dari keluarga Afrika atau Karibia; oleh
karena itu, studi tentang klaudikasio intermiten mungkin tidak berlaku untuk populasi ini.
Masa pengobatan adalah 24 minggu dan tidak diketahui apakah manfaat akan dipertahankan
dalam jangka panjang.
teks lengkap dari ulasan bukti.
Konteks dan perkiraan dampak untuk NHS

Biaya pengobatan 28 hari dengan ramipril 10 mg adalah £1,28 untuk kapsul, £1,32 untuk tablet dan
£358,40 untuk larutan oral 2,5 mg/5 ml (Tarif Narkoba, Oktober 2015).
teks lengkap dari konteks dan perkiraan dampak untuk NHS.
Informasi untuk publik

A ringkasan bahasa Inggris sederhanatersedia di situs web NICE. Ini menetapkan poin utama dari
ringkasan bukti dalam bahasa non-teknis dan mungkin sangat membantu bagi orang dengan
penyakit arteri perifer yang berpikir untuk mencoba ramipril.
Tentang ringkasan bukti ini

'Ringkasan bukti: obat-obatan tanpa izin atau tanpa label' merangkum bukti yang dipublikasikan untuk obat-
obatan tidak berlisensi atau tidak berlabel terpilih yang dianggap penting bagi NHS, di mana tidak ada
alternatif berlisensi yang sesuai secara klinis. Ringkasan memberikan informasi bagi dokter dan pasien untuk
menginformasikan pengambilan keputusan mereka dan mendukung pembangunan dan pemutakhiran
formularium lokal.
Ringkasan mendukung pengambilan keputusan tentang penggunaan obat yang tidak berlisensi atau tidak
berlabel untuk pasien individu, di mana ada alasan klinis yang baik untuk penggunaannya, biasanya bila tidak
ada obat berlisensi untuk kondisi yang memerlukan pengobatan, atau obat berlisensi tidak sesuai untuk
individu tersebut.
Kekuatan dan kelemahan dari bukti yang relevan ditinjau secara kritis dalam ringkasan
ini, tetapi ringkasan ini bukan panduan NICE.
Ringkasan bukti lengkap

Pengantar dan panduan saat ini
Penyakit arteri perifer, juga dikenal sebagai penyakit pembuluh darah perifer, adalah suatu kondisi di mana
arteri yang membawa darah ke kaki (atau lebih jarang ke lengan) menyempit atau tersumbat. Penyebab
umum penyakit arteri perifer adalah aterosklerosis (Cilostazol, naftidrofuryl oxalate, pentoxifylline dan
inositol nicotinate untuk pengobatan klaudikasio intermiten pada orang dengan penyakit arteri perifer
Penilaian teknologi NICE 223).
Pedoman NICE tentang penyakit arteri perifer ekstremitas bawah: diagnosis dan manajemenmenyoroti bahwa
kondisi tersebut merupakan penanda peningkatan risiko kejadian kardiovaskular bahkan ketika tidak
menunjukkan gejala. Gejala awal yang paling umum dari penyakit arteri perifer adalah nyeri pada kaki saat
berjalan, yang berkurang dengan istirahat, yang dikenal sebagai klaudikasio intermiten. Ketika sirkulasi sangat
berkurang, iskemia ekstremitas kritis terjadi, ditandai dengan nyeri iskemik saat istirahat, ulserasi, kehilangan
jaringan dan gangren.
Insiden penyakit arteri perifer meningkat seiring bertambahnya usia. Studi populasi telah menemukan bahwa
sekitar 20% orang berusia di atas 60 tahun memiliki beberapa derajat penyakit arteri perifer. Insiden tinggi pada
orang yang merokok, penderita diabetes dan orang dengan penyakit arteri koroner. Pada kebanyakan orang
dengan klaudikasio intermiten, gejalanya tetap stabil, tetapi sekitar 20% akan mengembangkan gejala yang
semakin parah, di antaranya beberapa akan mengalami iskemia ekstremitas kritis.
Klaudikasio intermiten ringan umumnya dikelola dalam perawatan primer: rujukan ke perawatan sekunder
biasanya disediakan untuk orang-orang yang gejalanya tidak hilang atau memburuk, atau melumpuhkan.
Pilihan pengobatan untuk klaudikasio intermiten termasuk pengelolaan faktor risiko kardiovaskular
(misalnya, merokok, obesitas, diabetes, hipertensi, menggunakan obat antiplatelet dan statin), olahraga yang
diawasi dan pengobatan obat vasoaktif (naftidrofuryl oksalat).
Orang dengan klaudikasio intermiten yang parah dan melumpuhkan yang tidak cukup dikendalikan oleh
perawatan di atas sering dirujuk ke perawatan sekunder untuk pertimbangan perawatan endovaskular
(seperti angioplasti dan stenting) dan operasi bypass.
Panduan penilaian teknologi NICE tentang cilostazol, naftidrofuryl oxalate, pentoxifylline dan inositol
nicotinate untuk pengobatan klaudikasio intermiten pada orang dengan penyakit arteri perifer
merekomendasikan naftidrofuryl oksalat sebagai pilihan untuk mengobati klaudikasio intermiten pada orang
yang terapi vasodilatornya dianggap tepat setelah mempertimbangkan pilihan pengobatan lainnya.
Cilostazol, pentoxifylline dan inositol nicotinate tidak dianjurkan. Pedoman NICE tentangpenyakit arteri
perifer ekstremitas bawah: diagnosis dan manajemenmenyarankan bahwa naftidrofuryl oksalat harus
dipertimbangkan hanya jika olahraga yang diawasi tidak menghasilkan perbaikan yang memuaskan dan
orang tersebut memilih untuk tidak dirujuk untuk pertimbangan angioplasti atau operasi bypass. Kemajuan
harus ditinjau setelah 3 sampai 6 bulan dan pengobatan dihentikan jika tidak ada manfaat simtomatik.
Untuk informasi lebih lanjut tentang pengelolaan penyakit arteri perifer, lihat ringkasan
pengetahuan klinis NICE di penyakit arteri periferdan jalur NICE aktif penyakit arteri perifer
ekstremitas bawah.
Ringkasan bukti ini mempertimbangkan bukti penggunaan ramipril untuk mengobati gejala penyakit
arteri perifer (klaudikasio intermiten), daripada untuk mengurangi risiko kardiovaskular pada orang
dengan penyakit arteri perifer.
Ikhtisar produk
Aksi narkoba
Ramipril adalah penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE inhibitor), yang menyebabkan
vasodilatasi dengan menghambat konversi angiotensin I menjadi vasokonstriktor angiotensin II, dan
mencegah pemecahan bradikinin vasodilator (lihat bagian ringkasan karakteristik produk untuk
Tritace).
Status regulasi
Ramipril dilisensikan untuk mengobati hipertensi, penyakit ginjal, dan gagal jantung simtomatik. Ini juga
dilisensikan untuk pencegahan sekunder infark miokard akut, dan pengurangan morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular pada orang dengan penyakit kardiovaskular aterotrombotik yang nyata (termasuk penyakit
arteri perifer) atau diabetes dengan setidaknya satu faktor risiko kardiovaskular. Lihatringkasan karakteristik
produk untuk Tritaceuntuk informasi lebih lanjut.
Penggunaan ramipril untuk mengobati gejala penyakit arteri perifer adalah off-label.
Sejalan dengan bimbingan dari General Medical Council (GMC), itu adalah tanggung jawab penulis
resep untuk menentukan kebutuhan klinis pasien dan kesesuaian penggunaan ramipril di luar
indikasi resminya.
Biaya
Dosis biasa ramipril untuk indikasi berlisensi adalah 1,25 mg setiap hari hingga 10 mg setiap hari. Untuk kisaran
dosis ini, biaya tablet dan kapsul ramipril adalah antara £ 1,07 dan £ 1,33 untuk 28. Ramipril 2,5 mg / 5 ml larutan
oral berharga £ 96,00 untuk 150 ml (Tarif Narkoba, Oktober 2015).
Tinjauan bukti
Ringkasan bukti ini membahas uji coba terkontrol secara acak(RCT) yang mengevaluasi ramipril untuk
mengobati klaudikasio intermiten pada orang dengan penyakit arteri perifer.
RCT ketiga (Ahimastos dkk. 2013, n=212) awalnya disertakan dalam ringkasan bukti ini tetapi sekarang
telah dihapus. Ini mengikutipenyataanditerbitkan dalam Journal of American Medical Association
(JAMA), yang menyarankan bahwa RCT telah ditarik kembali setelah penulis utama, Anna Ahimastos,
mengaku mengarang hasil ini dan studi terkait. Penulis ini juga merupakan penulis utama untuk RCT
lain yang disertakan dalam ringkasan bukti ini dan tidak jelas apakah integritas penelitian itu juga
terpengaruh. Namun, karena kurangnya bukti, keputusan telah diambil untuk menyajikan hasil,
dengan ketentuan bahwa data mungkin tidak kuat.
Hasil meta-analisis oleh Shahin dkk. (2013b)juga telah dihapus dari ringkasan bukti karena
mereka terutama didasarkan pada RCT oleh Ahimastos dkk. (2013). Namun, beberapa data
latar belakang studi yang masih disertakan diperoleh dari meta-analisis dan masih dirujuk
dalam dokumen.
Ahimastos dkk. (2006)dan Shahin dkk. (2013a)
• Desain: Kedua penelitian diacak, plasebo-dikendalikan, ganda-butapercobaan.
• Pasien: Studi oleh Ahimastos dkk. (2006)dilakukan di Australia dan melibatkan 40 orang. Shahin dkk.
(2013a)dilakukan di Inggris dan termasuk 33 orang. Peserta dalam kedua studi memiliki klaudikasio
intermiten yang stabil selama 6 bulan (yang membatasi mobilitas dan toleransi latihan mereka), indeks
tekanan brakialis pergelangan kaki (ABPI, ukuran keparahan penyakit arteri perifer) kurang dari 0,9 saat
istirahat, tekanan darah 160 /100 mmHg atau kurang, dan tidak ada penyakit penyerta yang membatasi
berjalan (termasuk penyakit arteri koroner), gangguan ginjal atau pengobatan penghambat ACE atau
penghambat reseptor angiotensin. Peserta dalamAhimastos dkk. (2006)tidak memiliki riwayat diabetes
atau hipertensi. Lihat tabel 1 untuk informasi lebih lanjut tentang karakteristik dasar.
• Intervensi dan perbandingan: Dalam studi oleh Ahimastos dkk. (2006), peserta diacak untuk menerima
ramipril 10 mg setiap hari atau plasebo selama 24 minggu, dan diminta untuk mempertahankan gaya
hidup mereka selama percobaan. Karakteristik dasar dilaporkan serupa antara kelompok. Di dalam
Shahin dkk. (2013a), peserta secara acak menerima ramipril 5 mg setiap hari atau plasebo selama 2
minggu, diikuti oleh 10 mg setiap hari atau plasebo selama 22 minggu. Dalam penelitian ini, sebagian
besar karakteristik awal serupa antara kelompok. Metode pengacakan yang digunakan menyarankan
alokasi disembunyikandalam kedua studi.
• Hasil: Dalam Ahimastos dkk. (2006), hasil dinilai sebelum dan sesudah perawatan dan termasuk waktu
berjalan maksimum dan bebas rasa sakit (kecepatan treadmill 3,2 km/jam, tanjakan 12%),Kuesioner
Gangguan Berjalanskor (WIQ, penilaian jarak berjalan, kecepatan dan kemampuan memanjat tangga
pada penyakit arteri perifer, skor dari 0-100 dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan gejala yang
lebih sedikit dan kapasitas fungsional yang lebih besar) dan efek samping. Dari informasi dikekuatan
statistikpenelitian, hasil utama diasumsikan perubahan dalam waktu berjalan maksimum, meskipun hal
ini tidak ditentukan dalam makalah. Peserta dalamShahin dkk. (2013a)ditindaklanjuti pada minggu 2, 6
dan 24. Hasil termasuk maksimum treadmill dan jarak berjalan bebas rasa sakit (kecepatan treadmill 2,5
km/jam, kemiringan 10%), skor kualitas hidup (EQ-5D, Survei Kesehatan 36 Bentuk Singkat[SF-36],
Kuesioner kualitas hidup vaskular Rumah Sakit King's College[VascuQoL]) dan efek samping. Dari
informasi tentang powering penelitian ini, hasil utama diasumsikan perubahan jarak berjalan
maksimum, meskipun hal ini tidak ditentukan dalam makalah. ABPI juga dinilai dalam penelitian tetapi
tidak dibahas dalam ringkasan bukti ini karena merupakan hasil yang berorientasi pada penyakit dan
memiliki penerapan yang terbatas untuk praktik.
Tabel 1 Karakteristik dasar peserta penelitian

Ahimastos dkk. (2006) Shahin dkk. (2013a)
Usia rata-rata 66 tahun 64 tahun
Pria 38/40 (95%) 25/33 (76%)
rata-rata ABPI 0,56 0.63A
Rata-rata BMI 24 kg/m2 28 kg/m2
Tekanan darah rata-rata 139/85 mmHgA 143/80 mmHgA
Rata-rata waktu berjalan maksimum 239 detik Tidak dilaporkan
Jalan maksimum rata-rata Tidak dilaporkan 140 meter

jarak
perokok saat ini 17/40 (42,5%) 16/33 (48,5%)
Diabetes mellitus Pengecualian 11/33 (33%)
Hipertensi Pengecualian 20/33 (61%)
Obat-obatan Aspirin 9/40 (22,5%) Obat antiplatelet 31/33

Obat penurun lipid 11/40 (94%)
(27,5%) Obat pengubah lipid 28/33
(85%)
Singkatan: ABPI, indeks tekanan brakialis pergelangan kaki; BMI, indeks massa tubuh
A Informasi yang diperoleh dari Shahin dkk. (2013b)
Tabel 2 Ringkasan hasil untuk Ahimastos dkk. (2006)dan Shahin dkk.

(2013a)
plasebo Ramipril Analisis

10 mg
Acak ahimastos n=20 n=20

dkk.
(2006)
Shahin et n=19 n=14

Al. (2013a)
Kemanjuran ahimastos n=20 n=20

dkk.
(2006)
Shahin et n=17 n=12

Al.
(2013a)A
Hasil utama 1: ahimastos 10 detik 441 detik Selisih 451 detik

perubahan berarti dkk. 95% CI 367 detik
waktu berjalan maksimum (2006) hingga 536 detik
pada 24 minggu
p<0,001
Hasil utama 2: Shahin et Bukan Tidak dilaporkan Selisih 131 m

perubahan berarti Al. (2013a) dilaporkan 95% CI 62 m hingga 199 m
jalan kaki maksimal
p=0,001
jarak pada 24 mingguB
Hasil sekunder yang dipilih:
Perubahan berarti ahimastos Bukan Tidak dilaporkan Selisih 227 detik

waktu berjalan tanpa rasa sakit dkk. dilaporkan 95% CI 175 detik
pada 24 minggu (2006) hingga 278 detik
p<0,001
Perubahan berarti Shahin et Bukan Tidak dilaporkan Selisih 122 m

berjalan tanpa rasa sakit Al. (2013a) dilaporkan 95% CI 56 m hingga 188 m
jarak pada 24 mingguB
p=0,001
Perubahan skor jarak ahimastos Bukan 16% Perbandingan dengan plasebo
WIQ median pada dkk. dilaporkan p<0,001C tidak dilaporkan
24 minggu (2006)
Perubahan skor kecepatan ahimastos Bukan 15% Perbandingan dengan plasebo
WIQ median pada dkk. dilaporkan p<0,001C tidak dilaporkan
24 minggu (2006)
Perubahan skor median ahimastos Bukan 50% Perbandingan dengan plasebo
WIQ menaiki tangga pada dkk. dilaporkan p<0,001C tidak dilaporkan
24 minggu (2006)
Kualitas hidup pada Shahin et Tidak ada perbedaan yang
24 mingguB Al. (2013a) signifikan antara kelompok di
SF-36, EQ-5Datau
Skor VascuQoL
Keamanan ahimastos n=20 n=20

dkk.
(2006)
Shahin et n=17 n=12

Al. (2013a)
pelaporan pasien ahimastos Tidak ada Tidak ada
kejadian buruk dkk.

(2006)
Shahin et 2/19 14/4 (28,6%) Tidak ada analisis statistik yang
Al. (2013a) (10,5%) dilaporkan dilaporkan
mengundurkan diri batuk

tidak memberikan
1/14 (7,1%)
alasan dilaporkan
pusing
14/2 (14,3%)
mengundurkan diri
dengan batuk atau
pusing
Singkatan: ABPI, indeks tekanan brakialis pergelangan kaki; CI,selang kepercayaan; P,nilai p; SF-36,
Survei Kesehatan 36 Bentuk Singkat; VascuQoL,Kuesioner kualitas hidup vaskular Rumah Sakit King's
College; WIQ,Kuesioner Gangguan Berjalan
A 2 orang mangkir di setiap kelompok dan tidak dimasukkan dalam analisis

B Perbandingan dalam Shahin dkk. (2013a)adalah dari 2 minggu hingga 24 minggu, bukan awal hingga 24 minggu,
karena peserta menerima dosis ramipril (atau plasebo) yang lebih rendah untuk jangka waktu 2 minggu
C nilai p adalah untuk perubahan dari baseline
Efektivitas klinis
Ahimastos dkk. (2006)(n=40) menemukan bahwa, pada orang dengan klaudikasio intermiten, ramipril 10 mg setiap
hari secara statistik meningkat secara signifikan rata-rata waktu berjalan maksimum (451 detik, p<0,001) dan rata-
rata waktu berjalan bebas rasa sakit (227 detik, p<0,001) dibandingkan dengan plasebo selama 24 minggu. Tidak
jelas apakah perbaikan inipenting secara klinis. Namun, pada kelompok ramipril, rata-rata waktu berjalan
maksimum kira-kira tiga kali lipatAhimastos dkk. (2006)(dari 234 detik menjadi 675 detik) dibandingkan dengan
baseline, yang dapat dianggap sebagai peningkatan yang relevan oleh pasien.
Shahin dkk. (2013a)(n=33) melaporkan jarak berjalan kaki daripada waktu dan menemukan bahwa, dibandingkan
dengan plasebo, ramipril 10 mg setiap hari secara statistik meningkat secara signifikan berarti jarak berjalan
maksimum (131 m, p=0,001) dan rata-rata jarak berjalan kaki bebas rasa sakit (122 m, p =0,001) selama 24 minggu.
Menurutpedoman NICE lengkap tentang penyakit arteri perifer, perbedaan minimum yang penting secara klinis
adalah penggandaan nilai dasar untuk jarak jalan kaki maksimum rata-rata dan jarak jalan kaki bebas rasa sakit.
Meskipun data lengkap tidak dilaporkan oleh Shahin et al. (2013a), pada awal median jarak jalan kaki maksimum
adalah 137 m dan jarak jalan kaki tanpa rasa sakit adalah 81 m, dan peningkatan hasil ini pada 24 minggu
dilaporkan signifikan secara statistik dibandingkan dengan 2 minggu dan 6 minggu (p=0,006 dan p = 0,010 masing-
masing untuk jarak berjalan kaki maksimum dan p = 0,020 dan p = 0,042 masing-masing untuk jarak berjalan bebas
rasa sakit).
Ahimastos dkk. (2006)menemukan bahwa ramipril 10 mg setiap hari meningkatkan jarak WIQ, kecepatan dan skor memanjat
tangga pada 24 minggu dibandingkan dengan baseline (semua p<0,001) tetapi tidak ada perbandingan dengan plasebo
yang dilaporkan.
Shahin dkk. (2013a)tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam 3 ukuran kualitas hidup
yang digunakan dalam penelitian (EQ-5D, SF-36 dan VascuQoL).
Keamanan dan toleransi
Tidak ada efek samping yang dilaporkan pada peserta di Ahimastos dkk. (2006)(n=40) dan tindak
lanjut selesai.
Dalam fase run-in studi oleh Shahin dkk. (2013a), 4/38 orang mengundurkan diri karena batuk dan 1/38
mengundurkan diri karena sakit kepala. Dari 14 orang yang diacak untuk menerima ramipril, 1 mengalami
hiperkalemia (yang sembuh tanpa komplikasi), 4 mengalami batuk dan 1 mengalami pusing. Orang
dengan pusing dan 1 orang dengan batuk mengundurkan diri dari penelitian. Dari 19 orang yang diacak
untuk menerima plasebo, 2 mengundurkan diri tanpa memberikan alasan.
Menurut ringkasan karakteristik produk untuk Tritace, efek samping umum dari ramipril (terlihat di
antara 1 dari 10 dan 1 dari 100 orang) termasuk sakit kepala, pusing, batuk, sinusitis, dyspnoea,
gangguan gastrointestinal, ruam, kejang otot, mialgia, hiperkalemia, hipotensi, sinkop, nyeri dada dan
kelelahan . Efek samping yang serius termasuk angioedema, hiperkalemia, gangguan ginjal atau hati,
pankreatitis, reaksi kulit yang parah dan neutropenia/agranulositosis. Fungsi ginjal harus dinilai
sebelum dan selama pengobatan ramipril, terutama pada orang dengan gangguan ginjal.
Kekuatan dan keterbatasan bukti

NS Studi Evaluasi Pencegahan Hasil Jantungmenunjukkan bahwa ramipril memiliki efek menguntungkan pada
morbiditas dan mortalitas dan dilisensikan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada
pasien dengan penyakit kardiovaskular aterotrombotik yang nyata (termasuk penyakit arteri perifer). 2 RCT kecil
olehAhimastos dkk. (2006)dan Shahin dkk. (2013a)menyarankan bahwa ramipril 10 mg setiap hari juga
meningkatkan kemampuan berjalan di atas treadmill (berjalan maksimum dan berjalan bebas rasa sakit) pada
orang dengan klaudikasio intermiten selama 24 minggu dan perbaikan tampaknya penting secara klinis. Hal ini
didukung oleh peningkatan jarak WIQ, kecepatan, dan skor memanjat tangga diAhimastos dkk. (2006), yang
mungkin lebih mewakili aktivitas kehidupan sehari-hari daripada tes treadmill. Namun, WIQ adalah ukuran
gangguan berjalan secara umum, bukan hanya karena klaudikasio intermiten, danAhimastos dkk. (2006)
menyatakan bahwa WIQ telah membatasi kapasitas untuk membedakan antara orang-orang dengan toleransi
latihan yang buruk. Selain itu, penelitian memiliki keterbatasan lain.
Spesialis klinis yang terlibat dalam pengembangan penilaian teknologi NICE menganggap bahwa baik ABPI
maupun jarak berjalan kaki bebas rasa sakit bukanlah ukuran hasil yang relevan secara klinis karena ABPI
digunakan dalam praktik klinis hanya sebagai alat diagnostik untuk penyakit arteri perifer, dan jarak berjalan kaki
bebas rasa sakit dapat sulit untuk menilai tanpa menggunakan treadmill kecepatan tetap karena pasien biasanya
menyesuaikan kecepatan berjalan mereka untuk menghindari rasa sakit dan untuk memaksimalkan jarak berjalan.
Pengujian treadmill tidak mungkin ditawarkan dalam praktik klinis rutin. Selain itu, spesialis klinis setuju bahwa
jarak berjalan kaki maksimum adalah ukuran hasil yang paling cocok. Salah satu spesialis yang terlibat dalam
produksi ringkasan bukti ini menganggap bahwa waktu berjalan (digunakan dalamAhimastos dkk. 2006) bernilai
kecil dalam menilai dampak klinis perawatan untuk klaudikasio intermiten. Selain itu, jarak berjalan kaki harus
didukung oleh ukuran kualitas hidup karena sedikit peningkatan jarak berjalan kaki mungkin tidak mempengaruhi
kualitas hidup seseorang.Shahin dkk. (2013a)tidak menemukan perbedaan antara kelompok dalam 3 ukuran
kualitas hidup.
Kedua studi kecil (n=33 dan n=40), mempengaruhi kekuatan mereka untuk mendeteksi perbedaan antara
kelompok. Peserta memiliki klaudikasio intermiten stabil yang membatasi mobilitas dan toleransi latihan mereka,
dan terapi medis bersamaan yang stabil. Hasilnya mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk orang dengan
klaudikasio intermiten yang kurang parah atau kondisi komorbiditas (misalnya, penyakit penyerta yang membatasi
berjalan, termasuk penyakit arteri koroner, atau gangguan ginjal). Peserta dalamAhimastos dkk. (2006)tidak
memiliki riwayat diabetes atau hipertensi. Proporsi peserta yang lebih tinggi dalamShahin dkk. (2013a)memiliki
hipertensi atau diabetes mellitus dan menggunakan obat antiplatelet dan penurun lipid dibandingkan dalam
penelitian lain.
Sebagian besar peserta dalam penelitian adalah kulit putih dan laki-laki (usia rata-rata sekitar 65 tahun) dan
sekitar 40% adalah perokok. Diketahui bahwa ACE inhibitor kurang efektif untuk mengobati beberapa hipertensi pada
orang-orang yang berasal dari keluarga Afrika atau Karibia; oleh karena itu, studi tentang klaudikasio intermiten
mungkin tidak berlaku untuk populasi ini.
Ramipril belum dibandingkan secara langsung dengan pengobatan lain untuk klaudikasio intermiten. Juga, dosis
ramipril yang digunakan dalam 2 RCT adalah dosis lisensi maksimum (10 mg) dan tidak diketahui apakah dosis
yang lebih rendah juga akan meningkatkan klaudikasio intermiten. Masa pengobatan adalah 24 minggu dan tidak
jelas apakah manfaat akan dipertahankan dalam jangka panjang.
Secara keseluruhan, spesialis yang terlibat dalam produksi ringkasan bukti ini mempertimbangkan bahwa
peningkatan dalam berjalan yang terlihat dengan ramipril dalam penelitian mungkin relevan secara klinis. Namun,
mereka menekankan bahwa bukti kualitas yang lebih tinggi diperlukan sebelum rekomendasi dapat dibuat
tentang kapan harus digunakan. Sejalan dengan panduan penilaian teknologi NICE tentangcilostazol, naftidrofuryl
oxalate, pentoxifylline dan inositol nicotinate untuk pengobatan klaudikasio intermiten pada orang dengan
penyakit arteri perifer, obat vasoaktif sekarang jarang digunakan untuk klaudikasio intermiten. Obat off-label
hanya boleh dipertimbangkan bila ada alasan klinis yang baik untuk melakukannya, biasanya bila tidak ada obat
berlisensi untuk kondisi yang memerlukan pengobatan, atau obat berlisensi tidak sesuai untuk individu tersebut.
Oleh karena itu, tempat dalam terapi ramipril kemungkinan akan sangat terbatas. Salah satu spesialis
menganggap bahwa, jika percobaan pengobatan ramipril dianggap tepat, itu harus dihentikan setelah 3 bulan jika
tidak ada manfaat.
Konteks dan perkiraan dampak untuk NHS

Efektivitas biaya
Tidak ada studi efektivitas biaya yang diidentifikasi yang membandingkan ramipril dengan pengobatan
lain atau plasebo untuk mengelola gejala penyakit arteri perifer.
Biaya pengobatan 28 hari dengan ramipril 10 mg setiap hari, dosis yang digunakan dalam penelitian, ditunjukkan pada
tabel 3.
Tabel 3 Biaya pengobatan ramipril
Biaya (tidak termasuk PPN; Tarif Biaya (tidak termasuk PPN) pengobatan 28
Narkoba, Oktober 2015) hari dengan 10 mg setiap hari
10 mg kapsul £1,28 untuk 28 £1,28
10 mg tablet £1,33 untuk 28 £1,33
2.5 mg/5 ml larutan £96.00 untuk 150 ml £358,40

oral bebas gula
Penggunaan obat saat ini
Tidak ada informasi tentang penggunaan ramipril untuk mengobati gejala penyakit arteri perifer dalam
praktek klinis Inggris diidentifikasi.
NS Analisis biaya resep NHS untuk Inggris 2014melaporkan bahwa 26 juta resep masyarakat untuk
ramipril dibagikan pada tahun 2014, dengan biaya £40 juta (biaya bahan bersih). Indikasi untuk
resep ini tidak diberikan tetapi kemungkinan besar sebagian besar adalah untuk indikasi berlisensi.
Selain itu, data ini tidak termasuk resep rumah sakit.
Informasi untuk publik

A ringkasan bahasa Inggris sederhanatersedia di situs web NICE. Ini menetapkan poin utama dari
ringkasan bukti dalam bahasa non-teknis dan mungkin sangat membantu bagi orang dengan gejala
penyakit arteri perifer yang berpikir untuk mencoba ramipril.
Relevansi dengan program bimbingan NICE

Penggunaan ramipril untuk mengobati gejala penyakit arteri perifer tidak sesuai untuk rujukan
untuk penilaian teknologi NICE dan saat ini tidak direncanakan ke dalam program kerja lainnya.
Pedoman BAGUS tentang penyakit arteri perifer ekstremitas bawah: diagnosis dan manajemen(CG147)
diterbitkan pada tahun 2012. Ini menggabungkan rekomendasi dari penilaian teknologi NICE 2011 tentang
cilostazol, naftidrofuryl oxalate, pentoxifylline dan inositol nicotinate untuk pengobatan klaudikasio
intermiten pada orang dengan penyakit arteri perifer(TA233). Jalur yang BAGUS dipenyakit arteri perifer
ekstremitas bawahmenyatukan panduan dan informasi pendukung dalam satu set diagram berbasis topik
interaktif.
Referensi
Ahimastos AA, Lawler A, Reid CM dkk. (2006)Komunikasi singkat: ramipril secara nyata meningkatkan
kemampuan berjalan pada pasien dengan penyakit arteri perifer: uji coba secara acak. Sejarah Penyakit
Dalam 144: 660−4
Ahimastos AA, Walker PJ, Askew C dkk. (2013)Pengaruh ramipril pada waktu berjalan dan kualitas
hidup di antara pasien dengan penyakit arteri perifer dan klaudikasio intermiten: uji coba terkontrol
secara acak. JAMA 309: 453−60
Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis (2012) Penyakit arteri perifer ekstremitas bawah:
diagnosis dan manajemenPedoman BAGUS CG147
Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis (2011) Cilostazol, naftidrofuryl oxalate,
pentoxifylline dan inositol nicotinate untuk pengobatan klaudikasio intermiten pada orang dengan
penyakit arteri periferPenilaian teknologi BAGUS 223
Shahin Y, Cockcroft JR, Chetter IC (2013a) Uji klinis acak dari penghambat enzim pengubah
angiotensin, ramipril, pada pasien dengan klaudikasio intermiten. Jurnal Bedah Inggris 100:
1154−63
Shahin Y, Barnes R, Barakat H et al. (2013b)Meta-analisis efek penghambat enzim pengubah angiotensin pada
kemampuan berjalan dan indeks tekanan brakialis pergelangan kaki pada pasien dengan klaudikasio intermiten.
Aterosklerosis 231: 283−90
Pengembangan ringkasan bukti ini

NS pernyataan proses terintegrasimenetapkan proses yang digunakan NICE untuk memilih topik untuk ringkasan bukti untuk
obat-obatan yang tidak berlisensi/tidak berlabel dan bagaimana ringkasan tersebut dikembangkan, terjamin kualitasnya, dan
disetujui untuk dipublikasikan.
Penasihat ahli
Profesor Andrew W Bradbury, Profesor Gamgee Bedah Vaskular, Universitas Birmingham dan
Konsultan Ahli Bedah Vaskular dan Endovaskular, Heart of England NHS Foundation Trust
Jonothan J Earnshaw, Konsultan Ahli Bedah Vaskular, Gloucestershire Hospitals NHS Foundation
Trust
Profesor Cliff Shearman, Profesor Bedah Vaskular, Universitas Southampton
Pernyataan minat
Tidak ada kepentingan yang relevan yang dinyatakan oleh salah satu penasihat ahli.
Tentang ringkasan bukti ini

'Ringkasan bukti: obat-obatan tanpa izin atau tanpa label' merangkum bukti yang dipublikasikan untuk obat-
obatan tidak berlisensi atau tidak berlabel terpilih yang dianggap penting bagi NHS, di mana tidak ada
alternatif berlisensi yang sesuai secara klinis. Ringkasan memberikan informasi bagi dokter dan pasien untuk
menginformasikan pengambilan keputusan mereka dan mendukung pembangunan dan pemutakhiran
formularium lokal.
Ringkasan mendukung pengambilan keputusan tentang penggunaan obat yang tidak berlisensi atau tidak
berlabel untuk pasien individu, di mana ada alasan klinis yang baik untuk penggunaannya, biasanya bila tidak
ada obat berlisensi untuk kondisi yang memerlukan pengobatan, atau obat berlisensi tidak sesuai untuk
individu tersebut.
Kekuatan dan kelemahan dari bukti yang relevan ditinjau secara kritis dalam ringkasan
ini, tetapi ringkasan ini bukan panduan NICE.
hak cipta
© Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan, 2015. Semua hak dilindungi undang-
undang. Materi hak cipta NICE dapat diunduh untuk penelitian dan studi pribadi, dan dapat direproduksi
untuk tujuan pendidikan dan nirlaba. Dilarang memperbanyak oleh atau untuk organisasi komersial, atau
untuk tujuan komersial tanpa izin tertulis dari NICE.
ISBN: 978-1-4731-1516-3

Symptoms-Of-Peripheral-Arterial-Disease-Ramipril-Pdf-54116459124188101 (1) .En - Id

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Symptoms-Of-Peripheral-Arterial-Disease-Ramipril-Pdf-54116459124188101 (1) .En - Id

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

Gejala penyakit arteri perifer:

Poin-poin penting dari bukti

ramipril diperlukan untuk menentukan tempatnya dalam terapi.

Dibandingkan dengan plasebo selama 24

• Tidak ada efek samping yang dilaporkan penelitian oleh

keduanya p=0,001; kepentingan klinis kasus.

Faktor pasien Implikasi sumber daya

• Hasil penelitian mungkin tidak dapat

digeneralisasikan untuk orang dengan

kondisi komorbiditas tertentu (misalnya,

penyakit yang membatasi mobilitas atau

• Sebagian besar peserta dalam penelitian

orang-orang yang berasal dari keluarga Afrika

atau Karibia; oleh karena itu, penelitian ini

mungkin tidak berlaku untuk populasi ini.

• Tidak diketahui bagaimana ramipril

dibandingkan dengan pengobatan lain

untuk klaudikasio intermiten.

Pengantar dan panduan saat ini

teks lengkap dari pengantar dan panduan saat ini.

teks lengkap dari ikhtisar produk.

ada perbandingan dengan plasebo yang dilaporkan.

• 2 penelitian kecil (n=33 dan n=40), mempengaruhi kekuatan statistikuntuk mendeteksi

teks lengkap dari ulasan bukti.

Konteks dan perkiraan dampak untuk NHS

teks lengkap dari konteks dan perkiraan dampak untuk NHS.

Informasi untuk publik

Tentang ringkasan bukti ini

Ringkasan bukti lengkap

Ahimastos dkk. (2006)dan Shahin dkk. (2013a)

• Desain: Kedua penelitian diacak, plasebo-dikendalikan, ganda-butapercobaan.

Tabel 1 Karakteristik dasar peserta penelitian

Usia rata-rata 66 tahun 64 tahun

Pria 38/40 (95%) 25/33 (76%)

rata-rata ABPI 0,56 0.63A

Rata-rata BMI 24 kg/m2 28 kg/m2

Tekanan darah rata-rata 139/85 mmHgA 143/80 mmHgA

Rata-rata waktu berjalan maksimum 239 detik Tidak dilaporkan

Jalan maksimum rata-rata Tidak dilaporkan 140 meter

perokok saat ini 17/40 (42,5%) 16/33 (48,5%)

Diabetes mellitus Pengecualian 11/33 (33%)

Hipertensi Pengecualian 20/33 (61%)

Obat-obatan Aspirin 9/40 (22,5%) Obat antiplatelet 31/33

A Informasi yang diperoleh dari Shahin dkk. (2013b)

Tabel 2 Ringkasan hasil untuk Ahimastos dkk. (2006)dan Shahin dkk.

plasebo Ramipril Analisis

Acak ahimastos n=20 n=20

Shahin et n=19 n=14

Kemanjuran ahimastos n=20 n=20

Shahin et n=17 n=12

Hasil utama 1: ahimastos 10 detik 441 detik Selisih 451 detik

Hasil utama 2: Shahin et Bukan Tidak dilaporkan Selisih 131 m

Hasil sekunder yang dipilih:

Perubahan berarti ahimastos Bukan Tidak dilaporkan Selisih 227 detik

Perubahan berarti Shahin et Bukan Tidak dilaporkan Selisih 122 m

Perubahan skor jarak ahimastos Bukan 16% Perbandingan dengan plasebo

WIQ median pada dkk. dilaporkan p<0,001C tidak dilaporkan

Perubahan skor kecepatan ahimastos Bukan 15% Perbandingan dengan plasebo

WIQ median pada dkk. dilaporkan p<0,001C tidak dilaporkan

Perubahan skor median ahimastos Bukan 50% Perbandingan dengan plasebo

WIQ menaiki tangga pada dkk. dilaporkan p<0,001C tidak dilaporkan

Kualitas hidup pada Shahin et Tidak ada perbedaan yang