Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Lihat diskusi, statistik, dan profil penulis untuk publikasi ini di: https://www.researchgate.net/publication/221807069

Khasiat dan keamanan enoxaparin versus heparin tak terpecah selama

intervensi koroner perkutan: Tinjauan sistematis dan meta-analisis

Artikel di Penelitian Klinis BMJ · Februari 2012

DOI: 10.1136/bmj.e553 · Sumber: PubMed

KUTIPAN BACA
155 248

12 penulis, termasuk:

Johanne Silvain Farzin Beygui

Sorbonne Université Médecine Pusat Hospitalier Universitaire de Caen

298 PUBLIKASI 8.567 KUTIPAN 294 PUBLIKASI 13.791 KUTIPAN

LIHAT PROFIL LIHAT PROFIL

Charles V Pollack Uwe Zeymer

Pusat Medis Universitas Mississippi Klinikum Ludwigshafen

443 PUBLIKASI 20.798 KUTIPAN 750 PUBLIKASI 20.130 KUTIPAN

LIHAT PROFIL LIHAT PROFIL

Beberapa penulis publikasi ini juga mengerjakan proyek terkait ini:

Penelitian dalam Terapi Antitrombin Lihat proyek

EU-CaRE Lihat proyek

Semua konten yang mengikuti halaman ini diunggah oleh Uwe Zeymer pada 26 Mei 2014.

Pengguna telah meminta peningkatan file yang diunduh.

BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012) Halaman 1 dari 13

Riset

RISET

Khasiat dan keamanan enoxaparin versus heparin

tak terfraksi selama intervensi koroner perkutan:
tinjauan sistematis dan meta-analisis
AKSES TERBUKA

Johanne Silvain profesor asosiasi1, Farzin Beygui profesor1, Olivier Barthélémy Konsultan senior1,
Charles Pollack Jr profesor 2, Marc Cohen profesor 3, Uwe Zeymer profesor 4, Kurt Huber profesor5,
Patrick Goldstein profesor6, Guillaume Cayla profesor asosiasi7, Jean-Philippe Collet profesor 1, Eric
Vicaut profesor 8, Gilles Montelescot profesor 1

1 Institut de Cardiologie, Bureau 2-236, Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière, 47 Boulevard de l'Hopital, 75013 Paris, Prancis; 2
Departemen Pengobatan Darurat, Rumah Sakit Pennsylvania, Universitas Pennsylvania, Philadelphia, PA, AS; 3Divisi Kardiologi, Pusat Medis
Newark Beth Israel, Newark, NJ, AS; 4Herzzentrum Klinikum Ludwigshafen, Medizinische Klinik B, Ludwigshafen, Jerman; 5Departemen Penyakit
Dalam, Kardiologi dan Pengobatan Darurat, Rumah Sakit Wilhelminen, Wina, Austria; 6SAMU, CHRU Lille, Prancis; 7Departemen Kardiologi, Centre
Hospitalier Carémeau, Nîmes, Prancis; 8Unité de Recherche Clinique, Rumah Sakit Lariboisière, Paris, Prancis

Abstrak
Objektif Untuk menentukan efikasi dan keamanan enoxaparin dibandingkan
dengan unfractionated heparin selama intervensi koroner perkutan.
Desain Tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Sumber data Database tinjauan sistematis Medline dan Cochrane, Januari
1996 hingga Mei 2011.
Pilihan studi Studi acak dan non-acak membandingkan enoxaparin
dengan heparin tak terpecah selama intervensi koroner perkutan dan
melaporkan hasil mortalitas (titik akhir efikasi) dan perdarahan besar
(titik akhir keamanan).
Ekstraksi data Ukuran sampel, karakteristik, dan hasil, diekstraksi secara
independen dan dianalisis.
Sintesis data 23 percobaan yang mewakili 30.966 pasien diidentifikasi,
termasuk 10.243 pasien (33,1%) yang menjalani intervensi koroner
perkutan primer untuk infark miokard elevasi ST, 8750 (28,2%)
menjalani intervensi koroner perkutan sekunder setelah fibrinolisis,
dan 11.973 (38,7%) dengan non -ST elevasi sindrom koroner akut atau
pasien stabil dijadwalkan untuk intervensi koroner perkutan. Sebanyak
13.943 pasien (45,0%) menerima enoxaparin dan 17.023 (55,0%)
unfractionated heparin. Enoxaparin dikaitkan dengan penurunan
kematian yang signifikan (risiko relatif 0,66, interval kepercayaan 95%
0,57 hingga 0,76; P<0,001), gabungan kematian atau infark miokard
(0,68, 0,57 hingga 0,81; P<0,001), dan komplikasi infark miokard
(0,75, 0,6 hingga 0,85; P<0,001), dan penurunan insiden perdarahan
besar (0,80, 0,68 hingga 0,95; P=0,009). Pada pasien yang menjalani
intervensi koroner perkutan primer, penurunan kematian (0,52,
0,42-0,64; P<0,001) sangat signifikan dan terkait dengan pengurangan
perdarahan besar (0,72, 0,56-0,93; P=0,01).
Kesimpulan Enoxaparin tampaknya lebih unggul daripada heparin tak
terpecah dalam mengurangi mortalitas dan hasil perdarahan selama
intervensi koroner perkutan dan terutama pada pasien yang menjalani
intervensi koroner perkutan primer untuk infark miokard elevasi ST.
pengantar
Penggunaan heparin tak terfraksi selama intervensi koroner perkutan
dibatasi oleh efeknya yang tidak dapat diprediksi, kebutuhan untuk
pemantauan ketat, dan ketidakpastian sekitar tingkat optimal waktu
pembekuan teraktivasi.1-4 Selain itu, obat menunjukkan sifat
protrombotik yang berhubungan dengan aktivasi trombosit, kontrol
yang buruk dari pelepasan faktor von Willebrand, dan peningkatan
pembentukan trombin setelah penghentian.5 6 Terlepas dari
keterbatasan ini dan tidak adanya uji coba terkontrol plasebo acak
yang relevan, antikoagulasi selama intervensi koroner perkutan elektif
dan primer secara tradisional telah didukung oleh heparin tak
terfraksi, sebagian besar didasarkan pada praktik historis. Pedoman
terbaru untuk antikoagulan pada pasien yang membutuhkan
intervensi koroner perkutan untuk ST

Korespondensi ke: G Montalescot gilles.montalescot@psl.aphp.fr

Materi tambahan disediakan oleh penulis (lihat http://www.bmj.com/content/344/bmj.e553?tab=related#webextra)

Karakteristik studi yang disertakan Kematian
atau infark miokard pada peserta
Komplikasi infark miokard (atau infark miokard) pada peserta

Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012) Halaman 2 dari 13

RISET

infark miokard elevasi segmen yang dihasilkan oleh American enoxaparin.44 45 Dari 23 studi yang tersisa untuk analisis, dua
College of Cardiology, American Heart Association, dan pengulas (JS dan OB) secara independen mengekstrak data hasil
Society of Cardiac Angiography and Intervention serta dan mencatat informasi pada formulir laporan kasus standar. Jika
pedoman dari Task Force on Myocardial tersedia, kami mengekstrak data berikut dari setiap percobaan:
Revaskularisasi European Society of Cardiology terus tahun publikasi, desain percobaan, karakteristik populasi, jumlah
memberikan heparin tak terpecah sebagai rekomendasi kelas pasien (per kelompok), dosis dan cara pemberian enoxaparin,
1 untuk indikasi ini, meskipun bukti pendukung terbatas dosis heparin tak terfraksi, penggunaan obat antiplatelet (aspirin,
(tingkat bukti C).7 8 thienopyridine, dan inhibitor glikoprotein IIb/IIIa trombosit),
Enoxaparin adalah heparin dengan berat molekul rendah terkemuka durasi tindak lanjut, titik akhir efikasi, dan titik akhir keamanan
dengan volume terbesar dari informasi yang dipublikasikan tentang (lihat tabel ekstra web).
penggunaan dalam pengaturan intervensi koroner perkutan. Ini
memberikan antikoagulan yang dapat diprediksi tanpa perlu Penilaian dan pelaporan risiko bias dalam studi
pemantauan9 10 dan dapat diberikan terutama melalui injeksi subkutan, yang disertakan
seperti dalam pengelolaan sindrom koroner akut non-ST elevasi dan Dua pengulas independen menentukan skor kualitas studi non-
infark miokard ST elevasi diobati dengan trombolisis, dalam kedua acak dan subanalisis dan analisis retrospektif dari uji coba
kasus dengan strategi invasif terjadwal (American College of terkontrol secara acak menurut skala Newcastle-Ottawa untuk
Cardiology dan American Heart Association kelas IIa dan saya, masing- studi kohort (www.ohri.ca/program/clinical_epidemiology/
masing). Enoxaparin juga dapat digunakan dengan injeksi intravena oxford.htm). Kami juga melakukan penilaian validitas menurut
untuk antikoagulan segera pada pasien yang menjalani intervensi alat Cochrane Collaboration untuk menilai risiko bias. Uji klinis
koroner perkutan primer atau intervensi koroner perkutan elektif, acak dinilai berdasarkan urutan generasi, penyembunyian alokasi,
seperti yang ditunjukkan baru-baru ini dalam beberapa penelitian membutakan, data hasil yang tidak lengkap, pelaporan hasil
acak.11-14 selektif, dan sumber bias lainnya. Untuk setiap percobaan kami
Meskipun penelitian telah mengevaluasi enoxaparin selama intervensi merangkum penilaian global risiko bias sebagai rendah, tidak
koroner perkutan di beberapa pengaturan klinis,15-33 tidak ada yang jelas, atau tinggi. Kami memasukkan data ke dalam database
diberdayakan untuk kematian. terpusat untuk analisis dan menyelesaikan perbedaan dengan
Kami mengumpulkan data dari semua penelitian yang membandingkan konsensus dua penulis (JS dan OB). Jika data tambahan atau
enoxaparin dengan heparin tak terfraksi selama intervensi koroner perkutan klarifikasi diperlukan, kami menghubungi penulis penelitian. Bila
untuk mendapatkan kekuatan yang cukup untuk mengevaluasi perbedaan perlu, rekan peneliti dengan bahasa yang relevan membantu
potensial dalam mortalitas dan keamanan. menginterpretasikan manuskrip non-Inggris.24

Metode
Definisi titik akhir
Dua peneliti (JS dan GM) mencari PubMed dan database Cochrane dari tinjauan sistematis dari Januari 1996 hingga Mei
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi dampak
2011 menggunakan istilah pencarian "enoxaparin", "heparin tak terfraksi", "angioplasti", dan "intervensi koroner perkutan".
enoxaparin dan heparin tak terfraksi pada mortalitas (titik akhir efikasi
Selain itu, kami menghubungi para ahli dalam spesialisasi dan meninjau abstrak dari pertemuan ilmiah kardiologi utama
utama) dan perdarahan besar (titik akhir keamanan utama) selama
yang dipilih (American Heart Association, American College of Cardiology, European Society of Cardiology, dan
intervensi koroner perkutan. Kami mempertimbangkan semua penyebab
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics). Analisis tema termasuk studi kohort dan uji klinis yang membandingkan
kematian kecuali dalam studi di mana hanya kematian kardiovaskular yang
kemanjuran dan keamanan enoxaparin dengan heparin tak terfraksi di antara pasien yang menjalani primer, sekunder
dilaporkan. Definisi perdarahan yang digunakan untuk analisis ini adalah
(pasca-fibrinolisis), atau intervensi koroner perkutan terjadwal menurut protokol yang telah ditentukan. Kami membatasi
yang sesuai dengan titik akhir keamanan utama dari setiap penelitian (lihat
analisis kami pada uji coba yang memenuhi semua kriteria inklusi berikut: pasien dengan penyakit jantung koroner yang
tabel tambahan web). Titik akhir efikasi lain yang dianalisis adalah titik akhir
menjalani intervensi koroner perkutan, dengan mempertimbangkan seluruh populasi penelitian atau setidaknya sebagian
iskemik komposit kematian atau infark miokard dan komplikasi infark
besar populasi ini; kelompok kontrol menggunakan heparin tak terfraksi untuk dibandingkan dengan enoxaparin; dan
miokard (atau infark miokard pasca-prosedur ketika ini adalah satu-satunya
publikasi yang melaporkan data setidaknya tentang kematian dan pendarahan besar. Untuk fokus pada perbandingan
komplikasi yang dilaporkan) sebagaimana didefinisikan dalam setiap
langsung enoxaparin dengan heparin tak terfraksi, kami mengecualikan penelitian yang menggunakan heparin dengan
penelitian. Pendarahan besar adalah titik akhir keamanan utama, meskipun
berat molekul rendah selain enoxaparin, dengan pengecualian satu penelitian di mana heparin dengan berat molekul
kami juga mengumpulkan dan menganalisis data tentang pendarahan kecil.
rendah lainnya digunakan pada beberapa pasien. mempertimbangkan seluruh populasi penelitian atau setidaknya
Kami mempertimbangkan semua titik akhir pada tindak lanjut terlama yang
sebagian besar populasi ini; kelompok kontrol menggunakan heparin tak terfraksi untuk dibandingkan dengan enoxaparin;
tersedia di setiap penelitian. Pertama, kami melakukan meta-analisis global
dan publikasi yang melaporkan data setidaknya tentang kematian dan pendarahan besar. Untuk fokus pada perbandingan
dari semua penelitian, termasuk semua pasien setelah intervensi koroner
langsung enoxaparin dengan heparin tak terfraksi, kami mengecualikan penelitian yang menggunakan heparin dengan
perkutan terlepas dari presentasi klinis. Kedua, kami melakukan meta-
berat molekul rendah selain enoxaparin, dengan pengecualian satu penelitian di mana heparin dengan berat molekul
analisis untuk titik akhir yang sama, membatasi analisis pada jenis
rendah lainnya digunakan pada beberapa pasien. mempertimbangkan seluruh populasi penelitian atau setidaknya
intervensi koroner perkutan yang telah ditentukan sebelumnya: primer,
sebagian besar populasi ini; kelompok kontrol menggunakan heparin tak terfraksi untuk dibandingkan dengan enoxaparin;
sekunder (pasca-fibrinolisis), dan terjadwal (pasien dengan sindrom koroner
dan publikasi yang melaporkan data setidaknya tentang kematian dan pendarahan besar. Untuk fokus pada perbandingan
akut non-ST elevasi atau pasien stabil ).
langsung enoxaparin dengan heparin tak terfraksi, kami mengecualikan penelitian yang menggunakan heparin dengan

berat molekul rendah selain enoxaparin, dengan pengecualian satu penelitian di mana heparin dengan berat molekul

rendah lainnya digunakan pada beberapa pasien.34

Analisis statistik
Sebanyak 229 studi diidentifikasi sebagai berpotensi relevan dan
disaring untuk dimasukkan. Dari 34 penelitian yang memenuhi Dari setiap publikasi kami memperoleh jumlah mentah pasien yang

kriteria inklusi dan disaring secara rinci, kami kemudian mengalami hasil yang diinginkan di antara semua pasien di setiap kelompok

mengecualikan 11 karena mereka tidak memasukkan data perlakuan. Kami memperoleh perhitungan efek umum dengan analisis

tentang hasil efikasi.35 tidak termasuk data pada subkelompok semua pasien. Menggunakan model acak kami melakukan beberapa

intervensi koroner perkutan,36-41 rincian yang diterbitkan dari analisis untuk mendapatkan estimasi global dari efek pengobatan dan

subkelompok intervensi koroner perkutan dalam artikel terpisah, untuk meminimalkan heterogenitas antar kelompok. Kami menggunakan

42 43 atau mempelajari heparin dengan berat molekul rendah selain

perangkat lunak EasyMa (Departemen Klinis

Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012)
Farmakologi dan Biostatistik, EA643, rumah sakit universitas Lyon,
Prancis) untuk menghitung risiko relatif dengan interval kepercayaan
95%.46 Risiko 5% digunakan. Terakhir, jumlah pasien yang perlu diobati
(NNT) untuk menghindari satu kejadian dihitung menggunakan
perbedaan risiko tertimbang keseluruhan: NNT=1/(perbedaan risiko
absolut).
Evaluasi konfirmasi dari potensi bias
Kami melakukan analisis konfirmasi menggunakan paket "meta"
perangkat lunak R (R versi 2.13.0, R Foundation for Statistical
Computing) dan transformasi arcsine. Analisis ini menjelaskan
heterogenitas, terutama ketika ukuran efek kecil dan heterogenitas
tinggi, dan memungkinkan dimasukkannya uji coba dengan nol
peristiwa di setiap lengan.
Analisis subkelompok dan investigasi
heterogenitas
Meskipun model efek acak mengakomodasi variabilitas di antara studi,
kami memeriksa tingkat heterogenitas dalam uji coba individu. Kami
menggunakan uji Q Cochran untuk mencari heterogenitas antar
kelompok, dengan uji heterogenitas ditetapkan pada 0,1.47 Potensi bias
studi kecil atau bias publikasi (yaitu, kemungkinan studi kecil namun
signifikan secara nominal dipublikasikan secara selektif) diperiksa
dengan inspeksi visual plot corong yang dibangun dan secara analitis
menggunakan uji Egger.48
Metode Egger memplot secara linear deviasi normal standar
(logaritma natural risiko relatif/kesalahan standar (SE) risiko
relatif) dan presisi (1/SE risiko relatif) sebagai variabel
independen, dengan hasil pengujian berdasarkan nilai P dari
konstanta regresi .
Analisis sensitivitas
Kami melakukan analisis sensitivitas dengan menghapus setiap penelitian
secara bergantian dari data keseluruhan untuk mengevaluasi pengaruh
penelitian tunggal pada analisis yang dikumpulkan dan dengan membatasi
meta-analisis ke beberapa subkelompok: pasien dengan infark miokard
elevasi ST yang menjalani intervensi koroner perkutan ( primer atau
sekunder), penelitian yang diterbitkan (panjang penuh), penelitian kecil
(<500 pasien) versus penelitian besar (≥500 pasien), enoxaparin intravena
versus subkutan, dan penelitian berkualitas tinggi (uji coba terkontrol
secara acak) atau penelitian berkualitas rendah (berbasis pendaftaran).
Hasil
Dua puluh tiga percobaan, dengan total 30.966 pasien, memenuhi
kriteria inklusi (gambar 1)⇓). Dua belas uji coba terkontrol secara acak
dan 11 uji coba non-acak (termasuk empat subanalisis dari uji coba
terkontrol secara acak) membandingkan enoxaparin dengan heparin
tak terpecah selama intervensi koroner perkutan. Rata-rata tindak
lanjut penelitian adalah 2,4 bulan, tetapi sebagian besar (n = 19) hanya
memiliki tindak lanjut jangka pendek (di rumah sakit atau pada 30
hari). Sebanyak 13.943 pasien (45,0%) menerima enoxaparin dan
17.023 (55,0%) unfractionated heparin. Dalam tujuh percobaan,
sebanyak 10.243 pasien (33,1%), intervensi koroner perkutan primer
dilakukan untuk infark miokard elevasi ST; dalam tiga percobaan,
dengan total 8750 pasien (28,2%), intervensi koroner perkutan
dilakukan setelah reperfusi awal dengan litik; dan dalam 13
percobaan, dengan total 11.973 pasien (38,7%), intervensi koroner
perkutan dilakukan dalam pengaturan elektif. Dalam 15 percobaan ini,
enoxaparin digunakan sebagai bolus intravena sebelum intervensi
koroner perkutan; pada dosis rendah (0,5 mg/kg) dalam empat
penelitian dan pada dosis yang lebih tinggi (0,75 mg/kg atau 1 mg/kg)
dalam 12 penelitian (termasuk kelompok 0,75 mg/kg dari percobaan
STEEPLE). Dalam enam percobaan, pasien menjalani intervensi
koroner perkutan di bawah rejimen enoxaparin
Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions
Halaman 3 dari 13
RISET
diberikan secara subkutan, dan dalam dua percobaan20 33 tidak
disebutkan tentang dosis enoxaparin atau cara pemberiannya.
Rentang dosis untuk heparin tak terfraksi adalah 60 hingga 100 IU/kg
bolus sesuai dengan penggunaan bersama inhibitor glikoprotein IIb/
IIIa trombosit atau tidak, dengan penyesuaian lebih lanjut
berdasarkan pengukuran waktu pembekuan teraktivasi. Tabel 1⇓
menguraikan rincian percobaan, pengaturan intervensi koroner
perkutan, dan lama tindak lanjut (lihat tabel tambahan web untuk
protokol antikoagulasi, penggunaan terapi antiplatelet secara
bersamaan, dan karakteristik dasar utama dari setiap penelitian).
Dalam setiap percobaan acak, karakteristik dasar pasien yang diobati
dengan enoxaparin atau dengan heparin tak terfraksi adalah serupa,
tetapi beberapa karakteristik utama dalam studi berbasis registri
berbeda (lihat tabel ekstra web).
Ringkasan titik akhir
Gambar 2⇓ merangkum semua titik akhir yang dipelajari
untuk total populasi meta-analisis, serta subkelompok pasien
yang menjalani intervensi koroner perkutan primer. Nilai
Cochrane P untuk heterogenitas disertakan.
Kematian
Dalam kohort keseluruhan pasien (n=30.966), enoxaparin
dikaitkan dengan pengurangan risiko relatif 34% (0,66, interval
kepercayaan 95% 0,58 hingga 0,77; P<0,001) dan pengurangan
risiko absolut 1,66% dari kematian (NNT= 60; gambar 3⇓).
Heterogenitas antara percobaan tidak signifikan (P=0,46) dan
bukti bias publikasi menggunakan plot corong dan uji regresi
Egger kurang (P=0,82). Pada kelompok pasien dengan risiko tinggi
dengan infark miokard elevasi ST yang menjalani intervensi
koroner perkutan primer (n = 10 243), enoxaparin dikaitkan
dengan penurunan risiko relatif signifikan sebesar 48% pada
mortalitas (3,12% enoxaparin).v 6,03% heparin tak terfraksi) dan
pengurangan risiko relatif absolut 2,91% (P<0,001; NNT=34).
Heterogenitas antara percobaan tidak signifikan (P=0,53) dan
bukti bias publikasi pada subkelompok intervensi koroner
perkutan primer kurang (P=0,90). Pada kelompok pasien dengan
risiko yang lebih kecil dan lebih rendah dengan sindrom koroner
akut non-ST elevasi dan penyakit arteri koroner stabil yang
menjalani intervensi koroner perkutan terjadwal (berat relatif
12,5%; angka kematian 0,88%) angka kematian tidak berbeda
secara signifikan antara enoxaparin dan heparin tidak terfraksi.
kohort, dengan kecenderungan penurunan mortalitas dengan
enoxaparin.
Hasil keamanan
Dalam kohort keseluruhan pasien dengan perdarahan mayor yang
dilaporkan (n=30,775), enoxaparin dikaitkan dengan pengurangan
risiko relatif 20% (0,80, interval kepercayaan 95% 0,67 hingga 0,95;
P=0,009) dan pengurangan risiko absolut sebesar 1,20% (NNT=83;
gambar 4⇓). Heterogenitas antara percobaan tidak signifikan (P=0,58)
dan bukti bias publikasi kurang. Pengurangan perdarahan besar
tampaknya lebih besar pada pasien dengan infark miokard elevasi ST
yang menjalani intervensi koroner perkutan primer, dengan
pengobatan enoxaparin dibandingkan dengan pengobatan heparin
tak terpecah menghasilkan pengurangan risiko relatif dan absolut
masing-masing 28% dan 1,9% (NNT=53) , P=0,01.
Meskipun insiden perdarahan minor secara numerik lebih rendah
pada pasien yang diobati dengan enoxaparin dibandingkan dengan
heparin tak terpecah, perbedaan ini tidak signifikan dalam
keseluruhan kohort intervensi koroner perkutan atau dalam
pengaturan intervensi koroner perkutan primer (gambar 2).
Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012)
Titik akhir iskemik
Dibandingkan dengan unfractionated heparin, enoxaparin dikaitkan
dengan pengurangan risiko relatif 32% dan pengurangan risiko
absolut 2,01% kematian atau infark miokard (risiko relatif 0,68, interval
kepercayaan 95% 0,57 hingga 0,81; P<0,001, NNT=50; lihat web ekstra
Gambar 1). Demikian pula, enoxaparin dikaitkan dengan pengurangan
risiko relatif 25% yang signifikan dan pengurangan risiko absolut
1,52% pada komplikasi infark miokard (0,75, 0,66 hingga 0,85; P<0,001;
NNT=66; lihat web ekstra gambar 2). Heterogenitas antara percobaan
untuk dua titik akhir komposit ini tidak signifikan (P=0,42 dan P=0,55,
masing-masing) dan bukti bias publikasi menggunakan plot corong
tidak ditemukan.
Besarnya efek enoxaparin terbesar pada pasien dengan infark
miokard elevasi ST yang menjalani intervensi koroner perkutan
primer, dengan pengurangan risiko relatif 44% dan pengurangan
risiko absolut 3,6% kematian atau infark miokard (0,56, 0,42
hingga 0,76; NNT=28 ; P<0,001), dengan pengurangan signifikan
yang konsisten dari komplikasi infark miokard dibandingkan
dengan heparin tak terfraksi (0,76, 0,60 hingga 0,96; P=0,022; lihat
web ekstra gambar 1).
Analisis sensitivitas dan subkelompok
Serangkaian analisis sensitivitas mengkonfirmasi arah yang sama untuk titik akhir
efikasi primer (kematian) dan titik akhir keamanan primer (perdarahan besar,
tabel 2⇓ dan 3⇓). Tak satu pun dari studi individual mempengaruhi hasil
keseluruhan baik untuk kematian atau perdarahan besar. Pengurangan kematian
yang terkait dengan enoxaparin konsisten di semua subkelompok, dengan
pengecualian tunggal dari subkelompok studi berukuran kecil (<500 pasien), yang
menunjukkan pengurangan besaran yang sama yang tidak mencapai signifikansi
(risiko relatif 0,59, kepercayaan 95% interval 0,20 hingga 1,78; P=0,35). Tidak ada
analisis subkelompok yang menunjukkan heterogenitas, dan keunggulan
enoxaparin pada mortalitas signifikan baik dalam studi terkontrol secara acak
(n=16) dan studi berbasis registri (n=7). Hasil konsisten untuk perdarahan besar di
semua subkelompok kecuali untuk rute pemberian enoxaparin. Dalam
subkelompok studi (14 studi, 10.260 pasien) menggunakan enoxaparin intravena,
perdarahan mayor berkurang 34% dibandingkan dengan heparin tak terfraksi
(0,66, 0,52 hingga 0,83; P<0,001, P untuk heterogenitas 0,9; pengurangan risiko
absolut 1,52%; NNT=66). Efek yang menguntungkan ini tidak diamati pada
subkelompok penelitian yang menggunakan enoxaparin subkutan (enam
penelitian, 16.527 pasien), tanpa perbedaan antara dua antikoagulan (1,04, 0,80
hingga 1,35, P=0,7, P untuk heterogenitas 0,4). Akhirnya, uji arcsine untuk hasil
biner mengkonfirmasi hasil model ringkasan aditif utama untuk semua titik akhir.
P=0,7, P untuk heterogenitas 0,4). Akhirnya, uji arcsine untuk hasil biner
mengkonfirmasi hasil model ringkasan aditif utama untuk semua titik akhir. P=0,7,
P untuk heterogenitas 0,4). Akhirnya, uji arcsine untuk hasil biner mengkonfirmasi
hasil model ringkasan aditif utama untuk semua titik akhir.
Diskusi
Dalam meta-analisis ini, enoxaparin lebih unggul daripada heparin tak
terpecah dalam mengurangi mortalitas dan hasil perdarahan selama
intervensi koroner perkutan, terutama pada pasien yang menjalani
intervensi koroner perkutan primer untuk infark miokard elevasi ST.
Sejak awal tahun 2000, data telah terakumulasi pada enoxaparin
dalam berbagai pengaturan intervensi koroner perkutan. Meta-analisis
saat ini, dengan informasi pada lebih dari 30.000 pasien, menunjukkan
penurunan signifikan secara statistik sebesar 34% pada mortalitas
(pengurangan risiko absolut 1,66%) pada pasien yang menerima
enoxaparin selama intervensi koroner perkutan dibandingkan dengan
heparin tak terfraksi. Manfaat kelangsungan hidup ini didukung oleh
pengurangan secara bersamaan pada komplikasi perdarahan iskemik
dan mayor. Semua analisis sensitivitas kematian mengkonfirmasi
perbedaan nyata antara kedua obat. Analisis subkelompok
Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions
Halaman 4 dari 13
RISET
menyarankan bahwa manfaat pada mortalitas dan komplikasi
iskemik sebagian besar didorong oleh superioritas yang diukur
pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan primer
untuk infark miokard elevasi ST, sedangkan hasil keamanan yang
lebih baik mungkin didorong oleh penggunaan enoxaparin
intravena (versus subkutan).
Meta-analisis ini mengkonfirmasi hasil yang baru-baru ini dilaporkan
dalam ATOLL (Infark miokard akut dengan elevasi ST Diobati dengan
angioplasti primer dan enoxaparin intravena Atau heparin tak terfraksi
untuk menurunkan kejadian iskemik dan perdarahan pada tindak
lanjut jangka pendek dan jangka panjang) uji coba acak.14
Dibandingkan dengan unfractionated heparin, enoxaparin intravena
dengan dosis 0,5 mg/kg mengurangi kematian atau kematian jantung
resusitasi pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan
primer sebesar 42% (P=0,049) dan kematian atau infark miokard
sebesar 37% (P=0,02).14 Meskipun pengurangan risiko relatif 40% pada
semua penyebab kematian yang terkait dengan enoxaparin pada
ATOLL tidak signifikan (P=0,08) karena kurangnya daya, hal ini
konsisten dengan penurunan 38% pada kematian yang ditemukan
pada kelompok dengan infark miokard elevasi ST di meta-analisis saat
ini (P<0,001), dan lebih khusus lagi dengan pengurangan 48%
kematian pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan
primer (P<0,001). Manfaat kelangsungan hidup yang terkait dengan
enoxaparin hadir di kedua risiko subkelompok bias dalam meta-
analisis kami; dalam studi bias risiko rendah (uji coba acak dan analisis
retrospektif dari uji coba acak) dan pada studi yang menunjukkan
risiko bias yang lebih tinggi (studi non-acak).
Penurunan angka kematian ini kemungkinan terkait dengan efek yang
menguntungkan dari enoxaparin dalam pencegahan komplikasi
iskemik, yang juga ditunjukkan dalam meta-analisis ini. Pengurangan
yang konsisten pada titik akhir iskemik diamati dalam analisis
keseluruhan serta dalam lima studi acak terbesar,13 14 30 35 42 yang
bersama-sama mewakili dua pertiga dari berat peristiwa iskemik
dalam meta-analisis kami. Dibandingkan dengan heparin yang tidak
terfraksi, enoxaparin telah terbukti lebih stabil dan memiliki
farmakokinetik yang lebih dapat diprediksi,1
memberikan tingkat antikoagulasi yang optimal pada saat
prosedur di lebih dari 90% pasien, dengan rute apa pun obat
tersebut diberikan.9 49-51 Tingkat antikoagulan yang optimal ini juga
telah dikaitkan dengan hasil iskemik dan kelangsungan hidup
yang lebih baik.10 Selain itu, sifat endotel dan anti-inflamasi
tambahan dari enoxaparin6 mungkin memainkan peran tambahan
dalam pencegahan komplikasi iskemik dari sindrom koroner akut.
Peningkatan keamanan mungkin juga berkontribusi pada penurunan
angka kematian. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa
pendarahan dan transfusi sel darah merah memiliki efek yang
merusak52 dan memiliki efek pada hasil iskemik serta kematian.53
Oleh karena itu pengurangan 20% dalam perdarahan besar yang
terkait dengan enoxaparin mungkin juga mempengaruhi hasil iskemik
dan kematian. Hasil ini konsisten di antara semua subkelompok,
dengan pengecualian studi di mana enoxaparin subkutan digunakan
dibandingkan dengan heparin tak terfraksi, ketika tidak ada
perbedaan yang terlihat. Tampaknya pengurangan perdarahan besar
sebagian besar diamati dengan enoxaparin intravena, tetapi nilai P
untuk interaksi tidak signifikan mungkin karena heterogenitas tingkat
risiko populasi dalam dua subkelompok (subkutan versus intravena).
Memang, rute intravena memberikan antikoagulan segera, dengan
pembersihan yang cepat,49 menghindari paparan antikoagulan
berkepanjangan setelah intervensi koroner perkutan, dan dalam
penelitian ini dikaitkan dengan penurunan 34% pada perdarahan
besar (pengurangan risiko absolut 1,52%) dibandingkan dengan
heparin tidak terfraksi. Oleh karena itu meta-analisis ini
mengkonfirmasi manfaat enoxaparin yang diukur pada individu yang
diacak
Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012)
MENARA GEREJA1(angioplasti elektif) dan ATOLL14(angioplasti primer),
dengan kekuatan yang cukup untuk menunjukkan penurunan angka
kematian. Pasien dengan infark miokard dengan elevasi ST jelas
mendapatkan manfaat besar dari enoxaparin pada titik akhir iskemik
dan kematian. Meskipun menguntungkan, besarnya efek ini
tampaknya kurang penting dalam situasi klinis lainnya.
Perbandingan dengan ulasan lain
Antikoagulan baru lainnya telah dibandingkan dengan heparin tak
terfraksi dalam pengaturan intervensi koroner perkutan. Bivalirudin
saja dibandingkan dengan unfractionated heparin ditambah
glikoprotein IIb/IIIa inhibitor secara konsisten menunjukkan
peningkatan keamanan dalam intervensi koroner perkutan, terkait
dengan penurunan mortalitas dalam satu percobaan.54-57 Perbandingan
head to head heparin tak terfraksi saja dalam intervensi koroner
perkutan juga menyarankan profil keamanan bivalirudin yang lebih
baik, tetapi tanpa keuntungan yang signifikan pada manfaat klinis
bersih atau kematian.58-60 Akhirnya, meta-analisis baru-baru ini dari
sembilan percobaan, dengan total hampir 30.000 pasien,
mengkonfirmasi pengurangan komplikasi perdarahan utama dari
penggunaan bivalirudin dibandingkan dengan heparin yang tidak
terfraksi, tetapi gagal menunjukkan manfaat apa pun pada kematian,
sedangkan tren risiko miokardium yang lebih tinggi. infark dicatat.61
Berbeda dengan ini, meta-analisis dari sembilan penelitian, dengan
total 16.286 pasien, membandingkan heparin berat molekul rendah
dengan heparin tidak terfraksi dalam pengaturan intervensi koroner
perkutan untuk infark miokard elevasi ST melaporkan penurunan
mortalitas dan perdarahan besar yang konsisten dengan penelitian
kami. temuan.62
Sebuah antikoagulan alternatif, faktor sintetis Xa inhibitor
fondaparinux, telah diuji pada sindrom koroner akut.63
Hasil tidak menguntungkan pada pasien dengan infark miokard
elevasi ST yang menjalani intervensi koroner perkutan primer64 dan
obat tersebut hanya diuji sedikit dalam intervensi koroner perkutan
elektif.65 Peningkatan yang signifikan dalam trombosis terkait kateter
dengan fondaparinux mendorong komite pedoman di kedua sisi
Atlantik untuk merekomendasikan heparin tak terpecah sebagai
pengobatan tambahan pada saat intervensi koroner perkutan. Hasil
terbaru dari Percobaan Fondaparinux acak Dengan Heparin Tak
Terfraksi Selama Revaskularisasi pada Sindrom Koroner Akut (FUTURA)
menunjukkan bahwa dosis heparin tak terfraksi standar 85 IU/kg
bolus, dengan bolus tambahan jika diperlukan untuk mencapai waktu
pembekuan aktif 300 hingga 350 detik , lebih disukai daripada dosis
yang lebih rendah pada pasien yang sebelumnya diobati dengan
fondaparinux subkutan.3 Dalam analisis yang dikumpulkan dari 19.085
pasien dengan sindrom koroner akut yang dikelola secara invasif,
fondaparinux mengurangi perdarahan besar dibandingkan dengan
strategi berbasis heparin, dengan tingkat kejadian iskemik yang sama
dan tidak ada penurunan angka kematian.66
Kekuatan dan keterbatasan
meta-analisis ini
Meta-analisis kami memiliki keterbatasan dan tidak dilakukan pada
data pasien individu, yang jika mungkin akan memperkuat hasil,
terutama untuk analisis subkelompok. Meskipun perbedaan dalam
desain percobaan dan definisi harus dipertimbangkan ketika
menginterpretasikan hasil keseluruhan, mortalitas adalah titik akhir
yang sulit yang tidak terpengaruh oleh definisi penelitian. Durasi dan
dosis obat studi juga berbeda antara percobaan, seperti halnya
penggunaan pengobatan bersamaan dan jenis revaskularisasi.
Sebagai catatan, banyak dari studi non-acak tidak murni perbandingan
langsung dari dua antikoagulan. Namun, tidak adanya heterogenitas
dalam keseluruhan analisis dan sensitivitas dan analisis subkelompok
semuanya menunjukkan konsistensi
Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions
Halaman 5 dari 13
RISET
pengurangan kematian, menunjukkan bahwa hasilnya kuat. Mengenai
keamanan, tampaknya rute intravena untuk pemberian enoxaparin
mendorong pengurangan perdarahan besar, mengkonfirmasi
informasi sebelumnya dari uji coba secara acak.11 14 67
Durasi antikoagulasi adalah kemungkinan pembaur untuk masalah
ini, meskipun informasi ini biasanya tidak tersedia dalam data yang
dipublikasikan.
Makna studi dan implikasinya bagi
pembuat kebijakan
Pengurangan besar dalam kematian yang ditemukan dalam meta-
analisis ini dapat dijelaskan dengan pengurangan tambahan kejadian
iskemik serius dan perdarahan besar. Penurunan global dalam
kejadian iskemik dan kematian didorong oleh efek utama yang diamati
dalam pengaturan intervensi koroner perkutan primer untuk infark
miokard elevasi ST dan sejalan dengan hasil uji coba acak ATOLL.14 Efek
ini diperoleh dari antikoagulasi menggunakan enoxaparin intravena
dan profil farmakodinamik yang menguntungkan dari dosis 0,5 mg/kg.
Manfaat serupa pada kematian telah terlihat baru-baru ini dalam
penelitian lain infark miokard elevasi ST menggunakan bivalirudin56
atau akses radial.68 69 Pada populasi berisiko lebih rendah, intervensi
yang sama tidak mengurangi angka kematian.1 54 69 Hasil meta-analisis
ini harus mempengaruhi pedoman selanjutnya yang berhubungan
dengan antikoagulasi pada intervensi koroner perkutan atau infark
miokard dengan elevasi ST. Keunggulan enoxaparin atas heparin tak
terfraksi sekarang didokumentasikan dengan baik dalam pengaturan
intervensi koroner perkutan, dengan uji coba terkontrol secara acak,
studi berbasis registri, dan meta-analisis ini, membangun kasus untuk
pembaruan pedoman saat ini tentang antikoagulasi. Hal ini terutama
berlaku untuk intervensi koroner perkutan primer, di mana
manfaatnya paling mencolok.
Pertanyaan yang belum terjawab dan penelitian masa depan
Dua antikoagulan baru (bivalirudin dan enoxaparin) telah terbukti
lebih unggul daripada heparin tak terpecah selama intervensi
koroner perkutan, terutama pada pasien dengan infark miokard
elevasi ST yang menjalani intervensi koroner perkutan primer.
Perbandingan head to head antara enoxaparin intravena dan
bivalirudin intravena diperlukan dalam pengaturan intervensi
koroner perkutan primer menggunakan teknik kontemporer
(akses radial, stent generasi terakhir, dan tromboaspirasi) dan
agen antiplatelet baru seperti prasugrel atau ticagrelor.
Kesimpulan
Selama intervensi koroner perkutan, enoxaparin tampaknya lebih
unggul daripada heparin tak terpecah dalam mengurangi semua
penyebab kematian dan titik akhir iskemik dan perdarahan.
Keunggulan ini terutama terlihat pada pasien dengan infark miokard
dengan elevasi ST yang menjalani intervensi koroner perkutan primer.
Mengingat biaya enoxaparin yang relatif rendah (dan ketersediaannya
yang luas), ini tampaknya menjadi strategi yang menarik untuk
meningkatkan hasil pada sejumlah besar pasien yang menjalani
intervensi koroner perkutan di seluruh dunia.
Kontributor: JS, OB, dan GM merancang penelitian; memperoleh,
menganalisis, dan menafsirkan data; dan merevisi naskah. JS, OB, FB,
CP, MC, KH, UZ, GC, J-PC, dan EV membantu melaksanakan penelitian
dan membuat revisi kritis naskah. JS melakukan analisis statistik, yang
ditinjau oleh OB, EV, dan FB. JS menulis draft pertama dan
menyerahkan versi final naskah di bawah pengawasan GM. Semua
Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012)
Apa yang sudah diketahui tentang topik ini
Enoxaparin memiliki efek antikoagulan yang lebih stabil dan dapat diprediksi daripada heparin yang tidak terfraksi, yang memerlukan pemantauan ketat dan
penyesuaian dosis.
Dalam studi acak, enoxaparin 0,5 mg/kg intravena lebih unggul daripada heparin tak terfraksi dalam intervensi koroner perkutan
elektif (pengurangan perdarahan) dan intervensi koroner perkutan primer (pengurangan kejadian iskemik)
Apa yang ditambahkan oleh penelitian ini?
Penggunaan enoxaparin selama intervensi koroner perkutan mengurangi kematian sebesar 34% (pengurangan risiko absolut 1,66%) dibandingkan dengan
heparin yang tidak terfraksi
Manfaat kematian terutama terlihat pada pasien dengan infark miokard dengan elevasi ST yang menjalani intervensi koroner perkutan
primer
Manfaat kelangsungan hidup ini didukung oleh pengurangan secara bersamaan pada komplikasi perdarahan iskemik dan mayor
penulis telah melihat naskah akhir yang dikirimkan dan setuju
dengan isinya. JS dan GM adalah penjamin.
Pendanaan: Studi ini dipimpin oleh kelompok Studi ACTION (Organisasi
Penelitian Akademik www.action-coeur.org) tanpa pendanaan khusus
Kepentingan yang bersaing: Semua penulis telah melengkapi formulir
pengungkapan seragam ICMJE di www.icmje.org/coi_disclosure.pdf
(tersedia atas permintaan dari penulis terkait) dan menyatakan: tidak ada
dukungan dari organisasi mana pun untuk karya yang dikirimkan;
hubungan keuangan atau kegiatan berikut: GC telah menerima hibah
penelitian dari la Fédération Française de Cardiologie; biaya konsultan dari
Abbott Vascular, AstraZeneca, CLS Behring, Daiichi Sankyo, Eli Lilly; biaya
kuliah dari Abbott Vascular, AstraZeneca, Biotronik, CLS Behring, Daiichi
Sankyo, Eli Lilly, dan Iroko Cardio. MC telah menerima dukungan hibah dan
honorarium pembicara dari Sanofi-Aventis, Bristol-Myers Squibb, dan
Merck. J-PC telah menerima hibah penelitian dari Bristol-Myers Squibb,
Sanofi-Aventis, Eli Lilly, Guerbet Medical, Medtronic, Boston Scientific,
Cordis, Stago, Fondation de France, INSERM, Fédération Française de
Cardiologie, dan Société Française de Cardiologie; biaya konsultasi dari
Sanofi-Aventis, Eli Lilly, dan Bristol-Myers Squibb; dan biaya kuliah dari
Bristol-Myers Squibb, Sanofi-Aventis, Eli Lilly, dan AstraZeneca. PG telah
menerima biaya konsultasi atau dewan dan biaya kuliah dari AstraZeneca,
Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Eli-Lilly, Sanofi-Aventis, dan The
Medicines Company. KH telah menerima biaya kuliah dari AstraZeneca,
Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Pfizer, Sanofi-
Aventis, Schering-Plough, dan The Medicines Company. GM telah menerima
dukungan dari Abbott Vascular, Boston Scientific, Cordis, Eli Lilly, Fédération
Française de Cardiologie, Fondation de France, Guerbet Medical, INSERM,
ITC Edison, Medtronic, Pfizer, Sanofi-Aventis, Société Française de
Cardiologie, dan Stago; biaya konsultasi atau dewan dan biaya kuliah dari
AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Cardiovascular Research
Foundation, Cleveland Clinic Research Foundation, Daiichi-Sankyo, Duke
Institute, Eli Lilly, Europa, Lead-up, GlaxoSmithKline, Institut de Cardiologie
de Montreal, Menarini, Nanospheres, Novartis, Pfizer, Portola, Sanofi-
Aventis, The Medicines Company, dan kelompok belajar TIMI. CP telah
menerima hibah penelitian dari Sanofi-Aventis dan GlaxoSmithKline, dan
biaya konsultasi dari Sanofi-Aventis, dan BristolMyersSquibb. JS telah
menerima hibah penelitian dari Sanofi-Aventis, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly,
Brahms, INSERM, Fédération Française de Cardiologie, dan Société
Française de Cardiologie; biaya konsultasi dari Daiichi-Sankyo dan Eli Lilly;
dan honor pembicara dari AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Iroko
Cardio, dan Servier. EV telah menerima biaya konsultasi dan biaya kuliah
dari Abbott, Amgen, Eli Lilly, Pfizer, Sanofi-Aventis, dan Servier. UZ telah
menerima hibah penelitian dan honorarium pembicara dari BMS, Eli Lilly,
dan Sanofi-Aventis; dan biaya konsultasi dan kuliah dari AstraZeneca, Bayer,
Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Portola, dan The Medicines Company;
tidak ada hubungan atau aktivitas lain yang tampaknya memengaruhi karya
yang dikirimkan.
Persetujuan etis: Tidak diperlukan.
Berbagi data: Kumpulan data, kode statistik, dan protokol tinjauan
tersedia dari yang sesuai di gilles.montalescot@psl.aphp.fr.
Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions
Halaman 6 dari 13
RISET
1 Montalescot G, Cohen M, Salette G, Desmet WJ, Macaya C, Aylward PE, dkk. Dampak tingkat
antikoagulasi pada hasil pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan elektif:
wawasan dari percobaan STEEPLE.Eur Heart J 2008;29:462-71. Schulz S, Mehilli J, Neumann
2 FJ, Schuster T, Massberg S, Valina C, dkk. ISAR-REACT 3A: studi tentang pengurangan dosis
heparin tak terfraksi pada pasien negatif biomarker yang menjalani intervensi koroner
perkutan.Eur Heart J 2010;31:2482-91. Steg PG, Jolly SS, Mehta SR, Afzal R, Xavier D,
3 Rupprecht HJ, dkk. Heparin tak terpecah dosis rendah vs dosis standar untuk intervensi
koroner perkutan pada sindrom koroner akut yang diobati dengan fondaparinux: uji coba
acak FUTURA/OASIS-8. JAMA 2010;304:1339-49.
4 Brener SJ, Moliterno DJ, Lincoff AM, Steinhubl SR, Wolski KE, Topol EJ. Hubungan antara
waktu pembekuan yang diaktifkan dan komplikasi iskemik atau hemoragik: analisis 4 uji
klinis acak terbaru dari intervensi koroner perkutan.Sirkulasi 2004;110:994-8.
5 Xiao Z, Theroux P. Aktivasi trombosit dengan heparin tak terfraksi pada konsentrasi
terapeutik dan perbandingan dengan heparin berat molekul rendah dan dengan
penghambat trombin langsung. Sirkulasi 1998;97:251-6.
6 Montalescot G, Bal-dit-Sollier C, Chibedi D, Collet JP, Solat T, Dalby M, dkk. Perbandingan efek
pada penanda aktivasi sel darah enoxaparin, dalteparin, dan heparin tak terpecah pada
pasien dengan angina pektoris tidak stabil atau infark miokard akut elevasi segmen non-ST
(studi ARMADA).Am J Cardiol 2003;91:925-30. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, Jacobs
7 AK, Kern MJ, King SB 3rd, dkk. Pembaruan pedoman ACC/AHA/SCAI 2005 untuk intervensi
koroner perkutan: laporan dari American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001
Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention).Sirkulasi 2006;113:e166-286.
8 Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, dkk. Pedoman revaskularisasi
miokard: Gugus Tugas Revaskularisasi Miokard dari European Society of Cardiology (ESC)
dan European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Eur Heart J 2010;31:2501-55.
9 Silvain J, Beygui F, Ankri A, Bellemain-Appaix A, Pena A, Barthelemy O, dkk. Pemantauan antikoagulasi
enoxaparin di laboratorium kateterisasi menggunakan tes samping tempat tidur baru.J Am Coll
Kardiol 2010;55:617-25.
10 Montalescot G, Collet JP, Tanguy ML, Ankri A, Payot L, Dumaine R, dkk. Aktivitas anti-Xa berhubungan
dengan kelangsungan hidup dan kemanjuran pada pasien sindrom koroner akut yang tidak dipilih
yang diobati dengan enoxaparin.Sirkulasi 2004;110:392-8.
11 Montalescot G, White HD, Gallo R, Cohen M, Steg PG, Aylward PE, dkk. Enoxaparin versus
heparin tak terfraksi dalam intervensi koroner perkutan elektif.N Engl J Med
2006;355:106-17.
12 Montalescot G, Gallo R, White HD, Cohen M, Steg PG, Aylward PE, dkk. Enoxaparin versus
heparin tak terpecah dalam intervensi koroner perkutan elektif hasil 1 tahun dari percobaan
STEEPLE (Keamanan dan kemanjuran enoxaparin pada pasien intervensi koroner perkutan,
evaluasi acak internasional).JACC Cardiovasc Interv 2009;2:1083-91.
13 Montalescot G, Ellis SG, de Belder MA, Janssens L, Katz O, Pluta W, dkk. Enoxaparin dalam
intervensi koroner perkutan primer dan difasilitasi. Substudi prospektif non-acak formal dari
uji coba FINESSE (Intervensi yang Difasilitasi dengan Peningkatan Kecepatan Reperfusi untuk
Menghentikan Peristiwa).JACC Cardiovasc Interv 2010;3:203-12. Montalescot G, Zeymer U,
14 Silvain J, Boulanger B, Cohen M, Goldstein P, dkk. Enoxaparin intravena atau heparin tak
terpecah dalam intervensi koroner perkutan primer untuk infark miokard elevasi ST: uji coba
ATOLL label terbuka internasional secara acak. Lanset 2011;378:693-703.
15 Bertel O, Ramsay D, Wettstein T, Kurz DJ, Stettler I, Straumann E, dkk. Enoxaparin intravena
versus heparin tak terfraksi pada pasien yang tidak dipilih yang menjalani intervensi koroner
perkutan: enoxaparin Zurich versus heparin tak terpecah dalam studi PCI (ZEUS).Intervensi
Euro 2010;6:407-12.
16 Brieger D, Collet JP, Silvain J, Landivier A, Barthelemy O, Beygui F, dkk. Heparin atau
antikoagulasi enoxaparin untuk intervensi koroner perkutan primer.Katet Cardiovasc
Interv 2011;77:182-90.
17 Diez JG, Medina HM, Cheong BY, O'Meallie L, Ferguson JJ. Keamanan enoxaparin versus
heparin tak terpecah selama intervensi koroner perkutan.Tex Heart Inst J 2009;36:98-103.
18 Drozd J, Opalinska E, Wojcik J, Madejczyk A. Penggunaan enoxaparin selama angioplasti
koroner perkutan pada pasien dengan angina stabil. Kardiologia polska 2001;55:520.
19 Galeote G, Moreno R, Sanchez-Recalde A, Jimenez-Valero S, Calvo L, Rivero F, dkk.
[Enoxaparin vs non-fraksinasi heparin di angioplasti primer infark miokard akut].Med
Intensiva 2009;33:1-7.
20 Zeymer U, Gitt A, Junger C, Koeth O, Zahn R, Wienbergen H, dkk. Manfaat klinis enoxaparin
pada pasien dengan risiko tinggi sindrom koroner akut tanpa peningkatan ST dalam praktik
klinis.Am J Cardiol 2006;98:19-22.
21 SH-nya, Seung KB, Yoon HJ, Kim DB, Shin DI, Lee JM, Kim PJ, dkk. Prospektif, acak, uji klinis
pendahuluan dengan heparin berat molekul rendah atau heparin tak terfraksi sebagai
antikoagulan periprosedural selama intervensi koroner perkutan elektif. Korea Circ J
2006;36:573-7.
Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012)
22 Madan M, Radhakrishnan S, Reis M, Paradiso-Hardy FL, Godin-Edgecombe M, Sparling C, dkk.
Perbandingan enoxaparin versus heparin selama intervensi koroner perkutan elektif yang
dilakukan dengan eptifibatide atau tirofiban (Uji Coba ACTION).Am J Cardiol
2005;95:1295-301.
23 Bhatt DL, Lee BI, Casterella PJ, Pulsipher M, Rogers M, Cohen M, dkk. Keamanan terapi
bersamaan dengan eptifibatide dan enoxaparin pada pasien yang menjalani intervensi
koroner perkutan: hasil Revaskularisasi Koroner Menggunakan Integrilin dan Studi
Enoxaparin bolus Tunggal.J Am Coll Kardiol 2003;41:20-5.
24 Galeote G, Hussein M, Sobrino N, Calvo L, Sanchez-Recalde A, Sobrino JA. [Penggunaan
kombinasi enoxaparin atau heparin tak terpecah dan abciximab selama intervensi koroner
perkutan: studi percontohan acak].Rev Esp Cardiol 2002;55:1261-6. Rabah MM, Premmereur
25 J, Graham M, Fareed J, Hoppensteadt DA, Grines LL, dkk. Kegunaan enoxaparin intravena
untuk intervensi koroner perkutan pada angina pektoris stabil.Am J Cardiol 1999;84:1391-5.
26 Dudek D, Bartus S, Zymek P, Legutko J, Rzeszutko L, Janion M, dkk. Pemberian abciximab
dan enoxaparin selama PTCA risiko tinggi elektif pada pasien dengan lebih dari 3 hari pra-
perawatan tiklopidin.J Am Coll Kardiol 2000;35:91A.
27 Dudek D, Dabrowski M, Ochala A, Lesaik M, Wnek A, Bryniarski L, dkk. Perbandingan acak
multisenter, prospektif, double-blind enoxaparin versus heparin tak terfraksi untuk
intervensi koroner perkutan.Am J Cardiol 2000;86(suppl 8A)::15i. Li YJ, Rha SW, Chen KY,
28 Poddar KL, Jin Z, Minami Y, dkk. Heparin berat molekul rendah versus heparin tak terfraksi
pada pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST yang menjalani intervensi
koroner perkutan primer dengan stent yang mengelusi obat.Am Heart J 2010;159:684-90 e1.
29 Khoobiar S, Mejevoi N, Kaid K, Boiangiu C, Setty S, Tanwir A, dkk. Intervensi koroner perkutan
primer untuk infark miokard dengan elevasi ST menggunakan rejimen heparin berat molekul
enoxaparin intravena dan subkutan.Trombolisis Tromb J 2008;26:85-90.
30 Sabatine MS, Morrow DA, Montalescot G, Dellborg M, Leiva-Pons JL, Keltai M, dkk. Hasil
angiografi dan klinis pada pasien yang menerima heparin berat molekul rendah versus
heparin tak terfraksi pada infark miokard elevasi ST yang diobati dengan fibrinolitik dalam
Percobaan CLARITY-TIMI 28.Sirkulasi 2005;112:3846-54.
31 HD Putih, Kleiman NS, Mahaffey KW, Lokhnygina Y, Pieper KS, Chiswell K, dkk. Kemanjuran
dan keamanan enoxaparin dibandingkan dengan unfractionated heparin pada pasien
berisiko tinggi dengan sindrom koroner akut elevasi non-ST-segmen yang menjalani
intervensi koroner perkutan dalam uji Unggul Hasil Strategi Baru Enoxaparin, Revaskularisasi
dan Glikoprotein IIb/IIIa Inhibitor (SYNERGY) .Am Heart J 2006;152:1042-50. Dubois CL,
32 Belmans A, Granger CB, Armstrong PW, Wallentin L, Fioretti PM, dkk. Hasil intervensi koroner
perkutan mendesak dan elektif setelah reperfusi farmakologis dengan tenecteplase
dikombinasikan dengan heparin, enoxaparin, atau abciximab yang tidak terfraksi.J Am Coll
Kardiol 2003;42:1178-85.
33 Zeymer U, Gitt A, Zahn R, Junger C, Bauer T, Heer T, dkk. Khasiat dan keamanan enoxaparin
dalam kombinasi dengan dan tanpa inhibitor GP IIb/IIIa pada pasien yang tidak dipilih
dengan infark miokard elevasi segmen ST yang diobati dengan intervensi koroner perkutan
primer.Intervensi Euro 2009;4:524-8.
34 Gibson CM, Murphy SA, Montalescot G, Morrow DA, Ardissino D, Cohen M, dkk. Intervensi
koroner perkutan pada pasien yang menerima enoxaparin atau heparin tak terpecah
setelah terapi fibrinolitik untuk infark miokard elevasi segmen ST dalam percobaan
ExTRACT-TIMI 25.J Am Coll Kardiol 2007;49:2238-46.
35 Gibson CM, Morrow DA, Murphy SA, Palabrica TM, Jennings LK, Stone PH, dkk. Sebuah
percobaan acak untuk mengevaluasi perlindungan relatif terhadap disfungsi mikrovaskular
intervensi koroner pasca-perkutan, iskemia, dan peradangan di antara agen antiplatelet dan
antitrombotik: percobaan PROTECT-TIMI-30.J AmColl Cardiol 2006;47:2364-73. Cohen M,
36 Theroux P, Borzak S, Frey MJ, White HD, Van Mieghem W, dkk. Studi keamanan double-blind
acak enoxaparin versus heparin tak terpecah pada pasien dengan sindrom koroner akut
elevasi non-ST-segmen yang diobati dengan tirofiban dan aspirin: studi ACUTE II. Kombinasi
Antitrombotik Menggunakan Tirofiban dan Enoxaparin. Am Heart J 2002;144:470-7.
37 Goodman S. Enoxaparin dan penghambatan glikoprotein IIb/IIIa pada sindrom koroner
akut non-ST-elevasi: wawasan dari percobaan INTERACT. Am Heart J 2005;149:S73-80.
38 Blazing MA, de Lemos JA, White HD, Fox KA, Verheugt FW, Ardissino D, dkk. Keamanan dan
kemanjuran enoxaparin vs heparin tak terpecah pada pasien dengan sindrom koroner akut
elevasi non-ST-segmen yang menerima tirofiban dan aspirin: uji coba terkontrol secara
acak.JAMA 2004;292:55-64.
39 Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG, Bernink PJ, Salein D, dkk. Enoxaparin
mencegah kematian dan kejadian iskemik jantung pada angina tidak stabil/infark miokard
non-Q-wave. Hasil percobaan trombolisis pada infark miokard (TIMI) 11B.Sirkulasi
1999;100:1593-601.
40 Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AG, Fromell GJ, Goodman S, dkk. Perbandingan
heparin dengan berat molekul rendah dengan heparin tak terfraksi untuk penyakit arteri
koroner yang tidak stabil. Khasiat dan Keamanan Enoxaparin Subkutan pada Kelompok Studi
Kejadian Koroner Non-Q-Wave.N Engl J Med 1997;337:447-52.
41 Danchin N, Collet J, Marco J. Penggunaan heparin berat molekul rendah dikaitkan dengan
peningkatan kelangsungan hidup di rumah sakit pasien infark miokard ST-elevasi yang
menerima terapi reperfusi: hasil dari registri FAST-MI Prancis nasional. Sesi Ilmiah ACC; 24-27
Maret 2007; New Orleans, LA 2007.
42 Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, dkk. Enoxaparin vs
heparin tak terpecah pada pasien berisiko tinggi dengan sindrom koroner akut elevasi non-
ST-segmen dikelola dengan strategi invasif awal yang dimaksudkan: hasil utama dari uji coba
acak SYNERGY.JAMA 2004;292:45-54.
43 Zeymer U, Gitt A, Junger C, Bauer T, Heer T, Koeth O, dkk. Khasiat dan keamanan enoxaparin
pada pasien yang tidak dipilih dengan infark miokard elevasi segmen ST.Tromb Haemost
2008;99:150-4.
44 Karsch KR, Preisack MB, Baildon R, Eschenfelder V, Foley D, Garcia EJ, dkk. Heparin dengan
berat molekul rendah (reviparin) pada angioplasti koroner transluminal perkutan. Hasil uji
coba acak, double-blind, unfractionated heparin dan placebo-controlled, multicenter
(REDUCE trial). Pengurangan Restenosis Setelah PTCA, Administrasi Awal Reviparin dalam
Heparin Tak Terfraksi Double-Blind dan Evaluasi Terkendali Plasebo. J Am Coll Kardiol
1996;28:1437-43.
45 Natarajan MK, Velianou JL, Turpie AG, Mehta SR, Raco D, Goodhart DM, dkk. Sebuah studi
percontohan acak dalteparin versus heparin tak terpecah selama intervensi koroner
perkutan.Am Heart J 2006;151:175.
Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions
Halaman 7 dari 13
RISET
46 Cucherat M, Boissel JP, Leizorovicz A, Haugh MC. EasyMA: program untuk meta-analisis uji
klinis.Program Metode Komputasi Biomed 1997;53:187-90. Clarke M. Buku Pegangan
47 untuk Tinjauan Sistematis Intervensi. Versi 4.2.0. Kolaborasi Cochrane, 2003.
48 Egger M, Smith GD, Phillips AN. Meta-analisis: prinsip dan prosedur.BMJ
1997;315:1533-7.
49 Sanchez-Pena P, Hulot JS, Urien S, Ankri A, Collet JP, Choussat R, dkk. Kinetika anti-faktor Xa
setelah enoxaparin intravena pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan:
analisis model populasi.Br J Clin Pharmacol 2005;60:364-73. Collet JP, Montalescot G,
50 Golmard JL, Tanguy ML, Ankri A, Choussat R, dkk. Enoxaparin subkutan dengan strategi
invasif awal pada pasien dengan sindrom koroner akut.Am Heart J 2004;147:655-61.
51 Choussat R, Montalescot G, Collet JP, Vicaut E, Ankri A, Gallois V, dkk. Enoxaparin intravena
dosis rendah yang unik dalam intervensi koroner perkutan elektif.J Am Coll Kardiol
2002;40:1943-50.
52 Silvain J, Pena A, Cayla G, Brieger D, Bellemain-Appaix A, Chastre T, dkk. Dampak transfusi
sel darah merah pada aktivasi dan agregasi trombosit pada sukarelawan sehat: hasil studi
TRANSFUSION.Eur Heart J 2010;31:2816-21.
53 Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB, Harrington RA, California RM, Bassand JP. Masalah
perdarahan dan transfusi darah pada pasien dengan sindrom koroner akut elevasi segmen
non-ST.Eur Heart J 2007;28:1193-204.
54 Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, Feit F, Kleiman NS, Jackman JD, dkk. Bivalirudin dan
blokade glikoprotein IIb/IIIa sementara dibandingkan dengan heparin dan blokade
glikoprotein IIb/IIIa yang direncanakan selama intervensi koroner perkutan: uji coba acak
REPLACE-2.JAMA 2003;289:853-63.
55 Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, dkk. Bivalirudin untuk
pasien dengan sindrom koroner akut.N Engl J Med 2006;355:2203-16. Stone GW,
56 Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, dkk. Bivalirudin selama PCI
primer pada infark miokard akut.N Engl J Med 2008;358:2218-30. Boneka JA, Nikolsky E,
57 Stone GW, Mehran R, Lincoff AM, Caixeta A, dkk. Hasil pasien dengan perforasi arteri koroner
yang memperumit intervensi koroner perkutan dan korelasi dengan jenis terapi
antitrombotik tambahan: analisis gabungan dari uji coba REPLACE-2, ACUITY, dan
HORIZONS-AMI.J Interv Kardiol 2009;22:453-9. Kastrati A, Neumann FJ, Mehilli J, Byrne RA,
58 Iijima R, Buttner HJ, dkk. Bivalirudin versus heparin tak terfraksi selama intervensi koroner
perkutan.N Engl J Med 2008;359:688-96.
59 Schulz S, Mehilli J, Neumann FJ, Schuster T, Massberg S, Valina C, dkk. ISAR-REACT 3A: studi
tentang pengurangan dosis heparin tak terfraksi pada pasien negatif biomarker yang
menjalani intervensi koroner perkutan.Eur Heart J 2010;31:2482-91. Schulz S, Mehilli J,
60 Ndrepepa G, Neumann FJ, Birkmeier KA, Kufner S, dkk. Bivalirudin vs. heparin tak terfraksi
selama intervensi koroner perkutan pada pasien dengan angina pektoris stabil dan tidak
stabil: hasil 1 tahun dari percobaan ISAR-REACT 3.Eur Heart J 2010;31:582-7.
61 De Luca G, Cassetti E, Verdoia M, Marino P. Bivalirudin dibandingkan dengan heparin tak
terpecah di antara pasien yang menjalani angioplasti koroner: meta-analisis uji coba acak.
Tromb Haemost 2009;102:428-36.
62 Navarese EP, De Luca G, Castriota F, Kozinski M, Gurbel PA, Gibson CM, dkk. Heparin berat
molekul rendah vs heparin tak terfraksi dalam pengaturan intervensi koroner perkutan
untuk infark miokard elevasi ST: meta-analisis.J Tromb Haemost 2011;9:1902-15.
63 Mehta SR, Granger CB, Eikelboom JW, Bassand JP, Wallentin L, Faxon DP, dkk. Khasiat dan
keamanan fondaparinux versus enoxaparin pada pasien dengan sindrom koroner akut yang
menjalani intervensi koroner perkutan: hasil dari percobaan OASIS-5.J Am Coll Kardiol
2007;50:1742-51.
64 Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, dkk. Efek fondaparinux pada
mortalitas dan reinfarction pada pasien dengan infark miokard akut elevasi segmen ST: uji
coba acak OASIS-6.JAMA 2006;295:1519-30. Mehta SR, Steg PG, Granger CB, Bassand JP,
65 Faxon DP, Weitz JI, dkk. Acak, percobaan buta membandingkan fondaparinux dengan
heparin unfractionated pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan
kontemporer: Studi Arixtra di Intervensi Koroner Perkutan: Evaluasi Acak (ASPIRE) Pilot Trial.
Sirkulasi 2005;111:1390-7. Mehta SR, Boden WE, Eikelboom JW, Flather M, Steg PG, Avezum
66 A, dkk. Terapi antitrombotik dengan fondaparinux dalam kaitannya dengan strategi
manajemen intervensi pada pasien dengan sindrom koroner akut elevasi segmen ST dan
non-ST: analisis gabungan tingkat pasien individu dari Organisasi Kelima dan Keenam untuk
Menilai Strategi dalam Sindrom Iskemik (OASIS 5 dan 6 ) percobaan acak.Sirkulasi
2008;118:2038-46. Dumaine R, Borentain M, Bertel O, Bode C, Gallo R, White HD, dkk.
67 Heparin berat molekul rendah intravena dibandingkan dengan heparin tak terpecah dalam
intervensi koroner perkutan: tinjauan kuantitatif uji coba secara acak.Arch Intern Med
2007;167:2423-30.
68 Romagnoli E. Investigasi Acak Radial versus Femoral dalam uji coba ST Elevation Sindrom
Koroner Akut (RIFLE STEACS). Presentasi lisan pada simposium ilmiah Transcatheter
Cardiovascular Therapeutics tahunan ke-23. San Fransisco, 10 November 2011.
69 Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemelä K, Xavier D, Widimsky P et al. Akses radial versus femoral
untuk angiografi koroner dan intervensi pada pasien dengan sindrom koroner akut (RIVAL):
uji coba multisenter acak, kelompok paralel.Lanset 2011;377:1409-20.
Diterima: 19 Januari 2012
Kutip ini sebagai: BMJ 2012;344:e553
Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Non-komersial
Atribusi Creative Commons, yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi dalam
media apa pun, asalkan karya asli dikutip dengan benar, penggunaan nonkomersial dan
sebaliknya dalam kepatuhan dengan lisensi. Lihat: http://creativecommons.org/licenses/bync/2.0/
dan http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/legalcode.
Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012) Halaman 8 dari 13

RISET

Tabel

Tabel 1| Deskripsi studi yang termasuk dalam meta-analisis

Jumlah pasien dalam

enoxaparin/tidak terfraksionasi Desain studi (skor kualitas*atau Populasi studi/PCI
Belajar jurnal kelompok heparin risiko bias) pengaturan Menindaklanjuti

ATOL 201114 Lanset 450/460 Uji coba terkontrol secara acak (risiko PCI primer (STEMI) 1 bulan
rendah)

Brieger dkk 201116 Intervensi 346/234 Pendaftaran (8/9) PCI primer (STEMI) 1 bulan
Kardiovaskular Kateter

Li dkk 201028 Jurnal Jantung Amerika 1531/1841 Pendaftaran (9/9) PCI primer (STEMI) 8 bulan

FINESSE Enox 201013 JACC. Kardiovaskular 759/1693 Substudi prospektif dari uji coba PCI primer (STEMI) dengan 3 bulan
Intervensi terkontrol secara acak (9/9) 33% pasien yang menerima
setengah dosis trombolisis

Galeote dkk 200919 Medicin Intensiva 91/100 Pendaftaran (6/9) PCI primer (STEMI) Di rumah sakit

Khoobar dkk 200829 Jurnal Trombosis dan 39/44 Pendaftaran (6/9) PCI primer (STEMI) 15 bulan
Trombolisis
Zeymer dkk 200843 Intervensi Euro 374/2281 Pendaftaran (9/9) PCI primer (STEMI) Di rumah sakit

EKSTRAK-TIMI 25 Jurnal American 2272/2404 Analisis retrospektif uji coba PCI pasca-fibrinolisis 1 bulan
200734 College of Cardiology terkontrol secara acak (9/9) (STEMI)

CLARITY-TIMI 28 Sirkulasi 1429/1431 Analisis retrospektif uji coba PCI pasca-fibrinolisis 1 bulan
200530 terkontrol secara acak (9/9) (STEMI)

PERSETUJUAN-3 200332 Jurnal American 590/624 Analisis retrospektif uji coba PCI pasca-fibrinolisis 12 bulan
College of Cardiology terkontrol secara acak (9/9) (STEMI)

ZEUS 201015 Intervensi Euro 436/440 Uji coba terkontrol secara acak (risiko PCI elektif atau mendesak 1 bulan
rendah)

Diez dkk 200917 Jurnal Institut Jantung Texas 222/271 Pendaftaran (8/9) PCI elektif atau mendesak Di rumah sakit

Zeymer dkk 200620 Jurnal Amerika 339/994 Pendaftaran (8/9) PCI awal Di rumah sakit

Kardiologi

LANGKAH 200611 Jurnal Kedokteran New 2298 (2 dosis)/1230 Uji coba terkontrol secara acak (risiko PCI pilihan 1 bulan
England rendah)

SINERGI 200631 Jurnal Jantung Amerika 28/2293 Analisis retrospektif uji coba PCI elektif atau mendesak 1 bulan
terkontrol secara acak (9/9)

Her dkk 200621 Jurnal Sirkulasi Korea 68/71 Uji coba terkontrol secara acak PCI pilihan 1 bulan
(risiko tidak jelas)

AKSI 200522 Jurnal Amerika 100/100 Uji coba terkontrol secara acak (risiko PCI pilihan 1 bulan
Kardiologi rendah)

CRUISE 200323 Jurnal American 129/132 Uji coba terkontrol secara acak (risiko PCI elektif atau mendesak 1 bulan
College of Cardiology rendah)

Galeote dkk 200224 Revista Espanola de 50/49 Uji coba terkontrol secara acak PCI elektif atau mendesak Di rumah sakit

Kardiologi (risiko tidak jelas)

Drozd dkk 200118 Kardiologia Polska 50/50 Uji coba terkontrol secara acak PCI pilihan 1 bulan
(risiko tidak jelas)

Dudek dkk 200027 Jurnal Amerika 200/200 Uji coba terkontrol secara acak (risiko PCI elektif atau mendesak Di rumah sakit

Kardiologi rendah)

Dudek dkk 200026 Jurnal American 112 (2 dosis)/50 Uji coba terkontrol secara acak PCI pilihan Di rumah sakit

College of Cardiology (risiko tidak jelas)

Rabah dkk 199925 Jurnal Amerika 30/30 Uji coba terkontrol secara acak (risiko PCI pilihan 1 bulan
Kardiologi rendah)

PCI=intervensi koroner perkutan; STEMI = ST elevasi infark miokard.

* Uji coba terkontrol non-acak.

Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012) Halaman 9 dari 13

RISET

Meja 2| Analisis subkelompok untuk kematian

Jumlah kematian/Tidak dalam kelompok nilai P

tidak ada Heparin tak terfraksi Untuk

Subgrup studi Jumlah pasien Kelompok enoxaparin kelompok Risiko relatif (95% CI) Keseluruhan heterogenitas

Keseluruhan 23 30 966 278/13 943 622/17 023 0,66 (0,57 hingga 0,76) <0,001 0,46
Diterbitkan (panjang penuh 21 30 404 278/13 631 621/16 773 0,66 (0,56 hingga 0,77) <0,001 0,56
laporan)

Ukuran besar (≥500) 12 28 778 275/12 852 615/15 923 0,65 (0,52 hingga 0,81) <0,001 0.43
Ukuran kecil (<500) 11 2188 3/1091 7/1097 0,59 (0,20 hingga 1,78) 0.35 0,46
Pasien dengan STEMI 10 18 993 237/7881 557/11 112 0,62 (0,48 hingga 0,78) <0,001 0,52
Studi berkualitas tinggi: RCT* 16 22 259 211/11 001 325/11 258 0,78 (0,66 hingga 0,93) 0,006 0,97
Studi berkualitas rendah: 7 8707 67/2943 297/5765 0,43 (0,33 hingga 0,57) <0,001 0,86
pendaftar

Enoxaparin subkutan 6 16 527 197/7889 314/8638 0,70 (0,53 hingga 0,94) 0,017 0,57
Enoxaparin intravena 15 10 451 74/5341 151/5110 0,66 (0,50 hingga 0,88) 0,004 0,99

STEMI=ST elevasi infark miokard; RCT = uji coba terkontrol secara acak.
* Termasuk substudi dari RCT.
Dua penelitian tidak menyebutkan cara pemberian obat.20 33

Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012) Halaman 10 dari 13

RISET

Tabel 3| Analisis subkelompok untuk perdarahan besar

Tidak dengan perdarahan hebat/Tidak dalam kelompok nilai P

tidak ada Heparin tak terfraksi Untuk

Subgrup studi Jumlah pasien Kelompok enoxaparin kelompok Risiko relatif (95% CI) Keseluruhan heterogenitas

Keseluruhan 22* 30 775 295/13 852 564/16 923 0,80 (0,68 hingga 0,95) 0,009 0,58
Diterbitkan (panjang penuh 20 30 213 295/13 540 564/16 673 0,80 (0,66 hingga 0,96) 0,022 0.62
laporan)

Ukuran besar (≥500) 12 28 778 288/12 852 549/15 926 0,80 (0,50 hingga 0,99) 0,041 0,55
Ukuran kecil (<500) 10 1997 7/1000 15/997 0,62 (0,27 hingga 1,42) 0,26 0,98
Pasien dengan STEMI 9 18 802 170/7790 384/11 012 0,80 (0,66 hingga 0,97) 0,026 0,44
Studi berkualitas tinggi: RCT† 16 22 259 226/11 001 299/11 258 0,83 (0,66 hingga 1,04) 0.11 0,70
Studi berkualitas rendah: berbasis 7 8516 69/2851 265/5665 0,73 (0,55 hingga 0,96) 0,026 0,80
registri

Enoxaparin subkutan 6 16 527 149/7889 154/8638 1,04 (0,80 hingga 1,35) 0,75 0.43
Enoxaparin intravena 14 10 260 114/5250 185/5010 0,66 (0,52 hingga 0,83) <0,001 0,90

RCT = uji coba terkontrol secara acak; STEMI = ST elevasi infark miokard.
* Satu studi tidak melaporkan perdarahan besar pada kedua kelompok dan dikeluarkan dari analisis.24

Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012) Halaman 11 dari 13

RISET

Angka

Gambar 1 Alur studi melalui ulasan

Gambar 2 Tingkat kejadian yang dikumpulkan dan rasio risiko relatif untuk titik akhir utama dalam kohort keseluruhan pasien yang
menjalani intervensi koroner perkutan (PCI) dan pada subkelompok pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan primer. STEMI =
ST elevasi infark miokard

Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012) Halaman 12 dari 13

RISET

Gambar 3 Semua penyebab kematian pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan (PCI) yang diobati dengan
enoxaparin atau heparin tak terfraksi. STEMI=ST elevasi infark miokard; non-STE ACS = non-ST elevasi sindrom koroner akut

Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions Langganan: http://www.bmj.com/subscribe
 BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553 (Diterbitkan 3 Februari 2012) Halaman 13 dari 13

RISET

Gambar 4 Pendarahan besar pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan (PCI) yang diobati dengan enoxaparin
atau heparin tak terfraksi. STEMI=ST elevasi infark miokard; non-STE ACS = non-ST elevasi sindrom koroner akut

Tidak ada penggunaan kembali komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions Langganan: http://www.bmj.com/subscribe

Lihat statistik publikasi